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Introdução as Doenças do 
Aparelho Locomotor 
 

Tronco Comum V 
Faculdade de Medicina 
Universidade de Lisboa 
 

Ano Lectivo 2011/2012 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regente: 
Professor Doutor João Eurico da Fonseca 
Tutor:  
Professora Doutora Helena Canhão 
 

 

Alunos:  
António Nicolau Fernandes, 12218 
Diogo Mendes Pedro, 12107 
Marta Duarte Samartinho, 12293 
Miguel Martins Bernardo, 12237 
 

 

 
 

HISTÓRIA 
TEMPLATE  CLÍNICA 
 

 

3 Abril 2012 
Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   

TEMPLATE HISTÓRIA CLÍNICA
página 2 

 

Índice 
 
 

1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3 
2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4 
3. Template exemplificativo ‐ Caso clínico........................................................................................................pág. 22 
4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37 

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3 Abril 2012 
 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

A Estrutura de uma História Clínica 
 

1.   "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de 
colheita da história"/ "História fornecida por" 
 

2.  

Identificação do doente 

3.  

Motivo de internamento/consulta 

4.  

História da doença actual 

5.  

Antecedentes pessoais 

6.  

Antecedentes sociais 

7.  

Antecedentes familiares 

8.  

Revisão de sistemas 

9.  

Exame objectivo 

10.

Resumo 

11.

Lista de problemas activos e passivos provisória 

12.

Hipóteses de diagnóstico 

13.

Discussão das hipóteses de diagnóstico 

14.

Diagnóstico(s) provisório(s) 

15.

Exames complementares de diagnóstico 

16.

Resultados dos exames complementares de diagnóstico 

17.

Lista de problemas activos e passivos definitiva 

18.

Diagnóstico definitivo 

19.

Proposta terapêutica 

20.

Prognóstico

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  

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3 Abril 2012 
 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

Template explicativo de uma história clínica 
 
Data do internamento/consulta: 
Local de colheita da história: 
 

 
 

 
 

Data de colheita da história:  
 
 
História fornecida por: próprio/cônjuge/etc. 

IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE 
Nº de processo: 
Nome completo: 
Sexo: M/F 
 
 
 
 
 
 
Data de nascimento:   
 
 
 
 
Local de residência:   
 
 
 
 
Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história) 
Principais Alergias:   
 
 
 
 

Raça:  
Local de nascimento: 
Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor 
Contactos: e‐mail e/ou telefone 
Negação em relação a tratamentos: 

MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA 
Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração; 
Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela 
que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração. 
Exemplos: 
"Epigastralgias e vómitos pós‐prandiais desde há três semanas" 
"Ataxia  da  marcha,  vertigens  e  confusão  mental  com  desorientação  têmporo‐espacial,  com  cinco  dias  de 
evolução" 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL 
1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente; 
2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas 
os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual; 
 
a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as 
observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.  
 
b)  utilizar  palavras  exactas  do  doente  (informação  ipsis  verbis  colocada  entre  aspas  e com "sic."  à 
frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente 
diz...", não "o doente tem...". 
 
c)  mesmo  que  o  doente  refira  não  ter  determinados  sintomas  perguntados,  é  fundamental  negar 
esses sintomas relevantes; 
  

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Abril 2012 
Reumatologia 
 

 

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d)  se  o  doente  for  portador  de  exames  complementares  ou  outros  relatórios  relevantes  para  a 
situação deve‐se transcrever a informação; 
 
e)  a  doença  actual  termina,  cronologicamente,  na  altura  em  que  se  está  a  colher  a  história  ao 
doente; 
 
f)  a  descrição  cronológica  deve  ser  sempre  a  mesma  ao  longo  da  história  (ex:  há  20anos,  há  10 
anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.). 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
1º ‐ Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa, 
escarlatina,  febre  reumática,  artrite  reumatóide,  reumatismo,  coreia,  pneumonia,  tuberculose,  diabetes, 
doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras; 
 
a) colocar também o que for negado; 
 
b) descrever os episódios passados; 
 
c)  se  o  episódio  anterior  já  tiver  sido  descrito  na  História  da  Doença  Actual  basta  referir  o 
episódio e colocar "vidé história da doença actual". 
2º ‐ Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado; 
3º ‐ Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa; 
4º ‐ Acidentes: 
5º ‐ Transfusões: 
6º ‐ Terapêuticas já realizadas: 
7º ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.; 
8º ‐ Hábitos:  
 
a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.; 
 
b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.; 
 
c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração 
aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros; 
 
d)  Exercício  físico:  desportos  praticados,  duração  e  frequência  de  exercício,  intensidade  do 
exercício, etc. 
 
ANTECEDENTES SOCIAIS 
1º ‐ Nível educacional: 
2º ‐ Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes; 
3º ‐ Local de nascimento:  
4º ‐ Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes; 
5º ‐ Estado actual: 
 
a) civil:  
 
b) filhos: 
  

  HTA.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 6        6º ‐Qualidade de vida: estilo de vida. otorreia.  suores nocturnos.  tumores  (benigno/maligno). estado de saúde ou causa de morte.  reacções  transfusionais. qualidade e descrição da residência.  urticária.  doença  cardíaca.  alterações  do  peso  (+/‐  x  Kg  em  y  meses/anos).  AVC. o doente pode não cumprir o plano  terapêutico devido a problemas económicos.  dor. psoríase.    5º‐  Olhos:  visão. capacidades económicas. epilepsia. disestesia.    6º‐ Ouvidos: zumbidos.  diplopia.  vertigens.  língua. ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes.  esplenomegalia. anemia. ataxia. otorragia. particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações).    2º‐  Pele:  alterações  da  coloração. nevralgias.  lacrimejar.  convulsões. sobrancelhas. miopia.  infecções. contacto com animais.  amaurose.  nevus.  apetite. glaucoma. tremor.  febre.  fadiga.  lipotímias/síncopes. por exemplo. edema palpebral. etc. alterações do sistema piloso (cabelo..  data  da  última  observação  oftalmológica. otoráquia.  escotoma. psoríase.    ANTECEDENTES FAMILIARES  1º ‐ Diagrama com árvore genealógica:  2º ‐ História familiar:     a)  analisar  estado  de  saúde  e  causas  de  morte/morbilidade  em  familiares  genealogicamente  próximos.  tendência  para  hemorragias  e  equimoses.  hiperlipidemia.  entre outros. surdez. o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença.  7º ‐ Viagens recentes: data e local. fraqueza muscular.    3º‐  Hematopoiético:  anemias.  por medo ou vergonha do doente.  dermatoses.  óculos/lentes  de  contacto. vive  sozinho/acompanhado.  indicar.    c) indicar idade. gota/artrite.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  cefaleias.  neoplasias. estado de dependência.       . asma/alergias.  obesidade.    d)  procurar  diabetes.  8º ‐ Outras notas: outros achados relevantes. outros).  prurido. inflamações.  sono.    b)  mesmo  se  desconhecer  informação  em  relação  a  familiares  de  1º  grau  ou  outros  importantes.  tuberculose.  arrepios. alterações das unhas. doença renal. surdez.  paralisias/parésias.    REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐  Geral:  astenia. por vezes.

 ao fim  do lance de escadas). outras massas. líbido. infertilidade. líbido.    12º‐ Cardiovascular: dor torácica. corrimento. angor pectoris (típico/atípico).  varizes.  tromboflebites. dispneia de esforço (por exemplo.  sopros  (apenas  se  o  doente  referir).  coito  interrompido. dispneia paroxística nocturna.  quantidade  e  características  da  expectoração (cor. hérnia.  aspecto  das  fezes. retracção mamilar. amenorreia. síncope.  alterações  da  tosse. litíase renal.  corrimento  nasal.  menorragias. uso de substâncias toxicofílicas inaladas. frequência das micções (dia/noite).  dispepsia.    15º‐ Sistema génito‐reprodutor:    a)  masculino:  corrimento  ureteral. infertilidade. história de  doença  venérea. outros.  DIU. ortopneia (nº de almofadas com que dorme).  faringites.  hematúria. bócio.  pieira.  obstipação. dispareunia.    14º‐  Tracto  urinário:  disúria.  ritmo  (regular/irregular). intervenção cirúrgica.  icterícia.  garganta  e  seios:  epistaxis.  complicações da gravidez.  infecções  respiratórias  de  repetição.  vómitos.  hemorróidas. hemorragias pós‐coito.  número  de  cigarros/charutos/cachimbo/outros  por  dia).  hemoptises. data  da  última  observação  ginecológica.  nº  de  partos.  preservativo.      b.  hematemeses. tabagismo (duração do hábito.  dor  abdominal.  tumores.  urgência  em  urinar.  incontinência.  amigdalites.  laringites.  exames serológicos.  halitose.  uso  de  antiácidos.  diarreia.    b) feminino:      b.  claudicação  intermitente. impotência.  nº  de  abortos.  intolerância  às  gorduras  e  outros  alimentos. fístulas. prurido. massas testiculares.  hipermenorreia.3)  métodos  de  contracepção:  anovulatórios. dor testicular.  disfagia.    13º‐  Gastrointestinal:  náuseas. infecções.).2)  história  obstétrica:  nº  de  gestações.  metrorragias. dismenorreia. edemas  maleolares.  rouquidão.  polaquiúria.  hemorragias  pós‐ menstruais. leucorreia. etc.  cervicite.  nº  de  filhos  vivos.    11º‐  Respiratório:  tosse  (produtiva/não  produtiva).  história  de  doenças  venéreas.      b.    9º‐ Pescoço: adenopatias. inflamação.  jacto  urinário.  poliúria.  palpitações. teste tuberculínico positivo.  sinusite.  rectorragias.       . duração da produção de expectoração.    8º‐ Dentição: cáries.  lesões  do  pénis.  meteorismo  e  flatulência. pré‐síncope.  diafragma. dor.  melenas. piorreia. densidade.  tenesmo.  idade  da  menopausa.     10º‐ Mamas: massas. nictúria.  data  do  último  período  menstrual.  exames  serológicos. uso de laxantes. próteses.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 7        7º‐  Nariz.  alterações  do  trânsito  intestinal. fenómeno de Raynaud.1)  história  ginecológica:  idade  da  menarca.

  igualdade.    c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista. Entra apenas  o descoberto na colheita de dados da história clínica.      b.2)  medir  a  tensão  arterial  no  membro  superior  com  a  tensão  arterial  sistólica  mais  elevada com o doente deitado. cateteres venosos. perdas de memória.    19º‐ Outros dados da história:    NOTA:     a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente.  amplitude. irritabilidade.2)  verificar  a  existência. força muscular.  intolerância  ao  calor.1)  descrição  do  pulso  carotídeo  (frequência.  poliúria. não sendo incluídos sinais  ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico. sentado e em pé.  IMC.    EXAME OBJECTIVO  1º‐ Sinais vitais:    a) estado de consciência: lúcido.  altura  (em  cm).    c) frequência respiratória:    d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada).     . depressão. sudação.  idade aparente. simetria). colaborante. pesadelos. orientação (em relação ao espaço. particularmente para a revisão de sistemas.  polidipsia.  polifagia.     b)  Se  o aspecto  já  tiver  sido  descrito  anteriormente.    b) pulso:       b.  peso  (em Kg).    17º‐  Endócrino:  bócio. edema. insónia.  alterações  da  voz. posição na cama.1)  medir  a  tensão  arterial  nos  dois  membros  superiores  e  nos  dois  inferiores.  intolerância  ao  frio. dureza. se tiver medir apenas no contralateral.    b) músculo: mialgias.  com  o  doente sentado ou deitado. rubor. calor. etc.    18º‐ Psiquiátrico: hiperventilação.      e. nervosismo.  não  esquecer  de  comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado.  tipo  constitucional. linfedema. impotência funcional. ao tempo e  ao próprio). rigidez.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 8        16º‐ Músculo‐esquelético:    a) articulações: dor.  fístulas arterio‐venosas. outros. oral.  ritmicidade. deformações. axilar ou rectal.    2º‐  Geral:  estado  geral  e  de  nutrição. vigil.  regularidade. coloração.  basta  referi‐lo  e colocar  "vidé  [local  onde foi  descrito]".    e) tensão arterial:       e. desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas.  descrever  e  comparar  os  restantes  pulsos.

 outras alterações.  supra‐hioideias. cianose (central e periférica). outras.  escleróticas.  grau  de  visão.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 9        3º‐ Pele: grau de hidratação.  cicatrizes.  condução  óssea.  grau  de  audição.      9º‐  Boca.  índice  inspiração/expiração).  canal  auditivo  externo.  diáteses  hemorrágicas.  glândulas  salivares.  infecções.  exoftalmia.    4º‐  Adenopatias:  suboccipitais. sopros.  sibilos. pupilas. etc. outros.  artérias.  amígdalas. pálpebras (movimentos.    12º‐  Tórax:  amplitude  respiratória  (diminuída/aumentada/normal).  veias. ulnares. uso dos músculos acessórios (sim/não).).  icterícia. telangiectasias. murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal).  cristalino. inguinais. petéquias. mamilos.  língua.  massas. pigmentação. supra‐claviculares.      10º‐  Pescoço:  mobilidade.  equimoses.  lesões. sopros. mucosas (estigmas de doença hepática).  sinais  de  cruzamento  arterio‐venoso. outros.  reflexo  fotomotor  directo  e  consensual. unhas.  tímpano.  exsudados.  alterações  da  distribuição pilosa.  ritmo  respiratório  (regular/irregular/periódico.  glândula  tiroideia.  condução  aérea.  parede  torácica  (deformações.  faringe. mímica facial.  púrpura. córnea.  parotidianas. íris. vibrações vocais ou percussão anormal)       .  mobilidade lateral (boa/razoável/ausente).  edemas.      (diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal. microaneurismas.      5º‐ Cabeça: traumatismos.  pestanas. axilares.  seios perinasais.  mastoideias. fácies.  assimetria  da  traqueia. frequência de  pestanejo). roncos.  exantemas. auscultação (fervores.  nariz  e  orofaringe:  dentição.  retro‐ auriculares.  lateralização.  conjuntivas.  mucosa  nasal. assimetria.    7º‐  Fundoscopia:  pupilas.  submaxilares.  septo  nasal.  hemorragias. canal lacrimal.  gengivas. ginecomastia. corrimento. neovascularização.      6º‐ Olhos: glândulas lacrimais.      11º‐ Mamas: massas. outros.      8º‐  Ouvidos:  tofos.  mobilidade). textura.

    b) auscultação: sons intestinais anormais.  sopros  sistólicos.    d) percussão: macicez. timpanismo.2) genitais internos: vagina.  hemorróidas. forma. cheiro.  tónus  do  esfíncter.      a.I. hipoactivos. pontos de sensibilidade visceral.1) genitais: pénis.  em  que  o  ponto  de  impulso  é  máximo.  frequência  cardíaca  central  (y  batimentos  por  minuto). atrito pericárdico. epidídimos. clítoris. uretra.  hérnias. períneo.  rins.  baço.3)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo.        14º‐ Abdómen:    a) inspecção: obesidade. massas. cicatrizes.  E. forma. outras alterações. onda líquida. Click.2)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo.  etc.    b) mulher:      b. configuração.  próstata  (toque  rectal). ruídos hidro‐aéreos ausentes.  sopros  diastólicos.      b. cérvix (toque vaginal).      b. ascite. cheiro.  com  x  graus  de  elevação  do  tronco  em  decúbito  dorsal). y cm abaixo do rebordo costal). introito. circulação colateral. simetria. bordo liso/irregular/nodular.  acima  do  ângulo  de  Louis. fundos de saco.  hemorróidas.  S2.  S3).  galopes  (S4. consistência. fezes (coloração. testículos.  tónus  do  esfíncter. massas.    c) palpação: dor à palpação. escroto. consistência. hiperactivos.  organomegálias  (fígado. fezes (coloração. ascite  franca.). massas.    15º‐Períneo:    a) homem:      a. outros. corrimento. anexos. outros.  próstata  (toque  rectal). presença de sangue ou pus.  S1.  etc. dor à palpação do fígado.C. presença de sangue ou pus. defesa.  tamanho  do  fígado  (x  cm  total  de  macicez.         .1) genitais externos: lábios. massas.).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 10        13º‐  Sistema  cardiovascular:  veias  jugulares  externas  ingurgitadas  (em  cm. perdas de sangue.  obstructivos. perdas de sangue.  bexiga.  vesícula).

      a. Uma perda  unilateral é especialmente significativa. enquanto uma perda bilateral é normal com a idade. cálculo.  relevante  e  com  expressão dirigida a um objecto específico.1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal.              0 ausente.  Remota). 2+ diminuído. estase. articulação. vocabulário. volume. muitas vezes com lesão do lobo parietal). 3+ normal.      a.3) Determinação de campos visuais       . espaço e pessoa. pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V  par craniano. que esteja por perto. cabelo. 1+ filiforme.      a.2) II ‐ Óptico:         b. ulceração.11)  Capacidade  de  Construção:  Desenhar  dois  pentágonos  que  se  intersectam.          2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 11          16º‐ Extremidades: edema. expressão facial.3) Orientação no tempo. etc.2.8)  Discernimento  –  capacidade  de  perceber  e  compreender‐se  a  si  mesmo  de  forma  realista.      a.          3)  Anotar  a  última  linha  que  o  doente  consegue  ler.  memória  (Imediata. lascas de sabão ou café. ritmo e inflexão. alucinações.               b. obsessões. capacidade para aprender factos novos.7) Conteúdo do pensamento: compulsões.      a. intensidade da emoção e sua adequação.1) Acuidade Visual           1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e  selado na rua?”.      a. Observar:       a. usando qualquer figura impressa.  evitar odores activos como perfumes ou amoníaco.2.      a.2) Fundoscopia  b.      a. raciocínio abstracto.    17º‐ Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso. cultura geral.6)  Processo  de  Pensamento:  Capacidade  para  ser  lógico. Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente.  Pedir  ao  doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso  das apraxias de construção. distribuição pilosa. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente. unhas e dentes.  Recente.    b) Pares cranianos      b. estado da pele.      b. velocidade. cianose.      a.2..9)  Funções  Cognitivas  –  Capacidade  de  concentração.1) I ‐ Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco.2)  Grau  de  consciência:  alerta/  sonolenta/  semi‐comatosa  (parcialmente  acordada)/  coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos).5) Discurso: quantidade.  Se  não  existir  uma  escala  de  Snellen  Escala de Snellen  comparar a visão do doente com a do examinador.  coerente.4) Humor: tipo.       a. 4+ hiperactivo/aneurismático    18º‐ Sistema Neurológico:     a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante  a anamnese. hipocratismo digital.

3. em alguma ocasião.          2)  O  doente  cobre  um  dos  olhos  e  o  examinador  cobre  o  olho  do  mesmo  lado.2.      .  ex.          2) Percorrer as 9 posições do olhar.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 12              b. contorno.      dobrar. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes  em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3.        Reflexo fotomotor    1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila.3.              simetria. 6.1)  Avaliar  a  força  dos  músculos  da  mímica  facial  em  repouso  e  em  ação  voluntária:          1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma  indiferente.        b. O doente deverá indicar se. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano.3) Avaliar movimentos extraoculares     1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador.          3) O examinador utiliza um objecto.3.3) III – MOC.  b.                                b. uma caneta por exemplo.   Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão). IV – Patético e VI ‐ MOE      b.2.      b. mantendo‐se sempre aberto (lagoftalmo). Se o objecto estiver no campo  visual do  examinador e o doente  não o  conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual.           Nota:  Não  apontar  diretamente  à  pupila  mas  sim  fazendo  um  trajeto  suave  desde  a  região  temporal ou pavilhão auricular até ao olho. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho. Pede ao doente que  diga “sim” quando o  vir. está a ver a      3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.4. com o seu olhar ao mesmo nível deste. forma e            NOTA: anisocória: diz‐se quando as pupilas têm diâmetros diferentes).                        b.3. p.   Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria).          2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila  contralateral ‐ reflexo fotomotor consensual.2) Campimetria Visual  b. que é deslocado da periferia para  o campo  visual.  próximo.3.2)Componente motora:    avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do  masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida. observar a reação pupilar ‐ reflexo fotomotor  direto.5) VII ‐ Facial e Intermediário de Wrisberg:           b.1) Observar a pupila do doente observando  o seu diâmetro.1) Componente sensitiva:       Avaliar o reflexo corneano.4) V ‐ Trigémio:    b.      Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico.) no lado afetado.    avaliar  ainda  os  movimentos  da  mandíbula  e  a  abertura  da  mandibula contra resistência.  olhando  diretamente para o doente com o outro. 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes. maxilar e mandibular) quanto à:   Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado).1) Método de confrontação    Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais:     1) O examinador coloca‐se a cerca de 60 cm do doente.5.2) Avaliar os reflexos pupilares :     Reflexo da acomodação      1)  Verificar contração da pupila quando o doente converge os  olhos para observar um objeto                      b.4. O olho habitualmente não pestaneja.

           .   NOTAS:    Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos. pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial. fechar os  olhos.           3) O processo repete‐se para o músculo contra lateral. sistematicamente.  Estas  diferenças  estão  relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral.         b.      b.           2) O examinador apoia.  atinge  quase  exclusivamente  o  andar  inferior  da  face. a sua mão direita no mento do doente. Como as pálpebras  não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face.7) IX – Glossofaríngeo e X ‐ Pneumogástrico:         b.             b.1)  Avaliar  as  funções  auditivas:  Avaliar  a  acuidade  auditiva  à  voz  falada  e  à  voz ciciada.  abrir  a  boca. sorriso).1) Pesquisar a simetria do palato mole. tristeza.      b.       b.    Paralisia  central  vs.  mostrar  os  dentes  e  assobiar.  sendo  rara  isolada.           2) O examinador aplica.1)  Pesquisar  a  simetria  e  dimensão  dos  músculos  esternocleidomastoideu  e  trapézio         NOTA:  A  paralisia  do  trapézio  produz  achatamento  e  alargamento  da  nuca.8.4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou  engasgamento.7.  periférica:  A  central  surge  num  contexto  neurológico  mais  vasto. enrugar a testa.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 13                  2)  Movimentos voluntários: pedir ao doente para. vê‐se o globo ocular  rodar para cima e para fora.6.  abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular        b.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg. Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber. desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior.     força.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo:           1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão.        b.7.  é  menos  acentuada  do  que  a  periférica. exercendo alguma  força e pedindo‐lhe para contrariar o movimento. colocando‐se o examinador por trás dele.2) Avaliar a posição da úvula na fonação         b.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio:          1) Pedir ao doente para se sentar. raiva. tocar suavemente em cada uma das regiões  amigdalinas: a úvula deve mover‐se rapidamente para cima e a faringe posterior move‐se para a frente.         NOTA:  A  sensação  necessária  para  o  reflexo  faríngeo  é  conduzida  pelo  IX  par  e  a  resposta motora é mediada na sua maioria através do X par.7. as mãos nos ombros do doente e pede‐lhe que os eleve com        3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico.7. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular.3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus:    1)  A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza‐se indicando ao doente para rodar a    cabeça para o lado oposto. de seguida.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)        b.8.6) VIII ‐ Vestíbulo‐Coclear:         b.  Se  não  for  possível  até  este  ponto  observar  alguma  expressão  facial  emocional  (alegria. seguidamente. A resposta pode estar diminuída em doentes com  uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.        b.8.6.8) XI ‐ Espinhal:         b.  os  movimentos  emocionais  são  menos  afetados.7.

1.                                     c) Sistema Motor        c.  Reflexo  Radial.3)  Atrofia  muscular:  Músculos  tibiais  anteriores.2. Inspecionar eventuais desvios.1) marcha: normal.  deltoides.        d. prova calcanhar‐joelho. parkinsónica.1.2) Movimentos anormais: tremor. Interósseos dorsais. agnosia.        d.2) Exame Detalhado:                               c.           2)De  seguida  solicitar  ao  doente  para  movimentar  a  língua  para  cima.2. atáxica. A ponta da língua desvia‐se para o lado paralisado.       .1. ESB‐ esboçado.      e)Funções  Sensitivas:  sensibilidade  álgica.9) XII ‐ Grande Hipoglosso:    b.           3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e  ainda que simule a mastigação e a deglutição.  observar a postura.  discriminatória  (estereognosia.  Reflexo  Tricipital.          c.          c.  térmica.2)  Reflexos  superficiais:  Reflexo  Abdominal. grafestesia. outras.  1  ‐  É  detectada  uma  contração  quase  imperceptível.          c. Reflexo Rotuliano. enrugamento e contrações fasciculares. barestesia).  prova  dedo‐nariz.  Reflexo  Plantar. extinção. Eminencias tenar.2.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig. Escala:  0 ‐ Ausente com facilitação.3) Prova dos braços estendidos            c.  para  a  esquerda.1) Exame Geral           c. leitura. 6 ‐ Normal. 3+ ‐ Hiperactivo.          c.  zonas de atrofia.2.  2  ‐  Movimentos  activos  com  a  gravidade  eliminada. escrita.        c.4)  Força  Muscular:  Escala  de  0‐5  (Ajustar  resultados  à  idade. para a direita e em movimentos circulares.1. 1+ ‐ Diminuído.  Quadricipedes. 5 ‐ Como em (3) mas contra uma resistência total e  sem fadiga obvia. ausente.9. descriminação de dois pontos.  3  ‐  Movimentos  activos  contra  a  gravidade.5)  Coordenação:  movimentos  alternados  rápidos. fasciculações.      f) Funções associativas: discurso.2. steppage.2.                                      c.          c.   4+ ‐ Clónus mantido.  postural. 2+ ‐ Normal.  sexo  e  constituição  física):  0  ‐  Não  há  contração  muscular  detectável.          c.            c. adiadococinésia. plégias.2) sinal de Romberg: presente. anormal.1) Avaliação motora da língua:       1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua.  para  baixo. localização de um ponto.2.  vibratória. apraxia.1) Movimentos activos e passivos: parésias. 4 ‐ Como em (3) e contra resistência parcial.7) Sinal de Laségue      d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 14        b. prova dedo‐dedo.         NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal. Reflexo Aquiliano.  Reflexo  Cremastérico.1)  Reflexos  tendinosos  profundos:  Reflexo  Bicipital.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços  ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa. a  sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta.

 Num doente com EA esta diferença estará diminuída.  articulações esternoclavicular e acromioclavicular. as curvaturas anormais não desaparecem. ou inclinação da pelve.  dismetria  dos  membros  (ombros  ou  espinhas  ilíacas  desniveladas).          >Teste da flecha lateral    Estudo da lateralização da coluna:        1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar.        2) Num teste positivo para escoliose. planos).         3) Pedir ao doente para flectir a coluna.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 15          19º‐ Sistema Locomotor:    a) Estudo da marcha: vidé "18º‐Sistema Neurológico. realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical.      d.    d.  traçar  uma  linha  horizontal.  a  diferença  entre  variação  das  distâncias  entre  os  dois  pontos.  goteira  bicipital.  longa  porção  do  bícipete.    >Manobra de Spurling      Detecção de compromisso radicular cervical:      1) Com o doente sentado.        coifa dos rotadores. extensão e flexão). cavos. alterações nos pés (varos. irradiação de dor para membros superiores.            2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm. movimentos limitados.4)  Tórax:  perímetro  torácico  (com  fita  métrica  acima  dos  mamilos  e  em  inspiração  e  expiração total ‐ diferença normal entre as duas fases: 8‐10cm)      d.5)  Ombro:  dor  no  ponto  coracoideu.  escolioses  e  atitudes  escolióticas). não fazendo flexão nem rotação do  tronco.         2)  Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da       .  imaginária.        2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.        2) Positivo quando desperta dor.    c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7. D3. D7 e L4.  que  passe  nas  duas  cristas  ilíacas  póstero‐superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar.      >Teste de Adams      Realiza‐se para distinguir atitude escoliótica de escoliose:            1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a  chegar com as mãos ao chão. motilidade passiva e  activa da coluna lombar (lateralidade."    b)  Estudo  da  estática:  alterações  nas  curvaturas  da  coluna  (hipercifoses  dorsais.      d.3) Coluna dorsal: rotação limitada.  hiperlordoses  lombares.              d) Exame reumatológico com o doente sentado:    d. transversos.      >Teste do Arco Doloroso      Testa‐se a abdução do braço (0‐180º):        1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço.2) Coluna cervical: movimentos limitados. valgos.1) ATM: atrito audível.        4)  Num  teste  normal.      >Teste de Schöber      Estudo da flexão da coluna lombar:        1)  Com  o  doente  em  pé. sem flectir os joelhos.  com  o  doente  em  ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm.

 artrite psoriática (IFD com consistência elástica).              >Teste de Jobe  Usado para verificar patologia do músculo supra‐espinhoso:    1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste.  deformações das IFP e IFD.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. . ou até doer.2) Coluna lombar:      >Sinal de Laségue      Pesquisa de irritação radicular lombar:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força.          2)  Realizar  flexão  passiva  do  membro  inferior.  Frequentemente  pede‐se  ao  doente  para  juntar  as  faces  dorsais  das  mãos e fazer força. partindo da  posição de abdução a 60º e flexão a 30º.  bursites. com possível hérnia discal.  por outro lado.      d.. tendinite de De Quervain.       . é bastante sugestivo de irritação radicular lombar.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano.      >Manobra de Phalen      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1)  Realizar  hiperflexão  do  punho. contra resistência. desvio cubital dos  dedos.        2) Se esta for dolorosa.  com  o  joelho  em  extensão.  mão  em  dorso  de  dromedário. fazendo desvio cubital da mão.  realizar  elevação  do  membro superior em bloco.  dedos  em  pescoço  de  cisne.      d. olecraneíte.  tofos  gotosos. com 1º dedo para baixo. sinovite (palpação dolorosa das goteiras).  dedos  em  fuso. tofos gotosos.  nódulos  subcutâneos.  e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:      e. podendo retratar a normalidade ou patologia de  outra região. aplicando resistência. flectindo amobos os punhos em simultâneo.7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico.        2) Se provocar dor. a dor for para valores superiores a este limiar.  2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo.  principalmente  com  irradiação no território do ciático popliteu externo. unhas.  Se  esta  dor  for  para  valores  até  30º/40º.. Se. epitrocleíte (dor com flexão  contrariada do punho).        4)  O  Laségue  é  positivo  quando  há  dor.6)  Cotovelo:  placas  de  psoríase.  movimentos limitados.  ou  seja. até aos 70º..  dedos  em  botoeira. como a anca. pode indicar patologia do supra‐espinhoso.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 16        >Manobra Palm‐Up  Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial:    1) Pede‐se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado. é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete.      e.                      >Manobra de Finkelstein  Detecção de tendinite de De Quervain:      1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo. então é inespecífica.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero‐superior e o maléolo  interno.      >Sinal de Tinel      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico. com  o antebraço em extensão e supinação. epicondilite (dor com extensão contrariada do punho).        3) Verificar a quantos graus provoca dor.

 artrose da anca  (movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores).  bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática).5)  Joelho:  valgo.  repetir o procedimento para o lado oposto.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia              página 17        e.              >Manobra de Fabere  Pesquisa de sacroileíte:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. com o joelho em flexão para 30º.  primeiro  com  o  membro  inferior  em  extensão  completa. art. coxo‐femural. coxo‐femural:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal. deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral. enquanto que com a outra efectuar pressão seca  3) Se positivo sente‐se o choque da rótula no fémur.                             >Teste da gaveta anterior e posterior  Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. coxo‐femural em  flexão a 90º e rotação externa.  varo. com o joelho em flexão a 90º. bursite pré‐patelar.  patologia  dos  ligamentos cruzados.        3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.    2) Realizar movimentos anteriores e posteriores. e.  exerce‐se  pressão  nas  espinhas  ilíacas  ântero‐ superiores. ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art. com o membro inferior em extensão.      >Manobra do Choque da Rótula      Detecção de líquido intra‐articula:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.        da rótula com o 2º dedo.3) Articulações sacroilíacas: dor.        2) Observar a perna contralateral.      >Teste de Thomas      Pesquisa de contracturas de flexão da art. afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia).        2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações. colocando o pé acima do joelho contra‐lateral.        2)  Realizar  compressão  numa  face  lateral  da  perna  e  na  face  contralateral  da  coxa.       e.  >Teste de stress em varo e em valgo  Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:    1)  Pedir  ao  doente  para  se  colocar  em  decúbito  dorsal.    >Manobra de Volkman    Pesquisa de sacroileíte:      1)  Pedir  ao  doente  para  se  deitar  em  decúbito  dorsal.        2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero‐superior contra‐lateral. enquanto se força a rotação  externa da art. com o joelho flectido a 90º. quisto de Baker. ao nível da articulação. coxo‐femural homolateral. o doente será incapaz de manter a perna  contralateral em extensão.  patologia  meniscal.  junto  ao  joelho. seguidamente. realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o  tronco. bursite anserina.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca).                    2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão.      e. se a manobra for positiva.  derrame  intra‐articular.        3) Se a manobra for positiva.       .    3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.

 Pode‐se ir preenchendo o seguinte homúnculo:      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. coxo‐femural em flexão.  estes  são  os  mais  frequentemente utilizados.        2) No caso lesão meniscal.     f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral:      f.  avaliação da extensão da art.  no  entanto. coxo‐femural é também possível nesta posição.      e. exercendo peso na região do calcâne. aplicar  movimento de retação da perna. calor. decubito ventral      Detecção de patologia menisca:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral..        2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se  aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto. com joelho e art. respectivamente)      .      f. rubor e perda de função).  além  dos  explicitados  acima. plantalgia.  Pode  ser  realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido.      Nota:       a)  Existem  mais  testes. a manobra deverá despertar dor.2)  Membros  inferiores:  palpação  da  tuberosidade  isquiática  e  escavado  popliteu.  metatarsalgia. acompanhada de extensão do joelho.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 18        >Manobra de McMurray  Pesquisa de lesão meniscal:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.  tofos  gotosos.1)  Coluna  vertebral:  palpação  de  toda  a  coluna  vertebral  e  art. edema.      b)  Enquanto  se  examinam  todas  as  articulações  devem‐se  procurar  sempre  sinais  inflamatórios (dor.      >Teste de Apley ‐ joelho.  síndroma  do  canal  társico. hallux valgus. exercer   compressão nos meniscos por rotação  e pressão.  sacroilíacas. talalgia.6)  Tibiotársica  e  pés:  tendinite  aquiliana. que sugere irritação de raízes lombares altas  (lombocruralgia).

 é necessário copiarmos a nossa primeira lista de  problemas  para  uma  segunda  página  que  completaremos  posteriormente.  história  actual.  as  iniciais  do  doente. Aqui. que lhe permita formular hipóteses diagnósticas. colocando as suas ideias em ordem. o estudante/médico  deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico.  no  momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente.  constituindo  esta  a  nossa  segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente). já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic").    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA  Existem  duas  listas  de  problemas  activos  e  passivos.  antecedentes  familiares. definitiva.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 19          (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    ATENÇÃO  Por diversas razões. mas sim  vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a  colheita  de  informação.    RESUMO  O  Resumo  deve  conter  as  informações  mais  importantes  até  ao  momento. P. A leitura do resumo por outro médico  deve  permitir  que  este  tenha  um  panorama  completo  do  quadro  clínico  do  doente  e  das  suas  características.  referindo‐se  apenas  informação  que  possa  ser  relevante  para  o  estabelecimento  de  um  diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente. em princípio.  etc.  pelo  menos.). Por isso. Na história clínica devem ser  apontados os exames que não foram feitos.ex. Deve  iniciar‐se com  os  dados  relevantes  da identificação  do  doente  (referindo‐se  sempre. à medida que vão surgindo novos dados. já não teremos acesso à parte da  história clínica que acabámos de escrever. "não foram efectuados os exames ginecológico e  proctológico".  na  realidade.  vamos  necessitar  de  realizar  duas  listas  pelo  simples  facto  de  que.     . De facto. Desta forma. No  entanto.  passando  depois  para  os  restantes  tópicos  da  história  clínica  (motivo  de  consulta/internamento. nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo.  apresentando  os  dados  já  de  forma tratada.  sexo  e  idade).  em  situações  de  exame.  exame  objectivo.  trata‐se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo. é neste local que  o médico faz o ponto da situação.  Num  processo  clínico  de  enfermaria.

 pode haver mais do  que um diagnóstico provisório.  como  a  hipertensão  arterial. procurando a sua confirmação.               .  colocar  as  hipóteses  de  diagnóstico  que  podem  ter  sido  responsáveis  pelo  internamento/consulta.  Assim.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Com  base  no  que  foi  descrito  anteriormente. após a discussão das hipóteses diagnósticas.  Colocar  por  tópicos.  justificando  também  o  posterior  pedido  de  exames  complementares  de  diagnóstico.    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Nesta  secção  apontam‐se  os  argumentos  que  afirmam  ou  infirmam  as  hipóteses  diagnósticas  colocadas  anteriormente.  Estes  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  activos.  A  justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento. É com base no diagnóstico provisório que se pedem  os exames complementares de diagnóstico.  Em  qualquer momento. há problemas activos que podem passar a passivos e vice‐versa. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como  plausíveis após a discussão.    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  O diagnóstico provisório é aquele que.  do  mais  para  o  menos  provável. desde os  sintomas  da  história  actual  a  doenças  crónicas.  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  passivos.  com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos.  os  problemas  passivos  são  aqueles  que  não  carecem  de  tratamento  (incluindo  terapêutica  crónica)  nem  monitorização  no  presente  momento.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 20        Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente.  já  resolvidas. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador. se apresenta entre as  várias hipóteses como a mais plausível e consistente.  Não  esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex.  enquanto  que  situações  como  infecções  ocorridas  no  passado. artrite reumatóide  em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II). No entanto.

  esta  lista  consiste  em  não  mais  que  uma  actualização  da  lista  de  problemas  activos  e  passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico. se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço  de  tempo. Deve abranger tanto o motivo de  internamento/consulta  como  outras  doenças  de  base.  sem  relacionar  com  nenhuma  das  hipóteses  de  diagnóstico.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA  Como  já  referido. resultante  da parte inicial da nossa história clínica.    PROGNÓSTICO  Final da história clínica.  pelo  que  este  consiste  naquele  com  a  probabilidade  mais  forte. etc.     .  Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico. mudanças no estilo de vida. Dependendo do diagnóstico definitivo.).  mesmo  sem  diagnóstico  definitivo.  Não  esquecer  as  restantes patologias de que o doente pode ser portador. cirúrgicas.     PROPOSTA TERAPÊUTICA  Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo.  Existem  medidas  "life  saving"  ou  de  alívio  de  sintomas  que  têm  de  ser  tomadas.  etc. esta lista é assim o único documento que temos.    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Diagnóstico  definitivo  de  acordo  com  as  novas  informações  dos  exames  complementares  de  diagnóstico. nesta fase.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 21        RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Aqui.  mesmo  que  não  100%.  juntamente  com  interpretação  feita  pelo  médico  desses  mesmos  exames.  Indica‐se  os  resultados  dos  exames  complementares  de  diagnóstico  pedidos  (transcrição  de  relatórios  de  imagiologia.  apontamento  dos  parâmetros  de  análises  bioquímicas. aprecia‐se se o doente terá um prognóstico  reservado. Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.  Estão  incluídas  medidas  farmacológicas.  Também  é  importante  referir  a  probabilidade  de  existência  de  sequelas  ou  morbilidades  permanentes. dieta.  Numa situação de exame académico.

A.    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  H. sem irradiação.G.  A  doente  refere  ainda.  estudante  do  ensino  secundário.  caucasiana.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 22        Template exemplificativo ‐ Caso clínico    Data do consulta: 20/03/2012        Data de colheita da história: 20/03/2012    Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento.  há  sete anos.I.  de  aparecimento  súbito. com  uma  semana  de  evolução.  acompanhada  de  impotência  funcional  ("houve  uma  altura  em  que  não  conseguia  agarrar  na  caneta  para  escrever"  sic).G. de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).A.G.A.  rubor  ou  calor  articular.  A  doente  diz  não  ter  notado  aumento  de  volume.  Sexo: Feminino           Raça: Caucasiana    Data de nascimento: 19/01/1994  Local de nascimento: Lourinhã          Local de residência: Lourinhã  Estado civil: Solteira  Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)  Contactos:    Telefone  XXXXXXXXX          E‐mail XXXXXXXXXXXXXX  Principais Alergias: Nega Alergias      Outras Informações Relevantes:   MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo  de  consulta:  Consulta  de  rotina  após  aparecimento  de  artralgias  nos  joelhos.  Há dois anos diz ter‐se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos. desde há sete anos.  17  anos. nas aulas de educação física" sic).  durante  este     . HSM  História fornecida por: H. e mãe  História colhida por: António Nicolau Fernandes.  punhos. que afirma não ter mostrado qualquer alteração.  menciona  ter  recorrido.I. com impotência funcional associada ("tinha de parar de  andar ou correr porque não conseguia.  coluna  cervical e tornozelos. sem factores de agravamento ou  de  alívio.I. à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita.  de aparecimento e desaparecimento espontâneo.. Marta Duarte Samartinho e Miguel  Bernardo    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: XXXXXX  Nome completo: H.  de duração variável entre 10 minutos e 24 horas. de forma aditiva.  mencionando  ainda  referenciação  para  realização de radiografia ao joelho. em moinha.  sexo  feminino.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  paracetamol  (desconhece  a  dose)  para  as  dores. Diogo Mendes Pedro.

 Refere ter sido submetida a cirurgia. Encontra‐se ainda referida a ausência de uveíte. de aparecimento e desaparecimento espontâneo. a  determinadas  posições  ("quando  estou  muito  tempo  de  joelhos"  (sic))  ou  de  forma  espontânea. Refere ainda persistência  das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas. toma  de 400mg ibuprofeno.  acompanhada  de  tumefacção local.  uma  a  duas  vezes  por  mês.  tendo‐lhe  sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite. especialmente de manhã. sem irradiação  e.  refere  ter  sido  reencaminhada  (pela  Reumatologia  Pediátrica)  para  a  Consulta  de  Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo. que indicaram ser HLA‐B27 positiva. A doente menciona também que nos casos de maior duração. onde diz ter  sido vista pela primeira vez dois meses depois.  "falta de força. em que a sintomatologia se mantinha.  A  intensidade (8) e duração (10min ‐ 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias.  extremidades  frias  e  parestesias  frequentes  nas  mãos.   A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM.  Menciona  ainda  rigidez  da  coluna  lombar  que  se  tem  acentuado  desde  pequena  ("quando  era  pequena  acho  que  conseguia  chegar  com  as  mãos  aos  pés  mas  agora não" (sic)). sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João  Eurico  da  Fonseca.  de  aparecimento  e  desaparecimento  espontâneo. nem  consigo  agarrar  nas  coisas  pesadas"  (sic).  estando  descrito  no  processo  clínico  desta  consulta  constar  de  cirurgia  para  tratamento  de  chalazion  de  grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo. rubor  ou  calor  articular. acompanhada de impotência funcional ("quando doía  tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic).  "quando  está  mais  frio"  (sic). sem factores de agravamento e com alívio após a  toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta. aliviando assim a sintomatologia.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 23        período.  A  doente  afirma ainda ter realizado análises. de intensidade 7.  de  duração  variável  entre  10  e  20  minutos. AFL negativo e hemograma normal. e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha  sempre  muitos  torcicolos"  sic).  inicialmente  com  radiografia  e  posteriormente  com  tomografia  computorizada.  que     .  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  400mg  ibuprofeno  para  quando  tivesse  dores. respectivamente.  com  irradiação  para  a  articulação  do  punho  mas  não  para  o  antebraço. referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações  previamente  afectadas. inicialmente apenas do lado direito (não  sabe  referir  quanto  tempo  depois  se  iniciou  a  sintomatologia  do  lado  esquerdo). análises do  complemento normais. Anti‐DNA negativo.  Regressa hoje à consulta para seguimento. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional  aquando  da  prática  de  exercício  físico.  à  excepção  dos joelhos. dor na mão direita tipo moinha.  que  revelaram  ausência  de  alterações  articulares  e  peri‐articulares.  aliviando  com  a  cessação  do  exercício  ou  alteração da posição.  refere  melhoria  da  sintomatologia  nas  restantes  articulações.  com  características  idênticas  às  dores  nas  mãos. A doente não diz ter notado aumento de volume. Consta ainda a realização  do  estudo  imagiológico  das  articulações  sacroilíacas.  quando  associada  a  esforços  físicos  ou  posição  corporal.  de  intensidade 7 (numa escala de 0 a 10).  geralmente  associada  a  esforços mecânicos  durante  as  aulas de  educação  física. sem  factores de agravamento e com alívio espontâneo.  mencionando  apenas  ocasional  dor  nos  joelhos  (duas  a  três  vezes  por  mês).  de  duração  de  apenas  alguns  minutos (não sabe quantificar mais especificamente). sendo que o acesso  ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA‐B27 positivas.  com  características  semelhantes  às  previamente  descritas  mas  de  menor  intensidade  (4  numa  escala  de  0  a  10). Há  cerca  de  um  ano.  Apesar  disto. com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna.  Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha. não consigo abrir tampas de embalagens. aí solicitadas.

 impotência funcional.  rubor. Clorocil (pós‐operatório oftalmológico). Predniftalmina. assim como rubor. melenas.  Nega dor ao longo dos percursos vasculares. vómitos. cheiro.  Nega outras alterações do sistema osteo‐articular. emagrecimento e falta de apetite.  Nega xerostomia. deformações.    ANTECEDENTES PESSOAIS  A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé  história  da  doença  actual). ardor miccional.  máculas  cor  de  salmão.   11/05/2011:  Cirurgia  para  remoção  de  chalázion  no  olho  esquerdo. antes dos episódios de agudização das queixas articulares.  rash  cutâneo.  difteria. edema.  Nega  febre.  Nega  papeira.  A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas  escoriações  nos  membros  inferiores.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 24        relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos. palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF). expectoração. tosse. rubor. cefaleias. sífilis.  manchas  na  pele.  Nega dispneia.  para  as  quais  não  realiza  qualquer  tipo  de  terapêutica.  Sem  outras  complicações.  Nega fotosensibilidade. artrite reumatóide.  Nega febre. nomeadamente: dor. edema e calor. calor. forma e consistência das fezes.  alta  cirúrgica  a  19/05/2011.  Nega dor abdominal e abdómen inchado. polaquiúria. neoplasias. hemoptises.  doença renal.  Foi  medicada  com  Ibuprofeno  para  analgesia. em outras articulações. edema.  As  terapêuticas  já  realizadas  são  as  seguintes:  Paracetamol  e  Ibuprofeno  (em  SOS  para  dores  articulares).  durante  os  episódios  de  agudização  das  queixas  articulares. coreia.  tosse  convulsa. hipertensão. Refere. sensação de olhos secos e pele seca. náuseas. alteração da cor.  A doente refere as seguintes cirurgias:   2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz. doença cardíaca. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés. pneumonia.  durante  o  Inverno.  escarlatina. alergia ao  pó na infância.  queda  de  cabelo.  varicela. contudo.  sarampo. pieira e farfalheira. diabetes.  poliomielite.  A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas.  aftose  oral  e  episódios de herpes labial. alteração  no número de dejecções. alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias  de  consciência  e  tonturas). e calor.  disuria. icterícia.  Nega cansaço.  Cumpre o calendário de vacinação do PNV. hematoquésias.  Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri‐labial. dor torácica.     . febre reumática. nomeadamente dor.  hipersensibilidade  cutânea.   27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo. tuberculose. A doente menciona ainda o  aparecimento  frequente  de  "frieiras"  (sic).

 Encontra‐se inserida numa família nuclear.  frequentando  o  11º  ano  de  escolaridade  com  bom  aproveitamento. gota.   A  doente  possui  um  estilo  de  vida  activo. com nível socioeconómico médio. miopia.  doença  cardíaca.  180  minutos  no  total  ‐  sendo  referidas  limitações  ao  nível  de  exercício  de  resistência  e  de  flexibilidade por dor.   Actividade física: refere restringirem‐se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por  semana.  A sua habitação possui saneamento básico.  negando a doente outros consumos. tradicional.  doença  renal.  tuberculose. electricidade e é descrita como sendo confortável.    ANTECEDENTES SOCIAIS  Estudante de ensino secundário. obesidade. com o 10º ano de escolaridade completo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 25        Hábitos  alimentares:  refere  ter  alimentação  equilibrada  com  correcta  ingestão  de  sal. Natural e Residente da  Lourinhã.  surdez.  neoplasias. Filha única.  epilepsia.  e  legumes e frutas.   Hábitos  toxicofílicos:  refere  consumo  esporádico  e  moderado  de  álcool  em  ambientes  sociais. asma e alergias. anemia.      Genograma Familiar     . Solteira.  gorduras.    ANTECEDENTES FAMILIARES  A mãe da doente refere:  (ver árvore genealógica)  Nega  história  familiar  de  diabetes. glaucoma.  A doente nega viagens recentes.

 vidé Antecedentes  Pessoais. vertigens. disestesia e nevralgias.  lipotímias/síncope. vidé Antecedentes Pessoais. apetite. vidé história da doença actual.    8º‐ Dentição: Doente nega cáries. infecções respiratórias de repetição e  uso de substâncias toxicofílicas inaladas.    9º‐ Pescoço: Doente nega adenopatias.    11º‐ Respiratório: Doente nega tosse. corrimento. arrepios. tumores e dermatoses.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 26        REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐ Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal.    3º‐ Hematopoiético: Doente nega anemias.  Não foi perguntado a presença de otorreia.  paralisias  ou  parésias.  Nega outras alterações de visão.  tremor.  Refere  acne  e  frieiras  nas  mãos. febre ou suores nocturnos. lacrimejar.    7º‐ Nariz. rouquidão. faringites.  Nega alterações do peso.  Nega  alterações  da  coloração.    10º‐ Mamas: Doente nega massas.    2º‐ Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009. dor.   Nega epistáxis. alterações das unhas e psoríase.  Não foi perguntado a presença de prurido. sono.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  Doente  nega  cefaleias. sinusite. urticária.  Não foi perguntado a presença de convulsões. escotoma. retracção mamilar ou inflamação. corrimento nasal. amigdalites. garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic.    5º‐ Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19‐05‐2011. tabagismo.  vidé  história  da  doença  actual. uso de óculos/lentes de contacto. inflamações e  edema palpebral.       .  ataxia. dor.  Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses. amaurose e diplopia. alterações de pilosidade. otoráquia e otorragia. hemoptises. piorreia ou próteses.  Cirurgia para remoção de Chalazion: 27‐04‐2011 e 11‐05‐2011.  infecções.  Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio. pieira.  Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio.    6º‐ Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez. reacções transfusionais e esplenomegalia. laringites.) inespecíficos na infância.

 dispareunia.    14º‐ Tracto urinário: Doente nega disúria.            16º‐ Músculo‐esquelético: vidé história da doença actual.  depressão. orientada no espaço.  hipermenorreia. tromboflebites e claudicação. polidipsia.    13º‐  Gastrointestinal:  Doente  nega  náuseas.  dispepsia.  rectorragias.  obstipação. sopros.  uso  de  antiácidos.    18º‐  Psiquiátrico:  Doente  nega  hiperventilação. exames serológicos.    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  A doente apresenta‐se vigil.  uso  de  laxantes.A. hemorragias pós‐coito.  dispneia  de  esforço.  angor  pectoris. urgência em urinar.  melenas.  hematemeses. sudação e irritabilidade. fenómeno de Raynaud e síncope ou pré‐síncope.  tenesmo.  metrorragias.  dispneia  paroxística nocturna.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 27        12º‐  Cardiovascular:  Doente  nega  dor  torácica.  Freq.  Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos. dismenorreia. intolerância ao calor. alterações do trânsito intestinal.  insónia. dor abdominal e icterícia. É colaborante. alterações da voz. história de  doença venérea.  Menstruações  com  ciclos  regulares   Nega intervenções cirúrgicas. vidé antecedentes pessoais. hematúria. respiratória: 15 cpm                 Temperatura: não medida         T.    17º‐ Endócrino: Doente nega bócio.  pesadelos  e  perdas  de  memória. igual. regular.  infecções e incontinência.  Não foi perguntado a presença de edemas maleolares. nictúria. dureza normal.   Pulso carotídeo: 80 bpm. amenorreia.  ortopneia. leucorreia.  alterações  das  fezes.    19º‐ Outros dados da história: Doente refere acidente de viação.  refere  menarca  aos  14  anos.  hemorragias  pós‐ menstruais. rítmico.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  hemorróidas. prurido.  intolerância  às  gorduras  ou  outros  alimentos. polaquiúria. palpitações.  meteorismo  e  flatulência. poliúria. varizes.    15º‐  Sistema  génito‐reprodutor:  Doente.  vómitos.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  menorragias. no tempo e em relação à própria.: não medida     . poliúria. intolerância ao frio.  diarreia.  hérnia  e  halitose.   Não foi perguntado a presença de litíase renal. e antecedentes pessoais  Nega deformações.  polifagia.  nervosismo.  Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica. simétrico. cervicite e tumores. amplitude 3+.  G0P0. disfagia.

  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação. Sem icterícia.  púrpura. mastoideias.  telangiectasias.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação. úvula móvel e  sem  desvios.  úvula  móvel  e  sem  desvios.  córnea  transparente  e  sem  lesões. reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular. Coloração mantida das mucosas labial. gengival e bucal.  diáteses  hemorrágicas.  fototipo  III.    8 ‐ Ouvidos:  Não foi realizada otoscopia.  Sem  adenomegálias.    9 ‐ Boca. A idade aparente coincide com a real. gengival e bucal.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 28        2‐ Geral:   Peso: 56 Kg                                                          Altura: 163 cm           IMC:  21.  lesões. Sem desvio do septo nasal. Pálpebras com movimentos conservados.  Pestanas  com  pilosidade adequada ao sexo e à idade. axilares. glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação.  isoreactivas.    7 ‐ Fundoscopia:  Não foi realizada fundoscopia. Seios perinasais não dolorosos à  palpação. retro‐auriculares.  íris  de  cor  castanha.    5 ‐ Cabeça:  Crânio  normocéfalo.  Unhas.  sem  dismorfias.  infecções.  sem  cianose. supra‐hioideias.  mucosas  e  distribuição  pilosa  de  acordo com o sexo e idade do indivíduo. Coloração mantida das mucosas labial.    4 ‐ Adenopatias:  Sem adenopatias suboccipitais. Língua húmida e papilada.    6 ‐ Olhos:  Pálpebras  sem  lesões  com  movimentos  conservados.  Mímica  facial  conservada. Sem  desvio do septo nasal. ulnares e inguinais. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.077  Doente com aparente bem estar geral. Língua húmida e papilada.  supra‐claviculares.  escleróticas  anictéricas  e  sem  lesões. parotidianas.  Sem  alterações  na  dentição.  petéquias.  canal  lacrimal  permeável.  sem  traumatismos.  sem  cicatrizes  nem  deformações.    3 ‐ Pele:  Pele  hidratada.           .  exantemas.  conjuntivas  coradas  e  hidratadas. submaxilares. nariz e orofaringe:  Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.  fácies  e  expressão  incaracterística.  frequência  de  pestanejo  normais.  textura  normal.  pupilas  isocóricas.  equimoses.  edemas.

 Não foi feita observação.  Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica.I. À palpação  não se detectam massas anormais. Frequência cardíaca central: 80bpm. impulso apical máximo no 5º E. S1 e S2 normais. abdómen mole e depressível. artéria renal. Sem organomegálias e hérnias.    11 ‐ Mamas:  Não foi feita avaliação mamária. A  glândula tiróide não é palpável. Os movimentos activos e  passivos estão conservados e são não dolorosos. Frequência cardíaca: 80bpm.    12 ‐ Tórax:  Não foi feita observação torácica.I.   A palpação superficial e profunda é indolor. sem cicatrizes. Não há alterações cutâneas À inspecção.  S1  e  S2  normais.  Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes. Não são audíveis atritos hepáticos ou  esplénicos. ritmo regular.  A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal. Sem dor com o  movimento. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra‐claviculares.  junto  à  linha  médio‐clavicular. Não se identificam massas  anormais palpáveis.  Sem  achados  à  auscultação.  sem  sopros  nem  extrassons.  Frequência respiratória de 15 cpm. sem ascite. Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal. Não foi feita realização  da medição do engurgitamento jugular. ou outras lesões.    13 ‐ Sistema cardiovascular:  Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas. Sem achados à auscultação.  Não  se  identificam  ruídos  adventícios. traqueia centrada. pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais).  esquerdo. Impulso apical máximo no 5º  E.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 29        10 ‐ Pescoço:  Movimentos conservados. sendo a coloração     . traumatismos. Sem sopros. sem sopros. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa. sem gânglios palpáveis. esquerdo.   Auscultação  pulmonar:  murmúrio  vesicular  mantido  e  simétrico. não foi realizada medição.  Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal. À auscultação não há sopros audíveis.    14 ‐ Abdómen:  Abdómen normo‐esplâncnico.  Não foi realizado exame proctológico. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas. junto à linha médio‐clavicular.    15 ‐ Períneo:  Não foi efectuado exame do aparelho génito‐urinário    16 ‐ Extremidades:  A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica. loca esplénica ou na área  hepática.  extrassons ou atrito pericárdico.

 2+ diminuído. massas ou hipocratismo digital.  Pele.  Os  movimentos  activos  e  passivos  das  articulações  do  ombro.          3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+      0 ausente.  joelho  e  tornozelo estão conservados e não são dolorosos.  Não  há  alterações  cutâneas  à  inspecção.  sendo  esta  correcta  e  simétrica.  Os  punhos. joelhos. rítmicos.  à  inspecção  não  se  verificaram  alterações  na  conformação  anatómica.  Na  avaliação  dos  membros.  Não  foram  palpados  os  ombros. tornozelos e pés. de acordo com o sexo e a idade do doente.  coxo‐femoral.  MCF  e  cotovelos  são  indolores  à  palpação. com discurso lógico.  cabelo  e  dentes saudáveis e bem tratados. Tesde de Schöber de 10‐13. 1+ filiforme.  Tónus  muscular  mantido. Doente alerta e orientada no espaço. relevante.  Não foi realizada avaliação dos pares cranianos. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo. 4+ hiperactivo/aneurismático  3+  3+  3+    18º ‐ Sistema Neurológico:  Em  relação  ao  estado  mental  há  a  referir  uma  aparência  geral  e  higiene  adequada.  Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue. sem cianose.  ausência  de  parésias  e  plégias. Os reflexos superficiais não foram testados. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade.  À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada. Não foram palpadas as apófises espinhosas.  Não  são  observáveis  quaisquer  deformações  localizadas.  rotação  e  inclinação  lateral  mantidos  e  não  dolorosos. Não são visíveis edemas. edema. articulado e rítmico. ulceração. 3+ normal. de dureza normal e simétricos. Funções cognitivas aparentemente normais. Funções  associativas normais. Distribuição  pilosa normal.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 30          e a temperatura normais.  Na  avaliação  do  sistema  motor  há  a  referir  presença  de  marcha  normal.  cotovelo.  punho.  coerente.  IFD.  Não foram realizadas outras manobras semiológicas.   À palpação a tonicidade muscular está conservada. iguais. A circulação no leito ungueal é normal. esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão.     . Reflexos tendinosos profundos normais. A circulação  no leito ungueal é normal.    19º ‐ Sistema Locomotor:  Na avaliação da coluna vertebral.  e  as  articulações  IFP. extensão.  tremor  ou  fasciculações.  Movimentos  coordenados.  massas ou varizes.5cm.  Força  muscular  grau  5  nos  membros. tempo e pessoa. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas.  sendo  a  coloração  e  a  temperatura  normais e simétricas.  unhas.    17 ‐ Pulsos periféricos:  Os pulsos pesquisados revelaram‐se regulares.

. punhos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 31            (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.  altura  em  que iniciou  artralgias nos joelhos. estudante do ensino secundário.I. com história familiar de psoríase.G.  aparentemente  saudável  até  há  7  anos  atrás. sem irradiação.A. coluna cervical e tornozelos.  Referia como principal queixa gonalgias. 17 anos.     . respectivamente)    X  X  X  X  (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    RESUMO  H. de forma aditiva. de  intensidade 8 (numa escala de 0 a 10). de aparecimento e desaparecimento espontâneo. artrite  psoriática  e  espondilite  anquilosante. sexo feminino.  com impotência funcional associada. em moinha. sem factores de agravamento e com alívio espontâneo.

 não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos.  registaram  tarsalgias  bilaterais. nalguns casos. Referia  nessa  altura o  aparecimento  de dor  a  nível da  coluna  cervical  bilateralmente. com início de evolução para artrite psoriática    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. com  um teste  de  Schöber  de  10‐ 13. e apenas associadas a esforços físicos  mais  intensos. com prescrição de 400mg ibuprofeno.  Da restante sintomatologia descrita.  assim  como  artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados. agora com 17 anos.  aquando da prática de exercício físico  Há sete meses.  O exame  objectivo era  normal.  tendo‐lhe  sido  diagnosticada  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 32        Foi há  dois  anos  referenciada  para  a  consulta  de Reumatologia  Pediátrica do  HSM.  sendo que a     .  posições  álgicas  ou  à  diminuição  da  temperatura  ambiente.  Como  queixas  actuais  refere  gonalgias  que  têm  ocorrido  ao  longo  dos  7  anos  de  evolução  da  doença  e  que surgem agora com menor frequência. que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na  idade adulta. com menor frequência que anteriormente. a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações  nos  membros  inferiores.  A doente. tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada  a Entesite.  onde  é seguida  desde  então.  continuando  medicada  com  400mg ibuprofeno em SOS.5cm. em remissão  ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. em remissão    É possível. A doente  apresentava  HLAB‐27  e  ANA1/320a. tendo sido excluída a presença de uveíte.  com  Síndrome  da  Dor  Anterior  Idiopática do Joelho do Adolescente  ‐  Artrite  Ideiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  Nessa  altura  foi  referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM. De  facto.  em  remissão.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. Registou‐se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com  ibuprofeno  passou  a  ser  prescrito  em  SOS.  incluindo a  avaliação  da  coluna  lombar.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.     Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina. referindo apenas ocasionais gonalgias. não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede. resolve‐se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal.  Há  1  ano. duas a três vezes por mês.  afirmando  ter  sido  medicada  com  400mg  ibuprofeno  para  analgesia  e  negando  posteriores complicações. e que efectua cerca de 1x/mês.

    ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. normalmente resultante de actividade física intensa como a  corrida.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite  Idiopática Juvenil associada a Entesite. já houve.  ter  surgido recentemente (já no final da adolescência). Esta síndrome caracteriza‐se  por dor peri‐rotuliana anterior generalizada.  já  foram  apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior.  Desta forma. com a realização do teste de Schober (10‐ 13. em remissão.  Apesar  disto.  afeção  de  articulações  do  esqueleto  axial.  verifica‐se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante.  No entanto. sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA‐B27  e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta). variando de intensidade de joelho para joelho.  esta  Síndrome  começa  geralmente  no  início  da  adolescência.  tendo  características  de  índole mais mecânica. muitas vezes. é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão. sem história  de  trauma  ou  queixas  de  bloqueio. Para além  disso.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 33        própria  natureza  das  suas  queixas  mais  recentes  parecem  diferir  das  iniciais.  O  caso  da  doente  pode.  eventualmente.  nomeadamente  da  coluna  cervical. Para além disso. apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica.  Para  além  disso.  ao  contrário da  normalidade. Acresce agora a hipótese de as  gonalgias  mais  recentes  já  não  se  deverem  à  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia.  mas  sim  à  presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente.     . Adicionalmente. algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante. é de não esquecer o facto de a doente ser HLA‐ B27 positiva.  verificou‐se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo. apesar de aparentemente menos provável.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.  sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.  No  entanto.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  Um outro ponto que não exclui esta hipótese.  Para além  disto.  algo  que  até  poderia  ter  sido  mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do  joelho esquerdo previamente. de  facto.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante    Como  já  foi  referido.5cm) que. mais longos que o habitual. com Síndrome da Dor Anterior     Idiopática do Joelho do Adolescente  No  que  respeita  à  possível  remissão  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. Para além disso. não sendo esta uma  hipótese a excluir. é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro‐ilíacas  pois.  instabilidade  e  derrames  recorrentes. esta situação não é clara ainda. é inferior ao considerado  normal. as gonalgias são geralmente simétricas. pelo que não  devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses.  não  devemos colocar  de  parte  a hipótese  desta Síndrome.

 Um outro aspecto contra esta hipótese. com início de evolução para artrite psoriática    Como  já  foi  referido. o  que  não  é  o  caso.  incluindo  um  familiar  de  primeiro  grau  (mãe  com  psoríase). que não é o caso.  sendo  que  esta  positividade  se  encontra  muitas  vezes  associada a sacroileíte.  a  doente  também  é  ANA1/320A.  apesar  da  grande  prevalência  de  indivíduos  com  Espondilite  Anquilosante  HLA‐B27  positivos  (frequentemente  são  HLA‐B27  negativos). que a doente não tem. VS  ‐ Exames imagiológicos:  Raio  X/Ecografia  das  articulações  dos  joelhos. a doente é ANA1/320A positiva. o que não apoia este diagnóstico.               . a ausência de uveíte.  dactilite e  psoríase.  que  não  é  o  caso.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão. a ausência de  agravamento das dores articulares durante a noite. sendo que estão presentes ANAs em 50% das  crianças com artrite psoriática.  que  a  doente  não  apresenta.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia.  os  doentes  com  psoríase  geralmente apresentam depressões  ungueais.  eventualmente. em remissão    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente.  O  caso  da  doente  pode. e o facto de ser mais frequente no  sexo  masculino.  são  menos  frequentes  os  doentes  HLA‐B27  positivos  com  Artrite  Psoriática  (geralmente  são  HLA‐B27  negativos).  ‐ Análises sanguíneas (para monitorização):  Hemograma  Parâmetros de fase aguda:  PCR.  Para  além  disso.  Para  além  disso.  Para  além  disso.    DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. reside no facto de as  articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica. Adicionalmente. quer a sua evolução daqui para a frente.  mais  longos  que  o  habitual.  No  entanto.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 34        Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  é  de  não  esquecer  o  facto  de  a  doente  ter  história  famíliar  de  psoríase  e  artrite  psoriática.  e  de  esta  positividade  estar  muitas  vezes  associada  a  sacroileíte. quer até ao presente momento  (comparativamente com exames passados).  para  verificar  se  não  há  alterações  morfológicas  e  se  a  entesite se mantém.

  terapêutica  física  e  terapêuticas  de  alívio  sintomático. A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável. No  entanto. basquetebol. A prática de equitação também não é aconselhada.  problemas sociais ou psiquiátricos    Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite  2010 2  Gonalgias  2005 3  Acne Juvenil  ?  1  PROBLEMAS  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    DATA  INÍCIO  PROBLEMA  NÚMERO    Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)      ‐  Chalázion na pálpebra inferior esquerda   2011    ‐    ‐      DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares.  caso  os  resultados  fossem  os  acima  indicados.    Assim.  manteríamos  a  nossa  hipótese  diagnóstica  de  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite.     . sinais.  Para  além  disto. seriam de esperar resultados normais a todos os exames  requeridos. andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço  articular exagerado devem ser evitados.  deverá  praticar  regularmente  exercícios  de  amplitude  da  coluna  e  alongamentos  para  a  flexibilidade tendinosa. em remissão.  as  medidas  terapêuticas  serão  centralizadas  na  educação  da  doente.  a  doente  deverá  praticar  exercício  físico  regular.  Desportos como futebol.    PROPOSTA TERAPÊUTICA  Tratando‐se  de  uma  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  em  período  de  remissão.  preferencialmente  hidroginástica  e  natação. exames complementares. quando necessárias.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS    PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 35          RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Caso se verificasse o diagnóstico mais provável.

  sendo  possível  que  este  seja  apenas  um  período  de  aparente  remissão  da  doença.       .  Contudo.  assim  como uma dieta equilibrada e controlo de peso. 2 a 3 vezes /dia). é esperada a completa  melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 36        Aconselha‐se  ainda  a  utilização  de  plantares  adequadas  (para  evitar  enteses  dolorosas  dos  pés).  deixando  em  aberto  a  possibilidade  de  evolução  para  espondilite  anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.    Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg.  o  curso  da  doença  é  bastante  imprevisível.    PROGNÓSTICO  Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 37        Template minuta de uma história clínica      Data do internamento/consulta: //  Data de colheita da história: //        Local de colheita da história: _____________________________________________________________   História fornecida por: ____________________________________________________________________  História colhida por: ______________________________________________________________________    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: _________________  Nome completo: _________________________________________________________________________  Sexo: Masculino  Feminino          Data de nascimento: //  Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________  Estado civil: ______________________________  Profissão: ________________________________________________________________________________  Contactos:  Telefone  _________________  E‐mail ____________________________________________  Principais Alergias: ______________________________________________________________________  Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________ MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________    Duração ____________________________________________________________________________    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 38        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 data.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 39        ANTECEDENTES PESSOAIS  1‐ Doenças de infância e de adultos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Vacinas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Cirurgias/Hospitalizações (local. causa e duração):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Acidentes:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Transfusões:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Terapêuticas já realizadas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________         .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 40        7 ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES SOCIAIS  1 ‐ Nível educacional:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Profissões:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Local de nascimento:   ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 41        4 ‐ Local de residência/morada:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Estado actual (Estado civil/número de filhos):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Qualidade de vida:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Viagens recentes (indicar data e local):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Outras notas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES FAMILIARES  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 42        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    Genograma:         .

 garganta e seios:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Dentição:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 43        REVISÃO DE SISTEMAS  1 ‐ Geral:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Hematopoiético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Sistema nervoso central:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Olhos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Nariz.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 44        9 ‐ Pescoço:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Respiratório:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  13 ‐ Gastrointestinal:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  14 ‐ Tracto urinário:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 45        15 ‐ Sistema génito‐reprodutor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Sistema músculo‐esquelético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Endócrino:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Psiquiátrico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  19 ‐ Outros dados da história:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  Estado de consciência: ______________________________________________________________________  Pulso: _______ bpm     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 46          Descrição: _____________________________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________  Freq.A. respiratória: _____ cpm             Temperatura: _____ o         T.: _____/_____ mmHg    2‐ Geral:   Peso: _______ Kg        Altura: _______ Cm        IMC:  _______  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Adenopatias:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Cabeça:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Olhos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 nariz e orofaringe:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Pescoço:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Tórax:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 47        7 ‐ Fundoscopia:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  9 ‐ Boca.

 vibrações vocais  e/ou percussão anormais)    13 ‐ Sistema cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    14 ‐ Abdómen:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 48          (Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou.

 4+ hiperactivo/aneurismático    18 ‐ Sistema Neurológico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . 1+ filiforme. 3+ normal. 2+ diminuído.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 49        15 ‐ Períneo:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Extremidades:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Pulsos periféricos:                0 ausente.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 50        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Sistema Locomotor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 respectivamente)    (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 51        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e  da direita.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 52        RESUMO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 53        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 54        EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 55        DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROPOSTA TERAPÊUTICA  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________                       .

 exames complementares.  problemas sociais ou psiquiátricos  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    INÍCIO      Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)                                                                                                                                                     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 56          LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA    DATA  PROBLEMA  NÚMERO  PROBLEMAS  PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas. sinais.