DISCUSSO DE CASO

CLNICO
Grupo C
INTEGRANTES
Ana Ceclia Almeida Maciel
Ana Cristina Bezerril Padilha
Dafne Almeida Remgio
Diego Dias Rodrigues
Jos Francisco Correia Neto
Maria Clara Batista Oliveira
Saulo Almeida Porto de Matos
 CASO CLNICO
Paciente M.R.S., feminino, gestante, 42 anos, parda, domstica,
natural e procedente de Antnio Martins - RN, Gesta IV, Para III, Aborto O (2
partos normais e uma cesrea), com idade gestacional pelo ultrassom (USG)
do primeiro trimestre 26 semanas e 3 dias, tipo sanguneo: O+ e VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) no reagente. Negava hipertenso
arterial na atual gestao. Deu entrada no Hospital Maternidade Justino
Ferreira daquela cidade, queixando-se de cefaleia holocraniana pulstil e dor
em hipocndrio direito h 5 dias, alm de escotomas e nuseas. Apresentava
quadro de crise hipertensiva (170/110 mmHg), negando vmitos, episdios
convulsivos, disria, perda de lquido transvaginal e sangramento.
 CASO CLNICO
Ao exame fsico geral, apresentava estado geral regular, anictrica,
aciantica, afebril, eupneica, hidratada e normocorada, a frequncia cardaca
era de 84 bpm. A ausculta cardiopulmonar estava normal, com extremidades
normoperfundidas e edema bilateral de membros inferiores MMII (1+/4+).Ao
exame fsico obsttrico,os batimentos cardacos fetais eram de 144 bpm, a
altura de fundo uterina 20cm e a dinmica uterina estava ausente. Colo longo
posterior e prvio para uma polpa digital.
 CASO CLNICO
Como conduta inicial, foi realizada a administrao de sulfato de
magnsio a 50%, betametasona 12mg (primeira dose), hidralazina
endovenosa e encaminhada Maternidade Escola Janurio Cicco (MEJC), em
Natal.
Em seguida, j na MEJC, foi feito exames complementares, que
revelou: proteinria de fita positiva em 2+, plaquetopenia de 94.000/mm3,
transaminase glutmico oxalactica (TGO) = 212UI/L, transaminase glutmico
pirvica (TGP) = 98UI/L, lactatodesidrogenase (LDH = 1108, razo
internacional normalizada (INR) = 1,18. A funo renal estava preservada com
ureia de 32mg/dl, creatinina de 0,86mg/dl e cido rico de 6,6. Bilirrubina
total (BT)= 1,3mg/dl e bilirrubina direta (BD) = 0,4mg/dl. Sumrio de urina
com proteinria. A USG Doppler mostrou resistncia vascular placentria
aumentada com distole reversa, vasodilatao cerebral fisiolgica com
aumento do fluxo diastlico,centralizao hemodinmica fetal e hipxia fetal.
 CASO CLNICO
Aps estabilizao do quadro clnico, a paciente foi encaminhada ao
centro cirrgico para realizao de cesariana, que ocorreu sem
intercorrncias, nascendo um feto vivo, sexo masculino, pesando 640 gramas,
com sinais de insuficincia respiratria. O recm-nascido foi encaminhado
UTI neonatal, evoluindo, 9 horas depois, a bito.
A purpera evoluiu sem complicaes clnicas aps resoluo da
gestao,havendo regresso total do quadro e recebendo alta hospitalar aps
seis dias de internao com nveis pressricos controlados e sem uso de
drogas anti-hipertensivas. Apresentava os seguintes resultados de exames
laboratoriais no momento da alta: hemoglobina 11,2g/dl, plaquetas
130.000/mm3, TGO: 30UI/l, TGP: 22UI/l, LDH: 568UI/l, BT: 0,6mg/dl, BD:
0,2mg/dl, ureia de 32mg/dl,creatinina: 0,78mg/dl, leuccitos 10.600/mm3.
Sendo encaminhada para acompanhamento psicolgico.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

M.R.S. 42 anos Parda

GIV PIII A0 1 Cesrea Prvia IG: 26s3d

Nega HAS na
C.S: O+ VDRL negativo
gestao atual
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Queixas Nega

Cefaleia holocraniana Vmitos;

pulstil; Episdios
Dor em hipocndrio convulsivos;
direito; Perda de lquido
Escotomas; transvaginal;
Nuseas. Sangramentos.
H 05 dias.
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Exame Fsico Exame Obsttrico

REG BCF 144 bpm

FC 84 bpm AU 20 cm
PA 170x110 mmHg DU ausente
ACV e AP sem Colo longo, prvio
alteraes para uma polpa
Edema de MMII digital, posterior
bilateral (+/4+)
DISCUSSO DO CASO CLNICO

DIAGNSTICO SINDRMICO

DISTRBIO HIPERTENSIVO
ESPECFICO DA GRAVIDEZ
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DHEG

HIPERTENSO HIPERTENSO DOENA VASCULAR

INDUZIDA PELA AGRAVADA PELA HIPERTENSIVA
GRAVIDEZ GRAVIDEZ CRNICA

HIPERTENSO PR ECLMPSIA
GESTACIONAL SOBREPOSTA

ECLMPSIA
PR ECLMPSIA
SOBREPOSTA

ECLMPSIA
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Doena Vascular
DHEG Hipertensiva
Crnica

Estado hipertensivo (PA 140x90 mmHg) presente antes do incio

da gestao ou diagnosticado antes de 20 semanas;
No est associada a edema ou proteinria;
Persiste decorridas 12 semanas do ps-parto.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

Hipertenso
DHEG agravada pela
gravidez

HAS preexistente que agrava na gestao, geralmente aps 24

semanas;
Pode ser acompanhada por proteinria: pior prognstico.
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HIPERTENSO GESTACIONAL

HIPERTENSO INDUZIDA PELA

DHEG PR ECLMPSIA
GRAVIDEZ

ECLMPSIA
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Exames Complementares

EAS: proteinria de fita positiva 2+

Plaquetas 94.000/mm3
TGO 212 UI/L
TGP 98 UI/L
LDH 1108 UI/L
INR 1,18
Ureia 32 mg/dL; Creatinina 0,86 mg/dL
cido rico 6,6 mg/dL
BT 1,3 mg/dL; BD 0,4 mg/dL; BI 0,9 mg/dL
DISCUSSO DO CASO CLNICO

Exames Complementares

USG obsttrica com doppler:

Resistncia vascular placentria aumentada;
Distole reversa;
Vasodilatao cerebral fisiolgica com aumento
do fluxo diastlico;
Centralizao hemodinmica fetal;
Hipxia fetal.
DISCUSSO DO CASO CLNICO
HIPERTENSO
HIPERTENSO
DHEG INDUZIDA PELA
GESTACIONAL
GRAVIDEZ

Hipertenso transitria da gravidez;

Desenvolve-se no final da gestao;
No est associada a proteinria;
PA retorna aos nveis normais dentre as primeiras 12 semanas de
puerprio;
Recorrncia em 80% das gestaes posteriores;
Alto risco de evoluir para pre-eclmpsia (15 a 20%);
Diagnstico geralmente retrospectivo.
DISCUSSO DO CASO CLNICO
HIPERTENSO
PR
DHEG INDUZIDA PELA
ECLMPSIA
GRAVIDEZ

Aparecimento de hipertenso e proteinria aps 20 semanas de

gestao em gestantes previamente normotensas;
Relacionada segunda onda de invaso trofoblstica;
Distrbio placentrio;
Mais comum no terceiro trimestre.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Diagnstico:

HIPERTENSO PAS 140 mmHg e/ou PAD 90 mmHg

PROTEINRIA 300mg/24h ou 1+ em amostra isolada de urina

APS 20 SEMANAS
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Fisiopatologia:
Teoria da placentao anormal: mais aceita
2 onda de invaso citotrofoblstica deficiente ou ausente (16 a 20
semanas);
Mecanismos imunolgicos e genticos;

Aumento da resistncia e diminuio do fluxo sanguneo = isquemia e

leso endotelial;
Espasmo arteriolar e aumento da permeabilidade vascular =
hipertenso arterial + edema
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Repercusses sistmicas
Cardiovasculares: vasoconstrico; permeabilidade vascular;
volume plasmtico; hemoconcentrao.
Hematolgicas: plaquetopenia (consumo); hemlise microangioptica.

Renais: endoteliose capilar glomerular; TFG; cido rico.

Endcrinas e metablicas: secreo de renina; resposta vascular

aos agentes vasopressores (aumenta PA).
Cerebrais: formao de trombos plaquetrios; vasoespasmo;
convulses tnico-clnicas (consequncia); hemorragia cerebral.
Hepticas: hemorragia periportal; leses isqumicas hepticas.

Uteroplacentrias: resistncia vascular; infartos placentrios; CIUR e

mortalidade perinatal (consequncias).
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Fatores de risco:
Primiparidade; Histria familiar de DHEG;
Gravidez mltipla; Raa negra;
HAS crnica; Longo intervalo interpartal;
DRC; SAF;
Doenas do colgeno; Troca de parceiro e nova
Trombofilias; gravidez.
Obesidade;
Gestao molar;
Hidropsia fetal;
Pr-eclmpsia em gestao
anterior;
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Classificao:
Pr-eclmpsia leve:
PA entre 140x90 mmHg e 160x110 mmHg;
Sem leso de rgo-alvo;
Dificilmente implica em complicao grave.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Classificao:
Pr-eclmpsia grave: presena de qualquer sinal de
gravidade:
PA 160x110 mmHg
Proteinria 2g/24h
Oligria, Creatinina 1,3 mg/dL
EAP, cianose;
HELLP;
CIUR;
Iminncia de eclmpsia
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Classificao da pr-eclmpsia grave:
Iminncia de eclmpsia:
Leso de rgo-alvo;
Crebro: cefaleia, torpor, obnubilao;
Distrbios visuais: escotomas, turvao visual, diplopia;
Dor epigstrica;
Reflexos tendinosos profundos exaltados.
Sndrome HELLP.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Fatores de risco para Sndrome HELLP:
Idade > 35 anos;
Raa branca;

Multiparidade.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA

Fonte: Rezende, 2014.

DISCUSSO DO CASO CLNICO

PR ECLMPSIA
Diagnstico diferencial de Sndrome HELLP:
Esteatose Heptica da Gravidez: nusea; vmito; dor abdominal;
ictercia; hipoglicemia (mais importante), leucocitose; elevao de
creatinina, ureia, bilirrubinas, fosfatase alcalina, cido rico, TAP,
TTPA, TGO e TGP; no apresenta hipertenso e proteinria.
PTT: hematcrito diminudo, TGO e TGP normais ou pouco
elevadas.
Sndrome hemoltico-urmica: IRA em 95% das pacientes ps-
parto;
PTI: sem hipertenso e enzimas normais.
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HIPERTENSO
DHEG INDUZIDA PELA ECLMPSIA
GRAVIDEZ

Pr-eclmpsia + crises convulsivas tnico-clnicas generalizadas.

DISCUSSO DO CASO CLNICO

Nega HAS na
PA Proteinria
gestao 170x110mmHg 2+
atual

Nega
IG 26s3d Edema MMII
convulses
DISCUSSO DO CASO CLNICO

DIAGNSTICO

Pr-eclmpsia grave
DISCUSSO DO CASO CLNICO

Cefaleia Escotomas

Dor em HD
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DIAGNSTICO

Iminncia de Eclmpsia
DISCUSSO DO CASO CLNICO

LDH 1108 UI/L BT 1,3 mg/dL Esquizcitos?

TGP 98 UI/L TGO 212 UI/L Plq 94.000

DISCUSSO DO CASO CLNICO

DIAGNSTICO

Sndrome HELLP
DISCUSSO DO CASO CLNICO

CONDUTA
Estabilizao clnica:
Sulfato de Magnsio: preveno de convulses;
Anti-hipertensivo: risco de hemorragias.
O alvo: PAS entre 140-155 mmHg e PAD entre 90 e 100
mmHg;
1 escolha: Hidralazina;
Como fazer?
Tratamento crnico: Metildopa.
DISCUSSO DO CASO CLNICO

CONDUTA
Se IG < 34 semanas:
Gestante e feto estveis : conservadora
Se instabilidade: estabilizao clnica + corticoide + parto.
Se IG > 34 semanas: Interrupo da gravidez.
PARTO: nico tratamento definitivo.
Preferencialmente vaginal; e a Cesrea?
Aps 4 a 6h de estabilizao clnica:
Sulfato de Magnsio + Anti-hipertensivo.
REFERNCIAS
ZUGAIB, M. Obstetrcia. 1 ed. Barueri, So Paulo:
Manole, 2008.
REZENDE,J.; MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrcia
fundamental. 13 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014.
PHYLLIS, A; SIBAI, B. Preeclampsia: Clinical features and
diagnosis. UpToDate, 2017.
FIM