Ultrassonografia no choque

Dalton de Souza Barros

Especialista em Cardiologia e
Ecocardiografia pela SBC/DIC
Declaro não ter conflito de interesse.
O que você vai
aprender!

• Aprender a adquirir e interpretar as

variáveis hemodinâmicas não
invasivas

• Conhecer as vantagens e
desvantagens das medidas não
invasivas

• Saber identificar para qual cenário

clínico cada variável hemodinâmica
tem melhor utilidade
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
DO2 = CaO2 x DC

VS x FC
 DIAGNÓSTICO DE CHOQUE

1 SINAIS CLÍNICOS

2 SINAIS HEMODINÂMICOS

3 SINAIS BIOQUÍMICOS
 DIAGNÓSTICO DE CHOQUE

1 SINAIS CLÍNICOS

PELE

Fria, cianose,
palidez, TEC > 2s
 DIAGNÓSTICO DE CHOQUE

1 SINAIS CLÍNICOS

RINS

Oligúria
< 0,5ml/kg/h
 DIAGNÓSTICO DE CHOQUE

1 SINAIS CLÍNICOS

CÉREBRO

Desorientação,
confusão,
obnubilação
 DIAGNÓSTICO DE CHOQUE

1 SINAIS CLÍNICOS

HIPOTENSÃO?

PAS < 90 mmHg

ou
PAM < 65 mmHg
ou
Queda > 40% da PAS
SWAN-Ganz (CAP)
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO

2 CHOQUE CARDIOGÊNICO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO

4 CHOQUE DISTRIBUTIVO
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO Veia cava fina

Kissing wall
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO

USG PULMONAR NORMAL

Linhas A
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

2 CHOQUE CARDIOGÊNICO

DISFUNÇÃO DO VE VCI DILATADA

 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

2 CHOQUE CARDIOGÊNICO:

• Hiperdinâmico;
• Normal;
• Disfunção discreta, moderada ou importante.
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

2 CHOQUE CARDIOGÊNICO:

USG PULMONAR PATOLÓGICO

Linhas B
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO:
Movimento paradoxal do SIV
Aumento da relação VD/VE
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO: Trombo em trânsito

VCI dilatada
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO:

PSAP

Gravidade do TEP
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO:

Hipoxemia

Gravidade do TEP
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO:

Instabilidade
hemodinâmica

Gravidade do TEP
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO:

Dilatação
AD/VD

Gravidade do TEP
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO: Swing heart

Colapso diastólico de AD/VD
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO: Swing heart

Colapso diastólico de AD/VD

VCI dilatada
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

3 CHOQUE OBSTRUTIVO: PONTO PULMONAR

 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO

Perfis hemodinâmicos
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO
 TIPOS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO

4 CHOQUE SÉPTICO
1. Volume Sistólico (stroke volume)
Débito cardíaco
Índice cardíaco
Potência de Débito Cardíaco
Cálculos Hemodinâmicos
• VOLUME = cm³ (volume de sangue)
• FLUXO = cm³/segundo
• DÉBITO CARDÍACO: fluxo por minuto

FRAÇÃO DE EJEÇÃO
X
DÉBITO CARDÍACO

DC : VS X FC (L/min) FE: VS (%)

VDF
 FRAÇÃO DE EJEÇÃO
X
DÉBITO CARDÍACO

VDF: 100ml VSF 50ml VDF: 200ml VSF 150ml

VS: 50ml FE 50% VS: 50ml FE 25%
Cálculos Hemodinâmicos

• Stroke Volume = Volume sistólico

• Área da via de saída (cm²) x VTI (cm) = cm³
(VN : 60 – 90ml)

• Débito Cardiaco
• SV x FC = cm³/min
(VN 4 – 7 L/min)

• Índice Cardíaco
• DC / SC
(VN: 2,5 – 4,5L/min/m²)
Cálculos Hemodinâmicos
Cálculos Hemodinâmicos

Área VSVE =.r2

(0,785 x D2)

Diâmetro
VSVE
Cálculos Hemodinâmicos

VTI> 18-20cm  provável IC normal

Se liga na dica para não
cair em armadilha!

(5,7 x SC) + 12,1 = VSVE

Se liga na dica para não
cair em armadilha!

FEVE 75% IM grave VTI 16cm

(volume regurgitante Stroke volume 58ml
60ml/bat) DC 3,5l/min

Não se deixe enganar pela Fração de ejeção do

ventrículo esquerdo em doentes críticos!
Se liga na dica para não
cair em armadilha!

FEVE 80% VTI 15cm

Stroke Volume 48ml
DC 3,1L/min

Não se deixe enganar pela Fração de ejeção do

ventrículo esquerdo em doentes críticos!
Se liga na dica para não
cair em armadilha!

FEVE 70% VTI 16cm

Não se deixe enganar pela Fração de ejeção do

ventrículo esquerdo em doentes críticos!
DICAS DE OURO!

• Sempre avalie a resposta a terapia instituída utilizando os

cálculos hemodinâmicos (VS, DC, IC)

• A melhora da Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo pode

ser bem mais tardia que os demais parâmetros e pode até nem
acontecer!

• Atenção a essas situações:

• Choque séptico (fase precoce) – FEVE preservada x SV
relativamente preservado
• Insuficiência cardíaca direita e/ou esquerda
• Hipovolemia
• Insuficiência Mitral grave
Potência de Débito Cardíaco

Cardiac power is a novel

hemodynamic measure. By
incorporating both flow and
pressure domains, it represents
the cardiac pumping ability
2. Pressão de Átrio Direito /
Pressão Venosa Central
 Cálculos Hemodinâmicos

• Habitualmente utilizamos a VEIA CAVA INFERIOR para

estimar a PVC. No entanto algumas variáveis precisam
ser observadas para evitar incorrer em erros!
• Avaliação clínica prévia (probabilidade pré teste do status
volêmico)

• Erro de aquisição de imagem

• Ventilação Mecânica x Ventilação Espontânea

• Fatores confundidores: Tamponamento cardíaco, HP prévia,

síndrome compartimental abdominal, IT grave, disfunção
sistólica do VD, Hiperinsuflação pulmonar
Cálculos Hemodinâmicos
1. Probabilidade Pré-teste
VCI dilatada não é sinônimo de PVC elevada
• Atletas
• Superfície corpórea grande
• Adultos com síncope vasovagal
• Estruturas patológicas ou fisiológicas levando a
estenose da junção VCI-AD
Cálculos Hemodinâmicos
2. Erro de aquisição de imagem
 Cálculos Hemodinâmicos
3. Ventilação Espontânea x Ventilação Mecânica
Estimativa da PVC/PAD
Ventilação Espontânea
Estimativa da PVC/PAD
Ventilação Espontânea
 Estimativa da PVC/PAD
Ventilação Mecânica
ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DA VCI – em pctes em
VM, também é possível avaliar a probabilidade de
resposta a fluidoterapia

Ventilação controlada.
Volume corrente pode interferir diretamente na avaliação.
Ausência de hipertensão abdominal e disfunção do VD
Avaliação
de Fluido-responsividade

Exp Insp Exp

Espontânea
Ventilação

Teremos um módulo
dedicado somente
Respondendor

ao tema
Ventilação

FLUIDORESPONSIVIDADE/
Meânica

Respondendor

FLUIDOTOLERÂNICA
Não
Respondendor
Se liga na dica...

Colapso>50% Colapso<15%
Diâmetro<1,5 Diâmetro>2,5
Baixa
Depende...
Se liga na dica...
Se liga na dica...

Protocolo Vexus
Em estudo...

S D
S/D > 1,9  PVC normal
3. Pressão Capilar Pulmonar
Cálculos Hemodinâmicos

1. Pressão Capilar Pulmonar

• Parâmetro bem estabelecido na avaliação
da função cardíaca e do enchimento
ventricular esquerdo

• PCP = PAE

• Em pctes com IC, a PCP elevada está

associada a pior prognóstico,
descompensações frequentes e baixa
tolerância ao esforço.
Cálculos Hemodinâmicos
Vários parâmetros
fisiológicos
interagem durante
esse período do
ciclo cardíaco, sendo
alguns dos mais
importantes:

1. Relaxamento
ventricular
2. Complacência
ventricular
3. Contração
atrial

Relaxamento ativo +
Complacência passiva =
Stroke volume e Débito cardíaco normais
Pressões de enchimento normais
!
Cálculos Hemodinâmicos
Doppler PW – fluxo mitral
Cálculos Hemodinâmicos
Doppler tecidual – anel mitral medial

e´ a
´
Cálculos Hemodinâmicos
• Onda E - Doppler PW fluxo mitral – traduz
a pressão atrial esquerda e o relaxamento
ventricular

• Onda e´ - Doppler tecidual do anel mitral

– traduz o relaxamento do VE

E= PAE x Relax VE
e´ - Relax VE
E = PAE x Relax VE
e´ Relax VE
Correlação Doppler x PCP

E A

e´ a´
 Se liga na dica...

Se E / e´ < 8 
PAE NORMAL

Se E / e´ 8 – 14 
Inconclusivo sendo
necessários outros
métodos para análise

Se E/e´> 14  PAE
aumentada

Se e´> 8CM/S 
PROVÁVEL PAE NORMAL
Cálculos Hemodinâmicos

PCP>15mmHg Sensibilidade % Especificidade %

E/e´>15 (sem 74 72
cardiopatia)
BNP>400 (sem 81 83
cardiopatia)
E/e´>15 (com 92 91
cardiopatia)
BNP>400 (com 92 51
cardiopatia)
4. Pressão Sistólica de Artéria
Pulmonar
Características da Circulação Arterial
Pulmonar
Objetivos
 Pressão Sistólica da
Artéria Pulmonar
PSVD  VP aberta  PSAP
Se há refluxo tricúspide  teoria dos vasos
comunicantes
Pressão Sistólica da
Artéria Pulmonar
Pressão Sistólica da
Artéria Pulmonar
 Se liga na dica para não
cair em armadilha!

Disfunção grave do ventrículo direito

Falha de captação da valva tricúspide

Conclusão

1. Saber as vantagens e desvantagens de cada variável

hemodinâmica adquirida ao POCUS é fundamental!

2. Saber como adquirir e realizar os cálculos

hemodinâmicos é a base para diversos temas que
discutiremos mais a frente como: Protocolo VEXUS,
Protocolo RUSH, Disfunção diastólica do VE, Embolia
Pulmonar, Fluidoresponsividade
POCUS
● TAL QUAL O ESTETOSCÓPIO: O MAIS
IMPORTANTE ESTÁ ENTRE AS ORELHAS!!

 Entenda o que está procurando

 Conheça o NORMAL para saber reconhecer o
ANORMAL