EPILEPSIA

Página 1 de 22

360

Um guia para
familiares e
cuidadores

Francinaldo Lobato Gomes

 Página 2 de 22
Epilepsia 360

(1) Introdução

Epilepsias são distúrbios paroxísticos do sistema

nervoso central (SNC) que se manifestam por meio de
crises epilépticas. De acordo com a definição mais recente
da ILAE (Fisher et al., 2005), crise epiléptica é a “ocorrência transitória
de sinais e/ou sintomas devidos a atividade neuronal anormal excessiva ou
síncrona no cérebro”, e epilepsia é definida como “distúrbio cerebral
caracterizado por uma predisposição persistente de gerar crises epilépticas e
pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa
condição”. Como pode ser visto na definição acima, epilepsia e crise epiléptica
não são sinônimos. Ainda, segundo essa definição, o diagnóstico de epilepsia
requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica. Assim, pacientes com
história de 1 crise epiléptica e que apresentem condição predisponente à
ocorrência de novas crises têm diagnóstico de epilepsia.

(2) Aspectos epidemiológicos

A epilepsia acomete cerca de 1% da população mundial, sendo mais prevalente

em países em desenvolvimento. Tal diferença decorre de baixos níveis
socioeconômicos presentes nos países em desenvolvimento, associados à
ocorrência de condições que cursam com crises epilépticas, como
neurocisticercose, traumas de crânio e doenças febris/infecciosas na infância.
Segundo a OMS, cerca de 50 milhões de pessoas no mundo são portadoras de
epilepsia; dessas, 40 milhões estão em países subdesenvolvidos. Em
decorrência de uma série de limitações como custo, vieses de amostragem e de
definições, bem como dificuldades estruturais, os estudos epidemiológicos
sobre epilepsia no Brasil são raros. Até o momento, não há estudo sobre
incidência de epilepsia no Brasil, e há poucos estudos de prevalência. Em São
Paulo, capital, Marino et al. encontraram, em 1987, uma prevalência de
13,3/1.000 habitantes. Na cidade de Porto Alegre, Fernandes et al.
 Página 3 de 22
encontraram uma prevalência de epilepsia ativa de 16,5/1.000 habitantes em
1992. Segundo Borges et al., em 2002 a prevalência de epilepsia na cidade de
São José do Rio Preto foi de 18,6/1.000 habitantes.

(3) Manifestações Clínicas

A caracterização da crise epiléptica é essencial para o correto diagnóstico da

síndrome epiléptica. As principais crises epilépticas são descritas a seguir.

(3.1) Crise tônico-clônica generalizada-TCG (grande mal)

Ocorre perda súbita da consciência seguida de contração tônica dos quatro

membros e abalos clônicos, apnéia, liberação esfincteriana, sialorréia e
mordedura da língua durante a crise. Na fase tônica, o paciente pode emitir um
grito decorrente da passagem enérgica do ar pela glote fechada. A crise dura
cerca de 1 min e, na grande maioria das vezes, cessa espontaneamente. Há
sonolência e confusão mental pós ictais. O eletroencefalograma (EEG) ictal
mostra atividade rítmica de 10 Hz, bilateral, síncrona e simétrica (fase tônica)
seguida de poliespícula-onda lenta (fase clônica).

(3.2) Crise clônica

Caracteriza-se por abalos clônicos repetitivos e perda de consciência. O EEG

mostra atividade caracterizada por poliespícula-onda irregular, bilateral,
síncrona e simétrica, podendo haver migração de uma região para outra no
decorrer da crise.

(3.3) Crise tônica

Dura entre 10 e 20 segundos. Pode acometer a musculatura axial, as raízes dos

membros ou todo o corpo (crise tônica global). Tipicamente, o traçado
eletrográfico correspondente à crise tônica e é caracterizado por atividade
rápida difusa, na faixa beta (20 Hz).

(3.3) Crise de ausência

A ausência típica dura entre 10 e 20 segundos. Há breves episódios de perda de
consciência acompanhados por automatismos orais e manuais, piscamento,
 Página 4 de 22
aumento ou diminuição do tônus muscular e sinais autonômicos. Na síndrome
conhecida como epilepsia ausência da infância, as crises de ausência
apresentam caráter picnoléptico, ou seja, ocorrem várias vezes ao dia e são
desencadeadas pela manobra de hiperventilação. O EEG mostra atividade
caracterizada por paroxismos de complexos espícula-onda na frequência de 3
Hz, bilaterais, síncronos e simétricos, de início e término abruptos.
Nas ausências atípicas, o comprometimento da consciência é variável, o início
e o término são menos abruptos e há, frequentemente, alteração do tônus
muscular. O EEG mostra complexos ponta-onda lenta, com frequência entre
1,5 e 2,5 Hz (faixa teta) bilateral e síncrona, algumas vezes
assimétricas, com início e término graduais. As ausências
mioclônicas caracterizam-se por perda de consciência
associada a abalos mioclônicos dos membros, sendo os
membros superiores os mais acometidos.

(3.4) Crise mioclônica

Ocorre, geralmente, após privação do sono, ao despertar ou ao adormecer. O

EEG ictal mostra surtos de poliespícula-onda ou espícula-onda bilaterais e
síncronos, frequentemente desencadeados por foto-estimulação intermitente.

(3.5) Crise atônica

Também conhecida como drop-atack. Há perda do tônus postural, com queda

abrupta, podendo levar a lesões traumáticas. Pode haver queda lenta, se o
paciente estiver em pé. O EEG ictal mostra descargas generalizadas de
espícula-onda ou, mais frequentemente, poliespícula-onda.

(4) Etiologia

Existem inúmeras causas de crises epilépticas. Ver tabela 1.

 Página 5 de 22
Tabela 1. Causas de crises epilépticas

Hereditárias (epilepsia generalizada primária, epilepsia rolândica benigna, epilepsia febril)

Doenças neurocutâneas (Síndrome de Sturge Weber, neurofibromatose, esclerose tuberosa)

Doenças perinatais (infecções, hipóxia/anóxia, trauma, hemorragia)

Doenças metabólicas, tóxicas e nutricionais

Desequilíbrio hidroeletrolítico (Na+, Ca++ ou Mg++)

Hipóxia/anóxia

Hipo/hiperglicemia

Doenças de armazenamento de lipídios, fenilcetonúria

Uremia, encefalopatia hepática

Intoxicação por chumbo, mercúrio, cromo, monóxido de carbono

Abstinência de álcool ou de sedativos

Cocaína ou fenciclidina

Drogas que diminuem o limiar convulsivo (antipsicóticos, como o haloperidol, antidepressivos tricíclicos,
aminofilina, isoniazida)
Deficiência de vitamina B6

Infecções do SNC (meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema subdural).

Doenças vasculares do SNC (infarto cerebral, hemorragias intracranianas, trombose venosa cerebral,
encefalopatia hipertensiva, malformações vasculares do SNC)
Neoplasias do SNC (primárias e metastáticas)

(5) Fisiopatologia

O início de uma crise epiléptica pode ser focal ou parcial, primariamente

generalizado e parcial com generalização secundária. Nas crises focais
(parciais), as descargas epilépticas originam-se em uma parte de um
hemisfério cerebral. Os sintomas dependem da área cerebral acometida. Por
exemplo, em uma crise iniciada na área motora, os sintomas ocorrerão no
dimídio contralateral ao hemisfério acometido. Nas crises generalizadas, as
descargas têm origem em áreas extensas de ambos os hemisférios cerebrais.
Uma descarga focal pode propagar-se e atingir ambos os hemisférios cerebrais,
originando as crises focais com generalização secundária. O acometimento do
sistema reticular ativador ascendente do tronco cerebral pela descarga
epiléptica leva à perda de consciência durante uma crise.
 Página 6 de 22
O substrato das descargas epilépticas pode ser o excesso de estimulação
mediada por glutamato (principal neurotransmissor excitatório no SNC) ou a
dificuldade de inibição mediada pelo GABA (ácido gama-amino-butírico,
principal neurotransmissor inibitório). O dano celular, principalmente nas
crises generalizadas duradouras, ocorre por mecanismo de excitotoxicidade,
levando à entrada de grande quantidade de íons cálcio na célula e ocasionando
necrose celular aguda e morte celular por apoptose na fase crônica.

(6) Classificação

A classificação internacional de 1981 distingue 3 tipos de crises (tabela 3).

1. Crises parciais ou focais.
2. Crises generalizadas.
3. Crises não-classificadas.
As crises focais caracterizam-se pelo envolvimento de uma parte do cérebro,
podendo ser simples, quando não há comprometimento da consciência, ou
complexas, quando a consciência é comprometida. Nas crises generalizadas,
há, desde o início, envolvimento de amplas áreas de ambos os hemisférios
cerebrais. Essas crises podem advir de uma crise inicialmente focal (crise focal
com generalização secundária). As crises não-classificadas incluem aquelas
que não se encaixam em nenhum dos padrões anteriores.
As síndrome epiléptica constitui um conjunto de sinais e sintomas dos quais a
principal manifestação é a crise epiléptica. O diagnóstico baseia-se no tipo de
crise, na idade de início da doença, na história familiar, nos
achados no EEG, na presença ou não de alteração no
desenvolvimento neuropsicomotor e na presença ou
ausência de causa subjacente.
As principais síndromes epilépticas incluem as descritas
a seguir.

Crise febril

Ocorre em crianças de 3 meses a 5 anos de idade e manifesta-se por meio de

crises TCG em vigência de febre alta, geralmente decorrente de processo
infeccioso viral. A criança é, frequentemente, saudável, e o prognóstico
costuma ser excelente. Fatores de risco para um episódio tardio de epilepsia
incluem:
 Página 7 de 22

• Criança com desenvolvimento do SNC anormal antes da convulsão;

• Convulsão com duração maior que 15 min, mais de uma convulsão em 24h
ou convulsão unilateral;
• História familiar de crise não-febril. Crianças menores de 1 ano tem cerca de
50% de chance de ter um novo episódio de crise febril.
Não se deve prescrever medicação antiepiléptica a menos que a convulsão seja
prolongada (nesse caso, pode-se usar benzodiazepínico via retal) ou que haja
condições clínicas predispondo às crises. Poucas crianças que tiveram crise
febril apresentarão crise não-febril após os 5 anos de idade. Nos episódios
febris subsequentes, a criança deve ser banhada em água fria e deve-se
administrar paracetamol. Aspirina deve ser evitada por estar associada à
síndrome de Reye.

Síndrome de Lennox-Gastaut

Caracteriza-se pela tríade de convulsões refratárias, retardo mental e EEG

mostrando ponta-onda lenta e onda lenta. As crises podem ser do tipo tônica,
ausência atípica, mioclônica e tônico-clônica. Inicia, geralmente, entre 1 e 6
anos de idade. Deve-se evitar o uso de múltiplas medicações antiepilépticas
em dose máxima devido ao risco de intoxicação. As drogas mais usadas para o
controle das crises são: valproato, carbamazepina, clonazepam, lamotrigina e
felbamato.

Epilepsia parcial benigna da infância com paroxismos centrotemporais

(epilepsia rolândica)

É uma síndrome epiléptica muito comum em crianças, tendo início,

geralmente, entre 2 e 13 anos de idade. A história familiar é frequentemente
positiva. Caracteriza-se por crise focal motora (contratura muscular) ou
sensitiva (formigamento) comprometendo a face. Podem ocorrer crises TCG,
principalmente durante o sono. As crises cessam espontaneamente após os 15
anos de idade. O EEG mostra padrão característico nas regiões central e
temporal, mais abundante durante o sono. É facilmente controlada com
carbamazepina, fenitoína ou valproato. Pacientes com crises pouco frequentes
não requerem tratamento.

Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ)

 Página 8 de 22

Caracteriza-se pela ocorrência de crises mioclônicas com ou sem crises TCG

ou ausência. Iniciam-se entre 8 e 18 anos de idade e são mais frequentes de
manhã, ao despertar. A história familiar é frequentemente positiva. O EEG
mostra descargas generalizadas de poliespículas e poliespícula-onda lenta. O
desenvolvimento intelectual e os estudos de imagem são normais. As crises
são bem controladas com a medicação, porém o risco de recorrência após a
retirada da medicação é alto. O tratamento de escolha é feito com valproato. A
carbamazepina e a fenitoína podem piorar as crises mioclônicas e de ausência.

Epilepsias reflexas

Constituem um grupo de epilepsias desencadeadas por estímulos do ambiente,

como estímulo luminoso (luzes piscando), sons (sino de igreja), leitura,
realização de cálculos, movimentos como o de escrever e, até mesmo, o ato de
pensar sobre tópicos específicos. Geralmente, começam na infância e
desaparecem na vida adulta. As crises mais comuns são as de ausência e as
TCG. O tratamento consiste em evitar o fator desencadeante, porém, como
nem todos os fatores podem ser evitados, muitos pacientes necessitam de
tratamento medicamentoso.

Síndrome da epilepsia mesial do lobo temporal

A epilepsia mesial do lobo temporal é a forma mais comum de epilepsia focal

refratária ao tratamento medicamentoso e usualmente está associada à
esclerose das estruturas mesias temporais (amígdala, hipocampo, giro para-
hipocampal). Além disso, esta síndrome apresenta boa resposta ao tratamento
cirúrgico, com cerca de 70% dos pacientes conseguindo ficar livres de crises
após a cirurgia.
Caracteristicamente, ocorre um evento precipitante inicial na infância,
usualmente crises febris complicadas ou traumatismo crânio-encefálico,
causando uma crise epiléptica. Segue-se um período de latência variável,
usualmente 5 a 10 anos. Após estes período, surge a epilepsia, com crises
típicas do lobo temporal (ver adiante), as quais tornam-se frequentes,
refratárias ao tratamento com DAE e acompanham distúrbios
comportamentais, usualmente depressão.
 Página 9 de 22
Clinicamente, ocorrem crises parciais simples com aura epigástrica, sensação
de medo e perversão do olfato (cacosmia). A crise parcial dura alguns
segundos, seguindo-se da crise parcial complexa com arresponsividade, parada
das atividades, olhar fixo (staring), automatismos oro-alimentares
(movimentos mastigatórios) e deambulatórios, postura anormal de um membro
superior (usualmente contralateral ao hemisfério acometido). A crise parcial
complexa dura cerca de 1 a 2 minutos e raramente progride para a
generalização. Após a crise, costuma ocorrer desorientação no tempo e no
espaço, déficit de memória recente, amnésia do evento e afasia se a crise for
proveniente do hemisfério dominante. O EEG ictal mostra espículas uni ou
bilaterais independentes na região temporal anterior, com máxima amplitude
nos eletrodos basais. A RM mostra atrofia do hipocampo. O tratamento inicial
é feito com medicamento, em geral com mais de uma DAE. Após algum
tempo, os pacientes com epilepsia mesial do lobo temporal costumam ficar
refratários ao tratamento medicamentoso, sendo necessário cirurgia.

(7) Diagnóstico

O primeiro passo na avaliação de um paciente com diagnóstico

provável de epilepsia é determinar se ele teve ou não uma
crise epiléptica. Um diagnóstico incorreto pode trazer
consequências negativas para o paciente no trabalho, no
convívio social, no privilégio de dirigir veículos, além dos riscos
decorrentes do uso prolongado de medicamentos associados a efeitos
colaterais indesejados.
As crises epilépticas podem ocorrer de várias formas e em diferentes situações.
Um mesmo paciente pode apresentar mais de um tipo de crise. Nesse caso,
cada crise deve ser caracterizada com base nas informações colhidas na
história. Na maior parte das vezes, as informações necessárias para o correto
diagnóstico de um evento epiléptico são obtidas de parentes ou de
testemunhas.
Durante a anamnese as seguintes informações devem ser obtidas:
 Página 10 de 22
1. Circunstâncias em que a crise epiléptica ocorreu (sono, vigília, despertar).
2. Sintomas precedentes (aura epiléptica), como grito, formigamento, palpitações, náuseas, desconforto
epigástrico, escotomas, sons, odores, sensação de familiaridade (déjà vu) ou de estranheza (jamais vu).
3. Duração da crise (segundos, minutos).
4. Estado de consciência durante e após a crise.
5. Presença de manifestações motoras (abalos musculares dos membros, desvio da cabeça e do olhar,
mordedura da língua) e autonômicas (sialorréia, liberação esfincteriana, cianose).
6. Estado pós-ictal (sonolência, desorientação, fadiga, hipertermia, paralisia de Todd).
7. Fatores desencadeantes (febre, trauma de crânio, uso/abstinência de drogas e/ou álcool, interrupção da
medicação antiepiléptica).
8. História familiar de convulsão.

Com os dados obtidos é possível identificar, com grande acurácia, qual dos
lobos cerebrais está originando a crise (tabela 2), bem como classificar a crise
em um dos tipos citados na tabela 3.
O exame físico costuma ser de pouca ajuda na maior parte dos pacientes, uma
vez que não costuma haver alterações neurológicas entre as crises. No entanto
pode-se encontrar alterações compatíveis com doenças genéticas, sinais de
intoxicação crônica, infecções, insuficiência hepática e neoplasia, o que pode
auxiliar no diagnóstico etiológico da crise convulsiva.
Tabela 2. Principais características clínicas das crises epilépticas com relação
aos lobos.

Crises do lobo frontal: crise parcial simples ± crise parcial complexa ± crise TCG
Movimentos versivos da cabeça, manifestações motoras proeminentes particularmente nas pernas.
Crises frequentes (muitas num dia) com duração de segundos. Apesar da alteração da consciência, costuma
ocorrer pouca confusão pós-ictal.
Crises do lobo parietal: crise parcial simples ± crise TCG
Sintomas sensitivos e motores (com marcha jacksoniana); raramente com sensações dolorosas.
Crises do lobo temporal: crise parcial simples ± crise TCG
Sensação epigástrica, alucinações olfatórias e gustativas, “déjá vu”, “jamais vu”, automatismos
oroalimentares, postura distônica da mão (contralateral ao foco epileptogênico), alucinações visuais
complexas e confusão pós-ictal proeminente.
Crises do lobo occipital: crise parcial simples ± crise TCG
Fenômenos visuais simples, brilho, relâmpago, pisca-pisca, clarão.
Fonte: Epilepsia: Carlos A.M Guerreiro et al., São Paulo: Lemos Editorial, 2000.

Tabela 3. Tipos de crises epilépticas.

1. Crise parcial (início focal)

1.1. Simples (não há alteração da consciência)

Com sintomas motores
Focais disseminados (crises jacksonianas)
Versivos (desvio do olho ou da cabeça)
Posturais
Fonatórios (vocalização ou paralisação da fala)
 Página 11 de 22
Com sintomas somatossensitivos ou sensoriais
Táteis
Visuais
Auditivos
Olfativos
Gustativos
Vestibulares
Autonômica (sensações viscerais, palidez, hiperemia, sudorese, piloereção, dilatação pupilar)

Psíquica (afasia, déjà vu, jamais vu, estados de sonho, distorção do tempo, confusão afetiva (medo),
ilusões, alucinações sensitivas estruturadas)
1.2. Complexa (há comprometimento da consciência)

Início com crise parcial simples (aura)

Com automatismos (esfregar as mãos, morder os lábios)

Crise parcial simples ou complexa com progressão para crise tônico-clônica generalizada

2. Crise generalizada (bilateral, início simétrico)

2.1. Crises de ausência

Típica (pequeno mal)

Atípica

2.2. Crise mioclônica

2.3. Crise tônica

2.4. Crise atônica

2.5. Crise clônica

2.6. Crise tônico-clônica (grande mal)

3. Crise não-classificada

(8) Diagnóstico diferencial

Vários distúrbios podem manifestar-se de forma semelhante a uma crise

epiléptica, por exemplo, a crise de enxaqueca, síncope, ataque isquêmico
transitório, crise pseudo-epiléptica (histeria), doença de Menière e distúrbios
do movimento. Em crianças, devem ser considerados como diferenciais: terror
noturno, sonambulismo, síndrome do QT longo, síncope infantil e tiques.

(9) Exames complementares

Eletroencefalograma (EEG)

O EEG fornece informações preciosas quanto à presença ou não de uma crise

epiléptica ou mesmo do tipo de crise. No entanto, um EEG normal não
 Página 12 de 22
descarta uma crise convulsiva. O EEG pode indicar se há atividade elétrica
anormal, o tipo de epilepsia, fornecer a localização da área epileptogênica
(área de tecido cerebral que gera as crises epilépticas) bem como avaliar a
evolução do tratamento e orientar quanto à retirada da medicação. O registro
deve ser feito com o paciente em vigília e durante o sono espontâneo ou
induzido. Devem-se realizar manobras de ativação (fotoestimulação
intermitente e hiperventilação), uma vez que determinados tipos de atividades
elétricas paroxísticas têm maior chance de ocorrer na presença de uma dessas
condições. Algumas vezes, é necessário que o EEG seja feito após privação de
sono. Um único EEG mostra-se normal em cerca de 50% dos pacientes com
epilepsia. No entanto, mais de 90% das pessoas com epilepsia apresentam
alterações no EEG quando se faz mais de um exame nas condições citadas. O
padrão eletroencefalográfico dos diferentes tipos de crise é visto no item 3
Manifestações clínicas.

Vídeo EEG

Além de registrar a atividade eletroencefalográfica, o

vídeo EEG também permite filmar a crise apresentada
pelo paciente e, com isso, correlacionar os achados do EEG
com a manifestação clínica. É feito com o paciente
internado em unidade apropriada. Faz-se o registro do
EEG durante 24 horas por vários dias consecutivos (em
geral, 1 a 3 dias). A determinação da área epileptogênica é feita com o uso de
eletrodos colocados no couro cabeludo, na maioria dos pacientes. Contudo, em
alguns casos, é necessário o uso de placas e estrias subdurais para as áreas
corticais acessíveis ou eletrodos profundos para avaliação das estruturas
médias dos hemisférios cerebrais. A determinação fidedigna da área
epileptogênica permite o adequado emprego dos estudos de neuroimagem,
uma vez que direcionam a área a ser examinada, bem como a programação
cirúrgica em pacientes com epilepsia refratária ao tratamento clínico. O vídeo
EEG é ideal para diferenciar crises epilépticas das crises pseudo epilépticas,
uma vez que nestas últimas as manifestações clínicas não serão acompanhadas
de manifestações eletrográficas.
 Página 13 de 22

Neuroimagem

Os estudos de imagem empregados na investigação de pacientes com crises

epilépticas são divididos em estruturais e funcionais. A maior utilidade dos
métodos de imagem está na determinação da causa da crise epiléptica. Os
estudos estruturais incluem a ressonância magnética (RM) e a tomografia
computadorizada (TC). A TC diagnostica a lesão em cerca de 30% dos
pacientes, sendo usada no diagnóstico de malformações do SNC, infecções,
isquemia, hemorragia, calcificações e em pacientes com traumatismo
cranioencefálico. Os tumores do SNC de crescimento lento são os mais
relacionados com as crises epilépticas e podem não ser detectados por esse
exame. Excetuando-se os casos de trauma e de acidente vascular cerebral, a
TC deve ser feita com injeção de contraste para a melhor caracterização das
lesões.
A RM deve ser realizada após ter sido feita a correlação entre os dados clínicos
e eletroencefalográficos, definindo-se a área cerebral a ser analisada. O
protocolo envolve sequências ponderadas em T1 e T2, densidade de prótons e
FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery). A RM tem alta sensibilidade
na detecção de lesões teciduais relacionadas ao aumento do conteúdo de água
e de lesões intersticiais como gliose, desmielinização e edema. Dentre as
lesões mais comumente encontradas, estão a esclerose mesial temporal
(esclerose hipocampal), causa mais comum de epilepsia do lobo temporal, e as
displasias corticais.
Os estudos funcionais incluem a tomografia por emissão de pósitron (PET),
que avalia o consumo de glicose pelo cérebro. Esse exame evidencia redução
metabólica na área epileptogênica em cerca de 80% dos pacientes com crises
focais, particularmente nas crises do lobo temporal. Outro estudo funcional é
feito com a TC com emissão de fóton único (SPECT), que avalia o fluxo
sanguíneo cerebral. É indicada particularmente durante o período ictal, quando
mostra aumento significativo do fluxo sanguíneo na área epileptogênica.
Outros estudos incluem a espectroscopia por RM, na qual se avalia a redução
do marcador neuronal N-acetilaspartato (NAA), observada na área
epileptogênica, e a RM funcional usa como agente paramagnético a
desoxihemoglobina, ajudando a estabelecer a proximidade de áreas cerebrais
 Página 14 de 22
eloquentes (área motora, área da linguagem, área visual, memória) com o foco
epileptogênico.
O uso de técnicas de neuroimagem, os dados eletrográficos (EEG e vídeo
EEG) e o quadro clínico destinam-se à determinação exata da região
epileptogênica. Isso é particularmente importante nos pacientes com crises
refratárias ao tratamento medicamentoso, possibilitando, quando possível, a
ressecção cirúrgica de tal região.

Estudos laboratoriais

Os exames laboratoriais solicitados incluem dosagem de eletrólitos (Na+, Ca+

+ e Mg++), avaliação das funções hepática e renal, dosagem hormonal,
triagem de substâncias exógenas (álcool e drogas ilícitas) e punção lombar se
houver suspeita de infecção SNC (após a TC do crânio, se não houver lesão
com efeito de massa ou sinais de herniação). Dependendo da suspeita
etiológica estabelecida durante a anamnese e o exame físico, bem como nos
achados de outros exames, devem ser realizados os exames pertinentes.

(10) Tratamento

Uma vez diagnosticadas a crise e a síndrome epilépticas, deve-se

avaliar a necessidade ou não de tratamento medicamentoso. Essa
etapa deve ser amplamente discutida com o paciente e/ou
familiares, pois os medicamentos disponíveis no mercado para o
tratamento das epilepsias têm efeitos colaterais e devem ser
usados por longo período de tempo ou até por toda a vida do
paciente, como ocorre em algumas síndromes epilépticas. Quando é feito o
diagnóstico de epilepsia sintomática, deve-se empregar todos os meios
disponíveis para o tratamento da causa subjacente.
A droga antiepilétptica (DAE) deve ser administrada em dose suficiente para
atingir concentração terapêutica no plasma sem, no entanto, produzir efeitos
indesejáveis. Sempre que possível, usa-se apenas uma droga, a qual deve ter
sua dose aumentada gradativamente até a dose máxima permitida ou até que
surjam os efeitos colaterais. No entanto, algumas vezes, pode ser necessário
empregar mais de uma droga para que se obtenha o controle adequado das
crises. Considera-se refratariedade ao tratamento medicamentoso a falha em
 Página 15 de 22
controlar as crises epilépticas com o emprego de duas DAEs em dose máxima
tolerada pelo paciente.
As indicações para o tratamento de pacientes com epilepsia incluem:
Pacientes com crises epilépticas recorrentes. Pacientes com doença neurológica ou lesão
cerebral.
Pacientes com síndrome epiléptica
específica.

Para a escolha da DAE deve-se levar em conta os seguintes fatores:

As DAEs são, na verdade, anticonvulsivantes, uma vez que não alteram a

história natural da epilepsia e, sim, combatem sua manifestação, isto é, a
convulsão. Assim, são drogas puramente sintomáticas. Os mecanismos de ação
das DAEs são muitos. Não há uma droga que atue sobre todos os alvos no
SNC. Dentre esses alvos e drogas, tem-se:
Tipo de crise ou de síndrome epiléptica. Mecanismo de ação.
Efeitos colaterais. Interações medicamentosas.
Farmacocinética. Facilidade posológica.
Necessidade de monitoração do nível plasmático. Custo.

Inibição da liberação de glutamato. Ex. gabapentina. Inibição na degradação de GABA. Ex. vigabatrina.

Inibição dos receptores de glutamato. Ex. Potencialização dos receptores de GABA. Ex.
topiramato. benzodiazepínicos e barbitúricos.
Inibição na condução do potencial de ação. Ex. Inibição na recaptação do GABA. Ex. tiagabina.
carbamazepina, fenitoína, lamotrigina,
oxcarbazepina.

As DAEs são divididas em primeira linha e segunda linha. Para os pacientes

que apresentam crises parciais, as drogas de primeira linha para início do
tratamento devem ser a carbamazepina, a fenitoína e a oxcarbazepina. Para os
pacientes com crises generalizadas do tipo ausência (pequeno mal), o
valproato sódico e a etossuximida são as drogas de primeira escolha. Para os
pacientes que apresentam crises generalizadas tônico-clônicas (associadas ou
não a crises de ausência) ou crises mioclônicas, o valproato sódico é a droga
de escolha. As principais drogas usadas para o tratamento das epilepsias são
descritas a seguir.

Carbamazepina (CBZ)
 Página 16 de 22
Bloqueia canais de sódio dependentes de voltagem. A dose inicial é de 200 a
400 mg/dia para adultos e de 5 mg/kg/dia para crianças (2 a 4 tomadas). Deve-
se aumentar em 200 mg/dia em intervalos de 1 a 2 semanas até que haja
controle total das crises ou surjam os efeitos colaterais. A dose de manutenção
varia entre 600 e 1.200 mg/dia (geralmente, 600 mg/dia) em adolescentes e
adultos e 10 a 25 mg/kg/dia em crianças. A absorção por via oral é lenta, a
biodisponibilidade é de 75 a 85%, sendo que 70 a 80% da droga circula ligada
à proteína plasmática. A meia-vida de eliminação é de cerca de 8 a 24 horas. É
metabolizada no fígado e atua como indutor enzimático, induzindo
seu próprio metabolismo e o metabolismo de outras drogas
lipossolúveis, como contraceptivos orais, ácido valpróico,
etossuximida, corticosteróides, anticoagulantes orais, antipsicóticos e
ciclosporina. Drogas que inibem o metabolismo da CBZ (podendo
levar a efeitos tóxicos) incluem cimetidina, diltiazem, propoxifeno,
eritromicina, verapamil e isoniazida.
A interação entre a carbamazepina e a fenitoína com relação ao
metabolismo merece especial atenção, devendo essa associação
medicamentosa ser evitada. A carbamazepina inibe o metabolismo da
fenitoína enquanto esta estimula o metabolismo daquela. Assim, a adição
de fenitoína diminui o nível plasmático da carbamazepina e dificulta o controle
das crises, enquanto a adição de carbamazepina aumenta o nível plasmático da
fenitoína, podendo provocar efeitos tóxicos da fenitoína sobre o sistema
nervoso.
Os efeitos colaterais decorrentes do uso da CBZ podem estar relacionados à
dose ou não (idiossincrásicos). Diplopia, tontura, zumbido, cefaléia, náusea,
neutropenia e hiponatremia (em doses altas) são os mais comuns e podem
limitar o incremento da droga. Os efeitos idiossincrásicos incluem rash
morbiliforme, síndrome de Stevens-Johnson, agranulocitose, anemia aplásica,
hepatotoxicidade e teratogenicidade.
A concentração plasmática terapêutica da CBZ varia entre 4 e 12 mg/ml. No
entanto, ela não reflete de forma confiável a eficácia da droga no controle das
crises. Na maior parte dos pacientes, a adequação da dose pode ser feita com
base em critérios clínicos. São exceção os pacientes nos quais se suspeita de
não-colaboração com o tratamento e nos que fazem uso de outras drogas
antiepilépticas que podem interagir com a CBZ.
 Página 17 de 22
Fenitoína (PHT)i

Bloqueia canais de sódio dependentes de voltagem. Como a CBZ, é efetiva no

tratamento de crises parciais e generalizadas tônico-clônicas. A dose inicial
para adultos e adolescentes é de 300 mg/dia em 2 ou 3 tomadas (5 mg/kg/dia
em crianças), o que manterá a concentração plasmática entre 10 e 20 mg/mL
na maior parte dos pacientes. Usuários de bebidas alcoólicas requerem doses
mais altas para manter o mesmo nível plasmático. A dose pode ser aumentada
em 50 a 100 mg/dia a intervalos de 2 a 4 semanas conforme o nível plasmático
da droga. A dose de manutenção é de 300 a 500 mg/dia, geralmente 300 mg/
dia (5 a 15 mg/kg/dia em crianças).
A absorção por via oral é lenta, sendo a biodisponibilidade de 85 a 95%. Cerca
de 90 a 93% da droga circula ligada a proteínas plasmáticas. A meia-vida de
eliminação varia entre 9 e 40 horas. A droga é metabolizada no fígado e
funciona como indutor enzimático. Seu metabolismo é saturável mesmo em
níveis terapêuticos. Assim, com a concentração plasmática de 15 mcg/mL, um
aumento moderado na dose pode determinar aumento exagerado na
concentração plasmática da droga, podendo ocasionar toxicidade.
Dentre os efeitos colaterais da fenitoína destacam-se nistagmo, ataxia, náusea,
vômito, hipertrofia gengival, depressão, anemia megaloblástica, aumento
paradoxal no número de crises e sonolência. Dentre os efeitos idiossincrásicos,
pode ocasionar acne, hirsutismo, lúpus medicamentoso, discrasias sanguíneas,
rash, síndrome de Stevens-Jonhson, contraturas em Dupuytren,
hepatotoxicidade e teratogenicidade. Os efeitos neurotóxicos são mais
freqüentes quando o nível plasmático excede 20 mg/mL. No entanto, o
diagnóstico deve ser feito em bases clínicas.
A PHT pode induzir o metabolismo de drogas lipossolúveis, como
contraceptivos orais, ácido valpróico, carbamazepina, etossuximida,
corticosteróides, anticoagulantes orais e ciclosporina. Drogas que inibem o
metabolismo da PHT (podendo levar a neurotoxicidade) incluem alopurinol,
amiodarona, cimetidina, imipramina e sulfonamidas.

Ácido valpróico (VPA)

Parece limitar o disparo neuronal repetitivo por meio do bloqueio de canais de

sódio dependentes de voltagem, embora possa ter outros efeitos. É efetivo no
tratamento das epilepsias generalizadas idiopáticas. A dose inicial para
 Página 18 de 22
pacientes adultos e adolescentes é de 500 mg 1 ou 2 vezes/dia (10 mg/kg/dia
em crianças), com subsequentes aumentos de acordo com a resposta do
paciente. A dose de manutenção varia de 500 a 3.000 mg/dia, usualmente
1.000 mg/dia (15 a 40 mg/kg/dia em crianças). Devido à intolerância
gastrintestinal e à curta meia-vida de eliminação (7 a 17 horas), em alguns
casos é necessário administrar o VPA 3 a 4 vezes/dia. Nesse caso, pode-se usar
o divalproato sódico (mistura equimolar de ácido valpróico e valproato de
sódio), que pode ser administrado 2 vezes/dia por ser mais tolerado pelo trato
gastrintestinal. O ácido valpróico é rapidamente absorvido por via oral, sendo
a biodisponibilidade de 100%. A taxa de ligação a proteínas plasmáticas é de
88 a 92%. É metabolizado no fígado e, ao contrário da CBZ e da PHT, é
inibidor enzimático. O nível plasmático desejado varia de 50 a 100 mg/ml,
porém não deve ser usado como parâmetro de toxicidade, a qual deverá ser
baseada em parâmetros clínicos.
Dentre os efeitos colaterais relacionados com a dose, pode ocorrer tremor,
ganho ponderal por estimulação do apetite, náusea, vômitos, alopecia e edema
periférico. Os efeitos idiossincrásicos incluem pancreatite aguda,
hepatotoxicidade, trombocitopenia, encefalopatia e teratogenicidade. O ácido
valpróico pode inibir o metabolismo hepático de outras DAE, tais como a
PHT, a CBZ, o fenobarbital e a lamotrigina. A aspirina desloca o ácido
valpróico do seu sítio de ligação a proteínas e também pode inibir seu
metabolismo. O VPA não interfere no metabolismo dos
contraceptivos.

Fenobarbital (PB)

É uma das primeiras drogas a ser usadas no tratamento das

epilepsias. Essa droga prolonga o tempo de abertura dos canais de cloreto
sensíveis ao GABA (ácido gama-amino-butírico) no SNC. É indicada para o
tratamento de crises generalizadas tônico-clônicas e de convulsões neonatais.
Também é usada em pacientes com estado epiléptico, nesse caso por via
endovenosa. A dose inicial é 60 mg/dia em adultos e 4 mg/kg/dia em crianças,
em 1 a 2 tomadas diárias, devendo ser aumentada gradualmente de acordo com
a resposta. A dose de manutenção é de 60 a 240 mg/dia em adultos e de 4 a 8
mg/kg/dia em crianças. A concentração plasmática a ser atingida é de 10 a 40
mcg/mL. Os efeitos colaterais incluem fadiga, sedação e depressão em adultos
e hiperatividade, insônia e irritabilidade em crianças e idosos. Os efeitos
 Página 19 de 22
idiossincrásicos incluem hepatotoxicidade, deformidades em Dupuytren,
necrólise epidérmica tóxica, rash maculopapular e teratogenicidade.

Etossuximida

Reduz a condutância nos canais de cálcio de baixo limiar e dependentes de

voltagem presentes nos neurônios talâmicos. É indicada para o tratamento das
crises generalizadas do tipo ausência. A dose inicial para adultos e
adolescentes é de 500 mg/dia, em 1 ou 2 tomadas, com aumento sucessivo até
o máximo de 1 a 2 g/dia, em intervalos de 2 a 4 semanas. Em crianças, a dose
inicial é de 10 mg/kg/dia, com dose de manutenção de 15 a 30 mg/kg/dia. O
nível plasmático a ser atingido varia entre 40 e 100 mcg/mL.
Dentre os efeitos colaterais da etossuximida, destacam-se os relacionados ao
trato gastrintestinal como náuseas, anorexia e vômitos, além de cefaléia,
letargia e agitação. Os efeitos idiossincrásicos incluem rash cutâneo, eritema
multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, lúpus medicamentoso,
agranulocitose e anemia aplásica.

Clonazepam (CNZ)

É uma droga eficaz na prevenção de crises de ausência, crises miotônicas e

crises tônico-clônicas. No entanto, como acontece com outros
benzodiazepínicos, seu efeito sedativo muitas vezes limita o uso. É usado mais
comumente como droga de segunda linha em pacientes com crises mioclônicas
refratárias. A dose inicial para adultos é de 1 mg/dia (0,025 mg/kg/dia para
crianças). A dose de manutenção varia de 4 a 8 mg/dia (geralmente, 4 mg/dia)
para adultos e 0,025 a 0,1 mg/kg/dia pra crianças. É administrado 1 a 2 vezes/
dia.
Cerca de 30% dos pacientes com epilepsia têm crises refratárias ao tratamento
com apenas uma droga. A adição de uma segunda droga é eficaz somente em
10% desses pacientes. Grande parte deles apresenta crises focais com lesão
estrutural subjacente. Antes de introduzir uma segunda droga ao esquema,
deve-se fazer todo esforço para obter controle das crises com apenas uma
droga. Se a introdução da segunda droga for satisfatória no controle das crises,
a droga original deverá ser gradualmente retirada. Apenas se essa tentativa
falhar, deve-se manter terapia com 2 drogas.
 Página 20 de 22
Nos pacientes com crises focais, o esquema inclui 2 drogas de primeira linha
(CBZ, VPA e PHT), embora haja superposição de seus mecanismos de ação.
Nos pacientes com crises mioclônicas que não respondem ao VPA, pode ser
associado o clonazepam como segunda droga. Os pacientes com crises de
ausência (típica ou atípica) podem responder à associação entre VPA e
etossuximida. A adição de drogas mais recentes (vigabatrina, lamotrigina,
clobazam, gabapentina, oxcarbazepina ou topiramato) também pode ser
efetiva.
Antes de introduzir uma nova droga ao esquema, deve-se lembrar que o risco
de efeitos tóxicos é maior quanto mais drogas forem usadas. Assim, tanto o
médico quanto o paciente devem, muitas vezes, aceitar a permanência de
algumas crises epilépticas apesar do uso de múltiplas drogas. É importante
adequar a frequência das crises com a qualidade de vida do paciente. Reduzir
gradualmente o número de drogas e simplificar o esquema é uma boa conduta,
podendo, por si só, reduzir o número de crises. Para os pacientes com
epilepsias intratáveis com medicamentos, deve-se considerar a possibilidade
de tratamento cirúrgico.
Durante a gravidez, as crises epilépticas costumam permanecer controladas.
No entanto, devido às alterações endócrinas e metabólicas próprias desse
período, o nível plasmático de algumas DAEs, particularmente da PHT, pode
ficar abaixo da faixa permitida. O médico assistente deve ficar alerta a essa
possibilidade, e a gestante deve ter mais consultas que uma gestante não-
epiléptica.
Há um discreto aumento na incidência de malformações nas crianças nascidas
de mães que usam DAE em relação à população normal (3% versus 2%). Esse
risco aumenta proporcionalmente com o número de drogas usadas, chegando a
20% quando são usadas 4 DAEs. Uma síndrome caracterizada por
dismorfismo facial, fendas labial e palatina, defeitos cardíacos, hipoplasias
digital e ungueal (antigamente chamada de síndrome fetal hidantoínica) pode
ocorrer com o uso de várias DAEs, incluindo a CBZ e o VPA.
Pacientes gestantes que estejam fazendo uso de carbamazepina e ácido
valpróico devem receber ácido fólico (5 mg/dia), uma vez que a incidência de
defeitos de fechamento do tubo neural é cerca de 2 a 4 vezes maior do que na
população geral. Drogas indutoras enzimáticas (fenitoína, carbamazepina,
fenobarbital e primidona) podem causar deficiência transitória e reversível dos
fatores de coagulação dependentes da vitamina K no neonato, aumentando o
risco de hemorragia intraventricular. As gestantes em uso de tais medicações
 Página 21 de 22
devem receber 20 mg/dia de vitamina K intramuscular nas últimas semanas de
gestação, e o neonato deve receber 1 mg de vitamina K intramuscular
imediatamente após o nascimento.

Em cerca de 60% dos pacientes que ficam livres de crises, a medicação pode
ser retirada com sucesso após 2 a 5 anos de tratamento. A redução é feita de
forma gradual em cerca de 2 a 6 meses. Crianças com epilepsia benigna, tais
como epilepsia rolândica e convulsões neonatais familiais benignas, costumam
ficar bem após a retirada da medicação. Os pacientes com EMJ
frequentemente tem recidiva das crises e necessitam da medicação pelo resto
da vida. Pacientes com epilepsia generalizada idiopática tem maior chance de
ficar livres de crises após a retirada da medicação. Mesmo as convulsões
parciais complexas podem desaparecer após longo período de tratamento. Os
pacientes com maior chance de ficar livres de crises após a retirada da
medicação são aqueles que não tiveram crises por longo período, pacientes que
tinham poucas crises antes do tratamento e os pacientes com exame
neurológico normal e sem lesão focal no sistema nervoso.
Nos últimos anos foram introduzidas novas DAEs no mercado, com o intuito
de melhorar a eficácia terapêutica e diminuir os efeitos colaterais, as quais
incluem o felbamato, a fosfenitoína, a gabapentina, a lamotrigina, o
levotiracetam, a oxcerbazepina, a pregabalina, atiagabina, o topiramato, a
vigabatrina e a zonisamida.
 Página 22 de 22
(11) Bibliografia

1. Fisher, R.S. et al. “Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by

the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau
for Epilepsy (IBE)”. Epilepsia. 46: 470-2, 2005.
2. Borges, M.A. “Prevalência urbana da epilepsia: estudo populacional em São
José do Rio Preto, Brasil”. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de São
José do Rio Preto, 2002.
3. Browne, T.R. & Holmes, G.L. “Epilepsy”. The New England Journal of
Medicine. 15:1145-51, 2001.
4. Betting, L.E. et al. “Tratamento da epilepsia: consenso dos especialistas
brasileiros”. Arquivos de Neuropsiquiatria. 61(4):1045-70, 2003.
5. Donner, E.J. & Snead III, C.O. “New generation anticonvulsants for the
treatment of epilepsy in children”. The Journal of the American Society for
Experimental Neurotherapeutics. 3:170-80, 2006.
6. Duncan, J.S. et al. “Adult epilepsy”. The Lancet. 367:1087-00, 2006.
7. Epilepsy Classification and Terminology. Disponível em: www.ilae-
epilepsy.org/. Acessado em: 30/3/2007.
8. Fernandes, J.G. et al. “Prevalence of epilepsy: the Porto Alegre study.
Epilepsia. 33(3):132, 1992.
9. Marino Jr., R.; Cukiert, A. & Pinho, E. “Aspectos epidemiológicos da
epilepsia em São Paulo. Arq. Neur. Psiq. 44:243-254, 1986.
10. Nitrini, R. & Bacheschi, L.A. A neurologia que todo médico deve saber.
2.ed. São Paulo, Atheneu, 2003.