16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS

Caso Clínico – Parte 2

(FGP |31 anos)

germano.emilio@uol.com.br

Caso clínico

•FGP, 31 anos, antecedente de asma

•Há 4 meses, usando anabolizante (oxandrolona,
tebolona)
•Há 45 dias, edema e dispneia progressivos
•Há 1 semana, dispneia em repouso e ortopnéia
•ECG: ARV. Taquicardia sinusal
•MNM negativos
•ECO: FEVE 30%. Hipo difusa. Disf biventricular
acentuada

Rx tórax

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 Cateterismo

RNM cardíaca

Caso clínico

•Os parâmetros do Swan-Ganz e os dados

microhemodinâmicos são:
–DC: 2,1
–IC: 0,9
–PCP: 35mmHg
–RVS: 4600dyna/cm2 (VR 1000-1600)
–SvO2: 32%
–Delta CO2: 14mmHg
–Lactato: 45
–BE: -3,5

Como vamos tratar este paciente?

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 Inotrópicos

HF Guidelines ESC 2012

Vasodilatador no choque cardiogênico?

Bomba

Pré-carga

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 Vasodilatadores

HF Guidelines ESC 2012

INTERMACS

Comparação Entre os Devices

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 HeartMate II vs HeartMate XVE

NNT 1 ano: 8
NNT 2 anos: 3

•Sobrevida total – desfecho secundário.

Slaughter MS et al. NEJM,2009

Heartware

CE Mark study HeartWare

Strueber, M, et al. Multicenter Evaluation of an Intrapericardial Left

Ventricular Assist System. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1375-1382

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 Sobrevida DAV 3ª geração

HeartMate II vs HeartMate 3

NNT 2 anos: 8

•Sobrevida
total –
desfecho
secundário.

Mehra M, et al. NEJM,2019

BiVAD

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 Questão 01
A necrose miocárdica secundária ao infarto libera macromoléculas
intracelulares e proteínas estruturais no interstício cardíaco. Em relação
aos marcadores de necrose miocárdica, assinale a alternativa ERRADA:
a) A creatina quinase (CK total) é um sensível indicador de lesão
muscular, porém com baixa especificidade para o diagnóstico de lesão
miocárdica.
b) A mioglobina eleva-se rapidamente após o início dos sintomas e,
devido ao seu excelente valor preditivo negativo, torna-se de muita
utilidade para afastar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
c) A troponina, atualmente, é considerada padrão-ouro para o
diagnóstico de lesão miocárdica e o seu uso, em associação à
conjuntura clínica, é fundamental para diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio na ausência de elevação do segmento ST ao ECG.
d) A CK-MB massa possui melhor sensibilidade clinica e especificidade
analítica quando comparada à CK-MB atividade, sendo o melhor teste
para dosagem de CK-MB atualmente, embora o seu uso venha sendo
desestimulado nas atuais diretrizes.
e) Nos dias atuais, com a crescente importância da cardiologia
intervencionista no diagnóstico e no tratamento do infarto agudo do
miocárdio, os marcadores de lesão miocárdica perderam sua utilidade
na avaliação da extensão, do prognóstico e do nesses pacientes.

Questão 01
A necrose miocárdica secundária ao infarto libera macromoléculas
intracelulares e proteínas estruturais no interstício cardíaco. Em relação
aos marcadores de necrose miocárdica, assinale a alternativa ERRADA:
a) A creatina quinase (CK total) é um sensível indicador de lesão
muscular, porém com baixa especificidade para o diagnóstico de lesão
miocárdica.
b) A mioglobina eleva-se rapidamente após o início dos sintomas e,
devido ao seu excelente valor preditivo negativo, torna-se de muita
utilidade para afastar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
c) A troponina, atualmente, é considerada padrão-ouro para o
diagnóstico de lesão miocárdica e o seu uso, em associação à
conjuntura clínica, é fundamental para diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio na ausência de elevação do segmento ST ao ECG.
d) A CK-MB massa possui melhor sensibilidade clinica e especificidade
analítica quando comparada à CK-MB atividade, sendo o melhor teste
para dosagem de CK-MB atualmente, embora o seu uso venha sendo
desestimulado nas atuais diretrizes.
e) Nos dias atuais, com a crescente importância da cardiologia
intervencionista no diagnóstico e no tratamento do infarto agudo do
miocárdio, os marcadores de lesão miocárdica perderam sua utilidade
na avaliação da extensão, do prognóstico e do nesses pacientes.

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 Caso clínico para Questões 02 e 03

Paciente do sexo masculino, 45 anos, com diagnóstico de

cardiomiopatia dilatada chagásica e internações por
descompensações cardíacas frequentes, deu entrada no
pronto socorro com queixa de dispneia, mal-estar e
edeme furosemidaa de membros inferiores iniciados há
20 dias e com piora nas últimas 48h. Fazia uso de
carvedilol 25mg/dia, enalapril 20mg/dia, espironolactona
25mg/dia e furosemida 40mg/dia, irregularmente.
Encontrava-se orientado no tempo e no espaço, tempo de
enchimento capilar maior que 3 segundos, PA=
80x50mmHg, FC=78 bpm, presença de terceira bulha e
estase de jugular importante. Exames de entrada: uréia
110mg/dL; Cr: 1,9mg/dL, BNP: 1800 pg/mL ECG em ritmo
sinusal, bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e
bloqueio de ramo direito

Questão 02
Como esse paciente pode ser classificado em relação
ao seu perfil hemodinâmico?

a) Insuficiencia cardíaca aguda nova (perfil B)

b) Insuficiencia cardíaca aguda nova (perfil C)
c) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil B)
d) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil C)
e) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil L)

Questão 02
Como esse paciente pode ser classificado em relação
ao seu perfil hemodinâmico?

a) Insuficiencia cardíaca aguda nova (perfil B)

b) Insuficiencia cardíaca aguda nova (perfil C)
c) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil B)
d) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil C)
e) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil L)

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 Questão 03
Qual a melhor conduta nesse caso?

a) VPPNI + avaliar volemia + nitroglicerina e/ou dobutamina

ou levosimendan+ furosemida IV + suspender carvedilol e
enalapril.
b) VPPNI + avaliar volemia + nitroglicerina e/ou dobutamina
ou levosimendan+ furosemida IV + manter carvedilol e
suspender enalapril.
c) VPPNI + avaliar volemia + dobutamina ou levosimendan+
furosemida IV + suspender ou reduzir carvedilol;
suspender enalapril
d) VPPNI + avaliar volemia + morfina+ dobutamina e/ou
norepinefrina+ suspender carvedilol e manter enalapril
e) Intubação orotraqueal + avaliar volemia + morfina +
dobutamina e/ou noradrenalina + suspender carvedilol e
enalapril.

Questão 03
Qual a melhor conduta nesse caso?

a) VPPNI + avaliar volemia + nitroglicerina e/ou dobutamina

ou levosimendan+ furosemida IV + suspender carvedilol e
enalapril.
b) VPPNI + avaliar volemia + nitroglicerina e/ou dobutamina
ou levosimendan+ furosemida IV + manter carvedilol e
suspender enalapril.
c) VPPNI + avaliar volemia + dobutamina ou levosimendan+
furosemida IV + suspender ou reduzir carvedilol;
suspender enalapril
d) VPPNI + avaliar volemia + morfina+ dobutamina e/ou
norepinefrina+ suspender carvedilol e manter enalapril
e) Intubação orotraqueal + avaliar volemia + morfina +
dobutamina e/ou noradrenalina + suspender carvedilol e
enalapril.

Questão 04
A Insuficiencia cardíaca(IC) aguda é um período de
maior vulnerabilidade do paciente, em que o risco de
morte ou re-hospitalização é significativamente elevado.
No registro ADHERE, o maior registro já realizado com
IC descompensada, quais foram as variáveis
clinicamente mais relevantes na estratificação de risco
destes pacientes?
a) Uréia sérica, creatinina sérica e pressão arterial
sistólica
b) Uréia sérica. Fração de ejeção do VE e pressão
arterial média
c) Creatinina sérica, frequência cardíaca e hemoglobina
d) Fração de ejeção do VE, pressão arterial sistólica e
hemoglobina
e) Nenhuma das alternativas anteriores

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 Questão 04
A Insuficiencia cardíaca(IC) aguda é um período de
maior vulnerabilidade do paciente, em que o risco de
morte ou re-hospitalização é significativamente elevado.
No registro ADHERE, o maior registro já realizado com
IC descompensada, quais foram as variáveis
clinicamente mais relevantes na estratificação de risco
destes pacientes?
a) Uréia sérica, creatinina sérica e pressão arterial
sistólica
b) Uréia sérica. Fração de ejeção do VE e pressão
arterial média
c) Creatinina sérica, frequência cardíaca e hemoglobina
d) Fração de ejeção do VE, pressão arterial sistólica e
hemoglobina
e) Nenhuma das alternativas anteriores

Questão 05
ALG, 38 anos, mulher, previamente hígida, sem história
familiar para doença arterial coronária, deu entrada no
serviço de emergência de um hospital terciário com dor
torácica opressiva de início há 4h. Um ECG realizado na
admissão se encontra a seguir. Assinale a alternativa
CORRETA:

Questão 05
a) Trata-se de infarto do miocárdio de parede inferior, sendo
a angioplastia primária a primeira indicação para a
paciente.
b) Pela alta probabilidade de dissecção espontânea de
coronária, a paciente deve ser encaminhada
imediatamente para angiotomografia de coronária.
c) Trata-se de infarto agudo do miocárdio de parede anterior,
sendo a terapia fibrinolítica a conduta de primeira escolha
neste momento.
d) Quando há infradesnivelamento de ST na parede inferior,
em mulher jovem, torna-se necessária a dosagem de
marcadores de necrose miocárdica para confirmar o
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
e) Trata-se de provável oclusão trombótica da artéria
descendente anterior; paciente deve ser encaminhada
para angioplastia coronária.

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 Questão 05
a) Trata-se de infarto do miocárdio de parede inferior, sendo
a angioplastia primária a primeira indicação para a
paciente.
b) Pela alta probabilidade de dissecção espontânea de
coronária, a paciente deve ser encaminhada
imediatamente para angiotomografia de coronária.
c) Trata-se de infarto agudo do miocárdio de parede anterior,
sendo a terapia fibrinolítica a conduta de primeira escolha
neste momento.
d) Quando há infradesnivelamento de ST na parede inferior,
em mulher jovem, torna-se necessária a dosagem de
marcadores de necrose miocárdica para confirmar o
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
e) Trata-se de provável oclusão trombótica da artéria
descendente anterior; paciente deve ser encaminhada
para angioplastia coronária.

Questão 06
Em relação à classificação de infarto do miocárdio
segundo a terceira redefinição universal, a assertiva
abaixo que está INCORRETA é:
a) Tipo 4b: Infarto do miocárdio relacionado à trombose
de stent.
b) Tipo 2: Infarto do miocárdio por desequilíbrio
isquêmico
c) Tipo 4 a: Infarto do miocárdio relacionado a
intervenção coronária percutânea.
d) Tipo 1: Infarto do miocárdio espontâneo (ruptura de
placa, erosão ou dissecção).
e) Tipo 3: Infarto do miocárdio relacionado à cirurgia de
revascularização miocárdica.

Questão 06
Em relação à classificação de infarto do miocárdio
segundo a terceira redefinição universal, a assertiva
abaixo que está INCORRETA é:
a) Tipo 4b: Infarto do miocárdio relacionado à trombose
de stent.
b) Tipo 2: Infarto do miocárdio por desequilíbrio
isquêmico
c) Tipo 4 a: Infarto do miocárdio relacionado a
intervenção coronária percutânea.
d) Tipo 1: Infarto do miocárdio espontâneo (ruptura de
placa, erosão ou dissecção).
e) Tipo 3: Infarto do miocárdio relacionado à cirurgia de
revascularização miocárdica.

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 Questão 07
Em relação às troponinas, assinale a alternativa
CORRETA:

a) Podem estar aumentadas na sepse.

b) Definem o mecanismo de lesão miocárdica
c) Não tem valor prognóstico no IAM com supra
d) Definem estratégias terapêuticas no IAM com supra
e) Invariavelmente aumentadas na admissão do IAM
com supra

Questão 07
Em relação às troponinas, assinale a alternativa
CORRETA:

a) Podem estar aumentadas na sepse.

b) Definem o mecanismo de lesão miocárdica
c) Não tem valor prognóstico no IAM com supra
d) Definem estratégias terapêuticas no IAM com supra
e) Invariavelmente aumentadas na admissão do IAM
com supra

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Obrigado!

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