ATLS: TRAUMA

CRANIOENCEFÁLICO
CAPÍTULO 6
R1 DE CG HUGO: RAUL MEL OLIVEIRA

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O objetivo principal do tratamento dos
doentes com suspeita de trauma
cranioencefálico (TCE) é prevenir a
lesão cerebral secundária.

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OBJETIVOS

1. Descrever a anatomia intracraniana básica e os princípios fisiológicos da

pressão intracraniana, a Doutrina Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo
cerebral.
2. Descrever a avaliação primária e a reanimação do doente com trauma
cranioencefálico.
3. Descrever os componentes da avaliação neurológica dirigida.
4. Explicar a importância da reanimação adequada para limitar a lesão
cerebral secundária.
5. Identificar as considerações para transferência, admissão, consulta e alta
do doente com trauma cranioencefálico.

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REVISÃO DA ANATOMIA

1. COURO CABELUDO
2. CRÂNIO
3. MENINGES
4. ENCÉFALO
5. SISTEMA VENTRICULAR
6. COMPARTIMENTOS INTRACRANIANOS

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1. COURO CABELUDO
Em razão da sua irrigação abundante, sua laceração pode levar a
perdas sanguíneas significativas, choque hemorrágico e mesmo
morte.
2. CRÂNIO
Base irregular: possibilita lesões quando o cérebro se desloca e
desliza no interior do crânio.
Fossa anterior: lobos frontais.
Fossa média: lobos temporais.
Fossa posterior: porção inferior do tronco cerebral e o cerebelo.

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3. MENINGES
Revestem o cérebro e consistem em três camadas: dura-máter,
aracnoide e pia-máter.
3.1 Dura-máter
Membrana resistente e fibrosa que adere firmemente à superfície
interna do crânio.
Em locais específicos divide-se em duas superfícies que envolvem
grandes seios venosos que permitem maior parte da drenagem
venosa cerebral (laceração pode resultar em hemorragia maciça).
Artéria meníngea média é o vaso lesado com maior frequência,
resultando em hematoma epidural (emergência com risco de morte).

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3.2 Aracnoide
Membrana fina e transparente. Não é aderida à dura-máter, formando
um espaço potencial (espaço subdural).
Rompimento de veias que vão da superfície do cérebro para os seios
venosos (veias pontes) levam à formação de hematoma subdural.
3.3 Pia-máter
Firmemente aderida à superfície do cérebro.
Líquido cefalorraquidiano (LCR) encontra-se no espaço subaracnoideo,
acolchoando o cérebro e a medula espinhal.
Hemorragia subaracnoidea é frequentemente acompanhada por
contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo.

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Fonte: ATLS 10ª Edição. Pág. 105
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4. ENCÉFALO
4.1 Cérebro
Hemisférios direito e esquedo separados pela foice cerebral.
Hemisfério esquerdo: linguagem (virtualmente em todos os destros e
mais de 85% dos canhotos).
Lobo frontal: funções de execução, emoção, função motora e
expressão da fala (no lado dominante).
Lobo parietal: função sensorial e orientação espacial.
Lobo temporal: certas funções da memória.
Lobo occipital: visão.

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4.2 Tronco cerebral
Mesencéfalo + Ponte + Bulbo.
Mesencéfalo contêm o sistema ativador reticular, responsável pelo
estado de alerta.
No bulbo alojam-se centros cardiorrespiratórios vitais.
4.3 Cerebelo
Funções: coordenação e equilíbrio.
Projeta-se posteriormente na fossa posterior.
5. SISTEMA VENTRICULAR
Espaços e aquedutos preenchidos por LCR, onde é produzido e
absorvido sobre a superfície do encéfalo.
Edema e lesões de massa (ex.: hematomas) podem provocar
obliteração ou desvio dos ventrículos.
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6. COMPARTIMENTOS INTRACRANIANOS
Tenda do cerebelo divide a cavidade em compartimento supratentorial
e infratentorial. O mesencéfalo passa através da incisura da tenda do
cerebelo.
Herniação do lobo temporal pode levar a compressão do nervo
oculomotor (III NC), resultando em dilatação pupilar (midríase).

Pupilas diferentes com esquerda

maior que a direita.

Fonte: ATLS 10ª Edição. Pág. 107

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Uncus (parte media do lobo temporal) habitualmente hernia pela
incisura tentorial comprimindo o trato corticoespinhal (piramidal) do
mesencéfalo (déficit motor), afetando também o sistema reticular
(diminuindo o escore na GCS).

Herniação Uncal:
dilatação da pupila
ipsilateral + hemiplegia
contralateral.

Herniação Lateral (Uncal)

Fonte: ATLS 10ª Edição. Pág. 107

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
“instrumento de avaliação do estado neurológico de pacientes em geral”

■ Avaliação obrigatória “D” do paciente vítima de trauma.

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Manter a pressão e a saturação de oxigênio
■ O objetivo do tratamento para portadores de TCE deve ser a prevenção da lesão
secundária. Para isso, precisamos garantir a oxigenação e perfusão cerebral.
■ PAS >100 mmHg (≥ 110 para 50-69 anos; e >70, PAS ≥ 100)
■ SatO2 > 95-98%
■ PaO2 > 100%

Classificação do TCE

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TCE Leve (Glasgow 13-15)
■ Desorientação, amnésia ou perda transitória da consciência (doente deve estar
consciente e falando).
■ Doente assintomático, acordado completamente, alerta e neurologicamente normal
(observar por algumas horas) → reexaminar → se normal → alta com segurança.
■ Em alguns casos, precisaremos internar esse paciente para observação seriada:
■ Traumatismo penetrante de crânio
A PARTIR DE 65 ANOS A TC DE
■ Piora do nível de consciência
CRÂNIO É MANDATÓRIA.
■ Cefaleia moderada ou grave
■ Intoxicação significativa por álcool/drogas
■ Fratura de crânio
■ Perda da LCR (otorreia, rinorreia)
■ Outros traumas importantes associadas
■ Déficits neurológicos focais. 15
Realizar TC de crânio em todos os pacientes com TCE moderados e graves.

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TCE Moderado (Glasgow 9 -12)
■ Internação sempre
■ Avaliação neurocirúrgica sempre
■ TC de crânio sempre

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TCE Grave (Glasgow ≤ 8)
■ IOT Sempre
■ PAS > 100 OU 110 mmHg
■ Sat O2 > 98%
■ Cabeceira elevada e centrada
■ Sedação (propofol, midazolam e opióides).
■ A avaliação da sedação é feita pela escala de agitação e sedação de RASS;
■ Hiperventilação (hipocapnia → vasoconstrição cerebral → ↓pressão intracraniana
→ ↑ isquemia. HIPERVENTILAÇÃO PROFILÁTICA É PROSCRITA.
■ Manitol: efeito diurético, reduzindo o edema cerebral e a PIC. Reservado para HIC
grave, com risco de herniação uncal (piora neurológica aguda presenciada com
dilatação pupilar, hemiparesia ou perda da consciência). ATENÇÃO: nunca usar em
choque hemorrágico, pois o efeito hiperosmolar do manitol piora a hipotensão.
■ Solução salina hipertônica: Pode ser utilizado em pacientes hipotensos por não ser
diurético.
■ Anticonvulsivantes: usar seletivamente.
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O que é a hipertensão intracraniana?

■ Crânio é um compartimento
fechado e não compressível.
■ Na fisiologia normal, o
organismo primeiro retira líquor
e depois o sangue venoso,
tentando compensar.
■ A partir de certo ponto, o
volume arterial será
comprometido, resultado em
isquemia, e o parênquima
cerebral será comprido.

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Lesões Intracranianas
■ Lesões Focais
■ Hematoma extradural (epidural): Hematomas mais raros no TCE; Trauma direito em
região temporal ou temporo-parietal (fratura óssea); Lesão da artéria meníngea média
(sangramento arterial); Lente biconvexa na TC.
■ Intervalo Lúcido: perda de consciência no momento do trauma, seguido de melhora
parcial ou completa e, finalmente, piora neurológica súbita.
■ Pode ser fatal (hematoma arterial em expansão dentro do crânio).
■ Cirurgia: TCE grave (ECG < 9), sinais de
Herniação (anisiocoria), hematoma ≥ 15 mm
Ou volume > 30 ml, desvio da linha média
≥ 5 mm.

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Herniação de Úncus e Tríade de Cushing

■ O hematoma extradural aumenta a pressão intracraniana e “empurra” o úncus, que

hérnia através da tenda do cerebelo e comprime o mesencéfalo.
■ Na HIC grave, na iminência de herniação, pode-se ver a tríade de Cushing, com
Hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia.
■ Sinais clínicos:
Midríase ipsilateral à lesão
Expansiva + hemiplegia contralateral.

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Lesões Intracranianas
■ Lesões Focais
■ Hematoma subdural: Mais frequentes (até 30% dos TCEs graves); ocorre por
dilacerações de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral;
localização frontotemporoparietal; mecanismo de trauma difuso e maior
(aceleração/desaceleração); queda em idosos.
■ Maior possibilidade de outras lesões adjacentes (sangramento intraparenquimatoso
ou contusões);
■ Mais frequente em idosos e alcoolatras (atrafia do córtex e, consequentemente, maior
espaço subdural).
■ Relação com uso de anticoagulantes;
■ TC: imagem em lua crescente.
■ A cirurgia (esvaziamento do hematoma com craniectomia descompressiva) fica
reservada para pacientes que apresentem evidência de piora neurológica por
hipertensão intracraniana e sinais de herniação (pupilas assimétricas e dilatadas);
■ Os achados tomográficos objetivos que indicam cirurgia são: hematoma ≥ 10 mm ou
desvio da linha média ≥ 5 mm. Parceba que o Glasgow não tem influência na
indicação cirúrgica.
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Hematoma subdural muito extenso com
efeito de massa e desvio de linha média:
imagem em lua crescente em região
parieto-occiptal esquerda.

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Contusões e Hematomas intraparenquimatosos
■ Também são frequentes (20-30% dos TCEs graves)
■ Mais comum nos lobos frontais e temporais: lesão de golpe e contragolpe.
■ Assim como no hematoma subdural, o mecanismo costuma ser difuso e intenso.
■ Doentes coscientes geralmente não são cirúrgicos.

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Concussão Cerebral
■ Lesão do contragolpe + perda temporária da consciência (<6h) + amnésia
■ Pode ser uma lesão hipóxico-isquêmica grave;
■ TC de crânio normal e não há tratamento específico.

Lesão Axonal Difusa

■ Perda da consciência por mais de seis horas associada ao TCE, sem distúrbio
metabólico ou lesão expansiva visível na tomografia que justifique o quadro.
■ A tomografia pode ser normal ou apresentar pontos hemorrágicos próximos aos
núcleos da base ou no tronco.
■ Na LAD ocorre o estiramento do axônio devido ao movimento de rotação do cérebro.
■ Petéquias em corpo caloso;
■ Desfecho muito variável
■ Suporte. 25
Conclusão
■ Classificação de TCE de acordo com o Glasgow:
■ Leve ≥ 13;
■ Moderado 9-12;
■ Grave ≤ 8

■ Sinal de Base de Crânio: sinal do Guaxinim e sinal de Battle

■ Conduta nos TCE graves:
■ Iniciar: IOT
■ Manter a PAS acima de 100 mmHg
■ Administração de manitol e solução salina hipertônica é exceção.
■ A hiperventilação profilática (PaCO2 < 25 mmHg) não deve ser utilizada. A meta é manter PaCO2 no
limite inferior da normalidade (PaCO2 = 35 mmHg)
■ Hematoma Extradural: Artéria meníngea média, osso temporal. TC →lente biconvexa. Intervalo Lúcido
■ Hematoma Subdural: Veias pontes; alcoolista e idosos; TC →lesão em lua crescente. HIC progressiva.
■ Diferenciar concussão cerebral de lesão axonal difusa e saber os critérios para confirmação de ME.
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Referência

■ American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support – ATLS. 10. ed.
Chicago: American College of Surgeons; 2018.

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