CHOQUE

XX Semana do Trauma

RAFAEL DIA MARIA

Moderador: Alexandre Ribeiro

 Definição

Choque é uma anormalidade do sistema

circulatório que resulta em PERFUSÃO
orgânica e oxigenação tecidual inadequadas

O QUE FAZER: RECONHECER A PRESENÇA DO

CHOQUE
Fisiologia Cardíaca

PA= D.C X RVP

Choque
AVALIAÇÃO INICIAL
 Reconhecimento do Choque

 Alteração do nível de consciência

TAQUICARDIA
 Frequência Cardíaca

ATENTO!: NÃO confiar exclusivamente na pressão

TAQUIPNÉIA
 Frequência Respiratória sistólica
Vasoconstrição cutanea FRIA
 Perfusão Cutânea
HIPOTENSÃO
 Pressão Arterial
DIMINUIÇÃO
 Débito Urinário
 Reconhecimento do Choque

Sinais precoces de perda de volume

sanguíneo em adultos: TAQUICARDIA e
VASOCONSTRIÇÃO CUTÂNEA.

FAIXA ETÁRIA TAQUICARDIA

LACTENTE FC > 160
CuidadoPRÉ-ESCOLAR FC > 140
com
PUBERDADE FC > 120
idosos!!!!
ADULTO FC > 100
 Etiologias do Choque
HEMORRÁGICO X NÃO HEMORRÁGICO
(HIPOVOLÊMICO)
• Choque Cardiogênico
• Perda de sangue • Tamponamento
• Perda de fluidos cardíaco
• Pneumotórax
Hipertensivo
• Choque Neurogênico
• Choque Séptico
 Choques
Não Hemorrágicos
 Choque Cardiogênico
Disfunção Miocárdica:

 Trauma fechado do coração

ECG e A ECOCARDIOGRAFIA
Mecanismo
(traçados de lesão:
sugestivos de desaceleração
lesão), rápida
FAST (presença de líquido no pericárdio)
 Tamponamento cardíaco
Trauma cardíacoFerimento
contuso penetrante
– monitoração precoce
e contusão da
cardíaca
PVC
 Embolia gasosa
 IAM
 Tamponamento Cardíaco
 Sinais Clássicos:
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Ausência de
murmúrio vesicular e timpanismo à percussão.
1. Taquicardia
2. Bulhas abafadas
Tratamento: Toracotomia
3. Estase de Jugular triade de beck
Pericardiocentese: manobra paliativa temporária
4. Hipotensão
Tamponamento Cardíaco
Pneumotórax Hipertensivo
Mecanismo valvar
unidirecional

Aumento da pressão
intrapleural

Colapso pulmonar
Desvio do mediastino

Redução do retorno venoso

Diminuição do Débito
Cardíaco
 Pneumotórax Hipertensivo
 Sinais:
 Insuficiência Respiratória Aguda

 Enfisema Subcutâneo

 Ausência de murmúrio vesicular

 Timpanismo à percussão

 Desvio da traqueia
 Choque Neurogênico
 Lesão medular provocando hipotensão por perda do
tônus simpático.

 Choque com hipotensão sem taquicardia e

vasoconstrição cutânea.

Lesões intracranianas isoladas não causam choque

Tratamento inicial: HIPOVOLÊMICOS

 Choque Séptico
 Chegada do paciente ao PS demorando
algumas horas.

 Ferimentos penetrantes de abdome com

contaminação peritoneal por conteúdo
intestinal.
Choque Hemorrágico
 Choque Hemorrágico
 Hemorragia: perda aguda de volume sanguíneo.

Volume sanguíneo
ADULTO CRIANÇA

7% do seu 8 a 9% do seu
peso corporal peso corporal

ATENTO!: OBESOS
 Choque Hemorrágico
 Classificação de hemorragia em 4 classes:
• Classe I: perda de até 15% do volume sanguíneo

• Classe II: perda de 15% a 30% do volume sanguíneo

• Classe III: perda de 30% a 40% do volume sanguíneo

• Classe IV: perda de mais de 40% do volume

sanguíneo
 Choque Classe I
 Sintomas clínicos são mínimos

 Até 15%
TAQUICARDIA LEVE

 Pressão arterial, pressão de pulso e ou na frequência

respiratória: sem alteração

 Reposição Não

 Volemia Restaurada em 24h

 Choque Classe II
 Sinais clínicos:

15% a 30%
 Taquicardia
 Taquipneia
 Diminuição da pressão de pulso
 Alterações sutis do SNC
 Débito urinário: 20 a 30 mL/h no adulto

Soluções cristalóides
 Reposição
 Choque Classe III
 Sinais clínicos:
30% a 40%
 Taquicardia acentuada
 Taquipneia
 Alterações significativas do estado mental
 Queda mensurável da pressão sistólica

 Soluções cristalóides e sangue

Reposição
 Choque Classe IV
 Sinais Clínicos:
Mais de 40%
 Taquicardia acentuada
 Redução significativa da pressão sistólica
 Pressão de pulso muito pinçada
 Débito urinário desprezível
 Nível de consciência deprimido
 Pele fria e pálida
Transfusão sanguínea rápida e
 Reposição intervenção cirúrgica imediata
 Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda
sanguínea Até 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
(mL)

Perda
Até 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40%
sanguínea (%)

Frequência de
< 100 100 - 120 120-140 > 40%
pulso
P.A. Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão de
Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída
pulso (mmHg)

F.R. 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Diurese 20 – 30
> 30 5 -15 Desprezível
(mL/h) (pouco afetada)
Moderadamente Ansioso, Confuso,
Estado mental Levemente ansioso
ansioso confuso letárgico
Sangue e
Reposição Cristaloide e intervenção
(Compensação) Cristaloide
Volêmica (3:1) sangue cirúrgica
imediata
 Alterações secundárias do fluido

 Lesões extensas de partes moles e fraturas:

1. Perda de sangue no local lesado

- Fratura de úmero ou tíbia, fêmur, pélvica

2. Edema devido a lesão tecidual

ATENTO!: Hemorragias Ocultas

Sangue no chão + 4 locais
Abordagem Inicial do
Choque Hemorrágico

Princípio básico: interromper / repor

 Exame Físico
 ABDCE - C - CIRCULAÇÃO

 Controle da hemorragia externa

 Acesso venoso
Prioridade:
 Perfusão tecidual interromper a
hemorragia
• Descompressão gástrica
• Sondagem vesical
TRATAMENTO
 Acesso Vascular
 Dois cateteres intravenosos periféricos em veias antecubitais**

 Cateter curto e calibroso

 Líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida

 Dissecção cirúrgica da veia safena

 Acesso Venoso Central – Técnica de Seldinger

 Crianças < 6 anos: acesso intraósseo

 Acesso Vascular
1. Amostras de sangue:

 Tipagem e prova cruzada

 Teste de gravidez

2. Coleta de gasometria arterial

Acesso Central: Raio X de tórax

 Reposição Volêmica Inicial
 Soluções eletrolíticas isotônicas:
SF
ADULTOS CRIANÇAS Ringer Lactato

1 a 2 litros** 20mL/kg

Volumes absolutos = resposta do doente

Procurar sinais de perfusão e oxigenação finais

adequadas
 Reposição Volêmica Inicial
 Volume de cristaloides a ser reposto de imediato:

Regra 3 para 1**

Administração excessiva: tríade letal
CAH

Balança: PERFUSÃO x AUMENTO DA

HEMORRAGIA

“Reanimação Controlada”
 Respostas do Doente
Doente X Doente
hemodinamicamente hemodinamicamente
estável normal

 Resposta Rápida

 Resposta Transitória

 Resposta Mínima ou Ausente

 RESPOSTA
RESPOSTA
RESPOSTA RÁPIDA MÍNIMA OU SEM
TRANSITÓRIA
RESPOSTA

Melhora transitória,
Sinais Vitais Retorno ao normal Continuam anormais
recidiva ( P.A. e F.C)

Moderada e
Perda sanguínea Mínima Grave
persistente
estimada (10% - 20%) ( >40%)
(20% - 40%)

Necessidade de mais
Baixa Alta Alta
cristalóide

Tipado e com prova Liberado em caráter

Preparo de sangue Tipo específico
cruzada de emergência

Necessidade de
Possível Provável Muito provável
cirurgia
Presença precoce do
Sim Sim Sim
cirurgião
 Reposição de Sangue

Resposta Transitória ou Mínima/ Ausente

Hemorragia classe III ou IV

• Provas cruzadas: demora 1h (R. Rápida)

• Tipo específico: demora 10 min (R. Transitória)
• Tipo O: uso imediato
 Considerações Especiais
ATENÇÃO
 EQUIPARAÇÃO DA PA AO DC P = DC x R

 GRAVIDEZ Hipervolemia fisiológica

 MEDICAMENTOS Beta-Bloq e Bloq de Ca

 HIPOTERMIA Coagulopatia
 Considerações Especiais
ATENÇÃO

 IDOSOS Não apresentar TAQUICARDIA

 MARCA-PASSO Limitação da FC

 ATLETAS Compensação prolongada

 Reavaliação e Prevenção

 Hemorragia contínua

 Hiperhidratação

 Reconhecimento de outros problemas

Atualização da 10ª edição do
ATLS
 1 acesso venoso periférico nº18
 1 Litro de reposição volêmica
 Regra de reposição volêmica 1:1:1
 Transfusão maciça:
-4 unidades de concentrado de hemácias na ultima hora
- Mais do que 10 unidades concentrado de hemácias
 Uso de Ácido Tranexâmico
 Uso de Tromboelastrograma
 Bibliografia

ATLS - Advanced trauma life support: 9 º Ed

OBRIGADO