ANAMNESE INFANTIL

Data:________________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:_________________________________________________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:______________________________

Identificação
Nome:_______________________________________________________________________
Nascimento ____/___/_____ Idade:_______________________
Naturalidade:_____________________Apelido:_____________________________________
Endereço:____________________________________________________________________
Pai:____________________________________Idade:_____Profissão:___________________
Telefone:__________________________ Estado civil pai:____________________________
Mãe:___________________________________Idade:_____Profissão:___________________
Telefone:__________________________ Estado civil mãe:___________________________
Religião dos pais:______________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

NÚCLEO FAMILIAR (Pais, Irmãos, avós (residentes na casa)

Nome Parentesco Sexo Idade Profissão

Motivo da psicoterapia infantil

Qual o motivo (queixa) que fez os pais procurarem acompanhamento psicológico para a
criança?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quando e como se iniciou o motivo que o fizeram procurar ajuda e como foi o seu
desenvolvimento?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Como os pais/familiares enxergam o problema/dificuldade da criança?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Foi encaminhado pelo médico, escola, etc?
_________________________________________
Uso de medicação relacionado a queixa?
___________________________________________
Quais expectativas em relação ao acompanhamento psicológico?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Um dia típico da criança(manhã, tarde, noite e fim de
semana)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ambiente Familiar:
Moradia:_____________________________________________________
Relacionamento com pai, mãe, irmãos, babá,
avós,etc..____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Historia do
casal:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Concepção:
Gravidez planejada? Sim( ) Não ( )
Qual foi a reação à notícia da gravidez?__________________________________________
Idade dos pais na concepção: Pai:___ Mãe:____
Gestação anteriores:______ Ordem de nascimento:___________________
Gestação:
Quanto tempo de relacionamento o casal já tinha?_________________
Pré-natal? Sim ( ) Não( )A partir de que mês_____________________
Acontecimentos relevantes durante a
gravidez:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Gravidez de risco? Sim ( ) Não ( ) Motivo:_________________________________________
Condições físicas e psicológicas da mãe:___________________________________________
Relacionamento do casal nesse
momento:____________________________________________________________________
Parto:
Tipo de parto:______________________ Local:_____________________________________
Tempo de duração:__________________Reação do casal e
família:_____________________
Fatos relevante:_______________________________________________________________
Primeiros meses:
Alimentação : amamentada : Sim( ) Não ( )Tempo:_______ Desmame:_______________
Mamadeira: Sim ( )Não ( )Tempo:__________________
Problemas alimentares:_________________ Problemas alimentares
atuais:______________
Sono: Agitado- Sim( ) Não ( ) Noite toda: Sim ( ) Não ( )
Dorme: sozinho ( ) com os pais( ) se sozinho, desde quando? ____________________
Sono atualmente:__________________________________________________________
Desenvolvimento motor:
Idade sentou:________ Engatinhou_______ Andou_________
Linguagem:
Idade em que falou:____________________Problemas nessa área?Sim( ) Não ( )
Quais?_________________________________
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Controle dos esfíncteres:
Idade do desfralde:
Como ocorreu, postura dos adultos e reação da
criança:______________________________________________________________________
Saúde:
Doenças infantis:________________________________________
Cirurgias e internações:__________________________________
Tratamentos:___________________________________________
Uso de medicações: Sim ( ) Não ( )
Quais:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alguma situação que os pais julguem ter sido traumático/estressante para a criança?
______________________________________________________________________
Antecedentes familiares (alguém na família apresenta problemas emocionais, doenças
mentais, doença degenerativas, problemas com álcool ou drogas, etc?)?
________________________________________________________________________
Dados escolares:
Frequenta escola? Sim( ) Não ( )Idade de inicio?_______
Como foi a adaptação?______________________________
Rendimento:__________________________________________________________________
Relacionamento/socialização:___________________________________________________
Escolas que frequentou:________________________________________________________
Dificuldades escolares? Sim ( )Não ( )Qual tipo?___________________________________
A criança gosta de ir à escola?___________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?___________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?_________________________
_____________________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?__________________________________
Faz as lições que os professores passam?
___________________________________________
Os pais estudam com a criança?__________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?___________________________________________________
Por quê?______________________________________________________________________
Vai bem em matemática?
________________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_____________________________________________
É irrequieta na escola?__________________________________________________________
Em que circunstâncias?_________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?______________________________
_____________________________________________________________________________
O que os professores acham dela?________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor
Qual o ritmo para realizar alguma tarefa?
__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?____________________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?________________________
É desastrado?_________________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?______________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?_________________________________
Tem outra mania ou tic?Qual?____________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?
__________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mudanças e acontecimentos importante(mortes, doenças graves, acidentes, mudanças
de cidade ou de moradia, nascimento de irmãos,
etc):_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?_______________De quem?___________________
Como foi?_____________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Brincadeiras, jogos e sociabilidade (brincadeiras preferidas, local, horários,
companheiros,férias e
lazer):_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Outras informações relevantes:
Medo, mentiras e fantasias:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Manias? Quais?_________________________________________________________________
Hábitos de lazer da família e da
criança:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual a postura dos pais diante de problemas comportamentais ou indisciplina?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Com quem se parece a criança (opinião dos responsáveis):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
História do nome da criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Expectativas em relação ao futuro da criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
.
Percepção dos pais a respeito do que está acontecendo com a criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?___________________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?___________________________
Faz amigos com facilidade?______________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?___________________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?
___________________________________
E com os irmãos?
_______________________________________________________________
Características pessoais e afetivo-emocionais
Como é a criança sob o ponto de vista emocional?
___________________________________
_____________________________________________________________________________
Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva() Irrequieta ( ) Excitada ( )
Passiva ( ) Medrosa ( ) Desligada ( )
Dependente( ) Retraída ( )
Outros:______________________________________________________________________
Como reage quando contrariada? ________________________________________________
Atividades preferidas:__________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atividades diárias da criança
Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:_______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Outras informações relevantes
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________