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Trauma Crânio Encefálico - TCE

INTRODUÇÃO
● Traumatismo cranioencefálico (TCE):
○ Uma das principais causas de incapacidade nos EUA.
○ Em 2010, o impacto econômico do TCE nos Estados Unidos foi estimado em 76 bilhões em custos.

EPIDEMIOLOGIA
● A incidência de TCE varia entre países e regiões.
● 811 por 100.000 / ano na Nova Zelândia.
● 7,3 por 100.000 / ano na Europa Ocidental.
● A taxa de visitas a emergência por TCE aumentou com pelo menos parte do aumento atribuível a quedas
em idosos.
● As quedas em idosos estimada também levaram a mais internações por TCE.
● As maiores taxas de TCE foram observadas em:
○ Idosos:
■ Maior ou igual a 75 anos.
○ Muito jovens:
■ Entre 0 e 4 anos.
○ Adultos jovens:
■ Entre 15 e 24 anos.
● Os homens apresentaram taxas mais altas de TCE do que as mulheres.
● Os mecanismos mais comuns do TCE, ajustados para a idade, foram:
○ Quedas.
○ Atingidos por um objeto.
○ Acidentes com veículos motorizados.
● Status socioeconômico mais baixo, uso de álcool e drogas e distúrbios psiquiátricos e cognitivos
subjacentes também são fatores de risco para lesão cerebral traumática.
● A prevalência de incapacidade a longo prazo relacionada ao TCE nos EUA é variavelmente estimada entre
3,2 e 5,3 milhões, ou aproximadamente 1 a 2% da população.

CLASSIFICAÇÃO
● Importante classificar o TCE em leve, moderado e grave.

ESCORES DE GRAVIDADE CLÍNICA

⚠ Saber para a prova os números!

● Escala de Coma de Glasgow (GCS):

○ Mais comum.
● GCS de 13 a 15:
○ Lesão leve.
● GCS de 09 a 12:
○ Lesão moderada.
● GCS de 08 ou menos:
○ TCE grave.
○ Precisa de IOT para proteção da via aérea.
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Outline of UnResponsiveness Score (FOUR)

FISIOPATOLOGIA
LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA
HEMATOMAS EPIDURAIS
● Estão tipicamente associados a vasos durais como a artéria meníngea média e quase sempre estão
associados a uma fratura no crânio.

HEMATOMAS SUBDURAIS
● Resultam de danos nas veias que drenam as superfícies corticais cerebrais para seios venosos ou do
surgimento de contusões corticais superficiais.

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
● Pode ocorrer com a ruptura de pequenos vasos e comumente ocorre nas fissuras silvianas e cisternas
interpedunculares.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
● Resultante do rompimento das veias ou por extensão da hemorragia intraparenquimatosa ou
subaracnóidea adjacente.

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA

● Radicais livres.
● Desequilíbrio eletrolítico.
● Disfunção mitocondrial.
● Respostas inflamatórias.
● Apoptose.
● Isquemia secundária de vasoespasmo, oclusão microvascular focal, lesão vascular.
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CONCUSSÃO
● Uma lesão cerebral traumática leve ou concussão é uma lesão no cérebro que pode resultar de força
contundente ou lesão na cabeça por aceleração/desaceleração.
● Sua ocorrência é mais óbvia quando o indivíduo experimenta uma breve perda de consciência ou
demonstra confusão ou amnésia evidente.
● Serviço de emergência: perda de consciência e/ou sintomas persistentes. Pacientes em risco devem ter
uma TC crânio sem contraste.
● Angio TC crânio e pescoço na suspeita de lesão vascular.

IMAGEM
● Indicada para aqueles que sofrem deterioração clínica, pacientes de alto risco (anticoagulados).
● A RM deve ser realizada em pacientes cujos déficits neurológicos não podem ser explicados pelos
achados da TC.
● Em pacientes com suspeita de lesão vascular, também deve ser realizada angioTC ou angioRM da cabeça
e do pescoço.
● Observação é recomendada por pelo menos 24 horas após um TCE leve:
○ Monitorados em casa por um responsável.
○ Observação hospitalar.

NEUROIMAGEM
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ACHADOS
● Fratura do crânio
● Hematoma epidural
● Hematoma subdural
● Hemorragia subaracnóidea Hemorragia intraparenquimatosa Contusão cerebral
● Hemorragia intraventricular
● Padrões focais e difusos de lesão axonal com edema cerebral

TCE ou rompimento
ESCALAS de aneurisma
● Duas escalas de

classificação atualmente baseadas em TC são:

○ A escala de Marshall:
■ Utiliza achados da TC para classificar lesões em 6 categorias diferentes.
○ A escala de Roterdã:
■ Classificação baseada em TC mais recente, desenvolvida para superar as limitações da
escala de Marshall.
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MANEJO
LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA AGUDA, MODERADA E GRAVE
DEFINIÇÃO
● Pontuação na escala de coma de Glasgow (GCS) <9.
● Cuidados neurocirúrgicos e neurocríticos.

MANEJO PRÉ-HOSPITALAR
● APH:
○ Prevenção de hipóxia (PO2 <60 mmHg).
○ Prevenção de hipotensão (PAS <100 mmHg).

MANEJO
● Pacientes com TCE e pontuação na GCS <9 devem ser submetidos à intubação endotraqueal no pronto
socorro, se não antes.
● A avaliação da emergência deve incluir avaliações neurológicas clínicas frequentes e uma TC de crânio
sem contraste.

SINAIS DE ALARME
● Assimetria pupilar significativa
● Postura decorticada ou descerebrada
● Depressão respiratória
● "Tríade de Cushing”: hipertensão, bradicardia e respiração irregular

Conduta dos Sinais de Alarme

● Intubação endotraqueal.
● Elevação da cabeceira.
● Hiperventilação.
● Dose em bolus de cloreto de sódio ou manitol.

TCE MODERADO X ÁCIDO TRANEXÂMICO

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● Para pacientes com TCE moderado (GCS > 8 e GCS < 13) apresentando-se ao pronto-socorro dentro de 3
horas após a lesão, recomendamos a administração imediata de ácido tranexâmico.
● O ácido tranexâmico (1g infundido por 10 minutos, seguido por uma infusão intravenosa de 1g por oito
horas) está associado à redução da mortalidade em pacientes com TCE moderado.
● O uso do ácido tranexâmico pode ser considerado em outros grupos de pacientes, no entanto, o impacto
na mortalidade é incerto.

CIRURGIA
● A evacuação cirúrgica dos hematomas epidural, subdural e intracerebral deve ser decidida com base no
volume do hematoma e no efeito de massa associado, em conjunto com o estado neurológico do
paciente.

VENTRICULOSTOMIA
● Monitoramento da PIC juntamente com o tratamento da HIC.
● TCE grave.
● Efeito de massa de lesões como hematomas, contusões ou edema.

Manejo Adicional
● Remoção do LCR através da ventriculostomia.
● Analgesia e sedação apropriadas.
● Terapia osmótica com solução salina hipertônica ou manitol.
● Craniectomia descompressiva.
● Coma barbitúrico.
● Hipotermia:
○ Fator protetor até certo ponto.
● Soluções salinas, euvolemia:
○ PA, FC, temperatura, saturação boas.
DAE (ANTICONVULSIVANTE NO TCE)
● Recomendamos o uso a curto prazo (uma semana) de medicamentos anti-convulsivos para prevenção de
convulsões precoces.
● Pacientes com convulsões devem ser tratados para evitar a recorrência:
○ 1 semana para tratamento preventivo.
● Sugerimos levetiracetam para prevenção e tratamento de convulsões e outros medicamentos (por
exemplo, fenitoína) que podem ser fornecidos EV são alternativas razoáveis:
○ Fenitoína (idantaliazar o paciente).

Manejo
● Febre:
○ Não pode.
● Hiperglicemia.
● Suporte nutricional.
● RNI <1,4.
● Contagem de plaquetas > 75.000 / mm3.
● Tromboprofilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente para a prevenção de
tromboembolismo venoso (TEV).

⚠ Choosing Wisely Canadá: é a voz nacional para a redução de testes e tratamentos desnecessários nos cuidados
de saúde.

RED FLAG
● GCS menor que 13.
● GCS menor que 15 - 2 horas após a lesão; um paciente com 65 anos ou mais.
● Óbvia fratura de crânio aberto.
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● Suspeita de fratura de crânio.

● Qualquer sinal de fratura de base do crânio, por exemplo:
○ Hemotímpano.
○ Olhos de Guaxinim.
○ Sinal de batalha.
○ Otorrinorréria com LCR.
● Amnésia retrógrada ao evento com duração de 30 minutos ou mais após o evento.
● Mecanismo "perigoso" (por exemplo, pedestres atingidos por veículo a motor, ocupante ejetado do
veículo a motor ou cair de mais de 3 pés ou descer mais de 5 escadas).
● Varfarina: uso / sangramento

TCE X DEMÊNCIA
● Representa o fator de risco ambiental melhor reconhecido para o desenvolvimento de demência.

QUESTÕES

RESPOSTA B

RESPOSTA D