Universidade José do Rosário Vellano

Faculdade de Medicina - UNIFENAS

Hipertensão Arterial
Sistêmica
Henrique Trombini
Varginha - 2022
 Objetivos
Parte I:
● Revisão dos aspectos conceitos fundamentais

● Aprofundar o conhecimento das seguintes áreas:

– Diagnóstico da HAS (medida de consultório, MRPA, MAPA)
– Avaliação clínica (anamnese, exame físico, exames bioquímicos e de
imagem)

Parte III:
● Estratificação do Risco Cardiovascular
● Aspectos dos tratamentos não farmacológico e farmacológico
 Importância
● Ampla prevalência do tema em diversos campos da medicina
● Reconhecimento do impacto das ações preventivas
● Potencializar o treinamento prático do acadêmico, ao enriquecer o
arsenal de conhecimento
● Trabalhar aspectos cotidianos que até o momento não foram
abordados com profundidade
Parte I
 Definição
“A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível
(DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do
tratamento (não medicamentoso e/ ou medicamentoso) superam os
riscos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores
genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais”

“elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS)

maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90
mmHg”

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - 2020

 Epidemiologia
Prevalência em adultos (Mundo) Prevalência acima de 70 anos

32,3% 71,7%
 Fatores de Risco HA 1ª
Situação Associação com a HA
Genética Influência em 30 -50 % dos casos
Idade 4ª década. Diretamente proporcional.
Sexo Mais prevalente no sexo feminino.
Etnia BR: sem diferenças significativas
Peso Relação direta, contínua, quase linear
Sedentarismo Associação direta
Sócio econômico Escolaridade, habitação inadequada, baixa renda familiar
Sal Forte associação (limite diário 2g/dia de sódio – 5g de sal)
Álcool Seis ou mais doses ao dia (30g = 1 garrafa de cerveja)
Pré-HA Possível evolução em estágio para HA
 Classificação Etiológica
Hipertensão Primária Hipertensão Secundária

Multifatorial Doença renal

Endocrinopatias
(poligênica/+900 genes SAHOS
+ Medicamentos
interação com fatores ambientais Coarctação da Aorta
=
fenótipo) (monogênica ou presença de
comorbidade)

95 – 97% dos casos 5 – 3% dos casos

Diagnóstico
 HAS
“O diagnóstico de HA deverá ser sempre validado por
medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais
visitas médicas em intervalo de dias ou semanas”

“ou de maneira mais assertiva, realizando-se o diagnóstico

com medidas fora do consultório (MAPA ou MRPA),
excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA ou
doença CV.”
 Modalidades
de Medida da PA
 Medida da PA
Modalidades de Medida da PA:
– Medida de consultório
– AMPA - Automedida da PA
– MRPA - Medida residencial da PA
– MAPA - Medida Ambulatorial da PA
 Medida no Consultório
Preparo Inicial Aferição Aferições adicionais
Identificar fatores O manguito deve ser Medidas adicionais: se
pré-analíticos posicionado ao nível do diferença > 10 mmHg
- Sentado por 5 minutos coração. A palma da mão
- Ambiente tranquilo deve estar voltada para cima Informar o valor ao paciente
- Bexiga vazia e as roupas não devem
- Exercício físico há mais de garrotear o braço. As costas
60 min e o antebraço devem estar Meça a PA nos dois braços
- Tabaco há mais de 30 min apoiados; as pernas,na primeira visita, de
- Não ingeriu bebidas descruzadas; e os pés, preferência
alcóolicas, café ou apoiados no chão. simultaneamente, para
alimentos detectar possíveis diferenças
entre os braços. Use o braço
Escolher o equipamento Realizar 3 medições com o maior valor como
Posicionar o paciente conforme as orientações referência.
técnicas
 Escolha do equipamento
Indivíduo obeso:
• A escolha do manguito apropriado depende não apenas da
circunferência do braço, mas também de sua forma.
• Manguitos mais longos e largos são necessários nesses pacientes
para não haver superestimação da PA.
• Na circunferência superior a 50 cm,
não há manguito disponível,
considerar ausculta do pulso
radial, ou monitores de pulso.
 Estadiamento
Classificação Sistólica Diastólica
Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18
anos de idade
Ótima < 120 <80
Normal 120 – 129 80 – 84
Pré Hipertensão 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio I 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio II 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio III >= 180 >= 110
Hipertensão Sistólica ---
isolada
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para classificação da PA.
 Hipotensão Ortostática
Hipotensão ortostática
Redução da PAS > 20 mmHg no 3º minuto, em pé
Redução da PAD > 10 mmHg no 3º minuto, em pé

Risco aumentado de mortalidade e eventos cardiovasculares.

Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, a

PA também deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel).
 MRPA
Medida residencial da PA
Consiste em modalidade de medição utilizando-se protocolo específico.

Está indicada para estabelecer o diagnóstico de:

• Hipertensão Arterial
• Hipertensão do Avental Branco
• Hipertensão mascarada

Período Manhã Noite Total

(em jejum e (antes do jantar)
antes da
tomada das
medicações)
5 dias 3 medições 3 medições 30
7 dias 2 medições 2 medições 28

Valores anormais: PA ≥ 130/80 mmHg

 MAPA
Medição Ambulatorial da PA

“Permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24

horas ou mais, identificando alterações circadianas da PA,
inclusive durante o sono.”

São atualmente consideradas anormais:

– Médias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg
– Vigília ≥ 135/85 mmHg
– Sono ≥ 120/70 mmHg.
 AMPA
Automedida da PA
“ (...) uma possibilidade para contribuir no diagnóstico, no acompanhamento
e no tratamento dos hipertensos.”

“(...) sugere-se a utilização de equipamentos oscilométricos de boa qualidade,

ou seja, validados e preferencialmente de braço. Caso seja utilizado o de
punho, o que deve ser desestimulado, preferem-se aqueles validados, com
sensor de altura e movimento.

Sugere-se um número mínimo de sete medidas realizadas no período de 16 a

72 horas.

Até o momento, sugerem-se valores de normalidade iguais aos da MRPA,

embora estudos específicos ainda precisam ser realizados para comparar os
valores de PA obtidos pelas diferentes técnicas.”

Valores anormais: PA ≥ 130/80 mmHg

Avaliação Clínica
 Avaliação Clínica
Anamnese Exame físico

História do paciente PA (3 medidas)

Questionário objetivo Exame cardiovascular

Estratificação de risco Terapêutica

Ao diagnóstico Avaliar/Reavaliar:
Tratamento não farmacológico
Se mudança em estratificadores Tratamento farmacológico
 Quadro Clínico
Elevação crônica da PA Elevação aguda da PA

Sintomatologia escassa Cefaléia

ou Vertigem
Geralmente assintomática “Borramento” visual
Zumbido

1ª manifestação em muitos casos: Geralmente transitória

Lesão em órgão alvo (LOA) Ocorre em normotensos
Doença cardiovascular (DCV) ou
Pode-se somar à HAS crônica
 Anamnese
História clínica abrangente

● Tempo do diagnóstico
● Evolução
● Tratamento prévios
● Medicação em uso
● Comorbidades
● História pessoal
● História familiar
● Hábitos de vida
 Anamnese
Medicamentos ou substâncias com potencial de elevar a PA:

● Inibidores da monoaminaoxidase
● Simpatomiméticos, como descongestionantes nasais (fenilefrina)
● Antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros)
● Hormônios tireoidianos
● Contraceptivos orais
● Anti-inflamatórios não esteroides
● Carbexonolona e liquorice
● Glicocorticoides
● Ciclosporina
● Eritropoietina
● Drogas ilícitas (cocaína, cannabis sativa, anfetamina e
3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA)
 Anamnese
Questionário objetivo:

• Dor torácica aos esforços

• Desconforto torácico aos esforços
• Dispnéia aos esforços
• Palpitações
• Pré-síncope/Síncope
• Dispnéia paroxística noturna
• Nictúria
• Edema gravitacional
 Dor torácica
Classificação da dor torácica em tipos A, B, C e D, conforme CASS *
Definitivamente Desconforto retroesternal precipitado pelo esforço,
anginosa com irradiação típica para o ombro, a mandíbula ou
A a face interna do braço, aliviado por repouso ou uso
de nitrato em menos de 10 min

Provavelmente Tem a maioria das características da dor

B anginosa definitivamente anginosa, porém não todas,
exigindo exames para a confirmação da SCA
Provavelmente não Tem poucas características da dor definitivamente
C anginosa anginosa, exigindo exames para a exclusão de SCA

Definitivamente não Nenhuma característica da dor anginosa, mesmo

anginosa quando localizada em região retroesternal ou
D precordial

*Coronary Artery Surgery Study (CASS): A randomized trial of coronary artery bypass surgery.
Survival data. 1983
 Dispnéia
Classificação funcional, segundo a New York Heart Association
Assintomático Ausência de sintomas

I
Sintomas Leves Atividades físicas habituais causam sintomas.
II Limitação leve.

Sintomas Moderados Atividades físicas menos intensas que as habituais

III causam sintomas. Limitação importante. Porém
confortável no repouso.
Sintomas Graves Incapacidade para realizar qualquer atividade sem
apresentar desconforto. Sintomas no repouso.
IV
Fonte: Adaptado de “The Criteria Comitee of the New York heart Association. Nomenclature and
Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 9th Ed. Boston: Litle, Brown. 1994”
Diretriz Brasileira de Insuficiência Aguda e Crônica 2018 - 2019
 Exame Físico
• Aferição da PA
• Contagem da frequência cardíaca (FC)
• Ausculta cardíaca, para identificação do ritmo,
características de bulhas e sopros.
• Palpação de pulsos arteriais
• Ausculta das artérias carótidas em busca de sopros
• Pesquisa de edema
• Aferição de dados antropométricos, peso e estatura,
com o cálculo do IMC

• Índice Tornozelo Braquial (ITB)

• Fundoscopia
 Avaliação
Complementar
 Avaliação complementar

Exames básicos Exames específicos

Quando solicitar: Avaliação periódica Conforme necessidade

(semestral, anual ou (geralmente exames mais
conforme julgamento complexos e de maior
clínico) custo)

Por quê solicitar: Evolução da HA (indícios Situações específicas,

de complicações CV e pautados pela
Renais) sintomatologia e quadro
clínico
Efeitos colaterais dos
medicamentos
 Importância da avaliação complementar
(Na suspeita de HA Secundária)

Primária Secundária
95 – 97% dos casos 5 – 3% dos casos
Multifatorial, com fortes fatores Doença renal
genéticos (herança poligênica que - Parenquimatosa
favorece o fenótipo hipertensivo) - Vascular
Endocrinopatias
- Hiperaldosteronismo primário
- Doenças da Tireóide (Hipo/Hiper)
- Outras: Cushing, Feocromocitoma,
Hiperparatireoidismo, Acromegalia
Coarctação da Aorta
SAHOS
Medicamentos
 Bioquímica
Exames de rotina para o paciente hipertenso
Objetivo: detectar lesões subclínicas ou clínicas em órgãos-alvo, no sentido de melhorar
a estratificação de risco CV
Potássio plasmático
Glicemia de jejum e HbA1c
Colesterol total, HDL-c, Triglicérides
Creatinina plasmática e Ritmo de filtração glomerular estimado
Análise de urina
Ácido úrico plasmático
Eletrocardiograma convencional
Fonte: Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - 2020
 Potássio
VR: 3,5 – 5,5mEq/L

Objetivos:

● Acompanhar efeito colateral de anti-hipertensivos

– Espoliação de K+
– Retenção de K+

● Identificar causas secundárias:

– Insuficiência renal crônica
– Hiperaldosteronismo primário
 Potássio
VR: 3,5 – 5,5mEq/L

Hiperaldosteronismo primário - HA secundária

● Hipocalemia em 9-37%
● Aldosterona elevada
● Renina reduzida

Etiologia
● Hiperplasia bilateral (raramente unilateral) das adrenais
● Adenoma unilateral produtor de Aldosterona
● Carcinoma adrenal ou de origem genética (monogênica ou quimera cromossômica)

Quando suspeitar:
● HAS estágio 3 e/ou resistente
● Hipocalemia espontânea ou induzida por DIU
● DCbV antes dos 40 anos
 Potássio
VR: 3,5 – 5,5mEq/L

Leve/Moderada: Leve/Moderada:
3,0- 3,5 mEq/L Normal 5,5- 6,5 mEq/L
Grave: < 3,0 mEq/L Grave: < 6,5 mEq/L
- Fraqueza muscular; - Inicialmente assintomática
- Fadiga, intolerância ao exercício; - Lentificação da condução
- Palpitações (extras- sistolia ou cardíaca
arritmias);
- Dispneia (fraqueza dos músculos
VR: - Predisposição à arritmias graves
- > 8 mEq/L: paresia ou paralisia
respiratórios);
- Parestesias, cãibras musculares,
3,5 – 5,5 muscular esquelética

hiporreflxia;
- Constipação, distensão mEq/L
abdominal.
 Glicemia de Jejum e HbA1c
VR: <= 99 mg/dl e <= 5,6 %

Objetivos:

● Acompanhar efeito colateral de anti-hipertensivos

– Diuréticos tiazídicos
– Beta bloqueadores (1a e 2a geração)

● Identificar comorbidades:
– Pré-Diabetes
– Diabetes Mellitus
 Dosagem de Lipídeos
CT, HDL-c, TG

Objetivos:

● Acompanhar efeito colateral de anti-hipertensivos

– Diuréticos tiazídicos
– Beta bloqueadores (1a e 2a geração)

● Identificar comorbidades:
– Hipercolesterolemia
– Hipertrigliceridemia
– Dislipidemia mista
 Dosagem de Lipídeos

Equação de Friedwald
LDL-c = CT - HDL-c - TG
5

Obs 1: É possível estimar o LDL-c por meio da equação, quando a

dosagem de triglicérides for menor que 400 mg/dL.

Obs 2: TG / 5 = VLDL
 Avaliação da Função Renal
Creatinina, Cl-Cr-e, Microalbuminúria

Objetivos:

● Identificar comorbidades:
– Doença renal crônica
– Insuficiência renal crônica

● Acompanhar o declínio da função renal:

– Mais rápido na hipertensão mal controlada:
● falta de adesão
● presença de outras comorbidades
 Avaliação da Função Renal
Creatinina, Cl-Cr-e, Microalbuminúria

Características

Modification of Diet in Renal

Diseases (MDRD)
Creatinina
Chronic Kidney Diseases
Epidemiology Collaboration
Clearence de Creatinina (CKD-EPI)
estimado (Cl-Cr-e)
http://mdrd.com/
 Avaliação da Função Renal
Creatinina, Cl-Cr-e, Microalbuminúria

Características

Cockroft-Gault
Creatinina
RFG-e = [140 – idade] x peso
(ml/min)
Cr (mg/ dL) x 72
Clearence de Creatinina
estimado (Cl-Cr-e)
No sexo feminino, multiplicar o
resultado por 0,85
 Avaliação da Função Renal
Creatinina, Cl-Cr-e, Microalbuminúria

RFG-estimado em ml/min/1,73m2

Estágios] RFG Classificação

Filtração (ml/min/1,73m2)
Glomerular
Estágio 1 ≥ 90 Normal / Alto
Estágio 2 89 – 60 Levemente diminuído
Estágio 3a 59 – 45 Leve/ mod. diminuído
DRC Estágio 3b 44 – 30 Mod / extrem. diminuído
Estágio 4 29 – 15 Extremamente diminuído
IRC
Estágio 5 < 15 Doença Renal Terminal
 Avaliação da Função Renal
Creatinina, Cl-Cr-e, Microalbuminúria

Indicações de Microalbuminúria

Diabéticos
Microalbuminúria ≥ 2 fatores de risco
VR: < 30 mg/g Síndrome metabólica
 Acido úrico
VR: 5,7 mg/dl ♀ e 7,0 mg/dl ♂

Objetivos:

● Acompanhar efeito colateral de medicação:

– Diuréticos tiazídicos

● Identificar comorbidades relacionadas:

– Doença renal crônica
●
 TSH
VR: 0,4 – 4,5mEq/L

Objetivos:

● Identificar:
– Hipotireoidismo
– Hipertireoidismo
 TSH
VR: 0,4 – 4,5mEq/L

Hipotireoidismo Hipertireoidismo
“A HA ocorre em 20% dos pacientes com “Mimetiza o quadro hiperadrenégico.” (...)
hipotireoidismo.” “Palpitações, tremor, fadiga, intolerância
ao calor, hiperatividade, perda de peso e
labilidade emocional.”

“O tratamento é iniciado com reposição de Tratamento do Hipertireoidismo: “Em geral

hormônio tireoidiano e, caso persista a HA, promove a normalização da PA.” (...) “O BB
indicam-se anti-hipertensivos.” é a primeira escolha para controlar os
sintomas adrenégicos.”

Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

* Sociedade Brasileira de Endocrinologia: Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do

hipotireoidismo subclínico em adultos: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira
de Endocrinologia e Metabologia. 2013.
 Eletrocardiograma convencional
Objetivos:

● Identificar:
– Indícios de Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo (HVE)
– Outras alterações, como arritmias, extrassistolia, etc
 Eletrocardiograma convencional
Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo

Índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm

 Eletrocardiograma convencional
Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo:
Cornell índice (RaVL + SV3): > 28 mm em homens e > 20 mm
em mulheres – {RaVL > 11 mm}
Avaliação complementar
 Ecocardiograma transtorácico
Indicações:
● Indícios de HVE ao ECG
● Suspeita clínica de
Insuficiência
cardíaca
 Ecocardiograma transtorácico
Parâmetros avaliados:
● Formas geométricas e tamanho das câmaras
● Morfologia e fluxo valvar
● Análise da função sistólica e diastólica
● Fração de Ejeção: 50%
● HVE:
– ≥ 116 g/m2 em homens
– ≥ 96 g/m2 em mulheres
 Teste Ergométrico
Indicações:
● Investigação de Doença Arterial Coronariana (DAC) estável
● Avaliação de Diabéticos
● Prevenção primária em hipertensos com história familiar de
DAC
 Teste Ergométrico
Parâmetros avaliados:
● Capacidade funcional
● Dor torácica durante a realização do exame
● Traçado eletrocardiográfico: Segmento ST-T, Arritmias
cardíacas
● Outros: Pressão Arterial, FC
 Teste Ergométrico
Contra indicações:
● Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
● Incapacidade em realizar o teste
 Cintilografia Miocárdica
Indicações:
● Indicações do Teste Ergométrico, porém, quando o paciente
é incapaz de realizar esforço físico
 Cintilografia Miocárdica
Parâmetros avaliados:
● Captação do radiofármaco, nas fases de repouso e de
estresse farmacológico (dipiridamol ou dobutamina)
● Áreas normocaptantes e hipocaptantes
 US de A. Carótidas com Doppler

Indicações:
● Presença de sopro carotídeo
● Sinais de Doença Cérebro Vascular (DCbV)
● Presença de doença aterosclerótica em outros territórios
 US de A. Carótidas com Doppler

Parâmetros avaliados:
● Valores da EMI > 0,9 mm
● Presença de placas ateroscleróticas
 US de A. Renais com Doppler

Indicações:
● Suspeita de Doença Renovascular
● Massas abdominais
● Sopro abdominal
 US de A. Renais com Doppler

Parâmetros avaliados:
● Morfologia da Aorta Abdominal e Artérias Renais
● Malformações
● Fluxo
● Estenoses
● Oclusões
 US de A. dos MMii com Doppler

Indicações:
● Pacientes com claudicação intermitente
● Alterações cutâneas tróficas
● Alteração em pulsos periféricos
 US de A. dos MMii com Doppler

Parâmetros avaliados:
● Morfologia das artérias da região inguinal até porção distal
dos membros inferiores
● Malformações
● Fluxo
● Estenoses
● Oclusões
 TC / RNM encefálica
Indicações:
● Pacientes com alto risco cardiovascular, que apresentam
distúrbios cognitivos
● Suspeita de demência vascular
 TC / RNM encefálica
Parâmetros avaliados
● Infartos silenciosos
● Micro-hemorragias
Parte II
Estratificação do Risco
Cardiovascular
 Estratificação de Risco CV
“...tem como objetivo determinar o risco global de um
indivíduo entre 30 e 74 anos de desenvolver DCV em
geral nos próximos 10 anos.”

“A presença de um ou mais FRCV adicionais aumenta o

risco de doença coronariana, cerebrovascular, renal e
arterial periférica nos pacientes hipertensos.”
 Estratificação de Risco CV
Outros objetivos:

● Determinar o nível de atenção à saúde, como

frequência dos atendimentos
● Determinar a precocidade de início do tratamento
farmacológico
● Determinar a intensidade do controle dos fatores de
risco modificáveis
● Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a
eficiência das medidas farmacológicas e
não-farmacológicas para redução do risco global
 Estratificação do Risco CV
Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de PA,
presença de FRCV, LOA ou comorbidades

FR, LOA, DCV Pre-HAS Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

Sem FR Sem risco Risco baixo Risco Risco alto

adicional moderado

1 ou 2 FR Risco baixo Risco Risco alto Risco alto

moderado

3 FR Risco Risco alto Risco alto Risco alto

moderado

LOA, DRC 3, Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
DCV, DM
 Fatores de
Risco Cardiovascular Adicional
Tabela – Fatores de Risco Cardiovascular Adicional
Idade (mulher > 65 anos e homem > 55 anos)
DCV prematura em parentes de 1o grau (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
Tabagismo
Dislipidemia:
LDL-colesterol ≥100mg/dL e/ou
não HDL-colesterol 130 mg/dL e/ou
HDL-colesterol ≤ 40mg/dL no homem e ≤ 46mg/dL na mulher e/ou
TG >150 mg/dL
Diabetes mellitus
Glicemia de jejum de, pelo menos, 8 horas ≥ 126 mg/dL,
Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL ou
HbA1c ≥ 6,5%)
Pré-diabetes
Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL ou HbA1c entre 5,7 e 6,4%
Obesidade
IMC > 30 Kg/m2
 Lesões em Órgãos-alvo
Tabela: Lesões em Órgãos-alvo, segundo a Diretriz de Hipertensão - 2020
HVE ao ECG:
índice Sokolow-Lyon: (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm,
Cornell índice > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres
Cornell voltagem > 2440 mm.ms
RaVL > 11 mm
HVE ao ECO:
IMVE ≥ 116 g/m2 nos homens ou ≥ 96 g/m2 nas mulheres
ITB < 0,9
Doença renal crônica estágio 3:
RFG-e entre 30 e 60 mL/min/1,73m2
Albuminúria: entre 30 e 300 mg/24h ou
Relação albumina/creatinina urinária: entre 30 a 300 mg/g
VOP carótido-femoral: > 10 m/s
ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; ITB: índice
tornozelo-braquial; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; VOP: velocidade de onda de pulso.
 Doença CV
Tabela: Doença Cardiovascular
Doença cerebrovascular
AVE isquêmico
Hemorragia cerebral
Ataque isquêmico transitório
Doença da artéria coronária
Angina estável ou instável
Infarto do miocárdio
Revascularização do miocárdio: percutânea (angioplastia) ou cirúrgica
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada
Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores
Doença renal crônica estágio 4
RFG-e < 30 ml/min/1,73m2
ou albuminúria > 300 mg/24 h
Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema
Estratificação de Risco CV
Tratamento não
medicamentoso
 Tratamento não farmacológico
● Principais estratégias
– Dieta DASH
– Perda de peso
– Restrição de Sal – Aumento da ingesta de Potássio
– Atividade física

● Outras medidas
– Consumo de café (polifenóis)
– Laticínios
– Chocolate e produtos de cacau (flavonóides)
– Restrição ao consumo de bebidas alcóolicas
 Peso Corporal
“Reduções de peso e de CA correlacionam-se com
reduções da PA e melhora metabólica. (GR: I; NE: A).”

GR Classe I: Condições para as quais há evidencias conclusivas, ou, na sua falta,

consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz;
Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte,
concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados;
 Alimentação
“A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, hortaliças e
laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de
cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas;
preconiza a redução da ingestão de carne vermelha,
doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio,
cálcio, magnésio e fibras, e contém quantidades
reduzidas de colesterol, gordura total e saturada.”

“A adoção desse padrão alimentar reduz a PA”.

 Alimentação
“A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi
estimada em 4 g/dia.”

“A ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e

para a população em geral é até 2 g/dia.”
 Atividade Física
“...os hipertensos que alcançam as recomendações de prática de
AF para a saúde apresentam uma redução de 27 a 50% no risco
de mortalidade, mas níveis menores também apresentam efeito
benéfico.”

“..realizando-se o treinamento aeróbico complementado pelo

resistido.”

“Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física

moderada.”

“Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento

sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos
sentado.”
Decisão e Metas terapêuticas
 Introdução

“A proteção cardiovascular consiste no objetivo

primordial do tratamento anti-hipertensivo.”

“A redução da pressão arterial é a primeira meta,

com o objetivo maior de reduzir desfechos CV e
mortalidade associados à hipertensão arterial.”
 Baixo/Moderado Risco

“...metanálise recente e dados de um grande estudo observacional

sugerem que metas pressóricas inferiores a 140/90 mmHg devem ser
obtidas nesses pacientes, sendo que as maiores reduções em desfechos
CV são obtidas com valores de PAS entre 120-130mmHg.”

“Assim, para tais pacientes recomendamos uma

meta abaixo de 140/90 mmHg e, se tolerada,
próximo a 120/80 mmHg. (GR: I, NE: B).”
 Metas do Tratamento
Risco Baixo Risco Moderado Risco alto
PAS < 140 < 140 120-129
PAD < 90 < 90 70-79

DAC/ICC/DM AVE DRC

PAS < 130 (não < 120) < 120 (não < 120) < 130
PAD < 80 (não < 70) < 80 (não < 70) < 80

Idosos Idosos frágeis Muito Idosos

PAS < 140 < 160 < 160
 Tratamento farmacológico
Situação Abrangência Recomendação

Início de Todos os estágios de hipertensão (inclusive PAS 130 - 139 Ao diagnóstico

intervenções nos mmHg e PAD 85 - 89 mmHg)
estilo de vida

Início de terapia Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg sem DCV preexistente Não recomendado
farmacológica e risco cardiovascular baixo ou moderado

Hipertensos estágio 1 e risco cardiovascular baixo Intervenções no

Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg e estilo de vida -
DCV preexistente ou alto risco cardiovascular Aguardar 3 meses

Hipertensos estágio 2 e 3 Ao diagnóstico

Hipertensos estágio 1 e moderado e alto risco cardiovascular Ao diagnóstico

Hipertensos idosos frágeis ou muito idosos PAS >= 160

mmHg

Hipertensos idosos hígidos PAS >= 140

mmHg
Tratamento farmacológico
Tratamento medicamentoso
 Tratamento Medicamentoso
O tratamento da HA visa, em última análise, a redução
da morbimortalidade CV.

Classe Grau de Nível de

Recomendação Evidências
Diuréticos I A
IECA I A
BRA I A
BCC I A
Beta-bloqueadores * I A
* Menor benefício que outras classes, ficando reservados às situações especiais
Tratamento Medicamentoso
 HA Resistente
Caracterizada pela falta de controle da PA com o uso de pelo
menos três medicamentos em dosagens máximas toleradas,
sendo um deles um DIU.

1. Está indicada a associação de espironolactona

2. Os simpaticolíticos de ação central (clonidina) ou Beta Bloqueadores
podem ser uma alternativa ao quarto fármaco
3. O uso de vasodilatadores diretos fica reservado para casos especiais e em
associação com DIU e BB
Classes de anti-hipertensivos
 Diuréticos Tiazídicos
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Hidroclorotiazida Clorana 25 – 50 mg 25 mg - 200 mg
Indapamida Natrilix 1,5 SR – 2,5 mg 1,5 – 5 mg
Clortalidona Higroton 12,5 – 25 – 50 mg 25 mg - 200 mg

Efeitos Colaterais
Hipovolemia Disfunção Erétil Intolerância à Hiperuricemia Hipocalemia
glicose
Fraqueza, Reduzem a Precipitação de Podem induzir
câimbras liberação de crises de gota arritmias
insulina (maior nos indivíduos ventriculares,
risco de DM2) com sobretudo
predisposição. extrassistolia.
 Diuréticos de Alça
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Furosemida Lasix 20 – 40 – 80 mg 400 mg
Bumetanida Burinax 1 mg 1 – 10 mg
Piretanida Arelix 6 mg 12 mg

Efeitos Colaterais
Hipovolemia Hipotensão Hipocalemia
Fraqueza, Podem induzir
câimbras arritmias
ventriculares,
sobretudo
extrassistolia.
 Diuréticos Poupadores de K+
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Amilorida + HCTZ Moduretic 2,5 – 5 + 25mg 20 mg
Espironolactona Aldactone 25 – 50 -100 mg 25 – 200 mg
Trintereno Iguassina 50 mg 100 – 300 mg

Efeitos Colaterais
Hipovolemia Hipotensão Hipercalemia
Fraqueza, Pode induzir
câimbras bradiarritmias
cardíacas
 Diuréticos de Alça
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Furosemida Lasix 20 – 40 – 80 mg 400 mg
Bumetanida Burinax 1 mg 1 – 10 mg
Piretanida Arelix 6 mg 12 mg

Efeitos Colaterais
Hipovolemia Hipotensão Hipocalemia
Fraqueza, Pode induzir
câimbras arritmias
cardíacas,
sobretudo
extrassistolia
 Inibidores da enzima
conversora de angiotensina
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Captopril Capoten 12,5, 25, 50 mg 150 mg
Enalapril Renitec, Vasopril 5, 10, 20 mg 40 mg
Perindopril Conversyl 4 mg 4 mg
Benazapril Lotensin 5, 10 mg 40 mg
Cilazapril Vascase 1, 2,5, 5 mg 5 mg
Delapril Delakete 15, 30 mg 60 mg
Fosinopril Monopril 10, 20 mg 40 mg
Lisinopril Zestril 5, 10, 20, 30 mg 40 mg
Ramipril Tristec, Naprix 2,5, 5, 10 mg 10 mg
Trandolapril Gopten 2 mg 8 mg
 Inibidores da enzima
conversora de angiotensina
Efeitos Colaterais
Tosse seca Reações Cutâneas Piora transitória da Hipercalemia
função renal
5 – 20% dos pacientes Rash Fenômeno passageiro Em pacientes com
Edema observado quando do insuficiência renal,
angioneurótico seu uso inicial em particularmente
(urticária) pacientes com IR, diabéticos.
habitualmente de
pequena monta e
reversível.
 Antagonistas do receptor
AT1 da angiotensina
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Losartano Cozaar, Aradois, 12,5, 25, 50 mg 100 mg
Corus
Olmesartano Benicar 20, 40 mg 40 mg
Valsartano Diovan 40, 80, 160, 320 mg 320 mg
Candesartano Atacand 8, 16 mg 32 mg
Irbesartano Aprovel 150, 300 mg 300 mg
Telmisartano Micardis 40, 80 mg 80 mg

Efeitos Colaterais
Hipercalemia Exantema
Se IRC avançada Raramente
observado
 Bloqueadores de Canais de Cálcio
(di-idropiridínicos)
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Nifedipino Adalat 10, 20 mg 60 - 120 mg
Anlodipino Novarsc, Pressat 5, 10 mg 10 mg
Felodipino Splendil 2,5, 5, 10 mg 10 mg
Nitrendipino Nitrencord 10, 20 mg 40 mg
Manidipino Manivasc 10, 20 mg 20 mg
Lercadipino Zanidip 10 mg 20 mg
Levanlodipino Novanlo 2,5, 5 mg 5 mg
Lacidipino Lacipil 4 mg 4 mg
Irsadipino Lomir 2,5, 5 mg 20 mg
Nimodipino Vasopidina 60 mg 240 mg
 Bloqueadores de Canais de Cálcio
(di-idropiridínicos)
Efeitos Colaterais
Edema maleolar Cefaléia latejante Outros
Costuma ser o efeito Vertigem
colateral mais registrado, e
resulta da própria ação Rubor facial
vasodilatadora (mais arterial
que venosa), promovendo a Hipertrofia gengival
transudação capilar.

Pode levar à Dermatite Ocre,

em terço distal das pernas.
 Bloqueadores de Canais de Cálcio
(não diidropiridínicos)
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Diltiazem Cardizem, Balcor 30, 60, 90, 120 mg 360 mg
Verapamil Dilacoron 80, 120, 240 mg 360 mg
 Bloqueadores de Canais de Cálcio
(não diidropiridínicos)
Efeitos Colaterais
Depressão da função Agravamento da Bloqueio Átrio Ventricular
sistólica cardíaca insuficiência Cardíaca
Principalmente em Podem ser bradicardizantes e
pacientes que já antiarrítmicos, o que restringe
apresentavam tal disfunção seu uso a alguns casos
antes do início do seu uso, específicos
devendo ser evitados nessa
condição.
 Beta Bloqueadores 1ª e 2ª geração

Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia

Propranolol Propranolol Ayerst 10, 40, 80 mg 40 - 480 mg

Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia

Atenolol Atenol, Ablok 25, 50, 100 mg 100 mg
Nadolol Corgard 40, 80 mg 640 mg
Pindolol Visken 5, 10 mg 60 mg/dia
 Beta Bloqueadores 1ª e 2ª geração

Efeitos Colaterais
Broncoespasmo Vasoconstrição Bradicardia Distúrbios da
Periférica Condução Átrio
Ventricular

Disfunção Sexual Depressão Insônia, Pesadelos Astenia

Intolerância à Hipertrigliceridemia Elevação do LDL-C Redução do HDL-C

glicose
 Beta Bloqueadores

Efeitos Benéficos / Vantagens

Considerar como fármaco Diabetes Mellitus DRC/IRC
inicial:
• Associação de arritmias “Apesar de agravarem a “Podem ser utilizados na
supraventriculares resistência à insulina, os BB insuficiência renal”
• Enxaqueca são úteis no controle
• Insuficiência Cardíaca pressórico dos diabéticos,
• Coronariopatia em especial quando usados
em combinação no
tratamento de hipertensos
com DAC ou IC.”

Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

 Beta Bloqueadores 3ª geração

Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia

Bisoprolol Concor 1,25, 2,5, 5, 10 mg 20 mg
Esmolol Brevibloc (EV) Ampola 250 mg/ml
Labetalol Ausente no BR
Metoprolol Lopressor, Selozok 25, 50, 100 mg 100 – 450 mg
Carvedilol Cardilol 3,125, 6,25, 12,5, 50 – 200 mg
25 mg
Nebivolol Nebilet 5 mg 10 mg
 Beta Bloqueadores 3ª geração

Efeitos Benéficos
Perfil Metabólico Disfunção Sexual

“Carvedilol e Nebivolol têm impacto “Estudos com o nebivolol também têm̂

neutro ou até podem melhorar o apontado para uma menor disfunção
metabolismo da glicose e lipídico.” sexual, possivelmente em decorrência
do efeito sobre a síntese de óxido
“Possivelmente em decorrência do efeito nítrico endotelial.”
de vasodilatação com diminuição da
resistência à insulina e melhora da
captação de glicose pelos tecidos
periféricos.”

Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

 Agonistas Centrais
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Clonidina Atensina 0,10, 0,15, 020 mg 2,4 mg
Guanabenzo Lisapress 4 mg 32 mg
Metildopa Aldomet 250 mg, 500 mg 2g
Monoxidina Cynt 0,2, 0,4 mg 0,6 mg
Rilmenidina Hyperium 1 mg 2 mg
 Agonistas Centrais
Efeitos Colaterais
Decorrentes de Disfunção erétil Metildopa Clonidina
ação no SNC
Sonolência, Reações Risco do efeito
sedação, boca autoimunes, como rebote com a
seca, fadiga, febre, anemia descontinuação
hipotensão hemolítica
postural Galactorreia
Disfunção hepática
 Alfa Bloqueadores
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Doxazosina Carduran 1, 2, 4 mg 16 mg
Prazosina Minipress SR 1, 2, 4 mg 20 mg
Terazosina Hytrin 2, 5 mg 20 mg

Efeitos Colaterais
Hipotensão Taquifilaxia Incontinência Doxazosina
Sintomática urinária
Efeito de 1ª dose Fenômeno de tolerância, Em mulheres Risco aumentado de
que requer aumento da ICC
dose para obter efeito
anterior
 Inibidor direto da Renina
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Alesquireno Rasilez 150, 300 mg 100 mg

Efeitos Colaterais (menos de 1% / boa tolerabilidade)

Rash Cutâneo Diarréia Aumento de CPK Tosse
 Vasodilatadores diretos
Medicamento Referência Apresentação Dose máxima/dia
Hidralazina Apresolina 25, 50 mg 300 mg
Minoxidil Loniten 10 mg 40 mg
Nitroprussiato de Nipride EV
Sódio

Efeitos Colaterais
Hidralazina Minoxidil Taquicardia Edema
Cefaléia, flushing, Hirsutismo
taquicardia reflexa
e reação lupus-like
Anorexia, náusea,
vômito e diarréia.
 Contraindicações
IR Gestação Outras
Tiazídicos Na IRC 4 e 5 Não usar

DIU Alça Não usar

DIU Poup K+ Cuidado: K+ Não usar

IECA Cuidado: K+ Não usar Doença vascular renal (fibrodisplasia/aterosclerose)

BRA Cuidado: K+ Não usar

BCC Dii Permitido

BCC Ñ Dii Não usar Bradicardia BAV 2º/3º Wolf P. White

BBloq.1ª/2ª Restrições Asma, DPOC BAV 2º/3º DAP, ICC

descompensada

Beta Bloq. Restrições

Centrais Não usar Permitido

Alfa Bloq. Não usar Restrições

Vasodilatador Permitido Coronariopatias Aneu. Aorta AVE hemorrágico

Inib. Renina Não usar

Obrigado!
 Referências Bibliográficas
● CARDIOLOGIA, Sociedade Brasileira de;
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial -
2020; 2020; Disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/201
6/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf