Apresentação Endócrino

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA
ENDOCRINOLOGIA MDICA
SNDROME DE CUSHING
ACADMICOS: Gabriela Amaral de Sousa

Matheus Diniz
23/06/2017
Manifestaes Clnicas
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA
ENDOCRINOLOGIA MDICA
SNDROME DE CUSHING
ACADMICOS: Gabriela Amaral de Sousa

Matheus Diniz
23/06/2017
DEFINIO
O CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS

DECORRENTE DA EXPOSIO CRNICA DO
ORGANISMO A UM EXCESSO DE
GLICOCORTICOIDE.
23/06/2017 Gabriela Amaral 4

EPIDEMIOLOGIA
o RARA
o MAIS COMUM EM ADULTOS
o PREDOMINA MAIS NO SEXO FEMININO (3:1)
o ALTA MORTALIDADE 50% EM 5 ANOS

INTRODUO
oSndrome de cushing: todas as causas
oDoena de cushing: sc dependente de um tumor hipofisrio secretor de

ACTH
oSC Endgena > Avaliao diagnstica desafiadora
oManifestaes clnicos laboratoriais presentes em doenas mais frequentes

CORTISOL
o HORMNIO CORTICOESTERIDE
o PRODUO -> PARTE SUPERIOR DA GLNDULA SUPRA-RENAL
o ESTMULO ESTRESSANTE
o IMPORTANTE PARA A DEFESA IMUNOLGICA
o FUNO CATABLICA

CORTISOL
o CRH: Hormnio liberador de

corticotrofina
o ACTH: Hormnio adrenocorticotrfico
o CORTISOL

ETIOLOGIA
EXGENA X ENDGENA
o Mais frequentes o Diversas origens
o Mais evidente o ACTH-dependetes ou

ACTH-independetes
o Decorrente do uso de
compostos com ao o Doenas de Cushing
corticoide

ETIOLOGIA

FREQUNCIA DE SINTOMAS E SINAIS
Sinais/Sintomas Frequncia Sinais/Sintomas Frequncia
GERAIS CUTNEOS
OBESIDADE/GANHO DE PESO 79-97 ADELGAAMENTO DA PELE 84
FRAQUEZA 56-90 HIRSUTISMO 64-84
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA 74-90 PLETORA 78-89
FACIES CUSHINGOIDE 88-92 ESTRIAS 50-64
EDEMA 48-66 CONTUSES FCEIS 60-77
GIBOSIDADE DORSAL/SUPRACLAVICULAR 34-67 ACNE 21-82
CALVCIE FEMININA 13-51 CICATRIZAO DIMINUDA DAS FERIDAS 42
ANORMALIDADE ECG/ATEROSCLEROSE 34-89 HIPERPIGMENTAO X
Adap: Frequncia dos sinais e sintomas clnicos da sndrome de Cushing em cinco sries de adultos (1952-1982), totalizando 284 pacientes. (NEWELL-PRICE et al, 1998;
NEWELL-PRICE et al, 2006)
20/06/2017 Matheus Diniz 11

FREQUNCIA DE SINTOMAS E SINAIS
Sinais/Sintomas Frequncia
Sinais/Sintomas Frequncia
MUSCULOESQUELTICOS
OSTEOPENIA/FRATURAS 48-83 METABLICOS
TOLERNCIA ANORMAL GLICOSE 35-94
NEUROPSIQUITRICOS
ANORMALIDADES LIPDICAS 39
DEPRESSO/INSTABILIDADE EMOCIONAL 40-67
POLIRIAS 30
CEFALEIA 47-58 NEFROLITASE 15
DISFUNO GONADAL ALCALOSE HIPOCALMICA 17
ALTERAES MENSTRUAIS 69-86 TROMBOFILIA X
DIMINUIO DA LIBIDO 33-100
IMPOTNCIA 85
Adap: Frequncia dos sinais e sintomas clnicos da sndrome de Cushing em cinco sries de adultos (1952-1982), totalizando 284 pacientes. (NEWELL-PRICE et al, 1998; NEWELL-
PRICE et al, 2006)

MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Anormalidade ECG/Aterosclerose
Fonte:https://classconnection.s3.amazonaws.com/413/flashcards/1118413/png/cushing_striae1
334084012269.png

MANIFESTAES GERAIS
Fraqueza
Facies Cushingoide
Edema
Calvcie Feminina
Fonte:http://3.bp.blogspot.com/_8V9bppZzQc/Ttmo0Cgk2rI/AAAAAAAAAWo/wRzZx15xjEc/s1600
/Imagen2.png

MANIFESTAES GERAIS
Aldosterona ativa receptores
Obesidade/Ganho de Peso MC absoro de Na e H20 e
Excreo de K e H
Fraqueza
Tem afinidade ao receptor
Hipertenso Arterial Sistmica MC
Facies Cushingoide
Excesso
Edema de
cortisol
Calvcie Feminina 11bHSD ELEVAO
No metaboliza Cortisol
DA PA
Anormalidade ECG/Aterosclerose em Cortisona

MANIFESTAES GERAIS
Fraqueza
Facies Cushingoide
Edema
Calvcie Feminina
Fonte: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster, DW, Wilson, JD (Eds), WB Saunders,
Philadelphia, 1996.

MANIFESTAES GERAIS
Fraqueza
Facies Cushingoide
Edema
Calvcie Feminina
Fonte: http://www.med-health.net/images/10437462/image001.jpg

MANIFESTAES GERAIS
Fraqueza
Facies Cushingoide
Edema
Calvcie Feminina
Fonte: http://moyaspina.ru/files/resize/2016/shyshka-pozv-3-500x408.jpg

MANIFESTAES GERAIS
Fraqueza
Facies Cushingoide
Edema
Calvcie Feminina
Anormalidade ECG/Aterosclerose Fonte: http://thelazerroom.com/tlr/wp-content/uploads/2012/06/woman-hairloss-232x300.jpg

MANIFESTAES GERAIS
Fraqueza
Facies Cushingoide
Edema
Calvcie Feminina
Fonte: http://www.jle.com/e-docs/00/04/79/CD/texte_alt_jlehpg0736gr2.jpg

MANIFESTAES CUTNEAS
Adelgaamento da Pele
Contuses Fceis
Cicatrizao Diminuda
Hirsutismo
Pletora
Acne
Estrias Fonte:http://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/15148/cushings_comedones4_13.jpg
?sequence=6&isAllowed=y

MANIFESTAES CUTNEAS
Adelgaamento da Pele
Contuses Fceis
Cicatrizao Diminuda
Hirsutismo
Pletora
Acne
Estrias
Fonte: http://www.tumoresdehipofisis.com/images/enfermedad_cushing/cushing_4.jpg

MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose

Anormalidades Lipdicas
Poliria
Nefrolitase
Alcalose Hipocalmica
Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-RH-qn9fcKRo/T3NeLOBdjUI/AAAAAAAAADE/6V4Psa01Pvw/s1600/ESQ+2.jpg


Poliria
Nefrolitase
Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2013/04/insulina-
glicose.jpg


Poliria
Nefrolitase


Poliria
Nefrolitase
Fonte: http://www.adrenaladvice.com/image-files/adrenal-fatigue-
urination-2.png

Estimula
cortisol o
PTH
Em
Anormalidades Lipdicas Excesso
Ativao
Poliria Osteoclstica
Nefrolitase Diminuem a induo

provacada pela Na expresso do gene
Alcalose Hipocalmica 1,25(OH)2D3 da calbindina-D28K
Codifica as protenas
ligadoras de Clcio


Poliria ALTA EXCREO DE
POTSSIO NOS RINS
Nefrolitase
Fonte: http://www.adrenaladvice.com/image-
Alcalose Hipocalmica files/adrenal-fatigue-urination-2.png

MANIFESTAES
MUSCULOESQUELTICAS Osteopenia/Fraturas
Alteraes Menstruais
GONADAIS Diminuio do Libido

Impotncia
Depresso/Instabilidade Emocional
NEUROPSIQUITRICAS
Cefaleia

DIAGNSTICO
DEMONSTRAR LABORATORIALMENTE O
EXCESSO DE CORTISOL
3 ETAPAS
TESTE BASAL (ACTH)*
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Descartar uso de Glicocorticoides

CONFIRMAR O HIPERCOTISOLISMO
1. Teste de Supresso com Doses Baixas de Dexametasona
A. Teste da Supresso Noturna (Overnight) pela Dexametasona

1. Administra-se 1 mg de DMS s 23 h por via oral (VO), com dosagem
do cortisol srico (CS) na manh seguinte s 8 h.
2. Em crianas, a dose de 10 g/kg de peso.
3. Positivo se > 1,8 g/dL
CONFIRMAR O HIPERCOTISOLISMO
1. Teste de Supresso com Doses Baixas de Dexametasona

B. Teste de supresso com 2 mg de dexametasona
1. Administra-se 0,5 mg de DMS a cada 6 h (s 9 h, 15 h, 21 h e 3 h) durante 48 h.
2. O sangue coletado para dosagem do CS srico antes e aps 24 h e 48 h (6 h aps a
ltima tomada de DMS).
3. Em crianas, a dose de 20 g/ kg/dia.
4. Positivo se > 1,8 g/dL

EXCLUIR FALSO-POSITIVOS
1. Hipercortisolemia no resultante da sndrome de Cushing: Obesidade*, Estresse,

Alcoolismo, Doenas psiquitricas
2. (Nveis elevados da CBG (estrgenos, gravidez, tamoxifeno, mitotano,
hipertireoidismo - Resistncia aos glicocorticoides)
3. Problemas relacionados com o teste: Erros de laboratrio, Interferncia com o
ensaio.

EXCLUIR FALSO-POSITIVOS
4. Insuficiente liberao de DMS na circulao: No ingesto ou uso incorreto da

DMS, Absoro diminuda, (insuficincia renal).
5. Frmacos que aceleram o metabolismo heptico da DMS, por induo do
CYP3A4: rifampicina, fenitona, fenobarbital, carbamazepina, pioglitazona,
primidona, rifapentina, etossuximiba etc.
6. Diminuio da depurao renal da DMS: Insuficincia renal crnica.

EXCLUIR FALSO-NEGATIVOS
7. Frmacos que prejudicam o metabolismo da DMS, por inibio do CYP3A4

(aprepitanto, fosaprepitanto, itraconazol, ritonavir, fluoxetina, diltiazem, cimetidina
etc.)
8. Hepatopatias crnicas
9. Hipercortisolismo cclico

CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
2. Dosagem do Cortisol Livre Urinrio
1. Obtm-se a dosagem do cortisol livre urinrio (UFC) analisando-se uma amostra

urinria de 24 h, em que includa a segunda mico do dia em que a coleta
iniciada at a primeira do dia seguinte.
2. O valor de referncia do CLU varia de acordo com o kit, mas para ser considerado
positivo dever estar acima de de 4x do LSN

MODIFICAES DOS NVEIS DE UFC
1. Nveis elevados: SC, Depresso, SOP, Alcoolismo, Obesidade, Indivduos
cronicamente doentes.
2. Nveis falsamente elevados: Terapia com carbamazepina, digoxina, fenofibrato;
Reao cruzada com glicocorticoides exgenos; Frmacos que inibem a 11b- HSD2:
carbenoxolona; Ingesto excessiva de lquidos (>5l)
3. Nveis falsamente normais ou reduzidos: Erros de coleta, IRC ( TFG< 60 ml/min).

3. Dosagem do Cortisol Salivar no Final da Noite (23-24h)
1. Os valores do cortisol srico e salivar espelham tal fato, sendo os nveis mais altos
de 8 s 9h da manh, e seu nadir em torno da meia-noite, na ausncia de estresse.
2. Esse ritmo circadiano est em alterado em pacientes com SC e foi relatado que a
elevao do cortisol ao final da noite considerada como o mais precoce e mais
sensvel marcador da enfermidade.

3. Vantagens: ser um procedimento simples que pode ser realizado,
ambulatorialmente, evitando-se, assim, o potencial estresse da coleta

de sangue.

4. Desvantagens: no possibilita que se mantenham as amostras estocadas em

laboratrio para eventuais repeties do exame; os valores normais de referncias
variam de acordo com o ensaio utilizado; Levar em considerao o ritmo circadiano
(depresso, trabalhadores em esquema de turno, pacientes criticamente enfermos.

ACTH PLASMTICO
o Na vigncia de hipercortisolismo, mede-se o ACTH plasmtico.
o O ACTH rapidamente degradado por proteases plasmticas, temperatura

ambiente, o que pode resultar em valores falsamente baixos.
o Esses inconvenientes so contornados utilizando-se seringas e tubos plsticos com

EDTA e mantendo-se os tubos no gelo, com imediata centrifugao em centrfugas
refrigeradas, alm da necessidade de adio de inibidores de enzimas proteolticas.

ACTH PLASMTICO
o Somente devem ser usados ensaios que, de maneira confivel,

detectem nveis de ACTH < 10 pg/mL.
o Alm disso, devem ser feitas, pelo menos, duas dosagens do ACTH
plasmtico para se evitar interpretao equivocada



TRATAMENTO DOENA DE CUSHING
o Resseco transesfeinodal do corticotropinoma (95% cura)
o Os sinais/sintomas da SC melhoram entre 2-12 meses
o Outras Alternativas: hemi-hipofisectomia > radioterapia >
Adrenalectomia Bilateral
o Terapia medicamentosa: (1) antes da cirurgia como tratamento
adjuvante, (2) aps cirurgia mal sucedida e (3) tratamento alternativo.

TRATAMENTO DOENA DE CUSHING
o Frmacos inibidores da esteroidognese adrenal (Cetoconazol
400-1200mg/dia) + Frmacos Neuromoduladores da Secreo
de ACTH (Cabergolina 1-3mg/semana).

TRATAMENTO ACTH ECTPICO
o Tratamento mais eficaz: resseco cirrgica do tumor (quando possvel)
o Uso de Frmacos inibidores da esteroidognese adrenal e Frmacos
o Neuromoduladores da Secreo de ACTH.
o Adrenalectomia Bilateral (em casos refratrios)

TRATAMENTO TUMORES SUPRARENAIS
o Adrenalectomia Videolaparoscpica Unilateral
o Aps a retirada: 0,5 mg de dexametasona pela manh. Suspensa quando o cortisol

basal estiver acima de 6,5 g/dl.
o Tumores > 6cm: via laparoscpica tradicional.
*Mitotano 6-12g/dia em 3-4 tomadas( IEA) para Carcinoma Adrenal Mestasttico (?) devem repor glico e
mineralocorticoide

TRATAMENTO HIPERPLASIAS
ADENOCORTICAIS PRIMRIAS
o Frmacos inibidores da esteroidognese adrenal + Adrenalectomia

Bilateral

REFERNCIAS
BARONE, Bianca. Sndrome de Cushing: um eterno desafio diagnstico. RBM, Abril de 2001, V 68 N 4. Pag. 106
116.
KATER, Claudio E.; COSTA-SANTOS, Marivnia. O espectro das sndromes de hipertenso esteride na infncia e
adolescncia. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 45, n. 1, p. 73-86, 2001.
LANNA, Carla MM; MONTENEGRO JR, R. M.; PAULA, F. J. A. Fisiopatologia da osteoporose induzida por
glicocorticide. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 47, n. 1, p. 9-18, 2003.
NIEMAN, Lynnette K. Cushing's syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. European Journal
of Endocrinology, v. 173, n. 4, p. M33-M38, 2015.
VILLAR, Lucio. Endocrinologia Clnica. 5 ed. Rio de Janeiro: Ed GuanabaraKoogan, 2013
20/06/2017 50
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ACADMICOS: Gabriela Amaral de Sousa

ACADMICOS: Gabriela Amaral de Sousa

O CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS

23/06/2017 Gabriela Amaral 4

o MAIS COMUM EM ADULTOS

o PREDOMINA MAIS NO SEXO FEMININO (3:1)

o ALTA MORTALIDADE 50% EM 5 ANOS

23/06/2017 Gabriela Amaral 5

oSndrome de cushing: todas as causas

oDoena de cushing: sc dependente de um tumor hipofisrio secretor de

oSC Endgena > Avaliao diagnstica desafiadora

oManifestaes clnicos laboratoriais presentes em doenas mais frequentes

23/06/2017 Gabriela Amaral 6

o PRODUO -> PARTE SUPERIOR DA GLNDULA SUPRA-RENAL

o IMPORTANTE PARA A DEFESA IMUNOLGICA

23/06/2017 Gabriela Amaral 7

o CRH: Hormnio liberador de

o ACTH: Hormnio adrenocorticotrfico

23/06/2017 Gabriela Amaral 8

o Mais evidente o ACTH-dependetes ou

23/06/2017 Gabriela Amaral 9

20/06/2017 Gabriela Amaral 10

20/06/2017 Matheus Diniz 11

20/06/2017 Matheus Diniz 12

20/06/2017 Matheus Diniz 13

20/06/2017 Matheus Diniz 14

20/06/2017 Matheus Diniz 15

20/06/2017 Matheus Diniz 16

20/06/2017 Matheus Diniz 17

20/06/2017 Matheus Diniz 18

20/06/2017 Matheus Diniz 19

20/06/2017 Matheus Diniz 20

20/06/2017 Matheus Diniz 21

20/06/2017 Matheus Diniz 22

Tolerncia Anormal Glicose

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Tolerncia Anormal Glicose

20/06/2017 Matheus Diniz 24

Tolerncia Anormal Glicose

20/06/2017 Matheus Diniz 25

Tolerncia Anormal Glicose

20/06/2017 Matheus Diniz 26

Nefrolitase Diminuem a induo

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Tolerncia Anormal Glicose

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GONADAIS Diminuio do Libido

20/06/2017 Matheus Diniz 29

20/06/2017 Matheus Diniz 30

1. Teste de Supresso com Doses Baixas de Dexametasona

A. Teste da Supresso Noturna (Overnight) pela Dexametasona

1. Teste de Supresso com Doses Baixas de Dexametasona

20/06/2017 Matheus Diniz 32

1. Hipercortisolemia no resultante da sndrome de Cushing: Obesidade*, Estresse,

20/06/2017 Matheus Diniz 33

4. Insuficiente liberao de DMS na circulao: No ingesto ou uso incorreto da

20/06/2017 Matheus Diniz 34

7. Frmacos que prejudicam o metabolismo da DMS, por inibio do CYP3A4

20/06/2017 Matheus Diniz 35

2. Dosagem do Cortisol Livre Urinrio

1. Obtm-se a dosagem do cortisol livre urinrio (UFC) analisando-se uma amostra