ARRITMIAS CARDÍACAS

Bradicardia:
Correspondem à alteração do ritmo cardíaco com Frequência Cardíaca (FC) menor
que 50 bpm.
Este limite é individual, e frequências menores do que essas podem ser
consideradas fisiológicas para alguns pacientes e inadequadas para outros.
O tratamento está indicado somente nos casos em que a bradicardia,
independentemente de seu tipo ou causa, provoca sinais clínicos de baixo DC.

Bradicardia sinusal:
Ocorre pela diminuição dos disparos automáticos gerados pelo nodo sinusal
(disfunção do nodo sinusal) ou dificuldade de propagação do impulso elétrico na
interface nodo sinusal/átrio por fibrose (bloqueio sinoatrial). É fisiológica nos atletas.
Causas:
 Intrínseca: degeneração idiopática, IAM, apneia do sono, miocardite
viral, doença de chagas, síndrome do lúpus neonatal.
 Extrínseca: antiarrítmicos, psicotrópicos, hipotiroidismo, hiportemia,
hipoxia, hiper ou hipocalemia, hipertensão intracraniana, reflexo
vagovagal.
Quadro clinico: varia do assintomático, passando por sintomas insidiosos como:
cansaço, astenia, adinamia, perda cognitiva, tonteira, dispneia/intolerância aos esforços até
sintomas agudos como: lipotímia/ síncope, congestão pulmonar, baixo débito sistêmico e
exacerbação da angina.
A bradicardia sinusal, por si só, não causa hipotensão; quando coexistir há que se
investigar outra causa (disfunção ventricular, infecção, hemorragia, ação
parassimpática).

Bradicardia atrioventricular - BAV:

Ocorre por dificuldades na condução do impulso elétrico no sistema de condução
especializado atrioventricular.
Os distúrbios da condução AV são classificados em três categorias ou graus de
gravidade, tendo correlação com a localização anatômica, apesar de algumas
exceções.
Assim os BAV podem ser congênitos (proximal) ou adquiridos (proximais ou distais).
No Brasil, as causas adquiridas mais comuns são: isquemia miocárdica, doença de
Chagas, fibrose degenerativa crônica, doença arterial coronária, outras doenças
cardiovasculares, como estenose aórtica, hipertensão ou embolia pulmonar.
Classificação:
Como analisar: frequência cardíaca, presença de onda P e observar o intervalo PR.

É uma bradiarritmia benigna. A frequência está menor que 60 bpm, TODAS as ondas P
antecedem um complexo QRS. O que existe é um atraso na condução, ou seja,
o intervalo PR é MAIOR que 200ms.
A característica do Mobitz I é o intervalo PR alarga progressivamente pra então falhar e
não produzir QRS. Ou seja, o intervalo PR não é constante! É uma bradicardia benigna.

BAV DE 2º GRAU MOBITZ II

O intervalo PR é alargado, porém são fixos! É como se você tivesse um PR constante

até chegar um momento que a onda P é bloqueada e não produz complexo QRS. É
uma bradicardia maligna.

Um ritmo completamente anárquico! O átrio bate em uma frequência, o ventrículo em

outra. Há uma dissociação, o ventrículo assume a resposta geradora de choque,
produzindo seu próprio estímulo. É uma bradicardia maligna.

Abordagem clinica
Instáveis
Suspeita de intoxicação medicamentosa
 Betabloqueador
 Glucagon EV 3 – 10 mg bolus e infusão 3 – 5 mg/h
 Insulina 1 U/kg em bolus junto com glicose e potássio
 Bloqueador canal de cálcio
 Gluconato de cálcio 10% 3-6 gr a cada 10-20 min
 Insulina 1 U/kg em bolus junto com glicose e potássio
 Avalie a estabilidade da condição clinica
Geralmente a FC <50bpm nas bradicardias

MOVE

Pontos importantes:

 NÃO implantar MP cardíaco (provisório ou definitivo) em portadores de disfunção

sinusal assintomáticos ou sem sinais objetivos de baixa perfusão tissular.
• NÃO ministrar ATROPINA no BAV II M II ou 2:1 com QRS largo nos pacientes
sintomáticos. Implantar MP provisório.
• ATROPINA pode ser ministrada na bradicardia sinusal ou BAV II M I com QRS estreito
ou BAVT em pacientes sintomáticos ou com sinais de baixa perfusão tissular.
 • Implantar MARCA-PASSO PROVISÓRIO nos pacientes com BAVT e instabilidade
hemodinâmica e/ou elétrica (arritmias ventriculares) e BAV II Grau distal com síncope.

Taquicardia:
 Taquicardia é o aumento da frequência cardíaca acima de 100 batimentos por
minuto.
 Ela pode ser causada por aumento da frequência de despolarização do nó
sinusal em decorrência de diversos estímulos fisiológicos ou não. Esta condição
é chamada de taquicardia sinusal.
 Já o aumento da frequência cardíaca causada por estímulo que não o nódulo
sinusal, podendo este se localizar em áreas distintas do miocárdio, caracteriza
uma taquiarritmia.
Apresentação clínica:
 Paroxísticas: apresentam-se em episódios agudos de taquicardia
 Persistentes: são aquelas em que o paciente se apresenta
permanentemente em taquicardia.
Sintomas:
 Assintomáticas: descobertas em exame de rotina
 Sintomáticas: os sintomas mais comuns são palpitações, dispneia, dor
torácica e lipotimia ou sintomas de instabilidade hemodinâmica
Localização:
 Supraventriculares: são aquelas que se originam de estruturas
anatômicas acima do feixe de His. RR regulares: Taquicardia sinusal,
flutter atrial, taquicardia por reetrada nodal. RR irregular: fibrilação
atrial.
 Ventriculares: são aquelas que se utilizam somente de estruturas
ventriculares para sua gênese. RR regulares: TV monomórfica. RR
irregular: TV polimórfica.
Duração QRS:
 QRS estreito: medida do complexo QRS 120ms.
 QRS alargado: medida do complexo QRS >120ms
Regularidade do QRS:
 Regulares: quando o intervalo entre os complexos QRS é igual
 Irregulares: quando o intervalo varia entre os complexos QRS. São
exemplos de taquicardias irregulares a fibrilação atrial e a fibrilação
ventricular

Abordagem clinica
Critérios de instabilidade, que são facilmente lembradas pelos 5 D’s:
 Dor torácica;
  Dispneia;
 Diminuição do nível de consciência;
 Desmaio;
 Diminuição da pressão arterial;
Taquiarritmias de QRS estreito com R-R regular

1.Taquicardia sinusal :Devemos procurar e tratar a causa base.

2. Flutter atrial:
 Se instabilidade hemodinâmica: deve-se proceder com cardioversão elétrica
começando por 50 J

 Se estabilidade hemodinâmica: deve-se realizar beta bloqueador, bloqueador

dos canais de cálcio e considerar consulta com um especialista.

3.TSV por reentrante nodal atrioventricular:

 Se instabilidade: a conduta nesse caso é cardioversão elétrica, começando
com 50 J.

 Se estabilidade, podemos usar uma das 3: a manobra vagal; a manobra de

Valsalva modificada; e a adenosina IV, na dose de 6 mg na primeira tentativa e
12 mg na segunda tentativa.

Taquiarritmias com QRS estreito e R-R irregular

1.Fibrilação atrial:
 Se instabilidade, a conduta é cardioversão elétrica começando com 120 J.
Devemos ficar atentos se é a FA que está causando a instabilidade ou se ela é
apenas a consequência, individualizando caso a caso;
 Se estabilidade, devemos proceder ao controle de ritmo ou de frequência a
depender do contexto clínico e ponderar sobre anticoagulação.

Taquiarritmias de QRS largo e R-R regular

1. Taquicardia ventricular (TV)

 Se instabilidade, a conduta é cardioversão elétrica com 100 J inicialmente. A TV

monomórfica normalmente responde bem à cardioversão elétrica;

 Se estabilidade, caso o QRS seja regular e monomórfico, deve-se considerar a

adenosina, pois 20% das taquicardias de QRS largo são supraventriculares; se
não houver reversão pode-se tentar a infusão de antiarrítmicos (procainamida,
amiodarona e sotalol).
Taquiarritmias com QRS largo e R-R irregular

1. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA:

TV Polimórfica de Qt curto:

 Se estável pode-se considerar metoprolol EV (5 mg, com intervalo de 5

minutos, no máximo 3 vezes) ou amiodarona EV (150mg diluído em 100ml em
10min, dose de manutenção 360 mg em 6h)

 Se instável, a cardioversão elétrica é a conduta a ser realizada, com 200J. Caso

o choque não seja liberado ao acionar o botão, deve-se desligar a sincronização
do aparelho, pois o cardioversor pode não reconhecer o momento certo de
liberar o choque pela variação dos QRS (Fica o alerta: o ACLS manda desfibrilar
direto!);

TV Polimórfica de Qt longo (Torsades de pointes – torção das pontas):

 Se paciente hemodinamicamente instável deve-se realizar a desfibrilação

elétrica e fazer sulfato de magnésio 2g EV em 15 minutos;

 Se hemodinamicamente estável, fazer sulfato de magnésio 2 g EV em 15

minutos;

Pontos importantes:

 Manobra vagal: A compressão de seio carotídeo é de mais fácil execução e de

maior sucesso entre elas. A presença de sopro carotídeo ou diminuição do pulso
contraindicam a manobra pelo risco de dissecção ou embolização arterial. A
compressão deve ser realizada sobre a carótida, um lado por vez, por até 5s
imediatamente abaixo do ângulo da mandíbula. O paciente deve estar monitorizado e
em decúbito dorsal pelo risco de pausas e hipotensão transitória.

 Manobra de valsava modificada: o paciente em posição semi-reclinada devia

produzir uma pressão de 40mmHg por 15 segundos (manobra de valsalva clássica)
soprando uma pequena mangueira ligada ao esfigmomanômetro ou uma seringa de
10ml . Dessa forma existe um aumento da pressão intra-abdominal e o
desencadeamento do reflexo vagal. Porém, ao final dos 15 segundos o paciente era
rapidamente colocado em posição supina com elevação das pernas.