PROTOCOLO CLNICO

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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SIGLAS

AAS cido acetilsaliclico
AI Angina instvel
ATC Angioplastia transluminal coronria
BBloq Betabloqueadores
BCRE Bloqueio completo do ramo esquerdo
BIA Balo intra-artico
BRA Bloqueadores dos receptores de angiotensina II
CRVM Cirurgia de revascularizao miocrdica
CIV Comunicao Interventricular
DAC Doena arterial coronariana
DM Diabete melito
EAP Edema agudo de pulmo
ECG Eletrocardiograma de superfcie
EV Endovenosa
FA Fibrilao atrial
FEVE Frao de ejeo do ventrculo esquerdo
HAS Hipertenso arterial sistmica
IAM Infarto agudo do miocrdio
IAMCSST Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST
IAMSSST Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST
IC Insuficincia cardaca
ICP Interveno coronria percutnea
IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina
IM Insuficincia mitral
ISRAA Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
INC Instituto Nacional de Cardiologia
IVE Insuficincia ventricular esquerda
Elaborado a partir das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e das
sociedades internacionais e baseado no Protocolo Clnico Sndrome Coronariana
Aguda da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, cuja elaborao foi
coordenada pelo Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
3

MNM Marcadores de necrose miocrdica
PAS Presso arterial sistlica
POP Procedimento Operacional Padro
RC Reabilitao Cardaca
SCA Sndrome coronariana aguda
SCACSST Sndrome coronariana aguda com supra do segmento ST
SCASSST Sndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST
SNC Sistema nervoso central
SK Estreptoquinase
SUS Sistema nico de Sade
TE Teste ergomtrico
TEP Tromboembolismo pulmonar
TnI Troponina I
TNK Tenecteplase
TnT Troponina T
tPA Alteplase
TRH Terapia de reposio hormonal
TVS Taquicardia ventricular sustentada
UCo Unidade coronariana
UTI Unidade de terapia intensiva


CONFLITOS DE INTERESSE
Os integrantes declaram no haver qualquer conflito de interesse na elaborao deste
protocolo.

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INTRODUO

A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo,
estando entre as patologias de maior impacto clnico e financeiro.
1
A maioria dos casos de
infarto agudo do miocrdio (IAM) causada pela ocluso de um ramo coronariano principal.
A obstruo e consequente reduo do fluxo coronariano se devem comumente ruptura
fsica de uma placa aterosclertica com subsequente formao de trombo oclusivo.
Vasoconstrio coronria e micro embolizao podem tambm estar envolvidos neste
processo.
A representao clnica da DAC pode ser identificada em suas formas crnica, como a
angina estvel, e aguda, nas sndromes coronarianas agudas (SCA), com supra ST e sem
supra ST.
No Brasil, estima-se a ocorrncia de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto, e que a
cada 5 a 7 casos, ocorra um bito. Assim, apesar dos inmeros avanos teraputicos obtidos
nas ltimas dcadas, a SCA ainda uma das mais importantes causas de morbimortalidade
em nosso meio.


OBJETIVO PRIMRIO

Reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes com SCA no territrio nacional.


OBJETIVOS SECUNDRIOS

Reconhecer a dor torcica sugestiva de SCA que requer ateno imediata e realizao de
eletrocardiograma (ECG) em at 10 minutos.
Distinguir, dentre os pacientes com SCA, aqueles com quadro de sndrome coronariana
aguda com supra ST (SCACSST), que precisam ser submetidos reperfuso no menor
tempo possvel (prioritariamente at 12 horas aps incio do evento agudo)
Estratificar o risco dos pacientes com SCA para direcion-los para avaliao e tratamento
adequados.
Identificar e tratar precocemente as complicaes relacionadas SCA.
Orientar a preveno de novos eventos coronarianos, garantindo o cuidado continuado e
a reabilitao do paciente.

MATERIAL E MTODOS ENVOLVIDOS

Ambulncia UTI do Servio Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU);
Materiais para ressuscitao cardiorrespiratria: tubo endotraqueal, medicamentos,
laringoscpio, mscara, valva;
Equipamento de ECG com 12 derivaes;
Recursos de telemedicina que permitam a identificao e o diagnstico
eletrocardiogrfico distncia, incluindo desde o envio do traado por fax a outras
formas mais complexas de transmisso de dados para a Unidade de Referncia;
Medicamentos e insumos para atendimento de urgncia analgesia, sedativo, oxignio e
outros;
Medicamentos para a reperfuso miocrdica (trombolticos);
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Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocrdica, de preferncia a
troponina;
Monitor cardaco com oximetria de pulso;
Unidade de terapia intensiva (UTI) de referncia;
Servio de hemodinmica de referncia;
Unidade bsica de sade de referncia acompanhamento ps-evento.


EQUIPE PROFISSIONAL

Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, farmacuticos, fisioterapeutas,
assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos e outros.
Gestores de sade de unidades nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno.
Profissionais das unidades mveis de urgncia e emergncia.


DEFINIO

O termo SCA empregado nas situaes em que o paciente apresenta evidncias
clnicas e/ou laboratoriais de isquemia miocrdica aguda, produzida por desequilbrio entre
oferta e demanda de oxignio para o miocrdio, tendo como causa principal a instabilizao
de uma placa aterosclertica.
A SCA se apresenta sob duas formas clnicas: com supradesnivelamento do
segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e
aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao
fundamental para o tratamento imediato da SCACSST atravs da reperfuso miocrdica,
seja com trombolticos ou com angioplastia primria.
A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e
eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI)
dos marcadores de necrose miocrdica, como troponina e creatinofosfoquinase frao MB
(CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas.
Estudos recentes de mbito mundial mostram que a SCACSST ocorre em 1/3 dos
casos, enquanto a maioria dos pacientes com SCASSST apresenta-se com AI.

Sndrome Coronariana Aguda
(SCA)
SCA sem supra ST
(SCASSST)
SCA com supra ST
(SCACSST)
Angina instvel
(AI)
IAM sem supra ST
(IAMSSST)
IAM com supra ST
(IAMCSST)
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ETIOLOGIA






























INCIDNCIA

O nmero de internaes devido SCA e outras doenas isqumicas do corao pelo
SUS vem aumentando progressivamente nos ltimos anos no pas, conforme visualizado no
grfico abaixo. A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestao da
doena, sendo 40 a 65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente 80% nas primeiras
24 horas. Assim, essencial que os pacientes com SCA sejam prontamente atendidos e
tratados.

Fatores desencadeantes mais
comuns das SCA
Instabilizao da placa
aterosclertica
Progresso de leso
aterosclertica
Aumento da demanda de
Oxignio pelo miocrdio
Causas menos comuns de SCA: Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos
murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de
Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso sistmico, sequela de radioterapia), uso
de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com
artrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo / Doenas da
microcirculao).

1. Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias
associada formao do trombo. O risco de ruptura da placa depende da sua
composio e vulnerabilidade (tipo de placa) e do grau de estenose (tamanho
da placa). A maioria de todos os trombos relacionados ao infarto surge em
placas que causam apenas leve a moderada estenose. Se o trombo oclusivo,
geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria
afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST
(IAMCSST). Nas SCASSST, o trombo produz estreitamento grave das artrias
coronrias, sem levar a ocluso total.
2. Progresso da Leso Aterosclertica, com obstruo coronariana progressiva,
acompanhada de angina em carter progressivo.
3. Aumento da demanda de oxignio, em casos de estenose coronariana prvia,
por fibrilao atrial com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose,
estenose artica, entre outras causas. Esta angina denominada secundria.
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DIAGNSTICO

1. HISTRIA

1.1 CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA E SINTOMAS ASSOCIADOS

A dor torcica a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica
ocorrendo em aproximadamente 80% dos casos.

A angina estvel tpica possui trs caractersticas bsicas:
desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou
palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito, pescoo
ou mandbula;
reproduzida pelo esforo ou estresse emocional;
prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.

A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel,
mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso.
Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, ou dispnia. No rara
a apresentao atpica, com queixas como mal estar, indigesto, dor epigstrica, sudorese,
inclusive sem dor torcica associada, principalmente em idosos e diabticos.

Entre os pacientes que apresentam angina pectoris, h trs apresentaes principais
que sugerem o surgimento de uma SCA:
- Angina de repouso com geralmente mais de 20 minutos de durao;
- Angina de incio recente que limita a atividade;
- Angina em crescendo (maior frequncia, maior durao ou ocorre com
menor esforo que em eventos anginosos prvios).

1.2 DOENA ARTERIAL CORONARIANA (DAC) PRVIA

A DAC prvia sugerida por internaes prvias, exames provocativos de isquemia
(p.ex., teste ergomtrico), cateterismo coronariano com leses ou uso de tratamento
especfico. A presena de DAC prvia identifica pacientes com maior chance de SCA e maior
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taxa de complicaes. Pacientes portadores de doena vascular perifrica e a doena
crebro vascular comumente tem DAC concomitante.

1.3 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA DAC

O risco de DAC aumenta progressivamente aps cada dcada acima de 40 anos. O
sexo masculino fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores
de risco, o uso de cocana ou metanfetaminas deve ser investigado. Para o diagnstico de
SCA, a presena de fatores de risco para DAC so menos importantes que a histria tpica, as
alteraes de ECG e os marcadores de necrose miocrdica, porm a presena de 3 ou mais
destes fatores marcador de pior evoluo.

Fatores de risco para DAC
Tabagismo
Hipertenso arterial
Dislipidemia
Histria familiar de DAC precoce (homem <55anos e mulher < 65anos)
Diabetes mellitus





2 EXAME FSICO

O exame fsico geralmente inespecfico. Alguns achados podem contribuir no
diagnstico diferencial de doenas, como estenose artica e disseco de aorta (assimetria
de pulsos ou sopro de insuficincia artica). Por outro lado, o exame fsico pode auxiliar no
reconhecimento dos quadros de maior gravidade.



3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORCICA

Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em servios de emergncia com dor
torcica apresentam SCA. Outras causas de dor torcica potencialmente grave devem ser
identificadas precocemente, como:
- Disseco aguda de aorta;
- Tromboembolismo pulmonar;
- Pneumotrax hipertensivo.

SCA: sinais de
gravidade
Hipotenso arterial
(PAS < 85mmhg)
Crepitaes
pulmonares
Taquicardia
(FC>100 bpm)
Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados por mdicos
capacitados.

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4 ELETROCARDIOGRAMA

4.1 IAMCSST:





A localizao do IAM pode ser determinada conforme as derivaes acometidas:

















4.2 SCASSST:





















5. MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA (MNM)
Critrios eletrocardiogrficos:
- Presena de supradesnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no
mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em, no mnimo,
duas derivaes precordiais contnuas, ou
- Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou
presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com
IAMCSST).

Paredes acometidas segundo derivaes analisadas:
- Anterior: duas ou mais derivaes precordiais (V1-V6)
- ntero-septal: V1 a V3
- Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V6
- Inferior: II, III e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e
V4R) para avaliao de infarto de ventrculo direito.
- Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de
infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2.
- Ventrculo direito (VD) : V3R / V4R . Derivaes direitas devem ser realizadas
em todos os infartos de parede inferior


O ECG define alteraes caractersticas de maior gravidade:
- Infradesnivelamento 0,5 mm (0,05mV) em 2 ou mais derivaes contnuas;
- Inverso de onda T 2 mm em derivaes sem onda Q.

- O eletrocardiograma deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em
at 10 minutos da admisso hospitalar.
- Se disponvel, o ECG deve ser realizado em ambiente pr-hospitalar.
- Se o ECG inicial no for diagnstico, outro ECG deve ser realizado aps 5 a 10
minutos.
- Caso o paciente permanea em observao, o ECG deve ser repetido a cada 3 horas
nas primeiras 9 a 12h ou a qualquer momento, caso haja mudana na condio
clnica.
DESTAQUES ECG


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5.1 TROPONINA: o marcador mais sensvel e especfico para a deteco de necrose
miocrdica, constituindo-se na primeira escolha para diagnstico definitivo de necrose
miocrdica. Eleva-se aps 6 a 12 horas do incio dos sintomas. No h diferena na acuidade
entre os dois tipos disponveis, troponina T e I, devendo a dosagem ser do tipo quantitativa.
Para diagnstico de IAM, uma medida acima do valor normal suficiente (curva enzimtica
desnecessria). Quando dosada a troponina, a dosagem de outros marcadores enzimticos
torna-se desnecessria. Deve ser dosada na admisso e aps 9-12 h do incio dos sintomas.
s vezes necessrio avaliar variao da troponina para distinguir elevao basal daquela
por necrose miocrdica aguda (ex. doena renal crnica).


5.2 CK-MB: Se a troponina estiver indisponvel, a CK-MB massa pode ser utilizada como
alternativa . Se a CK-MB massa ou a troponina no estiverem disponveis, a CK-MB atividade
em associao com CK total pode ser utilizada. A CK-MB deve ser dosada na admisso e
aps 6 a 9 h do incio dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames
confirmaram o diagnstico, colher nova amostra aps 12h do incio dos sintomas.


5.3 CK total: Pode ser utilizada para determinar a relao entre os nveis de CK total e CK-
MB, para diferenciar leso muscular de leso miocrdica. CK-MB aumentada e acima de 5 a
20% do valor da CK total sugere IAM.









Em pacientes com IAMCSST, o resultado da dosagem dos MNM no deve ser
aguardado antes da reperfuso miocrdica, para que no haja atraso no incio do
tratamento.
Os MNM devem ser dosados admisso nos pacientes com suspeita de SCA e
repetidos com 9 a 12 horas do incio dos sintomas nos casos de alta suspeita clnica

As troponinas (T e I) so os marcadores bioqumicos de escolha para diagnstico
definitivo de necrose miocrdica. A CK-MB massa pode ser utilizada como
alternativa troponina.

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DIAGNSTICO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA



Anamnese


Dor tpica
Qualidade
Desconforto difuso, constritiva ou
em peso
Localizao Retroesternal
Irradiao
Ombro, brao E, brao D, pescoo ou
mandbula
No alterada por Posio, movimento, palpao
Incio Geralmente em repouso
Sinais e sintomas
associados
Sudorese, nuseas, vmitos ou
dispnia
Sintomas
atpicos
Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese,
principalmente em idosos e em portadores de diabete
melito (DM).
Fatores de
risco
Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de
DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos).




ECG
IAMCSST
Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivaes
consecutivas (>1mm nas derivaes perifricas ou >2mm
nas precordiais) ou
BCRE novo ou presumivelmente novo
SCASSST
Incaracterstico
Infradesnivelamento 0,5 mm em duas ou mais
derivaes consecutivas
Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q
MNM
(marcadores
de necrose
miocrdica)
Troponina
Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit
utilizado Aps 9-12h da dor

ou CK-MB
Na admisso
VN = acima do percentil 99 do kit
utilizado
Aps 6 9h da dor
Aps 12h da dor
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Sintomas sugestivos de SCA
Realizar ECG em at 10 min
Supra de ST
ou
BRE novo
SIM
NO
- Infra de ST
- Inverso de onda T
- Dor recorrente
- Instabilidade hemodinmica
- Alto risco (escores)
- MNM positivos
SIM
- Observar por 9 a 12 h;
- ECG seriado (3/3h e se
mudana clnica);
- Monitorizao ECG
contnua, se possvel.
NO
- Dor recorrente
- ECG seriado com alteraes
dinmicas
- MNM seguintes positivos
Diagnsticos provveis:
- IAM SSST
- AI (alto risco)
SIM
Diagnsticos provveis:
- AI (baixo/intermedirio risco)
- Dor torcica no isqumica
NO
Fluxograma: Diagnstico de SCA
Diagnstico provvel:
IAMCSSST
Avaliao mdica imediata
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CLASSIFICAO DE RISCO ADMISSO

Independente da estratgia de classificao de risco adotada pelo gestor ou pela
instituio hospitalar deve-se reconhecer que a dor torcica um sintoma comum, sendo
necessria a diferenciao daquela de origem coronariana das demais. Como o IAMCSST
uma das formas de SCA no qual a terapia de reperfuso deve ser instituda o mais rpido
possvel, a prioridade no paciente com suspeita de SCA o seu encaminhamento imediato
para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliao implica, frente
suspeita de SCA, no acionamento imediato do cuidado pr-hospitalar mvel (SAMU) nas
localidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia deste, na procura direta
instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG, seguido pela terapia de
reperfuso, se necessrio.
















EXAMES DE ADMISSO
Glicemia, Ureia, Creatinina
Sdio, Potssio, Magnsio
Hemograma completo
Tempo de Ativao da Protrombina (INR ou RNI) e PTT
Troponina (T ou I) ou CK-MB Massa
(CK-MB e total - apenas na ausncia de marcadores mais especficos)
Colesterol Total e fraes e Triglicerdeos
(colher nas primeiras 24h de internao, com jejum de 10 a 12 horas)
RX de Trax: No deve atrasar a reperfuso, exceto quando houver suspeita de
Disseco Artica

Critrios clnicos sugestivos de SCA que exigem a avaliao imediata do paciente,
com realizao de ECG at 10 minutos aps o atendimento inicial:
- dor ou desconforto torcico significativo, de incio recente, durando mais que
15 minutos;
- localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo,
braos, dorso e abdome superior.

Fatores que indicam possvel maior gravidade e favorecem o atendimento rpido:
- sintomas associados com sudorese, nuseas, vmitos ou perda transitria da
conscincia;
- idade acima de 30 anos, em ambos os sexos;
- semelhana com episdio conhecido de angina ou ataque cardaco prvio;
- irradiao para o membro superior direito.


A coleta de exames no deve atrasar o incio da terapia especfica

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INDICAO DE INTERNAO
Internao em UCo/UTI:
1.
Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem ser submetidos
terapia de reperfuso (tromblise ou ATC primria) e internados em UCo/CTI.
2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI.
3.
Pacientes com AI e critrios de alto risco (Escore TIMI 5 ou infradesnivelamento do
segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contnuas) devem ser internados
em UCo/CTI.
Internao em Unidade com Monitorizao Contnua (Sala de Emergncia / Unidade de
Dor Torcica):
1.
Pacientes com AI de risco intermedirio (TIMI 3 ou 4 e ausncia de infradesnivelamento
do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contguas ou aumento dos
MNM) devem permanecer em observao por 24-48 h para
- Monitorizao eletrocardiogrfica contnua;
- ECGs seriados;
- MNM seriados, admisso e 9-12 horas aps a dor;
- Alta para enfermaria em 24 a 48h se no houver recorrncia da dor, estiverem
estveis, com ECG e MNM sem alteraes;
- Realizar teste provocativo de isquemia preferencialmente internados ou em 72
horas aps a alta.
2.
Pacientes com suspeita de SCA ou possvel SCA de baixo risco (TIMI 2 e ausncia de
infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contguas
ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 12 a 24h para
- Realizao de ECG e
- Dosagem srica de MNM com 6-9 h e 9-12h do incio da dor;
- Alta para casa aps em 12 a 24h se no houver recorrncia da dor, se o paciente
estiver estvel, com ECG e MNM sem alteraes;
- Realizar teste provocativo de isquemia ambulatorialmente.
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TRATAMENTO

1. ATENDIMENTO PR HOSPITALAR

O interesse no atendimento pr-hospitalar do infarto agudo do miocrdio (IAM) se
deve ao grande nmero de bitos que ocorrem antes que os pacientes cheguem ao hospital
tendo como modalidade mais freqente de parada cardiorrespiratria nas primeiras horas
do IAM fibrilao ventricular. A maior parte das mortes por IAM acontece fora do
ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos mdicos, e entre aqueles que chegam
ao hospital, apenas cerca de 20% destes pacientes chegam ao setor de emergncia com at
duas horas aps o incio dos sintomas.
A abordagem do paciente com suspeita de sndrome coronria aguda em ambiente
extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de sade, com realizao de
uma histria clnica direcionada, investigando as caractersticas dos sintomas atuais. O
eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um mdico
habilitado (na ambulncia ou em local remoto) mostrou ser um mtodo que reduz em 34% o
tempo porta-agulha e em 18% o tempo porta-balo alm de uma tendncia reduo da
mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCST.
O impacto potencial, em termos de benefcio, ao se intervir na fase pr-hospitalar no
IAM refora a necessidade de programas que permitam:
a) Identificar o perfil dos casos de IAM que no chegam aos hospitais, qualificando o
estado atual de atendimento e quantificando o impacto de uma nova estratgia,
de grande difuso na populao;
b) Estruturao de unidades de atendimento (mveis e fixas), equipadas,
qualificadas e de ampla abrangncia no atendimento populao;
c) Fornecer maior informao populao quanto aos sintomas de IAM e a
importncia de uma busca rpida por auxlio mdico;
d) Treinamento difuso da populao para atendimento de urgncia nos moldes de
suporte bsico de vida (BLS Basic Life Support).


1.1. FIBRINLISE PR HOSPITALAR
O retardo pr-hospitalar intervalo entre o incio dos sintomas isqumicos e a
chegada ao hospital um dos determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pr
e intra-hospitalar. Esse tempo de 3-4 horas, em mdia. A utilizao pr-hospitalar do
fibrinoltico visa a reduzir este retardo. Estudos de fibrinlise pr-hospitalar realizados em
diferentes pases demonstraram que esse procedimento factvel e capaz de reduzir o
tempo para administrao do fibrinoltico. importante reconhecer que em todos os
estudos que utilizaram fibrinolticos fora do ambiente hospitalar havia condies
operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorizao, tanto clnica como
eletrocardiogrfica, pr-hospitalar.







Disponibilidade de fibrinlise
pr-hospitalar e impossibilidade
de fazer angioplastia primria em
90 min.
Fibrinlise pr-hospitalar : desde
que no haja contraindicao e que
o tempo primeiro atendimento
agulha seja de at 30 minutos

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2 INTERVENO TERAPUTICA INICIAL

2.1 Medidas gerais

Obter acesso venoso calibroso;
Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem
arritmias e sem recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar para levantar do leito;
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua;
Oxignio suplementar apenas em paciente congesto pulmonar, dispnia, cianose ou
SatO2 < 90%;
Morfina se no houver alvio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15
minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica,
diminuindo a demanda metablica do miocrdio;
Ansiolticos no tem indicao de uso indiscriminado. No h benefcio comprovado.


2.2 Nitratos

Inicialmente usar nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg). Repetir at trs
vezes, cada 5 min, se houver persistncia da dor torcica;
Via endovenosa por at 48h e aps por via oral, em especial naqueles com
hipertenso arterial, ou congesto pulmonar;
Contraindicaes: bradicardia (FC < 50bpm), PAS < 90 mmHg, IAM de VD, uso de
inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas ltimas 24h, tadalafil nas ltimas 48h e
vardenafil - no h tempo definido);
Efeitos colaterais: Cefalia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotenso, hipotenso
ortosttica, taquicardia reflexa.


2.3 cido Acetil Saliclico (AAS)

o antiplaquetrio de eleio nas SCA;
Dose: 160 a 325 mg (deve ser mastigado para facilitar a absoro) quando do primeiro
atendimento, antes mesmo da realizao do ECG. No Brasil a dose comumente
utilizada de 200 mg no atendimento inicial. A terapia de manuteno pode ser feita
com 100 mg/dia;
Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos
(principalmente gastrintestinais), broncoespasmo, angioedema, anafilaxia,
trombocitopenia;
Para paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prvio, em uso isolado de AAS
ou combinado com o clopidogrel, deve ser prescrito inibidores da bomba de prtons;
Para contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose de ataque: 300
mg; dose de manuteno: 75mg/dia).


2.4 Clopidogrel

Indicado nas SCA com supra e sem supra ST em associao ao AAS.
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Dose de ataque:
o Em pacientes com 75 anos ou mais, no administrar dose de ataque apenas um
comprimido de 75 mg.
o No IAMCSST:
Tratamento com ICP primria: 600mg (considerar 300mg em pacientes
com risco de sangramento aumentado);
Tromboltico ou sem terapia de reperfuso: 300 mg .
o Na SCASSST: 300 mg. Considerar 600 mg nos pacientes tratados com estratgia
invasiva precoce, considerando aumento do risco de sangramento.
Dose de Manuteno: 75 mg / dia, idealmente por 9 meses. Tempo mnimo de uso em
pacientes com stent convencional: 1 ms. importante no descontinuar o tratamento
aps alta. Diante desta necessidade de continuao do tratamento, o estabelecimento
hospitalar dever entregar no dia da alta, 30 (trinta) comprimidos ao paciente at que seja
adquirido pelo componente especial da assistncia farmacutica (CEAF).

Em pacientes com SCA, em que se planeja CRVM, deve-se suspender o clopidogrel por
um perodo mnimo de 5 dias, a exceo, quando h necessidade de CRVM de
urgncia.
Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos,
reaes anafilactides, angioedema, hipersensibilidade, sndrome de Stevens Johnson,
neutropenia.

2.5 Inibidores da Glicoprotena IIB/IIIA (iGP)

O uso dos iGP (abciximab e tirofiban) em adio terapia antiagregante dupla (clopidogrel
em associao ao cido acetilsaliclico) ainda controverso, pelo aumento do risco de
sangramento e reduo do benefcio a ser obtido. Reconhece-se as seguintes indicaes aos
iGP:
IAMCSST: O abciximab pode ser administrado, pelo hemodinamicista, em pacientes <
75 anos que sero submetidos ICP primaria, especialmente diante de alta carga
trombtica intracoronria.
SCASSST: Considerar abciximab ou tirofiban no tratamento de pacientes de alto risco
com programao de coronariografia precoce, quando no possvel ou desejvel e
utilizar clopidogrel.

2.6 Anticoagulantes

2.6.1 Heparinas

Pode-se utilizar tanto a heparina no fracionada (HNF) como a heparina de baixo peso
molecular (HBPM), que apresenta vantagens teraputicas por no necessitar de
monitorizao da anticoagulao e ter esquema posolgico mais simples. No h diferena
entre elas em relao a morte e IAM no-fatal na SCASSST, mas a HBPM est associada
menor ocorrncia de eventos cardiovasculares maiores nos pacientes com IAMCSST tratados
com terapia de reperfuso. Os efeitos colaterais incluem eventos hemorrgicos,
trombocitopenia (induzida por heparina ou imune), estados pr-trombticos e reaes
anafilactides.

18

SCACSST
Todo paciente submetido reperfuso deve receber heparina (HNF ou,
preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at alta
hospitalar;
Na terapia tromboltica, a Enoxaparina (HBPM) indicada como adjuvante a terapia
tromboltica no IAMCST nas seguintes doses: em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg
IV em bolo e aps 1,0 mg/kg de peso subcutneo de 12/12 horas at a alta hospitalar;
em pacientes com idade 75 anos: no administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg
subcutneo de 12/12 horas. ( I/A). Se se optou por heparina no fracionada como
adjuvante na terapia tromboltica, ajustar dose de anticoagulante pelo PTT ( RPC 1,5 a
2.0 X);
Nos Pacientes submetidos angioplastia primria:
o Em tratamento prvio com HNF, usar bolus adicional durante procedimento.
o Pacientes tratados com enoxaparina: se a ltima dose subcutnea foi
administrada:
H menos de 8h: no deve ser administrada heparina adicional;
Entre 8 e 12h: administrar bolo de 0,3 mg/Kg IV;
H mais de 12h: administrar bolo de 1 mg/Kg IV.

SCASSST
Todo paciente dever receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou at alta
hospitalar;
Naqueles eleitos para estratgia conservadora, deve-se preferir enoxaparina.

Doses Recomendadas:
HNF - por 48h (risco de trombocitopenia):
- Bolo inicial: 60U/Kg (mximo: 4000 U)
- Manuteno: 12U/kg/h (at 1000U/h), mantendo PTTa 1.5 a 2.0 vezes a referncia.
Enoxaparina - na internao hospitalar, por at 8 dias:
- Pacientes < 75 anos e sem IRC: 1mg/Kg de 12/12h SC;
- Pacientes > 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12h SC.
- Pacientes com IRC (clearance de creatinina< 30 mL/min: 1 mg/kg SC, 24/24h.


2.6.2 FONDAPARINUX

Este inibidor indireto do fator Xa tem menor probabilidade de produzir
trombocitopenia e comparvel s heparinas, principalmente quando se opta pela
teraputica conservadora.

IAMCSST
Paciente no submetido ICP primria deve receber fondaparinux (creatinina < 3
mg/dl) 2.5mg IV, depois 2,5mg SC cada 24h, na internao hospitalar, at 8 dias.

SCASSST
O fondaparinux pode ser anticoagulante de escolha em casos de tratamento
conservador, na dose 2,5mg SC cada 24h, durante a internao hospitalar, por at 8
dias.
19

O fondaparinux pode ser utilizado no lugar da heparina (HNF ou HBPM) no paciente de
estratgia invasiva, na dose 2,5mg SC cada 24h, recebendo bolo nico IV de HNF
(85U/kg ou 60U/kg se uso de iGP) no momento da coronariografia ou da ICP.

2.7 Betabloqueadores

O uso de betabloqueador oral est indicado nas primeiras 24 horas de SCA em
pacientes de baixo risco de desenvolver choque cardiognico e na ausncia de
contraindicaes;
Betabloqueador IV deve ser usado em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia, na
ausncia de disfuno ventricular esquerda sistlica;
Efeitos colaterais mais comuns incluem bradicardia, bloqueios de conduo, piora dos
sintomas de insuficincia cardaca, broncoespasmo, hipotenso.

CONTRAINDICAES AO USO DE BETABLOQUEADOR
Frequncia cardaca <60 bpm
Presso Sistlica <100 mmHg
Intervalo PR > 0,24 segundos
BAV de 2 e 3 graus
Histria de asma ou doena pulmonar obstrutiva grave
Doena vascular perifrica grave
Disfuno Ventricular grave
Classe Killip 2


3 TERAPIA DE REPERFUSO

A pronta restaurao do fluxo sanguneo coronariano essencial para o salvamento
miocrdico e reduzir mortalidade. Dentro das 3 primeiras horas de apresentao dos
sintomas, no h diferena entre a terapia tromboltica e ICP primria no benefcio em
relao mortalidade, com exceo dos casos de rpida evoluo para choque cardiognico
em que a ICP primria deve ser a opo teraputica. Independente do modo de reperfuso,
o objetivo reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o incio dos
sintomas e o incio da terapia de reperfuso.

TERAPIA DE REPERFUSO NO IDOSO:


3.1 TERAPIA TROMBOLTICA

O maior benefcio desta terapia observado nas primeiras 6 horas do incio dos
sintomas, no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo.
O benefcio da tromblise torna-se mais significativo quando a diferena de tempo
entre a administrao do tromboltico e a ICP primria maior que 60 minutos (tempo de
atraso).



3.1 TERAPIA TROMBOLTICA
Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas
, devem receber terapia tromboltica imediatamente (idealmente,dentro
de 30 min), quando a ICP primria no pode ser realizada dentro de 90
minutos da admisso.

Nos pacientes idosos, especialmente nos com mais de 75 anos, h um grande
receio em se realizar tromblise j que nestes pacientes h maior taxa de sangramento e
AVC em comparao com pacientes mais jovens e, portanto aparentemente no haveria
beneficio com o uso do fibrinoltico. No entanto estudos observacionais demonstraram que
fluxo coronariano normal aps lise, ocorre, na mesma proporo abaixo e acima de 75 anos
e a anlise de pacientes com mais de 75 anos e com IAM com ST supra ou BCRE novo
mostrou reduo de 15% na mortalidade, quando submetidos terapia tromboltica.
Alm disso, em pacientes acima de 75 anos a mortalidade por IAM
significantemente maior (5 a 8 vezes) em relao, as faixas de adultos mais jovens,
enquanto as taxas de sangramento e AVC ficam apenas duas a trs vezes maiores, o que
significa que o potencial benefcio relativo do uso de lticos significativo nos mais idosos.
Nas situaes em que possvel angioplastia primria rpida e realmente imediata esta,
deve ser a primeira opo, mas para a grande maioria dos casos em que esta possibilidade
no vivel, a tromblise deve ser indicada.

20


A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com
IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo de
isquemia do que a ICP primria, sendo maior nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas,
no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo. O benefcio da tromblise
torna-se mais significativo quando o tempo de atraso entre a administrao do tromboltico
e a ICP primria maior que 60 minutos.









3.1.1 COMPARAO ENTRE OS TROMBOLTICOS

A classe de trombolticos dividida em fibrino-especficos (alteplase tPA;
tenecteplase TNK) e no fibrino-especficos (estreptoquinase SK). Os trombolticos
fibrino-especficos so levemente superiores SK na reduo da mortalidade, porm
possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral. A TNK, nico fibrinoltico disponvel para
uso em bolo nico, equivalente, em termos de mortalidade, ao tPA e est associada a
menor taxa de sangramentos no cerebrais e menor necessidade de transfuso sangunea. A
estreptoquinase no deve ser repetida (aps 5 dias), pois anticorpos para a SK persistem por
at 10 anos.












3.1.2 CONTRAINDICAES AO TROMBOLTICO

Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia
tromboltica. Na maioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h), e no s
contraindicaes.
Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas devem
receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.), quando a ICP
primria no pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso.

O TNK o tromboltico de escolha nas UPAs e no SAMU.
Nos ambientes hospitalares, trombolticos fibrino-especficos devem ser
reservados para IAMCSST de apresentao mais precoce e com maior rea de
miocrdio afetada ou nos pacientes que apresentam contraindicao ao uso
da SK.
A SK deve ser preferida em maiores que 75 anos pelo menor risco de
sangramento cerebral.
21


Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas
Qualquer sangramento intracraniano Histria de AVC isqumico > 3 meses ou patologias
intracranianas no listadas nas contraindicaes
AVC isqumico nos ltimos trs meses Gravidez
Dano ou neoplasia no sistema nervoso
central
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto
maior o INR maior o risco de sangramento
Trauma significante na cabea ou
rosto nos ltimos trs meses
Sangramento interno recente < 2-4 semanas
Sangramento ativo ou distese
hemorrgica (exceto menstruao)
Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou
prolongada (> 10 min) ou cirurgia < 3 semanas
Qualquer leso vascular cerebral
conhecida (malformao
arteriovenosa)
Hipertenso arterial no controlada (presso
arterial sistlica > 180 mmHg ou diastlica > 110
mmHg)
Suspeita de disseco de aorta Punes no compressveis
Histria de hipertenso arterial crnica
importante e no controlada
lcera pptica ativa
Exposio prvia a SK (mais de 5 dias) ou reao
alrgica prvia


DOSES DE TROMBOLTICOS :

AGENTE TRATAMENTO ANTITROMBTICOS
SK 1.5 milhes UI em 100 ml SG
5% ou SF 0.9% em 30-60 min
HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina
ou fondaparinux por at 8 dias.
tPA 15 mg em bolo , seguidos por
0,75 mg/Kg em 30 min e
ento 0,5 mg/Kg em 60 min
Dose mxima total: 100 mg
HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina
ou fondaparinux por at 8 dias.
TNK Bolo nico:
30 mg se <60 Kg
35 mg entre 60 e < 70Kg
40 mg entre 70 e < 80 Kg
45 mg entre 80 e < 90 Kg
50 mg > 90 Kg
Dose mxima total: 50 mg
HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina
ou fondaparinux por at 8 dias.


3.2 INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA (ICP) PRIMRIA

ICP primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio e
sem o uso prvio de tromboltico, para restabelecer mecanicamente o fluxo o coronrio
antergrado. Quando disponvel, constitui-se na melhor opo para a obteno da
reperfuso coronria, se iniciada at 90 min aps admisso do paciente (tempo porta-
balo). Se houver contraindicao tromblise ou em caso de choque cardiognico, ICP
primria tambm a opo preferencial.

22









3.3 ICP DE RESGATE

A ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h critrios de
reperfuso:

- Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada sudorese,
dispnia, e instabilidade hemodinmica;
- Eletrocardiogrficos: supra de ST com reduo discreta (<50% na derivao com o maior
supra de ST), persistente, ou em aumento. Novo ECG deve ser realizado 60 a 90 min. aps
tromblise.

H reduo de reinfarto e de incidncia de IC, alm de uma tendncia reduo de
mortalidade.








3.4 ICP FACILITADA

Os estudos no evidenciaram benefcio da ICP facilitada na reduo do tamanho do
IAM ou na melhora dos desfechos.

3.5 TRANSFERNCIA PARA ICP PRIMRIA

Em hospitais sem recursos para ICP primria, existem duas estratgias a serem
seguidas: tratamento com trombolticos ou transferncia para servio com laboratrio de
hemodinmica para ICP primria. Pacientes com menos de 3 h de incio dos sintomas se
beneficiam mais do tromboltico no local do evento. H benefcio da ICP primria aps
transferncia sobre a terapia tromboltica no local, com reduo de eventos cardiovasculares
combinados, como morte, reinfarto ou AVC, se o atraso provocado pela transferncia for
menor que 60 minutos. A maior desvantagem da transferncia para ICP primria a demora
na reperfuso miocrdica, com prolongamento no tempo de isquemia. Cada 30 minutos de
atraso do incio dos sintomas insuflao do balo aumenta em 7,5% a taxa de morte em 1
ano.



Pacientes com IAMCSST devem ser tratados imediatamente com ICP primria
(dentro de 90 min desde a sua admisso).
Pacientes com contraindicao formal a terapia tromboltica devem ser
transferidos para realizao de ICP primria em at 12 h do incio dos sintomas.


Diante da ausncia de critrios clnicos ou eletrocardiogrficos que sugiram
reperfuso miocrdica, principalmente no IAMCSST de parede anterior ou de outra
grande rea em risco, recomendvel a realizao precoce da ICP de resgate em
tempo < 180 min se possvel.


23

















4 TERMINOLOGIA DOS TEMPOS DA REPERFUSO CORONARIANA

NA ICP PRIMRIA:
Incio dos
sintomas
Ligao para o
SAMU
Chegada ao
hospital
primrio
Sada do hospital
primrio
Chegada ao
hospital com
hemodinmica
ICP
primria


Atraso do
paciente
Tempo do
transporte
Atraso do hospital
primrio
Tempo de
transferncia inter-
hospitalar
Tempo
porta-balo

Atraso pr-hospitalar
Atraso do sistema
Atraso no tratamento (tempo de isquemia)

NA TROMBLISE:
Incio dos
sintomas
Ligao para
o SAMU
Chegada ao
hospital
primrio
Incio do
tromboltico


Atraso do
paciente
Tempo do
transporte
Tempo porta-
agulha

Atraso do sistema
Atraso no tratamento (tempo de isquemia)

5 REVASCULARIZAO CIRRGICA DE URGNCIA NA SCA

A cirurgia de revascularizao de urgncia hoje pouco utilizada no tratamento da
SCACSST, sendo restrita a casos que evoluem com sinais de isquemia recorrente em que a
coronariografia identifica leses crticas com anatomia desfavorvel a ICP e passveis de
tratamento cirrgico ou nas complicaes mecnicas do infarto. O perodo ideal para a
revascularizao cirrgica de emergncia deve ser inferior a 4-6 horas aps o incio do
infarto, podendo se estender at 18 horas aps a instalao do choque cardiognico,
quando a anatomia coronria for totalmente desfavorvel para a ICP.
A transferncia para ICP primria deve ser realizada para pacientes com IAMCSST
que se apresentam aps 3 horas de dor, especialmente em pacientes de alto risco,
se o atraso provocado pela transferncia for menor que 60 minutos.
A transferncia para um centro com um servio de hemodinmica deve ser feita
assim que possvel nos pacientes de alto risco, seja para realizao de ICP, se
necessrio, ou para a estratificao invasiva precoce.

Pacientes atendidos at 3 horas do incio da dor devem receber tromboltico no
local de atendimento, na ausncia de contraindicaes, se ICP primria no local for
indisponvel.
24


Hospital com
Hemodinmica
IAM com Supra ST
ou
BRE novo
Tempo porta-balo < 90 min
e
Tempo de atraso < 60 min
ICP primria
Contraindicao

tromblise
Transferncia
para ICP primria
Garantia
de tempo de
transferncia
< 60 min
Sim
Sim
No
Fluxograma de Reperfuso Miocrdica
no IAM com Supra ST
Choque
cardiognico
Sim
ICP de resgate
Tempo de
sintoma < 12h
Sim
No
Tempo de sintoma < 36h
e
Tempo de choque < 18h
Sim
Tto clnico
otimizado
Sim
No No
Tempo de
sintoma < 3h
Contraindicao

tromblise
No
No
No
No
Sim
Critrios de
reperfuso aps
90 minutos
Tto clnico
otimizado
Sim
No
Sim
Sim
No
Transferncia
para ICP primria
Tromblise
Transferncia rpida
para UCo (<24h)
Transferncia
rpida para UCo
(<24h)
Tromblise
25


6 TERAPIA FARMACOLGICA ADICIONAL


6.1 Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos
cardiovasculares maiores, inclusive bito, na fase aguda da SCA. Bloqueadores seletivos do
receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidncia, mas a sua utilizao na intolerncia
aos IECA parece ser segura e benfica. Recomenda-se a administrao de inibidores da ECA
nas primeiras 24 h do evento, em pacientes com IAM anterior, congesto pulmonar ou FEVE
< 40%. Fora destas situaes, considera-se que sua administrao possa tambm ser
benfica, mas deve ser reavaliada se no houver disfuno ventricular apos as primeiras 5
semanas.














Principais efeitos adversos: tosse (pouco comum nos BRA), reaes anafilactides,
angioedema, hipotenso, hipercalemia, insuficincia renal (sobretudo em caso de patologias
obstrutivas de vasos renais), malformaes congnitas (se utilizados no 1 trimestre da
gravidez). A suspenso do IECA est indicada na disfuno renal se o paciente evoluir com
hiperpotassemia acentuada: K+ > 5,5 meq/L).


6.2 Hipolipemiantes:

Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, so benficos na preveno
secundria de eventos em pacientes aps SCA. Recomenda-se a administrao rotineira de
estatinas aos pacientes aps SCA ainda na fase hospitalar, independentemente dos nveis de
LDL-colesterol.





Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), rabdomilise, nuseas,
hepatotoxicidade, pancreatite, reaes de hipersensibilidade.

IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em
pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que
contraindicado.
o Possui indicao I/B no IAM anterior e Killip II.
o Em pacientes de baixo risco indicao IIa/B.
Na SCASSST, na presena FEVE < 40% ou sintomas de congesto pulmonar, o
IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h, a menos que contraindicado.
o Nos outros pacientes, indicao IIa/B.
BRA pode ser utilizado, na intolerncia ao IECA, nas mesmas indicaes.
Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmo
para aqueles com LDL < 100mg/dl.
26

6.3 Bloqueadores dos canais de clcio









Efeitos Colaterais mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, arritmias (derivados
no-didropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca, congesto pulmonar,
angioedema, reaes de hipersensibilidade.


COMPLICAES


1 ANGINA PS INFARTO

Angina, significando novos episdios isqumicos, pode ocorrer durante o perodo de
hospitalizao ps-infarto agudo em cerca de 20%-30% dos casos, mas tem sido
relatada depois de reperfuso com sucesso em at 58% dos indivduos;
Deve ser otimizada a terapia anti-isqumica (Beta bloqueio efetivo / estabilizao da
PA, anticoagulao efetiva);
Cinecoronariografia to logo possvel est indicada naqueles que no respondem
rapidamente a terapia farmacolgica antiisqumica.


2 INFARTO DE VD

A isquemia ventricular direita pode ser demonstrada em at 50% de todos os infartos
do miocrdio de regio inferior, embora em somente 10%-15% dos pacientes possam
ser observadas alteraes hemodinmicas clssicas (Hipotenso arterial, sinais de
baixo dbito);
O infarto de ventrculo direito, quando acompanha o infarto inferior, apresenta
elevada mortalidade (25%-30%). BAV um achado comum, podendo ser encontrado
em at 50%dos casos;
Em geral, a reposio volmica com soluo salina fisiolgica normaliza a hipotenso e
melhora o dbito cardaco. Embora a carga volmica seja o primeiro passo no
manuseio da hipotenso associada isquemia ventricular direita, o suporte inotrpico
(dobutamina) deve ser iniciado imediatamente caso o dbito cardaco no melhore
aps a administrao de 500-1.000 ml de carga volmica.


Verapamil pode ser usado para controle de sintomas isqumicos ou da
freqncia cardaca (na fibrilao ou flutter atrial de alta resposta) em pacientes
com contraindicao aos BBloq ou que persistem sintomticos a despeito do uso
de BBloq e nitratos, excluda as contra-indicaes, como sinais de IC, disfuno
ventricular e BAV.
A Nifedipina de liberao rpida est contraindicada na vigncia de SCA.
27

3 PERICARDITE PRECOCE PS IAM

Manifesta-se em torno de 24 horas aps o incio do evento agudo. Clinicamente pode
se caracterizar por dor torcica ventilatrio-dependente, agravada por inspirao
profunda, tosse e deglutio, e aliviada quando o paciente flete o trax anteriormente,
podendo ou no ser acompanhada de febre baixa. A ausculta de atrito pericrdico
comum e facilita o diagnstico definitivo;
O exame eletrocardiogrfico pode levar a suspeita de pericardite quando apresenta
elevao do segmento ST em precordiais esquerdas, com concavidade superior
preservada;
Tratamento de escolha a aspirina, 500mg 4/4h. A dose pode ser reduzida quando da
melhora dos sintomas.


4 EDEMA AGUDO DE PULMO

O edema pulmonar associa-se a mortalidade de 20 a 40% em 30 dias. A causa do EAP
(disfuno sistlica, diastlica, IM aguda, ruptura do septo interventricular SIV) deve ser
avaliada rapidamente atravs do ecocardiograma. A conduta imediata inclui oxigenao
adequada e reduo da pr-carga para o alvio da congesto pulmonar:
Oxignio (SATO2 deve permanecer > 90%);
Furosemida EV : 40 a 80 mg;
Morfina : 2 mg EV a cada 2 min , at alvio dos sintomas;
Nitrato EV ( Nitroglicerina) : Naqueles pacientes que no se encontram hipotensos;
Nitrato SL pode ser utilizado caso no haja nitrato EV;
Ventilao No Invasiva (VNI): Caso no haja melhora do quadro ventilatrio, proceder
a intubao orotraqueal.

Edema agudo de pulmo
Avaliao inicial
Respiratrio
Hemodinmico
Oxigenioterapia
VNI CPAP
Ventilao mecnica
Morfina 2 a 4 mg IV
Furosemida 40 a 80 mg IV
Nitrato SL
Status hemodinmico
Hipertenso arterial Hipotenso arterial
Frmacos inotrpicos e vasopressores Nitroglicerina IV 0,3 a 0,5 mcg/min
Fluxograma para
tratamento do EAP



28

5 CHOQUE CARDIOGNICO

Estado de hipoperfuso tecidual, caracterizado por presso arterial sistlica < 90 mmHg,
ndice cardaco < 1,8 l/min/m e presses de enchimento elevadas.

Nos pacientes com IAM, as principais causas de choque cardiognico so:
- Insuficincia ventricular esquerda (74%);
- IM aguda (8%);
- Ruptura do SIV (4%);
- IAM isolado do VD (3%);
- Tamponamento ou ruptura cardaca (1%).

Conduta:
- Monitorizao invasiva da presso arterial;
- Dobutamina: no aumenta sobrevida, mas necessria para manter perfuso coronria
e sistmica;
- Noradrenalina: recomendada em choque mais grave;
- Tromboltico: se ocorrer choque entre 3 e 6 horas do incio do IAM e previso de atraso
no transporte e na interveno, a terapia fibrinoltica deve ser iniciada de imediato;
- Balo intra-artico (BIA): indicado como ponte para estabilizao hemodinmica em
candidatos a revascularizao miocrdica (ICP ou CRVM) de emergncia;
- Coronariografia / ICP primria: h benefcio na revascularizao miocrdica precoce (ICP
ou CRVM), desde que feita em 36h do incio do IAMCSST e 18h do incio do choque;
- Ecocardiograma: necessrio para excluir complicaes mecnicas como CIV, IM grave ou
ruptura da parede livre no VE (tamponamento cardaco);
- Transferncia: recomendada para centro regional com capacidade de CRVM.

O quadro abaixo orienta o uso de aminas e nitroglicerina no choque cardiognico no
IAMCSST.




Fonte: Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264


29

6. COMPLICAES MECNICAS

6.1 Insuficincia Mitral Aguda

Relacionada isquemia / ruptura do msculo papilar;
Mais comum nos IAM de parede inferior (> 80%);
Ocorre mais comumente entre o 2 e 7 dias de IAM;
Diagnstico: ecocardiogrfico;
Elevada Mortalidade Hospitalar: 22 a 55% (Cirurgia de Urgncia)
Tratamento;
o BIA, inotrpicos (Dobutamina), vasodilatadores (Nitroprussiato de sdio) e
Diurticos;
o Cirurgia de reparo valvar ou troca valvar mitral (I/C);
o CRVM, se necessria, deve ser realizada no mesmo procedimento cirrgico.


6.2 Ruptura do Septo Interventricular

Incidncia de 0,2 0,3% (complicao rara) ;
Ocorre mais comumente entre o 3 e 5 dias de IAM;
Diagnstico: ecocardiogrfico;
Tratamento:
o Cirurgia de reparo da ruptura do SIV;
o CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo procedimento cirrgico.

6.3 Ruptura da Parede livre do VE

Tem incidncia de 0,8%-6,2% dos infartos e est presente em cerca de 10% dos
pacientes que morrem de IAM na fase hospitalar;
O tratamento cirrgico de emergncia, quando indicado;
Drenagem pericrdica pode ser realizada para alvio do tamponamento cardaco,
antes da correo cirrgica.


7 . TAQUIARRITMIAS

7.1 Fibrilao atrial / Flutter atrial

Incidncia varia de 10 22% na evoluo do IAM, principalmente os de parede
anterior;
Fator de risco independente para mortalidade hospitalar.








Em pacientes com instabilidade hemodinmica realizar cardioverso eltrica
imediata. ( 200 J FA) / 50 J no Flutter.
Nos pacientes estveis: Controle da resposta ventricular com Bbloq / Digital e/ou
tentativa de cardioverso com drogas (Amiodarona).
30


7.2 Taquicardia Ventricular (TV)
















7.3 Fibrilao Ventricular

A FV primria ocorre nas primeiras 24 s 48h do IAM e no implica em um maior
risco de eventos futuros. J a FV secundria associa-se a insuficincia cardaca congestiva ou
choque cardiognico e se desenvolve aps 48h do incio do IAMCSST.







8. BRADIARRITMIAS

8.1 Bradicardia sinusal

Ocorre em 30 40% dos pacientes infartados, principalmente nos infartos de parede
inferior / posterior;
Se nas primeiras 4 a 6 horas aps o IAM o paciente evoluir com bradicardia (< 40 a 50
bpm) associada a hipotenso, atropina IV pode ser administrada (0,3 a 0,6 mg cada 3 a
10 min. at 2 mg) para manter frequncia cardaca em aproximadamente 60 bpm.

8.2 BAV 1 grau

Em geral no precisa de tratamento.

8.3 BAV 2 grau

Mobitz I No afeta a sobrevida, terapia especfica no necessria.
TV sustentada polimrfica e instabilidade hemodinmica deve ser tratada com choque
no sincronizado 360J (cardioversor monofsico) ou 200J (cardioversor bifsico).
TV sustentada, monomrfica, mas com angina, edema pulmonar ou hipotenso deve
ser tratada com choque sincronizado 100J (cardioversor monofsico) sob anestesia e
sedao, alm de amiodarona IV: 150 mg em 10 min.; repetir 150 mg em 10 min. e
depois 540 mg em 18h.
TV com estabilidade hemodinmica poder ser tratada com amiodarona EV.
Na TV sustentada refratria aceitvel tentar reduzir a isquemia com
betabloqueadores, BIA, ICP e CRVM, alm de manter potssio > 4 mEq/L e magnsio > 2
mEq/L.
Pacientes de alto risco devem ser referendados para a coronariografia e subseqente
revascularizao, se necessrio.
Pacientes de alto risco devem ser referendados para a coronariografia e subseqente
revascularizao, se necessrio.

FV deve ser tratada com choque no sincronizado de 360 joules (cardioversor
monofsico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifsico).
. FV refratria deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido
de choque no sincronizado.
31

Mobitz II - geralmente origina-se de uma leso no sistema de conduo abaixo do feixe
de His. Devido a seu potencial para progresso para BAVT, deve ser tratado com
marcapasso externo ou transvenoso temporrio.

8.4 BAVT

O BAV completo associado com IAM inferior geralmente transitrio, com QRS
estreito e ritmo de escape acima de 40 bpm e baixa mortalidade, enquanto o BAV completo
relacionado ao IAM anterior mais freqentemente localizado abaixo do n AV, com ritmo
de escape instvel, QRS alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso haja
progresso para bradicardia que cause hipotenso ou insuficincia cardaca no responsiva a
atropina, deve ser implantado marcapasso externo ou transvenoso temporrio.



ESTRATIFICAO DE RISCO

O prognstico da SCA muito varivel e a estratificao de risco tem basicamente
trs objetivos:
Estimar o risco de IAM e bito de causa cardiovascular;
Direcionar terapias para pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares adversos
e definir a melhor estratgia de tratamento;
Evitar terapias desnecessrias e com efeitos adversos em pacientes de baixo risco.

Informao prognstica importante obtida da avaliao clnica cuidadosa, da
evoluo do pacientes durante os primeiros dias e da resposta do paciente ao tratamento
anti-isqumico e antitrombtico. H vrios escores de estratificao de risco que podem
prever morte ou IAM em SCA, sendo os mais utilizados o GRACE e o TIMI (em anexo).
Embora o escore TIMI seja mais prtico, o escore GRACE parece mais acurado.




A determinao do risco do paciente pode ser feita com ajuda de escores validados,
como o escore TIMI ou o escore GRACE.

32

De modo geral, reconhece-se os seguintes indicadores gerais de gravidade:

CRITRIOS DE GRAVIDADE
1. MNM positivos
2. Presena de B3 ou congesto pulmonar (Killip II)
3. Edema agudo de pulmo (Killip III)
4. Choque cardiognico (Killip IV)
5. Alteraes dinmicas do segmento ST (maior que 0,5mm)
6. Sopro de regurgitao mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo
7. Taquicardia ventricular sustentada
8. Angioplastia ou CRVM prvia nos ltimos 6 meses
9. Angina recorrente em repouso ou pequeno esforo apesar de tratamento intensivo
10. Depresso da funo ventricular (FEVE< 40%)
11. Idade maior que 75 anos
12. Escore TIMI 5 pontos (vide anexo)
13. Escore Grace 170 pontos (vide anexo)
14.
Testes no invasivos (teste ergomtrico, cintilografia miocrdica e ecocardiograma de
estresse) com critrios de alto risco para isquemia


1 SNDROME CORONARIA AGUDA SEM SUPRA ST

Risco de novos eventos:

ALTO INTERMEDIRIO BAIXO
TIMI 5 ou GRACE > 170 ou
Alto risco em exame funcional prvio
FEVE 40%
ICP nos ltimos 6 meses
Insuficincia mitral (IM) nova ou piora de IM prvia
Sinais de IC aguda
Angina refratria
Instabilidade hemodinmica
Instabilidade eltrica
Infra ST novo (>1 mm) ou supra ST transitrio
MNM elevados (CKMB e troponina)
TIMI 3 ou 4
GRACE 130 a 170
E
Nenhum critrio de
alto risco

TIMI 2
GRACE < 130
E
Nenhum critrio
de alto risco



BAIXO RISCO
Pacientes com SCASSST de baixo risco no se beneficiam de ICP, exceto se
constatada isquemia miocrdica nos testes funcionais no-invasivos. O teste ergomtrico
(TE) o mtodo de escolha na avaliao do paciente com AI de baixo risco na maioria dos
casos. Mtodos de imagem (ecocardiograma sob estresse e cintilografia miocrdica) tm
desempenho diagnstico semelhante ou superior ao TE, mas com custo mais elevado. Deve
ser realizado quando o TE normal ou inconclusivo e com sintomas significativos ou na
presena de limitaes realizao ou interpretao do TE.


33





















RISCO INTERMEDIRIO
Neste grupo, os resultados so similares, tanto na abordagem inicial conservadora,
quanto na estratgia teraputica invasiva. Vantagem da estratgia conservadora inicial que
vrios pacientes estabilizam-se com o tratamento clnico, evitando custos e possivelmente
procedimentos invasivos desnecessrios.







ALTO RISCO
A estratgia invasiva em pacientes de alto risco reduz as taxas de IAM, angina grave
e de re-hospitalizao no longo prazo. Tais pacientes devem ir diretamente para a
angiografia sem teste no invasivo.







Um teste de estresse recomendado em pacientes de baixo risco que estejam livres de
isquemia em repouso ou aos mnimos esforos por no mnimo 12h.
O teste ergomtrico teste de escolha na avaliao funcional de SCASSST de baixo risco.
Mtodos de imagem sob estresse (cintilografia miocrdica ou ecocardiograma) podem ser
necessrios em casos especiais, utilizando-se:
o Estresse fsico: Em pacientes que so capazes de se exercitar, mas possuem
alteraes no ECG basal que impedem sua interpretao durante o esforo
(marcapasso, BCRE, pr-excitao ventricular ou infra de ST em repouso > 1 mm)
ou que foram submetidos revascularizao miocrdica recentemente -> mtodo
de imagem sob estresse fsico;
o Estresse farmacolgico: Quando limitaes fsicas impedem o estresse fsico
adequado.
Pacientes de baixo risco ou com alto risco de complicaes para realizao de interveno
no devem ser submetidos estratgia invasiva.


Paciente com SCASSST com risco intermedirio de novo evento pode ser submetido
estratificao de risco no invasiva ou a estratificao de risco invasiva.
O teste de estresse no invasivo recomendado neste paciente desde que esteja livre de
isquemia em repouso ou aos mnimos esforos por, no mnimo, 12h.


A estratgia invasiva est indicada em pacientes de critrios de alto risco, com realizao de
coronariografia em at 72 horas (preferencialmente at 24h se houver mltiplos fatores de
risco) e subseqente revascularizao, se necessrio.
Pacientes de alto risco isqumico com angina refratria, associada insuficincia cardaca,
arritmias, ou instabilidade hemodinmica devem ser considerados para coronariografia de
emergncia (< 2 h).


34


SCASSST
Fluxograma para estratificao
de risco na SCASSST
FEVE 40%
Acompanhamento
ambulatorial
ICP ou CRVM
(revascularizao
completa)
Baixo risco
Isquemia
miocrdica
Risco
Intermedirio
Alto risco
Coronariografia
e
Ecocardiograma
Prova Funcional
ICP ou CRVM
(revascularizao da
artria relacionada
ao IAM)
Coronariografia
ou
Prova Funcional
Sim
No
No
No Sim
Sim Sim
Sim
No























35

2 IAM COM SUPRA ST

Em pacientes submetidos ICP primria, a estratificao adicional do risco pode ser
feita aps alta, durante ateno ambulatorial. Em pacientes no submetidos ICP primria,
importante identificar precocemente pacientes de alto risco para intervir e prevenir
eventos adicionais como reinfarto e morte. O paciente com IAMCSST submetido
tromblise qumica ou que no foi trombolisado pode ser submetido coronariografia ou
estratificao de risco no invasiva. Aqueles pacientes com critrios de alto risco descritos
abaixo so os que mais se beneficiam da avaliao invasiva, principalmente quando realizada
de forma precoce:
Instabilidade eltrica ou hemodinmica;
Isquemia miocrdica recorrente;
Revascularizao miocrdica prvia (ICP ou CRVM);
IAM anterior ou IAM inferior com acometimento de VD;
FEVE 40% ou Killip > I ou DM (principalmente se insulino-requerente);














O ecocardiograma deve ser realizado em 24 a 48h para a avaliao da funo
ventricular e do tamanho do IAM.
A FEVE o maior preditor independente de sobrevida no longo prazo.

Em pacientes submetidos ICP primria, a avaliao de isquemia residual pode ser
feita ambulatorialmente, aps 4 a 6 semanas, com um teste funcional.

Pacientes tratados com reperfuso qumica ou no trombolisados, deve ter
estratificao de risco precoce e intra-hospitalar:
Com caractersticas de alto risco devem ser submetidos coronariografia.
Sem caractersticas de alto risco podem ser submetidos estratificao no-
invasiva.
36

IAM com supra ST ou BRE novo
Fluxograma para estratificao
de risco no IAMCSST
ICP primria FEVE 40%
Coronariografia
Acompanhamento
ambulatorial
ICP ou CRVM
(revascularizao
completa)
Isquemia miocrdica na
prova funcional
Outras
caractersticas de
alto risco
Coronariografia
Coronariografia ou
Prova Funcional
ICP ou CRVM
(revascularizao da
artria relacionada ao
IAM)
Sim
No No
Sim Sim
Sim
No
Acompanhamento
ambulatorial
No
























37

CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR

1. Estabilidade hemodinmica, eltrica, clnica e sem sinais de isquemia recorrente nas
ltimas 48 h;
2. SCASSST no complicado aps estratificao de risco (no mnimo 48 h);
3. IAMCSST no complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou
insuficincia cardaca aps evento) com reperfuso: no mnimo 72 h;
4. IAMCSST anterior extenso, no reperfundido ou complicado: 5 a 7 dias.



38

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PS-HOSPITALAR

1) cido Acetilsaliclico
75 a 200mg/dia por tempo indeterminado para todos os pacientes;
Se houver hipersensibilidade ou intolerncia gastrointestinal ao AAS, utilizar
clopidogrel 75mg/dia.

2) Clopidogrel
IAMSSST
75mg/dia por 9 meses;
Caso o paciente apresente risco de sangramento aumentado, o clopidogrel
deve ser mantido por no mnimo 4 semanas.
IAMCSSST
Pacientes no submetidos ICP (com ou sem terapia fibrinoltica), manter
clopidogrel 75mg por no mnimo 4 semanas, podendo se estender por 9
meses;
Pacientes com implante de stent (convencional ou farmacolgico), manter
clopidogrel 75mg por 9 meses.

Diante da necessidade de continuao do tratamento, o estabelecimento hospitalar dever
entregar no dia da alta, 30 (trinta) comprimidos ao paciente at que seja adquirido pelo
componente especial da assistncia farmacutica (CEAF).


3) Betabloqueador
SCASSST - H benefcio do uso por tempo indeterminado nos pacientes que evoluem
com reduo da FE com ou sem sinais clnicos de IC, sendo tambm razovel para
pacientes de baixo risco.
SCACSST Devem ser administrados por tempo indeterminado a todos os pacientes
independentemente dos valores da presso arterial e da FEVE.
Exemplos:
Sem disfuno ventricular:
o Propranolol dose inicial: 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h; dose mxima: 160-
240mg/dia (a dose diria pode ser fracionada 12/12h ou 8/8h);
o Atenolol dose inicial: 25mg; dose mxima: 200mg/dia (a dose diria pode
administrada em dose nica ou ser fracionada 12/12h).
Com disfuno ventricular:
o Carvedilol dose inicial: 3,125 mg 12/12h; dose mxima: 25mg 12/12h
(pacientes com peso corporal at 85kg) e 50mg 12/12h (pacientes com peso
corporal > 85kg);
o Succinato de Metoprolol dose inicial: 12,5 25mg 1x/dia; dose mxima:
200mg/dia (a dose total diria pode ser dividida fracionada 12/12h).

4) IECA e BRA
IECA deve ser administrado indefinidamente a todos pacientes que possuam DM, IC,
HAS, doena renal crnica ou disfuno VE (FE <40%), desde que no exista
contraindicao;
39

A indicao do IECA indefinidamente a todos os pacientes independentemente da
funo VE e da presso arterial no est to fortemente embasada na literatura,
especialmente para a SCASSST;
BRA deve ser prescrito na intolerncia aos IECA e em casos de sinais clnicos e
radiolgicos de IC e disfuno VE (FE < 40%).

Exemplos:
o Captopril dose inicial: 12,5mg 8/8h ou 25mg 8/8horas; dose mxima 50mg
8/8horas;
o Enalapril dose inicial: 5mg 12/12h ou 10mg 12/12h; dose mxima 20mg
12/12horas;
o Losartan dose inicial: 25mg/dia; dose mxima: 100mg/dia (a dose diria
pode administrada em dose nica ou ser fracionada 12/12h).

5) Nitratos
O benefcio est restrito ao alvio dos sintomas isqumicos. Uso crnico no est
indicado se nos assintomticos aps otimizao das doses de betabloqueador e IECA.
Exemplos:
o Mononitrato de isossorbida dose inicial: 20mg s 8h e s 16 horas; dose
mxima: 40mg s 8h e s 16 horas.

6) Terapia hipolipemiante (estatina)
inequvoco o benefcio do uso prolongado das estatinas na preveno de morte e
novos eventos isqumicos nos portadores de DAC, especialmente aps SCA, e independente
dos valores basais do colesterol. Devem ser seguidas as orientaes do MS para preveno
das doenas cardiovasculares (Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal
crnica, 2006, disponvel no stio bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad14.pdf).


7) Anticoagulante oral (warfarina)

Em casos de fibrilao atrial, prtese valvar metlica, tromboembolismo pulmonar
e trombo no VE. Warfarina 5mg/dia s 17h (respeitar 1hora de jejum antes e aps a ingesto
do comprimido), em adio a AAS e Clopidogrel, quando necessrio. Deve-se manter o RNI
entre 2 - 2,5 e utilizar baixa dose de AAS (75-81mg) e de Clopidogrel (75mg/dia).

8) Antagonistas da aldosterona (espironolactona)

Nos pacientes com FE < 40% e sinais de IC ou DM, se a creatinina for < 2,5mg/dL em
homens e 2,0mg/dL em mulheres e K < 5,0mmol/L . Espironolactona dose: 25mg/dia em
tomada nica. No h nenhum benefcio de doses acima de 25mg/dia na IC. Se a
monitorizao freqente dos nveis sricos de potssio no for factvel, o risco de
hipercalemia pode ser maior do que o benefcio do uso crnico da espironolactona,
especialmente em pacientes idosos e naqueles com nveis sricos de creatinina > 1,6mg/dL.

40

CUIDADOS NO PS-ALTA

RETORNO AS ATIVIDADES PROFISSIONAIS E SEXUAIS:

ATIVIDADES
Retorno s atividades sexuais em pacientes de baixo risco, estveis, em 7-10 dias aps a alta
hospitalar.
Retorno s atividades sexuais em pacientes de risco intermedirio, estveis, em 7-10 dias
aps estabilizao do quadro.
Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no
complicado podem retornar a suas atividades aps 2-4 semanas, com avaliao cardiolgica.
Recomendado teste ergomtrico para orientar prescrio do exerccio.
Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min. de atividade aerbia em
intensidade moderada, no mnimo 5 vezes por semana.
A direo de veculos pode ser permitida aps 1 semana nos pacientes sem complicaes e 2
a 3 semanas em pacientes com IAM complicado.

41


PLANO DE CUIDADOS O SEGUIMENTO NA ATENO PRIMRIA
1.
Reabilitao Cardaca
- O principal foco da reabilitao o exerccio fsico de carter educacional, mais
complexo que um mero programa de condicionamento fsico.
- Recomendada reabilitao supervisionada por mdico em casos de alto risco.
2.
Atividade Fsica
- Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min. de atividade aerbia em
intensidade moderada, no mnimo 5 vezes por semana, alm de aumentar o gasto
energtico dirio (ex: atividades domsticas, jardinagem).
- Recomendado teste ergomtrico para orientar prescrio do exerccio.
3.
Retorno ao Trabalho
- Pacientes que freqentam programas de RC aps alta retornam ao trabalho antes.
- Na maior parte das vezes, o stress sofrido no trabalho menor que o medido no teste de
esforo, reforando que o retorno ao trabalho deve ser encorajado.
4.
Outras Atividades
- Orientao quanto ao retorno s diversas atividades pode ser feita utilizando-se a
capacidade funcional em MET do paciente obtida atravs de teste ergomtrico e da
tabela com informaes sobre a exigncia metablica de cada uma das atividades.
- Atividade sexual com parceiro habitual pode ser reassumida em 7-10 dias em pacientes
sem complicaes durante a internao.
- A direo de veculos pode ser permitida aps 1 semana nos pacientes sem
complicaes e 2 a 3 semanas em pacientes com IAM complicado (arritmias, IC).
5.

Dieta
- Pacientes devem ser encorajados a reduzir a ingesta diria de sal, gorduras saturadas,
gorduras trans e colesterol, e aumentar a frutas, vegetais e peixes.
6.

Perda de peso
- Peso corporal e circunferncia abdominal devem ser medidos em todas as consultas.
- Os pacientes devem ser encorajados a atingir e manter IMC entre 18,5 24,9 Kg/m
2
e a
circunferncia abdominal < 102 em homens e < 88 cm em mulheres.
7.

Cessao do tabagismo
- Em todas as consultas o paciente deve ser questionado sobre tabagismo e deve ser
estimulado a abandon-lo e a evitar o tabagismo passivo.
8.

Pacientes diabticos
- Modificaes do estilo de vida, controle dos demais fatores de risco (HAS, obesidade,
dislipidemia) e medicao visando glicohemoglobina 7%.
9.

Portadores de HAS
- Modificaes do estilo de vida e medicao objetivando PA 130/80 mmHg.
10.

Vacina Influenza
- Todos os pacientes devem ser vacinados contra Influenza anualmente.
11.
Terapia de reposio hormonal
- No deve ser prescrita para preveno secundria de eventos coronarianos
- No deve ser reiniciada nas pacientes que j eram usurias.
12.
Evitar o uso de antiinflamatrios no-esterides
- Dores musculoesquelticas devem ser tratadas com analgsicos do tipo paracetamol e
narcticos de curta ao em pequenas doses; Se no houver melhora, pode-se utilizar
AINE no seletivo naproxeno. O uso de AINEs com alta seletividade pela COX-2 deve
ser restrito a falncia teraputica com as terapias anteriores.
42


INDICADORES

SUGESTO DE INDICADORES A SEREM UTILIZADOS PELOS GESTORES
ESTRUTURA
1.
Atendimento pr-hospitalar:
1.1 Nmero de ambulncias com ECG;
1.2 Nmero de profissionais habilitados para realizao de ECG;
1.3 Nmero de profissionais habilitados a diagnosticar a SCACSST ao ECG.
2
Pronto atendimento: protocolos implementados para a rpida identificao dos pacientes com
SCA.
3.
Conduta hospitalar: Quantitativo de mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e tcnicos com
treinamento e conhecimento para o cuidado do paciente conforme protocolo e POPs, a partir
do nmero de casos esperados.
4.
Planejamento da alta hospitalar: Existncia de protocolos de alta hospitalar incluindo
encaminhamento para reabilitao cardaca.
PROCESSO
Indicadores no farmacolgicos
5. Eletrocardiograma realizado em 10 minutos aps a entrada no hospital.
6. ICP primria em 90 minutos aps a entrada no hospital.
7. Terapia de reperfuso em pacientes elegveis com IAMCSST.
8.
Estratificao de risco: cateterismo cardaco, teste ergomtrico, cintilografia miocrdica ou
ecocardiograma de estresse.
9. Avaliao da funo ventricular esquerda, preferencialmente por Ecocardiograma.
10. Aconselhamento para cessao do tabagismo.
11. Nmero de pacientes em reabilitao cardaca ps-infarto.
Indicadores farmacolgicos
12. Terapia fibrinoltica administrada entre 30 minutos da entrada do hospital.
13. Administrao de AAS na entrada do hospital.
14. Prescrio de AAS na alta hospitalar.
15. Prescrio de estatina na alta hospitalar.
16. Prescrio de betabloqueador na alta hospitalar.
17. Prescrio de IECA ou BRA na alta hospitalar.
RESULTADO
18. Mortalidade hospitalar.
43


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44

ANEXO 1: ESCORE GRACE para estratificao de risco na SCA (SSST e CSST)









Caractersticas admisso
Anos Pontos
1 - Idade < 30 0
30 - 39 8
40 - 49 25
50 - 59 41
60 - 69 58
70 - 79 75
80 - 89 91
90 100
bpm Pontos
2 - Frequncia Cardaca < 50 0
50 - 69 3
70 - 89 9
90 - 109 15
110 - 149 24
150 - 199 38
> 200 46
mmHg Pontos
3 - Presso Arterial Sistlica < 80 58
80 - 99 53
100 - 119 43
120 - 139 34
140 - 159 24
160 199 10
> 200 0
mg/dL Pontos
4 - Creatinina 0,0 - 0,39 1
0,4 - 0,79 4
0,8 - 1,19 7
1,2 - 1,59 10
1,6 - 1,99 13
2,0 - 3,99 21
> 4 28
Pontos
5 - Classificao de Killip I 0
II 20
III 39
IV 59
6 - Elevao de enzimas cardacas 14
7 - Desvio do segmento ST (infra ou supra) 28
8 - Parada cardiorrespiratria 39
TOTAL
Somatria de cada um dos 8 itens
Escore
Grace
bito
hospitalar
Escore
Grace
bito
hospitalar
80 0,4% 170 7,3%
90 0,6% 180 9,8%
100 0,8% 190 13%
110 1,1% 200 18%
120 1,6% 210 23%
130 2,1% 220 29%
140 2,9% 230 36%
150 3,9% 240 44%
160 5,4% 250 52%
45

ANEXO 2: ESCORE TIMI

1. Para SCASSST


Histrico
Pontos
1 Idade > 65 anos 1
2 3 fatores risco DAC (tabagismo, dislipidemia, histria
familiar DAC, DM, HAS)
1
3 DAC conhecida (estenose coronria > 50%) 1
4 Uso AAS nos ltimos 7 dias 1
Apresentao
5 Recorrncia dos sintomas ( 2 episdios nas ltimas 24h) 1
6 Elevao MNM 1
7 Desvio segmento ST 0,5 mm 1
TOTAL 7
Somatria de cada um dos 7 itens
Pontos
Eventos cardacos maiores em 14 dias
Risco de
eventos bito / IAM
bito / IAM /
revascularizao urgente
0 - 1 3% 5% Baixo
2 3% 8%
3 5% 13% Intermedirio
4 7% 20%
5 12% 26% Alto
6 - 7 19% 41%















46




2. Para SCACSST

Escore
Pontos
Idade
75 anos 3
65 74 anos 2
Histria de diabetes, hipertenso ou angina 1
Exame fsico
PAS < 100 mmHg 3
FC > 100 bpm 2
Classe Killip II-IV 2
Peso < 67 kg 1
Supradesnvel do segmento ST anterior ou BCRE 1
Tempo para terapia de reperfuso > 4 horas 1
TOTAL 14
Pontos Mortalidade intra-hospitalar (%) Risco
0 0,7
1 0,3 Baixo
2 1,9
3 3,9
Intermedirio
4 6,5
5 11,6
6 14,7
7 21,5 Alto
8 24,4
>8 31,7