Curso de Urgências e

Emergências Ginecológicas

Choque
Hipovolêmico
 Choque Hipovolêmico

Choque Choque hipovolêmico

Síndrome clínica Choque em que há

aguda caracterizada volume sanguíneo
por hipoperfusão e circulante inadequado,
disfunção grave de resultante de
órgãos vitais para a hemorragia ou
sobrevivência depleção aguda de
volume
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• Importância:
– Morbidade
– Impacto econômico
– Tratamento de incapacidades a longo prazo

– O Ginecologista deve compreender a patogênese, sinais/

sintomas e tratamento do choque:
• O pronto reconhecimento reduz a morbidade e mortalidade
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• Avaliação clínica :

– Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de

intervalo

– Alteração ortostática é um aumento postural no pulso de

10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 mmHg

– A manifestação clínica varia de acordo com a velocidade e

do volume total perdido
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Classificação do Choque
I II III IV
• Perda de até 15% • Perda de 15 a 30% • Perda de 30 a 40% • Perda de mais de
Volume sanguíneo (1000 ml) Volume Volume Sanguíneo 40% do Volume
• FC normal ou Sanguíneo • Queda significante Sanguíneo > 2000
levemente elevada • FC entre 100 a da PAS inicial 30 a ml)
• Não há alteração da 120bpm 40% ou PAS < • PAS <90 mmHg
PA • FR=20 a 24 irpm 90mm Hg • FC >120 irpm
• Não há alteração da • Pele fria e pegajosa • Alteração do estado • FR> 24irpm
FR • Tempo de de Consciência • Anúria
• Não há alteração do enchimento capilar • FC > 120bpm • Agitação
tempo de >2 seg • FR > 24 irpm • Coma
enchimento capilar • Pressão arterial em • Oligúria
repouso é • Tempo de
geralmente enchimento capilar
preservada aumentado >2seg.
• Hipotensão
postural
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• Princípios básicos:

– Hemoglobina: determinante da distribuição de oxigênio:

• Mas também é dependente de mecanismos compensatórios: sistema
renina angiotensina e hipotalâmico-hipofisário-suprarenal

– Oxigenação tecidual adequada: enquanto volume intravascular for

adequado
• Debito cardíaco aumenta apesar da Hg baixa (ex: <7 g/dl)

– A maioria dos indivíduos normais tolera Hg até 7 g/dl

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• Princípios básicos:

– Regra de reposição de cristaloides: 3:1 (300 ml de cristaloide para

100 ml de perda sanguínea).
• Em 24 h , 2/3 dos cristaloides dispersarão para os compartimentos
intersticiais

– Funções cerebrais e cardíacas:

• mantidas pelo desvio de fluxo sanguíneo da pele, músculos, trato gastrointestinal e
rins.
• PAM abaixo de 60 a 70 mmHg: altera perfusão cerebral

– No choque classe IV a sobrevida depende:

• Transfusão rápida de sangue e cristaloides
• Intervenção cirúrgica rápida antes que funções cardíacas e cerebrais falhem
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Choque Hipovolêmico

Diminui pré carga

Aumento da atividade simpática

Vasoconstrição

Diminui PAM Isquemia

Insuficiência de múltiplos órgãos

SARA
Insuficiência Hepática
Sangramento de estresse GI
Insuficiência Renal
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• Achados Clínicos Cerebrais:

– Sintomas de Hipóxia Cerebral

• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg

PAM= PAS + (PAD x 2)
3
• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia
• Alterações sutis na acuidade mental
– Classe I e II
• Confusão, letargia, obnubilação e coma
– Classe III e IV
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• Achados Clínicos Cardíacos:

– Taquicardia
• Pode estar associado a uma pressão larga de pulso e pulsos
latejantes
– fase hiperdinâmica aguda do choque

• Pode estar associado a pulsos fracos e filiformes

– Choque hemorrágico grave
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• Achados Clínicos Cardíacos:

– Sinais de hipoperfusão de artérias coronárias

• Dor torácica e dispneia

• Distensão das veias jugulares

• Estertores e crepitações pulmonares

• Galope de B3 e B4, sopro de regurgitação mitral

• Alterações no ECG de isquemia miocárdica

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• Achados Clínicos Renais:

– Oligúria: é mais sensível e confiável na avaliação da perda de volume.

Decorre da perfusão diminuída pelo volume diminuído.

Azotemia pré-renal Insuficiência renal aguda

oligúrica

Relação creatinina > 40 < 20

urinária e plasmática

Excreção de sódio urinário < 20 mEq/L/24h > 40 mEq/L/24h

Osmolaridade urinária Alta (> 500 mOsm) Baixa (< 350 mOsm)
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• Achados Clínicos Renais:

• Oligúria: é mais sensível e confiável na avaliação da perda de volume.

Decorre da perfusão diminuída pelo volume diminuído.

• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:

– Pele cianótica: hipoxemia pronunciada

– Pele úmida, fria e pegajosa

• Estimulação simpática secreção sudorípara

– Reenchimento capilar
• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)

– Lábios e cavidade oral secos e rachados - “Sede”

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• Achados Clínicos Permeabilidade SARA
capilar aumentada
Pulmonares:
Acúmulo de água
pulmonar extra vascular
– Dispneia, hipoxemia
progressiva,
Células inflamatórias
– Infiltrados pulmonares destroem células alveolares
bilaterais difusos
– Complacência reduzida Proliferação de
– Achados radiográficos: edema pneumócitos
pulmonar
– PO2 baixa (< 65 mmHg) Fibrose
• Estimulação simpática seguida de
acidose
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• Achados Clínicos Hepáticos:

– Disfunção hepática primária

• Coagulação intravascular disseminada
• Sangramento

– Disfunção hepática secundária

• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção hepatocelular
• Mais frequente na sepse
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• Achados Clínicos Gastrointestinais:

– Sangramento gastrointestinal

• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em

ulceração ou sangramento

• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento vermelho-vivo

• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o fígado

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• Tratamento do choque

– Mnemônico ORDER

• Sequência de prioridades de ressuscitação

O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
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• O OXIGENAR

– Assegurar via aérea adequada

– Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min

– Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min

– Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal

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• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

– Cateter venoso calibre 14 ou 16

– Ringer lactato: 1 a 2 L - SF 0,9%: pode ser usado mas o uso

prolongado aumento risco de acidose hiperclorêmica

– Colher hemograma , eletrólitos, magnésio, glicose, fosfato

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• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

– Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou SaO2 >

55 % - Manter Gases sanguíneos:
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 30-35 mmHg e pH > 7,35

– Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg

– Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos

– Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 92% e

manter lactato sérico em 2,2 mMol/L

– Manter débito urinário de 20-30mL/h

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• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

– Uso de componentes sanguíneos:

• 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%
• Combinado com soro é o componente de escolha
• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio satisfatório: não
se recomenda a transfusão empírica
• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total
– Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação semelhante ao
plasma fresco congelado exceto fator V e VIII

– Coagulopatia dilucional verdadeira só ocorre quando 100% do sangue

é substituído
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• D DROGAS

– Suporte farmacológico da PA
• Agentes inotrópicos e vasopressores
– Dopamina e dobutamina
» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais, renais e
mesentéricos resultando em vasodilatação e aumento de
débito cardíaco
– Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão refratária
– Somente depois da reposição adequada de volume
 S.F. 2000
mL

Observar
Resposta

Resposta Resposta Sem

Rápida Transitória Resposta
• Resposta Rápida – até 15% de perda volêmica.
• Resposta transitória – Entre 15 e 40% de
perda volêmica (sangramento ativo)
– Iniciar Transfusão Sanguínea
• Concentrado de hemácias
• Sem resposta – Mais de 40% de perda
volêmica (Sangramento ativo)
– Iniciar transfusão Sanguínea
• (plasma/Concentrado de hemácias/Plaquetas)

J Trauma Acute Care Surg. 2012 Aug;73(2):358-364.

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• D DROGAS

– Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)

– Terapias adicionais
• Proteína C humana
• Insulina
• Reposição supra-renal
• Antiácidos
• Nutrição
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• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA
– Determinar a causa
– Verificar ventilação adequada: gasometria
– Resultados dos exames solicitados: correção

RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE

Sinais vitais Normal Recidiva da PA baixa Taquicardia persistente, hipotensão,
e taquicardia estado mental alterado
Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a Grave
continuada
Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta

Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

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Acidose Reflete glicólise anaeróbia

Metabólica
Aumento do lactato

Indicador de Piora
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• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado e

associado a instabilidade hemodinâmica
• Causas:
– Lacerações vaginais
– Aborto séptico
– Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico
– Gravidez ectópica
– Sangramento pós operatório
– Perda sanguínea operatória aguda
– Trauma
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Hemorragia Externa

Contusão
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Hemorragia Interna

Hemorragia
Intraperitoneal
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LIGADURA DAS
HIPOGÁSTRICAS

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

Conttrole de dano
Controle de dano
Controle de dano
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• Considerações Sobre Transporte

– Limitações
– Tipo de Veículo
– Distância a ser percorrida
– Equipamentos e Medicamentos
– Quadro Clínico