ATENDIMENTO

PRÉ-HOSPITALAR ÀS
URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS NO TRAUMA
Elisa Giacomelli Ranzi
aulas
 TRAUMA DA CABEÇA

1. Introdução
2. Anatomia
3. Fisiologia
4. Fisiopatologia
5. Avaliação
6. Lesões Específicas de Cabeça e Pescoço
7. Tratamento
8. Transporte
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INTRODUÇÃO
• Lesão cerebral traumatica = LCT
• 10 milhões de pessoa/ ano no mundo
• 1 LCT a cada 21 segundos
• Taxa de mortalidade = 10-30%
• Grau de incapacidade neurológica permanente = 50-99%
• Causas: colisão de veículo, quedas, violência, lesões não intencionais
(trabalho e esporte)
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100 pessoas
com LCT INTRODUÇÃO

20% óbito
O cuidado especializado no cenário
pré-hospitalar tem como objetivo
80 pessoas diminuir a mortalidade por LCT e
com LCT também reduzir a incidência de
incapacidade neurológica
75% sequela permanente.

60 pessoas 20 pessoas
incapacitadas saudáveis
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ANATOMIA
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ANATOMIA

Sistema Reticular Ascendente

● Responsável pelo nível de
alerta
● O traumatismo pode
prejudicar o sistema
reticular ascendente levando
à perda da conscienciência.
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ANATOMIA
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ANATOMIA

● 3º par nervos cranianos

● Nervo Oculomotor
● Controla constrição pupilar
● Importante na avaliação na
suspeita de lesão encefálica.
● Em casos de herniação inferior do
encéalo, o nervo será comprimido
causando dilatação pupilar.
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ANATOMIA

• Liquor ou líquido cefalorraquidiano ou líquido

cerebroespinal

• É um líquido límpido e incolor que banha o SNC

• Secretado pelo plexo coróideo (~100ml - 270ml)
• Funções: amortecimento, fornecer proteção
imunológica, remover resíduos metabólicos.
• O liquor também é muito útil para o diagnóstico
clínico e suas amostras são obtidas do espaço
subaracnóideo por punção lombar.
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FISIOLOGIA
• Encéfalo recebe 14% do débito cardíaco ( ~700ml/min)
• Pressão intracraniana (PIC): é o resultado das pressões combinadas de
tecido encefálico, sangue e líquor contra o crânio.
• Fluxo Sanguíneo Cerebral: responsável pelo fornecimento de oxigênio e
glicose para os neurônios - fator mais importante para o encéfalo.
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FISIOLOGIA
Fluxo Sanguíneo Cerebral
1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC):
● É a quantidade de pressão disponível para empurrar o sangue pela
circulação cerebral
● Relaciona-se diretamente com a Pressão Arterial Média (PAM) e com a PIC
● PPC = PAM - PIC

1. Autorregulação do Fluxo Sanguíneo Cerebral

● É o trabalho que o encéfalo faz para manter o fluxo sanguineo cerebral
constante sob diferentes condições
● Pressão = Fluxo x Resistência

⬇Fluxo sanguíneo cerebral = pressão de perfusão cerebral ⬇

resistencia vascular cerebral ⬆
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FISIOLOGIA

Fluxo Sanguíneo Cerebral

Encéfalos lesionados precisam de PPC maiores que o normal para manter o fluxo sanguineo
cerebral.
Não conseguimos mensurar níveis de fluxo, logo estimamos atraves da PPC
Exemplo:

Sangramento intracraniano agudo com compressão tecidos adjacentes e aumento da PIC.

● PPC = PAM - PIC
Quando a PIC aumenta = a PPC diminui
Logo, a PPC também precisa aumentar para conseguir garantir fluxo sanguíneo. Duas formas:
1ª) Aumentar a PAM para dar conta da PIC
2ª) Tratar para reduzir a PIC

Se não fizerem isso para garantir fluxo sanguíneo cerebral, havera dano isquêmico.
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FISIOLOGIA
• Encéfalo recebe 14% do débito cardíaco ( ~700ml/min)
• Pressão intracraniana (PIC): é o resultado das pressões combinadas de tecido
encefálico, sangue e líquor contra o crânio.
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): responsável pelo fornecimento de oxigênio e
glicose para os neurônios - fator mais importante para o encéfalo.
• Drenagem Venosa Cerebral: importante para PIC e autorregulação. Hematoma
subdural
• Oxigênio e FSC:
■ ⬇O2 = vasodilatação, ⬆ FSC

• Dioxido de Carbono e FSC:

■ ⬆Co2 = vasodilatação, ⬆ FSC, ⬆ PIC
■ ⬇CO2 (hiperventilação) = vasoconstrição, ⬇ fluxo sanguíneo, ⬇
PIC
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FISIOPATOLOGIA
• Lesão Cerebral Primária
○ É a lesão que ocorre no momento do trauma
○
• Lesão Cerebral Secundária
○ Lesão adicional de estruturas que não haviam sido lesionadas no
trauma inicial.
○ Foco atendimento pré-hospitalar: interromper mecanismos secundários
de lesão.
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FISIOPATOLOGIA

Causas Intracranianas de Lesão Causas Extracranianas de Lesão

Cerebral Secundária: Cerebral Secundária:

• Efeito de Massa e Herniação • Hipotensão

• Síndromes Clínicas de Herniação • Hipóxia e Hiperóxia

• Isquemia e Herniação • Anemia

• Edema Cerebral • Hipocapnia e Hipercapnia

• Hematomas Intracerebrais • Hipoglicemia e Hiperglicemia

• Obstrução Venosa • Convulsões

• Hipertensão intracraniana • Obstrução venosa

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FISIOPATOLOGIA
Efeito de Massa e Herniação
● Encéfalo + líquor + sangue contra
o crânio
● Quando há uma massa expansiva
(tumor, sangramento, edema) não
tem espaço para o resto
● O líquor e sangue diminuem até
um limiar - a partir dai a PIC
começa a aumentar.
● O efeito de massa é desviar o
encefalo além de extruturas fixas
dentro do crânio, causando
herniações.
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FISIOPATOLOGIA

Síndromes Clínicas
de Herniação
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FISIOPATOLOGIA

Isquemia e Herniação
● ⬆ PIC = ⬇PPC = ⬇ O2 = lesão por isquemia
● Hipotensão sistêmica = lesão por isquemia
● Ciclo interminável de mais lesão mecânica (edema) + lesão isquemica
● Objetivo de manejo = interromper esse ciclo
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FISIOPATOLOGIA

Edema Cerebral
● Edema ocorre no local da lesão primária
● A medida que o edema se desenvolve, ocorre a lesão mecânica e
isquemica agravando o ciclo.
● O edema pode ocorrer devido lesão externa e tbm interna
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FISIOPATOLOGIA

Hematomas Intracerebrais
● Os hematomas, como o hematosa subdural e epidural, são causas do
efeito de massa.
● A remoção rápida do hematoma pode interromper o ciclo de lesões
juntamente a outras intervenções para evitar edema.
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FISIOPATOLOGIA

Obstrução Venosa
● Pode estar relacionada com o aumento da PIC de duas formas:
● Compressão externa: paredes finas sendo comprimidas por fraturas
cranianas ou massas expansivas impedidno o fluxo de saida venoso
● Trombose interna focal: obstruções internas que são mais raras.
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FISIOPATOLOGIA

Hipertensão Intracraniana:
● Edema cerebral + isquemia cerebral + obstrução venosa + efeito de massa
● Quantificamos o grau de edema através da PIC
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:
Hipotensão
• A isquemia cerebral está presente em 90% das mortes por LCT
• Preditores de desfecho ruim na LCT: PIC > 20mmHg e PAs < 90mmHg
• Reposição de volume para manter PAs > 90mmHg é importante para limitar a
lesão secundaria
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:
Hipóxia e Hiperóxia
● Dano cerebral irreversível após 6 minutos de anoxia cerebral.
● Prognóstico ruim quando SpO2 < 90% na LCT
● Dano cerebral por toxicidade de radicais livres, alteração de metabólicos e
vasoconstrição cerebral quando em hiperoxia.
● Faltam estudos que avaliem a janela terapêutica pré hospitalar, parece ser
PaO2: 100 e 200mmHg
● Até o momento as evidências apontam para maior dano por hipoxia.
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:
Anemia
● Capacidade do sangue de transportar oxigênio através da hemoglobina
● A queda de 50% na hemoglobina = pior que uma queda de 50% na PaO2
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:
Hipocapnia e Hipercapnia
● ⬆Co2 (hipoventilação) = vasodilatação, ⬆ FSC, ⬆ PIC
● ⬇CO2 (hiperventilação) = vasoconstrição, ⬇ fluxo sanguíneo, ⬇ PIC
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:
Hipoglicemia e Hiperglicemia
● Quando o fluxo cerebral diminuiu, reduz a oferta de O2 e também de glicose
● A glicose é fonte primária de energia do encéfalo
● Neurônios não armazenam glicose, então precisam de suprimento contínuo
● Na ausencia da glicose, o neurônio pode sofrer lesões permanentes
● A hiperglicemia também está associada a desfechos ruins e deve ser
evitada
● No ambiente pré-hospitalar atentar a hipoglicemia por ser muito mais
urgente.
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:

Convulsões
● Paciente com LCT está sob risco de convulsões
● Hipoxia, hipoglicemia, alterações eletroliticas
● O tecido lesionado serve como foco irritativo
● As convulsões agravam todo quadro de isquemia cerebral: piorando
hipoxia, prejudicando função respiratória e depletando níveis de oxigênio
e glicose mais rapidamente
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FISIOPATOLOGIA
Causas Extracranianas de Lesão Cerebral Secundária:

Obstrução Venosa
● Ocorre por compressão jugular
● Flexão cabeça pode aumentar a PIC de 8,8mmHg para 16,2mmHg
● Colar cervical pode aumentar a PIC de 4mmHg para 14,5mmHg
● Importante manter a cabeça em posição neutra e evitar colar cervical
apertado
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AVALIAÇÃO

● Identificar problemas potencialmente fatais em um paciente com LCT

● Reavaliação contínua
● Ler a cena - observar o que pode ter causado a LCT
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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
● Hemorragia com Exsanguinação
○ potencialmente fatal ● Circulação
○ identificada e controlada ○ Manter PAs > 90mmHg
○ geralmente envolve sangramento ○ Controlar hemorragia para
arterial evitar hipotensão

● Via Aérea ● Incapacidade

○ Garantir via aerea pérvia ○ Avaliar Escala de Coma de
○ cuidar com ruidos - obstrução Glasgow e avaliação pupilar
por diferentes fatores
● Exposição / Ambiente
● Respiração ○ Atentar para outras lesões além
○ Ofertar SpO2> 90% do encéfalo
○ Avaliar o padrão e a frequência
respiratória
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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
● Feita se o tempo permitir
● Palpar cabeça e face em busca de ferimentos, depressões e crepitações
● Examinar pescoço se dor a palpação e deformidades
● Observar se há drenagem de líquor pelo nariz e orelhas
● Avaliar a função motora - hemiparesia/hemiplegia
● Anamnese SAMPLE com paciente e familiares
● Reavalia nível de consciência
● Reavaliar GCS = pior > 2 pontos, prognostico grave
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Couro Cabeludo
● Couro cabeludo altamente vascularizado
● De simples lacerações a escalpelamento
● Hemorragia não controlada pode levar a choque hipovolêmico e
exsanguinação
● Exemplos: choque contra para-brisa; acidente de trabalho com maquinário.
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Fraturas de cranio
●Fraturas fechadas: linear ou com afundamento de crânio.
Tem risco de hematoma intracraniano e aumento da PIC

●Fratura aberta: impacto intenso, ou ferimento por arma de

fogo.
Possibilita entrada de bacterias predispondo a meningite.
Nessa fratura pode haver saída de tecido cerebral e líquor.

●Fratura de Base de cranio: mais comumente envolvem

fratura do osso temporal.
Observar: extravasamento de líquor pelas orelhas e pelas
narinas, equimose periorbital, e o sinal de battle.
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Faciais
● Gravidade varia muito
● Alterações estruturais
● Hemorragia significativa
● Alterações de consciência
● Vômitos por deglutição de sangue
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Faciais

● Laceração Palpebral
Avaliar possibilidade de trauma penetrante no globo ocular
Em cena: cobertura imediata do olho com escudo protetor
rígido
Evitar qualquer pressão sobre o olho
● Abrasão da córnea
Ruptura da cobertura epitelial da córnea
Dor intensa, lacrimejamento, fotofobia, infecção
Em cena: curativo, escudo ou oculos solar
● Hemorragia Subconjuntival
Sangramento entre a conjuntiva e a esclera
Lesão inócuo e melhora sem tratamento
Em cena: levar para hospital para garantir que não há
outras lesões
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Faciais
● Hifema
Presença de sangue entre a íris e a córnea
Examinar vítima sentada (gravidade)
Em cena: escudo protetor e transportar sentada para
melhor avaliação
● Globo ocular aberto ou Perfurado
Ferimento que passa através da córnea ou da esclera
até dentro do globo ocular
Em cena: não realizar mais exames, proteger com
escudo para evitar lesçoes adicionais.
● Fraturas Nasais
Fratura mais comum em face
Equimose, edema, deformidade, epistaxe
Cuidar rinorrea de liquor
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Faciais
● Fraturas da Região Média da Face
Classificação Le Fort

● Fraturas Mandibulares
Geralmente quebrada em mais de um
lugar
Dor e má oclusão dos dentes
Cuidar para língua não ocluir
passagem de ar
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO

Lesões laringeas
● Resultam de trauma fechado na região cervical anterior
● Exemplo: ciclista sendo atingido por um objeto
● Contusão cervical, ausência da cartilagem tireóidea, alteração de voz,
hemoptise, enfisema subcutaneo no pescoço
● Em cena: IOT é contra-indicada por poder deslocar segmentos da fratura.
Se risco de vida, realizar cricotireoidostomia.
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões de Vasos Cervicais
● Artéria carótida e veia jugular atravessam região
anterior do pescoço
● Lesão aberta = hemorragia grave
● Risco de embolia gasosa - quando há entrada de ar
no sistema venoso.
● Risco de hematoma expansivo comprometendo a
via aerea.
● Risco de laceração e dissecção da carótida -
oclusão de artéria carótida levando a AVC
secundário a redução de perfusão cerebral. EX:
motorista bate contra a faixa do cinto de segurança.
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Encefálicas
Concussão Cerebral
● Sintomas após um LCT leve
● Amnésia pós traumática com agitação
● Cefaleia, tontura, nausea e võmito
● Olhar vago, lentificação, confusão, distração,
desorientação, fala arrastada, incoerencia,
descoordenação, comportamento inadequado.
● Síndrome do impacto secundário: esportistas, leva
a déficit de autorregulação.
● Encefalopatia traumática crônica ETC): doença
cerebral degenerativa progressiva que causa
deterioração da atenção, concentração e memória,
alem de transtorno de humor.
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Encefálicas
● Hematomas Intracranianos

1) HEMATOMA EPIDURAL
2) HEMATOMASUBDURAL
3) HEMATOMA SUBARACTNOIDE
4) HEMATOMA INTRACEREBRAL
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Encefálicas ● Hematoma Subdural
● Hematoma Epidural - 30% lesões encefálicas
- Impacto de baixa graves
velocidade no osso - Acidente veículos e quedas
temporal - Sangramento venoso (veias
- Dano artéria meningea comunicantes) entre
média dura-mater e a membrana
- Sangramento arterial aracnoidea
- HSD agudo: efeito de massa
entre cranio e a
- HSD crônico: comum em
dura-máter
idosos
- Formato de lente - Disatria, hemiparesia,
biconvexa cefaleia, deficit visao,
- Risco de herniação mudança personalidade.
- Provavel cirurgia
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Encefálicas
Hematoma Subaracnoide
● Sangramento abaixo da membrana aracnóidea (recobre o encéfalo)
● O sangue não consegue penetrar o espaço subdural
● Esta asociado a rupturas espontáneas de aneurismas cerebrais
● Trauma é a causa mais comum de HSA
● Cefaleia intensa, vomitos, tontura, rigidez na nuca, fotofobia.
● Sangramento da arteria comunicante posterior = lesão III NC e hemiparesia
ipsilateral
● Raramente causa efeito de massa, mas causa aumento PIC e hemorragia
intraventricular
● Sangramento > 1cm = 78% desfecho ruim e HSA traumática duplica a
incidencia de morte.
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LESÕES ESPECÍFICAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Lesões Encefálicas
Hematoma Intracerebral: lesão de vaso sanguíneo dentro do encefalo.
Contusões cerebrais:
● Demoram até 24h para aparecer na TC
● Pode causar efeito de massa
● Geralmente por trauma fechado
● Lesão por golpe e contragolpe

Trauma Penetrante:
● Lesão devastadora
● Depende da região afetada do encéfalo
● Ferimentos por arma de fogo - muito destrutivo pela energia do projétil
● Resultam em fratura aberta de crânio com potencial de infecção
● Pode afetar também função de olhos, orelhas e face.
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TRATAMENTO

● Intervenções ordenadas e concentradas no tratamento de problemas fatais

identificados na avaliação primária.
● Após abordar esses problemas, o paciente deve ser transportado para o
hospital tratar a LCT
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TRATAMENTO
Hemorragia com Exsanguinação

● Controlar hemorragia
● Pressão direta ou curativos compressivos devem ser aplicado hemorragia
externa
● Não aplicar curativo compressivo em fraturas com afundamento u abertas -
a mesnos que a hemorragia seja muito significativa - agravar lesão
cerebral e aumentar PIC
● HEmorragias por arteria carotida e veia jugular pode estar associada a
hemorragia interna tendo um hematoma em expansao. nesse caso, ha
necessidade de IOT (cuidar reflexo tosse e deslocamento de coagulo)
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TRATAMENTO
Via Aérea

● Atentar proteção de via aérea

● Cânulas nasais e orais podem ficar obstruídas por edema e coagulo
● Usar dispositivo supra-gloteo
● Usar aspiração de VA
● Paciente hipoventilando fica mais agressivo - mais difícil de manter imobilizado
● IOT sempre que necessário (GCS<8) - atentar para experiência do profissional.
● Não deixar SpO2<90%
● Ventilar com bolsa-máscara ou CN
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TRATAMENTO
Respiração

• Pacientes com LCT devem receber O2 suplementar

• Monitorização oximetria de pulso
• 90-94% de SpO2
• Uso de pressão positiva sem ultrapassar PEEP 15 (devido PIC)
• atentar para hipo e hipercapnia com ajustes no ventilador e se disponivel
capnografia (ETCO2)
• Frequência respiratória de 10 rpm para adultos e 25 rpm para crianças
• Tanto hiperventilação quando a hipóxia no ambiente pré-hospitalar estão
relacionados a aumento da mortalidade
 TRAUMA DA CABEÇA
TRATAMENTO
Circulação
• Perda sanguínea e hipotensão são causas de lesão cerebral secundária
• hipotensão piora a isquemia cerebral
• Suspeita de choque - transportar imediatamente e tratar com infusão de
líquidos intravenosos (derivados de sangue, e soluções isotônicas.
• Administrar líquido até que PAs>90 mmHg para garantir perfusão cerebral
 TRAUMA DA CABEÇA
TRATAMENTO
Incapacidade

• Avaliação motora da Escala de Glasgow + avaliação pupilar

• Atentar para convulsões - tratando com benzodiazepínicos mas cuidado
para não ocorrer hipotensão e depressão ventilatória
• Imobilizar coluna e ter cautela em colocar colar cervical
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TRATAMENTO
Transporte rápido

MANTER O MELHOR GRAU POSSÍVEL DE PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO

CEREBRAL E TENTAR CONTROLAR O EDEMA CEREBRAL.
• LCT moderado e grave = transporte direto para centro de trauma com TC e
neurocirurgia.
• a cada 5 a 10min no trasnporte = avaliar FC, PA, SpO2 e GCS
• Pressão positiva pode ser utilizada com cautela (nao passar de 15cmH2O)
• Atentar para temperatura corporal
• Transporte em posição supina cabeceira reta
• Notificar a instituição receptora = mecaismos da lesão, presença de outras
lesões, escore inicial da GCS e mudanças do mesmo durante o trasnporte,
exame motor e exame pupilar
• Notificar o tratamento imposto no transporte e a resposta a ele.
 TRAUMA DA CABEÇA
TRATAMENTO
Transporte prolongado

• IOT de sequência rápida com estabilização cervical

• Administrar O2 para manter SpO2
• Prancha acolchoada para evitar ulceras de pressão
• Quando GCS alterada, avaliar glicemia e cuidar para convulsões
(administrando glicose e benzodiazepínicos respectivamente)
• Hemorragia externa deve ser tratada com administração de cristaloides
mantendo PAs>90 mmHg
• Demais fraturas imobilizadas com tala
 TRAUMA DA CABEÇA
TRATAMENTO
Transporte prolongado

• Não há monitorização da PIC no cenário pré-hospitalar, sinais importantes

para aumento da PIC e herniação:
– Declinio da GCS > 2 pontos
– Lentificação ou ausência de reação pupilar
– Hemiplegia ou hemiparesia
– Fênomeno de Cushing ( ⬆PA, ⬇FR, ⬇FC)
• Controlar a PIC no transporte: discutido com médico que irá receber.
Sedação, bloqueador neuromuscular, manitol e hiperventilação)
• Manitol: intravenoso, diurese agressiva, cuidar para hipovolemia.
• Usar SVD para monitorar débito urinário
• Hiperventilação: ETCO2: 30-35 mmHg. Usar FR de 20rpm
 TÍTULO DO SLIDE – ARIAL BOLD 20PT

• Caso o volume de texto seja muito grande para a página, é necessário dividir
o conteúdo em mais de 1 (um) slide, evitando diminuir o tamanho da fonte;
• Palavras e frases em destaque serão coloridas na cor amarela padrão
(RGB: R255 G255 B0);
• Não utilizar outros efeitos no texto (permitido negrito, sublinhado e sombra);
• Não alterar o formato dos slides (25 x 14 cm);
• Não remover o slide inicial/final com o logo da VERBO, bem como as faixas
brancas de cada slide de texto.

ATENÇÃO!
Os bullets (bolinhas) das listas deverão ser aplicados na cor amarela padrão.
TAREFA DE FIXAÇÃO

Fazer um organograma/mapa
mental com os principais itens de
manejo na suspeita de LCT