Prof.Me.

Leticia Cardoso
DEFINIÇÃO

• Aumento sustentado da
pressão intracraniana
(PIC).
• A PIC é determinada pelo
equilíbrio entre os 3
componentes do volume
intracraniano: LCR,
sangue e parênquima
cerebral.
• Valor normal: 0 a 15mmHg
• A alteração do volume de um
desses conteúdos pode
causar a hipertensão
intracraniana (HIC).

• A medida da PIC é sempre

invasiva e sua indicação
depende de uma avaliação do
risco/benefício.
Doutrina de Monro - KEllie

Em razão do volume fixo da caixa craniana o

aumento de qualquer um dos componentes :

• parênquima, sangue , liquor

quarto
componente

hematoma, massa tumoral, edema é

compensado pela diminuição de um dos
demais volumes intracranianos
• A hipertensão intracraniana é definida como aumento da
pressão intracraniana (PIC) acima de 20 – 22 mmHg após um
intervalo de 10 minutos ou por medidas seriadas maiores que
22 mmHg em qualquer intervalo de tempo. Sabe-se que
quanto maior for a PIC, maior é a morbidade e mortalidade.
Sample Footer Text 4/7/2023 8
Doutrina de Monro - KEllie
• A síndrome de hipertensão intracraniana é uma situação de emergência,
que demanda abordagem rápida por meio de um fluxograma de
atendimento e de tratamento, desde a identificação até o tratamento por
etapas.
ETIOLOGIA

• As causas podem VARIAR em intracranianas ou

sistêmicas;
 Diante das variações da PIC observam-se:

Pequena
Fisiologia
capacidade de
adaptação do
tecido cerebral

Redução do
fluxo sanguíneo • 30%

Idosos, possuem até 15% de

atrofia cerebral e portanto,
suportam maior aumento de PIC.
Dessa forma um hematoma Redistribuição • pouco eficiente;
• responsavel
subdural pode se manifestar de liquor por gerar HIC
tardiamente.
Ocorre aumento de 1 ou mais volumes dos
componentes intracranianos , provocando uma
pressão intracraniana superior a 15mmHg.

Com a elevação da PIC, ocorre redução da

pressão de perfusão cerebral (PPC) e do fluxo
sanguíneo cerebral (FSC), gerando o ciclo da HIC:
hipóxia tecidual, aumento da PCO2, diminuição do
pH, vasodilatação e edema cerebral.

Esse ciclo resulta em isquemia, herniações

cerebrais e morte encefálica.
 PRESSAO INTRACRANIANA

PIC 20 mmHG por mais de 5 min

CRANIO
ENCEFALO
PPC PAM PIC
+
LCR
+
SANGUE PAM PAM=PAS+(PADX2)/3

Criança > 40 mmHG

Adolescente > 50 mmHG

Adulto >60 mmHG

FISIOPATOLOGIA

↑ do volume do componente
intracraniano

↑ PIC

↓ perfusão cerebral ↓fluxo

sanguíneo cerebral

Hipóxia tecidual, vasodilatação,

edema cerebral

Isquemia, herniações cerebrais e

morte encefálica
Elevações da pressão liquórica:

Entre 20 e 40 mmHg:
Entre 15 e 20 mmHg:
Moderadas e
Discretas e
provocam
geralmente
manifestações
compensadas
clínicas

Acima de 40 mmHg:
Graves, provocam
herniações
(deslocação quase Iguais ou superiores
sempre inferios no a 60 mmHg: Fatais
sentido do forame
Magno) e
compressões
hematomas
Reconhecimento do Quadro clínico

Varia conforme a causa e velocidade de instalação, além do tipo de lesão.

FASE DE COMPENSAÇÃO:
Sintomas de compensação geralmente são ocasionados por
encefálicos que crescem lentamente.
No início os sintomas são referentes ao mecanismo de compensação e o
paciente geralmente não apresenta a HIC mas manifesta alterações:
• Alteração da fala
• Alteração da acuidade visual
• alteração da movimentação dos membros
 Quadro clínico

Não há mais complacência cerebral e para qualquer aumento de volume ocorre

grande aumento da PIC:
– Alterações do nível de consciência
– Coma
– Tríade de Cushing (HAS + Bradicardia + alteração do padrão respiratório)
– Sinais e sintomas focais da lesão

Lesões encefálicas agudas, como TCE, AVEH, o aumento

do volume encefálico pode ser tão rápido como intenso que
o paciente evolui para a fase de descompensação da HIC,
com risco de coma ou morte encefálica
DIAGNÓSTICO

• A detecção da HIC requer monitoramento invasivo

(monitor de PIC), mas certos sinais clínicos e sintomas
podem sugerir HIC antes da monitorização:
ü cefaleia;
ünáuseas e vômitos;
üalterações pupilares e/ ou do estado mental;
üTríade de Cushing - hipertensão, bradicardia e respiração
irregular ou apneia.
A ocorrência completa da síndrome é incomum e com
frequência, tardia na evolução clínica.
 Tratamento
• Finalidade – Tratar quando possível a causa primária da elevação da PIC, medidas que podem
baixar a PIC e reverter herniações cerebrais.

– Há situações que a causa primária não pode ser removida. Mas outras intervenções devem
ser feitas

– Em ambas o objetivo é eliminar a causa primária do aumento da PIC e reduzir o volume

intracraniano, garantindo valores de PIC < 20mmHg e PPC > 70mmHg.

– A monitorização da PIC está indicada para qualquer paciente de desenvolver HIC grave
• video inserção pic
Vamos relembrar?

• PIC=40
• PA=134/75
• PAM?
• PCC?
• PIC=40
Criança > 40 mmHG
• PA=134/75
Adolescente > 50 mmHG
• PAM?
Adulto >60 mmHG
• PCC?

PAM=PAS+(PADX2)/3=94,6
PPC=95-40=55
Tratamento
Tratamento convencional da HIC
• Drenagem do LCR
• Administração de manitol
• Suporte respiratório
• Sedação e analgesia
Tratamento não convencional da
HIC – em casos de HIC refratária
• Hipotermia
• Coma barbitúrico
• Hiperventilação otimizada
• Solução fisiológica hipertônica
• Creniectomia descompressiva
Tratramento
• Elevação da cabeceira a 30º - aumenta o retorno venoso, diminui a PIC e
aumenta a PPC. Cabeça em posição neutra para facilitar a drenagem
venosa pelas veias jugulares.
• A elevação é contraindicada em pacientes com hipotensão arterial.
– Posicionamento do paciente com alinhamento mento-esternal; evitar
flexão extensão e lateralização do pescoço
– A mudança de decúbito não é contraindicada, mas o enfermeiro deve
avaliar mudanças na PIC para saber a tolerância do paciente, evitar
flexões do quadril e membros, corpo deve estar alinhado em decúbito
lateral;
• Controle da temperatura – prevenção e tratamento da febre,
pois a febre aumenta o metabolismo cerebral que leva ao
aumento do FSC e aumento da PIC.
Tratamento

Drenagem de LCR – por drenagem ventricular externa (DVE)

ü É um meio rápido e efetivo para reduzir a PIC principalmente
para pacientes que sofreram TCE grave ou têm hidrocefalia;
ü O cateter é posicionado na porção frontal do ventrículo lateral
direito e acoplado a um transdutor de pressão e também a um
bolsa de drenagem
ü É possível a monitorização da PIC e a drenagem contínua e
intermitente do LCR
MANIPULAÇÃO DA DVE.
• HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS;
• Ao admitir o paciente na unidade, é necessário posicioná-lo no leito,
mantendo a cabeceira elevada à 30 graus, caso não haja contraindicações e
após deve-se nivelar o sistema de DVE;
• Nivelando o sistema : colocar a DVE ao lado do paciente, no suporte de soro,
com o auxílio de uma régua de nível, deixar o sistema no zero da escala de
pressão, tomando como ponto de referência anatômico o canal auditivo
externo que coincide com a região do forame interventricular (canal de
comunicação entre os ventrículos laterais e o terceiro ventrículo), com o
auxílio de uma régua de nível;
• A pressão de drenagem deve é estipulada pelo médico, porém na
maioria das vezes se encontra entre 15 e 20 mmHg, com a bureta
posicionada na escala de pressão ;

• Após realizar o nivelamento, deve-se abrir o cateter para a

drenagem liquórica, mantendo fechado o corta fluxo (clamp ou
torneirinha) entre a bureta e a bolsa coletora . O clamp deve
permanecer fechado para possibilitar o controle preciso da
drenagem liquórica, devendo ser aberto a cada 6 horas ou de
acordo com a rotina específica do serviço, para computar o débito;
tarde
• Manter o saco coletor sempre pendurado, observando para que não se encha
até 2/3 da capacidade total, para não pressionar o cateter, devendo ser
desprezado seu débito;
Tratamento – suporte ventilatório
Manter uma oxigenação adequada
Prevenir lesão cerebral secundária por hióxia ou
hipercapnia
A depender do quadro clínico
as intervenções ventilatórias
podem ser diferentes:
Paciente consciente, com queixa de
cefaleia sugestiva de HIC , mas sem
sinais clínicos de descompensação –
monitorização do padrão respiratório e
manutenção da permeabilidade das vias
aéreas
Paciente com Glasgow < 9 com sinais
clínicos de descompensação – intubação
orotraqueal, cuidadosa sedação e
Tratamento - hiperventilação

• Leva uma queda da PaCO2,

leva a redução FSC e
diminuição da PIC
• Deve ser usada nos casos
refratários apenas e guiada por
exames de gasometria para
manter a PaCO2 entre 30 a
35mmHg
• O efeito é de 1 a 24h e não
deve ser usada de forma
crônica.
noite
Tratamento com Anticonvulsivantes

• O uso profilático de fenitoína mostrou-se eficaz em

adultos. As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e
hipercapnia com aumento da PIC e do fluxo sanguíneo
cerebral (FSC).
 Tratamento com diuréticos e corticosteroide

• As soluções diuréticas hipertônicas agem sobre a PIC

através do seu efeito osmótico, o qual propicia a retirada de
líquido do espaço extracelular para o intravascular.
• Reduzir edema encefálico por meio de soluções
hipertônicas (manitol) ou corticosteróides (dexametasona)
• O efeito diurético do manitol pode causar hipotensão arterial
por hipovolemia.
• A enfermagem precisa controlar a diurese e a pressão
venosa central antes e após a administração da medicação
• A dexmetasona, 4mg de 6/6h por VO ou EV é a droga de
escolha nos pacientes com tumores cerebrais e edema
peritumoral;
• O furosemida pode ser utilizado para diminuir a produção
de liquor, sua ação é rápida e tem maior duração.
Tratamento – analgesia, sedação e bloqueio muscular

Sedativos como opiáceos (fentanil), benzodiazepínicos (midazolam) ou propofol, bem como os bloqueadores
neuromusculares sistêmicos, objetiva a redução do metabolismo cerebral, da atividade muscular e da PIC.

Tomar cuidado com a hipotensão arterial portanto as medicações devem ser ligadas em bombas de infusão

Deve ser avaliado diariamente o neurológico do paciente

O bloqueador neuromuscular pode ser administrado de forma intermitente e contínua, e deve ser administrado
lentamente para evitar taquicardia

Deve-se avaliar o paciente para vigiar LPP e evitar TVP

 Tratamento - barbitúricos
• Induzir o paciente ao coma barbitúrico tem por
finalidade redução da taxa de metabolismo cerebral,
redução do consumo de O2 e da PIC
• O tiopental sódico é a droga utilizada para PIC
refratária. A dose inicial é de 5 a 20mg/kg em 15 a
30 min, seguida por infusão contínua de 1 a
4mg/kg/h. Tempo de permanência de 72h
• É preciso monitorização da PAM, PIC e muitas
vezes do EEG
• É preciso vigiar a pressão do paciente
• É possível inúmeras complicações como disfunção
hepática, disfunção renal, TVP etc.
Tratamento - hipotermia
• Reduz o metabolismo cerebral e a PIC pela refrigeração do corpo inteiro
– Lavagem gástrica
– Colchões térmicos
– Cateteres intravasculares
– Temperatura em torno de 32 a 34º
– O paciente deve estar sedado profundamente
– O reaquecimento deve ocorrer no período de 12 a 24h, deve ser
gradativo, 1º C a cada 8 a 12h ou a cada 24h
– Pode ocasionar tremores, distúrbios de coagulação
– O enfermeiro também deve estar atento às condições da pele do
paciente e avaliar a perfusão periférica
Tratamento não convenciona- solução salina
hipertônica

• Quando o manitol não é efetivo na PIC essa solução

pode ser utilizada
• Tem efeito osmótico sobre o tecido cerebral, reduz
edema.
• A concentração da solução hipertônica pode variar de 3%
à 23,4%
• Soluções com concentração >= 7,5% devem ser feitas
em acesso venoso central
Craniectomia
descompressiva
Remove limites rígidos do
crânio aumentando o volume
potencial do conteúdo intracraniano
Indicada:
– nas falhas dos tratamentos
clínicos
– Não manutenção de uma PIC
próxima dos valores normais
– Risco eminente de herniação
cerebral
– Dilatação irreversível das pupilas
Complicações

Meningite
• A incidência de meningite bacteriana pós-craniotomias,
encontradas na literatura, variam aproximadamente de
0,3% a 1,9%.
Diagnósticos de enfermagem

1. Comunicação verbal prejudicada;

2. confusão aguda;
3. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída;
4. Padrão respiratório ineficaz;
5. Desobstrução ineficaz de vias aéreas;
6. Mobilidade física prejudicada;
7. Risco de integridade da pele prejudicada;
8. Risco de aspiração;
9. Risco de infecção;
Ações da enfermagem no cuidado ao paciente com
HIT
1. Permitir que o paciente ouça a linguagem falada com frequência;
Usar palavras simples e curtas; Usar figuras se adequado; Fazer
gestos com as mãos, conforme apropriado;
2. Realizar a contenção física; Explicar ao paciente sobre seu
estado, tempo e espaço, quando necessário; Administrar
sedativo, quando prescrito.
3. Avaliar o nível de consciência utilizando a ECG; Aplicar escala
de RASS (padronizada pela instituição) nos casos de sedação;
Avaliar forma, simetria e fotorreação das pupilas; Monitorizar os
sinais vitais; Monitorizar a PIC pelo cateter de pressão
intracraniana.
4. Monitoração respiratória; Assistência ventilatória;
Cuidados com dreno torácico;
5. Aspirar secreções quando necessário; verificar
permeabilidade do TOT.
6. Identificar déficits cognitivos e físicos do paciente,
capazes de aumentar o potencial de quedas; Usar
laterais da cama com comprimento e altura adequados;
Auxiliar a pessoa sem firmeza na deambulação; Explicar
e reforçar ao paciente as restrições quanto à mobilidade
pelo uso de dispositivos (derivação ventricular externa),
drenos; Conter o paciente sempre que necessário.
7. Realizar mudança de decúbito conforme necessidade;
Realizar massagem de conforto; Manter roupas de cama
limpas, secas e sem dobras; Realizar curativo, utilizando
cobertura apropriada; Examinar diariamente a pele do
paciente
8. Realizar massagem de conforto;Realizar curativo,
utilizando cobertura apropriada; Examinar diariamente a
pele do paciente; Supervisionar a pele; Aplicar e avaliar
escala de Braden.
9. Cuidado com lesões; Cuidado com local de incisão;
Cuidado na manipulação de sondas, drenos e cateteres;
Lavagem das mãos e prevenção de infecção cruzada.
Monitorização da PIC