Amenorria

Dra. Rvia Lamaita

Curso de Atualizao TEGO 2008

 Amenorria primria: ausncia de menstruao aps 14 anos em mulheres sem caracteres sexuais secundrios ou aps os 16 anos com caracteres sexuais presentes (menarca atrasada). Amenorria secundria: ausncia de menstruao por mais de trs meses em pacientes com ciclos menstruais regulares ou por mais de seis meses em pacientes com ciclos irregulares.

Amenorria - Importncia
Possibilidade de gravidez Diagnsticos envolvidos: anormalidade neuroendcrina, anatmica, gentica, sistmica ou psiquitrica Repercusses dos distrbios hormonais associados: Hipoestrogenismo, hiperestrogenismo sem oposio ou hiperandrogenismo Mitos e fantasias envolvidas

Investigao

Anamnese afastar gravidez, uso de

medicamentos, quimio e radioterapia, cirurgia prvia

Exame clnico e ginecolgico

* Peso, altura, avaliao fsica e neurolgica * Anatomia e desenvolvimento da genitlia externa

Exames complementares
Laboratoriais Imagem

Interao - SNC-Hipotlamo-Hpfise Ovrio-tero

GNRH

Investigao
1 PASSO:

Gravidez???

Investigao
2 PASSO: Classificar em amenorria:
Primria Secundria

Investigao da paciente com amenorria primria

Caracteres sexuais secundrios

Bem-desenvolvidos

Ausentes ou poucos desenvolvidos

Exame ginecolgico Normal Diminudo Investigao Amenorria Secundria (Anovulao crnica)

Dosagem de FSH

Agenesia uterina Hmen imperfurado Septo vaginal Insensibilidade andrognica

Aumentado

Ginecologista/Endocrinologista Orientao e tratamento

Caracteres sexuais secundrios

Desenvolvimento mamrio, sinais da adrenarca (Tanner)

Amenorria primria com sinais de desenvolvimento sexual secundrio

Anomalia da genitlia interna ou interna - Agenesia vaginal, hmen imperfurado, septo vaginal transverso - Ausncia do tero Insensibilidade perifrica aos andrognios (Snd. testculo feminilizante) Diagnstico diferencial: Testosterona total e caritipo (46 XY) mamas normais e ausncia de plos pubianos.

Insensibilidade Andrognica Snd. Testculo feminilizante

Trao ligado -X Ausnica de receptores andrognicos Mamas normais mas ausncia de plos sexuais Genitlia externa feminina normal Ausncia de tero e vagina superior Caritipo 46, XY Nvel de T masculino Tratamento : gonadectomia aps puberdade + TRH ? Criao da vagina (dilatao VS Vaginoplastia )

Agenesia tero-vaginal
Sndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 10 a 15% - amenorria primria Caracteres sexuais normais (mama, plos e genitlia externa) T normal para mulheres Ausncia de tero, tubas e vagina superior & ovrios normais Caritipo 46-XX 15-30% anomalias renal e esquelticas Tratamento : Criao de vagina ( Dilatao VS Vaginoplastia)

Amenorria primria com sinais de desenvolvimento sexual secundrio

Genitlia normal (ultra som) Prolactina, TSH e Teste da progesterona + Nveis plasmticos de estrognio Anovulao crnica hiperandrogncia (Sndrome dos ovrios policsticos) - Hipoestrogenismo (Hipogonadismo) Dosar FSH e LH

Investigao da paciente com amenorria primria

Caracteres sexuais secundrios

Bem-desenvolvidos

Ausentes ou poucos desenvolvidos

Exame ginecolgico Normal Diminudo Investigao Amenorria Secundria (Anovulao crnica)

Dosagem de FSH

Agenesia uterina Hmen imperfurado Septo vaginal Insensibilidade andrognica

Aumentado

Ginecologista/Endocrinologista Orientao e tratamento

Investigao da paciente com amenorria primria - Continuao

Dosagem de FSH Aumentado Diminudo

Caritipo

Tomografia computadorizada Normal

Presena de Y

XO Mosaico

XX

Anormal

Gonadectomia Tumor hipofisrio/hipotalmico Infeces Malformaes do SNC Retardo puberal idioptico Sndrome de Kallmann Deficincia isolada de gonadotrofinas Falncia ovariana auto-imune SOMP Radioterapia/ Quimioterapia Endocrinologista/Ginecologista Reposio hormonal Sensibilizadores da insulina Estatura avaliada periodicamente

Endocrinologista (medicamentos/neurocirurgia)

Endocrinologista/ Ginecologista

Retardo Puberal Constitucional

Causa comum (20%) Baixa estatura e retardo na idade ssea HF + Diagnstico por excluso e seguimento adequado Bom prognstico (desenvolvimento tardio) Nenhuma terapia medicamentosa necessria (? TRH)

TRH em amenorria primria sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios Para alcanar o desenvolvimento puberal E conjugados 5mg D1-D25 + AMP 10mg D15D25 X 3 meses; q 2.5mg E conjugados X 3 meses e q 1.25mg E X 3 meses Manuteno 0.625mg E conjugados + AMP ou qualquer TRH combinada ou 30g EE de CHO

Investigao da paciente com amenorria secundria

Afastar gestao

Teste de progestognio Dosagem de prolactina PRL normal Teste do progestognio + Anovulao crnica estrognica Hipotalmica ou psicognica SOMP (Observar sinais de hiperandrogenismo) PRL o Teste do progestognio + ou Hiperprolactinemia continua Ginecologista/Endocrinologista (medicamentos/neurocirurgia) PRL normal Teste do progestognio -

Avaliar a necessidade de controle de peso e de psicoterapia

Ginecologista/Endocrinologista Tratamento conforme desejo da paciente (anticoncepo, infertilidade, ciclos regulares, hirsutismo, etc.)

Investigao da paciente com amenorria secundria

PRL normal Teste do progestognio Teste com estrognio e progestognio

Negativo

Positivo

Fator uterino Sinequias (Sindrome de Asherman)

Sndrome de Asherman Histria de gravidez + D&C Diagnstico : HSG ou histeroscopia Tratamento : lise de aderncias; D&C ou histerescopia + estrogenioterapia ? DIU?

Investigao da paciente com amenorria secundria

PRL normal Teste do progestognio Teste com estrognio e progestognio

Negativo FSH o Dosar FSH e LH FSH e LH q

Positivo

Fator uterino Sinequias (Sindrome de Asherman)

Falncia ovariana

Hipogonadismo de origem central

<30 anos

> 30 anos

Imagem do SNC Excluir tumores Normal: Doena crnica, Anorexia nervosa, Exerccio fsico, estresse

Caritipo Presena de Y Gonadectomia

Mosaico Turner

Afastar doena auto-imune com possveis defeitos de outras glndulas

Anormal: Tumor/ Leso hipotalmica, Hipofisria

Ginecologista/Endocrinologista Reposio hormonal

Endocrinologista Tratamento da causa (medicamentos/neurocirurgia). Aps, conforme desejo da paciente (anticoncepo, infertilidade, Ciclos regulares, reposio hormonal, etc.)

Hipogonadismo hipergonadotrfico
FSH e LH elevados

Com caritipo anormal - Disgenesia gonado somtica Sndrome de Turner 45X0 ou mosaico ou anormalidade no X - Disgenesia gonadal pura (46 XY ou XX) Caritipo normal - Falncia ovariana prematura - Radio ou quimioterapia - Ooforite auto imune - Sndrome do ovrio resistente - Deficincias enzimticas e outras

Snd. de Turner
Infantilismo sexual e baixa estatura Anomalias associadas, pescoo alargado,coarctao da aorta, palato arqueado, cubitus valgus, baixa implantao de cabelos na nuca, ossos metacarpos curtos e anomlaias renais FSH e LH elevados Gnadas fracas bilaterais Caritipo - 80 % 45, X0 - 20% mosaico (46XX/45X0) Tratamento: TRH

Mosaico (46-XX / 45-XO)

(Clssico 45-XO)

Hipogonadismo hipergonadotrfico
FSH e LH elevados

Caritipo Normal Glicemia Anticorpos antireoidianos Pesquisa de outras doenas auto imunes

FOP
Estradiol < 50 pg/ml e FSH > 40 IU/ml em dosagens repetidas 10% amenorria secundrias Alguns casos altas doses de E or HMG resultam em ovulao Alguns casos - imunoterapia Raramente ovulao espontnea (ovrios resistentes) Tratamento: TRH (osteoporose, outros)

Hipogonadismo hipogonadotrfico
FSH e LH baixos ou normais

Origem hipotalmica, hipofisria ou doena crnica ou desnutrio Doenas do SNC: tumores (craniofaringioma) , doencas infiltrativas, radioterapia Atividade fsica intensa, anorexia nervosa e baixo peso, desordens alimentares Sndrome de Kallman Deficincia isolada de gonadotrofinas Puberdade retardada fisiolgica Hipopituitarismo (trauma, S. Sheehan)

Snd. de Sheehan
Incapacidade da hpfise de secretar gnd Causa mais comum na mulher: necrose hipofisria seguindo hemorragia macia de causa obsttrica Diagnstico : Histria and q E2,FSH,LH + outras deficincias hipofisrias Tratamento : Reposio dos hormnios deficientes

Exerccio e amenorria
Bailarinas, corredoras, maratonistas, ginastas Atletas: 3 a 66% de amenorria Etiologia : - Relao com % de gordura corporal - Endorfinas, Prolactina. ACTH e outros - GnRH - Gnd (LH) - E Atraso na menarca, insuficincia ltea, amenorria, osteoporose

Anorexia nervosa Critrios diagnsticos (DSM-IV)

Recusa em manter o peso dentro da variao normal para a estatura e a idade da paciente (IMC <17 kg/m irregularidade menstrual e amenorria (supresso hipotalmica) Medo de ganhar peso e de ficar gorda, mesmo com baixo peso Amenorria primeiro sinal doena E risco osteoporose Idade: 13-14 a (mdia 10 a 21 anos) Tratamento: aumento peso (psiquiatra)

Conseqncias da amenorria
Ansiedade e problemas psicolgicos em meninas, pais e mulheres; Osteopenia osteoporose; Risco de doenas cardiovasculares; Hiperplasia endometrial adenocarcinoma de endomtrio;