Cuidados específicos ao doente Neurocrítico

Instrutora: Marta Carvalho

martenf711@gmail.com

Barcarena, março de 2022

Hemorragia
Cuidados Gerais
Subaracnóideia
ao doente Neurológico
• Repouso no leito
• Monitorizar consciência ou RASS
• Identificar défices motores
• Avaliar perfusão periférica
• Avaliar reflexo pupilar
• Gerir analgesia e monitorizar dor
• Controlar crises convulsivas
• Prevenir obstipação
• Glicemia capilar <180mg/dl
• Dislipidemia
• Profilaxia de TVP
Compressores mecânicos numa fase inicial
Hemorragia
Cuidados Gerais
Subaracnóideia
ao doente Neurológico

• Controlar Pressão arterial (consequentemente PPC)

• Dieta adequada
• Monitorizar débito urinário e BH
• Controlar temperatura corporal
Hemorragia
Cuidados Gerais
Subaracnóideia
ao doente Neurológico
Controlo da PIC

• Gestão de ambiente físico com redução de estímulos

• Cabeceira a 30 graus
• Posição neutra da cabeça
• Evitar flexão da articulação coxofemoral
• Administrar medicação anti-edematosa em bólus (Manitol 20% vs NaCl20%)

Facilitar o retorno venoso cerebral e promover o Fluxo Sanguíneo Cerebral

Hemorragia
Cuidados Gerais
Subaracnóideia
ao doente Neurológico
Controlo da ventilação

• Gerir oxigenoterapia (SpO2> 90%)

• Gerir PaCo2 (35-40 mmHg - normocapnia)
• Gerir PaO2
• Gerir adaptação ventilatória

Promover o correto Fluxo Sanguíneo Cerebral

Hemorragia Subaracnóideia
Hemorragia Subaracnóideia
Tratamento

Aneurisma não tratado Aneurisma tratado

80>PAM<110 mmHg 100>PAM<130 mmHg

PAS/PAD<160/110 mmHg 160>PAS<200 mmHg
Hemorragia Subaracnóideia
Tratamento

• Euvolémia – fluidoterapia e reposição de volume com NaCl 0,9%

• Correção de desequilíbrios eletrolíticos

• Perda de sal mais frequente que síndrome SIADH

Hemorragia Subaracnóideia
Diabetes Insípida VS Síndrome Perdedor de Sal
Hemorragia Subaracnóideia
Hiponatrémia
Desequilíbrio comum na HSA

• Restringir H2O
• Administrar Fludrocortisona
• Suplementação com NaCl 20%

Edema cerebral
Convulsões
Hemorragia Subaracnóideia
Rebleeding
Incidência 12% nas primeiras 24h

• PAM<100 mmHg
• PAS<160 mmHg
• Evitar hipotensão
• Evitar manobra de Valsalva
Hemorragia Subaracnóideia
Vasoespasmo

• Monitorização neurológica periódica

• Euvolémia

• Normo/Hipertensão arterial

• Utilizar nimodipina oral (bloqueador dos canais de cálcio)

• Doppler transcraniano para avaliação das velocidades do FSC

Hemorragia Subaracnóideia
Disfunção da Glândula Pituitária

• Vigiar DU > 200 ml/h em 2 horas consecutivas

Diabetes Insípida
Síntese ou libertação inadequada de ADH
Hemorragia Subaracnóideia
Diabetes Insípida

Diagnóstico:
• Sede
• Poliúria – DU>4ml/kg/h ou DU>200ml/h em 2h consecutivas
• Hipernatrémia (Sódio > 145 mEq/l)
• Osmolalidade sérica >/= 300 mOsm/kg
• Osmolalidade urinária </= 300 mOsm/kg
• Densidade urinária < 1,005
Hemorragia Subaracnóideia
Diabetes Insípida

Tratamento

• Reposição das perdas com fluídos (água via oral + NaCl 0,9%)
• Análogos da vasopressina (DDAVP IN/SL ou EV)

Não utilizar soluções hipossalinas endovenosas pelo risco de aumento de edema cerebral pós lesão
Hemorragia Subaracnóideia
Hidrocefalia

Obstrução no sistema ventricular que impede o fluxo normal de LCR

Leva a acumulação de LCR intraventricular

Aumento da PIC

• Avaliação neurológica frequente

• Controlo CO2 (PaCO2 entre 30-35mmHg)
• Colocação de DVE (derivação ventricular externa)
Drenagem ventricular externa

A colocação de um cateter no espaço ventricular permite medir

a PIC e controlar a hipertensão craniana através da drenagem do
LCR com um sistema fechado. Com um dreno ventricular
podemos avaliar a PIC através de um transdutor externo
colocado na torneira do sistema de DVE.
Drenagem ventricular externa
O sistema deve ser posicionado para que o zero de referência
fique sempre ao nível do Foramen de Monro,
independentemente da posição da cabeça do paciente.

A válvula da câmara de drenagem deve ser ajustada um nível,

que varia entre os 0-20mmHg, de forma a obter uma drenagem
de LCR eficaz e uma PIC adequada.
+/- 1 cm
Drenagem Ventricular Externa
Cuidados com a DVE

• Repouso no leito
• Clampar DVE (cabeceira baixa, aspirações ET…)
• Posicionamento zero do sistema de drenagem
• Vigiar quantidade de LCR drenada
• Vigiar características do LCR
• Vigiar perdas de LCR pelo local de inserção
Drenagem Ventricular Externa
Cuidados com a DVE

• Vigiar nível de inserção do dreno na pele

• Vigiar nível da régua do sistema de drenagem
• Cuidados à ferida
• Monitorização intermitente de PIC
• Colheita de LCR
Hemorragia Subaracnóideia
Drenagem Ventricular Externa
Traumatismo Cranioencefálico
Hematoma
Epidural

• Associado a fratura do crânio

em adultos

• Ocorre uma rápida acumulação

de sangue no espaço epidural

• É uma emergência cirúrgica

Hematoma
Subdural

• Consiste na acumulação de sangue no

espaço subaracnóideu, ou seja, entre as
meninges aracnóide e duramáter

Classificação:
• Agudos – até 48h
• Subagudos – 2° dia até 14° dia
• crónicos – após 14° dia
Contusões cerebrais

• Ocorrem onde existe contacto entre o cérebro e a superfície

óssea

• Pode haver efeito de massa decorrente do edema ou de

hemorragias no local das contusões
Hemorragia
Intraventricular
• Pode ser primária ou secundária
quando associada a HSA ou
Hemorragia intraparenquimatosa

• Associa-se frequentemente ao
desenvolvimento de hidrocefalia
Hemorragia
Intraparenquimatosa

• Ocorre em lesões dos vasos do parênquima cerebral

• Possui margens bem delimitadas

Traumatismo Cranioencefálico

Tratamento dos sintomas

• Controlo PA – evitar PAS < 100/110 mmHg

• Controlo PIC
• Controlo PPC – promover PPC > 60/70 mmHg

Identificar precocemente aumento do tamanho da hemorragia prévia

Traumatismo Cranioencefálico

Controlo da PA

• Utilização de aminas simpáticomiméticas

• Utilização de anti-hipertensores
• Manter euvolémia

Manutenção em normotensão
Traumatismo Cranioencefálico

Controlo da PIC
• Controlo do FSC
• Controlo da Oximetria Cerebral
• Controlo da PPC
• Verificar necessidade de manter colar cervical

Controlar edema cerebral adjacente à lesão

Traumatismo Cranioencefálico

Controlo da PIC
• Edema perilesional

Manitol 20% VS NaCl 20% em bólus

Controlar osmolaridade sérica e concentração de sódio sérico
• Se Osm sérica < 320 mmOms/l ---- Manitol 20%
• Se Osm sérica > 320 mmOms/l ---- NaCl 20%
Traumatismo Cranioencefálico

Medidas cirúrgicas

• Drenagem de hematomas ou contusões

• Colocação de DVE
• Craniectomia descompressiva
Traumatismo Cranioencefálico
A baixa PPC está associada a maior mortalidade e morbidade no TCE, principalmente quando a
hipotensão arterial sistémica ocorre concomitantemente.

Hipóxia (PaO2<60%), hipotensão sistémica (PAS<100–110 mmHg), PIC elevada (PIC> 22 mmHg),
baixa saturação de oxigénio no tecido cerebral (p.e. PbtO2 <15–20 mmHg) e hipertermia
(temperatura central> 38,3°C) associa-se a maiores complicações no doente com TCE
Traumatismo Cranioencefálico
Indicações – Global Neuro
Cuidados gerais ao TCE

(Chestnut, Hawryluk, March, Littlejohns, & Global Neuro, 2021)

Traumatismo Cranioencefálico
Indicações – Global Neuro
PIC < 22mmHg + PbtO2 > 20 mmHg

(Chestnut, Hawryluk, March, Littlejohns, & Global Neuro, 2021)

Traumatismo Cranioencefálico
Indicações – Global Neuro
PIC > 22mmHg + PbtO2 > 20 mmHg

(Chestnut, Hawryluk, March, Littlejohns, & Global Neuro, 2021)

Traumatismo Cranioencefálico
Indicações – Global Neuro
PIC < 22mmHg + PbtO2 > 20 mmHg

(Chestnut, Hawryluk, March, Littlejohns, & Global Neuro, 2021)

Traumatismo Cranioencefálico
Indicações – Global Neuro
PIC > 22mmHg + PbtO2 < 20 mmHg

(Chestnut, Hawryluk, March, Littlejohns, & Global Neuro, 2021)

Traumatismo Cranioencefálico
Prova da PAM
Autorregulação

(Chestnut, Hawryluk, March, Littlejohns, & Global Neuro, 2021)

Casos Clínicos
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Doente sexo feminino 38 anos
Cefaleia frontal súbita e síncope, após ida ao ginásio
Admitida na SE com ECG 8 (O3V1M4)
•Pupilas midriáticas mas fotorreativas
•Mobilização espontânea dos 4 membros
•TA 156/95 mmHg
•SpO2 99% com CN 2l/min
Entubada e sedoanalgesiada
Autónoma
TAC CE (9/1/2019):
•HSA com ponto de partida em rutura de
aneurisma da ACoP Esq
“Extensa hemorragia subaracnóideia aguda com
predomínio nas cisternas da base… prolonga-se à
cisura de Sylvius e inter-hemisférica, bem como a
sulcos corticais da convexidade frontotemporoparietal
bilateral… inferiormente atinge a cisterna pré-bulbar..
hemorragia aguda sob a tenda do cerebelo. Dilatação
do sistema ventricular… sulcos corticais da
convexidade cerebral difusamente apagados… posição
normal das amígdalas cerebelosas”
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Doente sexo feminino 38 anos

9/1/2019
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Doente sexo feminino 38 anos
9/1/2019
Cefaleia frontal súbita e síncope, após ida ao ginásio
Colocação de cateter de PIC
Admitida na UCI SA: •PIC 30 mmHg

•Rass -4 (reativa a estímulos) Colocação de DVE

•Pupilas mióticas, fotorreativas mas lentificadas •Descida da PIC para valores de 5 mmHg
•Tendência para a HTA
•Sem noradrenalina
•Sob nimodipina oral 10/1/2019

• Realização de angiografia para embolização

• PPC asseguradas com NA
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Doente sexo feminino 38 anos

Angiografia pós-embolização
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Em UCI – exames de controlo

TAC CE controlo:

•Comparativamente com exame anterior identifica-se material metálico em relação com embolização… observa-se
ponta de cateter de PIC + DVE… conteúdo hemático temporal medial esquerdo associado a área de edema… conteúdo
hemático mais marcado junto à cisura de Sylvius à esquerda. Maior quantidade de sangue nos cornos occipitais dos
ventrículos laterais… cisternas da base mais permeáveis.

•Doppler Transcraniano

•Vasoespasmo severo ACM esq + ACA esq + Abasilar -– angiografia para administração de Verapamil
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
O que fazer?

Consciência?
Ventilação?
Controlo hemodinâmico?
Monitorização?
Posicionamento?
Exames de controlo?
Controlo hidroeletrolítico?
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
O que fazer?
• Monitorização hemodinâmica
- Controlo apertado da PA
• Sedoanalgesia (+/- curarização)
•Avaliação do estado de consciência
• Ventilação
- modo ventilatório e adaptação do doente
•Neuromonitorização
- otimização de PPC
- controlo da PIC
- NIRS e BIS
- Doppler Transcraniano
- TAC CE
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
O que fazer?

• Necessidade de DVE • Controlo do Balanço Hídrico

• Controlo do Vasoespasmo - Identificação precoce Diabetes Insípida ou
síndrome perdedor de sal
• Resposta motora reflexa
• Controlo do Sódio Sérico
• Limpeza das vias aéreas
• Necessidade de administração de H2O via oral
• Posicionamento adequado
• Prevenção da obstipação
• Ajuste da medicação prescrita
• Plano de atuação partilhado entre equipas
• Nutrição e digestão
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Condições observadas

• Colocação de PIC e DVE a 9/1

• Embolização a 10/1
• Verapamil + milrinona intra-arterial (6 administrações: 11, 14, 15, 18, 22 e 24/1)
• Milrinona EV contínua
• Poliúria – reposição de DU com solução salina hipotónica
• Retira DVE 30/1

• Extubada a 27/2
• ECG 13 (O4V3M6)
• Miopatia acentuada
Caso Clínico Hemorragia Subaracnoideia
Condições na data de alta

• ECG 14 (O4V4M6)
• Eupneica com O2 a 21%
• Sem disfagia
• Sem disartria
• Sem défices motores acentuados –
mantém miopatia

Alta para internamento a

11/2/2019
Caso Clínico – Traumatismo Cranioencefálico
Sexo masculino, 20 anos, sem comorbilidades conhecidas
PRÉ-HOSPITALAR
- ECG 4 (O1;V2;M1); Anisocoria D >E
- FR 14 cpm, SatO2 68%
- Hipotensão (92/49 mmHg), FC 113 bpm
- Afundamento frontal dto,
- Múltiplas escoriações face
- EOT (propofol + fentanil) + VMI + fluidoterapia
- Transportado para HSJ - SE
SALA EMERGÊNCIA
-Sedação + analgesia ( RASS -5)
- Anisocoria D > E
-VMI » SpO2 100%
-AP: sons diminuídos à dta.
- TA: 97/66 mmHg / FC 110 bpm
- Hg: 11 g/dl; Lactato 3,5 mmol/l.
- Acidemia mista; Hepatocitólise;
- Rabdomiólise.
Caso Clínico
- TCE grave
- Trauma Facial: múltiplas fracturas da base do crânio
- Trauma Torácico com pneumotórax … Fraturas base crânio e cominutivas frontal,
- Trauma Abdominal com Contusão Hepática temporal e parietal direitos, com afundamento
+ Extensas áreas de contusões hemorrágicas
- Trauma Musculoesquelético cortico-subcorticais frontotemporais dta + HSD
TP dto com desvio da linha média para a
esquerda em cerca de 7,8mm…

…Pneumotórax de médio volume à direita, com

fracturas de arcos costais + consolidação difusa do
lobo médio, inferior e superior dto com áreas de
consolidação/contusão + pneumatocelos na base
pulmonar direita (pequenas rupturas das vias
aéreas) + consolidação de nível do lobo inferior
UCNC
esquerdo (áreas contusionais). ..
Caso Clínico – Traumatismo Cranioencefálico
Caso Clínico
TAC cerebral (12 horas após a admissão) HSD e Edema cerebral

-aumento do HSD FTP dto com cerca de 17 mm de maior

espessura que condiciona moldagem do parênquima
subjacente;

-acentuação da hipodensidade FT dta e aumento do Craniectomia

número e dimensões de focos hemorrágicos no seu descompressiva
interior;

- maior desvio da linha média para a esquerda (cerca de

14 mm), maior apagamento das cisternas da base e
diminuição da amplitude dos sulcos corticais da
convexidade.

…Diminuição do efeito de massa no ventrículo

lateral direito e menor desvio de estruturas
medianas para a esquerda, melhor definição das
cisternas da base. Regressão da hipodensidade no
mesencéfalo e melhor definição do 4ª ventrículo. ..
Caso Clínico – Traumatismo Cranioencefálico
O que fazer?

Consciência?
Ventilação?
Controlo hemodinâmico?
Monitorização?
Posicionamento?
Exames de controlo?
Caso Clínico – Traumatismo Cranioencefálico

37 dias de internamento – Re-hemorragia intracerebral – Redução SA - Vigil, obedece a ordens

Hemiparésia esquerda
Caso Clínico – Traumatismo Cranioencefálico
O que fazer?

• Monitorização
• Sedoanalgesia (+/- curarização)
• Ventilação
- modo ventilatório e adaptação
• Estudo analítico
• Neuromonitorização
- otimização de PPC
- controlo da PIC
- NIRS e BIS
• Plano de atuação partilhado entre equipas
Caso Clínico – Traumatismo Cranioencefálico
O que fazer?

• Sinais vitais e PPC ótima

• Resposta motora reflexa
• Limpeza das vias aéreas
• Risco de úlcera de pressão (colar cervical)
• Posicionamento adequado
• Entrada e saída de líquidos
• Ajuste da medicação prescrita
• Digestão e perfusão de H2O
• Prevenção da obstipação
Lesão Axonal Difusa
TAC pode ser normal ou apresentar pequenos pontos
hemorrágicos próximos aos núcleos da base, no
tronco ou na região parassagital

• Identificação por RMN e mecanismo de trauma

Estiramento axonal decorrente do movimento de

rotação do encéfalo no momento do trauma
Lesão Axonal Difusa
Síndrome Disautonómico

• Associada a lesão axonal difusa severa e hipóxia

Caracteriza-se por HTA, taquicardia, taquipneia, hipersudorese, alteração do estado de consciência,

rigidez articular e extensão dos membros, aumento da temperatura corporal, hiperssialorreia,
dilatação pupilar e alterações metabólicas

Tratamento:
• Propranolol
• Tratamento de outros sintomas
Lesão Isquémica

Identificação precoce do momento de ocorrência do evento isquémico e tratamento do

mesmo:
• Trombólise
• Trombectomia

Dependendo da extensão e da localização da área isquémica, estes eventos podem

colocar a vida da pessoa em risco, pela probabilidade de vir a desenvolver edema
maligno.
Lesão isquémica

No tratamento de lesões isquémicas, além de se evitar hiperglicemia, hipertermia,

anemia e hipoxémia, é ainda necessário evitar a hipercapnia e consequentemente a
vasodilatação cerebral de forma a reduzir o risco aumentado destes doente
desenvolverem edema maligno
Lesão Isquémica
Tratamento:

• Controlar coagulação
• Osmoterapia em bólus se hipertensão intracraniana por edema maligno
• Controlar nível sérico de sódio
• Assegurar euvolémia
• Craniectomia descompressiva
Conclusões
O que fazer?

• Complexidade da abordagem do doente Neurocrítico

Abordagem multidisciplinar continuada
Trabalho de equipa – médica e enfermagem

• Sistematização para minimizar erros - identificação diária de problemas

• Integração entre monitorização (tendência) e condição clínica diária

• Precocidade na tomada de decisão – proativo/reativo

Conclusões
Avaliar estado neurológico e identificar necessidade de bólus de sedação/analgesia
Avaliar respiração/estado ventilatório
Avaliar condições que facilitem o retorno venosos e FSC
Avaliar posicionamento
Avaliar glicemia capilar
Promover a prevenção de TEP/TVP
Identificar necessidades específicas de acordo com cada situação
Bibliografia
CHESTNUT, R., HAWRYLUK, G., MARCH, K., LITTLEJOHNS, L., & GLOBAL NEURO. (2021). Algoritmo SIBICC para TCE Grave para pacientes com
monitoramento da PIC [Póster]. Global Neuro.

DIRINGER, MN [et al] – Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recomendations from the neurocritical
care society´s multidisciplinar consensos conference in Neurocritical Care. 2011: 15, DOI 10.1007/s12028-011-9605-9. pp211-240.

NARASIMHAN, RL.; CHANDER, NP.; RAVICHANDRAN, R.; VENKATESH, P. – Neurocritical care triad – focused neurological examination, brain multimodal
monitoring and maintaining neuro homeostasis in SciVerse ScienceDirect Elsevier. 2013: 193-200.

MOHEET, AM [et al] – Standards for Neurologic Critical cre Units: A Statement for Healthcare Professionals from The Neurocritical Care Society in
Neurocritical Care (29: 145-160): Springer, 2018. Doi.org/10.1007/s12028-018-0601-1.

Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, Greenberg SM, Huang JN, Macdonald RL, Messé SR, Mitchell PH,
Selim M, Tamargo RJ; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2010;41:2108–2129.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-
Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; on behalf of the American Heart Association Stroke Council.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e344–e418
doi: 10.1161/STR.0000000000000211.

SHUTTER, L; MOLYNEAUX, BJ – Neurocritical care – Pittsburgh Critical Care Medicine. Oxford: Oxford University Press, 2018.

TORBEY, MT [et al]- Evidenced-based guidelines for the management of large hemispheric infartion in Neurocritical Care. 2015: 22: pp 146-164. DOI
10.1007/s12028-014-0085-6.
Obrigada pela atenção

Questões?