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TAQUIARRITMIAS

Prof.Dr.Eucário Monteiro
FIBRILAÇÃO ATRIAL

Conceito

É uma arritmia supraventricular com


despolarização atrial rápida e caótica,
que faz os átrios perderem a capacidade
de contração e sístole atrial, com
prejuizo do débito cardíaco
FIBRILAÇÃO ATRIAL

Tal desorganização elétrica atrial inibe o nó


sinusal e conduz para os ventrículos por meio
do NAV que filtra grande parte da atividade
elétrica caótica proveniente dos atrios. Assim,
a frequencia ventricular é irregular e reduzida
em relação a dos átrios.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Características no ECG:
 Não se distinguem ondas P nítidas
 A linha de base exibe aspecto serrilhado com
alta frequência atrial, caracterizando as
ondas F (com mais nitidez em V1)
 Os ciclos atriais são extremamente rápidos,
atingindo frequências em torno 200 ms,
conduzidas para os ventrículos em
frequências elevadas por meio do NAV
FIBRILAÇÃO ATRIAL
FIBRILAÇÃO ATRIAL
CLASSIFICAÇÃO – FA
Conforme evolução clínica:

 FA 1° episodio (ou novo diagnóstico)


– Primeira vez em que é feito o diagnóstico da
doença, independente da duração, da
presença ou gravidade dos sintomas
 FA Paroxística
– Aquela em que os episódios terminam
espontaneamente em um prazo de,
geralmente, 48h; embora possam durar até
7 dias em alguns casos
CLASSIFICAÇÃO – FA
Conforme evolução clínica:

 FA Persistente
– Episodio com duração maior de 7 dias ou
que requer uma intervenção terapêutica
farmacológica ou elétrica para sua
interrupção
 FA Persistente de longa duração
– Duração maior que um ano
 FA Permanente
– Tanto o médico quanto o paciente desistem
de restauração do ritmo sinusal
Critérios de Instabilidade Hemodinâmica:

 Dor torácica
 Sinais de hipoperfusão periférica
 Hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg)
 Diminuição do nível de consciência
(secundaria a hipoperfusão cerebral)
 Insuficiência respiratória
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergência

Situação 1: FA < 48h de duração e ausência


de sinais de instabilidade hemodinâmica

Aguardar reversão espontânea e/ou utilizar medicação


EV para controle de FC associada a anticoagulação plena
(enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h ou heparina não
fracionada: bolo inicial seguido de infusão continua com
dose ajustada para manter TTPA de 1,5 a 2 vezes)
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergência
Situação 1: FA < 48h de duração e ausência de sinais
de instabilidade hemodinamica

Caso não haja reversão espontânea utilizar medicação para


reversão do ritmo (cardioversão química) ou realizar
cardioversão elétrica sincronizada (iniciar com 100 a 200 j).
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergência
Situação 1: FA < 48h de duração e ausência de sinais
de instabilidade hemodinamica

 A cardioversão quimica pode ser realizada com


propafenona (classe Ic) EV 2 mg/kq em 10 min e
manutenção EV 0,007mg/kg/min ou 300mg VO 8/8h ou
amiodarona (classe III).

Vernakalant (não disponível no Brasil) pode ser usada nos


casos de FA paroxística (<7 dias) e em pacientes no PO
cirurgia cardíaca até 72h sem sinais de disfunção
ventricular.

Manter anticoagulação oral por no mínimo 4 semanas e


reavaliar sua manutenção a depender do escore CHADS2
Escore de risco para fenômenos
tromboembólicos

Baixo risco (o pontos); Risco intermediario (1 ponto); Alto


risco (> ou = 2 pontos). Se maior ou = 1 ponto indica-se
anticoagulação oral
Escore de risco para fenômenos
tromboembolicos
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergencia
Situação 2: FA com alta resposta ventricular (independente
do tempo do inicio dos sintomas e/ou duração da arritmia) e
que apresenta critérios de instabilidade hemodinâmica

Cardioversão elétrica sincronizada (iniciar com 100 a


200 j), manter anticoagulação plena (bolus de heparina
não fracionada EV- Max. 4.000 UI) seguida de
anticoagulação oral por no mínimo 4 semanas com INR
entre 2 e 3

Após cardioversão usar os antiarrítmicos (amiodarona,


sotalol, propafenona) associados ou não a B-
bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergência

Situação 3: FA com mais de 48h de duração ou tempo


indeterminado, sem critérios de instabilidade hemodinâmica

Controle da FC:
 Paciente sem sinais de ICC ou hipotensão administrar B-
bloqueador ou antagonistas de canais de cálcio por EV.

Paciente com ICC usar amiodarona ou digital EV.

 Manter o paciente anticoagulado no mínimo quatro


semanas após reversão ao ritmo sinusal
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergência

Situação 4: Paciente portador de via acessória do tipo kent


(WPW) que apresenta FA com alta resposta ventricular com
condução antidrômica

Antiarrítmicos da classe I (Procainamida-1A) ou amiodarona


(classe III), medicações de escolha para pacientes sem
instabilidade hemodinâmica.

Porem na maioria as vezes opta-se por cardioversão elétrica


sincronizada pela instabilidade hemodinâmica
FA: Situações clínicas relacionadas
Ao diagnóstico e tratamento na sala de
emergência

Situação 4: Paciente portador de via acessória do tipo kent


(WPW) que apresenta FA com alta resposta ventricular com
condução antidrômica

Pacts com WPW geralmente manifestam FC elevada por se tratar


de vias acessórias de alto risco( com período refratário curto)

Contraindicado uso de medicações que fazem o bloqueio ou


lentidão do NAV (B-bloqueador, antagonista de canais de cálcio,
digoxina e adenosina) pois podem elevar a FC por aumento
compensatório da condução pela via acessória, agravando,
assim, o risco de morte súbita.
TAQUICARDIA
Conceito
 É definida como FC acima de 100 bpm.

Pode ser sinusal quando tem origem no nó sinusal ou,


se originada em algum outro local do coração as


chamadas taquiarritmias.

Na maioria dos casos não é uma doença em si, mas a


manifestação de alguma outra condição patológica:
febre, hipotensão ou choque, quadros infecciosos, dor,
insuficiencia cardiaca, estresse, hipertireoidismo, etc
Diferença entre taquiarritmia
ventricular e não ventricular

 Supraventricular: QRS (< 120 ms) é estreito

 Ventricular: QRS largo (> ou = 120 ms)

Porem existe alguns casos com QRS largo em que a


taquicardia é supraventricular -quando a condução para
o ventriculo é feita com aberrância. Essa diferenciação
pode ser realizada pelos critérios de Brugada e critérios
de Vereckei
Critérios de Brugada para o diagnóstico de
taquicardia ventricular

A presença de qualquer um dos itens abaixo


indica essa condição:

 Ausencia de complexo RS de V1 – V6
Intervalo RS > 100 ms em qualquer derivação

precordial
 Dissociação AV
Morfologia de BRD com R ou qR, em V1 ou rS ou Qs, em

V6
Morfologia de BRE com entalhe de S ou onda R > 30 ms

ou presença de Q,QR ou QS em V6
Critérios de Verackei para o diagnóstico de
taquicardia ventricular

A presença de qualquer um dos itens abaixo


indica essa condição:

 Onda R inicial em AVR


Onda R ou Q inicial em AVR com duração maior que 40

ms
Entalhe na fese negativa inicial do complexo QRS em

AVR
Velocidade de ativação inicial < ou = velocidade de

ativação terminal em AVR


TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR - TPSV

Frequentemente ocorre em pacientes com coração


estruturalmente normal, por um circuito de reentrada


no NAV

ECG:
 Ritmo regular
 FC 180-220 bpm
 Ondas P ausentes
 QRS estreito (podendo ser largo)
TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR - TPSV
TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR - TPSV

 Tratamento: Estável
1ª opção: Manobra vagal – massagem de seio carotideo
(não realizar na suspeita de DAC)
2ª opção: Adenosina 6 mg EV (pode ser infundida
rapidamente com bolo de SF após). Se houver falha
pode-se repetir mais 2x com 12 mg. Contraindicado em
broncoespasmo
3ª opção: Na falha da Adenosina ou impossibilidade de
usa-la – Verapamil 5 mg EV (diluir em 50 ml SF e
infundir em 5-10 min; pode ser repetido com 10 mg) ou
Diltiazem 25 mg EV (diluir em 50 ml SF e infundir em 5-
10 min; pode ser repetido com 50 mg) ou Amiodarona
150 mg EV (diluir em SG 5% e infundir em 10 min)
TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR - TPSV

Tratamento: Instável

 Cardioversão elétrica sincronizada (CVEs) com 50-100 j


TAQUICARDIA ATRIAL

Pouco frequente, mais comum em pneumopatas,


também pode ocorrer na hipocalemia, hipomagnesemia,
PO cirurgia cardiaca, sepse e uso de catecolaminas

ECG:
 Ritmo regular ou irregular
 FC > 100 bpm
Onda P não sinusais (podem ter morfologias diferentes:
taquicardia atrial multifocal)
 QRS estreito (na ausencia de BRE ou BRD)
TAQUICARDIA ATRIAL
TAQUICARDIA ATRIAL
TAQUICARDIA ATRIAL

 Tratamento: Controle da FC

Na ausencia de disfunção ventricular usar B-bloqueador


ou antagonistas do canal de cálcio nao di-hidropiridinicos
(verapamil ou diltiazem)

Disfunção ventricular – uso de digital e alternativamente


amiodarona
FLUTTER ATRIAL

Causado pela macroreentrada atrial. Sua abordagem e


tratamento possui diversas semelhanças com a FA

ECG:
 Ritmo regular ou irregular (condução AV variável)
 FC variável
Onda F de flutter (aspecto de “dente de serra” com
frequencia de 250-350 bpm), geralmente visualizadas
melhor em D2, D3 e AVF
 QRS estreito (na ausencia de BRE ou BRD)
FLUTTER ATRIAL
FLUTTER ATRIAL

Tratamento:
ESTÁVEL: Controle da FC com B-bloqueador ou
antagonistas do canal de cálcio nao di-hidropiridinicos
(verapamil ou diltiazem), (função ventricular normal) ou
digital
 Flutter < 48h – Cardioversão (CVEs com 50j)
Flutter > 48h, miocardiopatia ou valvopatia mitral
significativa – controle da FC e posteriormente avaliar se
ha beneficio em reverter o ritmo. Alternativamente pode-
se anticoagular por 3 semanas empiricamente e depois
realizar CVEs
 Ibutilida e Flecainida- não existe no brasil
FLUTTER ATRIAL

Tratamento:

 INSTÁVEL: CVEs com 50 j


TAQUICARDIA VENTRICULAR

Geralmente é causada por um foco ectopico ou circuito


de reentrada no miocardio.

Pode ser: Monomorfica (QRSs uniformes) ou


Polimorficas (QRS de morfologias variáveis, incluindo
torsades de pointes)

 Causa mais frequentes – isquemia miocárdica

Outras causa - miocardiopatias, hipercalemia,


intoxicação exógena, hipomagnesemia (torsades)
TAQUICARDIA VENTRICULAR

ECG:
 Ritmo regular
 FC > 100 bpm
Onda P geralmente não identificáveis. Podem ser

observadas ondas P retrogradas


 QRS largo (> 120 ms)
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR

Tratamento: TV Monomórfica

ESTÁVEL: Amiodarona 150 mg (diluir em 100 ml SG5% e


infundir em 10 min)

Manutenção – Amiodarona BIC 24h (1mg/min nas


primeiras 6h e 0,5mg/min após)

Se não for identificada a causa da TV indica-se o


implante de CDI (cardioversor-desfibrilador implantavel)
TAQUICARDIA VENTRICULAR

Tratamento: TV Monomorfica

INSTÁVEL:

 CVEs com 100j, inicialmente


 Se necessário repetir com energia maior
TAQUICARDIA VENTRICULAR

Tratamento: TV Polimorfica – torsades de pointes

ESTÁVEL: Sulfato de Magnésio 1-2g em 5-10 min


Manutenção – Sulfato de Magnésio BIC 24h (8-12g/dia)

Se não for identificada a causa da TV indica-se o


implante de CDI (cardioversor-desfibrilador implantavel)
TAQUICARDIA VENTRICULAR

Tratamento: TV Polimorfica – torsades de pointes

INSTÁVEL:

Desfibrilação com 200j (bifásico) ou 360j (monofásico),


inicialmente
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

Ocorre pela condução do estimulo eletrico por um feixe


anomalo (feixe de Kent), que conecta os atrios aos


ventriculos.

O estimulo proveniente do nó sinusal desce pelo


sistema normal de condução AV e, posteriormenre,
retorna pela via anomala, por onde poderá descer
novamente aos ventriculos pelo NAV, completando,
assim, seu sistema circular.
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

Desta forma, o QRS é estreito e a taquicardia,


denominada ortodromica.
Quando ocorre no sentido inverso (antidromica), e se

manifesta com QRS largo, ja que o estimulo atrial desce


aos ventriculos pelo feixe anomalo, é frequente a
ocorrencia de FA nesses pacientes.
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

 ECG:
 Ritmo regular (se FA, ritmo irregular)
FC 150 a 200 bpm durante os episodios de
taquiarritmia. Frequencia Normal fora deles
Onda P precedendo QRS, com intervalo PR curto
(<120ms)
 Onda Delta
 QRS estreito ou largo
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

Tratamento:
ESTÁVEL: Amiodarona 150 mg (diluir em 100 ml SG5% e
infundir em 10 min); ou
Procainamida EV BIC 20-50 mg/min ate reversão da
arritmia ou dose máxima de 17 mg/kg, seguida de dose
de manutenção de 1-4 mg/min
Contraindicação: drogas que bloqueiam o NAV
(Digoxina, Adenosina, B-bloqueadores e antagonistas do
canal de cálcio)
Fora dos episodios de taquicardia indicar ablação da via

acessoria
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

Tratamento:

INSTÁVEL: CVEs com 200 j inicialmente


Diferenças Básicas entre Desfibrilação e
Cardioversão

A desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico que


consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua NÃO
SINCRONIZADA, no músculo cardíaco. Esse choque despolariza
em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando
possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV,
permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo
cardíaco
Diferenças Básicas entre Desfibrilação e
Cardioversão

A cardioversão elétrica é um procedimento na maioria das vezes


eletivo, em que se aplica o choque elétrico de maneira
SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve estar monitorado no
cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo
ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja,
no período refratário.
Diferenças Básicas entre Desfibrilação e
Cardioversão

Indicações

- A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de FV e


TV sem pulso,
- A cardioversão elétrica é indicada nas situações de
taquiarritmias como a fibrilação atrial (FA), flutter atrial,
taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com
complexo largo e com pulso.