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Biomarcadores na Nefrologia
Editor
Hugo Abensur
Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
Este primeiro e-book da Sociedade O problema da avaliao do estado
Brasileira de Nefrologia trata a respeito volmico de pacientes com DRC, isto a
dos biomarcadores na nefrologia. Segundo determinao do chamado peso seco dos
o Instituto Nacional de Sade norte pacientes em programa de hemodilise
americano, biomarcadores so definidos um desafio dirio na vida do nefrologista e
como indicadores quantitativos de processos neste livro o leitor encontrar uma discusso
biolgicos ou patolgicos empregados para ampla e profunda de como abord-lo.
fins de diagnstico ou de monitorao da
Neste livro constam ainda 3 captulos
teraputica.
que tratam de novos biomarcadores de 3
Este tema foi escolhido, pois novos importantes complicaes da DRC: a anemia,
biomarcadores esto sendo disponibilizados doena mineral ssea e a inflamao. Como,
na rea de nefrologia e foram destacados por exemplo, a hepcidina um peptdeo
renomados colegas para apresent-los produzido no fgado que interfere na
comunidade nefrolgica brasileira. absoro intestinal de ferro e na mobilizao
de ferro de seus estoques.
A creatinina tem sido utilizada como
biomarcador de doena renal crnica O sumrio de urina, rico em biomarcadores,
(DRC) e injuria renal aguda (IRA). Mas discutido no ltimo captulo desta edio,
de conhecimento geral que a creatinina mas importante salientar que ele ainda
um marcador que se eleva tardiamente e ser por muito tempo o primeiro exame a
no sangue de pacientes portadores destas ser solicitado pelo nefrologista.
condies clnicas. Neste livro os leitores iro
encontrar os ltimos resultados dos estudos
que buscam marcadores alternativos para o
diagnstico precoce de DRC e IRA.
1
Este projeto fruto do apoio e incentivo
da atual diretoria da Sociedade Brasileira de
Nefrologia, que inclusive idealizou a criao
deste novo veculo de educao continuada,
o E-Book da SBN. Tambm, foi importante
o patrocnio da Roche Diagnstica para
elaborao deste livro. Com o aumento
crescente do nmero de biomarcadores
no mercado, est se iniciando uma nova
era de relacionamento com o setor de
diagnstico dos laboratrios. semelhana
do que ocorre com o setor farmacutico, que
disponibiliza representantes para apresentar
seus medicamentos, o setor diagnstico
tambm precisar apresentar os novos
biomarcadores, comentando, por exemplo, a
respeito da especificidade, da sensibilidade e
da rea sob a curva ROC dos mesmos.
Captulos
Biomarcadores na DRC
Biomarcadores na IRA
Biomarcadores na Glomerulopatias
Biomarcadores de Hipervolemia na DRC
Biomarcadores na Anemia da DRC
Biomarcadores na Doena Mineral ssea
Biomarcadores de Inflamao na DRC
Sumrio de Urina
2
Indce
3
Indce
4
Indce
8. Corpos Cetnicos 97
9. Urobilinognio 97
10. Bilirrubinas 98
11. Sangue 98
Sedimentoscopia 99
12. Celulas Epiteliais 99
13. Bactrias 100
14. Leuccitos 100
15. Hemcias 100
16. Cristais 101
17. Cilindros 101
18. Muco 103
19. Fungos 103
20. Dismorfismo Eritrocitrio 103
21. Contaminaes 105
Referncias Bibliogrfica 106
5
Biomarcadores de Funo Renal na DRC
Marcus G. Bastos
Chefe do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFJF; Coordenador
do NIEPEN Ncleo Interdisciplinar de estudos, pesquisas e tratamento em nefrologia da UFJF;
Editor Chefe do Jornal Brasileiro de Nefrologia; Membro do Departamento de Epidemiologia e
Preveno da Doena Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
Introduo
A ateno que a doena renal crnica causas e fatores de risco para DRC aqui so
(DRC) vem recebendo da comunidade semelhantes s observadas nos EUA, possvel
cientfica mundial nos ltimos anos deve-se projetar que teramos cerca de 20 milhes de
observao de que a doena muito mais brasileiros adultos nos diferentes estgios da
frequente do que se pensava anteriormente. doena.
Por exemplo, os resultados obtidos no perodo
importante observar que a DRC
de 1999 a 2004 no National Health and
frequentemente cursa silenciosamente at
Nutrition Examination Survey (NHANES
os seus estgios mais avanados e, quando
IV) evidenciam que aproximadamente 18%
o paciente procura cuidados mdicos, j
da populao adulta dos Estados Unidos da
apresenta uma ou mais complicao e/ou
Amrica (EUA), ou seja, cerca de 28 milhes de
comorbidade da doena. O diagnstico da
indivduos apresentam DRC nos seus diferentes
DRC, particularmente nos seus estgios iniciais,
estgios. 1 Este estudo muito importante
quando ela frequentemente assintomtica,
porque chama a ateno, uma vez mais, para a
ficou enormemente facilitado pela proposta
magnitude do nmero de pacientes com DRC,
do NKF/KDOQI que se baseia em alteraes
utilizando uma definio de consenso adotada
da taxa de filtrao glomerular (TFG) e em
mundialmente e uma amostra representativa
marcadores de leso da estrutura renal.2 Neste
nacionalmente da populao americana.
captulo, discutiremos a avaliao da TFG,
Se aplicarmos os percentuais encontrados
componente funcional da nova definio da
nos diferentes estgios da DRC do estudo
DRC.
NHANES IV no Brasil, considerando que as
8
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
e, nos estgios mais avanados da DRC, um urina por um perodo de tempo determinado,
dos parmetros utilizados para indicao da tornando-os inconvenientes e de aplicabilidade
terapia renal substitutiva.3 clnica limitada. Na maioria das vezes, estes
mtodos so empregados com propsitos de
A TFG pode diminuir devido reduo do
pesquisa ou em condies clnicas especiais,
nmero de nfrons, como acontece na DRC,
quando h necessidade de uma determinao
ou por diminuio na TFG em cada nfron,
mais acurada da TFG, como por exemplo, para
como ocorre nas alteraes fisiolgicas e
orientar uma deciso clnica especfica.
farmacolgicas da hemodinmica glomerular.
O racional de se estagiar as doenas renais de Na prtica clnica, a avaliao da TFG
acordo com a TFG baseia-se na observao realizada empregando-se substncias de
de que a ela diminui mesmo antes do incio produo endgena e que so eliminadas pelos
dos sintomas da DRC e se correlaciona com rins.
a gravidade das doenas renais.2,3 Contudo,
importante atentar que a TFG pode
permanecer clinicamente estvel, mesmo
na vigncia da diminuio do nmero de
nfrons. Isto acontece devido ao seu aumento
compensatrio em cada nfron, decorrente do
aumento da presso de filtrao ou hipertrofia
glomerular. Um bom exemplo de hiperfiltrao
glomerular observado no incio da nefropatia
diabtica, quando a TFG pode aumentar em
at 40% do normal.4
9
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
1. Uria
O isolamento da uria em 1773 marcou pode diminuir na vigncia de condies tais
o incio dos esforos para quantificar como a insuficincia heptica e a desnutrio.
funcionalmente o rim. Em 1903, o nitrognio Alm do mais, importante lembrar que
urico sanguneo foi utilizado pela primeira a uria parcialmente reabsorvida aps o
vez como teste diagnstico clnico da funo processo de filtrao e, consequentemente, o
renal e, em 1929, introduziu-se o conceito clculo da sua depurao subestima a TFG. A
de depurao da uria. Embora a uria ainda reabsoro tubular de uria ser mais ou menos
hoje seja utilizada amplamente na prtica intensa de acordo com estado volmico do
clnica, principalmente por especialistas no paciente: aumenta quando houver depleo do
nefrologistas, importante ressaltar a sua volume extracelular (por ex., na insuficincia
inadequabilidade como teste de funo renal. A cardaca congestiva e desidratao) e diminui
uria no produzida constantemente durante na vigncia de expanso de volume (p. ex.,
o dia e a sua concentrao sangunea pode infuso salina ou sndrome de secreo
variar com a ingesto protica, sangramento inapropriada do hormnio antidiurtico). Na
gastrintestinal e o uso de alguns medicamentos, maioria dos laboratrios de anlise clnicas, o
como, por exemplo, os corticosterides. valor normal de uria varia de 20-40mg/dL.6
Ressalta-se tambm que a produo de uria
2. Creatinina srica
A creatinina derivada principalmente O uso da dosagem da creatinina srica ou
do metabolismo da creatina muscular e a plasmtica como mtodo clnico de avaliao
sua produo diretamente proporcional da TFG baseia-se nas seguintes observaes:
massa muscular. Assim, de se esperar primeira, a depurao da creatinina apresenta
que, em geral, a produo de creatinina seja boa correlao com a determinao da TFG
maior nos homens do que nas mulheres e nos pela inulina. Segunda, a excreo da creatinina
jovens comparados aos idosos.7 A influncia relativamente constante durante o dia.
da raa no nvel de creatinina importante Terceira, a determinao da creatinina srica
em alguns grupos tnicos e raas, como, ou plasmtica relativamente simples, bem
por exemplo, o negro americano, que possui reproduzvel e realizada na grande maioria dos
maior massa muscular do que o branco.3 Estas laboratrios de anlises clnicas.3 Contudo,
consideraes permitem entender a razo da importante reconhecer que a creatinina per
faixa de normalidade to ampla da creatinina seno um bom marcador da TFG. O ensaio
sangunea, 0,6 a 1,3mg/dL, reportada pela tradicional para a medida da creatinina baseia-
maioria dos laboratrios de anlises clnicas. se no mtodo do picrato alcalino, o qual, alm
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Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
11
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
4. Depurao da creatinina
At recentemente, a depurao da creatinina A depurao da creatinina calculada pela
em urina de 24 horas era considerada o melhor frmula:
mtodo de determinao da TFG na prtica
Dcr= (Ucr x V) / Pcr
clnica. A depurao da creatinina diretamente
proporcional gerao de creatinina e Dcr = depurao da creatinina;
Ucr = nveis urinrios de creatinina (em mg/dL);
inversamente proporcional sua concentrao V = volume de urina colhido em 24 horas;
sangunea. Contudo, conceitualmente, a Pcr = creatinina plasmtica
depurao da creatinina no preenche os
critrios de um marcador ideal da TFG,
pois, alm de filtrada, a creatinina tambm Uma estratgia para melhorar a
secretada pelo tbulo contornado proximal. performance da depurao da creatinina na
Assim, a depurao da creatinina superestima urina de 24 horas realiza-la na vigncia de
a TFG.10 Esta superestimativa - expressa como bloqueio tubular da secreo de creatinina
porcentagem da TFG mais pronunciada com cimetidina (Dcr/cim). Em um estudo,
para valores menores da TFG, podendo o percentual de diferena entre a depurao
chegar a 15%-25%.3,10 Um segundo problema com iotolamato e a depurao (3 horas) aps
da depurao da creatinina a necessidade bloqueio com cimetidina foi de 12%, com a
de coleta de urina pelo perodo de 24 horas, depurao (3 horas) sem cimetidina foi de 33%
o que, nos extremos da vida, pode ser difcil e com a depurao da creatinina em 24 horas
pela ocorrncia de incompreenso (como nas foi de 53%.11
crianas) e dficit cognitivo ou incontinncia
urinria ou ambos (como nos idosos).2 A Existem vrios diferentes protocolos
vantagem da depurao da creatinina sobre a de clculo da Dcr/cim; no protocolo que
depurao das substncias padro ouro o fato utilizamos para bloquear a secreo tubular
de ser a creatinina de produo endgena, sua de creatinina, um total de 2.400 mg de
determinao de baixo custo e realizada na cimetidina administrada em trs dosagens
maioria dos laboratrios de anlises clnicas. em 24 horas.
12
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
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Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
7. Cistatina C
Durante dcadas, as protenas de baixo peso aguda em pacientes internados em unidades
molecular, tais como a 2-microglobulina, a de tratamento intensivo, 21 aps transplante
1-microglobulina e a cistatina C, tm sido heptico,22 cirurgia cardaca,23 quimioterapia
consideradas como potenciais marcadores com cisplatina,24 angiografia cardaca,25,26 aps
endgenos da TFG. A cistatina C, em uninefrectomia27 e na progresso da nefropatia
particular, tem recebido muita ateno nos diabtica.28
ltimos anos e parece ser uma alternativa
Os ensaios comercialmente disponveis para
promissora para substituir a creatinina srica.15
a determinao da concentrao de cistatina
A cistatina C um inibidor de proteinase de
C no soro ou plasma baseiam-se nas tcnicas
baixo peso molecular (13,3 kDa), pertencente
de imunonefelometria ou imunoturbimetria,
a superfamlia das cistatinas, produzida
mas ainda no se dispe de um padro de
em todas as clulas nucleadas e o seu nvel
referncia uniforme para a calibrao destes
sanguneo constante e independe da massa
dois ensaios comerciais. At o momento,
muscular.16
somente o fator reumatide excessivamente
Embora filtrada livremente atravs do elevado foi identificado a interferir na medida
glomrulo, a cistatina C, semelhantemente de cistatina C in vitro.29
a outras molculas de baixo peso molecular,
No existem diferenas relevantes nos
reabsorvida e metabolizada nos tbulos
valores de referncia de cistatina C entre
proximais.15-17 Assim, a concentrao sangunea
homens e mulheres e as medidas mais elevadas
de cistatina C depende quase que inteiramente
observadas nos idosos se relacionam
da TFG, no sendo afetada pela dieta, estado
diminuio da funo renal.30 A performance
nutricional, inflamao ou doenas malignas.16
da cistatina C como marcador de filtrao
Adicionalmente, a menor variabilidade nas
glomerular tem sido avaliada em diferentes
determinaes sanguneas da cistatina C, sua
populaes de pacientes tais como portadores
meia-vida mais curta e o seu menor volume de
de diabetes mellitus tipo 2,28 DRC no
distribuio tornam a cistatina C um marcador
diabtica leve e moderada,19 receptores de
de funo glomerularcom maior sensibilidade
transplante renal, 31 portadores de doena
para detectar diminuies leves da TFG na
heptica grave32 e mulheres grvidas com pr-
DRC do que a creatinina e outras molculas de
eclampsia.33
baixo peso molecular.18
O emprego mais frequente da cistatina C
Digna de nota a observao do aumento
identificou algumas limitaes para o seu uso
da cistatina C na vigncia de leve diminuio
como marcador da TFG: Hipertireoidismo
da TFG da ordem de 70 a 90mL/min, ou seja,
no tratado se associa com leve aumento
na faixa cega da creatinina.18-20 Alm do mais,
e o hipotireoidismo com leve reduo dos
estudos recentes mostraram que a cistatina C
nveis sanguneos da cistatina C, alteraes
se eleva precocemente na insuficincia renal
14
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
Concluso
A DRC um problema de grande relevncia que utilizam a creatinina. Por outro lado,
clnica, cuja evoluo depende da qualidade estudos mais recentes tm demonstrado ser
do tratamento ofertado precocemente no a cistatina C um marcador mais precoce do
curso da doena. Um importante componente que a creatinina na identificao de pequenas
da nova definio da DRC, adotada em todo diminuies da TFG. Contudo, mais estudos
mundo, baseia-se na determinao da TFG. so necessrio para identificar um mtodo que
A recomendao atual para os programas concilie alta performance e maior praticidade
de rastreio e acompanhamento clnico da na determinao clnica da TFG de pacientes
DRC estimar a TFG atravs de equaes com DRC em seus diferentes estgios.
15
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
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Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
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17
Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC
Anexos
Equao de Cockcroft-Gault
Ccr(e)= 140-idade (anos) x Peso (kilagramas)/ 72 x Scr (x0,85 se mulher)
Equao CKD-EPI
TFG(e)= 141 x [min(Scr/k),1) x max(Scr/k),1)-1,209 x idade-0,993 x 1,018 (se mulher x (1,157 se negro)
* Figura. Proposta de rastreamento de doena renal crnica a partir da dosagem da creatinina srica
<60 >60
Sim No
<60 >60
18
Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
Etienne Macedo
Assistente Doutor em Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
IRA
A Injuria Renal Aguda (IRA) um sndrome e falncia foram substitudos por Estdio 1, 2 e
associada a diversos fatores etiolgicos e com 3, respectivamente, e o tempo para diagnstico
variadas manifestaes clinicas.1-3 O termo passou de 7 dias para 48 horas.11
abrange alteraes renais que incluem desde
Essas classificaes j foram validadas em
elevao mnima na creatinina srica at
diversos estudos epidemiolgicos incluindo
falncia renal e anria. At 2004 no havia
mais de 71.000 pacientes com IRA em diversas
uma definio amplamente aceita para IRA e a
populaes e em diferentes cenrios clnicos.
falta de uniformidade para o diagnstico levou
Com o uso difundido da classificao de RIFLE
a discrepncias na incidncia (1 a 31%) e na
foi possvel comparar estudos e populaes,
mortalidade relacionada a IRA (28 a 82%).4-9 Em
e o conceito clnico de piora progressiva da
2004 o grupo Acute Dialysis Quality Initiative
evoluo do paciente associada gravidade da
(ADQI) publicou a classificao de RIFLE
IRA foi confirmado e validado.5, 7, 8, 12-14
RiskInjuryFailureLossEnd stage renal
disease. Essa classificao define trs classes No entanto, apesar do avano no
de gravidade da IRA (risco, leso e falncia) conhecimento epidemiolgico da IRA
baseado em trs critrios: aumento relativo da proporcionado pelo uso das classificaes
creatinina srica, queda da filtrao glomerular de RIFLE e AKIN, os critrios utilizados por
(GFR), e diminuio do fluxo urinrio por quilo essas classificaes ainda so falhos. Muitas
de peso.10 Em 2007, a classificao do RIFLE caractersticas no diretamente associadas
foi revista e a classificao de AKIN comeou a funo renal, tais como idade, taxa de
a ser utilizada. Um aumento no valor absoluto catabolismo, uso de drogas, massa muscular
da creatinina srica de 0.3 mg/dl em relao ao e raa, influenciam o nvel dos marcadores
valor de referencia foi adicionado como critrio atualmente utilizados para avaliao de funo
diagnstico. Alem disso, os termos risco, leso, e leso renal.
Creatinina Srica
A creatinina, o biomarcador mais utilizado metade a creatinina srica dobra.15 No entanto,
para avaliao da funo renal e no qual nos na injria renal aguda ocorre um estado de
baseamos para dar o diagnstico de IRA, desequilbrio (nonsteady), em que os trs
no reflete fidedignamente a taxa de filtrao determinantes da concentrao de creatinina
glomerular (TFG). A evoluo da TFG e os no soro (produo, volume de distribuio e
nveis de creatinina srica so dissociadas eliminao renal) flutuam,15 determinando um
(Figura 1). Em paciente em estado de atraso ainda maior na elevao da creatinina
equilbrio ou steady-state, uma aproximao em relao queda da filtrao glomerular.
razovel que cada vez que a TFG cai pela Hoste e colaboradores, mostraram que em
20
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
Uria Srica
A uria srica tambm e um parmetro no so proporcionais ao aumento no nvel
utilizado para avaliar a funo renal. No de creatinina e da queda na taxa de filtrao
entanto, elevaes no nvel de uria so glomerular. Alguns estudos j demonstraram
frequentemente, mas nem sempre, devido a que elevaes da uria independentemente
uma diminuio da taxa de filtrao glomerular. dos nveis sricos de creatinina e consequncia
Alguns fatores no associados a disfuno renal, de processo patolgicos distinto. 18-20 Na
tais como hemorragia gastrointestinal, terapia insuficincia cardaca e possivelmente em
com corticosteride e dieta rica em protenas, outros contextos onde underfilling parte do
podem levar ao aumento da produo de uria. processo fisiopatolgico, o aumento de uria
Alem disso, em condies de diminuio do desproporcional em relao a queda da TFG
volume efetivo intravascular e insuficincia um marcador da ativao do eixo neuro-
cardaca descompensada, aumentos da uria humoral.21
21
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
22
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
23
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
Cistatina C
A Cistatina C uma protena no-glicosilada, plasmticos de Cistatina C foram detectveis
de baixo peso molecular (13,36 Kda), produzida 1 a 2 dias antes do que aumento da creatinina
a uma taxa constante por todas as clulas srica. Em outro estudo avaliando a creatinina
nucleadas. Sua funo inibir a proteinase da e cistatina plasmtica em 444 adultos admitidos
cistina tecidual. Por causa de seu baixo peso em UTI, dos quais 124 j tinha IRA na entrada,
molecular, livremente filtrada no glomrulo, a cistina plasmtica apresentou moderada
sendo reabsorvida e metabolizada no tbulo capacidade para predizer o necessidade de
renal proximal, mas no ocorrendo secreo TSR ou morte (AUC 0.61, 95% CI, 0.53-0,68),
renal ou extra-renal. Dessa forma, a Cistatina com performance similar a da creatinina srica
C srica reflete exclusivamente a filtrao (AUC 0.60, 95% 0,51-0,67). 33 Em pequeno
glomerular e seu aumento esta associado a estudo multicntrico com 151 pacientes com
reduo da TFG. Ao contrrio da creatinina, IRA, Royakkers e colaboradores,34 usando o
os nveis sricos da Cistatina C no so sistema de classificao de RIFLE, comparou
significativamente afetados por idade, sexo, raa o desempenho de Cistatina C no plasma e na
ou massa muscular. Em estudos clnicos, tanto urina como biomarcadores precoces para o
a Cistatina C plasmtica como a urinaria foram diagnstico de IRA. A Cistatina C urinria
capazes de prever IRA, embora a superioridade no apresentou nenhum valor diagnstico
da performance desses parmetros em nos dias que antecederam o diagnstico de
relao a creatinina no seja uma constatao IRA pela creatinina srica (AUC<0,50). Alm
uniforme.29-31 Recentemente, Herget-Rosenthal disso, a Cistatina C plasmtica e urinria no
e colaboradores32 compararam a Cistatina C e primeiro dia de diagnstico de IRA foram
creatinina srica para o diagnstico de IRA em pobres preditores da necessidade de TSR (AUC
uma srie de 85 pacientes. Aumentos nos nveis = 0,66).34
24
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
apenas uma das 51 crianas que no atingiram (razo de probabilidade 0.2). Na anlise
o diagnstico de IRA apresentou aumento de regresso logstica, NGAL foi capaz de
superior a 50 g/L.41 NGAL urinria tambm predizer o agravamento da classe do RIFLE,
foi avaliada em pacientes adultos no ps- necessidade de TSR e mortalidade hospitalar.
operatrio de cirurgia cardaca com resultados Os autores concluram que a medida do NGAL
menos animadores.42 Em uma coorte de 81 urinrio foi til na classificao e estratificao
pacientes, 16 desenvolveram IRA de acordo de pacientes com IRA.43
com a definio de RIFLE. No pr-operatrio
Vrios estudos tambm avaliaram o uso do
os nveis de NGAL urinrio eram comparveis
NGAL como parmetro para incio da TSR .44
nos pacientes que evoluram e no evoluram
Tanto NGAL urinrio como no plasma e soro
com IRA. No entanto, 1 h aps a cirurgia, a
j foram avaliados em vrios cenrios clnicos
concentrao urinria de NGAL comeou
incluindo crianas e adultos (Tabela 1). Em
a cair em pacientes que no evoluram IRA,
uma meta-anlise avaliando a preciso do
mas continuou a subir em pacientes que
NGAL para diagnstico e prognstico, 1948
evoluram com IRA, atingindo o pico aps 3
pacientes de 9 estudos foram includos. A
horas e permanecendo elevado por 24 h.42 Em
incidncia de TRS foi de 4,3% e a rea sob a
um estudo avaliando nveis de NGAL urinrio
curva ROC foi de 0.782 (95% CI, 0,648-0.917)
em pacientes na sala de emergncia, a rea sob
para discriminar os pacientes que receberam
a curva ROC para detectar IRA foi de 0,948,
ou no TSR. Para um cut-off de 278 ng/mL,
no significativamente diferente da rea sob a
NGAL apresentou uma sensibilidade de 76%
curva ROC da creatinina srica, de 0.921.38 No
e especificidade de 80%.44 No entanto, estes
entanto, houve pouca sobreposio de valores
estudos incluram diversas populaes de
NGAL em pacientes com IRA e leso pr-
pacientes e os testes laboratoriais usados para
renal, enquanto os valores de creatinina srica
a mensurao de NGAL foram variados, o que
no diferenciou os pacientes que apresentaram
torna difcil levar os resultados desse estudo
reverso da IRA em 48horas (leso pr-
para uso clnico.
renal).38 Em outro estudo o NGAL urinrio
foi avaliado em pacientes hospitalizados com
IRA no momento da incluso no estudo e aps
dois dias. Dos 145 pacientes analisados, 75
tinham NTA, 32 pr-renal e 38 pacientes no
puderam ser classificados. Os nveis de NGAL
urinrio efetivamente discriminaram entre
NTA e pr-renal IRA (AUC 0.87). O nvel de
NGAL > 104 g/l foi associado a NTA (razo
de probabilidade 5,97), enquanto com NGAL
< 47 g/l o diagnstico de IRA foi improvvel
25
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
26
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
IL-18
IL-18 tambm considerado como um doena renal crnica,22 aps transplante de rim
bom candidato a biomarcador precoce de e 11 controles saudvel.40 Pacientes com NTA
injria renal aguda. IL-18 uma citocina pr- apresentaram nveis significativamente mais
inflamatria de aproximadamente 24kDa, elevados de IL-18 urinrios em relao aos de
gerado pela clivagem da caspase-1. 51 IL- controles e pacientes com outras formas de
18 induz a sntese e liberao de interferon doena renal.40 Da mesma forma, os pacientes
gamma, e outras citocinas inflamatrias que foram submetidos a transplante renal e
como IL-8, 4 e 13, e fator de necrose tumoral. tiveram funo retardada do enxerto tinham
Dessa forma, modula a ao de vrias clulas nveis mais elevados de IL-18 urinrios que
imunologicamente ativas: macrfagos, pacientes sem retardo da funo de enxerto. No
moncitos, linfcitos e granulocitos. Alm estudo do Acute Respiratory Distress Syndrome
disso, IL-18 tem a capacidade de induzir (ARDS) Network, mostras recolhidas nos
apoptose. dias 0, 1 e 3 da sndrome do desconforto
respiratrio agudo (SARA) nveis urinrios de
Em um estudo clnico, os nveis urinrios
IL-18 > 100 pg/ml foram associados a um risco
de IL-18 foram medidos em 72 pessoas: 14
6.5 vezes maior de evoluo com IRA definido
com necrose tubular aguda, 8 com leso pr-
pelo RIFLE.26
renal, 5 com infeco do trato urinrio, 12 com
Concluso
Muitos outros fatores alm de taxa um insulto renal do que a avaliao pontual de
de filtrao glomerular interferem com a um nico biomarcador. Certamente ainda so
elevao dos biomarcadores: heterogeneidade necessrios mais estudos clnicos para avaliar
das apresentaes clnicas; comorbidades e a evoluo temporal e desempenho dos novos
caractersticas clnicas dos pacientes, gravidade biomarcadores de IRA nas diversas situaes
da doena de base e fatores associados a clnicas.79 Mas acreditamos que em breve o uso
diminuio da funo renal. Dessa forma, clnico dos biomarcadores ser uma realidade,
mais provvel que um painel de biomarcadores e sero novos parmetros para a estratificao
venha a proporcionar uma melhor de risco, o diagnstico precoce, e orientao
compreenso da natureza e da gravidade de teraputica da injria renal aguda.
27
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
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31
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
Anexos
Legenda Figura1:
TGF (mL/min)
100
Adaptado de Moran and
Myers; Kidney International,
Vol. 27 (1985), pp. 928937
10 Aps queda abrupta da Taxa
de Filtracao Glomerular h um
atraso de dias para o aumento
da elevao da creatinina
srica. Da mesma forma aps
Creatinina (mg/dL)
6
inicio da recuperao da
4
filtrao glomerular a queda
2 da creatinina srica tambm
tardia.
0 2 4 6 8 10
Therapeutic Window
Sensitive
Creatinine
Biomarkers
GFR
32
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
Modificado de (52). A monitorizaro da funo renal para indivduos de alto risco poderia ser iniciada
precocemente com base em dados clnicos e biomarcadores precoces. A avaliao sequencial
de biomarcadores pode permitir a identificao do processo de injria renal em um momento
precedente a leso estrutural. A durao da janela teraputica e dependente do tipo de leso.
A evoluo para leso estrutural e o estadiamento da leso renal poderia ser determinado pelo
seguimento dos biomarcadores de leso e funo renal. Biomarcadores poderiam tambm predizer a
evoluo da leso renal.
33
Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda
Cirurgia
Wagener (59) Urina Adulto 8/426 (2%)
Cardaca
Cirurgia
Bennett (60) Urina Peditricos 4/196 (2%)
Cardaca
34
Biomarcadores em Glomerulopatias
36
Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias
37
Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias
38
Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias
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42
Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
Claudio Luders
Assistente Doutor em Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo e Mdico Responsvel pelo Servio de Hemodilise Hospital
Srio-Libans
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
Introduo
O adequado controle do volume do lquido (3-4 horas, 3 vezes por semana), onde 80%
extracelular um dos objetivos fundamentais encontrava-se hipertenso, para programa
das diferentes modalidades de terapias de de hemodilise noturna longa. A completa
substituio renal. A presena de sobrecarga remoo do excesso de liquido extracelular,
de volume um fenmeno precoce na alcanada com as 8 horas de dilise, possibilitou
histria clnica dos pacientes com disfuno o adequado controle da presso arterial,sem
renal e contribui, significativamente, na uso de medicaes hipotensoras, em 95%
gnese da hipertenso arterial, da hipertrofia dos pacientes.10 interessante observar que a
ventricular esquerda, da insuficincia cardaca reduo mdia de apenas 2,5 kg foi suficiente
congestiva e das elevadas taxas de mortalidade para a normalizao da presso arterial nestes
cardiovascular observadas nesta populao.1,2,3,4 pacientes. A prevalncia de pacientes em
Diferentes estudos no controlados, dilise hipertensos na populao americana
observacionais e registros multicntricos de 86%, estando apenas 30% bem controlados.
(DOPPS) demonstraram associao entre A presena de hipervolemia nos pacientes
o estado de hidratao dos pacientes com a em dilise est, diretamente, implicada na
sobrevida.5,6,7 gnese da hipertenso em at 80% dos casos,
sendo assim seu principal mecanismo. 11,12
Mesmo a presena de um estado moderado
Outro marcador importante da presena de
de hiper-hidratao, excesso de 15% no
sobrecarga de volumena populao dialtica
volume de lquido extracelular(~2,5 litros), foi
a elevada prevalncia de hipertrofia ventricular
suficiente para aumentar o risco ajustado de
esquerda. Estima-se que ao redor de 70%dos
mortalidade em duas vezes, conforme recente
pacientes em dilise apresentem sinais
estudo multicntrico europeu.8 A mortalidade
ecocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo
cardiovascular ajustada para pacientes com
esquerdo. Chan et al13 relata que a converso
ganho mdio interdiallitico de apenas 1,5 a
de 28 pacientes com diagnstico de hipertrofia
2,0 kg foi 30 % superior, quela observada
ventricular esquerda, para hemodilise diria
em pacientes com ganho menor que 1,0
noturna, possibilitou melhor controle da
kg.9 Assim, fica evidente que a remoo do
presso arterial, reduo do volume extracelular
excesso de lquido retido pelos pacientes em
e normalizao da massa cardaca em 60%
dilise etapa, fundamental, na adequao
dos pacientes.Da mesma forma,foi possvel
do tratamento dialtico e esta diretamente
normalizar a presso arteriale reduzir o ndice
relacionada sua sobrevida.
de massa ventricular esquerda de pacientes em
A dimenso da prevalncia do estado de dilise peritoneal e hemodilise convencional,
hiper-hidratao nos pacientes em hemodilise apesar da reduo de hipotensores, utilizando-
pode ser facilmente aferida ao analisarmos se apenas de medidas para o controle rigoroso
a evoluo do controle da presso arterial, do volume extracelular, associado restrio
relatada por Charra, ao transferir os pacientes de sal na dieta.14,15
em programa convencional de hemodilise
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Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
45
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
Biomarcadores de Hipervolemia
1. Peptdeo Natriurtico do Tipo B (BNP e NT-proBNP) ePeptdeo Natriurtico Atrial
O peptdeo atrial natriurtico e seu Nos ltimos anos a grande maioria dos
produto de clivagem N-terminal Pro-ANP trabalhos passou a estudar o NT-proBNP e o
foram os primeiros peptdeos natriurticos BNP como biomarcadores de hipervolemia,
a serem estudados. Nos ltimos anos, o de funo ventricular e de prognstico de
foco de estudo passou a ser o peptdeo pacientes em dilise.24 A principal dificuldade
natriurticocerebral(BNP). O ANP apresenta da interpretao dos resultados envolvendo
meia vida muito curta, entre 2 a 4 minutos, o uso doNT-proBNP advm, em parte, de
depurao muito baixa em hemodilise aspectos peculiares de sua sntese e degradao
convencional, porm sua depurao com na vigncia de insuficincia renal crnica.
capilares de alto fluxo significativa. Assim, o BNP produzido pelos ventrculos
Correlaciona-se com os nveis de presso cardacos, em resposta distenso dos mesmos.
arterial ecom o dimetro de veia cava inferior Esta distenso pode ser secundria sobrecarga
antes e aps a sesso de hemodilise. Os nveis de volume e/ou presso. As duas condies
plasmticos do ANP apresentam queda ao anteriores esto frequentemente presentes
longo da sesso de hemodilise, maspersistem nos pacientes em dilise,assim, pacientes
elevados ao final da sesso, principalmente, em com sobrecarga de volume, com reduo da
pacientes com hemodinmica atrial alterada.23 contratilidade miocrdica, com insuficincia
Em resumo, o nvel plasmtico de ANP coronariana, com hipertrofia ventricular
sensvel para determinar estados de hiper- esquerda e com aumento do volume de
hidratao, mas no especfico.12 lquido extracelular apresentaro NT-proBNP
46
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
47
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
utilizaram a dosagem do BNP como preditor de foia medida da razodo volume de gua
mortalidade para pacientes em dilise.34,35 Os extracelular pelo volume de gua corporal
valores basais de BNP, em ambos os trabalhos, total, feita por bioimpedncia. Outras variveis
falharam em predizer mortalidade geral e relacionadas sobrecarga de volume, presso
mortalidade de origem cardiovascular. Para arterial mdia ps-dilise e a reduo do
pacientes incidentes em dilise, a manuteno volume de gua extracelular durante a dilise
dos valores de BNP acima da mdia auferida no corrigida pela superfcie corprea, tambm,
terceiro ms esteve relacionada ao aumento de estavam associadas aos valores de NT-proBNP
mortalidade.34 Paciente prevalentes em dilise de forma independente. Nenhuma associao
que apresentaram elevao anual acima de 40% entre o NT-proBNP e as diferentes variveis
nos valores basais de BNP tiveram aumento ecocardiogrficas foi encontrada. Desta
de mortalidade geral e/ou cardiovascular em 7 forma, conclui que para pacientes estveis em
vezes, quando comparados com pacientes sem hemodilise e com funo cardaca normal
aumento ou com aumento menor de BNP.35 ao ecocardiograma, valores elevados de NT-
proBNP sugerem expanso volmica e que se
A utilizao do NT-proBNP como
deveria tentar a reduo progressiva do peso
biomarcador da condio volmica do
do paciente.
paciente, em funo do grande nmero de
variveis que afetam sua dosagem, muito Assim, podemos afirmar que os peptdeos
mais controversa. Diferentes estudos mostram natriurticos cardacos, NT-proBNP e BNP,
resultados contraditrios ao analisarem as so importantes marcadores prognsticos
relaes entre hidratao e as concentraes para os pacientes em dilise e que, atualmente,
NT-proBNP, tanto nos pacientes em apenas o NT-proBNP tem um possvel valor no
dilise peritoneal quanto nos pacientes em diagnstico de hiper-hidratao para pacientes
hemodilise.28,32,33,36,37 A grande dificuldade em hemodilise com funo cardaca normal.
em diferenciar se a distenso das cmaras
cardacas ocorreu por sobrecarga de volume
ou por patologiascardacasintrnsecas, explica
em parte, a contradio dos resultados. Booth
et al38 estudaram 72 pacientes estveis em
hemodilise sem evidncias de patologias
cardacas quando avaliados por ecocardiograma
e cintilografia. Todos os pacientes apresentavam
dimetro diastlico final de VE, dimetro
sistlico final de VE efrao de ejeo normal.
O autor observou que a varivel com melhor
associao com os nveis de NT-proBNP
48
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
49
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
mas demonstrou baixo valor preditivo quando analisar a queda percentual por hora do VRP
no se incorporam tcnicas de biofeedback em 150 pacientes em hemodilise, o autor
ao aparelho.43 definiu 2 tipos de retas: retas com ngulos de
decaimento achatado, flat, onde a queda do
Algumas evidncias indiretas sugeriam que
VRP era menor que 1,33% por hora e retas com
o VRP poderia ser utilizado como biomarcador
ngulo de decaimento acentuado, steeper,
de hipervolemia. Assim, a monitorizao
onde a queda do VRP era >1,33%/hora.
contnua do VRP durante as sesses de
Observou que o aumento da ultrafiltrao,
hemodilise demonstrou correlao com as
na tentativa de atingir um peso seco menor,
medidas ultrassonogrficas do dimetro de veia
acentuava o ngulo de decaimento das retas e
cava inferior e com sintomas de hipovolemia
queo ngulo das retas predizia a subsequente
induzidos pela ultrafiltrao. 45 Steuer et al46
reduo na presso sistlica. Assim, pacientes
baseados na premissa que a ausncia de
com ngulos achatadas tinham as maiores
queda do VRP, induzida pela ultrafiltrao,
queda da presso sistlica ambulatorial com
era sugestiva de hiper-hidratao, avaliou
a reduo do peso. Desta forma, podemos
a tolerncia a reduo de peso em 10
afirmar que a presena de retas com
pacientes com queda da VRP<5%. Os autores
ngulos de decaimento do VRP achatados,
conseguiram aumentar, significativamente,
identificam pacientes com hipertenso volume
a perda de peso durante a hemodilise e
dependente.Estes pacientes apresentaram,
reduzir o peso seco de 6 pacientes, sem induzir
concomitantemente, a maior reduo de
sintomas de hipovolemia. Na tentativa de
peso ao longo do experimento. Por outro
reduzir o peso seco dos pacientes, Rodriguez
lado, pacientes com ngulos de decaimento
et al 47 observaram que os pacientes que
acentuado, habitualmente, no toleram
tiveram a menor reduo do VRP (<3%), ao
tentativas de reduo do seu peso seco.44 Em
atingirem seu peso seco clnico, estavam longe
editorial analisando o trabalho acima, Weir48
do peso seco final. Estes pacientes tolerarama
conclui que o uso do monitoramento do VRP
intensificao da ultrafiltrao visando
fornece aos nefrologistas a oportunidade de se
reduo subsequente do peso (-5,38 1,28 Kg),
avaliar, de forma cientfica, as necessidades de
de forma assintomtica.Em estudo recente, ao
ultrafiltrao.
50
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
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Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
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Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
demais tecidos que compem a massa magra extracelular esperado, avaliado com o uso do
apresentam hidratao relativamente constante, BCM.
assim, 20% do tecido adiposo e 70% do tecido
O autor refora nas suas concluses que o
magro so compostos por gua.56 Este modelo
trabalho confirma a associao entre hiper-
foi validado em 104 indivduos saudveis
hidratao e aumento de mortalidade, mas
usando tcnicas de diluio de deutrio,
que faltam estudos clnicos que confirmem
brometo de sdio, absorbncia de raio x (dual-
a reduo de mortalidade, uma vez atingido
energy) e pletismografia. A utilizao deste
o peso seco ajustado com o auxlio da
modelo possibilitou que o clculo do excesso
bioimpedncia.
de lquido para cada indivduo pudesse ser
realizado sem a utilizao de curvas de normo/
hipervolemia.
53
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
Concluso
O uso da medida da presso arterial do BNP ou do NT-proBNP, na avaliao da
como biomarcador do status volmico de condio volmica destes pacientes, ainda no
pacientes em hemodilise universalmente est esclarecida. O uso do monitor de volume
aceito. Apesar de inmeras evidncias relativo de plasma identifica, claramente,
demonstrarem que a sobrecarga de volume pacientes com sobrecarga de volume, mas
induz hipertenso de maneira muito no informa alvos a serem atingidos. No
prevalente nesta populao, as relaes entanto, consegue identificar o momento onde
entre hipertenso e volume, no paciente em retirada extra de volume, durante a sesso
dilise, esto muito longe de serem claras. Da de hemodilise, no ser bem tolerada.Entre
mesma forma, a avaliao clnica da condio todos os mtodos analisados, o nico que
volmica do paciente muito imprecisa. Nos no pode ser utilizado em pacientes em dilise
ltimos anos, diversos biomarcadores foram peritoneal ou tratamento conservador. O uso
testados, cada qual com sua sensibilidade, da bioimpedncia e, mais precisamente do
especificidade e reprodutibilidade. Na busca BCM, determina alvos claros de peso seco, com
do biomarcador ideal, importante termos uma faixa de erro entre -1,1 a +1,1 litros.
claro que a metodologia deve apontar alvos
Para todos os mtodos avaliados ainda
claros a serem atingidos e ser capaz de reduzir
faltam estudos que demonstrem, claramente,
as complicaes secundrias sobrecarga de
seu benefcio em termos de reduo de
volume. A medida do dimetro da veia cava e
mortalidade, reduo de sobrecarga de
a dosagem isolada de BNP ou NT-proBNP so
ventrculo esquerdo, melhoria da funo
de muito pouca utilidade. O NT-proBNP um
sistlica do ventrculo, alm da j demonstrada
marcador prognstico poderoso para pacientes
capacidade de indicar sobrecarga de volume.
em dilise e o significado de medidas seriadas
54
Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
Referncias Bibliogrfica
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Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise
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58
Biomarcadores na Anemia da Doena Renal
Crnica
Resumo
A anemia tem alta prevalncia em pacientes que serviro de subsdio para a posterior
com doena renal crnica (DRC) e est apresentao de biomarcadores que podem ser
associada com maior morbidade e com uma aplicados na prtica clnica como auxiliares no
pior qualidade de vida para os pacientes. A diagnstico e no monitoramento teraputico
insuficiente produo de eritropoetina (EPO) da anemia. Entre esses biomarcadores sero
a principal causa da anemia renal, mas outros abordados alguns testes mais novos como o
fatores esto associados com a sua complexa contedo de hemoglobina dos reticulcitos, o
patognese. A deteco da deficincia de ferro receptor solvel da transferrina e a dosagem
especialmente importante em pacientes de hepcidina. Parmetros laboratoriais j
usando agentes estimulantes da eritropoiese, consagrados na investigao da anemia na
porque a falta desse micronutriente interferir DRC como nveis de hemoglobina, valores de
na tentativa de recuperao da atividade ferritina e de saturao da transferrina usados
eritropoitica, desfavorecendo o sucesso do como indicativos da deficincia de ferro sero
tratamento. Nessa reviso sero abordados tambm discutidos.
alguns aspectos da fisiopatognese da anemia
Abstract
Anemia has high prevalence in patients some newer tests as the content of hemoglobin
with kidney chronic disease (KCD) and is of reticulocyte, the soluble transferrin receptor
associated with increased morbidity and and hepcidin measurement. Laboratory
with a worse quality of life for patients. The parameters already included in the routine of
insufficient production of erythropoietin anemia investigation in KCD, and the values
(EPO) is the main cause of renal anemia, but indicative of iron deficiency will be revised,
other factors are associated with its complex as hemoglobin levels, ferritin and transferrin
pathogenesis. The detection of iron deficiency saturation tests.
is especially important in patients using
Palavras chaves: anemia renal, metabolismo
erythropoiesis stimulating agents, because the
do ferro, eritropoetina, anemia de doena
lack of this micronutrient will interfere with
crnica, reticulcitos, diagnstico laboratorial.
the recovery of the erythropoietic activity,
leading to the failure of the treatment. Some A anemia uma condio clnica
aspects of anemia physiopathogenesis will be frequentemente observada em pacientes com
covered , which will serve as a subsidy for the doena renal crnica (DRC). Em um estudo
subsequent presentation of biomarkers that multicntrico onde 5222 pacientes foram
can be applied in clinical practice as auxiliaries analisados, foi observado que 47,7% dessa
in the diagnosis and therapeutic monitoring of populao apresentava nveis de hemoglobina
anemia. Among these biomarkers are discussed
60
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
61
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
a transduo e sntese de EPO, que vai se ligar adequada de estoques de ferro essencial
aos receptores de clulas progenitores eritrides para que seja alcanado o mximo benefcio
na medula ssea, induzindo a proliferao e da teraputica com AEE. estimado que
diferenciao dessas clulas em reticulcitos e pacientes em regime de hemodilise perdem
hemcias maduras. A ausncia de EPO levar em mdia 2 g de ferro por ano ou at 1,5 a 3
a uma menor produo de clulas vermelhas litros de sangue,9 o que explica a alta frequncia
e maior perda dessas clulas, uma vez que o de deficincia de ferro em pacientes em uso de
mecanismo de apoptose fica ativado com a EPO recombinante.
falta da EPO.6
Diferentes formas de deficincia de ferro
Pacientes com DRC apresentam uma podem ocorrer nos pacientes com DRC e nesse
condio conhecida como deficincia relativa
sentido algumas definies devem ser feitas
de EPO, caracterizada por nveis normais de
quanto ao estado do ferro:
EPO embora reduzidos em relao ao grau
de anemia. Aparentemente essa deficincia 1. Deficincia de ferro absoluta (DF):
relativa de EPO deve-se a uma alterao do set reduo no ferro total do organismo, com
point para a produo de EPO, e no somente exausto dos estoques, evidenciada pela
menor produo do hormnio devido leso ausncia de colorao de ferro na medula
do tecido renal. Isso significa que no paciente ssea, e algum grau de deficincia tissular
renal o nvel de oxigenao tecidual necessrio de ferro. Pode vir acompanhada ou no de
para desencadear o estmulo de produo anemia. Havendo queda nos nveis de Hb fica
da EPO menor do que em indivduos com
caracterizada como anemia ferropriva (AF) ou
rim normal. Essa condio, alm de ser o
anemia por deficincia de ferro.
principal fator relacionado AR, dificulta o
estabelecimento do momento ideal para ser 2. Deficincia funcional de ferro (DFF):
iniciado o tratamento com agentes estimulantes estoques adequados de ferro, mas cuja
da eritropoiese (AEE), j que no est ainda mobilizao do fgado e outros locais de
disponvel um parmetro para medir com armazenamento para o plasma insuficiente
preciso o grau de deficincia de EPO.7 para a demanda da medula eritride.
Alm da menor produo de EPO, outros o que acontece com a administrao de
fatores contribuem para uma proliferao AEE, em que a demanda por ferro fica
deficiente das clulas precursoras eritrides na aumentada,10 ou consequente ativao da
DRC: a resistncia EPO, a expresso reduzida resposta inflamatria aguda e a liberao
de receptores da EPO nas clulas eritrides e de diversas citocinas, que bloqueiam a
distrbios nos sinais de transduo.8 utilizao do ferro, que ficar acumulado no
sistema reticuloendotelial.10,11 Essa condio
A segunda causa de anemia na DRC a acompanha diversos quadros inflamatrios e/
deficincia de ferro. A sua investigao merece
ou infecciosos. Como os pacientes renais com
ateno especial, uma vez que a manuteno
62
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
63
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
NFK-K/DOQI: NFK-K/ Clinical Practice Guideline for anemia of Chronic Kidney Disease
WHO: World Health Organization
EBPG: European Best Practice Guideline
64
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
65
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
quando o suprimento de ferro dos macrfagos AF. Nesse sentido, deixa de ser uma medida
e outros locais de estoque est reduzido, ideal para determinar a deficincia de ferro
como acontece na AF e na anemia de doena na DRC. Vrios estudos propem um valor de
crnica. Tem como limitao o fato de tanto corte que possa identificar com sensibilidade
a transferrina como o ferro srico sofrerem e especificidade a deficincia de ferro. Assim,
variaes que podem interferir na interpretao valores de ferritina <100 g/l mostraram
dos resultados e, consequentemente nos valores sensibilidade de 48% e 35%, e especificidade
de ST. A transferrina pode variar de 17 a 70% de 75% e 78% em 2 diferentes estudos para
no decorrer do dia e pode estar aumentada a identificao da insuficincia de ferro.26,27
na gravidez e com o uso de contraceptivo Outros autores sugerem que para pacientes
oral.23 Por ser uma protena de fase aguda com inflamao o valor discriminante seria
negativa, sofre alteraes durante o processo <70 g/l. 28
inflamatrio, como acontece na DRC. Assim,
Em um estudo onde foi avaliada a acurcia
a utilizao de um nico parmetro para
de diversos parmetros para diagnosticar a
diagnosticar a deficincia de ferro (ST<20%)
deficincia de ferro em pacientes com DRC,
inadequada, e no deve ser adotada como
usando como mtodo referncia a deteco
indicador da necessidade de suplementao de
dos estoques de ferro na medula ssea, o
ferro, conforme sugerido por alguns autores.24
valor de corte para a ferritina foi de 121 g/l,
Os valores de referncia para o TIBC so de com sensibilidade e especificidade de 75%. A
250 a 400 g/dL e os da ST de 15 a 50%.21 acurcia desse parmetro foi superior a outros,
como a dosagem do receptor da transferrina e
2.3. Ferritina: a protena intracelular
a saturao da transferrina.29 As diretrizes da
responsvel pelo armazenamento de ferro e os
Sociedade Brasileira de Nefrologia recomendam
seus nveis refletem o estoque de ferro tecidual:
que a reposio de ferro pr-terapia com AEE
1 g/l de ferritina corresponde a 10mg do ferro
deve ser iniciada quando a ST for inferior a
em estoque. Os nveis normais de ferritina
20% e/ou a dosagem de ferritina srica menor
so de 30 a 300 ng/mL nos homens e de 15 a
do que 100g/L.5 Alguns autores sugerem que
250 ng/mL nas mulheres.21 Na AF isolada ou
esse valor de ferritina no necessariamente
no complicada concentraes de ferritina
o valor ideal como indicativo de deficincia
srica inferiores a 30 g/l so indicativos de
de ferro para todos pacientes em hemodilise,
AF.11 Os nveis de ferritina srica so afetados
especialmente se a concentrao de protena
por diversos fatores, incluindo a inflamao
C reativa for normal.30 Foi ainda demonstrado
e a leso tecidual 25, uma vez que a ferritina
que o valor de corte da ferritina que indica
detectada na circulao provem da secreo
deficincia de ferro em pacientes com protena
das clulas de estoque e do extravasamento
C reativa > 5 mg/l diferente entre os sexos,
de clulas lesadas. Assim, em um paciente
sendo bastante inferior nas mulheres (<20 g/l)
anmico e com inflamao crnica valores
em relao aos homens (<100 g/l).31
acima de 30 g/L no excluem a presena de
66
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
67
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
testes tem um custo inferior aos anteriormente determinao dos nveis de hepcidina seja
existentes (imunoenzimtico - ELISA), mas utilizada como um biomarcador para a anemia,
ainda carecem de padronizao nas unidades estado do ferro e resposta terapia com EPO
de medida e nos valores de referncia, que vo nos pacientes renais crnicos. Diversos estudos
variar dependendo do tipo e dos mtodos de tem sido conduzidos e direcionados para a
preparao dos reagentes utilizados pelo kit.38 soluo dessas dificuldades, assim como para
avaliar a possibilidade de antagonistas da
3) Outros biomarcadores
hepcidina servirem de ferramentas teraputicas
3.1. Hepcidina: sintetizada no fgado como para melhorar a disponibilidadde do ferro em
um prepropeptdeo de 84 aminociods, pacientes com DRC.
processada por uma peptidase em prohepcidina,
3.2. Folato: a deficincia de folato clinicamente
com 60 aminocidos. Subsequentemente,
relevante pouco comum em pacientes
clivada em um peptdeo de 25 aminocidos,
com DRC submetidos dilise. Entretanto,
hepcidina-25. Outras formas de hpecidina
quando da presena de macrocitose e/ou
compostas de 22 e 20 aminocidos tambm
neutrfilos hipersegmentados ao hemograma
so encontradas na circulao. No entanto,
os nveis de folato e de vitamina B12 devem
a nica forma bioativa a hepcidina-25. 39
ser determinados, j que a deficincia desses
Alguns mtodos imunoqumicos tem sido
micronutrientes podem contribuir para a
desenvolvidos para detectar a forma madura da
anemia renal e para a hiporesponsividade ao
hepcidina, mas a dosagem tem sido dificultada
tratamento com EPO. Embora o cido flico
devido ao pequeno tamanho do peptdeo e
seja solvel em gua e, portanto, removido pela
sua conservao entre as espcies animais.
hemodilise, vrios estudos tem mostrado
Assim, os resultados com a determinao da
no haver necessidade de suplementao
prohepcidina foram desencorajadores, uma vez
de folato em pacientes que no mostram
que no se correlacionaram com a atividade
deficincia.42,43,44
biolgica, estado de ferro ou inflamao.17 Um
estudo comparando diversos mtodos para A suplementao rotineira de folato em
quantificao de hepcidina na urina e sangue, pacientes em tratamento dialtico crnico no
incluindo espectrometria de massa, mostrou recomendada como um conduta padro no
que h grande diversidade dos valores absolutos tratamento da anemia renal.45 No entanto,
de hepcidina entre os mtodos analisados alguns servios adotam essa medida, com
e que h necessidade de padronizao e suplementao rotineira de 1-5mg de folato/dia
homogeneidade entre os vrios ensaios em pacientes em hemodilise crnica.44 A falta
no que diz respeito aos tipos de reagente, do folato e da vitamina B12 interferem no s
calibradores e anticorpos utilizados.40 Assim, na eritropoiese, mas podem levar tambm
vrias limitaes, como falta de padronizao a um estado de hiperhomocisteinemia,
e alto custo das reaes, impedem que a oriundo do defeito metablico na reao de
68
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
Concluso
A anemia uma condio muito frequente
nos pacientes com DRC. O diagnstico preciso
do tipo de anemia de suma importncia
e deve ser realizado por um conjunto de
parmetros laboratoriais, conhecendo-se as
limitaes e a acurcia de cada um deles. A
interpretao dos resultados deve ser feita com
cautela tendo em vista o carter multifuncional
da fisiopatognese da anemia nesses pacientes.
A correo da anemia e a manuteno de
nveis adequados de Hb contribuem para uma
melhor qualidade de vida dos pacientes.
69
Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica
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Biomarcadores no Distrbio Mineral e
sseo da DRC
Um dos maiores desafios no seguimento DEXA, pois nos informa no apenas quanto
clnico de um paciente portador de Doena osso existe, mas tambm como as traves esto
Renal Crnica poder estimar a qualidade distribudas e isto pode significar maior ou
de seu tecido sseo. Quando falamos em menor risco de fraturas. No entanto, o processo
qualidade, temos que nos lembrar que, para de remodelao ssea, que determina no
o tecido sseo, isto significa a quantidade apenas o papel do tecido sseo na homeostase
de tecido mineralizado, a conectividade das de clcio e fsforo, mas tambm a qualidade
traves sseas e tambm a remodelao ssea. e quantidade deste tecido em um futuro
A primeira caracterstica pode ser avaliada prximo, s pode ser determinada atravs da
atravs da densitometria ssea (DEXA), que realizao da bipsia ssea. At o presente
estima a concentrao de clcio existente em momento, apenas a marcao por tetraciclina
uma dada quantidade de osso (geralmente seguida da bipsia ssea capaz de nos
vrtebras e fmur). A conectividade pode ser informar a taxa de formao ssea e o intervalo
avaliada atravs da micro tomografia, uma de mineralizao ssea, ou seja, quanto tempo
tomografia computadorizada de alta resoluo, em mdia nosso tecido sseo demora para
que permite no apenas quantificar o contedo ser formado e posteriormente mineralizado.
de clcio neste tecido, como tambm avaliar o Diante da dificuldade de realizao da bipsia
nmero e espessura de traves sseas de regies de forma corriqueira, procuramos utilizar
como punho e tornozelo. Certamente, a micro marcadores bioqumicos que nos permitam
tomografia pode ser um ganho em relao estimar a remodelao.
1) Paratormnio
Certamente, o marcador bioqumico mais indicador de um processo biolgico (uma
conhecido o paratormnio (PTH) e todas reao enzimtica) ou patognico (uma
as diretrizes clnicas at hoje publicadas infeco, um infarto agudo do miocrdio) ou
recomendam a utilizao do PTH como de respostas farmacolgicas a uma interveno
marcador de remodelao, embora com muitas teraputica (a resposta do leucograma ao
restries. Para falarmos destas restries em tratamento com antibiticos). No entanto, h
relao ao PTH e aos outros marcadores que alguns requisitos necessrios para fazer de um
sero citados, interessante comentarmos exame o marcador bioqumico ideal:
o que deveria ser um marcador bioqumico O marcador deve ser consequente ao evento
ideal. que ele est marcando e no anterior ao
mesmo. Se a variao deste marcador ocorrer
Em teoria, um marcador bioqumico
antes do evento que ele est avaliando,
um indicador de um estado biolgico. Ele
qualquer interferncia entre a variao do
geralmente medido e avaliado como um
74
Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC
75
Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC
2) Fosfatase Alcalina
H seis distintas isoenzimas da fosfatase Uma alternativa interessante fazer uma
alcalina (FA): heptica, intestinal, ssea, anlise combinada PTH e FAO, onde, em
renal, placentria e tumoral. A frao ssea teoria, haveria um aumento do valor preditivo
no eliminada ou degradada pelos rins; de doena ssea de alto remanejamento.
portanto, no h elevao de sua concentrao
Quando encontramos nveis de FAO
pela simples presena de DRC. No entanto,
normais na presena de PTH elevado, isto
hepatopatias podem alterar os valores da FA
pode ser indicativo de um maior grau de
e isto pode dificultar a sua interpretao. A
resistncia ssea ao do PTH, causado pela
isoenzima especfica do osso, ou seja, a frao
prpria uremia, intoxicao por alumnio,
ssea da FA (FAO), produzida apenas pelos
uso prolongado de anlogos de vitamina D
osteoblastos no momento da mineralizao,
ou corticosteroides e sobrecarga de clcio
podendo ser utilizada com maior especificidade.
e/ou fsforo. De qualquer modo, isto
A produo da FAO ocorre no momento
altamente sugestivo de que, apesar dos nveis
da mineralizao da matriz osteide, e sua
elevados de PTH, a formao ssea no est
funo degradar o pirofosfato, que um
aumentada. No entanto, isto no significa que
potente inibidor da mineralizao, facilitando
a reabsoro ssea induzida pelo PTH no
o processo de deposio de hidroxiapatita.
esteja ocorrendo, configurando a pior situao
Portanto, diferentemente do PTH, a FAO
possvel em termos de remodelao, onde teria
resultado do processo de formao ssea,
ocorrido um desacoplamento entre formao e
preenchendo o primeiro critrio de um bom
reabsoro. Neste caso, a perda de massa ssea
marcador bioqumico. Em alguns estudos,
ainda mais significativa e alguma interveno
a FAO apresentou melhor correlao com
deve ser feita para controlar esta situao.
parmetros de formao ssea do que o PTH.
3) Osteocalcina
A osteocalcina (OC) a protena no- molcula intacta como seus fragmentos. Alm
colgena mais abundante da matriz ssea e disto, ela pode ser encontrada nas formas
sintetizada por osteoblastos, odontoblastos carboxilada e no-carboxilada, as quais
e condorcitos. Pode ser considerada um parecem ter funes distintas. H vrios ensaios
marcador da funo dos osteoblastos, embora para a avaliao da OC, em todas as formas
sua exata funo ainda seja pouco conhecida. descritas anteriormente e h alguns estudos
Em geral, os nveis sricos de OC apresentam publicados em doenas steo-metablicas.
uma boa correlao com a taxa de formao
Com relao a sua validade no contexto
ssea. No entanto, este peptdeo rapidamente
da DRC, bastante questionvel, pois h um
degradado e encontramos no soro tanto a
76
Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC
acmulo de seus fragmentos nesta condio. de OC intacta podem ser bons preditores de
Alm disto, mesmo o ensaio que avalia a OC doena ssea de alta remodelao, sem, no
intacta reconhece as formas total, carboxilada entanto, mostrar superioridade em relao ao
e no-carboxilada. Estudos que avaliaram PTH ou FAO.
seu papel na DRC mostraram nveis elevados
4) Fragmentos de Pr-colgeno
O pr-colgeno tipo 1 um precursor Seus nveis sricos no so influenciados
do colgeno 1, o qual a principal protena pela DRC, pois seu metabolismo heptico. No
constituinte da matriz ssea. Para ser entanto, h poucos estudos que avaliaram seu
transformado em colgeno, o pro-colgeno papel na DRC e a maioria deles observou sua
sofre a ao de proteases, que removem suas correlao com outros marcadores bioqumicos
extenses amino e carboxi-terminais (P1CP e no com parmetros histomorfomtricos.
e P1NP, respectivamente). Portanto, estas Portanto, ainda so necessrios novos estudos
extenses podem ser consideradas marcadores para definir o papel do P1CP e P1NP como
de formao ssea, pois so liberadas no marcadores bioqumicos na DMO-DRC.
momento da formao da matriz osteide.
5) Piridinolina e Deoxipiridinolina
Como j dito anteriormente, a protena molcula de colgeno e liberao destes cross-
mais abundante da matriz ssea o colgeno links, fazendo com que os mesmos sejam bons
tipo 1, constituindo de 85 a 90% da mesma. A marcadores de reabsoro ssea.
resistncia e fora do tecido sseo so mantidas,
A maior parte dos estudos que avaliou PID
em grande parte, graas disposio espacial
e DPD o fez com a anlise bioqumica urinria,
destas fibras de colgeno, que possuem intra
o que obviamente no pode ser proposto para
e inter-coneces atravs de stios conhecidos
pacientes com DRC. A dosagem srica de
como cross-links do colgeno. Os cross-
DPD foi realizada em poucos estudos, mas
links mais estudados so a piridinolina (PID)
parece apresentar excelente correlao com
e a deoxipiridinolina (DPD). Tanto a PID
a reabsoro ssea. No entanto, os ensaios
como a DPD esto presentes no tecido sseo
utilizados para quantificao de PID e DPD
e na cartilagem, embora a PID seja a maior
ainda so caros, trabalhosos, tornando difcil
constituinte do tecido cartilaginoso. Desta
a recomendao de seu uso na prtica clnica
forma, a DPD mais especfica para o osso. No
diria.
momento da reabsoro ssea, h quebra da
77
Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC
6) Cross-laps
Alm da PID e da DPD, h outros cross-laps podem ser empregados como
fragmentos de colgeno, de tamanho menor, marcadores de reabsoro ssea e h ensaios
que so liberados no momento da reabsoro j disponveis comercialmente. No entanto,
ssea e que podem ser quantificados, sendo h poucos estudos que avaliaram seu papel na
conhecidos como cross-laps. Da mesma DRC, principalmente realizando a correlaoo
maneira que os marcadores anteriores, os com parmetros histomorfomtricos.
8) Outros Marcadores
25 Vitamina D
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Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC
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Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC
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80
Biomarcadores de Inflamao na Doena
Renal Crnica
Introduo
A doena renal crnica (DRC) est associada para um biomarcador esto a capacidade de
a um estado inflamatrio crnico que, atravs ser preciso e ter reprodutibilidade. O processo
de mltiplos mecanismos e em associao de validao de um biomarcador envolve
com o estresse oxidativo, promove mltiplas vrias etapas. Primeiramente, a escolha de
consequncias patolgicas como a disfuno um biomarcador a partir de plausibilidade
endotelial, acelerao da aterosclerose, induo biolgica. Aps, a anlise da viabilidade de
de calcificao vascular, alteraes do estado determin-lo na rotina laboratorial. Em
nutricional, anemia e a disfuno imune.1 uma fase mais avanada, a caracterizao da
Em conjunto, estes processos induzem a um validade clnica (associao com desfechos
aumento do risco de morbi-mortalidade, clinicamente relevantes) em estudos
especialmente de causa vascular. Desta forma observacionais retrospectivos e prospectivos.
no causa surpresa a observao de que Por ltimo, a confirmao do uso clnico do
biomarcadores da resposta inflamatria so biomarcador no monitoramento de doenas,
importantes preditores de eventos fatais neste quando o uso do biomarcador gera informao
grupo de pacientes.2 importante o suficiente para direcionar
alteraes de conduta clnica. Finalmente,
Os biomarcadores so importantes como antes de sua incorporao na prtica clnica,
indicadores de processos biolgicos e na a mensurao do biomarcador deve ser custo
estratificao de grupos de alto risco para efetiva, resultando em medidas teraputicas
incio e avaliao de repostas nas intervenes ou preventivas que possibilitem a reduo da
teraputicas. Dentre as caractersticas ideais incidncia de eventos.3
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Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica
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Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica
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Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica
acmulo de toxinas urmicas, ocorra uma A endotoxina (ET) uma toxina constituda
ativao da resposta inflamatria sistmica por um lipopolissacaride (LPS) presente na
(mediada por citocinas pr-inflamatrias) e membrana celular externa de bactrias gram
especialmente vascular (endotelial).47 A agresso negativas, e uma importante toxina na
constante do endotlio a partir da interao disfuno endotelial de pacientes com DRC.
entre toxinas urmicas e clulas endoteliais, Neste grupo de pacientes a fonte de ET pode
com alterao do fentipo celular, pode refletir, ser por contaminao dos tecidos, fluidos e
ao menos em parte, os nveis plasmticos corpos estranhos, alm de translocao do
elevados de marcadores de inflamao vascular lmem intestinal relacionada a uma funo
como monocyte chemoattractant protein-1 da barreira intestinal prejudicada. H cada
(MCP-1), soluble vascular adhesion molecule-1 vez mais evidncias que pacientes com DRC
(sVCAM-1) e interleukin-8 (IL-8) encontrados desenvolvem sinais de sobrecarga de volume
nestes pacientes e participar efetivamente da nas fases iniciais da doena, e este fato pode
fisiopatologia da DCV relacionada DRC.54, 55 ser um estmulo para ativao da resposta
Recentemente demonstramos usando modelos inflamatria. 61,62 Um dos epifenmenos da
in vitro e in vivo, que a exposio do endotlio disfuno endotelial a diminuio da enzima
ao plasma urmico resulta num aumento nitric oxide synthase. Pacientes em estgio 5
tempo-dependente na expresso de MCP-1, de DRC, tem produo de oxido ntrico (NO)
IL-8, sICAM-1 e sVCAM-1 o que sugere uma diminuda o que por sua vez causa um prejuzo
ligao entre ativao vascular, inflamao na vasodilatao endotlio dependente. A
sistemica e toxicidade urmica.47 diminuio de NO pode ser correlacionada
tambm a nveis elevados de ET e citocinas
Na progresso e desenvolvimento da
pr-inflamatrias encontrados na uremia,
aterosclerose muitos fatores relacionados
resultando em um potencial trombtico
inflamao esto envolvidos. A produo de
diminudo das clulas endoteliais .63 2885 Neste
espcies ativas de oxignio (ROS) pelas clulas
contexto outra molcula relevante a protena
endoteliais pode ser estimulada por vrias das
CD14, intermediria na ativao celular e
toxinas urmicas e contribuir para o estado
na sinalizao da resposta a ET, encontrada
inflamatrio encontrado na DCV.56 A interao
na circulao na forma de CD14 solvel
das ROS com protenas pode ser responsvel
(CD14s). Dados experimentais sugerem
pela expresso de nitrotirosina pelas clulas
que a liberao de ET na circulao, ativa a
endoteliais e altos nves de receptores para
resposta inflamatria sistmica via TLR4 (toll
produtos de glicosilao avanada (AGES),57,
like receptor 4) com correlao dos nveis
58,59
No sistema cardiovascular, o acmulo
circulantes de CD14s com soluble intercellular
de AGES contribui para o enrijecimento das
molecule-1 (sICAM-1), uma molcula de
artrias devido a sua ligao desordenada e no
adeso essencial no processo de inflamao
funcional ao colgeno e elastina.60
relacionado a DCV.64
87
Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica
Concluso
A resposta inflamatria da DRC no
somente representa um evento fisiopatolgico
importante na relao com a DCV, mas tambm
abre perspectivas de identificao de mltiplos
biomarcadores deste processo que vem se
consolidando como ferramentas de utilidade
no entendimento dos mecanismo de doena,
na identificao de pacientes sob alto risco de
complicaes e na monitorao de tratamentos
de reduo de risco cardiovascular.
88
Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica
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92
Sumrio de Urina
Caracteres Fsicos
1. Cor
94
Captulo 8 Sumrio de Urina
2. Aspecto 4. pH
Provas Bioqumicas
5. Nitrito
A prova do nitrito um teste rpido para Resultados falso-negativos podem ocorrer nas
auxiliar na deteco de bactrias que tenham seguintes situaes:
a capacidade de reduzir o nitrato (constituinte a) Amostras colhidas sem reteno urinria,
normal da urina) a nitrito. As bactrias gram uma vez que a reduo a nitritos
negativas, as maiores causadoras de infeco dependente do tempo em que os nitratos
urinria, apresentam esta propriedade. Porm urinrios ficaram expostos as bactrias.
bactrias gram positivas e fungos no reduzem Assim primeira urina da manh e amostras
nitrito. colhidas aps reteno urinria so as que
apresentam melhor positividade para esta
prova.
95
Captulo 8 Sumrio de Urina
b) Quando a quantidade de bactrias for muito eficientes para deteco de albumina podendo
grande pode ocorrer converso do nitrito deixar de detectar protenas tubulares e a
a nitrognio, que no detectvel por esta protena de Bence Jones. Tambm no so
prova. adequados para deteco de microalbuminria,
c) Grande quantidade de cido ascrbico. que devido sua faixa de deteco exigem
mtodos com maior sensibilidade.
d) Inibio do metabolismo bacteriano por
antibiticos.
As principais causas de proteinria so:
e) Alimentao pobre em vegetais, com
a) Leses de membrana glomerular.
consequente diminuio dos nitratos
b) Comprometimento de reabsoro tubular.
urinrios.
c) Mieloma mltiplo.
Resultados falso-positivos podem ocorrer nas d) Nefropatia diabtica.
seguintes situaes:
e) Pr-eclmpsia.
a) Contaminao da amostra por flora
f) Infeces graves.
perineal.
g) Proteinria postural.
b) Contaminao fecal da amostra.
h) Exerccios intensos.
c) Acondicionamento inadequado da amostra.
i) Febre.
d) Frasco coletor contaminado.
e) Urinas extremamente pigmentadas, que
podem ocasionar reaes atpicas que so 7. Glicose
registradas como positivas.
Em condies normais quase toda glicose
filtrada pelos glomrulos reabsorvida no
6. Protenas tbulo contornado proximal, assim a urina
contm quantidades mnimas de glicose. A
A urina normal contm quantidades muito reabsoro ocorre por transporte ativo. Quando
pequena de protenas, em mdia menos de 10 a glicose srica alcana nveis entre 160 a
mg/dl ou 150 mg/24 horas. Estas protenas 180 mg/dl a reabsoro tubular renal torna-
so protenas sricas de baixo peso molecular se insuficiente para reabsorver toda glicose
filtradas seletivamente pelos glomrulos, e esta passa a ser detectada na urina. Sendo
protenas produzidas no trato urogenital importante salientar que doenas que afetam a
(prstata, vesculas seminais), microglobulinas reabsoro tubular, algumas leses do sistema
sricas e tubulares e a protena de Tamm- nervoso central e patologias da tireide pode
Horsfall produzida pelos tbulos renais. haver glicosria sem que o paciente apresente
elevao da glicose srica.
Sendo importante salientar que os mtodos
usuais para deteco de proteinria so
96
Captulo 8 Sumrio de Urina
Existem dois diferentes testes para detectar As principais causas de aparecimento de corpos
glicosria: cetnicos so:
a) Glicose oxidase: especfico para a glicose. a) Ceto acidose diabtica.
b) Reduo do cobre: mtodo inespecfico que b) Jejum prolongado.
detecta glicose e outros aucares (galactose, c) Vmitos.
frutose, pentose e lactose).
d) Tratamento obesidade.
e) Perda excessiva de carboidratos.
8. Corpos Cetnicos
Resultados falsos negativos podem ser Existem dois mtodos corriqueiros para
encontrados em: deteco de urobilinognio que so: reao de
Ehrlich e reao com diaznio. A reao de
a) Amostras mantidas a temperatura ambiente
Ehrlich tambm apresenta positividade para
por longo tempo.
porfobilinognio, cido p-aminossaliclico e
b) Contaminao bacteriana.
sulfonamidas. Estas substncias podem ser
97
Captulo 8 Sumrio de Urina
causa de resultados falsos positivo. O teste com quantidade de urobilinognio filtrada pelos
diaznio especfico para urobilinognio no rins e eliminada na forma de urobilinognio
apresentando reao para as substncias citadas urinrio. Finalmente o urobilinognio
acima. convertido a urobilina e excretado nas fezes.
98
Captulo 8 Sumrio de Urina
As principais causas de hemoglobinria so; Resultados falsos negativo podem ocorrer em:
a) Hemlise. a) Grande quantidade de nitrito na amostra.
b) Reaes transfusionais. b) Nveis elevados de cido ascrbico.
c) Queimados graves. c) Amostras com densidade elevada ou pH
d) Infeces. inferior a 5,0 por inibio da hemlise
celular na rea reagente.
e) Exerccios intensos.
Sedimentoscopia
12. Celulas Epiteliais
Dentre esta denominao so encontrados trs c) Clulas dos tbulos renais: normalmente
tipos de clulas: no encontradas na urina, sua presena
a) Clulas pavimentosas: clulas provenientes indicativa de doenas causadoras de leso
do epitlio vaginal, uretra masculina e tubular como pielonefrites, reaes txicas,
feminina. infeces virais, rejeio a transplante.
b) Clulas transicionais: originam se do A distino entre estes tipos celulares
revestimento da pelve renal, bexiga e poro dependente da experincia do observador.
superior da uretra.
Portanto sua interpretao deve ser cuidadosa.
A grande importncia das clulas epiteliais
99
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21. Contaminaes
105
Captulo 8 Sumrio de Urina
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Produtos e Servios Roche
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rea de Soro - Viso Geral do Teste
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MODULAR ANNALYTICS EVO MODULAR ANNALYTICS EVO MODULAR ANNALYTICS EVO
COBAS INTEGRA 400 PLUS/800 COBAS INTEGRA 400 PLUS/800 COBAS INTEGRA 400 PLUS/800
Plataforma modular cobas Plataforma modular cobas Plataforma modular cobas
EDDP (Metablitos de c P
Anti-HBs e E CEA e E
Metadona) Anti-HBc e E Cyfra 12-1 e E
Metablito de Cocana c P
IgM Anti-HBc e E HE4 ** e E
LSD c
HBSAG e E NSE e E
Metadona c P
Anti-HBe e E PSA e E
Metaqualona c P
Anti-HAV e E PSA Livre e E
Opiatos c P
S- 100
IgM Anti-HAV e E e E
Oxicodona c P**
Septicemia
HIV-Ag e E
Fenciclidina (PCP) c P
Interleucina 6(IL-6)
HIV combi e E e E
Propoxiplene c P
Procalcitonina (PCT) *
HIV combi PT e E e E
Anemia Marcadores de Ossos
Toxo IgM e E
Ferritina c/e P/E
-CrossLaps/soro
Toxo IgG e E e E
Folato c E
N-Mis Osteocalcin
IgM para Rubola e E e E
Vitamina B 12 c E
e E P1NP
IgG para Rubola e E
Fertilidade / Hormnios e E PTH*** e E
IgM para CMV
ACTH e E
IgG para CMV e E PTH 1-84** e E
Aortisol e E
Avidez de IgG para CMV e E Vitamina D3 e E
C-Peptdeo e E
IgG para HSV-1 e E Vitamina D total** e E
DHEA - S e E
IgG para HSV-2 e E Artrite Reumatide
Estradiol e E
TPLA* (Sfilis) c P Anti-CCP e E
LH e E
RPR* (Sfilis) P Fator Reumatide c P
FSH e E
Funo Tireide Coagulao
hCG e E
THS e E AT III c P
hGH e E
T3 e E D-Dmero c/e P
Insulina e E
T4 e E Preeclampsia
Progesterona e E
FT3 e E
PIGF e E
Prolactina e E
FT4 e E
sFlt-1 e E
SHBG e E
Triagem no Primeiro
Captao da tireide e E
Testosterona e E Trimestre
Tg e E
Funo Cardaca HCG Livre e E
109
Urinlise Viso Geral do Teste
110
Roche Diagnstica Brasil Ltda.
Av. Engenheiro Billings, 1729 - prdio 38
So Paulo, SP, 05321-010 - Brasil
0800 77 20 295
2011 Roche