UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA

Setor de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Medicina

FERNANDO JOSÉ L. F. CANDIDO

INTERNATO:
SAÚDE DA FAMÍLIA I

PONTA GROSSA/PR
2018
 AULA 01

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

(VII DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL)

- A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada pela elevação sustentada dos

níveis pressóricos > 140 e/ou 90 mmHg. É um fator de risco independente para morte
súbita, AVE, IAM, ICC, DAP e DRC. A pressão arterial (PA) é definida por:

𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 = 𝐷é𝑏𝑖𝑡𝑜 𝐶𝑎𝑟𝑑í𝑎𝑐𝑜 𝑥 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑉𝑎𝑠𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑓é𝑟𝑖𝑐𝑎

- Fisiopatologicamente, ainda que a elevação do débito cardíaco inicie o quadro de HAS,

ele não tende a se manter. Assim, o principal achado em hipertensos é a elevação da
resistência vascular periférica, que ocorre a partir da vasoconstrição das arteríolas. Essa
vasoconstrição pode ser mediada por três mecanismos distintos:
1) Mecanismos endoteliais: Disfunção endotelial reduz produção de NO.
2) Mecanismos neurogênicos: Perda de sensibilidade de receptores arteriais.
3) Mecanismos hormonais: Aumento do SRAA e redução do cinina-calicreína.

DIAGNÓSTICO

- O diagnóstico da HAS pode ser resumido em...

DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

TRIAGEM: Idealmente a PA é medida em todas as consultas...
- Adultos com PA < 120/80 mmHg: Medir PA bianualmente, no mínimo.
- Adultos com PA > 120/80 mmHg: Medir PA anualmente, no mínimo.

TÉCNICA: Preferencialmente medir a PA nos dois braços... Maior pressão é a referência!

- Deixar paciente em repouso de 3 a 5 minutos, em ambiente calmo;
- Não: Bexiga cheia, atividade física < 60’’, fumou < 30’’, álcool, café e alimentos.
- Posição: Sentado, pernas descruzadas, braço na altura do coração.
- PAs: Determinada pelo I som de Korotkoff;
- PAd: Determinada pelo V som de Korotkoff. (Se batimento for até 0, usar o IV som).

CUIDADOS:
- Hipotensão ortostática: Avaliar em idosos, DM, disautonômicos, anti-hipertensivos...*
- Suspeita de HAS por coarctação de aorta: Aferir PA em membros inferiores.
- Obesos: Adequar manguito à circunferência do braço ou usar fator de correção**.
- Crianças: Recomendar medir a PA em toda consulta em crianças > 3 anos.
- Gestantes: Aferir PA na posição sentada ou em decúbito lateral esquerdo.

*Definida por redução da PAs > 20 mmHg ou da PAd > 10 mmHg.

**Manguitos curtos em obesos tendem a superestimar a PA!
DIAGNÓSTICO: Após a aferição da PA...
- Emergência hipertensiva: Encaminhar para serviço especializado;
- PA > 180/90 mmHg: Diagnóstico de HAS;
- PA > 140/90 mmHg com alto risco CV: Diagnóstico de HAS;
- PA > 140/90 mmHg com baixo ou médico risco CV: Reavaliar PA em segunda visita...
-> 2ª Visita com PA < 140/90 mmHg: Normotensão. (Considerar MAPA ou MRPA).
-> 2ª Visita com PA > 140/90 mmHg: HAS. (Considerar MAPA ou MRPA).

AFERIR PA FORA DO CONSULTÓRIO:

- Medição residencial da PA (MRPA): Aparelho automático ou em farmácias, UBS...
- MAPA: Avalia PA por 24h contínuas.
- Indicações: HAS resistente, suspeita de HAS mascarada, avental branco, hipot. post...
- Exame alterado se: PAs > 135 mmHg ou PAd > 85 mmHg. (Em vigília).

CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
NORMAL < 120 < 80
PRÉ-HAS 121-139 81-89
HAS I 140-159 90-99
HAS II 160-179 100-109
HAS III > 180 > 110
EFEITO DO AVENTAL BRANCO: A PA no consultório é maior do que a aferida fora dele,
sendo PAs > 20 mmHg e/ou PAd > 10 mmHg. Ainda não se sabe se a hipertensão do
jaleco branco pode ser considerada igual à normotensão em termos prognósticos!
HIPERTENSÃO MASCARADA: É a presença de valores normais de PA no consultório,
porém com PA elevada pelo MAPA ou medidas residenciais. Por isso recomenda-se
MAPA ou MRPA em pacientes com PA < 140/90 mmHg com alto risco CV ou com lesões
em órgãos alvo.

OBS: O American College of Cardiology (2017) considera que:

-> PA normal: < 120/80 mmHg;
-> PA elevada: PAs 120-129 mmHg e PAd < 89 mmHg;
-> HAS I: PAs 130-139 mmHg ou PAd 80-89 mmHg;
-> HAS II: PAs > 140 mmHg ou PAd > 90 mmHg.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Uma vez estabelecido o diagnóstico de HAS, deve-se:

1) Verificar a possibilidade de causas secundárias de hipertensão;
2) Identificar lesões em órgãos-alvo;
3) Estratificar o risco cardiovascular. (Ver capítulo de dislipidemia).

EXAMES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

EXAMES BÁSICOS: Solicitar para todos os pacientes hipertensos...
1) Parcial de urina;
2) Potássio plasmático;
3) Glicemia de jejum;
4) Creatinina plasmática. (Calcular TFG);
5) Colesterol total, HDL e triglicerídeos;
6) Ácido úrico plasmático;
7) ECG convencional.

EXAMES ESPECÍFICOS:
- Radiografia de tórax: Suspeita de comprometimento cardíaco e/ou pulmonar;
- Ecocardiograma: Indícios de hipertrofia de VE ao ECG ou suspeita de ICC;
- Albuminúria: DM, síndrome metabólica ou com > 2 fatores de risco cardiovascular;
- US de carótidas: Sopro carotídeo ou doença cerebrovascular prévia;
- US renal com Doppler: Massas ou sopros abdominais;
- Teste ergométrico: DAC estável ou DM.

- A anamnese de um paciente hipertenso geralmente revela poucos dados, pois a

hipertensão é, por si só, assintomática. A presença de sintomas concomitantes sugere
etiologias secundárias para o quadro...

HAS SECUNDÁRIA
CONSIDERAR DIAGNÓSTICO
HAS < 30 ANOS OU > 55 ANOS (GRAVE)
 HIPERTENSÃO RESISTENTE A TRÊS FÁRMACOS
PIORA DA TFG APÓS IECA/BRA (> 30% da TFG).
RIM ATRÓFICO SEM CAUSA (Ou diferença de tamanho > 1,5 cm)
ETIOLOGIAS SUGERIDAS
SAHOS Ronco, sonolência diurna...
HIPERALDOSTERONISMO HAS resistente + HipoK
DRC Creatinina e ureia elevadas
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL Sopro abdominal e piora com IECA
HIPOTIREOIDISMO Fadiga, ganho de peso, fraqueza...
HIPERTIREOIDISMO Intolerância ao calor, palpitação...
HIPERPARATIREOIDISMO Nefrolitíase, osteoporose, depressão...
FÁRMACOS ACO, AINES, corticoides...
DROGAS Álcool, anfetamina, cocaína...

- O exame físico normalmente é normal, mas pode-se usar diversas medidas para
averiguar o risco cardiovascular do paciente:
-> Cintura: > 88 cm (mulheres) ou > 102 cm (homens);
-> ITB: < 0,9;
-> Fundoscopia: presença de fios de cobre, prata ou cruzamentos arteriovenosos.
-> Pulsos assimétricos ou ausentes: coarctação da aorta.

TRATAMENTO

- HAS não tratada leva ao aumento da PA futura, o que eleva ainda mais o risco de lesões
cardiovasculares. Assim, o principal objetivo do tratamento é reduzir a morbimortalidade
cardiovascular dos pacientes hipertensos.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

METAS TERAPÊUTICAS:
- HAS I e II com risco CV baixo ou moderado: < 140/90 mmHg;
- HAS III ou com risco CV elevado: < 130/80 mmHg.

*O American College of Cardiology (2017) recomenda PA < 130/80 mmHg para todos!

TERAPIAS INDICADAS:
- HAS II e III ou alto risco CV: Não farmacológico + Famarcológico. (Mínimo duas drogas)
- HAS I de risco CV baixo ou moderado: Tentar terapia não farmacológica 3-6 meses.
-> PA não controlada nesse período: Iniciar fármacos. (Uma droga).

*Pacientes pré-hipertensos devem ser submetidos apenas a terapias não farmacológicas.

Caso haja risco CV elevado, pode-se indicar terapia medicamentosa.

OBS: Em pacientes > 80 anos, inicia-se fármacos apenas com PAs > 160 mmHg.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

- Ingestão de sal:
- Obesidade: Ingerir menos gordura saturada. (Circunf. Abd. < 94 cm e < 80 cm).
- Dieta DASH: Ingerir frutas, cereais, laticínios com pouca gordura, frango e peixes.
- Sódio: Limitar ingestão < 2 g/dia. (< 4 gramas de NaCl).
- Ácidos graxos insaturados: Ômega-3 (EPA/DHA) reduz a PA;
- Álcool: Aceitável < 30 g/dia. (Uma dose para mulheres, ou duas doses para homens).
- Atividade física: 30-60’’. Moderada intensidade (60-75% da FCmáx). Mínimo 3x/semana.
- Tempo sentado: Levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
- Tabagismo: Inaceitável.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

- Como mencionado, a monoterapia é indicada apenas para pacientes com HAS I e risco
cardiovascular baixo ou moderado – os demais pacientes são tratados com, no mínimo,
dois fármacos. Os remédios apropriados para monoterapia incluem: diuréticos, IECA/BRA
e BCC.

- Pacientes com HAS II e III, ou com risco cardiovascular elevado, devem atingir suas
metas terapêuticas em < 6 meses e, portanto, possuem indicação para iniciar a terapia
com a combinação de remédios.

Diuréticos: Reduzem a morbimortalidade.

- Preferir tiazídicos. (De alça para TFG < 30 mL/min ou DRC). Mais úteis em idosos.
- Ef. adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, intolerância à glicose, disfunção erétil...
- Efeitos terapêuticos não relacionados com as doses utilizadas, mas os colaterais são!

OBS: Hidroclorotiazida pode causar fotodermatose.

IECA/BRA: Reduzem a morbimortalidade.

- Particularmente úteis em jovens, DRC, DM e ICC.
- Ef. adversos: Tosse seca* e hipercalemia.
- Contraindicações: Gravidez, K > 5,5, hipotensão sintomática e estenose renal bilateral.

BCC: Reduzem a morbimortalidade.

- Di-idropiridínicos: Anlodipino e nifedipino. Efeito vasodilatador. Preferidos em HAS.
- Fenilalquilaminas: Verapamil. Menos vasodilatador e mais bradicárdicos. Pior.
- Benzotiazepinas: Diltiazem. Menos vasodilatador e mais bradicárdico. Pior.
- Ef. adversos: Edema maleolar, dermatite ocre e tontura.

Betabloqueadores: Não reduzem a morbimortalidade.

- Indicações: Terapia conjunta ou em pacientes com DAC (mesmo como monoterapia).
- Terceira geração: Carvedilol e nebivolol. Efeito vasodilatador. Melhores.
- Ef. adversos: Broncoespasmo, bradicardia, BAV, intolerância à glicose, dislipidemia...
- Contraindicações: Asmáticos, DPOC, BAV2 e BAVT.
Agentes de ação central: Estimulam receptores alfa-2 pré-sinápticos. Não altera mort.
- Indicações: Gravidez e DRC.
- Representantes: Clonidina e metildopa.
- Ef. adversos: Anemia hemolítica, galactorreia, disfunção hepática...

Vasodilatadores diretos: Minoxidil e hidralazina.

- Ef. adversos: Cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e lúpus induzido por medicamento.

OBS: Em pacientes que não atingem as metas terapêuticas, deve-se aumentar a dose
dos fármacos empregados, associar um segundo ou terceiro fármaco ou trocar a
combinação de fármacos usados. Em caso de combinações, deve-se evitar unir drogas
com mesmo mecanismo de ação. Combinação recomendada:
-> Tiazídicos + IECA + BCC.

SITUAÇÕES ESPECIAIS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

DIABETES MELLITUS: Paciente é considerado como alto risco cardiolvascular!
- Meta: PA < 130/80 mmHg. Combinação de dois fármacos. Evitar betabloqueador.
- Se nefropatia diabética associada: Utilizar IECA/BRA.

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA:

- Meta: PA < 130/80 mmHg. Preferir utilização de betabloqueadores ou IECA/BRA.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO:

- Meta: PA < 130/80 mmHg. Não há medicamento particularmente indicado.

GESTAÇÃO:
- HAS crônica: PA > 140/90 mmHg em IG < 20S.
- Pré-eclâmpsia: HAS com IG > 20S + Proteinúria significativa.
- Iminência de eclampsia: Turvação visual, epigastralgia, escotomas, confusão...
- Eclâmpsia: Convulsões em gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia.
- Tratamentos:
-> HAS crônica: Metildopa ou anlodipino. Se complicar, induzir parto IG > 37S.
-> Pré-eclâmpsia (PA < 160/110): Repouso. Não indica anti-hipertensivo.
-> Pré-eclâmpsia (PA > 160/110): Internar. Metildopa. Parto com 37S.
-> Iminência de eclampsia: Sulfato de Mg. (Repetir no parto e manter 24h após).
-> Eclâmpsia: Sulfato de Mg. Considerar indução do parto. (34S?).

HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE:

- Definição: PA não controlada com o uso de três ou mais anti-hipertensivos.
- Causas: Sensibilidade ao sal, drogas que elevam PA, causas secundárias, má-adesão.
- Solicitar MAPA/MRPA é obrigatório. (50% tem PA normal fora do consultório).
- Medidas: Incentivar MEV + Interromper uso de substâncias que elevam PA.
- Fármacos ideais: Diurético + IECA + BCC. Em doses maximizada, intervalo adequado.
-> Considerar adicionar espironolactona como quarta medicação.
CRISES HIPERTENSIVAS

- As crises hipertensivas são classificadas em:

-> Urgência hipertensiva: PAd > 120 mmHg sem lesão em órgão-alvo.
-> Emergências hipertensivas: PAd > 120 mmHg com lesão em órgão-alvo.

OBS: As pseudocrises hipertensivas ocorrem em pacientes com PA elevada associada a

queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse psicológico agudo ou
síndrome do pânico.

CRISES HIPERTENSIVAS
URGÊNCIA EMERGÊNCIA
PAd > 120 mmHg PAd > 120 mmHg + Órgão-alvo
Sem risco iminente de morte Risco iminente de morte
Acompanhamento em 7 dias Internamento em UTI
Captopril 25 mg SL Nitroprussiato, nitroglicerina...
- EAP, HSA, encefalopatia hipertensiva...

AULA 02

DISLIPIDEMIAS
(ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIA - 2017)

- De acordo com a sua etiologia, as dislipidemias podem ser classificadas em:

-> Primárias: Distúrbios de origem genética.
-> Secundárias: Estilo de vida inadequado, medicamentos, doenças...

- De acordo com a fração lipídica alterada, as dislipidemias podem ser classificadas em:
-> Hipercolesterolemia isolada: LDL > 160 mg/dL.
-> Hipertrigliceridemia isolada: TG > 150 mg/dL. (> 175 mg/dL sem jejum).
-> Hiperlipidemia mista: LDL > 160 mg/dL + TG > 150 mg/dL.
-> HDL baixo: HDL < 40 mg/dL (Homens) ou < 50 mg/dL (Mulheres).

OBS: Se TG > 400 mg/dL, o cálculo de LDL pela fórmula de Friedewald é inadequado,
deve-sendo considerar hiperlipidemia mista quando houver colesterol não-HDL > 190
mg/dL. Não há mais necessidade de realizar lipidogramas em jejum.

CAUSAS SECUNDÁRIAS DE DISLIPIDEMIA

DOENÇAS: DRC, DM, Sd. de Cushing, hipotireoidismo, hepatopatia crônica...
MEDICAMENTOS: Diuréticos, BB, ACO, corticoides, inibidores de protease...

- Recomenda-se que o rastreamento universal de dislipidemias seja feito da seguinte

forma:
-> Até 2 anos: Contraindicado. (Lipídios são necessários para mielinização).
 -> 2 a 10 anos: Se HAS, DM, obesidade, história familiar de DAC prematura...
-> Mais de 10 anos: Indicado para todos.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

- O evento coronariano agudo normalmente é a primeira manifestação de dislipidemia.

Por isso, deve-se identificar indivíduos com maior risco de eventos cardiovasculares.
Atualmente, existem diversos algoritmos para se estratificar o risco de pacientes
dislipidêmicos. A recomendação é a utilização do escore de risco global (ERG), que
estima o risco de desenvolver IAM, AVC, DAOP ou ICC em 10 anos.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

Doença aterosclerótica (IAM, AVC, DAOP).
RISCO MUITO ALTO
Obstrução arterial assintomática > 50%.

Aterosclerose subclínica:
Placa na US de carótidas;
Cálcio arterial coronariano > 100;
Aterosclerose coronariana (AngioTC);
ITB < 0,9.
ALTO RISCO
ERG > 20% (H) ou > 10% (M).
Aneurisma de aorta abdominal.
DRC com TFG < 60 mL/min.
LDL > 190 mg/dL.
DM + Fatores de risco*

Homens: ERG entre 5 e 20%.

RISCO INTERMEDIÁRIO Mulheres: ERG entre 5 e 10%.
DM sem fatores de risco.

BAIXO RISCO ERG < 5%.

OBS: Os fatores de risco para classificar a DM como alto risco incluem:

-> Idade: Homens > 48 anos ou mulheres > 54 anos;
-> DM > 10 anos;
-> HMF de DAC prematura: Homens < 55 anos e mulheres < 65 anos.
-> Doenças associadas: HAS, retinopatia, albuminúria > 30 mg/dia, sd. metab...

- Ao contrário da classificação antiga, nem todo paciente diabético é classificado

automaticamente como sendo de alto risco. Além disso, não há “fatores agravantes” que
permitiriam reclassificar o paciente.
EM USO DE ESTATINAS: A estratificação de risco deve ser feita idealmente antes do
início da terapia hipolipemiante. Caso o paciente já esteja utilizando essa terapia, o CT
deve ser corrigido para o cálculo do risco. Recomenda-se multiplicar o CT por 1,43.

TRATAMENTO

- A meta primária da terapia de qualquer indivíduo dislipidêmico é a redução do LDL. Essa

meta varia de acordo com o risco cardiovascular individual:

METAS TERAPÊUTICAS DAS DISLIPIDEMIAS

RISCO META PRIMÁRIA REDUÇÃO LDL (%) REAVALIAÇÃO
BAIXO LDL < 130 Até 30% 6 Meses
INTERMEDIÁRIO LDL < 100 30 a 50% 3 Meses
ALTO LDL < 70 > 50% 3 Meses
MUITO ALTO LDL < 50 > 50% 3 Meses
METAS SECUNDÁRIAS
CT < 190 mg/dL
TG < 150 mg/dL

OBS: As diretrizes recomendam a manutenção das medidas farmacológicas e não

farmacológicas utilizadas na terapêutica, mesmo que o LDL atinja as metas determinadas
e haja redução do ERG.

- Não há valor limite para a redução do LDL. Não são propostas metas para o HDL, nem
se recomenda tratamento medicamentoso visando à elevação desse tipo de colesterol.

- A decisão para o início da terapia medicamentosa das dislipidemias depende do:

-> Risco cardiovascular: Recomenda-se mudanças no estilo de vida para todos

os pacientes. Caso o risco CV seja baixo ou intermediário, deve-se inicialmente tentar
obter as metas terapêuticas de LDL apenas com essa terapia por 3 a 6 meses. Em
pacientes com risco CV alto ou muito alto, deve-se iniciar terapia medicamentosa
imediatamente.

-> Tipo de dislipidemia: Define a classe medicamentosa indicada. Pacientes com

hipercolesterolemia isolada possuem estatinas como primeira escolha. Caso haja
hipertrigliceridemia associada, indica-se fibrato como primeira escolha apenas se TG >
500 mg/dL, para profilaxia de pancreatite. Caso haja TG entre 150-499 mg/dL, as
estatinas persistem como primeira escolha.

OBS: As recomendações de terapia não farmacológica são semelhantes àquelas

comentadas para indivíduos hipertensos.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

- A terapia farmacológica deve ser guiada de acordo com a meta terapêutica desejada. A
intensidade dos principais fármacos hipolipemiantes é:

BAIXA MODERADA ALTA

Redução esperada
< 30% 30% a 50% > 50%
do LDL

Atorvast. 80 mg
Sinvast. 10 mg Sinvast. 40 mg
Fármacos Rosuvast. 40 mg
Fluvast. 40 mg Atorvast. 20 mg
Sinvast. 40 + Ez. 10

ESTATINAS

- Indicação: Primeira escolha para profilaxia primária e secundária.

- Ação: Inibem a HMG-CoA redutase, aumentando expressão de LDL-R. Não altera HDL.
- Efeitos colaterais: Miopatia, rabdomiólise e hepatotoxicidade.
- Recomendações: Dosar CPK, TGO e TGP antes do início do tratamento.

OBS: Após o início da terapia, a dosagem rotineira de CPK, TGO e TGP não é indicada.
Esses exames são solicitados quando houver elevação da dose da estatina, introdução
de outro fármaco que possa interagir com a estatina ou sintomas musculares, dor
abdominal, icterícia, fraqueza, etc.

MIOPATIA INDUZIDA POR ESTATINAS

MIOPATIA: Efeito colateral mais comum...
- Padrão: Simétrica, difusa, envolvendo grandes músculos, iniciada em < 4 semanas.
- Conduta: Solicitar CPK.
-> CPK até três vezes o normal: Não necessita mudar a dose nem a estatina.
-> CPK 3 a 7x o normal: Reduzir a dose ou trocar a estatina utilizada.
-> CPK > 7x o normal ou dor intolerável: Suspender estatina por 4 semanas.

*Se após as 4 semanas de suspensão, os níveis de CPK não baixarem, realizar

investigação secundária para elevação dessa enzima. Se os níveis reduzirem,
reintroduzir as estatinas em baixas doses, associadas a outros hipolipemiantes.

*A ocorrência de rabdomiólise contraindica o uso de qualquer estatina definitivamente.

OBS: Elevações de TGO/TGP três vezes o limite superior da normalidade indica

suspensão da terapia.
EZETIMIBE

- Indicação: Meta primária não é alcançada com estatinas. Paciente não tolera estatina.
- Ação: Inibição da proteína Niemann-Pick, inibindo a absorção de colesterol exógeno.
- Dose: 10 mg/dia. Pode ser ingerido em qualquer hora do dia.
- Efeitos colaterais: Constipação.

RESINAS

- Indicação: Único fármaco hipolipemiante seguro durante a gravidez.

- Ação: Sequestram ácidos biliares, reduzindo o colesterol hepático.
- Dose: Colestiramina 4 g/dia. (Ingerir 1h antes de outros remédios).
- Efeitos colaterais: Constipação, náuseas, meteorismo e exacerbação de hemorroidas.

FIBRATOS

- Indicação: Primeira escolha se TG > 500 mg/dL.

- Ação: Ativam receptores PPAR, estimulando degradação de TG.
- Dose: Fenofibrato 250 mg/dia. Ciprofibrato 100 mg/dia.
- Efeitos colaterais: Gemfibrozila aumenta risco de miopatia se usado com estatina.

ÁCIDO NICOTÍNICO

- Indicação: Usado excepcionalmente em pacientes com HDL baixo.

- Ação: Reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, liberando menos TG para sangue.
- Dose: Niacina 1 g/dia. (Iniciar com dose de 500 mg/dia e aumentar gradualmente).

SITUAÇÕES ESPECIAIS NAS DISLIPIDEMIAS

IDOSOS:
- Dislipidemias secundárias a hipotireoidismo, DM, obesidade, DRC, diurético, BB...
- Até 75 anos: Seguir mesmas orientações de pacientes não idosos.
- Mais de 75 anos: Terapia individualizada com comorbidades, expectativa de vida...

CRIANÇAS: Na maioria dos casos, também é decorrente de maus hábitos de vida.

- Causas: Considerar hipercolesterolemia familiar, HIV, ácido valproico, ACO...
- Triagem: Acima de 10 anos de idade. (Acima de 2 anos, se fatores de risco).
- Valores de referência: LDL < 110, TG < 90, CT < 170 e HDL > 45.
- Tratamento: Sempre tentar mudança no estilo de vida por 6 meses primeiro!
-> Estatina: Apenas acima de 10 anos. (Meta LDL < 135 mg/dL).
-> Ezetimibe: Monoterapia a partir dos 5 anos.
-> Colestiramina: Pode ser usado em qualquer idade. Cuidar com vitaminas DEKA.

GESTANTES:
- Apenas colestiramina é indicada no segundo e terceiro trimestre.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA:
- Se paciente já utilizava hipolipemiante: Manter.
- Se não utilizava hipolipemiante: Iniciar precocemente (< 24h).
- Metas terapêuticas: LDL < 50 mg/dL.

DOENÇA RENAL CRÔNICA:

- Não dialítico: Adultos > 50 anos e TFG < 60 mL/min indica estatina/ezetimibe.
- Dialítico: O início de terapia com estatina não é recomendado. (Aumenta mortalidade).

AULA 03

DIABETES MELLITUS
(DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES – 2017/2018)

- O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas,

caracterizado por hiperglicemia. A hiperglicemia pode ser resultado de uma secreção
deficiente de insulina pelas células beta-pancreáticas, ou de uma resistência periférica à
ação da insulina.

DIAGNÓSTICO

- A classificação atual da DM baseia-se na etiologia da doença. Ela pode ser dividida em:

CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES

DM1: Caracterizada por deficiência absoluta de insulina.

- Característica do indivíduo: Jovem com IMC normal. (Obesidade não exclui diagnóstico)
- Autoimune (1A): Mais comum. Anticorpos estão presentes anos antes da doença...
-> Antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD): mais prevalente em adultos.
-> Anti-insulina (anti-IAA): mais comum em crianças < 5 anos.
-> Anti-ilhotas (anti-ICA);

- Idiopático (1B): Deficiência de insulina sem relação com resposta imune ou HLA.

*Diabetes autoimune latente em adultos (LADA): Destruição autoimune das células beta-
pancreáticas leva anos para ocorrer. A DM manifesta-se por volta dos 30-50 anos de
idade. Inicialmente diagnosticados como DM2, mas possuem anticorpos positivos (anti-
GAD) e níveis de peptídeo C reduzidos.

DM2: Responsável por 90% dos casos de DM...

- Características do indivíduo: Idade > 40 anos com obesidade e síndrome metabólica.
- Causa: Resistência periférica à insulina. Inicialmente há hiperinsulinemia.
- Risco: Obesidade androgênica, história familiar, DMG, PIG, SOP, acantose nigricans...
*Enquanto DM1 tende a evoluir para cetoacidose diabética, a DM2 tende a evoluir para
coma hiperosmolar hiperglicêmico, quando não adequadamente tratada.

DMG: Intolerância à glicose induzida pela gravidez... (Para dx, ver capítulo de Pré-Natal).
- Gravidez: Estado diabetogênico. Hormônios hiperglicemiantes. (Lactogênio placentário).
- Prognóstico: Normalmente reverte após parto. Maior risco de DM2.
- Complicações: Polidramnia, RPMO e macrossomia fetal.

TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES:

- MODY: Mutações monogênicas. Herança autossômica dominante. Seis tipos distintos.
- Doenças do pâncreas exócrino: Pancreatite crônica, fibrose cística, neoplasias...
- Endocrinopatias: Síndrome de Cushing, acromegalia...
- Fármacos: Hidroclorotiazida, levotiroxina, agonistas beta-adrenérgicos, corticoides...

- O diagnóstico da DM1 costuma ser fácil, pois o quadro é característico e possui início
agudo. Os sintomas característicos incluem poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal.
Ainda assim, muitas vezes a doença só é diagnosticada quando o paciente se apresenta
com cetoacidose diabética.

- Ao contrário da DM1, o diagnóstico da DM2 tende a ser tardio, uma vez que a maioria
dos pacientes permanece assintomática ou oligossintomática por anos. Muitas vezes, o
diagnóstico só é feito quando há lesões irreversíveis em órgãos-alvos. O diagnóstico deve
ser considerado em todo paciente que apresentar acantose nigricans, vulvovaginite de
repetição e disfunção erétil.

CRIT. DIAGNÓSTICOS PRÉ-DIABETES DIABETES

Glicemia de Jejum 100 a 125 mg/dL* > 126 mg/dL
TOTG 140 a 199 mg/dL > 200 mg/dL
HbA1c 5,7 a 6,4% > 6,5%
Glicemia ao acaso - > 200 mg/dL

OBS: A positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o

diagnóstico de DM, na presença de sintomas típicos de hiperglicemia, como políuria e
polidipsia. Na ausência desses sintomas, deve-se repetir o teste para confirmar.

OBS2: A Hb1Ac é o padrão-ouro para avaliação do controle glicêmico de um paciente

diabético, mas recentemente também passou a ser usado para fins diagnósticos. É
contraindicada em anemias hemolíticas, pois há redução da meia-vida das hemácias.

RASTREAMENTO DO DIABETES
INDICAÇÃO: Idade > 45 anos ou < 45 anos + Fator de risco (obesidade, HAS...)
EXAME: Qualquer um dos testes aplicados no diagnóstico.
PERIODICIDADE: A cada três anos (se resultado normal) ou anual (se pré-DM).
METAS TERAPÊUTICAS

- As metas atualmente indicadas incluem:

METAS IDEAL “ACEITÁVEL”

Hb1Ac 7%* -
Glicemia de jejum < 100 mg/dL < 130 mg/dL
Glicemia pós-prandial (2h) < 160 mg/dL < 180 mg/dL

OBS: Para crianças e adolescentes < 18 anos: Meta de HbA1c < 7,5%.
Pacientes jovens sem comorbidades: Controle mais rigoroso (HbA1c < 6,5%).
Pacientes idosos e com comorbidades: Controle menos restritivo (HbA1c ~8,5%).

OBS2: Para crianças, recomenda-se que a HbA1c seja dosada a cada 3 a 4 meses. Para
adultos com controles estáveis, sugerem-se duas medidas anuais de HbA1c.

- A prática da automonitorização glicêmica é recomendada em todos os pacientes

diabéticos, mesmo em casos de DM2 – muitas pessoas com esse tipo de diabetes
apresentam significativo descontrole do perfil glicêmico.

AUTOMONITORIZAÇÃO DA DIABETES
MAIOR NECESSIDADE DE TESTES:
- Indicações: Início do tratamento, ajuste da dose, mudança da medicação, cirurgia...
- Períodos: Seis testes por dia, por três dias na semana, durante duas semanas.
-> Pré-prandiais: Antes do café da manhã, do almoço e do jantar.
-> Pós-prandiais: Duas horas após o café, o almoço e o jantar.
-> Se usuário de insulina: Um teste adicional, na hora de dormir.

*Se insulina: Medir glicemia 3h da manhã, ao menos uma vez por mês.

MENOR NECESSIDADE DE TESTES:

- Indicações: Condição clínica estável e com HbA1c próximo ao normal.
- DM2: Mínimo de dois testes por semana, em diferentes horários.
- DM1 ou com insulina: Mínimo de dois testes por dia, em diferentes horários.

TRATAMENTO

- As orientações dietéticas são similares às já explicadas. É importante que ele realize

refeições a cada 3-4 horas, em horários pré-determinados, para reduzir o risco de
hipoglicemia.

- A conduta terapêutica inicial é definida a partir dos níveis de HbA1c do paciente. O

intervalo para reavaliação da conduta terapêutica pode variar de 1 a 3 meses,
dependendo das condições clínicas e laboratoriais do paciente na consulta inicial.
 CONDUTAS INICIAIS NO DM2
Manifestações leves + HbA1c < 7,5%
MEV + Metformina
(Glicemia < 200 mg/dL)

Manifestações moderadas + HbA1c < 9%

MEV + Metformina + 2º Fármaco
(Glicemia de 200 a 299 mg/dL)

Manifestações severas + HbA1c > 9%

Insulinoterapia parcial ou intensiva
(Glicemia > 300 mg/dL ou perda de peso)

Em um a três meses.
Retorno
Sem metas: Adicionar segundo fármaco.

- Como segundo fármaco, considera-se adequada a escolha de agonistas do GLP-1,

inibidores do SGLT-2, inibidores da DPP-IV, pioglitazona, glinidas ou sulfonilureias. Após
a introdução desse fármaco, deve-se agendar novo retorno para um a três meses e
verificar metas terapêuticas.

- Se na terceira consulta, o paciente persistir sem atingir as metas terapêuticas, deve-se

adicionar um terceiro fármaco, ou iniciar insulinização com insulina basal.

OBS: Em todas essas consultas, o paciente deve ser orientado a realizar a

automonitorização da glicemia. Como o quadro ainda não encontra-se estabilizado, ela
deve ser realizada com uma frequência mínima de seis vezes ao dia, conforme descrito.

ANTIDIABÉTICOS ORAIS

- Os principais antidiabéticos orais estão apresentados abaixo, em ordem de redução

média da HbA1C:

PRINCIPAIS ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Tipo: Sensibilizador de insulina.

Ação: Reduz glicogênese hepática.
BIGUANIDAS Ef. colaterais: Gastrointestinais. Ac. Lática. (XR reduz efeitos).
Contraindicações: Gravidez, DRC (TFG < 30), IH e ICC.
Exemplos: Metformina.

Tipo: Incretínico.
AGONISTAS Ação: Estimulo de células beta. Dependente de insulina.
DO GLP-1 Ef. colaterais: Náuseas. (Sem ganho de peso/hipoglicemia).
Exemplos: Exenatida e liraglutida.
 Tipo: Sensibilizador de insulina.
Ação: Agonista do PPAR adiposo. Reduz glicogênese hepática.
GLITAZONAS Ef. colaterais: Edema periférico, ganho ponderal e fraturas.
Contraindicações: Gravidez, IH e ICC (NYHA III ou IV).
Exemplos: Pioglitazona.

Ação: Inibe reabsorção renal de glicose.

INIBIDORES Ef. colaterais: Polaciúria e ITU.
DO SGLT-2 Contraindicações: DRC (TFG < 45 mL/min).
Exemplos: Dapagliflozina.

Tipo: Secretagogo de insulina.

Ação: Bloqueia canal de K beta-pancreático.
SULFONILUREIAS Ef. colaterais: Ganho de peso, hipoglicemia e falência pancreat.
Contraindicações: DRC, IH e gravidez.
Ex: Glibenclamida, gliclazida, clorpropramida e glimepirida

Tipo: Incretínico.
Ação: Inibe degradação das incretinas intestinais.
INIBIDORES
Ef. colaterais: Bem toleradas. (Sem hipoglicemia/ganho de peso).
DA DPP-IV
Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes.
Exemplos: Sitagliptina.

Tipo: Inibidor da absorção intestinal de glicose.

Ação: Inibe alfa-glicosidase, impedindo digestão de carb.
INIBIDORES DA
Ef. colaterais: Flatulência, diarreia e dor abdominal.
α-GLICOSIDASE
Contraindicações: Gravidez.
Exemplos: Acarbose.

Tipo: Secretagogo de insulina.

Ação: Semelhantes a sulfonilureias. (Menos eficazes).
GLINIDAS Ef. colaterais: Semelhantes a sulfonilureias. (Mais toleradas).
Contraindicações: Gravidez.
Exemplos: Repaglinida e nateglinida.

OBS: Prefere-se o tratamento com insulina caso haja insuficiência renal, insuficiência
hepática, gravidez, internamentos, cetoacidose diabética e coma hiperosmolar
hiperglicêmico.

INSULINOTERAPIA

- Ao se iniciar terapia com insulina, o tratamento com metformina e demais agentes orais
devem ser continuados. Os principais tipos de insulina disponíveis incluem:
 INSULINA INÍCIO DA AÇÃO DURAÇÃO INDICAÇÃO
INSULINA DE AÇÃO ULTRARRÁPIDA
LISPRO/ASPART 5 a 15 minutos 5h Pós-prandial.
INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA
REGULAR 0,5 a 1h 5 a 8h Pós-prandial e EV.
INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA
NPH 2 a 4h 10 a 18h Glicemia basal.
INSULINA DE AÇÃO LENTA
GLARGINA 2 a 4h 24h (Sem pico) Glicemia basal.
DETEMIR 1 a 3h 22h (Faz pico) Glicemia basal.

OBS: A insulina regular é a única que pode ser aplicada por via IM ou EV, sendo que as
demais só podem ser usadas de forma SC.

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

ETAPA I: Insulina bed-time...

- Ind.: DM2 com dois ou três fármacos, sem atingir metas terapêuticas. HbA1c > 9%.
- Dose única de insulina basal antes de dormir. (NPH, glargina U100...) + Ag. Orais.
- Dose inicial: 0,2 UI/kg/dia (Ou 10 U/dia).
- Ajuste: 2 a 4 U/dia a cada semana, até atingir a meta de glicemia de jejum.

ETAPA 2: Esquema basal-plus...

- Indicação: Paciente persiste com hiperglicemia pós-prandial após insulina basal.
- Esquema: Insulina basal diária + Insulina rápida na principal refeição do dia.
- Dose: 0,1 U/kg/dia de insulina regular ou ultrarrápida. (+ Basal + Ag. Orais).
- Ajuste: 2 U/dia a cada semana, até atingir a meta de glicemia de jejum.

*Se mantiver hiperglicemia pós-prandial, adicionar insulina rápida em outras refeições.

ETAPA 3: Esquema basal-bolus...
- Indicação: Ausência de resposta controlada com esquemas acima...
- Esquema: 2 doses de insulina NPH (1 Lenta) + Três doses de insulina rápida (Ultrarrap)
- Dose: 0,5 a 1 U/kg/dia. (Total de insulina diária).
-> Manhã: 2/3 da dose total. (70% NPH e 30% regular ou ultrarrápidas).
-> Noite: 1/3 da dose total. (50% NPH e 50% regular ou ultarrápidas).

Exemplo: Um adulto de 60 kg deve tomar 30 U/dia de insulina. A dose deve ser dividida:
-> 20U pela manhã + 10U à noite;
-> Manhã: usar 14U de NPH e 6U de regular ou ultrarrápida;
-> Noite: usar 5U de NPH e 5U de regular ou ultrarrápida.

OBS: Se durante a terapia o paciente desenvolver episódios de hipoglicemia, deve-se

tentar descobri a causa de tais episódios. Caso a causa seja desconhecida, deve-se
reduzir a dose diária de insulina em 4U.

ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO:

Orientações para pais:

- Crianças e adolescentes: Podem aplicar em si próprios a partir dos ~12 anos.
- Não realizar: massagens e compressas locais após a aplicação.

Armazenamento da insulina:
- Frascos: 2 a 8ºC. (Geladeira doméstica, na prateleira de frutas). Dura 8S.
- Canetas: Podem ser mantidas em temperatura ambiente. Dura 8S.
- Retirar insulina da geladeira 15 a 30 minutos antes da aplicação.

Material:
- Utilizar seringa com graduação especial: Demonstra U, não mL.
- Agulhas de 4 a 5 mm: Não requer prega cutânea. Ângulo de 90º para todos.
- Agulhas de 6 mm: Requer prega cutânea. Ângulo de 45º (criança) ou 90º (adulto).

OBS: Crianças < 6 anos sempre requerem realização de prega cutânea, mesmo
utilizando agulhas de 4 e 5 mm.

Locais de aplicação:
- Face posterior dos braços, QSL das nádegas, face anterolateral da coxa, flanco abd.
- Dividir local de aplicação em quadrantes, com espaçamento de ~1 cm.
- Após aplicar insulina em um ponto, evita-lo por 14 dias. (Evitar lipodistrofia).

Preparo da insulina na seringa:

- Lavar e secar as mãos.
- Homogeneizar suspensão de insulina: 20 rolamentos suaves entre as palmas das mãos.
- Assepsia da borracha do frasco com algodão e álcool 70%.
- Aspirar ar na seringa até a graduação correspondente à dose prescrita de insulina.
- Injetar o ar no frasco de insulina.
- Sem retirar agulha, virar frasco de cabeça para baixo e aspirar dose prescrita.
- Eliminar bolhas de ar, se presentes.
- Aplicar agulha com angulação correta. (Necessidade de prega depende da agulha).
- Manter êmbolo pressionado e agulha no subcutâneo por 5 a 10 segundos.

Associação de duas insulinas na mesma seringa:

- Apenas a seringa com agulha fixa pode ser utilizada na mistura de insulinas.
- NPH + Regular: Pode ser utilizada na hora ou devidamente conservada.
- NPH + Ultrarrápidas: Apenas pode ser utilizado de forma imediata.
- Aspirar inicialmente a insulina regular. Depois aspirar NPH.

EFEITOS COLATERAIS

HIPOGLICEMIA: É o principal e o mais temido efeito colateral da insulinoterapia.

Ausência de refeição, erros na dose de insulina, excessos de atividade física e ingestão
de bebidas alcoólicas são os fatores precipitantes mais comuns. É definida como glicemia
< 70 mg/dL em qualquer faixa etária. Os sinais e sintomas incluem tremores finos,
taquicardia, sudorese, ataxia, letargia, sonolência e coma. O quadro pode ser revertido
rapidamente com a ingestão de alimentos.

REAÇÕES ALÉRGICAS: Pode surgir no local da injeção, causando eritema,

endurecimento, prurido e ardor. Raramente causa manifestações sistêmicas.

LIPOHIPERTROFIA: Resulta da aplicação repetida de insulina em um mesmo local. Pode

ser prevenida através do rodízio adequado dos locais da ingestão.

LIPOATROFIA: Fenômeno imunológico, considerado raro após a introdução da insulina

humana. Caso ocorra, o tipo de insulina deve ser trocado. Caso o problema persista,
deve-se injetar betametasona conjuntamente com a insulina.

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

RETINOPATIA DIABÉTICA

- É a complicação crônica mais comum do DM. Com a progressão da doença, tende a

acometer a maioria dos pacientes. O principal fator de risco é o controle glicêmico
inadequado (HbA1c > 7%), mas outros fatores incluem: duração > 5 anos, HAS,
dislipidemia e nefropatia diabética.

- Fisiopatologicamente, a hiperglicemia crônica causa espessamento da membrana basal

do capilar, com hipóxia retiniana e aumento da permeabilidade vascular. Isso gera
hemorragias e exsudatos na retina. Com o tempo, a oclusão e isquemia microvasculares
favorecem o aparecimento de neovascularização e shunts arteriovenosos.

- Sem tratamento, a retinopatia diabética evolui pelos seguintes estágios:

 1) Não proliferativa (90%): Leve, moderada e grave. Exsudatos e hemorragias.
2) Proliferativa (10%): Neovascularização da retina. Hemorragia vítrea.

- A maioria dos pacientes com retinopatia diabética não tem queixas visuais, podendo
continuar assintomáticos mesmo na presença de lesões proliferativas. A perda da visão
se manifesta apenas com o desenvolvimento da maculopatia, ou com complicações da
retinopatia proliferativa – como hemorragia vítrea.

RASTREIO DA RETINOPATIA DIABÉTICA

DM1: Pacientes com > 10 anos de idade e DM > 5 anos. Exame anual.
DM2: Avaliado após o diagnóstico. Exame anual.

NEFROPATIA DIABÉTICA

- É a principal causa de IRC nos países desenvolvidos, ocorrendo em até 1/3 dos
pacientes diabéticos. O risco de desenvolvimento de nefropatia diabética é semelhante na
DM1 e DM2, mas a nefropatia pelo DM2 é mais comum, devido à maior prevalência da
doença. Os glomérulos são as estruturas primariamente atingidas:
-> Glomeruloesclerose difusa: Alteração mais comum;
-> Glomerulosclerose nodular: Nódulos de Kimmelstiel-Wilson. Mais característico.

FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA DIABÉTICA

História familiar HAS
Duração do DM HbA1c > 7%
Retinopatia Tabagismo

FASE I: HIPERPROLIFERAÇÃO
- É uma fase pré-nefropatia, caracterizada por elevação da TFG e espessamento da
MBG. Ocorre em todos os diabéticos, não sendo marcador de lesão renal. Causa
nefromegalia, que persiste mesmo após o desenvolvimento de DRC. A hiperfiltração é
decorrente da hiperglicemia crônica. Não é preditora de nefropatia diabética.

FASE II: MICROALBUMINÚRIA

- É a nefropatia diabética insipiente, marcando o início da lesão diabética propriamente
dita. É definido pela excreção renal de albumina entre 30 e 300 mg/dia (ou relação
albumina creatinina entre 30-300 mcg/mg em amostra isolada de urina). O resultado deve
ser repetido em duas amostras, em um período de até seis meses. Requer tratamento
específico, para evitar evolução para fases mais avançadas.

- Esses pacientes já possuem lesão glomerular, caracterizada pela expansão acelular do

mesângio. A microalbuminúria não é detectada pelos parciais de urina convencionais
(albumina só detectada quando > 300 mg/dia). Por esse motivo, indica-se rastreio:
-> DM1: Após cinco anos do diagnóstico. Rastreio anual.
-> DM2: A partir do diagnóstico. Rastreio anual.
OBS: Ainda que a urina de uma pessoa normal possa conter até 150 mg/dia de proteína,
o valor máximo tolerado para albumina é de 30 mg/dia.

FASE III: PROTEINÚRIA

- É caracterizada pela presença de albuminúria > 300 mg/dia, em pelo menos duas
dosagens. O parcial de urina já é capaz de detectar tais alterações. Há desenvolvimento
de glomeruloesclerose, com consequente queda da TFG. Clinicamente, há HAS e edema
periférico.

- Não há necessidade de biópsia para confirmar o diagnóstico de nefropatia diabética, ele

é sugerido pela presença de DM de longa duração, retinopatia, rins de tamanho
aumentado, etc. Biópsia é indicada se houver sinais de que a nefropatia não é diabética:
-> Proteinúria < 5 anos de DM;
-> Hematúria dismórfica ou cilindrúria;
-> Ausência de retinopatia diabética;
-> Rins de tamanho reduzido;
-> DRC de rápida evolução.

FASE IV: AZOTEMIA

- É caracterizada pela DRC. Nesse momento, a evolução para síndrome urêmica e rins
em estado terminal é inexorável.

- O tratamento da nefropatia diabética pode ser resumido em:

TRATAMENTO DA NEFROPATIA DIABÉTICA

CONTROLE GLICÊMICO:
- Maior benefício na fase pré-nefropática e de microalbuminúria.
- Indicação: Todos os pacientes.
- Meta: HbAc1 < 7%.

IECA/BRA:
- Retarda progressão da microalbuminúria para demais fases.
- Na fase de microalbuminúria, é capaz de reverter completamente a lesão.
- Indicação: DM com microalbuminúria ou DM + HAS.
- Cuidar com: Ureia, creatinina e K.

CONTROLE DA PA:
- Meta: PA < 130/80 mmHg.
- Preferir: IECA/BRA + Hidroclorotiazida, BCC, betabloqueadores...

OUTRAS MEDIDAS:
- Restrição proteica: Ingesta proteica de 0,8 g/kg/dia.
- Controle colesterol: Estatinas. Se doença aterosclerótica, alta potência (atorvastatina).
Se > 40 anos, estatina de média potência (sinvastatina).
NEUROPATIA DIABÉTICA

- É a presença de sintomas de disfunção de nervos periféricos em indivíduos com DM,

após a exclusão de outras causas. As formas mais comuns são as polineuropatias
simétricas generalizadas – como as formas sensoriomotora e autonômica. Entretanto,
também podem ocorrer formas focais e multifocais.

- A polineuropatia diabética possui grande quantidade de manifestações clínicas

possíveis:

1) Polineuropatia difusa simétrica: É a forma mais comum, possuindo início

insidioso e tendo padrão “em bota e luva”. Maioria dos pacientes apresenta
redução da sensibilidade local, não tendo dor a estímulos nociceptivos. Apesar
disso, queixam-se de dor neuropática, parestesias ou hiperestesias locais. As
dores pioram à noite.

2) Neuropatia autonômica do diabetes: Caracterizado por déficits do SNP e SNS

de diversas áreas do corpo. Pode causar tonturas, hipotensão postural, infarto
sem dor, sudorese nos pés, perda das unhas, pirose, incontinência fecal,
disfunção erétil, etc.

3) Mononeuropatias: Podem acometer nervos cranianos ou somáticos, como

ulnar, mediano, femoral, etc. Entre os cranianos, os pares III, VI e VII são mais
afetados.

4) Radiculopatias: Podem acarretar dor similar à de lesões por HZV, com caráter
lancinate, atrofia muscular local, atrofia e fraqueza.

- O controle da glicemia, da pressão arterial, da dislipidemia, obesidade, cessão do

tabagismo e da ingestão de bebidas alcóolicas são relevantes para a melhora do quadro
clínico. As medicações consideradas de primeira linha para tratar quadro sintomático são:
-> Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina;
-> Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e imipramina;
-> Antidepressivos duais: duloxetina.

PÉ DIABÉTICO

- É uma infecção, ulceração ou destruição dos tecidos moles dos pés, sendo causado por
combinação de neuropatia periférica e doença arterial periférica. A insensibilidade do pé
compromete as fibras de propriocepção, fazendo com que o indivíduo evolua com
deformidades neuropáticas (pé de Charcot). Qualquer tipo de trauma pode precipitar o pé
diabético.
- Todo paciente diabético deve ter seus pés avaliados anualmente. Ao exame físcio, a
presença de pele seca, rachaduras, unhas hipotróficas, micose, calosidades e ausência
de pelos constituem lesões pré-ulcerativas. Sempre deve-se:
-> Avaliar IHB;
-> Testar sensibilidade do hálux e cabeças do 1º, 3º e 5º metatarso.

- Na presença de doença arterial periférica ou neuropatia periférica associada à

deformação do pé, o paciente deve ser encaminhado para serviço especializado. A
presença de neuropatia diabética, por si só, não requer encaminhamento, mas deve-se
indicar o uso de sapatos especiais.

- Em casos de ulceração, deve-se inicialmente descartar a possibilidade de osteomielite, o

que pode ser feito com base em:
-> Prova óssea: Tocar osso com espátula de metal;
-> VHS > 70 mm/h;
-> Radiografia de pé: Presença de ar.

- Os ATB devem ser prescritos com base na sensibilidade da microbiota local.

Recomenda-se que eles sejam mantidos por uma a duas semanas.

AULA 04

OUTRAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

- É a incapacidade do coração de bombear sangue de acordo com a demanda tecidual,

na presença de retorno venoso normal. Na maior parte das vezes é causada por perda de
massa miocárdica. O coração desenvolve mecanismos compensatórios, como hipertrofia
concêntrica e excêntrica, ativação do sistema renina-angiotensina e taquicardia. Com o
tempo, a ação excessiva dos mecanismos compensatórios sobre os miócitos causam
fibrose e apoptose, induzindo ao remodelamento cardíaco.

PRINCIPAIS SISTEMAS ENVOLVINDOS NA COMPENSAÇÃO CARDÍACA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA: Angiotensina II e aldosterona.
TAQUICARDIA: Nodradrenalina.
HIPERTROFIA CONCÊNTRICA E EXCÊNTRICA.
O tratamento farmacológico visa evitar o remodelamento cardíaco, impedindo o desenvolvimento de fibrose
local. Para isso, evita-se ação excessiva dessas substâncias, com o uso de betabloqueadores, IECA e
antagonistas de aldosterona.

- Estruturalmente as IC podem ser classificadas em:

 CLASSIFICAÇÃO ESTRUTURAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
ESQUERDA (Mais comum!) DIREITA
1ª Causa: Miocardiopatia isquêmica. 1ª Causa: Cor pumonale.
2ª Causa: Miocardiopatia dilatada*. (DPOC, TEP, pneumopatias...).
Outras: Valvopatias, malformações...

*Incluem causas idiopáticas, hipertensivas, chagásicas...

**Em quadros avançados, evolui para ICD. (“ICC”).

Tríade de sintomas: Tríade de sinais:

1) Dispneia aos esforços. 1) Turgência jugular patológica.
2) Ortopneia. 2) Hepatomegalia.
3) Dispneia paroxística noturna. 3) Edema de membros inferiores.

- Funcionalmente as IC podem ser classificadas em:

CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SISTÓLICA: Fração de ejeção reduzida...

- Epidemiologia: 60% dos casos de IC.
- Fisiopatologia: Dilatação ventricular + Perda da capacidade contrátil do miocárdio.
- Causas: Hipertrofia excêntrica (MCD), isquêmica...
- Sintomas: Baixo débito cardíaco + Congestão pulmonar.
- Marco laboratorial: FE < 50%. (Normal é de 50 a 70%). (Grave se < 35%).

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICA: Fração de ejeção preservada...

- Epidemiologia: 40% dos casos de IC. (Diagnóstico mais difícil).
- Fisiopatologia: Restrição patológica do enchimento diastólico + Aumento da Pd2.
- Causas: Hipertrofia concêntrica (MCH), miocardiopatia hipertensiva, MCR...*.
- Marco laboratorial: FE > 50% + Pd2 > 12 mmHg. (Normal é de 8 a 12 mmHg).

*Pode haver débito cardíaco excessivo, por demanda metabólica exacerbada. (Tireotoxicose, anemia
grave, sepse...)

ETIOLOGIAS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Doença isquêmica Fatores de risco, angina, disfunção segmentar em eco...
HAS Hipertrofia ventricular concêntrica + FE preservada...
Chagas Epidemiologia + BRD + Bloqueio anterossuperior esquerdo.
Miocardiopatias Hipertrófica, dilatada ou restritiva.
Toxinas Álcool e cocaína...
Endocrinopatias DM, hipotireoidismo, hipertireoidismo, Cushing...
Infiltrativas: Sarcoidose, amiloidose e hemocromatose.
Outras: Periparto e miocardiopatia do HIV.

QUADRO: Congestão pulmonar: Dispneia aos esforços, ortopneia, tosse seca noturna...
 Congestão sistêmica: Edema de membros, derrame pleural, dor abdominal...
Baixo débito: Fadiga muscular, indisposição, mialgia, lipotimia, cansaço...

CLASSIFICAÇÃO NYHA DE COMPROMETIMENTO DO INDIVÍDUO

NYHA I: Ausência de sintomas em atividades cotidianas. (“Grandes esforços”)
NYHA II: Sintomas em atividades cotidianas. (“Moderados esforços”).
NYHA III: Sintomas em atividades menos intensas que as cotidianas. (“Pqno esforço”)
NYHA IV: Sintomas ao repouso.

ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

PULSO ALTERNANS: Pulso forte seguido de pulso fraco. (Indica redução de FE).
TURGÊNCIA JUGULAR: Verificar a 45º + Refluxo hepatojugular.
PRECÓRDIO: Ictus fraco, difuso (> 2 polpas digitais) e desviado para esquerda. (ICE).
AUSCULTA CARD.: B1 hipofonética + B2 hiperfonética + B3 (Sobrecarga de volume).
AUSCULTA PULMONAR: Derrame pleural à direita ou bilateral.

DIAGNÓSTICO: Clinicamente pode ser suspeitado pelos critérios de Framingham...

EXAMES COMPLEMENTARES NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
- Cardiomegalia: Índice cardiotorácico > 50%. (ICD: Aspecto “em bota”).
- Congestão: Inversão do padrão vascular, linhas B de Kerley...

ECG: Inespecífico. Depende da doença subjacente.

- Se normal, tem alto VPN para excluir disfunção sistólica...

ECOCARDIOGRAMA: Método mais indicado para avaliação diagnóstica...

- Utilidade: Diferencia sistólica de diastólica, sugere causa, vê estrutura do coração...
- Estágio A: Paciente assintomático, mas com risco para desenvolver disf. ventricular.
- Estágio B: Disfunção ventricular presente, mas assintomática.
- Estágio C: Pacientes sintomáticos.
- Estágio D: Sintomáticos em repouso e com medicação otimizada.

OUTROS:
- BNP: Aumento em estiramento cardíaco. (Diferencia IC de pneumopatias).
- Cineangiocoronariografia: Indicado em casos de angina + disfunção sistólica.
- Holter: Indicado em queixas de palpitação, lipotimia ou síncope.

COMPLICAÇÕES: Flutter e FA, BAV, TV... (Principal causa de morte).

Edema agudo de pulmão, choque cardiogênico...

TRATAMENTO: O tratamento pode ser resumido em...

 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
ALTERAÇÕES NO ESTILO DE VIDA:
- Dieta: Ingestão de sal < 4g/dia, restrição líquida, suplementos calóricos...
- Repouso: Indicado em NYHA III ou IV.
- Prevenir descompensação: Vacina contra influenza, pneumococo, tabagismo, AINE...

FÁRMACOS QUE AUMENTAM SOBREVIDA: Evitam remodelamento cardíaco...

- IECA/BRA: Indicado em todos os casos de IC sistólica. (Sintomáticos ou não!).
- BB: Todos os casos de IC sistólica ou em isquemia miocárdica.
- Espironolactona: IC sistólica avançada. (NYHA III ou IV, FE < 35%).
- Hidralazina + Nitrato: Negros refratários a IECA + BB. Brancos intolerantes a IECA.

FÁRMACOS SINTOMÁTICOS: Não aumentam a sobevida...

- Diuréticos de alça: Doses excessivas também podem descompensar o quadro.
- Digitálicos: NYHA III ou IV refratário a IECA + BB + Diuréticos. (FA refratária a BB).
- Anticoagulantes: Apenas em HMP de trombose ou FA paroxística/persistente. (CHADS)

DISPOSITIVOS CARDÍACOS:
- MP: NYHA III ou IV + FE < 35% + BRE/BRD.
- CDI: Prevenção secundária de morte súbita ou NYHA III ou IV + FE < 35%.

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

- É a obstrução crônica, difusa e irreversível das vias aéreas inferiores, associada a

destruição progressiva do parênquima pulmonar. É causada por uma resposta
inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas, sendo composta pela
bronquite obstrutiva crônica e enfisema pulmonar (centroacinar).

EPIDEMIOLOGIA: Prevalência: 90%. (20% dos tabagistas evoluem para DPOC).

Principal fator de risco: Tabagismo. (Tempo de exposição > Gravid.).
Outros: Tabagismo passivo, poluição atmosférica, ocupação, fumaça...
Def. de alfa-1-antitripsina: Autossômico recessivo. Muita ação neutrof.

INDICAÇÕES DE PESQUISA DE DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

ENFISEMA < 45 ANOS
ENFISEMA PREDOMINANDO EM BASES PULMONARES (Panacinar).
ENFISEMA EM NÃO TABAGISTAS
FORTE HISTÓRIA FAMILIAR DE ENFISEMA

HISTÓRIA NATURAL: A VEF1 começa a se reduzir espontaneamente a partir dos 30

anos de idade, com uma queda de 20 a 30 mL/ano. O tabagismo aumenta esse declínio,
atingindo 60 mL/ano. A cessação do tabagismo faz com que a taxa de redução da VEF1
retorne à velocidade de pacientes não fumantes, mas não restaura a capacidade
pulmonar já perdida.
QUADRO: Dispneia aos esforços: Insidiosa. (Piora com exposição a desencadeantes).
Tosse com expectoração: Geralmente matinal.

ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO DA DPOC

PREDOMÍNIO BRONQUITE (Blue bloater) PREDOMÍNIO ENFISEMA (Pink puffer)
- Inspeção: Obesidade + SAHOS. - Inspeção: Tórax em tonel.
- Ausculta: Ruídos difusos. (“Roncos”). - Ausculta: Redução de MV. (Sem ruídos).
- Percussão: Sem alterações. - Percussão: Timpanismo.
- Pele: Cianose. - Pele: Pletora. (Policitemia compensat.).

OBS: Baqueteamento digital não é um sinal de DPOC. Investigar outras causas...

DIAGNÓSTICO: Os exames complementares recomendados...

EXAMES COMPLEMENTARES NA DPOC

EXAMES INESPECÍFICOS:
- Hemograma: Eritrocitose. (Ht > 55%).
- Gasometria arterial: SaO2 < 88%, Po2 < 60 mmHg. (Avançado: pCO2 > 45 mmHg).*
- ECG: Sobrecarga ventricular direita. (Cor pulmonale).

*Indicado apenas se suspeita de descompensação grave, presença de VEF1 < 40% e ICD.

EXAMES DE IMAGEM:
- Rx: Retificação diafragmática, hiperinsuflação pulmonar (> 10 costelas), bolhas...
- TC: Avaliação cirúrgica. Padrão-ouro para definir a presença de enfisema.

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR:

- Principal exame na suspeita de DPOC.
- Dx: VEF1/CVF < 70%. (Sem alteração em prova broncodilatadora!).
- VEF1: Parâmetro prognóstico. Avalia chance de exacerbação. (Não avalia sintomas).

CLASSIFICAÇÃO: GOLD = Intensidade dos sintomas (mMRC) + Exacerbações.

Classificação antiga: Baseada em VEF1.
CLASSIFICAÇÃO MMRC (Intensidade dos sintomas)
GRAU 0: Dispneia aos esforços extenuantes. (“Todos têm”).
GRAU 1: Dispneia ao subir elevações.
GRAU 2: Dispneia ao andar em nível plano. (“Anda mais devagar”).
GRAU 3: Dispneia ao andar 100m de caminhada em nível plano.
GRAU 4: Dispneia ao se vestir, tirar roupas, tomar banho...
 CLASSIFICAÇÃO GOLD

>2 C: Alto risco + Pouco sintoma D: Alto risco + Muito sintoma

EXAC.

<2

A: Baixo risco + Pouco sintoma B: Baixo risco + Muito sintoma

<2 >2
CLASSIFICAÇÃO MMRC

CLASSIFICAÇÃO VEF1 (Grau de obstrução de via aérea)

DPOC LEVE: VEF1 > 80%. (Mas com VEF1/CVF < 70%).
DPOC MODERADA: VEF1 entre 50 e 80%
DPOC GRAVE: VEF1 entre 30 e 50%
DPOC MUITO GRAVE: VEF1 < 30%. (Ou < 50% + IRpA).

TRATAMENTO: Pode ser resumido em...

TRATAMENTO DO DPOC
MEDIDAS QUE REDUZEM A MORTALIDADE:
- Cessação do tabagismo: Queda de VEF1 melhora após um ano sem fumar.
- O2 domiciliar: pO2 < 55 mmHg ou SatO2 < 88%. (Em ar ambiente fora de exacerb).
- Transplante de pulmão ou cirurgia pneumorredutora.

EXACERBAÇÃO: Piora da dispneia, da tosse ou da expectoração...

- Ver resumo de Emergências Clínicas.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
- 1ª Linha: B2 agonistas de longa ação. (Salmeterol e formoterol).
- Associação: Anticolinérgicos de longa ação. (Tiotrópio).
- Corticoides inalatórios: Indicados se GOLD C ou D. (Sistêmicos: Nunca indicados).

TRATAMENTO CONFORME CLASSIFICAÇÃO GOLD

C: Corticoide inalatório + D: Corticoide inalatório +
Beta agonista de longa ação ou Beta agonista de longa ação e/ou
Anticolinérgico de longa ação. Anticolinérgico de longa ação.

A: Broncodilatadores de ação curta SN. B: Beta agonista de longa ação ou

(Beta agonistas ou anticolinérgicos). Anticolinérgico de longa ação.

HIPOTIREOIDISMO

- É determinada pela secreção insuficiente de hormônios tireoidianos, causando

lentificação generalizada do metabolismo. Quando grave, há deposição de
glicosaminoglicanos na derme, gerando mixedema.
 CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DO HIPOTIREOIDISMO
PRIMÁRIO: Falência tireoidiana...
- Forma mais comum (90%).
- Fator de risco: Idade > 65 anos, mulheres, puerpério, doença autoimune, amiodarona...
- Causa: Hashimoto (áreas suficientes de iodo). Carência de iodo (áreas montanhosas).
- Causas transitórias: Tireoidite subaguda.

SECUNDÁRIO/TERCIÁRIO: Deficiência deTSH/TRH...

- Causas: Hipopituarismo por tumores, cirurgia, irradiação, Sheehan, sarcoidose, TB...

QUADRO: Lentificação generalizada do metabolismo + Acúmulo de glicosaminoglicanos.

Geral: Fadiga, lentificação da voz, int. ao frio, ganho de peso discreto...
Dermato: Pele fria e pálida, hipoidrose, madarose, cabelo seco...
Hemato: DvW adquirida, anemia normo/normo...
Pneumo: Rinite crônica, SAHOS, derrame pleural...
Renais: Redução da TFG, hiponatremia...
TGI: Constipação, hipogeusia...
Neuro: Sd. demencial, lentificação de reflexo, ataxia, túnel do carpo...

DIAGNÓSTICO: Os exames complementares incluem...

EXAMES COMPLEMENTARES NO HIPOTIREOIDISMO

EXAMES INESPECÍFICOS:
- Geral: Anemia normo/normo, dislipidemias, elevação de CPK, TGO, LDH...
- Elevação de TRH: Elevação de prolactina e gonadotrofinas.

HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO:
- Característica: TSH elevado e T4 livre reduzido.
- Hipotireiodismo subclínico: TSH elevado com T4 livre normal.
- Anticorpo anti-peroxidase: Indicativo de tireoidite de Hashimoto.

HIPOTIREOIDISMO CENTRAL:
- Característica: TSH reduzido ou normal com T4 livre reduzido.
- Prosseguir investigação: RM de sela túrcica.

TRATAMENTO: A levotiroxina deve ser ingerida pela manhã e em jejum...

Dose inicial: 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia. (Ajuste mensal: ~25 mcg).
Especial: > 60 anos (50 mcg/dia). Cardiopata grave (25 mcg/dia).
Objetivo: Manter TSH na referência. (Normal 0,5 a 5,0 mU/L).
Controle: TSH 6/6 ou 12/12 meses.

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO DE HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

TSH > 10
GRAVIDEZ (Ou desejo de engravidar)
 ANTI-TPO ELEVADO: Polêmico. (Maior chance de evolução?).

BÓCIO SIMPLES ATÓXICO: Causas: Deficiência de iodo, Hashimoto, idiopático...

Quadro: Compressão das estruturas adjacentes.
Cintilografia: Diferencia simples de multinodular.
Tto: Suprimir os níveis de TSH com levotiroxina.
Cirurgia: Bócio > 150g ou refratariedade.

HIPERTIREOIDISMO

- É a hiperfunção da tireoide, gerando aumento da secreção de T3 e T4. A tireotoxicose é

o estado clínico resultante do excesso desses hormônios, podendo ser causada por
hipertireoidismo, produção ectópica desses hormônios, tireoidites, iatrogenia...

ETIOLOGIA: A causa mais comum é a doença de Graves. (90%).

Outras: Bócio tóxico, struma ovarii, excesso de iodo...

QUADRO: Geral: Insônia, agitação, incapacidade de concentração, sudorese, diarreia...

Graves: Bócio difuso e simétrico + Oftalmop. infiltrativa + Mixedema pré-tibial.

OBS: Ainda que a oftalmopatia infiltrativa possa ser unilateral, essas situações sempre
devem ser investigadas com exames de imagem.

DIAGNÓSTICO: TSH < 0,1 + Elevação do T3 e T4 livre.

Hipertireoidismo subclínico: TSH suprimido + T3/T4 normal.
Graves: TRAb. (Anti-TPO quase sempre é positivo também).

OBS: Em alguns casos, pode haver elevação isolada do T3. O diagnóstico de doença de
Graves é clínico e não requer a pesquisa de TRAb.

TRATAMENTO: Metade dos pacientes evolui para hipotireoidismo com o tempo...

TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
TRATAMENTO CLÍNICO:
- Betabloqueadores: Bloqueiam conversam de T4 em T3. (Opção em fases iniciais).
- Metimazol: Atq (40 mg/dia por 4-8 semanas) + Manutenção (5-20 mg/dia).
- Objetivo: Normalizar T4 livre (0,9 a 2). (TSH leva meses para normalizar!).
- Duração: Tentar descontinuar terapia após 2 anos.

RADIOABLAÇÃO COM I-131: Em alguns países, é a terapia de primeira escolha...

- Indicação: Reações tóxicas às drogas, recidivas...
- Dose: Varia de acordo com tamanho do bócio, gravidade do quadro...
- Contraindicações: Gravidez e lactação.
TIREOIDECTOMIA:
- Indicações: Refratariedade clínica e ao iodo, bócio volumoso, neoplasias...
- Preparo: Metimazol por 6 semanas + Solução de lugol (5 gotas VO, 8/8h) por 15 dias.

AULA 05

SAÚDE DO HOMEM

NEFROLITÍASE

- Os principais tipos de nefrolitíase encontradas são...

FATORES
CÁLCULOS DETALHES
PREDISPONENTES
Hipercalciúria idiopática
SAIS DE CÁLCIO Oxalato de cálcio
(Sem hipercalcemia)
(+ COMUNS) (+ COMUM)
Acidose tubular renal I
ITU por Proteus e
ESTRUVITA Forma cálculos
Pseudomonas. Urease
(Fosfato amônia magnesiano) coraliformes
torna urina alcalina.
Se puro: Hiperuricosúria, gota
ÁCIDO ÚRICO
Radiotransparente e urina ácida

CISTINA - Hipercistinúria e urina ácida

QUADRO: Cólica nefrética. (Mobilização dos cálculos):

-> Junção ureteropélvica: Mais comum. Dor em flanco com Giordano positivo.
-> Terço médio do ureter (Vasos ilíacos): Dor irradiada para ligamento inguinal.
-> Junção vesicoureteral: Disúria, polaciúria, urgência e dor uretral.

- Outros sinais e sintomas incluem:

-> Hemáturia: Macro ou microscópica.
-> Complicações: Infecções (febre alta e leucocitose) e IRA (anúria).
DIAGNÓSTICO: A presença de cristais urinários não fecha o diagnóstico de nefrolitíase.
Normalmente o diagnóstico é feito com um exame de imagem:
-> TC sem contraste: Padrão ouro. Imagem hiperdensa no trato urinário.
-> US de vias urinárias: Hiperecoico e com sombra. Ruim para cálculo distal.
-> RX: Não é mais rotina. Não identifica cálculos de ácido úrico.
-> Urografia excretora: Não é mais rotina. Identifica falhas de enchimento.
 TRATAMENTO DA NEFROLITÍASE

AGUDO:
- Cálculos assintomáticos: Não intervir.
- Analgesia: AINES (Opioides se refratário ou contraindicação de anti-inflamatório).
- < 1 cm: Terapia médica expulsiva – Tamsulosina (0,4 mg/dia) por 4-6 semanas.
- > 1 cm, complicado** (ITU/IRA) ou refratário: Indicar intervenção urológica.
-> Litotripsia extracorpórea: Proximal e < 2 cm. Não usar em gestante/aneurisma aort.
-> Nefrolitotripsia percutânea: Proximal, > 2 cm, coraliformes, refratários ao extracorp.
-> Ureteroscopia: Ureter médio ou distal.

*Hidratação excessiva não é recomendada na fase aguda, pois piora a dor!

**Desobstruir via urinária, com cateter duplo J ou nefrostomia. A retirada do cálculo é 2ª.

CRÔNICO: Prevenir novos episódios!

- Para todos os pacientes: Hidratação de 2-3 L/dia de água.

Cálculos de cálcio:
- Não restringir ingesta de cálcio. (Aumenta absorção de oxalato, piorando quadro).
- Restringir ingesta de Na e proteínas. (Menos Na no TCD aumenta reabsorção de Ca).
- Hidroclorotiazida (25 mg/d): Reduz absorção de Na no TCD, aumenta absorção de Ca.*

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

- O aumento da idade aumenta o número de receptores androgênicos da próstata,

tornando-o mais suscetível a ação da testosterona. Ela sofre ação da enzima 5-alfa-
redutase, transformando-se em diidrotestosterona, que por sua vez estimula a secreção
de fatores de crescimento, aumentando o tamanho da zona de transição da próstata:
-> Componente estático: Aumento da zona de transição da próstata;
-> Componente dinâmico: Contração de fibras musculares (alfa-1-adrenérgico).
-> Componente vesical: Hipertrofia do detrusor, reduz complacência urinária.

QUADRO CLÍNICO DA HPB

SINTOMAS OBSTRUTIVOS: Jato fraco, intermitência, gotejamento... Decorrem do

componente estático/dinâmico e melhoram com intervenção cirúrgica.

SINTOMAS IRRITATIVOS: Urgência, frequência, noctúria, incontinência urinária de

urgência... Decorrem do componente vesical e nem sempre melhoram com intervenção
cirúrgica.

AVALIAÇÃO:
- IPSS < 8: Quadro leve.
- IPSS > 8: Quadro moderado ou grave.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

- Não há um exame único capaz de confirmar HPB. O diagnóstico é feito no paciente com
quadro clínico compatível, após exclusão de outras patologias com apresentação
semelhante:
-> Solicitar ureia, creatinina, PSA, parcial de urina e urocultura.
-> Toque retal: Próstata aumentada, simétrica e de consistência fibroelástica.
-> Estudo urodinâmico: Na suspeita de bexiga neurogênica, etc.
-> Parcial de urina: Hematúria microscópica indica US de vias urinárias (litíase).
Hematúria macroscópica indica cistoscopia (câncer de bexiga).

TRATAMENTO DA HPB

IPSS < 8: Indicar vigilância ativa anual!

- Possível remissão espontânea do quadro.

IPSS > 8: Indicar terapia farmacológica!

- Bloqueadores alfa-adrenérgicos: Tamsulozina (0,4 mg/dia) é seletivo para alfa-1.
- Inibidores da 5-alfa-redutase: Finasterida (5 mg/dia). Somente se próstata aumentada!
- Se sintomas obstrutivos, com próstata > 40g: Usar terapia combinada*

TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- Indicação: Falha medicamentosa (Terapia > 6-12 meses, sem que IPSS caia para < 8).
- Indicações absolutas: Retenção urinária*, ITU de repetição, IRA, litíase vesical...
- Próstatas pequenas/médias: Ressecção transuretral*
- Próstatas grandes (> 80g) ou com complicações locais: Cirurgia a céu aberto.
- Profilaxia com ATB: Se cultura positiva. Iniciar 5 dias antes e manter 2 dias após.
Se cultura negativa, mas com risco (litíase, instrumentação prévia)

CÂNCER DE PRÓSTATA

- É o câncer mais comum em homens, sendo a segunda principal causa de morte

oncológica – perdendo apenas para câncer de pulmão.
-> Fatores de risco: idosos, negros, HMF+, BRCA, HPC1 e obesidade.
-> Não são fatores de risco: HPB, tabagismo e etilismo.

TIPO MAIS COMUM: Adenocarcinoma acinar.

LOCALIZAÇÃO MAIS COMUM: Zona periférica. (Posterior: Palpável ao toque).
DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: Coluna lombar + Fêmur proximal. Osteoblástico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E SCREENING

- A maioria dos pacientes é descoberta na fase assintomática, devido ao screening

realizado. As doenças localmente avançadas causam sintomas obstrutivos, como
hesitação e jato fraco, sendo diagnóstico diferencial de HPB. O achado de hematúria e
hematospermia sugere câncer de próstata. As metástases esqueléticas costumam causar
dor óssea crônica e fraturas patológicas.

- O screening para câncer de próstata é polêmico, pois alguns estudos mostraram não
haver redução da mortalidade, devido ao caráter pouco agressivo da maioria dos
cânceres. O INCA e o Ministério da Saúde não recomendam triagem. A Sociedade
Brasileira de Urologia recomenda:

TRIAGEM PARA CÂNCER DE PRÓSTATA

INÍCIO: A partir dos 50 anos. (> 45 anos se negro ou com história familiar positiva).
TÉRMINO: Até os 75 anos. (Pode fazer mais, se expectativa de vida > 10 anos).
TÉCNICA: Toque retal + PSA.
PERIODICIDADE: PSA < 1 ng/mL: PSA + Toque retal a cada 2-4 anos.
PSA > 1 ng/mL: PSA + Toque retal anualmente.

BIÓPSIA TRANSRETAL: Toque retal com indurações, assimetria ou nódulos OU

PSA > 4 ng/mL (> 2,5 ng/mL se < 60 anos)*.

SE PSA BORDERLINE: Indicar biópsia se:

- Velocidade > 0,75 ng/mL/ano;
- Densidade > 0,15;
- Fração livre < 15%.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

- O diagnóstico é feito a partir da biópsia transretal da próstata guiada por US. A biópsia
deve ser indicada sempre que houver positividade do toque retal ou do PSA.
Obrigatoriamente retiram-se 12 pedaços da próstata, mais pedaços de áreas suspeitas.
Os demais exames são indicados para estadiamento da doença, em casos que há maior
risco de disseminação:

TC: Se T3/T4, Gleason > 8 ou PSA > 10 ng/mL.

CINTOLOGRAFIA ÓSSEA: T3/T4, Gleason > 8 ou PSA > 20 ng/ml.

TNM DO CÂNCER DE PRÓSTATA

T1: Tumor não palpável
T2: Tumor palpável e confinado à próstata.
T3: Extensão extracapsular (Vesículas seminais).
T4: Extensão para órgãos adjacentes.

OBS: O PSA pode se elevar por HPB, prostatite, pós-biópsia prostática, etc. O toque retal
não altera os níveis de PSA. Pacientes que usem inibidores da 5-alfa-redutase podem ter
redução basal do PSA de até 50%, nesses casos deve-se multiplicar por 2 o valor do PSA
medido, para identificar o “PSA real” do paciente.
 TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

DOENÇA LOCALIZADA:
- Vigilância ativa: T1/T2, PSA < 10 ng/mL e Gleason < 7. Reavaliar a cada seis meses.
- Prostatectomia radical: T3/T4, PSA > 10 ng/mL ou Gleason > 7*.
- Radioterapia: Paciente candidato à prostatectomia radical, mas com alto risco cirúrgico.

DOENÇA METASTÁTICA: Bloqueio androgênico!

- Padrão-ouro: Orquiectomia bilateral. Maioria dos pacientes não aceita.
- Bloqueadores de receptor androgênico: Flutamida. Não usar em monoterapia.
- Agonistas do GnRH: Usar em monoterapia. Associar com bloqueador no primeiro mês.*
- Quimioterapia: Se houver progressão da doença com as outras terapias.

OUTROS CÂNCERES UROLÓGICOS

CÂNCER DE BEXIGA
PATOLOGIA:
- Tipo mais comum: Carcinoma de células transicionais.
- Maioria é diagnosticada antes de invadir camada muscular própria (melhor prognóstico).

QUADRO:
- Hematúria macroscópica indolor.
- Sinais irritativos vesicais: Incontinência urinária, disúria, polaciúria...

DIAGNÓSTICO:
- Sempre indicar cistoscopia para pacientes > 40 anos com hematúria macroscópica!

TRATAMENTO:
- Sem invasão muscular: Ressecção por cistoscopia + Terapia intravesical (Qt / BCG).
- Com invasão muscular (>T2): Cistectomia radical + Qt neoadjuvante.
- Metástase: Qt sistêmica isolada.

CÂNCER DE RIM
PATOLOGIA:
- Tipo mais comum: Carcinoma de células renais. Originado no TCP.

QUADRO:
- Só causa sintomas em estágios avançados.
- Tríade clássica: Hematúria, massa abdominal palpável e dor em flanco.
- Outros achados: Varicocele esquerda, HAS, anemia, policitemia, hipercalcemia...
- Complicações: Trombose de veia renal, veia cava inferior, Sd. de Budd-Chiari.

DIAGNÓSTICO:
- US suspeito: Massa não anecoica e sem reforço acústico posterior.
- TC de abdômen/pelve + RX de tórax + Parcial de urina + Citologia urinária.
TRATAMENTO:
- Principalmente cirúrgico. Não tem quimio e radiossensibilidade.
- Procedimento: Nefrectomia radical. Parcial apenas se lesão bilateral ou rim único.
- Remover adrenal ipsilateral se tumor em polo superior, > 7 cm ou com imagem sugest.
- Metástases: Imunoterapia.

AULA 06

SAÚDE DA MULHER
ANTICONCEPÇÃO

- Os métodos comportamentais consistem em abstinência sexual periódica. Possuem

baixa eficácia e não são recomendados de rotina. São particularmente contraindicados na
perimenopausa e menarca, devido à maior prevalência de ciclos irregulares.
-> Tabela: Ver ciclo por seis meses. (Período fértil: Ciclo curto -18 e ciclo longo -11)
-> Temperatura: Abstinência na primeira metade do ciclo. (4° dia pós T > 0,3°C).
-> Muco cervical: Abstinência desde a percepção do muco.

- Os métodos de barreira são úteis pois também previnem DSTs. Isoladamente não são
considerados bons métodos anticoncepcionais:
-> Preservativo masculino: Não protege contra HPV. Contraindicado em alergia.
-> Preservativo feminino: Maior falha. Proteção parcial contra HPV e HSV.
-> Espermicidas: Nunca usados adequadamente. Aumentam risco de DST.
-> Diafragma: Aumenta infecção geniturinária. Não protege contra HIV.

MÉTODO DA LACTAÇÃO

- Consiste no uso da amamentação como método temporário de contracepção. Para ser

usado, requer a presença dos três fatores abaixo:

AMENORREIA
ALEITAMENTO EXCLUSIVO
PARTO < 6 MESES

OBS: Sangramento até oito semanas após o parto não é considerado sangramento
menstrual, não contraindicando o método de lactação.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

- Representam um dos métodos mais utilizados no mundo. São representados por:

 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

DIU DE COBRE: Não atua sobre a ovulação!

- Mecanismo de ação: Estimula reação inflamatória endometrial, tornando meio hostil.
- Duração: 10 a 12 anos, após colocação do dispositivo.
- Vantagens: Imediatamente reversível.
- Desvantagens: Aumenta sangramento menstrual. Piora dismenorreia.

DIU DE LEVONORGESTREL (SIU - Mirena): Não atua sobre a ovulação!

- Mecanismo de ação: Progesterona torna muco hostil e impede preparo do endométrio.
- Duração: 5 a 7 anos, após a colocação do dispositivo.
- Vantagens: Reduz fluxo menstrual e dismenorreia.
- Desvantagens: Spotting nos primeiros meses. Cefáleia, náuseas e depressão.
- Complicações: Perfuração uterina (raro) e expulsão (mais comum nos primeiros meses)
Caso ocorra gravidez, aumenta o risco de gravidez ectópica.
Não aumenta o risco de DIP.

OBSERVAÇÕES:
- Em caso de gravidez: Remover DIU apenas se fio visível. (Do contrário: acompanhar).

- Em caso de DIP: Tratar com ATB. Não necessita remover o DIU.

Remover DIU se não houver melhora clínica em 48h.

- Após o parto: Pode inserir DIU em < 48h ou > 4 semanas. A inserção nesse intervalo de
tempo aumenta o risco de expulsão (Categoria 3).

CONTRAINDICAÇÕES:
- São contraindicados em casos de alterações uterinas, como gravidez, distorção da
cavidade, infecção, SUA inexplicado, câncer de colo de útero e endométrio atuais...
Contraindicam apenas SIU: Câncer de mama atual e enxaqueca com aura.

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS

- Podem ser constituídos apenas de progesterona, ou de uma combinação de estrogênio

e progesterona:

CONTRACEPTIVOS DE PROGESTERONA

MINIPÍLULA:
- Ação: Local. Atrofia endométrio e torna muco cervical mais espesso. (Igual SIU).
- Possui 1/10 da dose de progesterona de ACO combinados.
- É menos eficaz do que os outros métodos hormonais.
- Indicações: Perimenopausa ou associação com método de lactação*.
*Pode ser indicada em qualquer momento após o parto, mesmo que mulher amamente.

INJETÁVEL TRIMESTRAL:
- Ação: Local + sistêmica. Inibe estradiol, impedindo pico de LH e ovulação.
- A medoxiprogesterona é a mais empregada. Não há menstruação.
- Pode ser indicada > 6 semanas após o parto.

IMPLANTES SUBDÉRMICOS (Implanon): Método mais eficaz (Peal de 0,05)!

- Ação: Local + sistêmica, conforme descrito.
- Duração: Até 3 anos. Não é biodegradável.
- É menos efetivo em obesas. Mas isso não é contraindicação!

CONTRAINDICAÇÕES:
- Categoria 3: Gravidez, câncer hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP.
- Categoria 4: Câncer de mama ATUAL.

CONTRACEPTIVOS COMBINADOS

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS:

- Ação: Local + sistêmica. Anovulação por bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário.
- Estrogênio: Etinilestradiol. (Alta > 50 // Média 50 // Baixa 30 // Muito baixa 15 mcg).
- Progestágenos: Podem ser de vários tipos.
- Concentração de etinilestradiol não afeta o índice de Pearl.
- Indicações: Mulheres de qualquer idade que não tenham contraindicações.
- Após a gravidez: Pode usar se não amamentar ou > 6 meses após o parto.

INJEÇÃO MENSAL:
- Ação: Local + sistêmica, conforme descrito.

CONTRAINDICAÇÕES:
- Amamentação < 6 semanas após o parto, tabagismo > 15 cigarros após os 35 anos,
câncer de mama atual, DM com vasculopatia, HAS grave, IAM, TVP, TEP e AVE atuais
ou prévios e enxaqueca com aura.

MÉTODOS DEFINITIVOS

- Consiste na realização de laqueadura. Ainda que exista uma pequena chance de

reversão cirúrgica, o método é considerado definitivo. Legalmente esse tipo de cirurgia só
pode ser realizada em:
-> Maiores de 25 anos de idade ou com dois filhos vivos.
-> Aguardar 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
-> É proibida em: Até 42 dias após o parto ou aborto.
-> Não é considerada manifestação de vontade: Álcool, drogas, emocional...
AMENORREIA

- A amenorreia pode ser definida por:

PRIMÁRIA: Ausência de menstruação aos 14 anos + Ausência de caracteres secund*.

Ausência de menstruação aos 16 anos, com desenvolvimento normal.

*Maturação feminina segue ordem de: Telarca, pubarca e menarca (“TPM”).

SECUNDÁRIA: Ciclos regulares: Ausência de menstruação > 3 ciclos consecutivos.

Ciclos irregulares: Ausência de menstruação > 6 meses.

*Antes desse período, fala-se em atraso menstrual.

**Após abortamento, só é amenorreia se ausência de menstruação > 3 meses.

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

- A investigação de toda amenorreia secundária deve ser feita da seguinte forma:

1) Exclusão de gravidez: Solicitar dosagem de bHCG.
2) Dosagem de TSH e prolactina: Testes mais fáceis de realizar;
3) Teste da progesterona: Avalia níveis de estrogênio e anatomia local;
4) Teste do estrogênio: Avalia anatomia local;
5) Dosagem de FSH: Diferencia causas ovarianas de centrais;
6) Teste do GnRH: Diferencia hipófise de hipotálamo.

DOSAGEM DO TSH: A amenorreia pode ser causada por hipotireoidismo subclínico, pois
o aumento do TRH estimula a produção de prolactina. O tratamento do hipotireoidismo
tende a melhorar a galactorreia e a amenorreia.

DOSAGEM DA PROLACTINA: Os níveis normais são 5 a 20 ng/mL. Hiperprolactinemia

causa amenorreia por inibir a secreção pulsátil de GnRH, o que pode ser contornado com
agonistas da dopamina, como bromocriptina e cabergolina (melhor opção). As causas da
hiperprolactinemia podem incluir:
-> Fisiológicas: Distúrbios torácicos, coito, estimulação mamária, gestação...
-> Medicamentosas: Metoclopramida, neurolépticos, ACO, amitriptilina...
-> Hipotalâmicos: Tumores que bloqueiem a dopamina, como craniofaringioma...
-> Hipofisárias: Adenomas, síndrome de Sheehan, hipotireoidismo...

OBS: Os prolactinomas são os adenomas hipofisários mais comuns. Em caso de PRL >
100 ng/dL, deve-se proceder com a investigação com RM de hipófise. Independente da
etiologia da hiperprolactinemia, o tratamento é farmacológico com cabergolina. A cirurgia
transesfenoidal é reservada para ausência de resposta clínica.
TESTE DA PROGESTERONA: Consiste em fornecer progesterona a paciente, para
avaliar o estrogênio e o trato genital de saída. Deve-se oferecer medroxiprogesterona 10
mg/dia por cinco dias. Após isso, observar:
-> Menstruação (< 7d): Déficit de progesterona. ANOVULAÇÃO.
-> Não menstrua: Déficit de estrogênio ou anatomia. Prosseguir investigação.

OBS: A anovulação não gera corpo lúteo, o que não altera os níveis de progesterona na
mulher. Sem a queda da progesterona, não há descamação uterina e nem menstruação.
A exposição estrogênica sem oposição progesterônica predispõe ao câncer de
endométrio. Por isso, essas mulheres devem ser tratadas com medroxiprogesterona 10
mg nos últimos 10 dias do ciclo, ou utilizar ACO.

TESTE DO ESTROGÊNIO: Consiste no fornecimento de estrogênio (21 dias) e

progesterona (5 dias), para avaliar a patência do trato de saída. Após isso, observar:
-> Menstruação: Falta estrogênio. Prosseguir investigação.
-> Não menstrua: ANOMALIAS DO TRATO GENITAL.

DOSAGEM DE FSH: Caso o paciente menstrue após a administração de estrogênio e

progesterona, pode-se deduzir que a amenorreia decorre de baixos níveis desses
hormônios, o que pode se dever a disfunções ovarianas ou centrais. Os resultados da
dosagem de FSH sugerem:
-> FSH > 20: Hipogonadismo hipergonadotrófico. DISFUNÇÃO OVARIANA.
-> FSH < 5: Hipogonadismo hipogonadtrófico. DISFUNÇÃO CENTRAL.

TESTE DO GNRH: Consiste na administração de GnRH exógeno em casos de

hipogonadismo hipogonadotrófico. O teste é positivo quando há aumento de LH e/ou FSH
em 200%, sugerindo disfunção hipotalâmica. Quando esse aumento não ocorre, a
disfunção é hipofisária.

RESUMO DAS ETIOLOGIAS DE AMENORREIA

Síndrome de Kallman
Craniofaringiomas
SEM caracteres
Síndrome de Turner
sexuais secundários
Síndrome de Swyer
PRIMÁRIAS
Síndrome de Savage
Malformações Müllerianas
COM caracteres
Síndrome de Morris
sexuais secundários
Atraso constitucional
Psicogênicas: Estresse, alimentação, atividade física...
Adenomas hipofisários: Prolactinomas
Anovulação: SOP, hiperplasia adrenal congênita, obesidade...
SECUNDÁRIAS
Síndrome de Sheehan / Simmonds
Síndrome de Asherman: Idiopática, cirurgias, curetagens...
Falência ovariana precoce: Idiopática, radioterapia, quimioterapia...
- A investigação da amenorreia primária é mais simples. Se houver caracteres
secundários, há estrogênio circulante, sendo que o problema provavelmente se deve a
alterações uterovaginais. Se não houver caracteres secundários, os baixos níveis de
estrogênio podem ser por disfunção central ou ovariana:
-> FSH/LH elevado: Disgenesia gonadal. Verificar cariótipo.
-> FSH/LH reduzidos: Disfunção central. Realizar teste do GnRH.

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

- O sangramento uterino anormal (SUA) pode ser descrito como:

TERMOS EMPREGADOS EM SUA (“NÃO RECOMENDADOS”)

MENORRAGIA: Intervalos regulares, com duração e fluxo prolongados.
METRORRAGIA: Intervalos irregulares, com duração e fluxo normais.
MENOMETRORRAGIA: Intervalos irregulares, com duração e fluxo prolongados.
HIPERMENORREIA: Intervalos regulares, com duração normal e fluxo excessivo.

- O SUA não é um diagnóstico, sendo considerado apenas um sintoma. O sangramento

uterino disfuncional (SUD) é uma das possíveis causas de SUA, sendo considerado
apenas como diagnóstico de exclusão. O SUD indica ausência de substrato orgânico para
o sangramento.

- Antes de solicitar exames laboratoriais, todo SUA requer cinco perguntas básicas:

ABORDAGEM INICIAL DO SUA

1) ORIGEM DO SANGRAMENTO: O primeiro exame a ser solicitado sempre é o exame
especular! Diferenciar sangramentos uterinos de lacerações vaginais, vulvares, etc.

2) IDADE DO PACIENTE: Considerar principais diagnósticos diferenciais de acordo com

cada faixa etária. (Ver tabela específica).

3) ATIVIDADE SEXUAL: Considerar diagnóstico de gravidez, complicações obstétricas e

DSTs.

4) MOMENTO DO SANGRAMENTO: O achado de sinusorragia (sangramento durante

coito) sugere presença de traumatismos, câncer de colo uterino, DSTs...

5) DOENÇAS SISTÊMICAS: Considerar histórico de tireoideo, hepato e coagulopatias.

ETIOLOGIAS DO SUA (“EM ORDEM DE FREQUÊNCIA”)

NEONATAL INFÂNCIA ADOLESCENTE ADULTO PÓS-MENOP.
PRIVAÇÃO DE CORPO DISFUNCIONAL DISFUNCIONAL
ATROFIA
ESTROGÊNIO ESTRANHO (Menarca < 2a) (Ciclos irreg: SOP)
(30%)
MATERNO (Vaginite de rep.) (Imaturid. Hipotal.) (Perimenopausa)
 INFECÇÃO TRH
- GESTAÇÃO GESTAÇÃO
INESPECÍFICA (30%)

TUMORES
Traumas: Doenças: CÂNCER DE
ESTROGÊNIO-
- Queda a cavaleiro Doença de vW ENDOMÉTRIO
DEPENDENTES
Abuso sexual. PTI, SOP... (15%)
(“PALM”)

Outros:
- Sarcoma botrioide - - -
Puberdade precoce

OBS: A classificação “PALM-COEIN” ajuda a lembrar das principais causas na menacme.

- Após a anamnese e exame físico, a rotina laboratorial básica do SUA inclui:

LABORATÓRIO BÁSICO DO SUA

1) BHCG: É o primeiro exame de todo paciente na menacme! Preferir quantitativo.

2) USTV: Identifica as causas estruturais. (“PALM”).

- Histerossonografia: Aumenta acurácia, mas não é solicitado de rotina.
- Espessura do endométrio pós-menopausa: < 4~5 mm ou < 8 mm (TRH).

3) HEMOGRAMA: Todos os pacientes. Avaliar anemia e plaquetas.

4) COAGULOGRAMA: Apenas se suspeita de coagulopatia. (Sangramento menstrual

aumentado desde menarca, histórico de hemorragia pós-parto, epistaxe...)

- O manejo do SUA pode ser feito com:

-> Agudo: ACO 8/8h por 7 dias + Ácido tranexâmico 1g 6/6h por 5 dias.
-> Crônico: ACO, progestogênios, SIU, ablação endometrial, miomectomia...

OBS: Em pacientes estáveis, pode-se substituir o ácido tranexâmico por um AINE, como
ácido mefenâmico (500 mg, 8/8h). Em pacientes instáveis e que necessitem de
intervenção imediata, pode-se recomendar curetagem uterina, caso se deseja preservar a
fertilidade, ou histerectomia.

INFECÇÕES GENITAIS

- A microbiota vaginal é formada principalmente por lactobacilos, que mantém o pH

vaginal em torno de 3,8 a 4,5. Quando há excesso de estrogênio, o número de
lactobacilos é aumentado, e consequentemente o pH torna-se mais ácido. Por outro lado,
quando há redução de estrogênio, o pH tende a se tornar alcalino.

↑ ESTROGÊNIO = ↑ LACTOBACILOS = ↑ ÁCIDO

- Os corrimentos genitais são queixas extremamente comuns. Todos os casos de
corrimento são considerados infecções do trato reprodutivo, mas apenas a tricomoníase é
considerada DST. As infecções por C. trachomatis e N. gonorrhoeae frequentemente não
produzem corrimento vaginal.

ETIOLOGIAS DO CORRIMENTO VAGINAL

VAGINOSE BACTERIANA: Causa mais comum de corrimento...
- Agente etiológico: Gardnerella vaginalis. (Anaeróbio).
- Fisiopatologia: Perda dos lactobacilos, com consequente alcalinização do meio.
- Fatores predisponentes: Duchas vaginais e coitos frequentes. (Alcalinizam meio).
- Secreção: Branca, bolhosa e fétida. Mais intensa após o coito. Piora pós-menstrual.
- Diagnóstico: pH vaginal > 4,5 + KOH10% com odor fétido + Clue cells na MO.
- Tto: Metronidazol VO (250 mg, 12/12h por 7 dias).
Metronidazol gel vaginal (100 mg/g, um aplicador cheio à noite, por 5 dias).

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:
- Agente etiológico: Candida sp. (Microbiota normal da vagina).
- Fisiopatologia: Multiplicação excessiva da Candida sp. (> 104).
- Fatores predisponentes: Acidificação vaginal (gestação e ACO), ATB, DM...
- Secreção: Branca, grumosa, com pouco odor. Prurido + Dispareunia + “Disúria”.
- Quadro piora no período pré-menstrual, pois excesso de estrogênio acidifica meio.
- Diagnóstico: pH vaginal < 4,5 + KOH10% negativo + Hifas e leveduras na MO.
- Tratamento: Miconazol creme (2%), um aplicador cheio à noite, por 7 dias.
Fluconazol (150 mg, VO, dose única). Contraindicado na gestação.

TRICOMONÍASE VAGINAL: Considerada IST...

- Agente etiológico: Trichomonas vaginalis.
- Fisiopatologia: Prefere pH alcalino. Ocorre com vaginose bacteriana.
- Secreção: Amarelada, bolhosa e fétida. Prurido vulvar. Piora após menstruação.
- Diagnóstico: pH > 4,5 + KOH10% positivo, mas menos intenso + Parasitas na MO.
- Tratamento: Metronidazol VO (250 mg, 12/12h por 7 dias).
Metronidazol VO (2g, dose única).

TRATAMENTO: Caso a microscopia esteja disponível, ela deve ser realizada, e o

tratamento deve ser especificamente direcionado para o agente etiológico identificado. Na
ausência dela, deve-se considerar:
-> pH vaginal < 4,5 e/ou KOH (-): Tratar candidíase.
-> pH vaginal > 4,5 e/ou KOH (+): Tratar vaginose bacteriana e tricomoníase.

OBS: Após o diagnóstico de uma IST, deve-se lembrar de fornecer informações acerca do
uso de preservativos, testes para HIV, sífilis, HBV, clamídia e gonorreia, vacinação para
HBV e HPV (se indicado) e notificação do caso.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA

- A incontinência urinária é definida como a perda involuntária de qualquer volume de

urina. Ela pode ser classificada de diversas formas distintas. Entretanto, costuma ser
dividida em:

TIPOS CLÍNICOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO:
- Queixa: Perda de urina ao realizar atividades físicas, tossir, espirrar... Valsalva induz.
- Diferencial: Perde pouca urina nos episódios. Não acorda a noite para urinar.
- Teste urodinâmico: Perda de urina com uamento da PIA, sem contração detrusora.
- Tto: Fisioterapia + Cirurgia. (Anormalidades anatômicas).

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA:

- Queixa: Dificuldade em adiar a urgência miccional. Esvaziar a bexiga imediatamente.
- Diferencial: Perde muita urina nos episódios. Acorda para urinar a noite.
- Teste urodinâmico: Atividade detrusora excessiva. (“Bexiga hiperativa”).
- Tto: 1ª Linha: Fisioterapia + Oxibutinina. (2ª Linha: Imipramina).

INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA: Esforço + Urgência.

OBS: O diagnóstico de IU normalmente é clínico. Para isso, sempre deve-se excluir ITU.
A US abdominal pós-miccional pode ser indicada, sendo que a presença de resíduo > 50
mL sugere litíase ou neuropatias. O estudo urodinâmico normalmente não é necessário,
sendo reservado para avaliação pré-operatória e quadros refratários.

CLIMATÉRIO

- As definições são:

MENOPAUSA: Cessação das menstruações > 12 meses. (Prematura < 40 anos).

PÓS-MENOPAUSA: Anos que se seguem a menopausa até os ~65 anos.
CLIMATÉRIO: Perimenopausa. (Fim da quarta década e início da quinta).

- Durante o climatério, a quantidade de folículos ovarianos que se desenvolvem por ciclo

cai – devido à redução de folículos disponíveis. Isso reduz a quantidade de inibina
secretada e, consequentemente, eleva os níveis de FSH. O aumento do FSH produz uma
elevação global dos níveis de estrogênios.

- Com o avançar do processo, o número de folículos ovarianos é reduzido ainda mais – e

a quantidade de produção de estrogênio fica comprometida. Com isso, em fases tardias,
os níveis de estradiol tendem a ser reduzidos. Nessa etapa, diversos ciclos são
anovulatórios, o que reduz a quantidade de progesterona produzida.
- Com a insuficiência ovariana na menopausa, os níveis de estrogênio e progesterona
tornam-se muito baixos. Subsequentemente, o GnRH é liberado com frequência máxima,
causando grande aumento nos níveis circulantes de FSH e LH.

QUADRO: Fogachos (1-5 min) + Sudorese noturna. (Oscilação de nível de estrogênio).

Osteoporose. (Ação excessiva do RANKL). (Ver Saúde do Idoso).
Elevação dos níveis de LDL e queda do HDL. (Perda da proteção estrogênica).
Atrofia mamária. (US e mamografia revelam predomínio de tecido adiposo).
Atrofia urogenital: Secura e dispareunia. Aparência lisa. O pH é mais alcalino.

DIAGNÓSTICO: Idealmente é feito com dosagem de inibina B. (Reduzida). (Não disp.).

Elevação do FSH > 35-40 mUI/mL. (Estrogênio e progesterona variam).

TRATAMENTO: Indicações: Sintomas térmicos ou atrofia urogenital.

Tempo: Não há limite máximo. Reavaliar necessidade 6/6 meses.
Ef. colaterais: Câncer de endométrio. (Mama ainda é polêmico).
Contraindicação: Ca de mama ou endométrio, TVP agudo, SUA indet.
Técnica: Estrogênio + Progesterona. (Estrog. se histerectomia).
Se contraindicação a TRH: Clonidina, ISRS ou gabapentina.

OBS: A TRH não é indicada para tratamento de distúrbios sistêmicos, cardiovasculares,

depressivos, osteoporose, etc.

PREVENÇÃO ONCOLÓGICA

PREVENÇÃO DE CÂNCER DE MAMA

- Atualmente o único exame indicado para rastreamento do câncer de mama é a

mamografia. O exame não possui alta sensibilidade (70-90%), mas é altamente
específico, barato e virtualmente livre de efeitos adversos – a exposição à radiação é
muito baixa, e nenhum estudo conseguiu confirmar aumento do risco de desenvolvimento
de neoplasias.

OBS: A eficácia do rastreio aumenta conforme a idade, pois idosas possuem maior
prevalência de câncer de mama e menor densidade mamária. Em mulheres de 40 a 49
anos, o rastreio é polêmico, pois há menor incidência de câncer e menor sensibilidade de
mamografia. Entretanto, os cânceres são mais agressivos nessa faixa etária.

RASTREIO DO CÂNCER DE MAMA

RISCO PADRÃO: Toda mulher tem um risco de ~2,6% de ter câncer de mama...

RASTREIO PARA RISCO PADRÃO:

- Idade: 50 aos 74 anos. (Sociedades: Início aos 40 anos até expectativa de vida < 10a).
- Periodicidade: Mamografia bianual. (Sociedades: Anual até os 50 anos).
- Autoexame e exame clínico de mamas: “Apenas para mulher se conhecer”.
RASTREIO PARA ALTO RISCO: Definido como risco > 20% de câncer de mama...
- Cálculo: Escores específicos. (HMF, alterações genéticas, radioterapia prévia...).
- Mamografia/RM: Anual a partir dos 40 anos de idade. Não interromper nunca.

CLASSIFICAÇÃO SIGNIFICADO CONDUTA

Realizar outro tipo de

0 Exame inconclusivo.
exame, como US, RM...

Nenhuma alteração Prosseguir com o screening

1
encontrada, exame normal. normal.

Alterações tipicamente Prosseguir com o screening

2
benignas. normal.

Alterações provavelmente Realizar mamografia de

3
benignas. controle em seis meses.

Alterações suspeitas para

4 Realizar biópsia.
malignidade.

Alterações provavelmente
5 Realizar biópsia.
malignas.

Diagnóstico prévio de
6 Avaliar tratamento.
câncer.

PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

- O câncer de colo de útero é uma doença infecciosa, causada pelo HPV. É muito mais
comum em países em desenvolvimento. Estima-se que o tempo médio entre a infecção e
o desenvolvimento do câncer seja de 8 a 10 anos. O HPV pode acometer pessoas de
qualquer idade, mas tende atingir mais indivíduos jovens, devido a maior atividade sexual.
Assim, o câncer de colo de útero tende a se desenvolver entre 35 a 45 anos.

HPV: Maior oncogenicidade: 16 e 18. (Condiloma acuminado: 6 e 11).

Vacinação: Gardasil (6, 11, 16 e 18). Cervarix (16 e 18 + Reações cruzadas).
Idade: 9 a 13 anos. (~26 anos se HIV). (Duas doses 6/6 meses).
 RASTREIO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
RECOMENDAÇÕES: Citopatológico não define NIC, apenas sugere diagnóstico!
- Idade: 25 aos 64 anos de idade. (Pode iniciar após início de atividade sexual).
- Periodicidade: Dois exames iniciais anuais. Após isso: trienal.
- Virgens: Não tem indicação de rastreio.
- Histerectomia: Rastreio apenas se histórico de lesão prévia por HPV.

RESULTADOS DO EXAME:
- Alterações celulares benignas: Inflamação, reparação, metaplasia, etc.
- ASC-US: Células escamosas atípicas indeterminadas. (Possível LSIL).
- ACH-H: Células escamosas atípicas com possibilidade de HSIL.
- LSIL: Lesões de baixo grau, incluindo NIC I. (Não é mais considerado pré-maligno).
- HSIL: Lesões de alto grau, incluindo NIC II, NIC III e carcinoma in situ.
- Exame insatisfatório: Repetir citopatológico em 6 a 12 semanas.

CONDUTAS:
- Resultados normais ou alterações benignas: Seguir rotina de rastreio.

- ASC-US: Se mais de trinta anos: Repetir exame em seis meses.

Se menos de trinta anos: Repetir exame em doze meses.
Se dois exames consecutivos normais: Rastreio padrão.
Se qualquer exame alterado: Colposcopia.

- ASC-H: Sempre encaminhar para colposcopia.

- LSIL: Se mais de vinte anos: Repetir exame em seis meses.

Se menos de vinte anos: Repetir exame em doze meses.
Se dois exames consecutivos normais: Retornar ao rastreio padrão.
Se qualquer exame alterado: Colposcopia.

- HSIL: Colposcopia.

AULA 07

PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

(CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA – MINISTÉRIO DA SAÚDE 2013)

- O MS recomenda a realização de no mínimo seis consultas de pré-natal ao longo da

gestação, distribuídas da seguinte forma: uma consulta no primeiro trimestre, duas no
segundo e três no terceiro trimestre. Entretanto, sempre que possível, recomenda-se:
-> Até 28ª semana: Consultas mensais;
-> Da 28ª até a 36ª semana: Consultas quinzenais;
-> Após a 36ª semana: Consultas semanais.
OBS: Não existe “alta do pré-natal”. Entretanto, quando o parto não ocorre até a 41º
semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal.

- O pré-natal sempre é iniciado com o diagnóstico da gravidez. Deve-se realizar HCG

urinário, preferencialmente na própria UBS, em toda mulher com atraso menstrual > 15
dias. A partir disso:
-> Positivo: Gravidez confirmada. (Iniciar pré-natal).
-> Negativo: Repetir bHCG em 15 dias. (Investigar causas de “amenorreia”).

OBS: O bHCG é detectado no sangue periférico após 8 a 11 dias da concepção, atingindo

seu pico entre 8 e 10 semanas. Caso o atraso menstrual seja > 12 semanas, não há
necessidade de exames, pois a gravidez pode ser confirmada clinicamente através da
ausculta do BCF (IG > 12s) ou da percepção de movimentos fetais (IG > 18s).

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS GESTANTES

RISCO HABITUAL

- Características individuais e sociodemográficas: Idade < 15 anos ou > 35 anos,

ocupação profissional, não aceitação da gravidez...

- História reprodutiva anterior: RN pré-termo, com RCIU ou malformações, síndromes

hemorrágias e hipertensivas, intervalo interpartal < 2 anos, > 3 cesárias...

- Gravidez atual: Ganho ponderal inadequado, ITU e anemia.

ALTO RISCO

- Condições prévias à gravidez: Cardiopatias, pneumopatias (asma), nefropatias,

endocrinopatias, doenças hematológicas, HAS, neuropatias, doenças autoimunes,
histórico de TVP ou TEP, malformações uterinas, TB, hanseníase, dependência de
drogas lícitas ou ilícitas...

- História reprodutiva anterior: Morte intrauterina, DHEG com mau resultado obstétrico,
abortamento habitual e esterilidade/infertilidade.

- Gravidez atual: RCIU, polidramnia, oligodramnia, gemelaridade, malformações fetais,

distúrbios hipertensivos da gestação.
EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS

- Síndromes hemorrágicas, suspeita de pré-eclâmpsia, iminência de eclampsia,

eclampsia, PA > 160/110, RPMO, Hb < 8, TPP, pielonefrite, TVP e hiperêmese.
ANAMNESE

- Durante a primeira consulta pré-natal, deve-se pesquisar todos os aspectos

socioepidemiológicos e realizar anamnese completa. Deve-se questionar especificamente
sobre a presença de sintomas gravídicos, como náuseas, vômitos, dor abdominal,
constipação, sangramento, corrimento vaginal, etc. Além disso, deve-se:
-> Cadastrar gestante no SisPreNatal e preencher Cartão da Gestante;
-> Verificação da situação vacinal e atualização;
-> Realização dos testes rápidos;
-> Orientações sobre consultas subsequentes.

- Para o cálculo da IG, deve-se considerar a DUM como medida de escolha em mulheres
que tenham essa data conhecida e possuam ciclos menstruais regulares. A partir da
DUM, a IG pode ser determinada por:

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑎𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 𝐷𝑈𝑀 𝑒 𝑑𝑎𝑡𝑎 𝑎𝑡𝑢𝑎𝑙

𝐼𝐺(𝐸𝑚 𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎𝑠):
7

OBS: Caso a DUM não seja confiável, deve-se solicitar US obstétrica o mais
precocemente possível para determinação da IG.

- Para o cálculo da DPP, deve-se:

-> DUM de janeiro a março: +7 (Dias) e +9 (Meses).
-> DUM de abril a dezembro: +7 (Dias) e -3 (Meses).

EXAME CLÍNICO

- Na primeira consulta pré-natal, deve-se realizar um exame físico completo em todas as

gestantes. Nos demais, considera-se obrigatório a realização de, no mínimo, avaliação
nutricional, medida da PA, palpação abdominal, medida da altura uterina, ausculta do
BCF e verificação de edema.

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

TÉCNICA: Calcular IMC da gestante e colocar valor em tabela específica.

BAIXO PESO:
- Investigar: História alimentar, hiperêmese, infecções, parasitoses e anemias.
- Remarcar consulta com intervalo menor do que o habitual.

SOBREPESO E OBESIDADE:
- Investigar: Obesidade pré-gestacional, edema, polidramina, macrossomia, gêmeos...
- Orientar hábitos alimentares. (Não deve perder peso, apenas manter).
 ACOMPANHAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

DEFINIÇÕES:
- Pré-eclâmpsia: HAS + Proteinúria (> 300 mg/dia) após 20s. (Não requer edema).
- Eclâmpsia: Pré-eclâmpsia + Convulsões. (Sem outras causas).
- HAS crônica: Diagnosticada < 20 semanas de gestação.
- Pré-eclâmpsia + HAS: Elevação aguda da PA + Proteinúria após 20s.
- Hipertensão gestacional: HAS > 20s, sem proteinúria. (Diagnóstico retrospectivo).

CONDUTAS:
- PA normal antes e durante gestação: Manter rotina habitual, cuidar da alimentação...
- PA > 140/90 (Ganho ponderal < 500 g/semana): Teste rápido de proteinúria.
- PA > 140/90 com proteinúria positiva, cefaleia, epigastralgia...: Pré-eclâmpsia.
- PA > 160/110 (Mesmo assintomática): Pré-eclâmpsia. Encaminhar com urgência.
- HAS crônica em tratamento: Referir para o alto risco.

SOBREPESO E OBESIDADE:
- Investigar: Obesidade pré-gestacional, edema, polidramina, macrossomia, gêmeos...
- Orientar hábitos alimentares. (Não deve perder peso, apenas manter).

- A palpação abdominal é feita pelas manobras de Leopold, sendo recomendadas

principalmente a partir do segundo trimestre:
- 1º Tempo: Palpar fundo uterino. Diagnóstico da situação.
- 2º Tempo: Desliza mão em direção inferior. Diagnóstico da posição.
- 3º Tempo: Sentir polo fetal no estreito superior. Diagnóstico da apresentação.
- 4º Tempo: Sentir o grau de penetração da apresentação. Diagnóstico da altura.

OBS: “O bebê está num ‘SPAA’”. (Situação, posição, apresentação e altura). A definição
da apresentação fetal deve ser determinada por volta da 36ª semana.

- A medida da altura uterina sempre deve ser avaliada e colocada no gráfico específico
para isso. Considera-se como anormal:
-> > p90: Erro de cálculo de IG, polidramnia, gemelaridade, macrossomia...
-> <p10: Erro de cálculo de IG, morte fetal, oligodramnia, RCIU...

CRESCIMENTO DO TAMANHO UTERINO

12 SEMANAS: Útero palpável acima da sínfise púbica.
20 SEMANAS: Útero palpável na cicatriz umbilical.
20-32 SEMANAS: Útero cresce um centímetro/semana.

- Deve-se realizar a ausculta do BCF. Ele pode ser feito com sonar (10-12 semanas) ou
estetoscópio de Pinard (18-20 semanas):
 AUSCULTA DO BATIMENTO CARDÍACO FETAL

NORMAL: 120 a 160 bpm. (Taquicardia transitória com movimentação fetal).

BCF INAUDÍVEL COM IG > 24S:

- Verificar erro de cálculo de IG;
- Verificar condições que prejudiquem ausculta: obesidade materna, não acha dorso...
- Mãe refere movimentação fetal e útero cresceu: Manter rotina do pré-natal.
- Mãe não percebe movimentação ou útero não cresce: Alto risco.

BRADICARDIA OU TAQUICARDIA:
- Afastar febre e considerar sofrimento fetal agudo.
- Encaminhar para alto risco ou emergência obstétrica.

OBS: Não se recomenda registro diário de movimentos fetais rotineiramente. A indicação

é avaliada individualmente. A gestante deve permanecer sentada, com a mão sobre o
abdômen, por uma hora (máximo). Ela deve anotar os movimentos fetais sentidos nesse
período. Se após uma hora não detectar seis movimentos, ela deve repetir o
procedimento. Se na repetição, não identificar seis movimentos, caracteriza-se
“inatividade fetal” e ela deve buscar auxílio médico.

- Por fim, sempre deve-se avaliar a presença de edema em membros inferiores e região
sacral:
-> Edema ausente: Seguir rotina.
-> Edema em tornozelo (+): Postura, fim do dia, aumento da temperatura...
-> Edema em MMII ou HAS (++): Considerar DHEG. Retorno em sete dias.
-> Edema generalizado ou presente ao acordar: Considerar DHEG. Alto risco.
-> Edema unilateral: Suspeita de TVP. Alto risco.

EXAMES COMPLEMENTARES

- A lista de exames complementares mínimos que devem ser solicitado para todas as
gestantes inclui:

EXAMES COMPLEMENTARES DO PRÉ-NATAL

1º TRIMESTRE: Hemograma, tipagem sanguínea, fator Rh, glicemia de jejum, parcial de
urina, urocultura, VDRL, HIV, HBsAg e toxoplasmose*. (Dez exames!).

2º TRIMESTRE: TOTG entre 24 e 28 semanas, se glicemia entre 85-110 mg/dL.

Se fator Rh negativo, Coombs indireto com 28, 32, 36 e 40 semanas.

3º TRIMESTRE: Hemograma, glicemia de jejum, parcial de urina e urocultura, VDRL,

HIV, HBsAg e toxoplasmose. (HMG, sexuais, glicemia e urina...).
 CONDUTAS DIANTE DE EXAMES ALTERADOS
TIPAGEM SANGUÍNEA:
- Solicitar teste de Coombs indireto:
-> Positivo: Encaminhar para alto risco.
-> Negativo: Repeti-lo a cada 4 semanas a partir da 24ª semana.

SOROLOGIA PARA SÍFILIS:

- VDRL negativo: Repetir exame no terceiro trimestre, no parto ou no aborto.
- VDRL positivo: Tratar a gestante e o parceiro.

PARCIAL DE URINA E UROCULTURA:

- Proteinúria: Se maciça ou “traços de proteinúria” + HAS, encaminhar para alto risco.
- Cilindrúria: Encaminhar para alto risco.
- Piúria ou bacteriúria: Tratar ITU empiricamente.
-> Solicitar exame de controle após término do tratamento.
-> Se ITU de repetição ou refratária: Alto risco.
-> Se pielonefrite: Urgência obstétrica.

HEMOGLOBINA:
- Hb > 11: Sulfato ferroso (200 mg/dia) a partir da 20ª semana. (Antes da refeição).
- Hb 8 a 11: Sulfato ferroso (1000 mg/dia). Solicitar parasitológico de fezes e tratar.
-> Melhorou após dois meses: Manter tratamento até Hb 11. (Voltar ao normal).
-> Não melhorou após dois meses: Alto risco.

- Hb < 8: Alto risco.

GLICEMIA DE JEJUM:
- Glicemia de jejum < 85 mg/dL: Seguir rotina. Repetir no terceiro trimestre.
- Glicemia de jejum> 110 mg/dL: Repetir imediatamente. Diagnóstico de DMG.
- Glicemia de jejum entre 85 e 110 mg/dL: TOTG entre 24 e 28 semanas gestacionais.
-> DMG: TOTG > 140 mg/dL após 2h.

SOROLOGIA PARA HIV E HBV:

- Positivo: Aconselhamento pós-teste e encaminhamento para serviço especializado.
- Negativo: Realizar aconselhamento pós teste e repetir sorologia no 3º trimestre.

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE: Mais infecção no 3ºT, mas é menos grave...

- IgG- e IgM-: Paciente suscetível. Repetir trimestralmente. Orientações de profilaxia.
- IgG+ e IgM-: Paciete imune. Sem riscos, se paciente imunocompentente.
- IgG- e IgM+: Infecção aguda. Iniciar espiramicina e repetir teste em três semanas.
- IgG+ e IgM+: Infecção aguda ou crônica. Se <16S, teste de avidez. Se >16S, tratar.

- Se confirmar diagnóstico de toxoplasmose aguda, buscar complicações fetais:

-> US mensal: Hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite... Normal não afasta!
-> 16ª Semana: PCR em líquido amniótico.
- Em casos de confirmação da infecção materna:
-> Prevenir transmissão fetal: Espiramicina 1g de 8/8h.
-> Confirmação da infecção fetal: Terapia tríplice alternada com espiramicina.

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: Variam de acordo com o local...

- US: Não é obrigatório. Se disponível, recomendar uma por trimestre:
-> USTV: Confirmação da gestação e definição do local de implantação ovular;
-> 1º Trimestre: Preferencialmente entre 11 e 14S. IG e alterações cromossômicas.
-> 2º Trimestre: Preferencialmente entre 18 e 24S. Morfológico.

- Rastreio para CMV e GBS: Não recomendados pelo MS.

- Citopatológico de colo de útero: Pode ser realizado, se necessário/indicado.
- Exame de secreção vaginal: Se indicação clínica.
- Paraistológico de fezes: Se indicação clínica.
- Eletroforese de Hb: Em negros, HMF+ de anemia falciforme ou se tiver anemia crônica.

ORIENTAÇÕES GERAIS

ORIENTAÇÕES BÁSICAS:
- Evitar irrigações vaginais.
- Recomendar atividade física, mas evitar atividades extenuantes.
- Não há restrição de atividade sexual, se não houver dor ou sangramento vaginal.
- Viagens aéreas são seguras até quatro semanas antes da DPP.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS:
- Recomendar dieta hiperproteíca (1g/kg/dia), hipoglicídica e hipolipídica.
- Se peso adequado: Ganhar 11,5 até 16 kg na gestação. (Obesas ganhar 5 a 9 kg).
- Ganho de peso no primeiro trimestre: 0,5 a 2 kg para todas as gestantes.
- Repor complexos vitamínicos: Não recomendado. Vitamina A é teratogênica.
- Repor ferro: Da 20ª semana até o fim da lactação. Dose de 40 mg/dia de Fe elementar.
- Repor ácido fólico: Três meses antes da gestação, até fim do 1ºT. Dose de 0,4 mg/dia.
-> Se história prévia de defeito de tubo neural ou anticonvulsivante: 4 mg/dia.
-> Aceita-se o uso de 5 mg/dia, pois é o único comprimido disponível.

ORIENTAÇÕES VACINAIS:
- Vacinas recomendadas para todas as gestantes: dTpa, hepatite B e influenza.
- Hepatite B e influenza: Pode ser realizada em qualquer IG.
- Sobre a dT:
-> Gestantes não vacinadas para dT: Duas doses de dT + dTpa > 20S.
-> Gestantes com uma dose de dT: Uma dose de dT + dTpa > 20S.
-> Gestantes com duas doses de dT: Uma dose de dTpa > 20S.
-> Gestantes com dT completo: dTpa > 20S. (Toda gestante recebe dTpa).

- Vacinação contra raiva: Indicada se exposição ao vírus.

- Tríplice viral: Contraindicada. Indicada antes da gestação. Aguardar 30 dias.
- Febre amarela: Contraindicada. (“Liberada em surdos, áreas endêmicas...”).
- Outras contraindicadas: Pneumocócica, varicela, HPV, BCG, poliomielite...

OBS: Para prevenção da transmissão vertical, no caso de RN de mãe com HBV, deve-se
realizar administração da vacina contra HBV (<12h) + IGHB.

QUEIXAS GESTACIONAIS:
-Náuseas e vômitos: Dieta fracionada e metoclopramida. Avaliar hiperêmese gravídica.
- Pirose: Dieta fracionada e pouco volumosa. Antiácidos.
- Constipação: Ingesta de fibras e de água. Dimeticona ou supositório de glicerina.
- Edema gravitacional: Não indicar medicamentos, restrição de sódio e diuréticos.
- Dor lombar: AINES por curto período de tempo.

MEDICAMENTOS:
- ATB contraindicados: Quinolonas, vancomicina, tetraciclina e sulfas (1º e3ºT).
- TB: Evitar pirazinamida. Estreptomicina é contraindicada. Aleitamento normal.
- Antifúngicos contraindicados: Triazólicos (fluconazol e isoconazol).
- ARV contraindicados: Efavirenz.
- Anti-hipertensivos contraindicados: IECA/BRA, BCC, betabloqueadores e diuréticos.
- Anticoagulantes contraindicados: Cumarínicos no 1º e 3ºT. Preferir HNF e HBPM.
- Anticonvulsivantes contraindicados: “Todos”. Usar carbamazepina ou lamotrigina.
- BZD e antidepressivos: Evitar. ISRS (Fluoxetina) são os mais “seguros”.
- AINES: Em geral não são teratogênicos.

ORIENTAÇÕES LEGAIS:
- Gestante tem direito a mudar de função no trabalho, se sua função provocar problemas.
- Não pode ser demitida do diagnóstico até 5 meses após parto. Justa causa pode.
- Licença a maternidade de 120 dias, com remuneração integral, a partir do 8º mês.
- Dispensa do trabalho por dois períodos de 30 minutos para amamentação, até 6 meses.

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS COMUNS

HIPERÊMESE GRAVÍDICA:
- Vômitos contínuos e intensos impedem alimentação da gestante.
- Quadro: Desidratação, oligúria, perda de peso, alcalose hipoclorêmica...
- Tto: Metoclopramida (10 mg, 4/4h). Se não melhorar, hospitalizar.

ABORTAMENTO:
- Ameaça de aborto (Evitável): Integridade do ovo e útero normal. Orientar repouso.
- Aborto inevitável: Perda da integridade do ovo, perda de restos ovulares... Emergência.
- Aborto retido: Sangramento discreto e regressão do volume uterino... Emergência.

DESCOLAMENTO CÓRIO-AMNIÓTICO:
- Sangramento genital de pequena quantidade. Diagnóstico por US.
- Não representa risco materno/fetal. Conduta conservadora.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
- Separação da placenta com IG > 20 semanas.
- Quadro de dor abdominal súbita, sangramento, hipertonia uterina, útero doloroso...
- CD: Encaminhar para emergência obstétrica.

TRABALHO DE PARTO PREMATURO:

- Definido por > 2 contrações uterinas em dez minutos + Dilatação > 3 cm.
- Encaminhar para emergência obstétrica.

INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO:

- Sempre é tratada. (Opções: nitrofurantoína, cefalexia ou fosfomicina).
- Se pielonefrite: Encaminhar para emergência obstétrica.
- Sempre realizar exames de controle após tratamento da infecção. (Duas semanas).
- Se pielonefrite ou > 2 ITU: Profilaxia com nitrofurantoína 100 mg/dia.

VAGINOSE BACTERIANA:
- Corrimento branco-acinzentado, bolhoso e com odor fétido.
- Tto: Metronidazol 250 mg, 8/8h por 7 dias. (Ou 2 g VO em dose única).
Opção: Metronidazol vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:
- Corrimento branco, grumoso, inodoro, pruriginoso e com dispareunia.
- Tt: Miconazol (2%) por 7 dias.

TRICOMONÍASE:
- Corrimento amarelado, bolhoso e pruriginoso.
- Tratamento: Metronidazol 250 mg, 8/8h por 7 dias.

TOXOPLASMOSE:
- Se infecção materna confirmada: Espiramicina 1g, 8/8h.
- Se infecção fetal confirmada (US ou PCR): Esquema tríplice.
- Se IgM- e IgM+, iniciar espiramicina 1g (8/8h). Repetir exame em três semanas.

PARASITOSES INTESTINAIS:
- Helmintos: Mebendazol 100 mg, 12/12h, por 3 dias.
- Amebíase e giardíase: Metronidazol 250 mg, 8/8h por 7 a 10 dias.

EPILEPSIA:
- Indicar profilaxia com ácido fólico na dosagem de 5 mg/dia.
- Pacientes sem crises > 2 anos: Discutir suspensão da droga no primeiro trimestre.
- Preferir anticonvulsivantes em monoterapia e dose fracionada. Não há droga “segura”.
- Pode manter acompanhamento em UBS.
- Não suspender droga em uso. Se convulsão, encaminhar para Neurologia.
 AULA 08

SAÚDE DA CRIANÇA
PUERICULTURA: PRIMEIRA CONSULTA

- A primeira consulta do RN deve ocorrer na sua primeira semana de vida, visando auxiliar
a família em dificuldades no aleitamento materno, orientar as imunizações e verificar a
realização de triagem neonatal.

- Durante a anamnese da primeira consulta, deve-se focar nas condições de nascimento

da criança e história familiar. O índice de Apgar é relevante, sendo que valores < 3
indicam maior mortalidade – sem ter relação desenvolvimento de disfunções neurológicas
tardias. Durante o primeiro exame físico, avaliar:

PRIMEIRO EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

PESO Manter desenvolvimento entre escores “z”: -2 a +2.
COMPRIMENTO É normal perder até 10% do peso na primeira semana de vida.
P. CEFÁLICO (Peso deve ser recuperado até o 15° dia de vida).

Postura: Membros fletidos + Mão fechadas + Rosto para um lado.

Desidratação: < 7 diureses/dia, má alimentação, hipoatividade...
ESTADO GERAL
Temperatura: Se criança assintomática, não precisa aferir.
Face: Assimetrias, malformações, aparência sindrômica...

Edema generalizado: ICC, doença hemolítica, sepse...

Edema localizado: Trauma de parto.
Sinal de arlequim: Palidez + Eritema. Sem significado clínico.
PELE
Cianose generalizada: Doenças cardíacas graves.
Cianose periférica: Hipotermia.
Icterícia: Avaliar se < 24h ou > 7 semanas de vida.

Fontanela anterior: 1 a 4 cm. Losângo. Fecha até ~18 meses.

FONTANELAS Fontanela posterior: 0,5 cm. Triângulo. Fecha até ~2 meses.
Fontanelas abauladas: Hipertensão intracraniana.

Reflexo fotomotor + Reflexo vermelho: Encaminha, se anormal.

OLHOS
Estrabismo ou nistagmo lateral: Comum. Reavaliar aos 4 meses.

Clavícula: Palpar, buscando fratura. (Imobilizar 2-3 semanas).

Mamas: Podem estar ingurgitadas e com secreção leitosa.
TÓRAX Sofrimento respiratório: Batimento de asa de nariz, estridor...
Cardio: Turgência, supro e ictus. (FC: 120 a 160 bpm).
FR: Até 60 rpm (2 meses), 50 rpm (1 ano) e 40 rpm (5 anos).
 Abaulado: Distensão, obstrução, visceromegalia, perfuração...
Escavado: Hérnia diafragmática.
ABDÔMEN
Hérnia inguinal: Tratamento cirúrgico imediato.
Hérnia umbilical: Regressão espontânea.

Bolsa escrotal: Encaminhar se não houver testículos até 6 meses.

Hidrocele: Regressão lenta e espontânea até 2 anos de idade.
GENITÁLIA
Fimose: Fisiológica. Excluir hipo ou epispádia.
Corrimento esbranquiçado/hemorrágico: Hormônios maternos.

ÂNUS Verificar permeabilidade anal e presença de fissuras.

Displasia congênita de quadril: Barlow e Ortolani.

OSSOS E
Pé torto congênito: Difícil diferenciar de postural. (Encaminhar).
ARTICULAÇÕES
Coluna vertebral: Percorrer toda coluna. Foco lombossacro.

Reflexos primitivos: Sucção, preensão palmo-plantar e Moro.

NEUROLÓGICO
Tônus: Semiflexão generalizada.

- As orientações gerais que devem ser fornecidas aos pais incluem:

ORIENTAÇÕES GERAIS AOS PAIS

ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO: Até 6 meses de idade. (Livre demanda).
SINAIS DE PERIGO: Recusa alimentar, FC < 100, FR > 60, fontanela abaulada, febre...
TABAGISMO: Não fumar em casa e não pegar bebê no colo.
COTO UMBILICAL: Cai em ~2 semanas. (Mantê-lo limpo e seco).
PREVENÇÃO DE ASSADURAS: Ao trocar fraldas, secar o RN. Não usar talcos.
MANTER POSIÇÃO SUPINA: Prevenção de morte súbita.
CHUPETAS E MAMADEIRAS: Desaconselhado. Interfere no AM e saúde bucal.
ACIDENTES: Banho a ~37°C, não aquecer leite em micro-ondas, agasalho, transporte...
TESTE DO PEZINHO: Ideal entre 3° e 7º dia de vida. (Aceitável até 30 dias).
IMUNIZAÇÕES: Verificar BCG e HBV. Orientar demais vacinas.
NOVA CONSULTA: 1° mês de vida do RN.

PUERICULTURA: DEMAIS CONSULTAS

- O MS recomenda que as consultas de puericultura sejam realizadas:

PERIODICIDADE DAS CONSULTAS DE PUERICULTURA (“Vacinação”)

1º ANO: 1ª semana, 1º mês, 2° mês, 4º mês, 6º mês, 9 mês e 12 mês. (7 Consultas).
2° ANO: Consultas semestrais.
DO 2° AO 5º ANO: Consultas anuais.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

- Não é necessário realizar um exame físico completo. Deve-se sempre avaliar o

desenvolvimento dos dados antropométricos da criança. Nos dois primeiros anos de vida,
o potencial genético de crescimento possui pouca importância, sendo que o crescimento é
determinado principalmente pela nutrição e fatores extrínsecos.

PESO ADQUIRIDO
1° TRIMESTRE: 700 g/mês
2º TRIMESTRE: 600 g/mês
3º TRIMESTRE: 500 g/mês
4º TRIMESTRE: 400 g/mês

𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑜 (𝐾𝑔) = 𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒 (𝑎𝑛𝑜𝑠) 𝑥 2 + 9

𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 (𝑐𝑚) = (𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒 − 3) 𝑥 6 + 95

OBESIDADE: Avaliar erros alimentares, orientar dieta de acordo com recomendações.

Verificar atividades de lazer. Encaminhar a criança para o NASF.

BAIXO PESO: Inicialmente investigar desmame precoce, alimentação complementar

inadequada e possíveis infecções. Tratar intercorrências clínicas presentes. Se não
ganhar peso, encaminhar para o NASF.

- O crescimento neural é avaliado pela medida do perímetro cefálico (PC). É a melhor

medida para se avaliar possíveis alterações no SNC precocemente. O crescimento é
máximo na fase de lactente (< 2 anos):

PC ADQUIRIDO
NASCIMENTO: ~ 35 cm
1º TRIMESTRE: +2 cm/mês
2º TRIMESTRE: +1 cm/mês
2° SEMESTRE: +0,5 cm/mês (+12)

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

- Tipicamente o desenvolvimento é avaliado em quatro áreas distintas:

-> Motora: Criança torna-se capaz de se locomover;
-> Adaptativo: Criança torna-se capaz de realizar movimentos finos com as mãos;
-> Social: Criança torna-se capaz de interagir com o ambiente;
-> Linguagem: Criança torna-se capaz de falar e conferir significado às palavras.
 MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
M: Postura tônico-cervical (PTC) + Cabeça pende.
A: Fixa visão. Movimento de “olhos de boneca” durante rotação.
RN

S: Preferência pela face humana.

L: -
M: PTC + Levanta queixo.
1 MÊS

A: Acompanha objeto com visão. (Até 90º).

S: Sorri. (Sem estimulação social).
L: -
M: PTC + Levanta a cabeça rapidamente.
2 MESES

A: Acompanha objeto com visão. (Até 180º).

S: Sorriso social a estímulos.
L: Vocaliza sons guturais. (Sons vogais que não formam fonemas).
M: PTC + Levanta tronco + Sustentação pêndula da cabeça.
3 MESES

A: Estende mãos para objetos, mas não os agarra.

S: Ouve música. Não perde interesse social tão rapidamente.
L: Diz “aah, ngah”.
M: Sustenta cabeça em posição vertical + Mantém mãos na linha média
4 MESES

A: Possui pega cubital.

S: Ri alto. (“A vida é divertida, já pega objetos, leva à boca...”).
L: -
M: Rola + Rasteja + Senta-se sem apoio por pouco tempo.
MESES
6A7

A: Pega radial. Transfere objetos entre as mãos.

S: Reconhece a prefere o contato com a mãe.
L: Lalação. (“Mmmmm...”).
M: Senta-se sem apoio + Engatinha.
MESES
9 A 10

A: Movimento primitivo de pinça com os dedos. Solta objeto se puxado.

S: Estranha quando não é a mãe, dá tchau, brinca de “cadê”...
L: Forma polissílabas vogais, sem significado. (Mama, dada, gugu...)
M: Levanta sozinho + Caminha com apoio.
MESES

A: Pinça com oposição de dedos + Solta objeto por solicitação.

12

S: Interage com o ambiente. (Muda postura, quando sendo vestido...).

L: Usa algumas palavras com significado.

OBS: A ausência de alguns marcos do desenvolvimento para a faixa etária pode ser
considerado normal. A mãe deve apenas ser orientada a estimular a criança, e uma nova
consulta deve ser agendada em trinta dias. Quando acompanhado de alterações no PC (-
2 ou +2), a criança deve ser imediatamente encaminhada.
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

- Não há evidências contra ou a favor da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos em

crianças. Alguns protocolos recomendam averiguar essas medidas pelo menos três vezes
no primeiro semestre de vida.

FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL

RECÉM-NASCIDO De 70 a 170
1 ANO De 80 a 160
2 ANOS De 80 a 130

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL

DE 0 A 2 MESES Até 60 rpm
DE 2 MESES A 1 ANO Até 50 rpm
DE 1 A 5 ANOS Até 40 rpm
DE 6 A 8 ANOS Até 30 rpm
ACIMA DE 8 ANOS Até 20 rpm

- A PA deve ser avaliada rotineiramente a partir dos 3 anos de idade. Considera-se HAS
quando há PA sistólica e/ou diastólica > p95.

EXAMES COMPLEMENTARES

- Não há indicação para solicitação de exames complementares de rotina em crianças

assintomáticas:
-> Hemograma: Apenas suplementar ferro conforme recomendado.
-> Parcial de urina: Não recomendado.
-> Exames de fezes: Polêmico. (Se área com muita parasitose, pode indicar).
-> Perfil lipídico: A partir dos 2 anos, se HMF de fatores de risco cardíacos.

IMUNIZAÇÕES

- O calendário de vacinação de rotina do MS inclui:

PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES

AO NASCER BCG (IG > 36 s) + HBV (Se mão com HBV: + HIG)
1 MÊS 2ª Dose: HBV
2 MESES Tetra bacteriana (DTP + Hib) + VOP + VORH + Pneumo10
3 MESES Vacina meningocócica
4 MESES 2ª Dose: Tetra bacteriana + VOP + VORH + Pneumo10
5 MESES 2ª Dose: Vacina meningocócica
6 MESES 3ª Dose: Tetra bacteriana + VOP + VORH + Pneumo10
9 MESES Dose única: Febre amarela
 12 MESES 1ª Dose: Tríplice viral + Reforço: Pneumo10
15 MESES 2ª Dose: Tríplice viral + Reforços: DTP + VOP + Meningo
9 ANOS HPV (Duas doses: 9 a 13 anos)
VOP (Polio oral) e VORH (rotavírus humano).

ALIMENTAÇÃO INFANTIL

ALEITAMENTO MATERNO

- Idealmente o aleitamento materno (AM) deve ser iniciado imediatamente após o

nascimento, de preferência na primeira hora de vida dentro da sala de parto. As
recomendações atuais do MS são:
-> Aleitamento exclusivo nos primeiros seis meses de vida;
-> Aleitamento materno complementado de seis meses até dois anos de vida;
-> O leite materno deve ser mantido por, no mínimo, dois anos de vida.

OBS: Não há uma idade máxima estipulada para o aleitamento materno, ele deve ser
continuado enquanto beneficiar a mãe e o filho.

VARIAÇÕES NA COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO

DURANTE A LACTAÇÃO:
- Colostro: 3 a 5 dias após nascimento. Mais proteínas, IgA e vitaminas lipossolúveis.
- Leite de transição: 6 dias até a segunda semana pós-parto.
- Leite maduro: > 2 semanas pós-parto. Mais gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis.

*Em prematuros, o leite tende a ser mais rico em proteínas, gorduras, eletrólitos e
vitaminas A e E, possuindo menores quantidades de lactose e vitamina C.

DURANTE A MAMADA:
- Leite anterior: Mais líquido. Leite ainda está sendo produzido pelas glândulas.
- Leite posterior: Possui mais gordura, gerando saciedade e aumento de peso.

DURANTE O DIA:
- Gordura aumenta ao longo do dia: Saciedade do RN durante a madrugada.

- A técnica de amamentação consiste em ordenhar os seios lactíferos com a língua e o

palato do RN. Para que isso ocorra, é preciso que haja correto posicionamento e pega:

TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
POSICIONAMENTO CORRETO
Criança bem apoiada nos braços e mãos
Cabeça e tronco das crianças no mesmo eixo
Corpo próximo ao corpo da mãe
Rosto de frente para a mama. Nariz na altura do mamilo.
 PEGA CORRETA
Boca bem aberta, com aréola mais visível acima da boca
Lábio inferior evertido
Queixo tocando na mama. Sucção audível e visível. (Lábio não encovado).

- O leite materno deve ser oferecido em livre demanda, ou seja, quando o RN quiser.
Quando mamando, o RN deve sugar toda a mama até esvaziá-la, para garantir que ele
ingeriu o leite posterior. Nos primeiros dias de vida, o colostro não sacia o recém-nascido
adequadamente, pois possui menor quantidade de gordura. Nessas situações, mamadas
curtas e frequentes são ideais. Com o crescimento da criança, o intervalo das mamadas
aumenta.

- Em todas as mamadas, as duas mamas devem ser oferecidas. Como a criança suga
mais vigorosamente a primeira mama, acaba por não esvaziar completamente a segunda.
Assim, deve-se alternar a mama inicial entre cada mamada.

- Pode-se verificar se a quantidade adequada de leite está sendo ofertada através do

ganho de peso esperado, do número de evacuações e diurese. O bebê em aleitamento
materno costuma evacuar toda vez que mama. A diurese é difícil de ser medida
objetivamente, mas considera-se normal 6 a 8 episódios miccionais ao dia. O choro da
criança não é um bom parâmetro, pois elas choram por qualquer coisa.

- Caso a mãe não possa amamentar o RN por determinado período, o leite pode ser
extraído previamente e armazenado. Antes de ser oferecido ao lactente, deve ser
aquecido em banho-maria e agitado suavemente – sendo oferecido preferencialmente em
copinho ou colher, pois as mamadeiras não são indicadas:
-> Geladeira: Armazenamento máximo de 12h.
-> Freezer: Armazenamento máximo de 15 dias.

AFECÇÕES DAS MAMAS DURANTE O ALEITAMENTO

INGURGITAMENTO MAMÁRIO:
- Fisiológico: 3º ao 4º dia. Mamas cheias, pesadas e quentes. Não há hiperemia/edema.
- Patológico: Drenagem insuficiente de leite. (Técnica incorreta, mamadas espaçadas...)
- Profilaxia: Pega e posicionamento adequados, não oferecer águas, chás...
- Tratamento: AM exclusivo de livre demanda, ordenha manual antes e após a mamada...

FISSURAS MAMÁRIAS:
- Causas: Má técnica de amamentação, mamilos invertidos, disfunções orais da criança...
- Profilaxia: Técnica adequada, expor mamilo ao sol, não usar sabonetes nos mamilos...
- Tratamento: Ordenhar mamar antes da mamada, não usar pomadas, “passar o próprio
leite materno nos mamilos” (polêmico)...
MASTITE:
- Causa: S. aureus (95%). Estase do leite.
- Tratamento: Continuar amamentação + Ibuprofeno.
 -> Cefalexina ou Clavulin: Quadro clínico significativo, fissuras visíveis, sem resposta.

*Abscessos geralmente criam nódulos palpáveis flutuantes e febre. É necessário realizar

drenagem cirúrgica e ATB. A OMS contraindica amamentação.

CONTRAINDICAÇÕES

- As principais contraindicações á amamentação incluem:

CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO
MATERNAS:
- Absolutas: HIV e HTLV. (Psicose puerperal grave: pode amamentar sob supervisão).
- Relativas: CMV < 32 semanas e lesão ativa por HSV nas mamas.
- Não contraindicam: HBV* e TB**. (Usar máscara de profilaxia).

*Não contraindica aleitamento materno. Como o maior risco de transmissão é intraparto,

a conduta é banho imediato do RN para retirada de secreções, vacinação anti-hepatite B
e aplicação de imunoglobulina específica < 12h de vida.

**Em caso de TB, a criança deve receber profilaxia com isoniazida (10 mg/kg/dia). Não
dar BCG. Aos três meses, realiza-se PPD. Se < 5 mm, a criança não foi infectada e deve
ser vacinada. Se > 5 mm, deve-se buscar sinais de infecção. Se não infectada, oferecer
mais três meses de isoniazida. Se sinais de infecção, tratar.

LACTENTES:
- Absolutas: Galactosemia. (Quadro de perda de peso, icterícia colestática, catarata...).

MEDICAMENTOS:
- Imunossupressores, radioativas, sais de ouro, amiodarona, ganciclovir e linezolida.

FÓRMULAS INFANTIS

- Na impossibilidade de se oferecer AM exclusivo nos primeiros seis meses de vida, a

complementação da nutrição do lactente é realizada pela administração de fórmulas
infantis (FI). Existem fórmulas de partida (< 6 meses) e fórmulas de seguimento (6-12
meses). Existem fórmulas especiais:
-> FI para prematuros: Mais calórico, com mais minerais e perfil lipídico diferente.
-> FI anti-regurgitação: Mais viscosas. Substitui lactose por amido de milho.
-> FI isenta de lactose: Substituem lactose pela dextrinomaltose.
-> FI de proteína isolada da soja: Para criança com alergia ao leite de vaca > 6m.
-> FI de proteína extensamente hidrolisada: Para alergia ao leite de vaca < 6m.
-> FI de proteína parcialmente hidrolisada: Profilaxia da alergia ao leite de vaca.
OBS: Exemplos de fórmulas de partida incluem Nan1, Nestogeno1, Aptamil1, etc. Deve-
se oferecer 25 mL/kg/mamada, de 4/4h. A reconstituição do leite é feito com 1 medida
para cada 30 mL de água. Até o sexto mês, não requer nenhum outro alimento.

- A SBP não recomenda a utilização do leite de vaca para alimentação de lactentes < 1
ano. Entretanto, na impossibilidade de adquirir fórmula láctea, pode-se oferecer leite de
vaca com algumas modificações:
-> Volume oferecido: 25 mL/kg/mamada, de 4/4h.
-> Diluir proteínas do leite: 2/3 da quantidade total de leite e 1/3 de água.
-> Aumentar calorias: Adicionar 1 colher de chá de óleo 3% para cada 100 mL leite.
-> Suplementar vitamina C (30 mg/dia) a partir dos dois meses.
-> Suplementar sulfato ferroso (1 mg/kg/dia) a partir dos dois meses.

OBS: Após quatro meses de vida, o leite de vaca não precisa mais ser diluído e nem
acrescido de óleo. Neste momento, a alimentação complementar já pode ser iniciada.

- Quando a criança é precocemente desmamada ou submetida ao aleitamento misto,

deve-se tentar a relactação. Para isso, deve-se deixar a criança sugar ambos os seios em
todas as mamadas, e complementar a refeição com uma fórmula láctea oferecida na
colher. À medida que a sucção do leite materno for aumentando, deverá ser reduzida a
quantidade do complemento.

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

- A introdução desse tipo de alimentação é gradual, com cada alimento sendo introduzido
separadamente. Inicialmente, oferece-se alimentos pastosos e evolui-se até pedaços
sólidos com a colher. A não aceitação inicial de um determinado alimento não deve ser
visto como recusa definitiva. O mesmo alimento deve ser oferecido novamente algumas
semanas depois.

- Os primeiros alimentos a serem introduzidos são as frutas, na forma de papas ou sucos.

Nenhuma fruta é contraindicada. Deve-se evitar utilizar sal, condimentos, leite e açúcar.
Inicialmente oferece-se apenas uma refeição por dia, além do aleitamento. Por volta dos
12 meses, a alimentação do lactente deve se tornar similar à da família. Ovos e carnes
podem ser introduzidos na alimentação a partir de seis meses.

- A partir do segundo ano de vida, a criança começa a demonstrar preferências do paladar

– o que deve ser respeitado. Caso a criança rejeite o alimento, os pais devem tentar
reintroduzi-lo na alimentação algumas semanas depois. Recomenda-se três refeições
principais e dois lanches.

- Durante a fase pré-escolar e escolar, as crianças apresentam neofobia alimentar,

negando alimentos fora do hábito. Nessa fase, as crianças preferem alimentos doces e
muito calóricos. Deve-se estabelecer horário para as refeições, recomendando-se pelo
menos cinco refeições diárias.
PROBLEMAS ALIMENTARES COMUNS

- A regurgitação é provocada pelo refluxo gastroesofágico fisiológico nos primeiros seis

meses de vida. Medidas simples, como colocar a criança em posição vertical e aplicar
leves “palmadinhas” no dorso, auxiliam na eliminação do ar deglutido. Além disso, a
colocação da criança em decúbito lateral direito imediatamente após a dieta também
ajuda.

- As cólicas manifestam-se no lactente principalmente nos três primeiros meses de vida.

Os sintomas são choro alto e súbito, face enrubescida, mãos fechadas e pernas
flexionadas sobre o abdômen. A eliminação de fezes e gases alivia o quadro. Para
atenuar as cólicas do lactente, deve-se segurá-lo em posição vertical, aplicar compressas
mornas sobre o abdômen e evitar alimentações muito pequenas e excessivas.

- A anemia fisiológica da infância é o declínio progressivo da Hb nas primeiras 6 a 8

semanas de vida, devido ao aumento da SatO2 e queda dos níveis de EPO. Pode-se
atingir níveis de Hb de 9 g/dL em torno da 8-12ª semana de vida. O quadro se resolve
espontaneamente por volta da 40ª semana. Não requer tratamento.

SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR

FERRO: Até os 12 anos de idade, considera-se como anemia a presença de níveis de Hb

< 11 g/dL. Devido aos altos requerimentos fisiológicos do desenvolvimento, a anemia
mais comum da infância é a ferropriva. Por esse motivo, recomenda-se a reposição de
ferro elementar para todas as crianças entre 6 meses e 2 anos de idade:

PROFILAXIA DE ANEMIA FERROPRIVA

IG > 37 SEMANAS + PESO AO NASCER > 2,5 KG:
- < 6 meses: Não recebe profilaxia. (Manter aleitamento materno exclusivo).
- > 6 Meses: 1 mg/kg/dia de Fe até 2 anos. (Exceto se > 500 mL/dia de FI).

PREMATUROS OU BAIXO PESO AO NASCER:

- Iniciar profilaxia dos 30 dias de vida até os dois anos. (Independente da alimentação).
-> Primeiro ano de vida. Peso ao nascer < 1000g: 4 mg/kg/dia de Fe.
-> Primeiro ano de vida. Peso ao nascer < 1500g: 3 mg/kg/dia de Fe.
-> Primeiro ano de vida. Peso ao nascer < 2500g: 2 mg/kg/dia de Fer.
-> Segundo ano de vida: 2 mg/kg/dia de Fe.

OBS: Se a criança não estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação deve

ser iniciada aos 4 meses.

VITAMINA A: Administrada profilaticamente em todas as regiões com alta prevalência de

hipovitaminose A:
-> Lactentes 6-11 meses: 1 megadose (100 000 UI) de 6/6 meses.
-> Crianças de 1 a 5 anos:1 megadose (200 000 UI) de 6/6 meses.
VITAMINA D: Administrada profilaticamente em todas as crianças até os dois anos de
vida, independe da região do país:
-> Primeira semana de vida até 12 meses: 400 UI/dia.
-> A partir do 1º ano: 600 UI/dia.

OBS: Pode-se utilizar DePura Kids ou DeSol, sendo que cada gota do fármaco
corresponde a 200 UI de vitamina D.

OBS2: Algumas fontes recomendam a administração apenas para crianças com fatores
de risco, como prematuridade, pele escura, exposição inadequada ao sol, etc.

VITAMINA K: É recomendada ao nascimento de todos as crianças, como profilaxia contra

doença hemorrágica neonatal. Recomenda-se a dose de 1 mg IM/EV.

PUBERDADE

- A OMS define a adolescência como o período entre os 10 e os 20 anos de idade.

Segundo o ECA, a adolescência é compreendida entre os 12 e os 18 anos. A puberdade
é uma fase biológica de crescimento físico e psicológico que culmina na maturidade
sexual-reprodutiva e estatura final. Ou seja, a puberdade é uma pequena parte da
adolescência.

- Para se determinar que o indivíduo entrou na puberdade, é necessário a presença

conjunta de dois fatores:
1) Presença de caracteres sexuais secundários;
2) Aceleração do crescimento.

- Fisiologicamente a puberdade decorre da gonadarca e adrenarca. Há ativação da

secreção pulsátil de GnRH, o que estimula a produção de FSH e LH. Por sua vez, esses
hormônios estimulam a produção de esteroides sexuais. A evolução da puberdade pode
ser avaliada pelo estadiamento de Tanner:

DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO (TANNER)

M1: Mamas pré-puberais.
M2: Broto mamário. (Telarca: considerada normal entre 8 e 13 anos). (Início do estirão).
M3: Crescimento da mama e aréola. (Pico de crescimento: 8 cm/ano).
M4: Projeção da aréola sobre o corpo da mama. (“Duplo contorno”). (Menarca). (Fim est.)
M5: Mamas adultas.

DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO (TANNER)

G1: Pênis, testículo e escroto de aparência e tamanhos infantis.
G2: Aumento testicular > 4 mL. (Considerado normal entre 9 e 14 anos).
G3: Crescimento do comprimento do pênis.
G4: Crescimento do diâmetro do pênis. Glande evidente. (Pico de cresc.: 9 cm/ano).
G5: Genitais adultos em tamanho e forma.
 DESENVOLVIMENTO PUBERAL DA PILIFICAÇÃO (TANNER)
P1: Pilificação pré-puberal. Ausência de pelos pubianos. (Pelugem).
P2: Crescimento de pelos finos nos grandes lábios e base do pênis. (Pubarca).
P3: Pelos se distribuem pela sínfise púbica.
P4: Pelos do tipo adulto, sem atingir a superfície interna das coxas.
P5: Pelos atingem a superfície interna das coxas.

OBS: Em homens, pode-se considerar uma fase P6, que consiste na pilificação da cicatriz
umbilical. Em mulheres, a telarca sempre precede a pubarca (“TPM”), de forma que
inicialmente elas se apresentam em T2/P1, tornando-se T2/P2 mais tardiamente. A
menarca ocorre cerca de 2 a 3 anos após a telarca e, após isso, a menina entra em fase
de crescimento desacelerado.

OBS2: A ginecomastia no sexo masculino é um fenômeno normal da puberdade, devido à

excesso de estimulação estrogênica. Pode ser uni ou bilateral, normalmente ocorrendo
nos estágios P2 ou P3 de Tanner. Tende a involuir espontaneamente.

AULA 09

SAÚDE DO IDOSO
- Segundo o Estatuto do Idoso, considera-se como idoso qualquer pessoa com idade
superior a 60 anos. A avaliação da pessoa idosa na Atenção básica tem como objetivo
principal a funcionalidade.

AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO

ALIMENTAÇÃO: Não difere significativamente da população adulta. Caso haja a presença

de alguma doença crônica não transmissível, a dieta deve ser orientada coerentemente. A
avaliação da nutrição pode ser feita por meio da antropometria.

PECULIARIDADES DA ANTROPOMETRIA DOS IDOSOS

REDUÇÃO DA ALTURA: Compressão vertebral + Perda do tônus muscular
REDUÇÃO DO PESO: Redução da água corporal + Redução de massa muscular.
ALTERAÇÕES ÓSSEAS: Osteoporose.

- Devido a essas peculiaridades, a classificação de IMC dos idosos difere dos adultos:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DOS IDOSOS

BAIXO PESO: IMC < 22
PESO ADEQUADO: IMC entre 22 e 27
SOBREPESO: IMC > 27
ATIVIDADES FÍSICAS: A inatividade física é comum entre idosos. Deve-se buscar
realizar exercícios de flexibilidade, equilíbrio e força muscular. Recomenda-se:
-> Exercícios: Baixo impacto. (Caminhada, natação, hidroginástica, dança, ioga...).
-> Intensidade: Moderada. (FC aumentada + Respiração sem dificuldade).
-> Periodicidade: 30 minutos/dia. (3x/semana).
-> Exercícios de resistência: Indicados. Respirar regularmente. (Evitar Valsalva).

OBS: Os exercícios de resistência previnem sarcopenia e osteoporose, sendo as

atividades de preferência na manutenção da capacidade funcional e independência.

Os exercícios devem ser de baixo impacto e intensidade moderada (percepção subjetiva

de esforço, aumento da frequência cardíaca, respiração sem dificuldade).

ACUIDADE VISUAL: O envelhecimento natural é associado à redução da acuidade visual.

Cerca de 90% das pessoas idosas requerem o uso de lentes corretivas. Deve-se
questionar sobre dificuldades para ler, assistir televisão, dirigir, etc. Caso essas
dificuldades existam, deve-se realizar uma avaliação oftalmológica.

ACUIDADE AUDITIVA: A presbiacusia é caracterizada por perda progressiva de

diferenciar sons de alta frequência. Muitas vezes, o problema passa desapercebido.

SEXUALIDADE: Embora a frequência e intensidade da atividade sexual possam mudar,

problemas na capacidade de desfrutar prazer nas relações sexuais não são considerados
como parte normal do envelhecimento. Disfunções sexuais podem sugerir problemas
psicológicos, fisiológicos ou ambos. Em mulheres, deve-se considerar a queixa de
dispareunia por hipoestrogenismo e atrofia genital (Creme de estriol 2mL, 2x/semana).

VACINAÇÃO: As vacinas recomendadas rotineiramente em idosos incluem:

VACINAS RECOMENDADAS PARA IDOSOS

INFLUENZA: Todos. Anual. (Outono).
PNEUMOCÓCICA: Todos. VPC13 + VPC23 (1 ano depois) + VPC23 (5 anos depois).
dTpa: Todos. Reforço a cada 10 anos. (Reforço em 5 anos se “ferimento sujo”).
HZV: Todos. Uma dose. (Mesmo para quem já desenvolveu a doença).
MENINGOCÓCICA: Indicada apenas se epidemia da doença.

COGNIÇÃO: A perda de memória recente é um indicador sensível da integridade

cognitiva. Sugere-se uma avaliação inicial com um teste rápido, consistindo em solicitar à
pessoa idosa que repita o nome de objetos: Mesa, maçã e dinheiro. Após três minutos,
deve-se pedir que o idoso os repita novamente. Se for incapaz de repeti-los, indica-se
avaliação mais aprofundada. Nesses casos, pode-se utilizar o mini-mental. Se no final do
teste ainda houver dúvidas sobre o diagnóstico, deve-se encaminhar o paciente.

QUEDAS: Sempre se deve questionar a ocorrência e frequência de quedas. Algumas

recomendações específicas para prevenir esses episódios:
 RECOMENDAÇÕES PARA REDUÇÃO DO RISCO DE QUEDAS
DISPOSITIVOS DE AUXÍLIO À MARCHA: Bengalas, andadores, cadeiras de rodas...
UTILIZAÇÃO CRITERIOSA DE MEDICAMENTOS: Hipotensão postural, BZD...
COLOCAR OBJETOS COTIDIANOS EM FÁCIL ACESSO: Não usar escadas...
ILUMINAÇÃO ADEQUADA NA CASA
COLOCAÇÃO DE PISO ANTI-DERRAPANTES, BARRAS DE APOIO...

AVALIAÇÃO FUNCIONAL: Determina a necessidade de auxílio do idoso em sua vida

diária. É habitualmente medida pela escala de Katz. Nesse contexto, é importante
diferenciar:
-> Autonomia: Capacidade de tomar as próprias decisões.
-> Independência: Ser capaz de realizar as atividades sem ajuda de outros.

OBS: Em situações de dependência com autonomia preservada, a capacidade de

autonomia do idoso sempre deve ser respeitada.

MAUS TRATOS: Casos de suspeita de maus tratos contra idosos são de notificação
compulsória ao Conselho Municipal, Delegacia de Polícia e Ministério Público:
-> Violência física: Tapas, empurrões, obrigar a ingerir substâncias, tirar de casa...
-> Violência sexual: Carícia não desejada, penetração, linguagem erotizada...
-> Violência psicológica: Insultos, humilhação, exploração, ameaça...
-> Violência econômica: Uso não consentido dos recursos financeiros...
-> Negligência: Falta de atenção para atender às necessidades do idoso...

OSTEOPOROSE

- É uma doença sistêmica progressiva que leva à perda da força óssea, predispondo a um
aumento do risco de fratura. A doença pode ser primária ou secundária:

ETIOLOGIA DA OSTEOPOROSE
PRIMÁRIA: Os principais fatores d risco incluem: Sexo feminino, baixa massa óssea,
raça branca, idade avançada, história familiar de osteoporose ou fratura de colo do
fêmur, menopausa < 40 anos não tratada, uso crônico de corticoides, sedentarismo,
pouca exposição ao sol, tabagismo, alcoolismo, baixa estatura e peso...

SECUNDÁRIA: Hiperparatireodismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, DM, desnutrição,

neoplasias produtoras de paratormônio, DPOC, anorexia nervosa...

DIAGNÓSTICO: Radiografia possui baixa sensibilidade. A densitometria óssea é o exame

de escolha, sendo realizada na coluna lombar e colo do fêmur. As indicações:

INDICAÇÕES DE DENSITOMETRIA ÓSSEA

HOMENS: > 70 anos.
 MULHERES: > 65 anos, pós-menopausa com fator de risco ou amenorreia > 1 ano.
FRATURA POR TRAUMA MÍNIMO OU ATRAUMÁTICA
EVIDÊNCIAS RADIOLÓGICAS DE OSTEOPENIA OU FRATURA VERTEBRAL
USO DE CORTICOIDE > 3 MESES: Prednisona > 5 mg.

RESULTADOS DA DENSITOMETRIA ÓSSEA

VALORES ABSOLUTOS: Monitorar as mudanças da densidade óssea no tempo...

T-SCORE: Compara densidade óssea com pico da massa óssea de adultos jovens...
- Até -1,0 DP: Normal.
- Até -2,5 DP: Osteopenia.
- Abaixo de 2,5 DP: Osteoporose.

Z-SCORE: Compara densidade óssea com a média esperada para a idade, etnia e sexo.
- Abaixo de 2,0 DP: Sugerem causas secundárias de osteoporose.

OBS: Além da densitometria óssea, deve-se solicitar exames para excluir doenças que
causem perda óssea, como hemograma, TSH, VHS, dosagem de cálcio, fósforo, ureia,
creatinina, fosfatase alcalina total, parcial de urina...

TRATAMENTO: O tratamento é indicado:

TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
INDICAÇÕES: Presença de osteoporose OU osteopenia + 2 quedas em < 6 meses.

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS:

- Exercício físico: Aumenta e preserva densidade mineral óssea.
- Prevenção de quedas: Revisar medicamentos psicoativos, problemas visuais...
- Tabagismo e etilismo: Cessar.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: Necessidade diária de ~1200 mg de Ca...

- Carbonato de cálcio + Vitamina D: 1000 mg/dia + 400 a 800 UI/dia VO.
- Alendronato de sódio: 70 mg/semana VO.

QUEDAS

- Cerca de 30% das pessoas idosas caem a cada ano. As causas mais comuns incluem
fatores relacionados ao ambiente, distúrbios de marcha, tontura, hipotensão ortostática,
redução da visão e lesão do SNC. A maioria dos casos ocorre dentro de casa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS QUEDAS

“PERNAS FALSEARAM”: Sugere fraqueza muscular e instabilidade articular.
PERDA DE EQUILÍBRIO EM SENTIDO POSTERIOR: Sistema vestibular.
PERDA DE EQUILÍBRIO EM TRANSFERÊNCIA POSTURAL: Hipotensão ortostática.
 INCAPACIDADE DE INICIAR CORREÇÃO: Parkinson ou sequela de AVE.
PERDA DE EQUILÍBRIO DURANTE MARCHA: Demência, OA, medicações...

AULA 10

SAÚDE MENTAL
- Os sintomas psiquiátricos mais comumente relatados são:

SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
CONSC

- Definição: Capacidade de entrar em contato com a realidade.

- Alterações quantitativas: Alerta, sonolência, torpor e coma.

- Definição: Direção da consciência. Depende do interesse da pessoa.

ATENÇÃO

- Hipoprosexia: Redução global da atenção.

- Hiperprosexia: Estado de atenção exacerbada.
- Distração: Concentração em um objeto inibe o resto. (Obsessões e depressão).
- Distraibilidade: Instabilidade da atenção. (Manias e ansiedade).
PERCEPÇÃO

- Definição: Fenômeno gerado por estímulos físicos, químicos...

- Hiperestesia: Alucinógenos e epilepsias.
- Hipoestesia: Depressão.
- Ilusões: Percepção alterada de objeto real e presente. (RNC e fadiga grave).
- Alucinações: Percepção de um objeto não presente. (Psicoses).

- Definição: Capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados.

MEMÓRIA

- Hipermnésia: Associada a aceleração psíquica global.

- Amnésias: Psicogênicas ou orgânicas. Anterógradas ou retrógradas.
- Confabulações: Dados falsos preenchem vazios de memória. (Sd. Korsafoff).

- Definição: Confere tom às vivências humanas. Humor + Afeto.

AFETIVIDADE

- Eutimia: Afetividade normal.

- Hipertimia: Afetividade aumentada. Reação desproporcional ao estímulo.
- Hipotimia: Afetividade reduzida. Estado de apatia.
- Labilidade afetiva: Instabilidade emocional.
- Anedonia: Incapacidade de sentir prazer em atividades. (Depressão).

- Definição: Elaboração e expressão do pensamento.

- Taquifasia: Linguagem verbal aumentada. Falar sem parar. (Manias).
LINGUAGEM

- Bradifasia: Linguagem reduzida. (Demências, depressão e esquizofrenia).

- Ecolalia: Repetição da última palavra do entrevistador. (Esquizofrenia).
- Palilalia: Repetição da última palavra própria. (Demências).
- Coprolalia: Emissão involuntária de palavras obscenas. (Sd. de Tourette).
- Mussitação: Repetição murmurada para si mesmo. (Esquizofrenia).
PSICOFÁRMACOS

ANTIDEPRESSIVOS

- Atualmente deveriam ser os psicofármacos mais prescritos no mundo, substituindo os

benzodiazepínicos. As indicações incluem:

INDICAÇÕES DE ANTIDEPRESSIVOS
TRANSTORNOS DO HUMOR: Depressão maior e menor, distimia, ciclotimia...
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: Ansiedade generalizada, TOC, fobia social, TEPT...
OUTRAS CONDIÇÕES: TDAH, tabagismo, fibromialgia, insônia, dor neuropática...

- Como regra geral, todos os antidepressivos possuem eficácia semelhante. A escolha da

classe terapêutica depende mais do perfil de efeitos colaterais individuais. Atualmente os
ISRS são a primeira linha de tratamento na maioria das vezes – exceto quando o paciente
já possui histórico de tratamento anterior bem sucedido com outra classe terapêutica:

TIPO FÁRMACO DEPRESSÃO SONO PESO DOSE

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
- INÍCIO: 20 mg/dia
FLUOXETINA Leve -
Red? MÁX: 80 mg/dia
SEROTONINA (5HT)

INÍCIO: 50 mg/dia
SERTRALINA Leve - -
MÁX: 200 mg/dia

INÍCIO: 20 mg/dia
PAROXETINA Leve + ++
MÁX: 60 mg/dia

ESCITA- Grave/ INÍCIO: 10 mg/dia

- -
LOPRAM Refratária MÁX: 20 mg/dia

Efeitos colaterais: Dispepsia, cefaleia, redução do apetite, disfunção sexual e insônia.

Comentários: Preferidos na maioria dos casos, por ter menos efeitos colaterais. Tem posologia matutina
em dose única, com exceção da paroxetina que tem posologia noturna, por induzir sono. O escitalopram é
mais caro, sendo reservado para quando paciente usa muitas medicações, pois tem menos interação
medicamentosa. Fluoxetina é usada em gestante, mas há poucos estudos.

TRICÍCLICOS
AMITRIP- Grave/ INÍCIO: 75 mg/dia
5HT + NOR.

+ ++
+ DOP.

TILINA Refratária MÁX: 300 mg/dia

NORTRIP- INÍCIO: 25 mg/dia

Leve + ++
TILINA MÁX: 150 mg/dia

Efeitos colaterais: Xerostomia, obstipação, retenção urinária hipotensão. Pode haver arritmias cardíacas
por prolongamento do QT. (Acompanhar com ECG).
Contraindicações: ICC, BAVT, BRD, BRE, IAM recente, HPB, constipação intestinal grave e glaucoma de
ângulo fechado. Evitar em pacientes com ideações suicidas, pois são letais em doses elevadas.
Comentários: Ação anticolinérgica, anti-histamínica e antiadrenérgica. Excesso de efeitos colaterais fez
com que perdessem espaço para ISRS. Tem posologia em dose única noturna, pois induzem sono. São
preferidos quando o paciente possui insônia associada. Evitar utilizar em pacientes obesos. Imipramina
pode ser usado para tratar enurese.

DUAIS
5HT +
NOR.

VENLA- Grave/ INÍCIO: 75 mg/dia

- +
FAXINA Refratária MÁX: 225 mg/dia.

Comentários: Não foi comprovado superioridade aos outros antidepressivos. Como são mais caros, uso
só é justificável se houver intolerâncias às outras classes.

- Após a introdução de um antidepressivo, o fármaco pode levar de 4 a 6 semanas para

apresentar efeito clínico – pode-se indicar BZD para alívio sintomático nesse período.
Caso o paciente não tenha resposta nesse período (melhora < 50%), deve-se trocar a
medicação ou aumentar a dose do fármaco.

ESTABILIZADORES DE HUMOR

- São utilizados principalmente no controle do transtorno afetivo bipolar. Incluem:

PRINCIPAIS ESTABILIZADORES DE HUMOR

LÍTIO: Principal fármaco da classe...
- Mecanismo de ação: Desconhecido.
- Indicação: Transtorno bipolar e potencializador de antidepressivo. (Ideação suicida).
- Dose: 600 a 900 mg/dia.
- Cuidados: Nível terapêutico próximo ao tóxico. (Litemia: 0,6 a 1,2 mEq/L). (3/3 meses).
- Ef. colaterais: Diarreia, dispepsia, ganho de peso, acne, descoordenação motora...
- Contraindicação: Ciclagem rápida, DRC, ICC e arritmias ventriculares graves.
- Intoxicação: Sonolência, fasciculações, hiperreflexia, meningismo, convulsões... (SNC).
- Tto da intoxicação: Hospitalar. Hidratar + Alcalinizar urina + Diálise (se grave).

OUTROS: Ácido valpróico e carbamazepina. (Também considerados de primeira linha...).

ANTIPSICÓTICOS

- Utilizados para o controle de sintomas psicóticos positivos, agitação motora e

agressividade. Atuam através do bloqueio de receptores dopaminérgicos (D2). Podem ser
divididos em:

1) Típicos: Medicações mais antigas e pouco seletivas, gerando mais efeitos

colaterais extrapiramidais. Esses incluem: parkinsonismo e distonia tardia. Pode
haver sensação subjetiva de inquietude motora e ansiedade (acatisia). Outros
efeitos incluem galactorreia, amenorreia, hipotensão ortostática, sonolência, etc.
 2) Atípicos: Medicações mais recentes, gerando menos sintomas extrapiramidais.
Causam ganho de peso e síndrome metabólica.

- Todos os antipsicóticos possuem eficácia semelhante, com exceção da clozapina que

reconhecidamente é superior – sendo reservada para quadros refratários. Os atípicos são
preferidos, mas apresentam maior custo:

PRINCIPAIS NEUROLÉPTICOS
TÍPICOS
HALOPERIDOL: 5 a 15 mg/dia. (Alta potência).
CLORPROMAZINA: 200 a 1200 mg/dia. (Baixa potência).
ATÍPICOS
RISPERIDONA: 2 a 6 mg/dia.
QUETIAPINA: 300 a 750 mg/dia.
CLOZAPINA: 300 a 900 mg/dia.

BENZODIAZEPÍNICOS

- Criados como alternativa clínica para os barbitúricos. Caíram em desuso devido ao

grande risco de dependência e efeitos colaterais, sendo substituídos por ISRS.
Atualmente costumam ser indicados apenas por curtos períodos de tempo (< 3 meses),
para controlar os sintomas durante a fase de ajuste de medicações.

CARACTERÍSTICAS DOS BENZODIAZEPÍNICOS

EFEITOS: Sedativos + Ansiolíticos + Hipnóticos + Relaxantes musculares + Anticonvuls.
- Mecanismo de ação: Potencialização do GABA. (Inibição do SNC).
- Efeito cardiovascular e respiratório mínimos: Ampla margem de segurança.
- Midazolam: Efeito hipnótico proeminente.

INDICAÇÕES: Transtornos de ansiedade e distúrbios do sono. Usados apenas por

curtos períodos de tempo, como ponte para tratamento efetivo.

CONTRAINDICAÇÕES: Glaucoma de ângulo fechado, IRpA, DPOC, alcoólatras...

(Ainda que tenham poucos efeitos respiratórios, são perigosos em pneumopatas).

EFEITOS COLATERAIS: Sedação, fadiga, perda de memória, sonolência, redução da

atenção. Aumentam risco de acidentes de trânsito, quedas e fraturas.

DEPENDÊNCIA: Mais comum em BZD de meia-vida curta usados > 3 meses...

- Quadro de abstinência: Taquicardia, cefaleia, tremores, náuseas... (Melhora 7 dias).
- Prevenção: Retirar 50% da dose em 2-4 semanas. Restante em período prolongado...

OBS: Os compostos Z (zolpidem 10 mg/dia) não são mais seguros do que BZD, pois
também causam efeitos colaterais semelhantes e induzem dependência. Entretanto, são
mais efetivos no tratamento da insônia aguda. Também não devem ser utilizados por
períodos maiores do que 12 semanas.

PRINCIPAIS BENZODIAZEPÍNICOS
MEIA-VIDA CURTA
MIDAZOLAM: 7,5 a 15 mg/dia
MEIA-VIDA INTERMEDIÁRIA
ALPRAZOLAM: 1,5 a 10 mg/dia
MEIA-VIDA LONGA
DIAZEPAM: 5 a 40 mg/dia
CLONAZEPAM: 1 a 8 mg/dia

TRANSTORNOS PSICÓTICOS

- As psicoses são caracterizadas por mudanças no comportamento, distorções da

realidade e a inapropriação do afeto. Os fenômenos característicos incluem ideias
delirantes, alucinações, discurso incompreensível e prejuízo social. São representados
principalmente pela esquizofrenia.

EPIDEMIOLOGIA: Distribuição universal, acomete igualmente ambos os sexos. Em

homens manifesta-se mais cedo (10 a 25 anos), do que nas mulheres (25 a 35 anos).

ETIOLOGIA: Aumento da quantidade de dopamina nos hemisférios cerebrais. Por esse

motivo são tratados com bloqueadores dopaminérgicos. Drogas como cocaína e
anfetamina liberam dopamina, gerando piora ou aparecimento de sintomas psicóticos.

QUADRO: Pré-mórbido: Paciente com retraimento social e emocional. Introversão.

Aspecto geral: Desleixado, agitado e violento. Sem insight da doença.
Percepção: Alucinações auditivas ameaçadoras, obscenas ou acusatórias.
Pensamento: Delírios persecutórios, grandiosos, religiosos ou autorreferentes.
Linguagem: Presença de mussitação.

SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA
POSITIVOS NEGATIVOS
ALUCINAÇÕES (Auditivas...) RETRAÇÃO SOCIAL
IDEIAS DELIRANTES REDUÇÃO DA LINGUAGEM
ATOS IMPULSIVOS / BIZARROS REDUÇÃO DA VONTADE
AGITAÇÃO PSICOMOTORA AUTONEGLIGÊNCIA

OBS: Outros tipos de alucinações podem ocorrer, mas sugerem quadro psicótico induzido
por drogas. O quadro é caracterizado por exacerbações e remissões. Com o tempo, os
sintomas positivos são reduzidos e os negativos predominam.
DIAGNÓSTICO: Os sintomas devem estar presentes por pelo menos seis meses. Menos
do que isso sugere outros transtornos psicóticos, como esquizofreniforme,
esquizoafetivo...

TRATAMENTO: Antipsicóticos. (Manter 12 meses após remissão).

Agitação motora intensa e perigosa: Antipsicótico IM.
Se sintomas parkinsonianos: Biperideno.
Se insônia, acatisia ou ansiedade: BZD por curtos períodos.
Encaminhamento: Sempre.

TRANSTORNOS DO HUMOR

- Caracteristicamente incluem: episódios maníacos, transtorno afetivo bipolar, episódio

depressivo, transtorno depressivo recorrente e transtornos persistentes do humor, como
ciclotimia e distimia.

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

- É o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência de 15% das mulheres.
Ocorre por volta dos 40 anos de idade. É resultado de uma redução na concentração
sináptica de serotonina e noradrenalina. Alterações na função tireoidiana podem causar
tanto depressão quanto mania, devendo sempre ser investigadas.

QUADRO: Afetivo: Anedonia, apatia, aborrecimento crônico, irritabilidade, ansiedade...

Físico: Fadiga, cansaço, insônia terminal, alteração de peso, disf. sexual...
Pensamento: Pessimismo, arrependimento, culpa, autopunição, suicídio....
Cognitivo: Esquecimento, distrações, pseudodemência progressiva...

DIAGNÓSTICO: É determinado pelos seguintes critérios:

DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO (DSM V)

EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR: Episódio dura entre 3 a 12 meses...
- Sintomas causam sofrimento clínico. Não atribuíveis a outras causas. Não há mania.
- Presença concomitante de cinco sintomas por > 2 semanas:
-> Humor deprimido na maior parte do dia;
-> Anedonia;
-> Perda ou ganho significativo de peso;
-> Insonia ou hipersonia;
-> Fadiga ou perda de energia;
-> Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva;
-> Capacidade reduzida de pensar ou distração;
-> Pensamentos de morte recorrentes, ideação ou tentativa de suicídio.

EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR:

- Presença de humor deprimido e anedonia + Dois dos critérios descritos.
- Grau leve: Não atrapalha atividades diárias do indivíduo.

TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE: Presença de dois episódios depressivos

intercalados por um período de normalidade.

TRATAMENTO: Indicar TCC + Atividades físicas... (Erva de São João?).

Se não houver tratamento prévio, iniciar ISRS por 4 semanas.
Manutenção: 6-12 meses. (Maior, se houver transtorno recorrente).
Retirada do fármaco: Gradual, ao longo de 1 a 2 semanas.

OBS: Amitriptilina é contraindicada em pacientes com ideações suicidas. Caso não haja
resposta satisfatória (<50%) nas primeiras quatro semanas, pode-se aumentar a dose do
fármaco ou trocar a classe terapêutica.

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

- É menos comum, possuindo uma prevalência semelhante à esquizofrenia (1%). Ocorre

por volta dos 30 anos de idade. É caracterizada por períodos de mania intercalados com
episódios depressivos.

QUADRO: As síndromes maníacas são caracterizadas principalmente por euforia e

taquipsiquismo. O quadro pode incluir:

SINTOMAS DAS SÍNDROMES MANÍACAS

AUMENTO DA AUTOESTIMA
INTENSA SATISFAÇÃO PESSOAL E BEM ESTAR EXAGERADO
SINTOMAS VEGATATIVOS: Maior libido, perda de peso, insônia...
TAQUIFASIA E DISTRAIBILIDADE
IRRITABILIDADE E ARROGÂNCIA
AGITAÇÃO PSICOMOTORA
DESINIBIÇÃO SOCIAL E PROMISCUIDADE

OBS: A hipomania é uma forma clínica atenuada de um episódio maníaco. O paciente

apresenta maior disposição e sensação subjetiva de que o fluxo de ideias é excessivo e
acelerado. Entretanto, não há disfunção social grave.

DIAGNÓSTICO: O episódio maníaco é caracterizado pela presença dos sintomas

descritos por um período > 1 semana. Esses episódios são intercalados com quadros
depressivos ao longo de meses. Quando há alternância em 48h, fala-se de ciclagem
rápida

TRATAMENTO: Baseado em estabilizadores de humor.

Se ciclagem rápida: Preferir ácido valpróico ou carbamazepina.
Se mania aguda ou insônia: BZD e antipsicóticos.
Manutenção do lítio: Pelo menos 6 meses.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

- A ansiedade é um sentimento inespecífico e desconfortável que alerta o indivíduo à

possibilidade de um perigo desconhecido – ao contrário do medo, que é uma resposta a
uma ameaça conhecida. Os sinais e sintomas de ansiedade incluem:

-> Físicos: Taquicardia, vasoconstrição, sudorese, aumento do peristaltismo,

náuseas, midríase, contraturas musculares, dor, tremor, parestesias, asfixia...

-> Psíquicos: Nervosismo, apreensão, inseguração, dificuldade de concentração...

PRINCIPAIS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

TRANSTORNO DO PÂNICO: Ocorrem de forma imprevisível, sem situação específica...
- Atq. de pânico: Medo extremo, sensação de morte iminente, palpitação, sudorese. (30’).
- Quadro: Ataques de pânico + Medo de ter novo ataque por pelo menos um mês.
- Tratamento: ISRS ou tricíclicos por 12 meses. (BZD para controle inicial).

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO:
- Obsessão: Ideias ou sentimentos intrusivos e repetitivos, gerando ansiedade.
- Compulsões: Comportamentos repetitivos que visam aliviar a ansiedade da obsessão.
- Quadro: TOC de contaminação, verificação, simetria, lentidão...
- Tratamento: ISRS.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA: Ansiedade sem objeto específico...

- Preocupação excessiva e abrangente + Sintomas somáticos. (Caráter flutuante).
- Quadro: Tremores, tensão, inquietação, palpitação, nó na garganta, insônia...
- Queixa: Preocupações excessivas sobre circunstâncias da vida...
- Tto: ISRS.

FOBIA SOCIAL E ESPECÍFICA:

- Fobia social: Medo de humilhação em contexto social. (Falar em público...).
- Fobia específica: Medo acentuado e persistente de objetos específicos.
- Quadro: Ansiedade severa quando exposto à situação. (Pcte evita estímulo).
- Tto: ISRS. (Betabloqueadores e BZD também podem ser usados).

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO: Defesa contra traumas...

- Pessoa revive a situação traumática em sonhos e flashbacks. (Evita situações).
- Tto: ISRS.

TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS: Defesa contra traumas...

- Perda da integração entre memórias, consciência de identidade e sensações imediatas.
- Amnésia dissociativa: Incapacidade de recordar informações de evento estressante.
- Fuga dissociativa: Amnésia dissociativa + Pcte assume nova identidade.
- Transt. de personalidade múltipla: > 2 Identidades com comportamentos distintos.

TRANSTORNOS SOMATOFORMES: Sintomas físicos sem explicação orgânica...

- Transt. de somatização: Sintomas somáticos não explicáveis por exames > 2 anos.
- Transt. conversivo: Sintomas neurológicos não explicáveis.
- Tratamento: TCC + Hipnose + Ansiolíticos.

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

- Personalidade é o conjunto de traços emocionais e comportamentais que caracterizam o

indivíduo. É relativamente estável e previsível. Transtornos de personalidade são
variações desses traços, que vão além da faixa encontrada na maioria dos indivíduos.
Não são diagnosticadas em crianças e adolescentes, pois não possuem a personalidade
completamente formada.

- O transtorno de personalidade paranoide é caracterizado por sensibilidade excessiva

a contratempos e rejeições, tendência a guardar rancor, desconfiança, interpretação
errônea de ações neutras ou amistosas e suspeitas recorrentes e sem justificativas.
Condição dura a vida toda e tende a causar problemas sociais. O tratamento de escolha é
a psicoterapia. Se agitação ou ansiedade, usar antipsicóticos ou BZD.

- O transtorno de personalidade esquizoide é caracterizado por frieza emocional,

anedonia, capacidade limitada de expressar sentimentos, preferência por atividades
solitárias e falta de amigos. Deve ser diferenciado de esquizofrenia e personalidade
paranoide. O tratamento de escolha é a psicoterapia. Se quadro for intenso, pode-se
utilizar antidepressivos.

- O transtorno de personalidade esquizotípica é caracterizado por pernsamentos

mágicos e crenças bizarras, como crença em superstições, telepatia, sexto-sentido, etc. O
paciente pode ter experiências perceptivas incomuns, como ilusões, e apresentar
pensamento e discurso extravagantes. Deve ser diferenciado de quadros psicóticos. O
tratamento é com psicoterapia. Antipsicóticos podem ser úteis.

- O transtorno de personalidade antissocial é caracterizado por indiferença aos

sentimentos alheios, desrespeito por normais, incapacidade de manter relacionamentos
(mas os estabelece facilmente), baixa tolerância à frustração e tendência a culpar os
outros. É comumente associado ao abuso de álcool. O tratamento é psicoterapia.

- O transtorno de personalidade borderline é um quadro instável, em que o paciente se

situa no limite entre a neurose e a psicose. É caracterizado por esforços frenéticos para
evitar abandono real ou imaginado, comportamento suicida, relacionamentos pessoas
intensos e instáveis, instabilidade afetiva, dificuldade de controlar a raiva, etc. O curso é
estável e o paciente muda pouco com o tempo. O tratamento é psicoterapia.

- O transtorno de personalidade histriônica é caracterizado por dramatização e

teatralidade excessiva. A pessoa é facilmente influenciada, possuindo afetividade
superficial e lábil. Sempre tenta ser o centro das atenções, tendo comportamento sedutor
e inapropriado. O tratamento é psicoterapia.
- O transtorno de personalidade narcisista é caracterizado por sentimentos grandiosos
sobre a própria importância. A pessoa se sente única e especial, exigindo admiração
excessiva. Explora relacionamentos interpessoais, tirando proveito dos outros e não
demonstrando empatia. É de difícil tratamento. Pode-se empregar psicoterapia e, se
houver grandes variações de humor, lítio.

- O transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva é caracterizado por

sentimentos de dúvida e cautela excessiva, preocupação com regras, listas e ordens. A
pessoa é perfeccionista e atenciosa em excesso, tornando-se pedante e aderindo em
demasia às convenções sociais. São rígidos e teimosos. O curso é variável, podendo
haver melhora ou piora. O tratamento é psicoterapia.

TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

- É a desordem neuropsiquiátrica mais comum da infância (5-10%). É caracterizada por

desatenção, impulsividade e hiperatividade motora inadequada para a faixa etária,
gerando prejuízos funcionais para a criança.

ETIOLOGIA: Redução dos níveis dopaminérgicos do córtex pré-frontal e gânglios da

base. Por esse motivo, há resposta favorável a drogas dopaminérgicas.

QUADRO: A doença pode se apresentar de forma mista, ou com predomínio da

desatenção ou da hiperatividade:

SINTOMAS DA TDAH
DESATENÇÃO
SEM ATENÇÃO A DETALHES
NÃO SUSTENTA LEITURA/CONVERSA
PARACE NÃO OUVIR DIRETAMENTE
DIFICULDADE DE TERMINAR TRAB.
EVITA TAREFAS DE ATENÇÃO
PERDE OBJETOS PESSOAIS
DISTRAIBILIDADE
ESQUECE COMPROMISSOS DIÁRIOS
HIPERATIVIDADE
INQUIETUDE: Bate dedo, pé, contorce...
LEVANTA-SE EM LOCAIS INADEQ.
CORRE E ESCALA MÓVEIS
DIFICULDADE DE BRINCAR SILÊNCIO
TAQUIFASIA
COMPLETA FRASE DOS OUTROS
NÃO AGUARDA SUA VEZ
INTROMETE EM CONVERSA ALHEIA

OBS: Deve-se diferenciar crianças com TDAH daquelas que são simplesmente agitadas
e/ou distraídas. As crianças sem TDAH normalmente conseguem manter atenção nas
atividades de que gostam, como jogar videogames, decorar letras de músicas, nomes de
jogadores de futebol, etc. (“O que não presta, eles aprendem rapidinho”).

VARIAÇÕES COMUNS DO DESENVOLVIMENTO

HIPERATIVIDADE
PRÉ-ESCOLARES: Impulsivos. Correm em círculos. Não param quietos. Machucam-se.
ESCOLARES: Impulsivos. Hiperativos em jogos. Brincam por longos períodos.
ADOLESCENTES: Comportamentos de risco com colegas. Brincadeiras incômodas.
DESATENÇÃO
PRÉ-ESCOLARES: Prestam atenção por alguns momentos ao ouvir histórias, pintar...
ESCOLARES: Não mantem atenção em atividades que não queiram. (Ler, tarefas...).
ADOLESCENTES: Facilmente distraídos de atividades que não querem realizar.

DIAGNÓSTICO: As informações devem ser colhidas dos pais, professores e cuidadores

da criança. É definido pela presença de:
-> Desatenção e/ou hiperatividade: Seis sintomas > 6 Meses.
-> Início dos sintomas: < 7 anos.
-> Presença de sintomas em, no mínimo, dois ambientes distintos.
-> Prejuízo social evidente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TDAH

DÉFICIT AUDITIVO OU VISUAL: Audiometria e avaliação oftalmológica.
CRISES DE AUSÊNCIA: EEG.
ABUSO INFANTIL: Investigar relações familiares.
MEDICAMENTOS: Anti-histamínicos, beta-adrenérgicos, corticoides...
SAHOS: Hipertrofia de adenoide.

OBS: Não há critérios diagnósticos específicos para o adulto. Assim, utilizam-se os

mesmos critérios infantis. Por isso, não há consenso quanto ao diagnóstico de TDAH em
adultos.

TRATAMENTO: Estabelecer rotinas diárias, ambiente de estudos, estímulos...

Fator de risco para abuso de substâncias na adolescência: Avaliar.
Metilfenidato: Usar apenas em dias escolares. (2,5 a 5 mg/dose).
Ef. colaterais: Insônia, redução do apetite, redução do crescimento...
Cuidados: Avaliar PA, FC e peso de 3/3 meses. (Complicações card.).

DISTÚRBIOS DO SONO

- Mais da metade dos adultos experimentam alguma espécie de distúrbio do sono. O sono
é considerado saudável quando possui quantidade e qualidade suficiente para manter
bom nível de vigília durante o dia. Cada ciclo dura cerca de duas horas:

NÃO REM: Subdividido em quatro fases... (Redução do tônus e motricidade).

- I: Breve. Transição vigília-sono.
- II: Atividade mental fraca ou ausente.
- III e IV: Sono lento e profundo. Restauração somática.

REM: Maior afluxo de sangue para o cérebro... Sonhos e fantasias...

- Recuperação funcional do cérebro e consolidação mnésica.
- Os distúrbios do sono podem ser classificados em:

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DO SONO

DISSONIAS: Alterações na qualidade ou quantidade do sono...

- Insônia: Mais comum. Dificuldade em iniciar ou manter sono. Higiene + Hipnóticos (4S).
- Hipersonia: Sonolência excessiva > 1 mês. Qualidade normal. Higiene + ISRS.
- Narcolepsia: Sonolência diurna, cataplexia, paralisia do sono... Suprimir REM. (Amitrip.)
- SAHOS: Obesidade. Diagnóstico laboratorial. > 5 apneias no sono. Tto específico.

PARASSONIAS: Acontecimentos comportamentais/fisiológicos anormais no sono...

- Pesadelos: Sonhos assustadores com despertares totais. Surge no REM. Amitriptilina.
- Terror noturno: Terror no sono com despertar incompleto. Amnésia do episódio.
- Sonambulismo: Despertar incompleto. Referenciar ao psiquiatra.
- Bruxismo: Ranger de dentes. Avaliação ortodôntica.
- Sonilóquio: Monólogo durante o sono. Não requer atenção particular.

- Em todos os distúrbios do sono, deve-se orientar medidas de higiene do sono:

MEDIDAS DE HIGIENE DO SONO

NÃO FICAR DEITADO NA CAMA, SE NÃO ESTIVER COM SONO
ESTABELECER HORÁRIOS FIXOS DE SONO E VIGÍLIA
ATIVIDADE FÍSICA DURNATE O DIA: Evitar < 2h antes de dormir
EVITAR REFEIÇÕES PESADAS DURANTE A NOITE
REDUZIR INGESTÃO DE ÁLCOOL E CAFÉ
CESSAR TABAGISMO
PSICOTERAPIA

- Caso as medidas de higiene falhem após um mês de tentativas, pode-se indicar terapia
farmacológica. Os hipnóticos são usados em quadros agudos, por até quatro semanas.
Normalmente indicados uma vez ao dia, antes de adormecer. Os mais usados são o
zolpidem (10 mg) e o loprazolam (1 mg). Se a insônia for terminal, com despertar precoce,
deve-se usar ISRS ou BZD de longa duração. Se esses fármacos não gerarem resposta
em < 3 meses, referenciar.

OBS: Em casos de insônia, sempre excluir possíveis quadros depressivos. Nessas

situações, o tratamento deve ser direcionado à depressão.

OBS2: Não se faz diagnóstico de distúrbios do sono em crianças < 12 meses, pois antes
desse período o padrão de sono da criança não está consolidado.
TRANSTORNOS DE ABUSO E DEPENDÊNCIA QUÍMICA

- Tolerância é a necessidade de quantidades crescentes da substância para atingir o

efeito desejado. Dependência é o consumo compulsivo destinado a evitar os sintomas de
abstinência:

CARACTERÍSTICAS COMUNS ÀS DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS

COMPULSÃO PARA O CONSUMO
AUMENTO DA TOLERÂNCIA
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
ALÍVIO DA ABSTINÊNCIA COM O CONSUMO
CONSUMO EM DETRIMENTO DE OUTRAS ÁREAS DE INTERESSE

ETILISMO

- Considera-se segura a ingestão de duas latas de cerveja diárias – ou uma dose de

destilado, ou uma taça de vinho. Fisiologicamente o álcool causa depressão do SNC e
redução do sono REM. Clinicamente a dependência de álcool pode ser facilmente
avaliada pelo questionário CAGE:
1) Você já tentou reduzir ou cortar a bebida? (Cut-down).
2) Você já ficou incomodado por criticarem seu jeito de beber? (Annoyed).
3) Você já se sentiu culpado por causa do seu jeito de beber? (Guilty).
4) Você já bebeu para “aliviar os nervos” ou aliviar ressaca? (Eye-opener).

- Os efeitos do uso excessivo de álcool incluem:

EFEITOS DO USO EXCESSIVO DE ÁLCOOL

INTOXICAÇÃO: Euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia, disartria, coma e IRpA.
ABSTINÊNCIA: Tremores, insônia, agitação, confusão, alucinação... (7 a 10 dias).
CLÍNICAS: Pancreatite, DUP, hipertensão, amenorreia, miopatia, disfunção cerebelar...
WERNICKE-KORSAKOFF: Ataxia, nistagmo e amnésia anterógrada. Confabulações.

- O tratamento tem como objetivo a abstinência total de bebidas alcóolicas. Em casos de

consumo moderado a severo, pode-se indicar o uso de medicamentos:
-> Naltrexona: Antagonista opioide. Reduz prazer de beber. (50 mg/dia).
-> Abstinência: BZD + Repor vitaminas. (Prevenir Wernicke).
-> Intoxicação: Medidas de suporte de vida.

TABAGISMO

- Segundo a OMS, as definições de tabagista incluem:

-> Fumante regular: Consumo > 100 cigarros/vida e fuma atualmente;
-> Fase de experimentação: Consumo < 100 cigarros/vida;
-> Ex-fumante: Consumo > 100 cigarros/vida e não fuma. (Sem período definido).
-> Cessação definitiva: Interrupção permanente do tabagismo. (Até recaída).
- A nicotina atua no SNC, agindo como agonista de receptores nicotínicos de acetilcolina.
A abstinência pode gerar insônia, irritabilidade, raiva, ansiedade, redução da frequência
cardíaca, ganho de peso, etc. A avaliação do grau de dependência é feita por meio do
teste de Fagerström, sendo que pontuação > 6 indica provável síndrome de abstinência
ao parar de fumar.

- As intervenções motivacionais são baseadas na TCC, podendo ser oferecidas

individualmente ou em grupo. Os atendimentos devem ter periodicidade semanal no
primeiro mês, quinzenal nos três primeiros meses e mensal até completar um ano. As
abordagens dependem da fase motivacional em que o paciente se encontra:

FASES MOTIVACIONAIS DA CESSAÇÃO DO TABAGISMO

PRÉ-CONTEMPLEÇÃO: Não há intenção de parar. (Informar malefícios e benefícios).
CONTEMPLAÇÃO: Há conscientização de que é necessário parar. (Identificar problema)
PREPARAÇÃO: Aceita escolher estratégia para parar. (Marcar data para parar).
AÇÃO: Para de fumar. (Estratégia para resistir desejo de fumar, chupar gelo...).
MANUTENÇÃO: Prevenir recaídas. (Monitorar progresso e dificuldades).

- A terapia farmacológica de primeira linha inclui a utilização de reposição de nicotina,

bupropiona e vareniclina. Como segunda linha, pode-se utilizar nortriptilina e clonidina:

TERAPIA FARMACOLÓGICA DO TABAGISMO

INDICAÇÕES: Consumo > 20 cigarros/dia, Fagerström > 5 ou tentativa prévia falha.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA: Doses menores e seguras de nicotina...

- Formas: Lenta (adesivos) e rápidas (gomas, pastilhas e spray). Eficácia é igual.
- Gomas: 2 ou 4 mg. (Usar uma goma 2/2, ou se houver fissura). (Máx: 24 gomas/dia).
- Adesivos: 21 mg/dia (4 semanas), 14 mg/dia (4 semanas) e 7 mg/dia (2 semanas).
- Duração da terapia: Goma 12 semanas. Adesivo 10 semanas.
- Ef. colaterais: Aftas, salivação, dispepsia, cefacelia, insônia, eritema, prurido...

BUPROPIONA: Antidepressivo atípico de ação lenta. (Mais dopamina e noradrenalina).

- Dose: 150 mg/dia (3 dias), 300 mg manhã/tarde até o fim do tratamento. (12 semanas).
- Iniciar terapia uma semana antes da data marcada para cessar tabagismo.
- Ef. colaterais: Insônia, cefaleia, xerostomia, tonturas, hipertensão, etc.
- Contraindicações: Epilepsia, convulsão febril na infância, TCE, anormalidades no EEG.
- Pode ser usado conjuntamente com adesivos de nicotina. (Aumenta eficácia).

OUTRAS DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS

- Outras formas de dependência químicas comuns incluem:

 OUTRAS DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS

COCAÍNA: Estimulante do SNC... (Simula quadros maníacos). (Abstinência: Depressão).

- Ação: Bloqueio da receptação de dopamina.
- Psicológico: Euforia, aumento autoestima, delírios persecutórios, alucinações...
- Físicos: Taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese, tremor, midríase...
- Intoxicação: Angina pectoris + AVCi/AIT.
- Abstinência: “Depressão pós-uso”. (Disforia, anedonia, ansiedade, fadiga, suicídio...).
- Tto: Não há droga específica. (Reforçadores negativos e intervenções em grupo).

MACONHA: Ação analgésica, anticonvulsivante e hipnótica...

- Intoxicação: Risos imotivados, euforia, ataxia, prejuízo da memória...
- Dependência: Incomum.
- Tto: Abstinência e apoio. (~ Cocaína).

OPIOIDES: Incluem morfina, codeína, metadona, meperidina, heroína...

- Intoxicação: Miose, depressão respiratória, bradicardia, convulsões e coma.
- Dependência: Apenas se uso crônico. (Dependência é incomum, tolerância frequente).
- Tto: Abstinência. (Se intoxicação: Naloxone).

ANFETAMINAS: A mais conhecida é o MDMA (ecstasy)...

- Quadro: Melhora do desempenho, reduz sono, anorexia, euforia, hipertensão...
- Intoxicação: Ansiedade, cefaleia, irritabilidade, precordialgia, arritmias, convulsões...
- Tto: Abstinência. (Se quadro grave, usar BZD).

ALUCINÓGENOS: O mais conhecido é o LSD...

- Tolerância ocorre rapidamente, mas nunca há dependência.
- Intoxicação: Ansiedade ou depressão, ideação paranoide, ilusões, alucinações...
- Pode haver efeito flashback.
- Tto: Tranquilizar usuário, pois efeitos passam em algumas horas.