ATLS – ATENDIMENTO INICIAL Capítulo

AO POLITRAUMATIZADO 1

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u O atendimento inicial ao politraumatizado é composto pela avaliação de diversos parâmetros da vítima.

O ABCDE e o AMPLA são dois mnemônicos que ajudam a lembrar de todos esses parâmetros e da ordem
correta em que devem ser avaliados.
• A: Permeabilidade das vias aéreas e imobilização da coluna cervical.
• B: Ventilação
• C: Choque
• D: Neurológico (Glasgow, pupilas e déficits)
• E: Exposição – despir o paciente, avaliar e classificar lesões e prevenir hipotermia

• A: Alergias
• M: Medicamentos
• P: Passado médico/prenhez (avaliar antecedentes pessoais e risco de gestação)
• L: Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
• A: Ambiente relacionado ao trauma e mecanismo de trauma

u No trauma, não se esqueça de saber as peculiaridades dos atendimentos de crianças. Ainda que os parâ-
metros e a ordem se mantenham, existem algumas diferenças no manejo e na correção de alterações
decorrentes do trauma.

Quando a equipe de atendimento médico finalmente che-

   BASES DA MEDICINA
O protocolo ABCDE do trauma, hoje amplamente conhe-
cido e tido como uma das principais práticas de primeiros
socorros a vítimas politraumatizadas, nasceu de uma
tragédia, assim como muitas das descobertas médicas.
O fato ocorreu em 1976, quando o dr. James K. Styner, um
ortopedista de Nebraska, e sua família sofreram um grave
acidente aéreo em seu avião particular. A queda ocorreu
em uma área rural; a violência do impacto foi tamanha,
que fez com que sua esposa morresse imediatamente e
três de seus quatro filhos sofressem graves ferimentos.
Sem ninguém por perto e em busca de socorro, Styner
acenou para um carro que passava em uma estrada
próxima e pediu para que seus filhos fossem levados ao
hospital o mais rápido possível. Infelizmente, assim que
chegaram lá, o local estava fechado; o médico e seus filhos
tiveram que esperar mais de dez horas para ser atendidos.
gou ao local, a inexperiência e os distúrbios na abordagem
dos profissionais impressionaram o dr. Styner, deixando
clara a inabilidade do hospital diante de um tratamento
de vítimas de acidentes. A tragédia só não foi maior
porque, apesar do tempo de espera, tanto Styner quanto
seus filhos foram salvos. Mas o episódio mudou a vida
do médico para sempre: ele passou a buscar alternativas
para a abordagem do traumatizado. Ficou claro que algo
deveria ser feito.
Com um colega de trabalho, o dr. Paul Collicott, Styner
deu início a um programa de otimização da abordagem ao
politraumatizado – o que mais adiante se tornaria o proto-
colo ABCDE do trauma, conhecido por nós, cujo objetivo
principal é reduzir os índices de mortalidade e morbidade
de vítimas de qualquer tipo de trauma. O American College
of Surgeons editou o protocolo e o publicou como ATLS®.
Foi o início de uma mudança radical na abordagem ao
politraumatizado e que em pouco tempo passaria a ser
adotada por vários países ao redor do mundo.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Foto do avião pilotado pelo dr. Styner, em 1976.
Dr. James K. Styner.
When I can provide better care in the field with limited
resources than what my children and I received at the
primary care facility 3/4 there, is something wrong with
the system, and the system has to be changed. – James
Styner, 1977.
Trauma, nos países ocidentais, é a terceira maior
causa de morte, perdendo para doenças cardiovas-
culares e cânceres. Quando consideramos apenas
a população menor de 45 anos, ele passa a repre-
sentar a primeira causa de morte. Desse modo,
afeta principalmente a população economicamente
ativa, trazendo consequências socioeconômicas
importantes, seja pelo óbito em si ou pela morbidade
(sequelas definitivas irreversíveis) que pode causar.
u 9 mortes/minuto por trauma ou violência
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Ano_1_Cirurgia-2.indb 28
Trauma
u 5,8 milhões de mortes/ano
u 12% dos gastos mundiais com saúde
Classicamente, a distribuição das mortes no trauma
é trimodal, isto é, a mortalidade ocorre em três
diferentes picos. Quase 50% dos óbitos ocorrem
na cena, logo após o acidente. Para esses casos, o
único tratamento é a prevenção. O segundo pico de
morte ocorre nas primeiras horas após o trauma e
é decorrente de lesões fatais, mas potencialmente
tratáveis, como pneumotórax, hemotórax, lesões
abdominais, hematomas intracranianos etc. Nós,
médicos, conseguimos salvar esses pacientes se
agirmos de forma correta e precoce. O terceiro
momento ocorre dias ou meses após o trauma, geral-
mente por sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Com o avanço da Medicina e o melhor atendimento
ao paciente, essa curva tem se modificado e torna-
do-se bimodal. Isso é observado especialmente em
países desenvolvidos, nos quais há um sistema de
trauma bem-organizado. O gráfico abaixo facilita
nosso entendimento:
Figura 1. Note que o segundo pico da curva
trimodal tende a desaparecer. A linha representa
a mortalidade trimodal clássica, enquanto as
barras demonstram dados de 2010 nos EUA.
Fonte: Modificado de Gunst.1
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

DICA 1. A – VIA AÉREA E

A sequência de tratamento do ATLS
sempre será a mesma. Primeiro, vamos tra-
tar a maior ameaça à vida – por isso, sem-
pre, SEMPRE aplicaremos a sequência AB-
CDE, nessa ordem! Não há exceção. Você
já deve estar cansado de escutar sobre o
ABCDE do trauma, mas vamos reforçar aqui
a importância desse conteúdo.
Quadro 1. Sequência de atendimento do ATLS.
ATLS: ABCDE do trauma
A Airways Via aérea e coluna cervical
B Breathing Ventilação e respiração
C Circulation Circulação
D Disability Avaliação neurológica
Exposição do doente e prevenção
E Exposure
de hipotermia
Fonte: Elaborado pelo autor.
DICA
O atendimento inicial do politrau-
matizado consiste em uma rápida avalia-
ção primária com o objetivo de identificar
e tratar imediatamente as situações com
risco de morte, não devendo ultrapassar 5
a 10 minutos.
FLASHCARD
Qual a sequência de atendimento do paciente poli-
traumatizado?
• A – Via aérea + coluna cervical
• B – Respiração
• C – Circulação
• D – Neurológico
• E – Exposição e prevenção de hipotermia
COLUNA CERVICAL
Primeiro, cuidamos da via aérea, porque é ela que
mata mais rapidamente! De nada adianta parar o
sangramento de ossos longos ou transfundir, se
meu paciente está morrendo por hipóxia. Antes
da ausculta pulmonar, FAST, Glasgow ou qualquer
outro procedimento, temos que avaliar e garantir a
permeabilidade da via aérea! Não interessa se há
fratura exposta de todos os membros e se o paciente
está chocado. O “A” vem antes do “C”. Agora você
deve estar pensando: “mas o ATLS não mudou para
X-ABCDE?”. A resposta é não! Falaremos sobre isso
no final do capítulo.
Podemos assumir que pacientes que conseguem
verbalizar, isto é, conversar, têm uma via aérea pérvia!
FLASHCARD
Qual a prioridade no atendimento do paciente poli-
traumatizado?
Airways (Via Aérea e Coluna Cervical).
É também nesse primeiro momento que precisa-
mos garantir a proteção da coluna cervical! Muitos
pacientes já chegam trazidos pelo resgate com colar
cervical em prancha rígida; caso isso não ocorra,
é sua obrigação estabilizar a cervical do paciente
(primeiro, de forma manual), até que alguém coloque
o colar cervical. Não confunda: nesse momento,
devemos proteger a coluna cervical, mas não a
avaliar. Não é agora que vamos palpar a coluna,
perguntar para o doente se ele tem dor ou buscar
sinais de trauma raquimedular.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

2. B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO FLASHCARD

Quais as possíveis fontes de sangramento no trauma?

A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante
ventilação adequada. Uma troca adequada de gases
é necessária para que seja possível a oxigenação
e a eliminação de dióxido de carbono. Uma boa
ventilação exige um funcionamento adequado dos
pulmões, da parede torácica e do diafragma.
FLASHCARD
Quais diagnósticos potencialmente fatais podem ser
feitos e tratados no “B” da sequência?
• Pneumotórax hipertensivo
• Lesão de árvore traqueobrônquica
• Hemotórax maciço
• Pneumotórax aberto
• Tamponamento cardíaco
O pescoço e o tórax devem ser expostos, a fim
de avaliar veias jugulares, posição da traqueia e
movimentos respiratórios. O exame físico do tórax é
essencial nesse momento, com inspeção, ausculta e
percussão. É nessa etapa que fazemos diagnósticos
potencialmente letais, como pneumotórax hiperten-
sivo, lesão de árvore traqueobrônquica, hemotórax
maciço e pneumotórax aberto. Além de fazer esses
diagnósticos, devemos tratá-los imediatamente.
FLASHCARD
Após constatado o choque, temos que:
Buscar a fonte de sangramento, parar o sangramento
e repor o volume perdido.
Tórax, abdome, pelve e retroperitônio, ossos longos
e chão (meio externo).
Nesse momento, avaliamos o estado hemodinâmico
do nosso paciente (pressão arterial, frequência car-
díaca, pulso e perfusão periférica). Após constatado
o choque, temos que:
u Buscar a fonte de sangramento
u Parar o sangramento
u Repor o volume perdido
A hemorragia externa significativa deve ser tratada
por compressão manual direta. Os torniquetes são
efetivos na exsanguinação em lesões de extremi-
dades, mas podem causar lesão isquêmica (ficam
reservados para quando a compressão direta não é
eficaz). Não devemos utilizar pinças hemostáticas,
pois elas podem causar lesões de nervos ou veias.
Quadro 2. Possíveis fontes de sangramento no trauma.
Possíveis fontes de sangramento no trauma
• Tórax
• Abdome
• Pelve e retroperitônio
• Ossos longos
• “Chão”: meio externo
Fonte: Elaborado pelo autor.
4. D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

3. C – CIRCULAÇÃO A avaliação neurológica deve ser rápida e direcio-

nada!
u Escala de Coma de Glasgow
A hemorragia é a principal causa de morte pós-
u Pupilas: tamanho e reatividade
-traumática evitável, por isso temos que identificar
rapidamente um potencial sangramento, parar a u Sinais de lateralização (déficits motores, pares-
hemorragia e repor o volume perdido. Lembre-se tesias ou plegias)
sempre de que o principal tipo de choque no trauma
é o choque hemorrágico.

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Ano_1_Cirurgia-2.indb 30 03/11/2021 17:30:00

 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow. u Avaliação de reatividade pupilar

Escala de Coma de Glasgow W (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímu-
lo de luz.
4 Espontânea
W (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
Abertura 3 Estímulo verbal
W (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estí-
Ocular 2 À pressão mulo de luz.
1 Ausente
Por exemplo: se o paciente apresenta um Glasgow
5 Orientado
8 (RM 3, RV 3 e AO 2) e não há reflexo fotomotor
4 Confuso bilateral, iremos subtrair 2 (8 − 2 = 6). Portanto,
Melhor
resposta 3 Palavras ECG-P = 6.
verbal
2 Sons
FLASHCARD
1 Ausente
Cite duas medidas obrigatórias no “E”.
6 Obedece ao comando Exposição completa do paciente e prevenção de hi-
potermia.
5 Localiza a dor
Melhor 4 Não localiza a dor (flexão normal)
resposta
motora 3 Decorticação (flexão anormal)
5. E – EXPOSIÇÃO (PREVENÇÃO
2 Decerebração (extensão anormal)
DE HIPOTERMIA)
1 Ausente

Melhor escore possível: 15 (O4 + V5 + M6)

Pior escore possível: 3
Fonte: Elaborada pelo autor.
DICA
A Escala de Coma de Glasgow (ECG)
baseia-se na abertura ocular, na resposta
verbal e na resposta motora.
Em 2018 foi proposta uma atualização da escala de
coma de Glasgow, na qual a reatividade pupilar entra
no cálculo. Mas tomem cuidado, ela NÃO substituiu
a escala original e a edição mais recente do ATLS
(10ª edição, 2018) não cita essa nova escala! O pró-
prio autor do estudo original escreve no artigo que
a nova escala (ECG-P: escala de coma de Glasgow
pupilar) não deve substituir a escala clássica, mas
sim adicionar informações e que ambas deverias
ser registradas em prontuários!
A ECG-P varia de 1 – 15, pois devemos subtrair da
escala original conforme os achados da reatividade
pupilar.
A etapa final do ABCDE é exposição e aquecimento
do ambiente (Exposure e Environment). Devemos
despir todo o paciente e examiná-lo da cabeça
aos pés, buscando lesões que podem ter passado
despercebidas até o momento.
Devemos rodar o paciente em monobloco, visando
buscar lesões em dorso, nádegas e períneo. Lem-
bre-se: sempre temos que garantir a estabilidade
de coluna vertebral.
Após exposição completa do paciente e avaliação,
devemos prevenir a hipotermia. A temperatura do
ambiente deve ser controlada; o paciente precisa
ser protegido com cobertores ou manta térmica.
Lembre-se: a infusão de fluidos deve ser feita com
soro previamente aquecido a 39 graus.
Também nessa etapa podemos realizar algumas
partes do exame físico ainda não realizadas, além
de passar sondas.
FLASHCARD
Contraindicação absoluta para passagem de SNG?
Fratura de base de crânio.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Lembre-se: no caso de doentes politraumatizados,
o toque retal e vaginal faz parte do exame físico.
Como o toque pode nos ajudar no trauma?
u Sangramento: possibilidade de lesões de alças.
u Espículas ósseas: fratura de ossos pélvicos.
u Tônus do esfíncter: hipotonia pode sugerir trau-
ma raquimedular. Em pacientes chocados, temos
que lembrar do choque neurogênico.
u Altura da próstata (próstata móvel ou alta/cefa-
lizada): classicamente, esse achado pode signi-
ficar lesão de uretra. Entretanto, a 10ª edição do
ATLS diz que a palpação da próstata não é um
sinal confiável de lesão prostática.
O toque retal pode ser feito no C (Circulação), pois
ajuda a diagnosticar possíveis causas de choque;
no D (Neurológico), visando avaliar tonalidade do
esfíncter; ou na fase final da avaliação (E).
A passagem da sonda vesical de demora pode ter
sido feita no C (avaliação da reposição volêmica),
mas não é errado deixá-la para o E, ou até mesmo
para a avaliação secundária.
A passagem de sonda gástrica (nasogástrica ou
orogástrica) também pode ser feita agora, tendo
como objetivo esvaziar o estômago e prevenir a
aspiração de conteúdo gástrico.
Não se esqueça: nunca podemos passar sondas por
via nasal em pacientes com suspeita de fratura de
base de crânio: olhos de guaxinim, sinal de Battle,
rinorreia, otorreia, otorragia, rinorragia. Se fizermos
isso, podemos locar a sonda dentro do cérebro!
6. X – XABCDE
Na abordagem inicial, deve ser dada ênfase à manu-
tenção das vias aéreas, à estabilização da coluna
cervical, ao controle da hemorragia externa e à
imobilização do paciente para o transporte – neste
último caso, empregando uma prancha longa.
32
Ano_1_Cirurgia-2.indb 32
Trauma
A edição mais recente do PHTLS (2018, 9ª edição)
introduziu um novo conceito, o X-ABCDE. A 10ª edi-
ção do ATLS (2018) somente menciona o X-ABCDE
em um dos capítulos apêndices, quando se refere
ao ATLS-OE (U.S. Military’s Advanced Trauma Life
Support for the Operational Environment). O ATLS-OE
é voltado para um ambiente operacional e hostil,
como a guerra.
Portanto, preste atenção e tome cuidado! A regra
para a prova e para a vida é o ABCDE. A VIA AÉREA
vem ANTES do sangramento na MAIORIA das vezes!
Afinal, o que é o X-ABCDE?
u X – EXsanguinante
u A – Via aérea
u B – Respiração
u C – Circulação
u D – Neurológico
u E – Exposição
O X refere-se a hemorragias exsanguinantes e MUITO
severas, como sangramentos arteriais em jato ou
maciços. Nesses casos EXCEPCIONAIS, a contenção
da hemorragia externa grave deve ser realizada antes
mesmo do manejo das vias aérea. Esse conceito
é válido para o atendimento pré-hospitalar e em
cenários hostis.
DICA
ATLS é ABCDE! Somente utilize o
conceito de XABCDE se o autor for muito
claro ao afirmar que há um sangramento
arterial ativo e incompatível com a vida!
O controle da hemorragia externa maciça pode ser
feito de duas maneiras:
u Compressão direta
u Torniquete (caso o sangramento seja em membros)
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

6.1. TORNIQUETE Figura 2. Exemplo de compressão direta.

É uma ferramenta extremamente útil para sangra-

mentos importantes de membros, mas deve ficar
reservado a casos excecionais e muito graves. Não
há um tempo máximo para a utilização do dispo-
sitivo, mas sabe-se que, quanto maior o tempo de
uso, maior o risco de perda do membro. O torniquete
deve ser específico para tal procedimento, pois
garrotes improvisados dificilmente conseguem
vencer a pressão arterial e cessar o sangramento.

Fonte: American College of Surgeons Committee

on Trauma – Stop The Bleed.3

Figura 3. Utilização correta do torniquete.

(A) Colocação acima da lesão, nunca sobre ela.
(B) Gire o torniquete até a cessação completa do sangramento.
(C) Trave o torniquete.
(D) Anote o horário em que ele foi realizado.

Fonte: American College of Surgeons Committee on Trauma – Stop The Bleed.3

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
7. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A avaliação secundária sempre deve ser realizada.
Consiste em um exame minucioso, da cabeça aos
pés. Assim como na exposição, aqui podemos
realizar os toques retais ou vaginais e passar as
sondas (vesicais ou gástricas).
7.1. HISTÓRIA AMPLA
Para finalizar, guarde a regra da história Ampla!
Esse mnemônico pode ser bastante útil no dia a dia,
para obter a história do paciente vítima de trauma.
Quadro 3. História AMPLA.
História Ampla
A Alergia
M Medicamentos
P Passado médico/prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recen-
L você estiver em um hospital menor e for o único médico
temente
Ambiente relacionado ao trauma/meca-
A
nismo de trauma
Fonte: Elaborado pelo autor.
7.2. R ADIOGRAFIAS
Precisamos solicitar duas radiografias básicas para
todo paciente vítima de trauma:
u RX de tórax no leito (anteroposterior – AP)
u RX de pelve no leito
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Ano_1_Cirurgia-2.indb 34
Trauma
A radiografia cervical em perfil tem perdido muito
espaço, em razão da maior disponibilidade de tomo-
grafias nos hospitais; contudo o RX cervical ainda
pode ser muito útil – guarde essa informação!
Tenha em mente que nenhum exame ou procedi-
mento diagnóstico pode atrasar a reanimação do
paciente! Exames e procedimentos devem ser rea-
lizados na sala de trauma, com aparelhos portáteis.
FLASHCARD
Quais radiografias podem ser feitas no atendimen-
to inicial?
RX de tórax no leito (anteroposterior – AP) e Rx de
pelve no leito.
   DIA A DIA MÉDICO
XABCDE versus ABCDE. Em grandes centros de trauma,
o atendimento do paciente politraumatizado é feito em
equipe; de forma ideal, cada médico é responsável por
uma das letras do ABCDE – assim, o atendimento acaba
sendo simultâneo, e não sequencial, como na teoria. Se
do plantão, a sequência ABCDE deverá sempre ser res-
peitada – mas, claro, com bom senso!
Exemplo: chegou pela porta da emergência um adulto
gritando de dor e pedindo socorro, pois cortou a mão
com uma serra elétrica; o sangue está jorrando no teto,
direto da artéria radial. Fica óbvio que a prioridade, nesse
paciente, é comprimir o ferimento que tem sangramento
arterial ativo (até porque ele está gritando e, portanto, sua
via aérea está pérvia). Se esse mesmo paciente chegasse
desacordado, poderíamos perder 5 segundos colocando
uma compressa sobre o sangramento e pedir para que
a enfermeira ou o auxiliar de enfermagem mantivessem
a compressão local, enquanto avaliamos a via aérea e a
ventilação.
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

TRAUMA PEDIÁTRICO

O trauma continua sendo a causa mais comum de Figura 4. Note que o grande occipício faz uma flexão
morte e de incapacitação na infância. passiva da cabeça e bloqueia a via aérea (a). Quando
colocamos um coxim abaixo de todo o torso da criança,
Na infância, a mortalidade por trauma é maior do permitimos o alinhamento e sua abertura (b).
que a mortalidade por todas as demais causas
juntas. A anatomia, a fisiologia e os mecanismos
de trauma causam padrões de lesões diferentes
daqueles causados nos adultos.
As principais causas de trauma na criança são:
u Acidente automobilístico
u Afogamento
u Incêndio
u Homicídio/Maus-tratos
u Queda: crianças pequenas (< de 2 meses) caem
do colo de pessoas. Já crianças acima dessa
idade tendem a cair de móveis.

A prioridade de atendimento continua sendo a

mesma aplicada ao adulto: sequência ABCDE, sem
exceções. Vamos lá.

1. A – VIA AÉREA Fonte: Harless.2

As alterações anatômicas são muito importantes 1.1. GUEDEL (CÂNULA OROFARÍNGEA)

nesse momento: a língua da criança é maior, assim
como suas tonsilas. Sua mandíbula é menor e a via
aérea é mais curta e mais estreita (forma de funil).
Fica fácil visualizar que sua via aérea tende a ser
mais difícil, certo?
O grande occipício leva à flexão passiva da coluna
cervical e, consequentemente, ao fechamento da
via aérea. Para evitar esse cenário, devemos colocar
um coxim abaixo de todo o torso da criança, pre-
servando o alinhamento neutro da coluna cervical.
Quanto menor a criança, maior a desproporção
entre o tamanho do crânio e a face, e maior o risco
de obstrução da via aérea.
Questão para a prova prática: a introdução da cânula
de Guedel na criança deve ser cautelosa, e com sua
concavidade voltada para baixo (para a língua), pois
a ponta da cânula pode lesar o palato (o palato duro
da criança ainda é mole!).
1.2. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
O risco de intubação seletiva em crianças é maior,
pois sua traqueia é mais curta! Além disso, a obs-
trução do tubo traqueal também é mais comum,
visto que ele tem um calibre menor.

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Ano_1_Cirurgia-2.indb 35 03/11/2021 17:30:02

 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

A manutenção da via aérea e da ventilação é primor-

FLASHCARD
Quais são as indicações de IOT em crianças?
Parada cardiocirculatória; falha de manutenção de
via aérea pérvia com outros métodos; choque he-
morrágico, com necessidade de intervenção cirúrgi-
ca; coma; TCE grave.
1.3. VIA AÉREA CIRÚRGICA
A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada
em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a
cartilagem cricoide é o principal pilar da laringe
nessa idade. Em tais casos, devemos realizar cri-
cotireoidostomia por punção, ou traqueostomia.
Essa é uma das poucas indicações de traqueosto-
mia no trauma.
dial na criança, pois a hipóxia é a principal causa
de parada cardíaca evitável.
Além disso, a criança apresenta algumas altera-
ções anatômicas importantes. A parede torácica da
criança é mais mole: os ossos, por ainda não serem
completamente calcificados, são mais flexíveis, e
fraturas são mais raras. Isso tem dois impactos
clínicos importantes:
u Fraturas de costelas indicam força significativa.
u Crianças podem apresentar contusões pulmo-
nares graves, mesmo na ausência de fratura de
costelas.
3. C – CIRCULAÇÃO

Cuidado! Crianças demoram para apresentar taqui-

2. B – VENTILAÇÃO
FLASHCARD
Quando é contraindicada a cricotireoidostomia cirúr-
gica em crianças?
Em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a cartila-
gem cricoide é o principal pilar da laringe nessa idade.
cardia e hipotensão (são sinais tardios de choque
hipovolêmico). Elas conseguem aguentar, sem gran-
des repercussões, sangramentos e insultos graves,
por apresentarem uma resposta compensatória
vigorosa. Isso pode ser perigoso, porque elas não
“avisam” ao médico que vão piorar: a piora é abrupta.
Veja na Tabela 2 os valores normais dos sinais vitais,
pois eles diferem bastante dos adultos.

Tabela 2. Sinais vitais normais de acordo com a idade.

Faixa Etária
Sinal
0 – 12 meses 1 – 2 anos 3 – 5 anos 6 – 12 anos ≥ 13 anos

Frequência
< 160 < 150 < 140 < 120 < 100
Cardíaca (bpm)

Pressão Arterial
> 60 > 70 > 75 > 80 > 90
(mmHg)

Frequência
> 60 < 40 < 35 < 30 < 30
Respiratória (ipm)

Débito Urinário 2 mL/kg 1,5 mL/kg 1 mL/kg 1 mL/kg 0,5 mL/Kg

Fonte: Elaborada pelo autor.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

A reposição volêmica por acesso periférico continua

sendo a primeira opção, com solução isotônica
(soro fisiológico ou ringer lactato aquecido): 20 mL/
kg em bolus. Se ainda for necessária a reposição
volêmica após dois bolus de cristaloide, a transfusão
sanguínea está indicada.
O acesso intraósseo (em fêmur distal ou tíbia proxi-
mal) é uma alternativa a pacientes com impossibi-
lidade de acesso periférico (após duas tentativas).
3.1. TRAUMA ABDOMINAL
5. E – EXPOSIÇÃO
Assim como no adulto, a hipotermia é preocupante
na infância, pois afeta a atividade cardíaca e a
coagulação.
A criança tem maior superfície corpórea em relação
ao peso, e tem a cabeça maior (proporcionalmente)
ao resto do corpo. Portanto, ela perde mais calor.
Além disso, tem a pele mais fina e menor isolamento
pelo tecido subcutâneo.

Na infância, ferimentos contusos são mais comuns

do que lesões penetrantes. A parede muscular é
mais mole e mais fina; o fígado e o baço são mais
baixos e não tão protegidos pelo arcabouço costal.
Portanto, não espere fratura de costelas baixas para
suspeitar de lesões desses órgãos.

FLASHCARD

Os ferimentos contusos são mais comuns do que le-

sões penetrantes na infância?
Correto.

4. D – NEUROLÓGICO

A Escala de Coma de Glasgow também pode ser

utilizada para crianças. Entretanto, para menores
de 4 anos, precisamos modificar os critérios da
resposta verbal.

Quadro 4. Escala Verbal Pediátrica (V-Score).

Escala verbal pediátrica (V-Score)

Palavras apropriadas ou riso social. Fixa o

5
olhar e segue com os olhos

4 Choro consolável

3 Irritação, choro persistente e gemente

2 Inquieto e agitado

1 Não responde
Fonte: Elaborado pelo autor.

37

Ano_1_Cirurgia-2.indb 37 03/11/2021 17:30:02

 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

Mapa mental. ATLS – atendimento inicial ao politraumatizado

ATLS

Atendimento inicial ao
paciente vítima de trauma

Proteção da
A – Via aérea
coluna cervical

B – Respiração

C – Circulação

D - Neurológico

E – Exposição e
controle da hipotermia

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1

REFERÊNCIAS

1. Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, Urban J, Frankel

H, Shafi S. Changing epidemiology of trauma deaths leads
to a bimodal distribution. Proc (Baylor Univ Med Cent).
2010; 23(4): 349-54.
2. Harless J, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric airway
management. Int J Crit Ill Inj Sci. 2014; 4(Issue 1): 65-70.
3. American College of Surgeons – American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support – ATLS. 10. ed.
Chicago: American College of Surgeons; 2018.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Um paciente de
40 anos, vítima de queda de paraquedas, é trans-
ferido para o centro de trauma, devido a trauma
raquimedular. Estável, tem nível sensitivo em T10.
O esfíncter anal é hipotônico. Na palpação da co-
luna vertebral tem muita dor e um hematoma no
nível torácico baixo. A prancha rígida usada para o
transporte deve ser:
⮦ retirada apenas após resultado da tomografia.
⮧ retirada apenas após a volta do reflexo bulbo-
cavernoso.
⮨ prontamente retirada, mantendo-se o paciente
imobilizado e movimentando-se o mínimo pos-
sível, sempre em monobloco.
⮩ mantida até esclarecimento do diagnóstico, por
ressonância nuclear magnética.
⮪ mantida até a avaliação e liberação pela neuro-
cirurgia.
Questão 2
(HOSPITAL SÃO JOSÉ DO AVAÍ – 2017) De acordo com a dis-
tribuição trimodal das mortes por trauma, é COR-
RETO afirmar que:
⮦ Só a prevenção é capaz de reduzir significati-
vamente a mortalidade no primeiro pico, já que
poucas vítimas podem ser salvas, devido à gra-
vidade das lesões.
⮧ Dentre as causas de morte no segundo pico,
encontra-se a apneia por traumas cranianos ou
raquimedulares.
⮨ O primeiro pico é chamado de “hora ouro” do
atendimento pós-trauma.
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Trauma
⮩ Mortes por traumas hepáticos e esplênicos ocor-
rem no terceiro pico.
⮪ Morte por lesões viscerais associadas a perdas
sanguíneas significativas ocorrem principalmen-
te no primeiro pico.
Questão 3
(UDI HOSPITAL – MA – 2020) A avaliação primária do pa-
ciente politraumatizado deve ser realizada com base
no ABCDE do trauma. Sobre a avaliação primária,
é correto afirmar:
⮦ O “D” é a etapa que abrange a avaliação neuro-
lógica, realizada com base na Escala de Coma
de Glasgow, por meio da qual é possível excluir
a hipoglicemia e a intoxicação como causas de
rebaixamento do nível de consciência.
⮧ O “A” refere-se unicamente à avaliação e ao es-
tabelecimento da patência das vias aéreas, de
forma que, quando o paciente consegue comu-
nicar-se verbalmente sem dificuldades com o
examinador, pode prontamente passar para o “B”.
⮨ O “B” refere-se à respiração e à ventilação, de
forma que a presença de corpo estranho e de
secreções na cavidade oral deve ser corrigida
nessa etapa da avaliação primária.
⮩ No “C”, etapa referente à Circulação com Controle
de Hemorragias, os fluidos devem ser adminis-
trados criteriosamente, já que a ressuscitação
agressiva antes do controle do sangramento de-
monstrou aumentar a mortalidade e a morbidade.
⮪ No “E”, pode-se lançar mão de aquecimento de
fluidos e de hemocomponentes em aparelhos de
micro-ondas até a temperatura de 39 °C, com o
intuito de evitar hipotermia.
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Questão 4
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2017) O
trauma é, atualmente, a principal causa de morte
entre 1-44 anos de idade, desde o início da década
de 1980. As consequências epidemiológicas variam
desde óbito até o tratamento médico e hospitalar e
pacientes evoluindo com incapacidades temporá-
rias ou permanentes. A melhor maneira de se evitar
essa morbimortalidade e esse gasto relacionado
está na prevenção do trauma. A mortalidade no
trauma está diretamente relacionada com o tempo
e a gravidade da lesão, podendo ser caracterizada
por um fenômeno tipicamente trimodal. A esse res-
peito, indique a alternativa INCORRETA:
⮦ O primeiro pico de morte abrange os óbitos pra-
ticamente irreversíveis, ocorrendo segundos ou
minutos depois do trauma, como em TCE grave,
trauma raquimedular alto, afundamento maciço
de tórax e trauma de grandes vasos.
⮧ O segundo pico de morte acontece entre mi-
nutos a horas após o trauma, sendo as causas
mais comuns a insuficiência respiratória aguda
por obstrução de via aérea, hemo ou pneumo-
tórax, TRM com instabilidade cervical e choque
hipovolêmico.
⮨ O terceiro pico de morte ocorre dias até meses
após o trauma, resultante de complicações e in-
tercorrências, como broncopneumonias, síndro-
me da resposta inflamatória sistêmica, doenças
preexistentes agravadas pelo trauma e infecções.
⮩ O objetivo do ATLS (Advanced Trauma Life Su-
port) é centrado em prevenir óbito no segundo
pico das mortes por trauma; no primeiro pico,
considerando-se a dificuldade de manter vivo
um paciente grande traumatizado, pouco pode
ser feito.
⮪ No método ATLS, pode-se tratar os traumati-
zados por padronização do atendimento, com
avaliação inicial paralela e simultânea aos pro-
cedimentos de reanimação; porém, o diagnós-
tico definitivo deve ser estabelecido logo no
primeiro momento.
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Cap. 1
Questão 5
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2017)
Homem de 22 anos de idade perde o controle da
motocicleta e colide contra um muro. É levado ao
prontoatendimento por transeuntes. Ao exame físi-
co, apresenta: vias aéreas com estridor respiratório,
sangue em cavidade oral e fratura de mandíbula;
frequência respiratória (FR) de 32 irpm; oximetria
de pulso (ar ambiente) de 96%; tórax com murmú-
rio vesicular (MV) diminuído à esquerda, enfisema
subcutâneo e crepitação no nível do quarto, quinto
e sexto arcos costais; pressão arterial (PA) de 130
× 80 mmHg; frequência cardíaca (FC) de 120 bpm;
abdome e pelve sem alterações; Focused Asses-
ment with Sonography for Trauma (FAST) negativo;
neurológico – Escala de Coma de Glasgow (ECG) 7
e pupilas isofotorreagentes. A sequência adequada
das condutas é:
⮦ Cânula de Guedel, colar cervical, toracocentese
de alívio, via aérea definitiva.
⮧ Colar cervical, suplemento de oxigênio, via aérea
definitiva, drenagem torácica.
⮨ Colar cervical, aspiração da cavidade oral, más-
cara laríngea, acesso venoso central.
⮩ Aspiração da cavidade oral, acesso venoso, colar
cervical, máscara de Venturi.
Questão 6
(UNICAMP/SP – 2018) Homem, 21a, é levado à Unida-
de de Pronto Atendimento após queda de uma
viga de concreto sobre tórax. Exame físico: PA =
100x70 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 36 irpm, oximetria
de pulso (sob máscara de O2 15Lmin) = 89%; Tórax:
escoriações, hematomas e crepitação à palpação
à direita, movimento paradoxal, murmúrio vesicular
diminuído em base direita. Radiograma de tórax no
leito: opacificação no terço médio e inferior direito
e fraturas em dois pontos do quinto ao oitavo arcos
costais. A HIPÓXIA É CAUSADA POR:
⮦ Movimento paradoxal pelo retalho móvel.
⮧ Contusão pulmonar e dor pelas fraturas.
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

⮨ Hipotensão arterial. Questão 9

⮩ Hemotórax à direita.
(GRUPO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA – MG – 2020) Tendo
em vista os princípios da padronização do aten-
Questão 7 dimento inicial ao politraumatizado preconizados
pelo Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS),
(HOSPITAL DE OLHOS DE CONQUISTA/BA – 2017) De acordo assinale a alternativa INCORRETA.
com o ATLS, aponte a alternativa que contém as
lesões potencialmente fatais, que devem ser obri- ⮦ Uma história inicial e detalhada não é essencial
gatoriamente reconhecidas já na avaliação primária. para iniciar a avaliação do paciente com lesões
agudas.
⮦ Pneumotórax, pneumotórax aberto, hemotórax,
⮧ A avaliação primária não deve ser repetida, e
ruptura esofágica e obstrução de via aérea.
deve ser seguida até o final, passando, a seguir,
⮧ Obstrução de via aérea, pneumotórax hiperten- à avaliação secundária.
sivo, pneumotórax aberto, tórax instável, hemo-
⮨ O paciente com maior ameaça à vida deve ser
tórax maciço e tamponamento cardíaco.
atendido primeiro.
⮨ Contusão cardíaca, lesão traqueobrônquica,
⮩ A falta de um diagnóstico definitivo não deve atra-
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
sar a aplicação do tratamento urgente indicado.
e tórax instável.
⮩ Ruptura de aorta, contusão cardíaca, pneumo-
tórax aberto, pneumotórax hipertensivo e obs-
trução de via aérea.

Questão 8

(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Um jovem de 18

anos foi vítima de facada no epigástrio. Deu entrada
no centro de trauma hipotenso, com veias disten-
didas no pescoço. A ausculta pulmonar mostrou
murmúrio vesicular presente bilateralmente, ainda
que a ventilação fosse superficial. Sequência mais
apropriada de atendimento e tratamento:

⮦ Acesso venoso central – radiografia de tórax –

FAST (Focused Assessment with Sonography
for Trauma) – tipagem e prova cruzada para
transfusão sanguínea.
⮧ Intubação traqueal – acesso venoso – FAST (Fo-
cused Assessment with Sonography for Trauma)
– toracotomia.
⮨ Intubação traqueal – FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma) – janela pericárdica.
⮩ Acesso venoso – transfusão sanguínea – peri-
cardiocentese.
⮪ Intubação traqueal – radiografia de tórax – FAST
(Focused Assessment with Sonography for Trau-
ma) – esternotomia mediana.

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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. Já temos o diagnóstico
de lesão medular. O paciente tem déficit sensitivo,
com dor e hematoma em região torácica baixa. A to-
mografia não vai alterar o manejo nesse momento:
o paciente deve manter decúbito dorsal horizon-
tal absoluto, com movimentação em monobloco,
quando necessário.
Alternativa B: INCORRETA. Não precisamos aguardar
o retorno do reflexo bulbocavernoso para retirar a
prancha, até porque ele pode ficar ausente por se-
manas ou meses! Esse reflexo é de grande impor-
tância na avaliação dos pacientes com TRM que
apresentam choque medular. O choque medular
pode ocorrer imediatamente após o traumatismo
da medula espinhal, mesmo que a lesão medular
não seja completa e permanente; nessa situação, o
paciente apresenta ausência total da sensibilidade,
dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso,
que normalmente está presente. O retorno desse
reflexo, que pode ser obtido por meio da estimula-
ção do pênis ou clitóris, provocando contração do
esfíncter anal, indica o término do choque medular,
permitindo a determinação do déficit neurológico
após a lesão.
Alternativa C: CORRETA. A prancha é instrumento de
TRANSPORTE, e deve ser retirada tão logo quanto
possível.
Alternativa D: INCORRETA. Assim como foi comenta-
do na alternativa A, não precisamos de um exame
de imagem mais fidedigno para retirar a prancha.
Alternativa E: INCORRETA. A prancha rígida é fator de
risco importante para úlcera de pressão, especial-
mente em pacientes com déficits sensitivos, que
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Cap. 1
não sentem dor local no sacro e não sabem que
estão tendo necrose de pele e subcutâneo.
✔ resposta: C
Questão 2 dificuldade: 
Comentário: A mortalidade trimodal do trauma é o
conceito de que existem três picos de incidência
de mortalidade decorrente do trauma. O primeiro,
que ocorre imediatamente após o trauma, deve-se
a lesões graves, como ruptura de aorta e lacera-
ções do SNC. O atendimento médico, mesmo que
imediato, não consegue salvar essas vítimas, sendo
indicadas medidas de prevenção, com o objetivo de
evitar que os acidentes aconteçam. Exemplo: lei
seca, fiscalização de rodovias, medidas para edu-
cação no trânsito. A “hora de ouro” é utilizada para
designar a primeira hora que sucede um episódio de
trauma, e é de fundamental importância para menor
mortalidade no atendimento ao paciente vítima de
trauma. A hora de ouro coincide com o 2º pico de
mortalidade, geralmente secundário a hemorragias,
pneumotoráx e hemotórax. Já o 3º pico é aquele
no qual a morte ocorre de dias a semanas, em ge-
ral após complicações intra-hospitalares (sepse,
disfunção multiorgânica).
✔ resposta: A
Questão 3 dificuldade: 
Comentário: A questão exige o conhecimento das
etapas da avaliação primária “ABCDE” do ATLS (o
que representa cada letra e o que é feito em cada
etapa).
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
Alternativa A: INCORRETA. O “D” é a etapa que abran-
ge a avaliação neurológica (nível de consciência;
tamanho e reação pupilar). A Escala de Coma de
Glasgow permite avaliar, de forma breve, o nível de
consciência, tornando possível suspeitar de hipogli-
cemia e intoxicação como causas de rebaixamento
do nível de consciência. Funciona como uma escala
de “triagem”, e não diagnóstica.
Alternativa B: INCORRETA. O “A” não se refere apenas
à patência das vias aéreas. Enquanto as medidas
para estabelecer uma via aérea patente são toma-
das, deve-se garantir a restrição do movimento da
coluna. Além disso, se o paciente for capaz de se
comunicar verbalmente, presume-se que as vias
aéreas não estejam em risco imediato, mas é reco-
mendada a avaliação repetida da permeabilidade
das vias aéreas.
Alternativa C: INCORRETA. O “B” refere-se à respiração
e à ventilação, quando são identificadas/tratadas
lesões, como pneumotórax hipertensivo, hemotó-
rax maciço, pneumotórax aberto e lesões traqueais
ou brônquicas. A presença de corpo estranho e de
secreções na cavidade oral relaciona-se com a pa-
tência de vias aéreas; portanto, deve ser corrigida
na 1ª etapa da avaliação primária, o “A”.
Alternativa D: CORRETA. A hemorragia é uma causa
importante de morte no contexto do trauma. Por
isso, na etapa “C” são avaliados pressão arterial,
perfusão, aspecto da pele e do pulso. A 10ª edição
do ATLS traz que “Os fluidos são administrados cri-
teriosamente, pois a ressuscitação agressiva antes
do controle do sangramento demonstrou aumentar
a mortalidade e a morbidade”.
Alternativa E: INCORRETA. No “E”, deve-se expor o pa-
ciente e prevenir a hipotermia. Para isso, pode-se
usar um micro-ondas para aquecer fluidos crista-
loides, mas ele nunca deve ser usado para aquecer
hemocomponentes.
✔ resposta: D
dificuldade: 
Questão 4
Comentário: A mortalidade trimodal do trauma re-
fere-se ao conceito de que existem três picos de
incidência de mortalidade decorrentes do trauma.
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Trauma
O primeiro, que ocorre imediatamente após o trau-
ma, é devido a lesões graves, como ruptura de aorta
e lacerações do SNC. O atendimento médico, mes-
mo que imediato, não consegue salvar essas víti-
mas, sendo indicadas medidas de prevenção com
o objetivo de evitar que os acidentes aconteçam.
Exemplo: Lei Seca, fiscalização de rodovias, medi-
das para educação no trânsito. Os outros dois picos
de incidência são minutos a horas após o evento
(hemorragias, pneumotoráx e a também chamada
“hora de ouro” no atendimento) e dias a semanas,
geralmente após complicações intra-hospitalares
(sepse, disfunção multiorgânica). Após obter esse
conhecimento, identificamos que as opções A, B,
C e D encontram-se corretas. Já a alternativa E traz
um conceito incorreto, uma vez que o diagnóstico
definitivo não é estabelecido no primeiro momen-
to. Pense comigo: Como você vai identificar uma
laceração hepática no pré-hospitalar? Você pode
até suspeitar, mas o diagnóstico definitivo só vai
se realizar em um segundo momento.
✔ resposta: E
Questão 5 dificuldade:  
Comentário: Paciente vítima de trauma com moto,
apresenta-se com estridor respiratório, sangue em
cavidade oral e fratura de mandíbula. Além disso,
está dispneico, embora não hipoxêmico. À auscul-
ta pulmonar, MV diminuído à esquerda e enfisema
subcutâneo, sugerindo pneumotórax. Apresenta-
-se hemodinamicamente estável, sem alterações
no FAST de abdome e pelve. Entretanto, o ECG 7
(< ou = 8) sinaliza a necessidade de uma via aérea
definitiva. Para resolver a questão, deve-se lem-
brar do protocolo ABCDE do Advanced Trauma
Life Support (ATLS). De imediato, as alternativas
A e D seriam eliminadas, pois a primeira conduta
é inserir o COLAR CERVICAL, para a estabilização
da coluna, além da suplementação de oxigênio (“A”,
de airway); esse paciente certamente precisará de
uma VIA AÉREA DEFINITIVA, que, neste caso, deve
ser cirúrgica. Por fim, o seu possível pneumotórax
precisará ser drenado, em selo d’água. A máscara
laríngea deve ser introduzida somente quando não
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado
se conseguir intubar o paciente ou quando a ven-
tilação sob máscara for insatisfatória (alternativa
C incorreta).
✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade:  
Comentário: Paciente vítima de trauma torácico
apresenta-se com hipoxemia. Ao exame do tórax,
nota-se, além de outros comemorativos, a presen-
ça de “MOVIMENTO PARADOXAL”, que nada mais
é do que o colabamento do segmento lesionado
quando o indivíduo inspira, e o abaulamento quando
ele expira. Isso é típico de TÓRAX INSTÁVEL, deter-
minado quando temos fraturas de DOIS OU MAIS
ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS, sendo que cada
arco está fraturado em no mínimo DOIS PONTOS.
Entretanto, lembremos de que o componente que
tem MAIOR PESO para levar o indivíduo com tórax
instável à insuficiência respiratória NÃO é apenas
a respiração paradoxal em si. Certamente, para ter
causado esse estrago, o trauma deve ter sido bas-
tante forte, sendo comum acontecer CONTUSÃO
PULMONAR. Associado a isso, temos que esse é
um paciente que está sentindo uma intensa DOR
– e não é para menos que uma analgesia potente
é um dos pilares do tratamento dessa condição.
✔ resposta: B
dificuldade:  
Questão 7
Comentário: Os traumas a seguir colocam o pacien-
te vítima de trauma em risco iminente de morte;
portanto, devem ser diagnosticados e tratados na
avaliação primária: pneumotórax hipertensivo, pneu-
motórax aberto, hemotórax maciço, lesão de árvo-
re traqueobrônquica* e tamponamento cardíaco.
Existem outros diagnósticos potencialmente letais,
mas que podem ser tratados tanto na avaliação pri-
mária quanto na secundária: pneumotórax simples,
hemotórax simples, contusão cardíaca, ruptura
traumática de aorta, lesão de diafragma, lesão
esofágica e tórax instável com contusão pulmonar*.
* Essa foi uma grande mudança na mais recente ver-
são do ATLS (10ª edição, 2018). Até então, o tórax
instável com contusão pulmonar entrava como
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Cap. 1
uma lesão com risco de morte imediata; agora,
é um diagnóstico de lesão potencialmente letal.
Além disso, a lesão de árvore traqueobrônquica
agora é um diagnóstico diferencial, com risco de
morte imediata.
✔ resposta: B
Questão 8 dificuldade: 
Comentário: Questão fácil, cobrando a abordagem
inicial do paciente politraumatizado. Lembre-se:
a avaliação e o manejo sempre devem seguir a or-
dem do ABCDE.
Alternativa A: INCORRETA. O acesso venoso é um
procedimento para controle hemodinâmico/car-
diovascular (C), e não é o primeiro passo. Não é
preconizada a obtenção de acesso venoso central
de rotina nos pacientes politraumatizados, sendo
a reposição volêmica feita por acesso venoso pe-
riférico calibroso.
Alternativa B: CORRETA. A – Vias aéreas: paciente
instável; apesar de descrição pobre da avaliação de
vias aéreas, é candidato à IOT. B – Respiração: sem
alterações específicas. C – Cardiovascular: paciente
hipotenso; precisa de reposição volêmica (acesso
venoso) e busca de foco de sangramento, sendo o
FAST um ótimo exame diagnóstico.
Alternativa C: INCORRETA. A realização de janela pe-
ricárdica após um FAST é redundante, visto que o
FAST já permite visualização do saco pericárdico
em busca de tamponamento cardíaco. Lembre-
-se: a janela é um procedimento diagnóstico, não
terapêutico.
Alternativa D: INCORRETA. A transfusão sanguínea é
recomendada precocemente, mas, em geral, a re-
posição volêmica sempre é iniciada com cristaloi-
des. O último ATLS coloca a pericardiocentese em
segundo plano, reservando-a como procedimento
temporário a pacientes com suspeita de tampona-
mento cardíaco e iminência de PCR, até a possibi-
lidade de toracocentese.
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de tampona-
mento cardíaco, nossa principal suspeita, é feito pela
clínica associada ao FAST ou à janela pericárdica,
com pouco papel da radiografia de tórax. Apesar
de a esternotomia mediana ser trazida pelo ATLS
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 ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma

como uma opção terapêutica, sabemos que é um

procedimento mais demorado e de difícil execução
quando comparado à toracotomia, sendo pouco
utilizado em pacientes politraumatizados instáveis.
✔ resposta: B

Questão 9 dificuldade: 

Comentário: Segundo o ATLS, o tratamento de um

paciente vítima de trauma requer avaliação rápida
das lesões e instituição de medidas terapêuticas de
suporte de vida. Para otimizar esse tempo, é dese-
jável uma abordagem sistematizada, que possa ser
facilmente revista e aplicada. Ela inclui: preparação,
triagem, avaliação primária (ABCDE), reanimação,
necessidade de transferência do doente, avaliação
secundária, reavaliação e monitorização contínuas,
além de tratamento definitivo. Essa avaliação primá-
ria deve ser repetida com frequência, para identifi-
car qualquer alteração do estado clínico do doente
que indique necessidade de intervenção adicional.
Alternativa A: CORRETA. A história detalhada ou a
avaliação secundária só devem ser iniciadas após
a avaliação primária e quando todas as medidas de
estabilização tiverem sido tomadas.
Alternativa B: INCORRETA. Como citado, a avaliação
primária e sua repetição frequente são fundamentais
para o melhor manejo do paciente vítima de trauma.
Alternativa C: CORRETA. Em acidentes com múltiplas
vítimas (porém, não em casos nos quais há vítimas
em massa, excedendo a capacidade hospitalar e
da equipe), aqueles com risco de vida iminente e
os doentes com traumas multissistêmicos devem
ser atendidos primeiro.
Alternativa D: CORRETA. A busca pelo diagnóstico
não deve retardar os cuidados iniciais, a fim de es-
tabilizar o quadro.
✔ resposta: B

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