QUAIS AS MEDIDAS INICIAIS

PARA UM PACIENTE COM

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR VARIZES DE ESÔFAGO?
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
VARICOSA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
INTRODUÇÃO

Hemorragia digestiva alta varicosa:

੦ proximal ao ângulo de Treitz
Associada à hipertensão portal

Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/index.php?src=pagina&id=879.

Acesso em: 01 nov 2021.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

(NETTER, 2018)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

HIPERTENSÃO PORTAL
੦ 3 a 5 mmHg → pressão portal normal
੦ ≥ 10 mmHg → formação de varizes
੦ > 12 mmHg → sangramento de varizes
HIPERTENSÃO PORTAL - CAUSAS

HIPERTENSÃO PORTAL
INTRA-
INTRA-
HEPÁTICA
PRÉ- INTRA-HEPÁTICA HEPÁTICA
PÓS- PÓS-HEPÁTICA
HEPÁTICA PRÉ-SINUSOIDAL SINUSOIDAL
SINUSOIDAL

Trombose
Síndrome de
de veia
Budd-Chiari
porta
Doença veno-
Esquistossomose Cirrose
oclusiva
Trombose Insuficiência
de veia cardíaca
esplênica congestiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

HIPERTENSÃO PORTAL
੦ 50 a 60% dos hepatopatas → varizes de esôfago
੦ 35% apresentam algum sangramento
੦ mortalidade até 50% no primeiro episódio
੦ apenas 40% cessam espontaneamente
QUADRO CLÍNICO

HEMATÊMESE
Vômito com sangue
MELENA
Evacuação escura e fétida, “borra de café”
(sangue digerido)

ENTERORRAGIA
Eliminação de sangue vivo em grande
quantidade por via anal
QUADRO CLÍNICO

DOENÇA HEPÁTICA / HIPERTENSÃO PORTAL

੦ ascite
੦ spiders
੦ fígado cirrótico
੦ encefalopatia
੦ anamnese / antecedente
 #IMPORTANTE

PREDITORES DO RISCO DE SANGRAMENTO

੦ classificação de Child-Pugh
੦ calibre das varizes
੦ localização das varizes
੦ presença de red spots à endoscopia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

CHILD-PUGH
CRITÉRIO 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS
Bilirrubina
total (mg/dL) <2 2a3 >3

Albumina
sérica (g/dL) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8

TP/INR
< 1,7 1,71 a 2,3 > 2,3

Ascite Ausente Leve Grave

Encefalopatia Ausente Graus I e II Graus III e IV
PONTOS CHILD-PUGH FUNÇÃO HEPÁTICA
≤6 A 35 a 100%
7a9 B 20 a 35%
≥ 10 C < 20%
AVALIAÇÃO INICIAL

ABORDAGEM INICIAL (“ABC“):

Garantir vias aéreas pérvias e protegidas
contra aspiração:
੦ rebaixamento da consciência
੦ instabilidade hemodinâmica grave
੦ encefalopatia

Oferta de O2 e ventilação
Avaliação hemodinâmica e início
imediato da reposição
੦ acesso venoso
AVALIAÇÃO INICIAL

੦ tipagem sanguínea
੦ coagulograma
੦ funções hepática e renal

Hematócrito não é um
bom parâmetro inicial
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

CONTROLE HEMODINÂMICO
੦ cautela na administração de volume
• cristaloide ou hemoderivados
੦ avaliação da resposta
੦ controle do débito urinário
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

HEMODERIVADOS
੦ níveis aceitáveis de Hb entre 7 e 8
੦ sinais clínicos
੦ exames laboratoriais
੦ considerar plasma e plaquetas
 #CAI NA PROVA

੦ tratamento medicamentoso:
• terlipressina
• somatostatina
• octreotide

੦ HDA + hipertensão portal

੦ associado ao tratamento endoscópico
੦ droga vasoativa → reduz fluxo esplâncnico
੦ manter de 2 a 5 dias
HDA COM HIPERTENSÃO PORTAL

TERLIPRESSINA
੦ impacto na mortalidade
੦ não necessita de bomba de infusão
੦ menor efeito colateral

੦ dose inicial de 2 a 4 mg IV em “bolus” e a cada 4

horas, repetir de 1 a 2 mg IV
੦ pode reduzir para 1 mg após o controle do
sangramento até completar 5 dias
HDA COM HIPERTENSÃO PORTAL

SOMATOSTATINA
੦ dose inicial de 250 µg IV em “bolus”, seguido de
infusão contínua de 250 a 500 µg/hora

OCTREOTIDE
੦ análogo sintético da somatostatina
੦ inibe hormônios vasodilatadores
੦ dose inicial de 20 a 50 µg IV em “bolus”, seguida
de infusão contínua de 25 a 50 µg/h IV por 5 dias
HDA COM SUSPEITA DE HIPERTENSÃO PORTAL

ANTIBIÓTICO
੦ infecções bacterianas:
• 35 a 66% dos pacientes com HDA varicosa
• importante fator prognóstico
• associada à recorrência precoce do
sangramento

੦ norfloxacino 400 mg VO a cada 12 horas, 5 a 7

dias
੦ ciprofloxacino 400 mg IV
੦ ceftriaxona 1 g IV
HDA COM SUSPEITA DE HIPERTENSÃO PORTAL

PREVENÇÃO DE ENCEFALOPATIA
੦ pacientes com rebaixamento do nível de consciência
੦ antecedentes de encefalopatia hepática

Lactulose:
੦ acidifica o cólon e reduz proliferação bacteriana
੦ efeito catártico
੦ dose variável: manter 2 a 3 evacuações/dia

Neomicina:
੦ reduz flora bacteriana e produção de compostos
nitrogenados
੦ dose 1 g a cada 6 horas
੦ risco de lesão renal
 #IMPORTANTE

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
੦ ligadura elástica
੦ escleroterapia
੦ obliteração com cianoacrilato

੦ experiência da equipe local

LIGADURA ELÁSTICA

Acervo pessoal: Dr. Marcelo S. de Lima

LIGADURA ELÁSTICA

Acervo pessoal: Dr. Marcelo S. de Lima

ESCLEROTERAPIA

Acervo pessoal: Dr. Marcelo S. de Lima

VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO

੦ ligadura de pequenas varizes

੦ injeção de cianoacrilato
Acervo pessoal: Dr. Marcelo S. de Lima
BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

Uso muito restrito atualmente

Sangramento ativo persistente
੦ instabilidade hemodinâmica
੦ impossibilidade de EDA
IOT → proteção das vias aéreas

Mortalidade: 20%

Disponível em: https://www.medcleanprodutohospitalar.com.br/sonda-sengstaken-

blakemore-rusch.html. Acesso em: 01 nov 2021.
BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

TÉCNICA
੦ balão gástrico: 200 a 300 mL de água destilada ou SF
੦ balão esofágico: 30 mmHg (2/3 da PAM)

Disponível em: https://www.medcleanprodutohospitalar.com.br/sonda-sengstaken-

blakemore-rusch.html. Acesso em: 01 nov 2021.
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC
PORTAL SHUNT (TIPS)

TIPS ou TIPSS
Veia hepática Fígado

Shunt

Baço
Veia porta
Disponível em: https://irccpakistan.com/portal-hypertension-management-and-treatment/.
Acesso em: 01 nov 2021.
 #IMPORTANTE

INDICAÇÕES DE TIPS
੦ sangramento ativo refratário
੦ prevenção secundária de sangramento varicoso
੦ ascite refratária
੦ hidrotórax hepático refratário
੦ síndrome de Budd-Chiari
 #IMPORTANTE

CONTRAINDICAÇÕES DE TIPS
੦ prevenção primária de sangramento varicoso
੦ insuficiência cardíaca congestiva
੦ hipertensão pulmonar grave
੦ doença policística hepática
੦ obstrução biliar
੦ sepse
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

INDICAÇÃO DE CIRURGIA
੦ falha na segunda intervenção endoscópica
੦ persistência da hemorragia com instabilidade
੦ hemodinâmica
੦ hemotransfusão maior ou igual à volemia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

EMERGÊNCIA
Transecção esofágica
Derivação portocava calibrada

CIRURGIAS PROGRAMADAS
Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Desconexão ázigo-portal com esplenectomia
(DAPE)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

PORTOCAVA CALIBRADA
੦ parar o sangramento na emergência
੦ risco de encefalopatia

Disponível em: https://pt.slideshare.net/aillynbianchi/hipertenso-portal.

Acesso em: 01 nov 2021.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL COM

ESPLENECTOMIA
੦ DAPE
੦ indicação: esquistossomose
DAPE

Veia hepática

Veia porta
Veia gástrica
esquerda
Veia Veia
mesentérica esplênica
superior Veia
mesentérica
inferior
DAPE

Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/index.php?src=pagina&id=879.

Acesso em: 01 nov 2021.
Acervo pessoal: Dr. José Américo Bacchi Hora
Acervo pessoal: Dr. José Américo Bacchi Hora
Acervo pessoal: Dr. José Américo Bacchi Hora
Acervo pessoal: Dr. José Américo Bacchi Hora
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

DERIVAÇÃO ESPLENORRENAL DISTAL

CIRURGIA DE WARREN
੦ esquistossomose
੦ cirrose
੦ eletiva
੦ menos encefalopatia no cirrótico
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

DERIVAÇÃO ESPLENORRENAL DISTAL

CIRURGIA DE WARREN

Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/index.php?src=pagina&id=879.

Acesso em: 01 nov 2021.
 #IMPORTANTE

PREVENÇÃO
੦ primária
੦ secundária
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

PREVENÇÃO PRIMÁRIA
੦ rastreamento de varizes por EDA

੦ betabloqueador não seletivo

੦ ligadura das varizes

੦ médio e grosso calibre

੦ Child-C
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Ressangramento de até 40%

nas primeiras 6 semanas!

੦ betabloqueador
੦ programa de ligadura elástica ou escleroterapia
੦ BRTO para varizes gástricas (Balloon-occluded
retrograde transvenous obliteration)
੦ shunt seletivo em casos selecionados
CONDUTA NA HDA VARICOSA

Suspeita de HDA varicosa

Estabilização hemodinâmica

Drogas vasoativas
(terlipressina, somatostatina ou octreotida)
+
Endoscopia diagnóstica e terapêutica

Sucesso na hemostasia Falha na hemostasia

Manutenção de drogas Segunda endoscopia

vasoativas (2 a 5 dias)
Sucesso Falha
Estabilização Ressangramento
Balão
Profilaxia secundária eletiva
(medicamentosa, endoscópica ou cirúrgica) TIPS ou cirurgia
 RESUMO

੦ cirrose - principal causa

੦ estabilização + EDA precoce
• terlipressina + ligadura elástica
• antibióticos
• prevenção de encefalopatia

੦ salão Sengstaken-Blakemore
੦ TIPS
੦ cirurgia
QUAIS AS MEDIDAS INICIAIS
PARA UM PACIENTE COM
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR VARIZES DE ESÔFAGO?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

IMAGENS
੦ Acervo pessoal: Dr. Marcelo S. de Lima.
੦ Acervo pessoal: Dr. José Américo Bacchi Hora.
੦ NETTER, Frank H. Netter atlas de anatomia humana. Elsevier Brasil, 2018.
੦ Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/index.php?src=pagina&id=879. Acesso em:
01 nov 2021.
੦ Disponível em: https://www.medcleanprodutohospitalar.com.br/sonda-sengstaken-blakemore-
rusch.html. Acesso em: 01 nov 2021.
੦ Disponível em: https://irccpakistan.com/portal-hypertension-management-and-treatment/.
Acesso em: 01 nov 2021.
੦ Disponível em: https://radiologykey.com/transjugular-intrahepatic-portosystemic-shunts-
tips/em: https://www.medcleanprodutohospitalar.com.br/sonda-sengstaken-blakemore-
rusch.html. Acesso em: 01 nov 2021.
੦ Disponível em: https://pt.slideshare.net/aillynbianchi/hipertenso-portal. Acesso em: 01 nov 2021.