MONITORAÇÃO BÁSICA NA UTI

MV Ms Jéssica Corrêa Rodrigues

Médica Veterinária formada pela UNESP Botucatu
Residência em Anestesiologia Veterinária UNESP Botucatu
Mestre em Anestesiologia – Faculdade de Medicina de Botucatu
Especialista em Medicina Veterinária Intensiva – PAV SP
 UTI
• ANEXO I (da RESOLUÇÃO CREMESP Nº 170, DE 6-11-2007)

Os Serviços de Tratamento Intensivo têm por objetivo prestar atendimento a pacientes

graves ou de risco, que exijam assistência médica ininterrupta, com apoio de
equipe de saúde multiprofissional, equipamento e recursos especializados.

I - Paciente Grave - paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas

orgânicos, com risco de morte.

II - Paciente de Risco - paciente que possui alguma condição potencialmente

determinante de instabilidade.
UTI
• Gravemente enfermo, sem condições clínicas para ser mantido com os
recursos terapêuticos de unidade de internação comum.

• Portador de situação clínica ou cirúrgica, ou com insuficiência, de um

ou mais de seus sistemas fisiológicos básicos.

• Necessita de monitorização e vigilância contínuas;

Por que nosso pacientes vão para a Semi-
Intensiva?
Cardiopatas descompensados (edema pulmonar, hipertensão
pulmonar)
Episódios convulsivos
Traumas - avaliação
Quadros de dispneia (bronquite, pneumonia, colapso de traqueia,
rinotraqueíte felina)
Dor moderada a intensa (Pós-op de osteossíntese, toracotomia,
piometra complicada, gastro/enterectomia, esplenectomia rompida,
lobectomia hepática, colecistectomia, nefrectomia, ureretostomia)
 Sepse
Por que nossos pacientes vão para a UTI?
• Cardiopatas descompensados que necessitam de VM;
• Quadros de dispnéia que necessitam de VM (SARA);
• Pós PCR;
• Choque hipovolêmico, distributivo, cardiogênico,
anafilático, séptico;
• Coma ou que necessitam de coma induzido (ex. convulsões
recorrentes)
O que é monitoração?
PROCESSO CONTÍNUO DE:
• Coleta de dados
• Análise e interpretação de dados
• Tomada de decisão

• Exemplo: Gasometria: PaO2 = 50 mmHg (Hipoxemia) ↑

FiO2, VM, MRA, etc..
 elevar o índice de previsibilidade de possíveis complicações
O que é monitoração?
Uso de equipamentos
+
Clínica do paciente
+
Exames laboratoriais e diagnósticos

“ O melhor monitor é o intensivista observador e dedicado”

Donal F.Eagan
Monitoração Básica
ECG – arritmias; Curvas do ventilador
Oximetria de pulso – valores Espirometria
e curvas DU
Pressão arterial – métodos e Lactato
curvas
Glicemia
Capnografia
Hemogaso
Temperatura
TGI
PVC
Fast
ECG

• ECG: registro do potencial elétrico médio gerado no

músculo cardíaco (sistema de condução)

• É registrado em voltagem e tempo, durante as diferentes

fases do ciclo cardíaco, e mensurado na superfície
corpórea

(TILLEY, 1992)
SISTEMA DE CONDUÇÃO

O ritmo cardíaco normal

origina-se no nodo sinoatrial e
ativa o resto do coração via
sistema de condução
especializado, composto pelo
nódo sinoatrial, nódo
atrioventricular, feixe de His e
suas ramificações

(AVANCINI & FAVARETTO, 1997)

SISTEMA DE CONDUÇÃO

O ECG detecta e amplifica mudanças elétricas causadas

pela despolarização do músculo cardíaco

(TILLEY, 1992)
SISTEMA DE CONDUÇÃO

O ECG detecta e amplifica mudanças elétricas na pele

causadas pela despolarização do músculo cardíaco

A progressão ordenada de uma onda de despolarização é

acionada pelas células do sistema de condução

(TILLEY, 1992)
SISTEMA DE CONDUÇÃO

Onda P = ativação
(despolarização) atrial
SISTEMA DE CONDUÇÃO

O componente inicial representa

a atividade do átrio direito, e o
segundo componente representa
a atividade atrial esquerda
SISTEMA DE CONDUÇÃO

Onda Q = despolarização do
septo interventricular

Intervalo PR = intervalo de tempo

entre início da despolarização
atrial e início da despolarização
ventricular
SISTEMA DE CONDUÇÃO

Complexo QRS = despolarização

dos ventrículos
SISTEMA DE CONDUÇÃO

Onda T = repolarização
ventricular

Intervalo QT = intervalo de tempo

entre o início da despolarização e
final da repolarização ventricular
SISTEMA DE CONDUÇÃO

(SHEA, 2009)
ARRITMIAS

Anormalidades do impulso cardíaco

Desordens na geração ou
condução do impulso

Regularidade

Frequência

(NUNES et al, 2004; SARAIVA, 2007)

 QUESTIONAR...
• O Ritmo é regular?
• Qual a FC? ↑, normal, ↓?
• Tem ondas Ps? normal?
• Há uma onda P para cada QRS?
• O QRS é normal?
CLASSIFICAÇÃO

RITMOS VENTRICULARES
RITMOS SUPRAVENTRICULARES *Escape ventricular
*Ritmo sinusal *CVP
*Arritmia sinusal *Taqui ventricular
*Bradicardia sinusal *Fibrilação ventricular
*Taquicardia sinusal
*CAP
*Bloqueio/parada atrial DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO
*Taqui atrial *Parada sinusal
*Fibrilação atrial *BAV
*Bloqueios de ramo
ARRITMIAS
Ritmo sinusal normal

Arritmia sinusal Sinus Arrest

ARRITMIAS
Bloqueio atrioventricular

BAV- células do NSA seguram o impulso por mais tempo.

1º grau - ↑ P-R. Mas toda P QRS. Sem repercussão hemodinâmica
2º grau – Mobitz I: ↑ progressivo de P-R, até que 1 P fique bloqueada
Mobitz II: P-R constante, mas precisa de 2 ou 3 Os para 1 QRS
3º grau: Várias onda Ps sem QRS.... Os ventrículos se despolarizam por focos ectópicos (f atrial
elevada e f ventricular baixa)
ARRITMIAS
escape ventricular
ARRITMIAS

Taqui atrial -CAP

• Complexo atrial prematuro (se é prematuro não é do NSA, é do A se aspecto normal, ou V

se aspecto bizarro)
• Pode ter ou não P precedente
• CAP – QRS muito próximo do anterior e de aspecto normal
• Mais de 3 CAP - taquiatrial
• Bigeminismo atrial – 1 QRS sinusal normal + 1 QRS atrial prematuro .... Transforma-se em
taqui atrial
ARRITMIAS
Fibrilação atrial

• Ritmo irregular, ↑ FC, QRS normal

ARRITMIAS
CVP

QRS bizarro – foco ectópico no V sem

pulso
ARRITMIAS
Taqui ventricular
ARRITMIAS
Alterações na onda T
TRATAMENTO

Objetivo final  restaurar o ritmo normal e condução

Efeitos desejados:

Diminuir ou aumentar a velocidade de condução

Alterar a excitabilidade das células cardíacas

Alterar a duração do período refratário efetivo

Suprimir a automaticidade anormal

TRATAMENTO
Antiarrítmicos:

Classe I  retardar a condução e diminuir a automaticidade e a

excitabilidade (Lidocaína, Procainamida, Quinidina, Tocainida,
Fenitoína)

Classe II  antagonistas β-adrenérgicos (Propanolol, Atenolol)

Classe III  prolongam o período refratário efetivo dos

potenciais de ação cardíacos sem diminuir a velocidade de
condução (Amiodarona, Sotalol)

Classe IV  bloqueadores de canais de cálcio (Diltiazem,

Verapamil)
(KAVERINA e CHICHKANOV, 2003)
TRATAMENTO
Anticolinérgicos:

Função  aumentar a frequência do nodo sinusal e a

condução AV quando tônus vagal é excessivo.

Indicação  bradicardia ou BAV induzidos por anestesia,

lesões do SNC e determinadas outras doenças ou toxicidade.

Glicopirrolato não possui efeitos centrais e seus efeitos são de

duração mais longa que os da atropina.

(SARAIVA, 2007)
TRATAMENTO
Simpatomiméticos:

Agonistas β-adrenérgicos - causa aumento de contratilidade e

relaxamento de musculatura lisa – pode causar hipotensão
(Isoproterenol, Dobutamina)

(FARRELL & HOWLETT, 2007)

CONCLUSÃO

Monitorização com o eletrocardiograma é utilizada para

identificar uma alteração e direcionar o tratamento a fim de
prevenir arritmias mais complicadas e diminuir a mortalidade.
MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA
PRESSÃO ARTERIAL

𝑃𝐴𝑀=𝑃𝐴𝐷+[𝑃𝐴𝑆−𝑃𝐴𝐷]/3

PAM = DC X RVS DC = VS X FC PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD

PRESSÃO ARTERIAL
PPulso = PAS-PAD

P PERFUSÃO = PAM -PLOCAL

RVS = PAM – PVC/ DC

 Hipotensão de
 Valores normais de PA
importância clínica
(animais acordados): Cães:
 PAS = 120-160 mmHg PAS < 90 mmHg
 PAM = 95-110 mmHg PAM < 65 mmHg
 PAD = 80-95 mmHg

(anestesiados, sedados): Hipotensão de

 PAS = 95-130 mmHg importância clínica
 PAM = 70 – 100 mmHg Gatos:
 PAD = 50- 80 mmHg PAS < 100 mmHg
PAM < 70 mmHg
Consequências da hipotensão

 Diminuição da perfusão periférica, acidose lática

 Redução no fluxo sanguíneo renal
 Redução no fluxo sanguíneo para a musculatura
 Redução do fluxo sanguíneo coronariano e cerebral
Formas de mensuração da PA
Pressão arterial invasiva
Padrão ouro – direto/fidedigno
 Artéria periférica cateterizada (a. metatarsiana – podal)
 Tubulação preenchida c/ sol. Heparinizada (5 UI/mL) ligada a um transdutor de
pressão
 Leitura da onda pelo monitor
 Cateter arterial conectado a um circuito com torneira de 3 vias e manômetro
 Transdutor posicionado na altura do coração (AE) e calibrado/zerado
 Onda de pressão direta, PAS, PAD e PAM registradas no monitor
Os valores da PAI (PAS, PAM e PAD) são
originados da curva:
Pressão arterial - invasiva
Pressão arterial invasiva
Comissura ou nó dicrótico – fechamento
da válvula semilunar aórtica
Diferentes artérias/diferentes pressões
 Reflexão da onda:
 Árvore arterial bifurca-se e
estreita-se – obstáculo a
progressão do fluxo
 Surgimento de ondas de pressão
retrógrada
 Colisão de ondas anterógradas e
retrógradas: ↑ altura da onda
de pressão –PAS maior em
artérias periféricas
 PAM é sempre igual!
 Artéria
periférica
podal

Artéria central
femoral
Como verificar se um sistema – tubulação-
transdutor está produzindo uma onda de pressão
arterial confiável?
 TESTE DA ONDA QUADRADA

 Após soltar deve

aparecer duas ondas
(uma maior e outra
menor – a resposta
dinâmica do sistema
está adequada)
Problemas que causam distorção da onda
de pressão arterial invasiva
Abafamento da onda:
 Bolhas de ar
 Tubulação muito longa / complacente
 Muitas conexões / conexões frouxas
 Refluxo de sangue (lavagem insuficiente / vazamentos)
 Entupimento do cateter (coágulo)
Problemas que causam distorção da
onda de pressão arterial invasiva
 Hiper-ressonância da onda de PA:
 Cateter muito estreito
 Cateter parcialmente dobrado
Como evitar a distorção da onda de pressão
arterial invasiva?

Prevenção do abafamento de onda:

 Remover bolhas de ar
 Usar tubulação não complacente o mais curta possível
 Evitar conexões adicionais / apertar todas a conexões
 Manter a bolsa de lavagem contínua pressurizada a 300 mmHg
 Lavar o sistema manualmente a intervalos fixos
Prevenção da hiper-ressonância:
 Evitar usar cateteres estreitos
 Evitar usar cateteres de Teflon (mais predispostos a forma
dobras
Métodos indiretos

 Doppler
 Oscilométricos
 Pet MAP
DOPPLER Ultrassônico:

 Sensor sobre artéria periférica

 Som do fluxo arterial detectado
 Manguito inflado até ocluir fluxo
 Manguito lentamente desinflado
 Retorno do som: PAS
Monitoração cardiovascular
DOPPLER

Doppler – aferição de pressão em cão Doppler – pulsação da carótida

em jabuti
DOPPLER Ultrassônico:

Vantagens:
 Método confiável  Boa concordância com o método direto
 Noção de fluxo sanguíneo na periferia
 Verificação contínua e audível da pulsação periférica (maior
segurança)
 Pode ser utilizado tanto em animais pequenos (<2 kg) e grandes (> 60
kg)
 Útil para avaliação de tendências
 Qualidade do som da pulsação arterial
 SE, som do Doppler abafado/inaudível: perfusão periférica reduzida
(choque/hipovolemia)
DOPPLER Ultrassônico:

Desvantagens:
 Somente PAS
 Baixa perfusão – não funciona
 Barulho, incômodo ao animal
 Extremidades frias – não funciona
MONITORES OSCILOMÉTRICOS

 PAS
 PAM
 PAD

De forma indireta – estima o valores das

pressões através de cálculos
Como a PAM é medida pelos métodos
oscilométricos?

𝑃𝐴𝑆−𝑃𝐴𝐷
 𝑃𝐴𝑀 = 𝑃𝐴𝐷 +
3
 Amplitude máxima das oscilações
da pulsação arterial:
 PAM oscilométrica é a mas acurada
e precisa da PAM invasiva
Como validar os monitores
oscilométricos?
 O novo método pode substituir o método de
referência (padrão ouro)?
 Acurácia: Proximidade de uma medida única em
relação ao valor real
 Precisão: Proximidade de medidas repetidas entre si
 Comparação não se deve restringir a uma faixa de
variação estreita do parâmetro fisiológico
Quais os critérios para aceitação da acurácia
e precisão de um monitor de pressão arterial?
Temos monitores oscilométricos
confiáveis em cães?
Referência Monitor Faixa de Performance Parâmetro
pressão (ACVMI) aprovado
avaliada
Deflandre & SURGIVET Baixa, elevada e aceitável PAM
Hellebrekers, V60046 normal Normal e baixa
2008
Rodrigues et al, Digicare Baixa, elevada e aceitável PAM normal e
2014 normal levemente baixo

Garofalo et al, Space labs Baixa, elevada e aceitável PAM normal e

2012 normal baixa

Da Cunha et al, OEM PB Normal apenas aceitável PAM normal

2016 OEM MAX
Shih et al, 2012 petMAP Normal e baixa inaceitável

Rodrigues et al, petMAP Baixa, elevada e inaceitável

2014 normal
Temos monitores oscilométricos
confiáveis em gatos?
Referência Monitor Faixa de Performance Parâmetro
pressão (AAMI) aprovado
avaliada
Ancierno et al, VET HDO ???? INaceitável NENHUM
2016 CARDELL
MAX -1
PETMAP
Cerejo et al, PETMAP Baixa, elevada e aceitável PAS PAM PAD
2016 normal

Pedersen et al, cardel Baixa, elevada e aceitável PAM e PAD

2002 normal PAS na
hipotensão
Escolha do manguito

 Largura do manguito: 40% da circunferência do membro

Posicionamento adequado do manguito:
 Membro torácico→ 1/3 distal antebraço (seta p/ medial)
 Membro pélvico → Acima do tarso (seta p/ medial) •Abaixo do tarso (seta p/
dorso medial)
 Base da cauda (seta p/ ventral)
 Em caso de leituras anormais - Verificar posicionamento do manguito
 Manguito mais largo que o ideal - tendência a subestimar a PA verdadeira
 Manguito mais estreito que o ideal - tendência a superestimar a PA verdadeira
Monitores oscilométricos

Desvantagens
Vantagens  Funcionamento afetado por hipotensão
severa
 Simples
 Funcionamento afetado por arritmias (ex:
 Silencioso bradiarritmias)
 Portátil  Não funcionam bem em animais pequenos
(peso < 5 kg)
 PAM normotensão
 Pouco úteis em gatos e cães pequenos
 Confiáveis?
Monitoração de pré carga –
“volemia”
Quanto maior a distensão das fibras no final da diástole,
maior será a força de contração do miocárdio e
consequentemente resultará em aumento do volume
sistólico (VS) até certo limite (Lei de Frank Starling).
MONITORAÇÃO DA PRÉ-CARGA

 Pré-carga = grau de distensão das fibras miocárdicas no final da

diástole
 Objetivo – avaliar a volemia
 Para monitoração da pré-carga podem ser utilizados:
 Índices estáticos de pré-carga (Pressão venosa central (PVC) e
pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
 Índices dinâmicos de pré-carga (Variação da pressão de pulso (VPP),
Índice de variabilidade pletismográfica (PVI, deltaPleth) e variação
do volume sistólico (SVV)
 Índices volumétricos de pré-carga (Volume global no final da diástole
(GEDV), volume sanguineo intra-torácico (ITBV)).
 ÍNDICES ESTÁTICOS DE PRÉ-CARGA
PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

 Correlaciona-se com o RV e P atrial direita ( Pdiastólica final do

ventrículo esquerdo)
PVC ≈ 5 -6 mmHg
 PVC < 0 mmHg - paciente não se encontra hipervolêmico
 PCV > 10 mmHg – paciente não se encontra hipovolêmico
 Porém é um índice altamente dependente da complacência ventricular,
ritmo, contratilidade..... o que normalmente está alterado em
pacientes em estado crítico.
Como medir a PVC? Na régua
No monitor... Curva e valor:

 Curva a: é a contração atrial

 Curva c: quando presente
(dificilmente é visível), significa
o fechamento da válvula
tricúspide
 Curva v: enchimento sanguíneo
atrial com fechamento da
válvula atrial
Limitações da PVC:

 Ineficaz em predizer a responsividade à fluidoterapia em

pacientes sépticos, politraumatizados, com insuficiência
respiratória aguda
 Devido a alterações no tônus venoso, pressão intratorácica,
complacência das câmaras cardíacas
 PVC estima apenas a pressão de enchimento das câmaras
cardíacas, ou seja, apenas um dos fatores determinantes da
pré-carga
 ÍNDICES DINÂMICOS DE PRÉ-CARGA
VARIAÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO ou Delta PP
O que representa?
 Interação coração-pulmões durante a VM:
 INSPIRAÇÃO - aumento na pressão intratorácica - ↓ VS (PP min),
PÓRÉM APARECE NA EXPIRAÇÃO NA CURVA (Delay)
 EXPIRAÇÃO: ↑ pré-carga e ↑ VS e a pressão de pulso aumentam
(PPmax). PÓRÉM APARECE NA INSPIRAÇÃO NA CURVA (Delay)
 Representa a diferença entre o valor máximo e mínimo da pressão de
pulso
 Dentro de um mesmo ciclo ventilatório
 Alguns monitores já fornecem o valor do VPP e em outros casos pode
ser calculado manualmente através de equação
 ÍNDICES DINÂMICOS DE PRÉ-CARGA
VARIAÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO ou Delta PP

Resumindo:
Em pacientes sob VM o DC modifica-se de acordo com os ciclos
ventilatórios. Quando aumenta a PIT o DC diminuiu (I) e na E diminui a
PIT e aumenta o DC...porém cada alteração é vista no momento
seguinte..... Em pacientes hipovolêmicos este fenômeno fica mais
exacerbado ...se a PP estiver variando mais do que o normal, indica
que o paciente necessita de volume
VARIAÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO ou Delta PP

Valores elevados de deltaPP (>13% em humanos) indicam que o paciente

encontra-se na porção ascendente da curva de Frank-Starling, ou seja, se
beneficiará do aumento da pré-carga respondendo com aumento do volume
sistólico.
 𝑷𝑷𝒎𝒂𝒙 −𝑷𝑷 𝒎𝒊𝒏
𝑫𝒆𝒍𝒕𝒂 𝑷𝑷 % = x 100
𝑷𝑷𝒎𝒂𝒙−𝑷𝑷 𝒎𝒊𝒏 /𝟐
 ÍNDICES DINÂMICOS DE PRÉ-CARGA
VARIAÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO ou Delta
PP
Limitações:
 Somente sob ventilação mecânica com volume corrente (Vt)
constante para que ocorram alterações cíclicas no VS, as quais
são refletidas no traçado de pressão arterial.
 Vt reduzidos, utilização de vasoativos, pressão positiva no final
da expiração (PEEP), arritmias / bradicardias e a complacência
arterial (animais idosos) também pode interferir na leitura do
deltaPP e apresentar resultados imprecisos.
Oximetria de pulso
Funcionamento:
• A absorbância de uma
substância em uma solução
através da intensidade de luz
transmitida

• 2- Emissão de 2 luzes:
Hb saturada: “vermelha”
Hb dessaturada – “azul”
 Oximetria de pulso

• Estima a PaO2 no sangue

• Detecção de hipoxemia antes da cianose
(SpO2 > 95%)
• Sensor posicionado na língua, dígitos, lábio,
vulva, prepúcio
• Mal funcionamento em casos de hipotermia,
vasoconstrição, hipotensão, pigmentação de
mucosas
Interpretação dos valores de SpO2

PaO2 SpO2 % Interpretação

mmHg
>80 >95 Normal

<60 <90 Hipoxemia Grave

<40 <75 Hipoxemia muito grave

 Análise da curva pletismográfica
• Útil para avaliar a função hemodinâmica , especialmente em
pacientes graves
• Também é um guia de reposição volêmica
• É uma imagem virtual da curva de PAI
• Pulsação –passagem de sangue – fluxo aos tecidos
Alterações da curva pletismográfica
• Amplitude

Aumento de amplitude: Diminuição de amplitude:

Diminuição da Resistência Aumento da Resistência
Vasodilatação • Hipertermia Vasoconstrição • Hipotermia
• Anestesia • Hipovolemia
 Alterações da posição do nó dicrótico

(1) Elevada - vasoconstrição (redução da complacência do leito arterial, reduz a

amplitude)
(2) Normal (meio)
(3) Próxima a linha de base - vasodilatação
(4) Não aparece o nó – perfusão baixa
Vasodilatação extrema
 ÍNDICES DINÂMICOS DE PRÉ-CARGA
INDICE DE VARIABILIDADE
PLETISMOGRÁFICA (PVI) ou ΔPlet:
• A onda pletismográfica é determinada pelas oscilações na absorção de luz pela
hemoglobina saturada com O2, as quais são determinadas por alterações fluxo
sanguíneo arterial.
• Sístole  Maior quantidade de hemoglobina saturada no local de mensuração (↑
absorção de luz - pico da onda pletismográfica)
• Fenômeno inverso na diástole.
Da mesma forma que a onda PAI, a onda pletismográfica apresenta oscilações
devido às alterações na pré-carga induzidas pela ventilação mecânica.
Delta pleth
MONITORAÇÃO DA VENTILAÇÃO
CAPNOGRAFIA
 CO2 expirado (ETCO2): estimativa PaCO2
 PaCO2 – EtCO2 = 0-10 mmHg
 ↑PaCO2 (Hipercapnia)  Hipoventilação
↓PaCO2 (Hipocapnia)  Hiperventilação
 PaCO2 normal em cães: 35-45 mmHg
 CAPNOGRAFIA
 Método não invasivo, prático
 Checar intubação (posicionamento correto da sonda endotraqueal)
 Avaliar ventilação (hipo ou hipercapnia)
 Checar integridade do circuito anestésico
 Funcionamento das válvulas inspiratória e expiratória
 Funcionamento da cal sodada (reinalação de CO2)

ETCO2 subestima a PaCO2 em casos de:

 DC reduzido (choque)
 Embolismo pulmonar
 Uso de PEEP elevada
A-B: Linha de base (0 mmHg)
C-D: Plato expiratório
D: End Tidal concentration (ETCO2)
D-E: Inspiração
Respirações contra o ventilador
mecânico
Interpretação dos gráficos e loops
do ventilador mecânico: o que eles
podem nos informar?
Curvas da ventilação mecânica:

Representações gráficas - refletem a

interação entre o paciente e o aparelho;
Sinais emitidos pelo paciente são
convertidos em sinais eletrônicos
digitalizados na forma de valores numéricos,
ondas, loops e tendências;
Avaliar alterações na ventilação do paciente,
monitorizar a progressão de uma doença e a
resposta à terapia; ARQUIVO PESSOAL

Otimizar a terapia ventilatória.

Corona & Aumann, 2011.
Análise das curvas dentro de cada modalidade ventilatória:
V ↑ ctetemente até
VCV alcançar o Vt

P ↑ até alcançar
o Vt programado

PIP varia com Raw,

Crs e F

Fluxo
retangular

Fluxo cte na
INSP
PCV V variável (Crs e
Raw)

Curvo - fluxo
desacelerado

Paw ↑até a PIP

e permanece
cte até o
alcançar o Ti

Fluxo sobe até um

Pico e depois
desacelera

Fluxo
desacelerado
Modos assistidos:
 Quando o paciente deflagra um ciclo ventilatório espontâneo, ocorre uma pressão negativa
intratorácica, evidenciado pelo deslocamento da linha de base para baixo:

Waugh , et al., 2007

SIMV: ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
A amplitude das curvas espontâneas é bem menor que as curvas assistidas ou mandatórias.

Fontes: A-Waugh , et al., 2007.

SIMV com Pressão Suporte (PSV):

PS é adicionada a SIMV, ou seja, as ventilações espontâneas são otimizadas garantindo um maior VT e maior amplitude
com menor esforço respiratório.

Waugh , et al., 2007

Alterações nas curvas:
Resistência de vias aéreas

↑ Raw:↑ PIP
↓ Raw:↓ PIP, PPLAT permanece

Fonte: Rittner et al., 2008

Fonte: DiBlasi et al, Ventilator Graphics: Analysis and Interpretation

AARC Open Forum, AARC, 2012
Alterações nas curvas

Ti insuficiente Respiração espontânea

Fonte: Rittner et al., 2008

Alterações nas curvas:
Obstruções e secreções

Fonte: DiBlasi et al, Ventilator Graphics: Analysis and Interpretation

AARC Open Forum, AARC, 2012
Alterações nas curvas

Vazamento
Expiração ativa Ti longo

Fonte: Waugh , et al., 2007 Fonte: DiBlasi et al, Ventilator Graphics: Analysis and
Interpretation AARC Open Forum, AARC, 2012
PxV Loop
Esforço do
paciente – Vazamentos
espontâneo
“trigger tail” Mudar o trigger?

Vazamento
P x V Loop Complacência
Enfisema –
pouca P, muito
Pneumonia
Volume
LIP e UIP Muita P,
UIP – Pressão em que os alvéolos Pouco V
se supradistendem

Vt abaixo do UIP

LIP- Pressão de abertura da maioria dos alvéolos

Evita o colapso e o
PEEP acima do LIP barotrauma/volutrauma
MARCADORES DE
PERFUSÃO
LACTATO

Lactato indica a perfusão!

Se, lactato ↑ - aumento do
metabolismo a ANAeróbico –
inadequação da Oferta de O2 –
(CHOQUE)
0,5 -2,5

NUNCA um valor isolado, e sim o

Clearance. A cada 3-4h
 Lactato
■ Indicador de hipoperfusão e hipóxia tecidual
■ Determinar a gravidade de um distúrbio
■ Avaliar a resposta à terapia,
■ Prognóstico
■ Níveis decrescentes de lactato sugerem melhora
■ Aumentos prolongados na concentração de lactato implica
deterioração com um mau prognóstico.

Normal Leve aumento Aumento moderado

0,5 – 2,5 mmol/L 3,0 – 5,0 mmoL/L 5,0-8,0 mmol/L
• increased [LAC] is associated with increased
morbidity and mortality.

• Serial lactate measurements

• Normal [LAC] predicts survival better than a high

one predicts death.

• triage and risk stratification

• separate patients into higher and lower risk
categories,

• treatment of hyperlactatemia should be directed

at the underlying cause.
Débito Urinário

■ Perfusão tecidual; ■ LRA – Aumento de Creatinina e

Diminuição do DU
■ Balanço hídrico
■ Função renal ■ DU depende:
■ TFG – Perfusão renal
■ Reabsorção de água e solutos - SRAA
■ Viabilidade do trato urinário
DU= 1-2 ml/kg/h

Pré-renal Renal Pós-renal

↓DC, ↓PA. Choque LRA Obstruções, ruptura
Oligúria (desidratação, DRC – estágio
hipovolemia, SIRS, avançado
Sepse)

Hiperhidratação DRC Após desobstrução

Poliúria Polidipsia
Endocrinopatias
Distúrbios
eletrolíticos
Fármacos
 Balanço hídrico
Taxa fluidoterapia (não esquecer medicações e diluições) + ingestão de água e
alimentos

-
DU + perdas (vômitos, fezes, salivação, efusões)
=
Sempre próximo a zero
Pesar o
paciente
diariamente
PIA – Pressão intra-abdominal
SVO2 central
■ Excelente marcador de Perfusão tecidual
■ ≈ 70% - Reflete oxigênio que é carreado no sangue venoso e que
retorna ao coração (AD)
■ Consumo de oxigênio pelos tecidos.
■ CVC na jugular, quase entrando no AD (veia cava + jugular)
Saturação venosa central – o que ela nos
indica?
■ Equilíbrio entre a oferta e demanda de O2 pelos tecidos
■ Perfusão tecidual – gatilho transfusional

■↑ ou ↓ SVO2 = desequilíbrio da relação oferta / consumo de O2

↑ (menor taxa de extração de O2)
↓ (maior taxa de extração de O2, ou menor oferta de O2 )
Monitoração completa
Quem não monitora, não
sabe que está alterado!!

Obrigada!