IntroduoasDoenasdo

AparelhoLocomotor

TroncoComumV
FaculdadedeMedicina
UniversidadedeLisboa

AnoLectivo2011/2012

Regente:
ProfessorDoutorJooEuricodaFonseca
Tutor:
ProfessoraDoutoraHelenaCanho

Alunos:
AntnioNicolauFernandes,12218
DiogoMendesPedro,12107
MartaDuarteSamartinho,12293
MiguelMartinsBernardo,12237

HISTRIA
TEMPLATE CLNICA

3Abril2012
IntroduosDoenasdoAparelhoLocomotor

TEMPLATE HISTRIACLNICA
pgina2

ndice

1.AEstruturadeumahistriaclnica...................................................................................................................pg.3
2.Templateexplicativodeumahistriaclnica................................................................................................pg.4
3.TemplateexemplificativoCasoclnico........................................................................................................pg.22
4.Templateminutadeumahistriaclnica:parapreencher...................................................................pg.37

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3Abril2012

pgina3

IntroduosDoenasdoAparelhoLocomotor

AEstruturadeumaHistriaClnica

1. "Datadointernamento/consulta"/"Datadecolheitadahistria"/"Localde
colheitadahistria"/"Histriafornecidapor"

2.

Identificaododoente

3.

Motivodeinternamento/consulta

4.

Histriadadoenaactual

5.

Antecedentespessoais

6.

Antecedentessociais

7.

Antecedentesfamiliares

8.

Revisodesistemas

9.

Exameobjectivo

10.

Resumo

11.

Listadeproblemasactivosepassivosprovisria

12.

Hiptesesdediagnstico

13.

Discussodashiptesesdediagnstico

14.

Diagnstico(s)provisrio(s)

15.

Examescomplementaresdediagnstico

16.

Resultadosdosexamescomplementaresdediagnstico

17.

Listadeproblemasactivosepassivosdefinitiva

18.

Diagnsticodefinitivo

19.

Propostateraputica

20.

Prognstico

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IntroduosDoenasdoAparelhoLocomotor

Templateexplicativodeumahistriaclnica

Datadointernamento/consulta:
Localdecolheitadahistria:

Datadecolheitadahistria:

Histriafornecidapor:prprio/cnjuge/etc.

IDENTIFICAODODOENTE
Ndeprocesso:
Nomecompleto:
Sexo:M/F

Datadenascimento:

Localderesidncia:

Profisso:actual(epassadas,serelevanteparaahistria)
PrincipaisAlergias:

Raa:
Localdenascimento:
Estadocivil:Sol/Cas/Viv/Divor
Contactos:emaile/outelefone
Negaoemrelaoatratamentos:

MOTIVODEINTERNAMENTO/CONSULTA
Motivodeconsulta:principaisqueixasquelevaramodoenteconsultaeasuadurao;
Motivodeinternamento:principal(ais)queixa(s),apsinterpretaodomdico,mesmoquenoaquela
queodoenteverbalizou,quedeterminaramointernamentoeasuadurao.
Exemplos:
"Epigastralgiasevmitospsprandiaisdesdehtrssemanas"
"Ataxia da marcha, vertigens e confuso mental com desorientao tmporoespacial, com cinco dias de
evoluo"

HISTRIADADOENAACTUAL
1:Dadosdaidentificaododoente:repetirosdadosdaidentificao,usandoasiniciaisdodoente;
2:Histriadadoenaactual:oseventosdevemserorganizadosporordemcronolgica.Referirapenas
osantecedentespessoais,familiares,hbitose/oumedicamentosrelevantesparaadoenaactual;

a)caracterizaredescreverexaustivamentetodosossintomasequeixasqueodoenterefereter,as
observaesmdicas,examescomplementaresetodosostratamentosrealizadosnessecontexto.

b) utilizar palavras exactas do doente (informao ipsis verbis colocada entre aspas ecom"sic."
frente),senohouvertraduoemlinguagemmdica;usartermoscomo"odoenterefere..."ou"odoente
diz...",no"odoentetem...".

c) mesmo que o doente refira no ter determinados sintomas perguntados, fundamental negar
essessintomasrelevantes;

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d) se o doente for portador de exames complementares ou outros relatrios relevantes para a

situaodevesetranscreverainformao;

e) a doena actual termina, cronologicamente, na altura em que se est a colher a histria ao

doente;

f) a descrio cronolgica deve ser sempre a mesma ao longo da histria (ex: h 20anos, h 10
anos....,h15dias...;vs:aos45anos...,aos54anos....,aos65anos;vsem1995...,em1998...,em2005...;etc.).

ANTECEDENTESPESSOAIS
1Doenasdeinfnciaedeadultos:papeira,sarampo,varicela,difteria,poliomielite,tosseconvulsa,
escarlatina, febre reumtica, artrite reumatide, reumatismo, coreia, pneumonia, tuberculose, diabetes,
doenacardaca,doenarenal,hipertenso,ictercia,sfilis,neoplasias,outras;

a)colocartambmoquefornegado;

b)descreverosepisdiospassados;

c) se o episdio anterior j tiver sido descrito na Histria da Doena Actual basta referir o
episdioecolocar"vidhistriadadoenaactual".
2Vacinas:referirsecumprePNV,referiroutrasvacinasquepossatertomado;
3Cirurgias/Hospitalizaes:indicarlocal,data,duraoecausa;
4Acidentes:
5Transfuses:
6Teraputicasjrealizadas:
7Alergiasereacesmedicamentosasconhecidas:alimentos,produtos,medicamentos,etc.;
8Hbitos:

a)Alimentares:ingestodesal,gordura,etc.;

b)Medicamentosos:paracefaleias,azia,obstipao,angina,etc.;

c)Toxicoflicos:lcooletabaco(indicargramasdelcoolpordia,ndecigarrospordiaedurao
aproximadadohbito),drogas(marijuana,herona,etc.),outros;

d) Exerccio fsico: desportos praticados, durao e frequncia de exerccio, intensidade do

exerccio,etc.

ANTECEDENTESSOCIAIS
1Nveleducacional:
2Profisses:quetemeteve,tipoeregimedetrabalho,outrasinformaesimportantes;
3Localdenascimento:
4Localderesidncia/morada:quetem,teve,outrasinformaesimportantes;
5Estadoactual:

a)civil:

b)filhos:

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6Qualidadedevida:estilodevida,capacidadeseconmicas,qualidadeedescriodaresidncia,vive
sozinho/acompanhado,estadodedependncia,contactocomanimais,etc.;
7Viagensrecentes:dataelocal.
8Outrasnotas:outrosachadosrelevantes,porexemplo,porvezes,odoentepodenocumpriroplano
teraputicodevidoaproblemaseconmicos,oupodeocultaroumentirsobreoutrosaspectosimportantes,
pormedoouvergonhadodoente,oquepodecondicionarotratamento/evoluodadoena.

ANTECEDENTESFAMILIARES
1Diagramacomrvoregenealgica:
2Histriafamiliar:

a) analisar estado de sade e causas de morte/morbilidade em familiares genealogicamente

prximos,particularmentede1grau(pelomenostrsgeraes);

b) mesmo se desconhecer informao em relao a familiares de 1 grau ou outros importantes,

indicar;

c)indicaridade,estadodesadeoucausademorte;

d) procurar diabetes, tuberculose, neoplasias, AVC, HTA, obesidade, hiperlipidemia, doena

cardaca,doenarenal,surdez,miopia,glaucoma,gota/artrite,psorase,anemia,epilepsia,asma/alergias,
entreoutros.

REVISODESISTEMAS
1 Geral: astenia, fadiga, alteraes do peso (+/ x Kg em y meses/anos), apetite, sono, arrepios, febre,
suoresnocturnos;

2 Pele: alteraes da colorao, prurido, urticria, nevus, infeces, tumores (benigno/maligno),

dermatoses,alteraesdosistemapiloso(cabelo,sobrancelhas,outros),alteraesdasunhas,psorase;

3 Hematopoitico: anemias, tendncia para hemorragias e equimoses, reaces transfusionais, lngua,

esplenomegalia;

4 Sistema nervoso central: cefaleias, lipotmias/sncopes, convulses, vertigens, amaurose, diplopia,

paralisias/parsias,fraquezamuscular,tremor,ataxia,disestesia,nevralgias;

5 Olhos: viso, culos/lentes de contacto, data da ltima observao oftalmolgica, escotoma, dor,
lacrimejar,inflamaes,edemapalpebral;

6Ouvidos:zumbidos,surdez,otorreia,otorquia,otorragia;

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7 Nariz, garganta e seios: epistaxis, corrimento nasal, sinusite, faringites, laringites, amigdalites,
rouquido;

8Dentio:cries,piorreia,prteses;

9Pescoo:adenopatias,fstulas,bcio,outrasmassas;

10Mamas:massas,corrimento,dor,retracomamilar,inflamao;

11 Respiratrio: tosse (produtiva/no produtiva), alteraes da tosse, quantidade e caractersticas da

expectorao(cor,densidade,etc.),duraodaproduodeexpectorao,tabagismo(duraodohbito,
nmero de cigarros/charutos/cachimbo/outros por dia), pieira, hemoptises, infeces respiratrias de
repetio,testetuberculnicopositivo,usodesubstnciastoxicoflicasinaladas;

12Cardiovascular:dortorcica,angorpectoris(tpico/atpico),dispneiadeesforo(porexemplo,aofim
dolancedeescadas),ortopneia(ndealmofadascomquedorme),dispneiaparoxsticanocturna,edemas
maleolares, sopros (apenas se o doente referir), palpitaes, varizes, tromboflebites, claudicao
intermitente,fenmenodeRaynaud,sncope,prsncope;

13 Gastrointestinal: nuseas, vmitos, halitose, disfagia, intolerncia s gorduras e outros alimentos,

dispepsia, dor abdominal, ictercia, alteraes do trnsito intestinal, hemorridas, diarreia, obstipao,
melenas, hematemeses, rectorragias, aspecto das fezes, tenesmo, meteorismo e flatulncia, uso de
anticidos,usodelaxantes,hrnia;

14 Tracto urinrio: disria, hematria, polaquiria, poliria, urgncia em urinar, jacto urinrio,
incontinncia,litaserenal,frequnciadasmices(dia/noite),nictria,infeces;

15Sistemagnitoreprodutor:

a) masculino: corrimento ureteral, leses do pnis, histria de doenas venreas, exames

serolgicos,dortesticular,massastesticulares,infertilidade,impotncia,lbido;

b)feminino:

b.1) histria ginecolgica: idade da menarca, ritmo (regular/irregular), data do ltimo

perodo menstrual, idade da menopausa, menorragias, hipermenorreia, metrorragias, hemorragias ps
menstruais,hemorragiaspscoito,dismenorreia,amenorreia,dispareunia,leucorreia,prurido,histriade
doena venrea, examesserolgicos, cervicite, tumores,intervenocirrgica,data da ltima observao
ginecolgica;

b.2) histria obsttrica: n de gestaes, n de partos, n de abortos, n de filhos vivos,

complicaesdagravidez,infertilidade,lbido;

b.3) mtodos de contracepo: anovulatrios, DIU, diafragma, preservativo, coito

interrompido,outros;

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16Msculoesqueltico:

a)articulaes:dor,edema,calor,rubor,rigidez,deformaes,impotnciafuncional;

b)msculo:mialgias,foramuscular;

17 Endcrino: bcio, intolerncia ao frio, intolerncia ao calor, alteraes da voz, poliria, polifagia,
polidipsia,sudao,irritabilidade;

18Psiquitrico:hiperventilao,nervosismo,depresso,insnia,pesadelos,perdasdememria;

19Outrosdadosdahistria:

NOTA:

a)Todososaspectosdarevisodesistemassoindicadospelodoente,nosendoincludossinais
ououtrosaspectosindicadospeloexameobjectivooumeioscomplementaresdediagnstico.Entraapenas
odescobertonacolheitadedadosdahistriaclnica,particularmenteparaarevisodesistemas.

b) Se oaspecto j tiver sido descrito anteriormente, basta referilo ecolocar "vid [local ondefoi
descrito]".

c)Podehaveroutrosaspectosimportantesquenoosindicadosnestalista.

EXAMEOBJECTIVO
1Sinaisvitais:

a)estadodeconscincia:lcido,vigil,colaborante,orientao(emrelaoaoespao,aotempoe
aoprprio);

b)pulso:

b.1) descrio do pulso carotdeo (frequncia, regularidade, ritmicidade, igualdade,

amplitude,dureza,simetria);

b.2) verificar a existncia, descrever e comparar os restantes pulsos; no esquecer de

compararopulsoradialcomofemuraldomesmolado;

c)frequnciarespiratria:

d)temperatura:timpnica(maisfrequentementeusada),oral,axilarourectal;

e)tensoarterial:

e.1) medir a tenso arterial nos dois membros superiores e nos dois inferiores, com o
doentesentadooudeitado,desdequeomembroemquestonotenhaachadoscomocicatrizescirrgicas,
fstulasarteriovenosas,cateteresvenosos,linfedema,etc,setivermedirapenasnocontralateral;

e.2) medir a tenso arterial no membro superior com a tenso arterial sistlica mais
elevadacomodoentedeitado,sentadoeemp;

2 Geral: estado geral e de nutrio, peso (emKg), altura (em cm), IMC,colorao, idadeaparente, tipo
constitucional,posionacama,outros;

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3Pele:graudehidratao,textura,pigmentao,cianose(centraleperifrica),telangiectasias,petquias,
prpura, equimoses, ictercia, exantemas, diteses hemorrgicas, edemas, infeces, leses, alteraes da
distribuiopilosa,unhas,mucosas(estigmasdedoenaheptica),outros;

4 Adenopatias: suboccipitais, mastoideias, parotidianas, submaxilares, suprahioideias, retro

auriculares,supraclaviculares,axilares,ulnares,inguinais,outras;

5Cabea:traumatismos,fcies,mmicafacial,sopros,outros;

6Olhos:glndulaslacrimais,canallacrimal,crnea,pupilas,ris,plpebras(movimentos,frequnciade
pestanejo), pestanas, esclerticas, conjuntivas, exoftalmia, grau de viso, reflexo fotomotor directo e
consensual;

7 Fundoscopia: pupilas, cristalino, artrias, veias, sinais de cruzamento arteriovenoso, hemorragias,

exsudados,microaneurismas,neovascularizao,outros;

8 Ouvidos: tofos, tmpano, canal auditivo externo, grau de audio, conduo area, conduo ssea,
lateralizao;

9 Boca, nariz e orofaringe: dentio, gengivas, lngua, amgdalas, faringe, mucosa nasal, septo nasal,
seiosperinasais;

10 Pescoo: mobilidade, cicatrizes, massas, glndula tiroideia, glndulas salivares, assimetria da

traqueia,sopros;

11Mamas:massas,corrimento,mamilos,assimetria,ginecomastia;

12 Trax: amplitude respiratria (diminuda/aumentada/normal), ritmo respiratrio

(regular/irregular/peridico, ndice inspirao/expirao), parede torcica (deformaes, mobilidade),
mobilidadelateral(boa/razovel/ausente),usodosmsculosacessrios(sim/no),auscultao(fervores,
sibilos,roncos,etc.),murmriovesicular(Aumentado/Diminudo/Normal),outrasalteraes;

(diagramadelocalizaodomurmriovesicularanormal,vibraesvocaisoupercussoanormal)

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13 Sistema cardiovascular: veias jugulares externas ingurgitadas (em cm, acima do ngulo de Louis,
com x graus de elevao do tronco em decbito dorsal), E.I.C. em que o ponto de impulso mximo,
frequncia cardaca central (y batimentos por minuto), S1, S2; galopes (S4, S3), sopros sistlicos, sopros
diastlicos,atritopericrdico,Click,outros;

14Abdmen:

a)inspeco:obesidade,configurao,simetria,cicatrizes,circulaocolateral;

b)auscultao:sonsintestinaisanormais,rudoshidroareosausentes,hiperactivos,hipoactivos,
obstructivos;

c)palpao:dorpalpao,defesa,pontosdesensibilidadevisceral,massas,ondalquida,ascite
franca, hrnias, organomeglias (fgado, bao, rins, bexiga, vescula), tamanho do fgado (x cm total de
macicez,ycmabaixodorebordocostal),dorpalpaodofgado,bordoliso/irregular/nodular;

d)percusso:macicez,timpanismo,ascite;

15Perneo:

a)homem:

a.1)genitais:pnis,escroto,testculos,epiddimos,massas,outrasalteraes;

a.2) regio anal e perianal: perneo, hemorridas, tnus do esfncter, prstata (toque
rectal),perdasdesangue,massas,fezes(colorao,consistncia,forma,cheiro,presenadesangueoupus,
etc.);

b)mulher:

b.1)genitaisexternos:lbios,cltoris,introito,uretra,perneo,outros;

b.2)genitaisinternos:vagina,crvix(toquevaginal),anexos,fundosdesaco,corrimento;

b.3) regio anal e perianal: perneo, hemorridas, tnus do esfncter, prstata (toque
rectal),perdasdesangue,massas,fezes(colorao,consistncia,forma,cheiro,presenadesangueoupus,
etc.);

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16Extremidades:edema,cianose,estase,ulcerao,distribuiopilosa,hipocratismodigital;

17Pulsosperifricos:noesqueceradescriodopulso;

0ausente,1+filiforme,2+diminudo,3+normal,4+hiperactivo/aneurismtico

18SistemaNeurolgico:

a)AvaliaodoestadomentalAmaiorpartedaavaliaodoestadomentalrealizadadurante
aanamnese.Devesersempreadequadaidadeenveldeinstruododoente.Observar:

a.1)Aparnciageral:aparnciaehigienepessoal,estadodapele,cabelo,unhasedentes;

a.2) Grau de conscincia: alerta/ sonolenta/ semicomatosa (parcialmente acordada)/

comaligeiro(reflexosintactos)/comaprofundo(nohreflexos);

a.3)Orientaonotempo,espaoepessoa;

a.4)Humor:tipo,intensidadedaemooesuaadequao,expressofacial;

a.5)Discurso:quantidade,velocidade,volume,articulao,ritmoeinflexo;

a.6) Processo de Pensamento: Capacidade para ser lgico, coerente, relevante e com
expressodirigidaaumobjectoespecfico;

a.7)Contedodopensamento:compulses,obsesses,alucinaes,etc.;

a.8) Discernimento capacidade de perceber e compreenderse a si mesmo de forma

realista;

a.9) Funes Cognitivas Capacidade de concentrao, memria (Imediata, Recente,

Remota),capacidadeparaaprenderfactosnovos,clculo,culturageral,vocabulrio,raciocnioabstracto;

a.10)Discernimento(socialemoral):Quefariaseencontrasseumenvelopeestampadoe
seladonarua?;

a.11) Capacidade de Construo: Desenhar dois pentgonos que se intersectam. Pedir ao

doenteparacopiarodesenhoouparadesenharummostradorderelgio(estasacessodifceisnocaso
dasapraxiasdeconstruo,muitasvezescomlesodoloboparietal).

b)Parescranianos

b.1)IOlfactivo:odoresutilizarodoresvulgarescomootabaco,lascasdesabooucaf;
evitarodoresactivoscomoperfumesouamonaco,poisestimulamamucosanasalqueinervadapeloV
parcraniano.Garantirapermeabilidadedacavidadenasaletestarcadanarinaindividualmente.Umaperda
unilateralespecialmentesignificativa,enquantoumaperdabilateralnormalcomaidade.

b.2)IIptico:

b.2.1)AcuidadeVisual

1)Posicionarodoenteacercade6metrosdeumquadrocomaescaladeSnellen;

2)Avaliarumolhodecadavezedepoisemsimultneo;

3) Anotar a ltima linha que o doente consegue ler. Se no existir uma escala de Snellen
EscaladeSnellen
compararavisododoentecomadoexaminador,usandoqualquerfiguraimpressa,queestejaporperto.

b.2.2)Fundoscopia
b.2.3)Determinaodecamposvisuais

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b.2.3.1)Mtododeconfrontao

Mtodomuitogrosseirodeavaliaodoscamposvisuais:

1)Oexaminadorcolocaseacercade60cmdodoente,comoseuolharaomesmonveldeste;

2) O doente cobre um dos olhos e o examinador cobre o olho do mesmo lado, olhando
diretamenteparaodoentecomooutro;

3)Oexaminadorutilizaumobjecto,umacanetaporexemplo,quedeslocadodaperiferiapara
ocampo visual;Pedeaodoenteque digasimquandoo vir;Seoobjectoestivernocampo visualdo examinadoreodoente noo
conseguirverentoodoenteterprovavelmenteumadiminuiodocampovisual.Otestedeverserfeitoemoitodireesdiferentes
emcadaolho:nasposiesdosponteirosdorelgios3,6,9e12horasenasposiesintermediriasaestes.

simetria;

b.2.3.2)CampimetriaVisual
b.3)IIIMOC,IVPatticoeVIMOE

b.3.1)Observarapupiladodoenteobservando oseudimetro,contorno,formae

NOTA:anisocria:dizsequandoaspupilastmdimetrosdiferentes);
b.3.2)Avaliarosreflexospupilares:

Reflexodaacomodao

1) Verificarcontraodapupilaquandoodoenteconvergeos olhosparaobservarumobjeto

b.3.3)Avaliarmovimentosextraoculares

1)Pediraodoenteparaseguirapenascomoolharumlpisouodedodoexaminador;

dobrar;

2)Percorreras9posiesdoolhar.Odoentedeverindicarse,emalgumaocasio,estavera

3)Registarquaisquerrestriesouassimetriasnosmovimentosoculares.

prximo;

Reflexofotomotor

1)Incidindoumpequenofocoluminosonapupila,observarareaopupilarreflexofotomotor
direto;

2)Repetiroexerccioagoracomodoentecomambososolhosabertoseestandoatentopupila
contralateralreflexofotomotorconsensual.Procederdamesmaformaemrelaoaooutroolho;

Nota: No apontar diretamente pupila mas sim fazendo um trajeto suave desde a regio
temporaloupavilhoauricularataoolho.

b.4)VTrigmio:

b.4.1)Componentesensitiva:

Avaliaroreflexocorneano;

Testaros3ramosdotrigmio(oftlmico,maxilaremandibular)quanto:
Sensibilidadelgica(porexemploumalfineteesterilizado);
Sensibilidadetrmica(tubosdeensaiocomaguaquenteeaguafria);
Sensibilidadetctil(porexemploumpedaodealgodo).

b.4.2)Componentemotora:
avaliaraforadosmsculosmastigadoresprocedendopalpaodo
massteredotemporalcomoclusomandibularmantida;
avaliar ainda os movimentos da mandbula e a abertura da
mandibulacontraresistncia.

b.5)VIIFacialeIntermediriodeWrisberg:

b.5.1) Avaliar a fora dos msculos da mmica facial em repouso e em ao

voluntria:

1)Emrepouso:olharparaacaradodoenteenquantoesteolhaparaohorizontedeumaforma
indiferente.Atentaraumeventualrepuxamentodafaceparaoladosoeaoapagamentodosrelevoscutneos(sulconasogeniano,p.
ex.)noladoafetado.Oolhohabitualmentenopestaneja,mantendosesempreaberto(lagoftalmo).

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2)Movimentosvoluntrios:pediraodoentepara,sistematicamente,enrugaratesta,fecharos
olhos, abrir a boca, mostrar os dentes e assobiar. Se no for possvel at este ponto observar alguma expresso facial emocional
(alegria,tristeza,raiva,sorriso),pediraodoenteparaexpressarumsentimentocomammicafacial.

NOTAS:
SinaldeBell:Pediraodoenteparafecharosolhos.Comoasplpebras
noseaproximampornocontraremnaparalisiaqueenvolveoandarsuperiordaface,vseogloboocular
rodarparacimaeparafora,desaparecendoapupilasobaplpebrasuperior.
Paralisia central vs. perifrica: A central surge num contexto
neurolgico mais vasto, sendo rara isolada; atinge quase exclusivamente o andar inferior da face; menos
acentuada do que a perifrica; os movimentos emocionais so menos afetados. Estas diferenas esto
relacionadascomofactodeoandarsuperiordafacereceberinervaobilateral.

b.6)VIIIVestbuloCoclear:

b.6.1) Avaliar as funes auditivas: Avaliar a acuidade auditiva voz falada e

vozciciada;Testaraconduopelaviaareaeviasseautilizandoumdiapaso:testesdeRinneeWeber;

b.6.2)Avaliaracomponentevestibular:ProvadeRomberg.

b.7)IXGlossofarngeoeXPneumogstrico:

b.7.1)Pesquisarasimetriadopalatomole;

b.7.2)Avaliaraposiodavulanafonao

b.7.3)pesquisarapresenadoreflexofarngeo:

1)Comumaesptulaouumaplicadordealgodo,tocarsuavementeemcadaumadasregies
amigdalinas:avuladevemoverserapidamenteparacimaeafaringeposteriormoveseparaafrente.

NOTA: A sensao necessria para o reflexo farngeo conduzida pelo IX par e a

respostamotoramediadanasuamaioriaatravsdoXpar.Arespostapodeestardiminudaemdoentescom
usodeprtesesdentriasouhbitostabgicosmarcados.

b.7.3)Avaliarasensibilidadetctildoteroposteriordalngua(IXpar)

b.7.4)Avaliarafonaoecapacidadedeglutriapesquisandosinaisdedisartriaou
engasgamento.

b.8)XIEspinhal:

b.8.1) Pesquisar a simetria e dimenso dos msculos esternocleidomastoideu e

trapzio

NOTA: A paralisia do trapzio produz achatamento e alargamento da nuca,

abaixamentodaespduaedepressodaregiosupraclavicular

b.8.2)Pesquisaraforamusculardomusculotrapzio:

1)Pediraodoenteparasesentar,colocandoseoexaminadorportrsdele.

fora.

2)Oexaminadoraplica,deseguida,asmosnosombrosdodoenteepedelhequeoselevecom

3)Arespostanormalovencimentodaresistnciaexercidapelomdico.

b.8.3)Pesquisaraforamusculardosmsculosesternocleidomastoideus:

1) Aavaliaodoesternocleidomastoideudireitorealizaseindicandoaodoentepararodara

cabeaparaoladooposto;

2)Oexaminadorapoia,seguidamente,asuamodireitanomentododoente,exercendoalguma
foraepedindolheparacontrariaromovimento.Utilizaramoesquerdaparaavaliaracontraomuscular.

3)Oprocessorepeteseparaomsculocontralateral.

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b.9)XIIGrandeHipoglosso:

b.9.1)Avaliaomotoradalngua:

1)Pediraodoenteparaabrirabocaefazerprotusodalngua.Inspecionareventuaisdesvios,

zonasdeatrofia,enrugamentoecontraesfasciculares.Apontadalnguadesviaseparaoladoparalisado.

2)De seguida solicitar ao doente para movimentar a lngua para cima, para baixo, para a
esquerda,paraadireitaeemmovimentoscirculares.

3)Pediraodoenteparaempurraralnguacontraabochechatantoesquerdacomodireitae
aindaquesimuleamastigaoeadeglutio.

NOTA:OXIIparinervaosmsculosdalnguadadaaimportnciadalnguanaarticulaoverbal,a
suaavaliaofoiiniciadaempiricamentedesdequesecumprimentouodoentenoinciodaconsulta.

c)SistemaMotor

c.1)ExameGeral

c.1.1)marcha:normal,anormal,steppage,parkinsnica,atxica,outras;

c.1.2)sinaldeRomberg:presente,ausente;

c.1.3)Provadosbraosestendidos

c.1.4)Pediraodoenteparaselevantardeumacadeirasemauxiliodobraos
oupedirquesubaaumabrancoouaodegraudamarquesa.

c.2)ExameDetalhado:

c.2.1)Movimentosactivosepassivos:parsias,plgias;

c.2.2)Movimentosanormais:tremor,fasciculaes;

c.2.3) Atrofia muscular: Msculos tibiais anteriores, Quadricipedes,

deltoides,Eminenciastenar,Intersseosdorsais;

c.2.4) Fora Muscular: Escala de 05 (Ajustar resultados idade, sexo e

constituio fsica): 0 No h contrao muscular detectvel; 1 detectada uma contrao quase
imperceptvel; 2 Movimentos activos com a gravidade eliminada; 3 Movimentos activos contra a
gravidade;4Comoem(3)econtraresistnciaparcial;5Comoem(3)mascontraumaresistnciatotale
semfadigaobvia;6Normal.

c.2.5) Coordenao: movimentos alternados rpidos, prova dedonariz,

observarapostura,adiadococinsia,provadedodedo,provacalcanharjoelho;

c.2.6)SinaisMeningeos:SinalBrudzinskieSinaldeKernig;

c.2.7)SinaldeLasgue

d)Reflexos:compararsemprecomcontralateral;Escala:
0Ausentecomfacilitao,ESBesboado;1+Diminudo;2+Normal;3+Hiperactivo;
4+Clnusmantido;

d.1) Reflexos tendinosos profundos: Reflexo Bicipital, Reflexo Radial, Reflexo

Tricipital,ReflexoRotuliano,ReflexoAquiliano;

d.2) Reflexos superficiais: Reflexo Abdominal, Reflexo Cremastrico, Reflexo

Plantar;

e)Funes Sensitivas: sensibilidade lgica, trmica, vibratria, postural, discriminatria

(estereognosia,grafestesia,descriminaodedoispontos,localizaodeumponto,extino,barestesia);

f)Funesassociativas:discurso,escrita,leitura,apraxia,agnosia;

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19SistemaLocomotor:

a)Estudodamarcha:vid"18SistemaNeurolgico."

b) Estudo da esttica: alteraes nas curvaturas da coluna (hipercifoses dorsais, hiperlordoses

lombares, escolioses e atitudes escoliticas), dismetria dos membros (ombros ou espinhas ilacas
desniveladas),alteraesnosps(varos,valgos,transversos,cavos,planos);

>TestedeAdams

Realizaseparadistinguiratitudeescoliticadeescoliose:

1)Pediraodoenteemortostatismoedecostasvoltadasparaomdicoparaflectiracolunademodoa
chegarcomasmosaocho;

2)Numtestepositivoparaescoliose,ascurvaturasanormaisnodesaparecem.

c)Examesumriodacolunavertebral:reconhecerepalparC7,D3,D7eL4,motilidadepassivae
activadacolunalombar(lateralidade,extensoeflexo);

>TestedeSchber

Estudodaflexodacolunalombar:

1) Com o doente em p, traar uma linha horizontal, imaginria, que passe nas duas cristas ilacas
psterosuperioresemarcaroponto0cmnasuaintersecocomacolunalombar;

2)Marcarumponto10cmacimadoponto0cm;

3)Pediraodoenteparaflectiracoluna,semflectirosjoelhos;

4) Num teste normal, a diferena entre variao das distncias entre os dois pontos, com o doente em
ortostatismoecomacolunaflectidadeveser3a5cm.NumdoentecomEAestadiferenaestardiminuda.

>Testedaflechalateral

Estudodalateralizaodacoluna:

1)Pediraodoentepararealizaraflexolateraldacolunalombar,nofazendoflexonemrotaodo
tronco,ouinclinaodapelve;

2)Mediradistnciadosdedosaosolodeambososladosefazeramdia.

d)Examereumatolgicocomodoentesentado:

d.1)ATM:atritoaudvel;

d.2)Colunacervical:movimentoslimitados,irradiaodedorparamembrossuperiores;

>ManobradeSpurling

Detecodecompromissoradicularcervical:

1)Comodoentesentado,realizarinclinaolateralforadadacolunacervical;

2)Positivoquandodespertador.

d.3)Colunadorsal:rotaolimitada;

d.4) Trax: permetro torcico (com fita mtrica acima dos mamilos e em inspirao e
expiraototaldiferenanormalentreasduasfases:810cm)

d.5) Ombro: dor no ponto coracoideu, longa poro do bcipete, goteira bicipital,
articulaesesternoclaviculareacromioclavicular,movimentoslimitados;

>TestedoArcoDoloroso

Testaseaabduodobrao(0180):

1)Pediraodoentepararealizaraabduodobrao;

coifadosrotadores.

2) Sesurgirdoroulimitaodemovimentosentreos60eos120muitoprovvelumatendiniteda

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>ManobraPalmUp
Usadaparaverificardornotendodalongaporodobicpetebraquial:

1)Pedeseaodoentepararealizaraflexodomembrosuperiorasertestado,aplicandoresistncia,com

oantebraoemextensoesupinao;

2)Seestafordolorosa,provvelpatologiadotendodalongaporodobicpete.

>TestedeJobe
Usadoparaverificarpatologiadomsculosupraespinhoso:

1)Pediraodoentepararealizarabduodomembrosuperioremteste,contraresistncia,partindoda

posiodeabduoa60eflexoa30,com1dedoparabaixo;

2)Seprovocardor,podeindicarpatologiadosupraespinhoso.

d.6) Cotovelo: placas de psorase, ndulos subcutneos, tofos gotosos, bursites,

movimentoslimitados,epicondilite(dorcomextensocontrariadadopunho),epitroclete(dorcomflexo
contrariadadopunho),olecranete,sinovite(palpaodolorosadasgoteiras);

d.7)Punhoemo:sndromadocanalcrpico,tendinitedeDeQuervain,desviocubitaldos
dedos, dedos em fuso, dedos em pescoo de cisne, dedos em botoeira, mo em dorso de dromedrio,
deformaesdasIFPeIFD,tofosgotosos,artritepsoritica(IFDcomconsistnciaelstica),unhas,...;

>SinaldeTinel

Detecodosndromadocanalcrpico:

1)Percutiraolongodotrajectodonervomedianoaolongodocanalcrpico;

2)Positivoseprovocardore/ouparestesiasnoterritriodonervomediano.

>ManobradePhalen

Detecodosndromadocanalcrpico:

1) Realizar hiperflexo do punho. Frequentemente pedese ao doente para juntar as faces dorsais das
mosefazerfora,flectindoamobosospunhosemsimultneo;

2)Positivoseprovocardore/ouparestesiasnoterritriodonervomediano.

>ManobradeFinkelstein
DetecodetendinitedeDeQuervain:

1)Pediraodoenteparacerraramosegurandono1dedo,fazendodesviocubitaldamo;
2)Positivoseprovocardornoestiramentodotendodolongoabdutordo1dedo.

e)Examereumatolgicocomodoenteemdecbitodorsal:

e.1)Mediodosmembrosinferiores:entreaespinhailacanterosuperioreomalolo
interno.

e.2)Colunalombar:

>SinaldeLasgue

Pesquisadeirritaoradicularlombar:

1)Pediraodoenteparasedeitaremdecbitodorsalenofazerfora.

2) Realizar flexo passiva do membro inferior, com o joelho em extenso, ou seja, realizar elevao do
membrosuperiorembloco,ataos70,ouatdoer;

3)Verificaraquantosgrausprovocador;

4) O Lasgue positivo quando h dor. Se esta dor for para valores at 30/40, principalmente com
irradiaonoterritriodociticopopliteuexterno,bastantesugestivodeirritaoradicularlombar,compossvelhrniadiscal.Se,
poroutrolado,adorforparavaloressuperioresaestelimiar,entoinespecfica,podendoretrataranormalidadeoupatologiade
outraregio,comoaanca.

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e.3)Articulaessacroilacas:dor.

>ManobradeVolkman

Pesquisadesacroilete:

1) Pedir ao doente para se deitar em decbito dorsal, exercese presso nas espinhas ilacas ntero

superiores,afastandoascristasilacas(bsculadabacia);

2)Amanobrapositivaquandodesencadeiadornaregiodestasarticulaes.

>ManobradeFabere
Pesquisadesacroilete:

1)Pediraodoenteparasecolocaremdecbitodorsal,comojoelhoemflexoa90,art.coxofemuralem

flexoa90erotaoexterna,colocandoopacimadojoelhocontralateral;

2)Aplicarpressoaonveldaespinhailacanterosuperiorcontralateral,enquantoseforaarotao
externadaart.coxofemuralhomolateral;

3)Seamanobraforpositiva,deveprovocardornaarticulaosacroilacahomolateral.

e.4)AncaeArticulaescoxofemorais:bursitetrocantrica(dornafaceexternadaanca),
bursiteiliopectnea(dornavirilha)ebursiteisquitica(dornatuberosidadeisquetica);artrosedaanca
(movimentoslimitados:cruzarapernaeapertaratacadores);

>TestedeThomas

Pesquisadecontracturasdeflexodaart.coxofemural:

1)Pediraodoenteparasedeitaremdecbitodorsal,realizandoumahiperflexoforadadacoxasobreo
tronco;

2)Observarapernacontralateral,seamanobraforpositiva,odoenteserincapazdemanteraperna
contralateralemextenso,ouapresentarumacontracturadeflexo(flexo)daart.coxofemural.

e.5) Joelho: valgo, varo, derrame intraarticular, patologia meniscal, patologia dos
ligamentoscruzados,bursiteprpatelar,bursiteanserina,quistodeBaker;

>ManobradoChoquedaRtula

Detecodelquidointraarticula:

1)Pediraodoenteparasedeitaremdecbitodorsal,comomembroinferioremextenso;

dartulacomo2dedo;

2)Comprimirabolsasupraquadricipitalcomumamo,enquantoquecomaoutraefectuarpressoseca
3)Sepositivosenteseochoquedartulanofmur.

>Testedestressemvaroeemvalgo
Avaliaaestabilidadedosligamentoslaterais:

1) Pedir ao doente para se colocar em decbito dorsal, primeiro com o membro inferior em extenso

completa,e,seguidamente,comojoelhoemflexopara30;

2) Realizar compresso numa face lateral da perna e na face contralateral da coxa, junto ao joelho;
repetiroprocedimentoparaoladooposto;

3)Amanobrapositivaquandoexisteummovimentoexcessivodatbiaemrelaoaofmur.

>Testedagavetaanterioreposterior
Avaliaaestabilidadedosligamentoscruzados:

1)Pediraodoenteparasecolocaremdecbitodorsal,comojoelhoflectidoa90;

2)Realizarmovimentosanterioreseposteriores,aonveldaarticulao;

3)Positivosehouvermovimentoexcessivodatbiaemrelaoaofmur.

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>ManobradeMcMurray
Pesquisadelesomeniscal:

1)Pediraodoenteparasecolocaremdecbitodorsal,comjoelhoeart.coxofemuralemflexo,aplicar

movimentoderetaodaperna,acompanhadadeextensodojoelho;

2)Seforpositivaexisteumressaltogrosseirodaentrelinhacorrespondenteaomeniscolesadoquandose
aplicaummovimentorotacionaldapernanosentidooposto.

e.6) Tibiotrsica e ps: tendinite aquiliana, sndroma do canal trsico, tofos gotosos,
metatarsalgia,plantalgia,talalgia,halluxvalgus.

f)Examereumatolgicocomodoenteemdecbitoventral:

f.1) Coluna vertebral: palpao de toda a coluna vertebral e art. sacroilacas. Pode ser
realizadaamanobradotripeosinaldeLasgueinvertido,quesugereirritaoderazeslombaresaltas
(lombocruralgia).

f.2) Membros inferiores: palpao da tuberosidade isquitica e escavado popliteu;

avaliaodaextensodaart.coxofemuraltambmpossvelnestaposio.

>TestedeApleyjoelho,decubitoventral

Detecodepatologiamenisca:

1)Pediraodoenteparasedeitaremdecbitoventral,exercer
compressonosmeniscosporrotao
epresso,exercendopesonaregiodocalcne;.

2)Nocasolesomeniscal,amanobradeverdespertardor.

Nota:

a) Existem mais testes, alm dos explicitados acima, no entanto, estes so os mais
frequentementeutilizados;

b) Enquanto se examinam todas as articulaes devemse procurar sempre sinais

inflamatrios(dor,edema,calor,ruboreperdadefuno).Podeseirpreenchendooseguintehomnculo:

(Indicarasarticulaesafectadaspordoreedemanoshomnculosdaesquerdaedadireita,respectivamente)

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(Preencherasescalasacimadeacordocomoobservado)

ATENO
Pordiversasrazes,nemsemprepossvelefectuartodooexameobjectivo.Porisso,oestudante/mdico
deveroptarpelosexamesemanobrasmaispertinentesparaocasoclnico.Nahistriaclnicadevemser
apontadososexamesquenoforamfeitos.P.ex."noforamefectuadososexamesginecolgicoe
proctolgico".

RESUMO
O Resumo deve conter as informaes mais importantes at ao momento, apresentando os dados j de
formatratada.Aqui,emprincpio,jnoseutilizamasexpressesreferidaspelodoente("sic"),massim
vocabulriomdicoresultantedainterpretaodoprofissionaldesadedossintomasdescritosdurantea
colheita de informao.Deve iniciarsecom os dados relevantes daidentificao do doente (referindose
sempre, pelo menos, as iniciais do doente, sexo e idade), passando depois para os restantes tpicos da
histria clnica (motivo de consulta/internamento; histria actual; antecedentes familiares; exame
objectivo, etc.), referindose apenas informao que possa ser relevante para o estabelecimento de um
diagnsticoe/ouparadarinformaomaiscompletaerelevantesobreodoente.Defacto,nestelocalque
omdicofazopontodasituao,colocandoassuasideiasemordem.Aleituradoresumoporoutromdico
deve permitir que este tenha um panorama completo do quadro clnico do doente e das suas
caractersticas,quelhepermitaformularhiptesesdiagnsticas.

LISTADEPROBLEMASACTIVOSEPASSIVOSPROVISRIA
Existem duas listas de problemas activos e passivos. Num processo clnico de enfermaria, na realidade,
tratasedamesmalistaqueactualizadaaolongodotempo,medidaquevosurgindonovosdados.No
entanto, em situaes de exame, vamos necessitar de realizar duas listas pelo simples facto de que, no
momentoemquenossofornecidososexamesdiagnsticosdodoente,jnoteremosacessoparteda
histriaclnicaqueacabmosdeescrever.Destaforma,necessriocopiarmosanossaprimeiralistade
problemas para uma segunda pgina que completaremos posteriormente, constituindo esta a nossa
segundalistadeproblemas(vertpicomaisfrente),definitiva.

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Naprimeiralistadeproblemasdevemosassimcolocartodososproblemasdesadedodoente,desdeos
sintomas da histria actual a doenas crnicas, como a hipertenso arterial. Estes devem fazer parte da
lista de problemas activos, enquanto que situaes como infeces ocorridas no passado, j resolvidas,
devem fazer parte da lista de problemas passivos. Assim, os problemas passivos so aqueles que no
carecem de tratamento (incluindo teraputica crnica) nem monitorizao no presente momento. Em
qualquermomento,hproblemasactivosquepodempassarapassivoseviceversa.

HIPTESESDEDIAGNSTICO
Com base no que foi descrito anteriormente, colocar as hipteses de diagnstico que podem ter sido
responsveis pelo internamento/consulta. Colocar por tpicos, do mais para o menos provvel. No
esquecerosrestantesdiagnsticosclnicosdequeodoentepodejserportador(pex,artritereumatide
emdoentecomHTAeDiabetesmellitustipoII).

DISCUSSODASHIPTESESDEDIAGNSTICO
Nesta seco apontamse os argumentos que afirmam ou infirmam as hipteses diagnsticas colocadas
anteriormente, justificando tambm o posterior pedido de exames complementares de diagnstico. A
justificaofeitacomtudooquesesabedodoenteataomomento.

DIAGNSTICO(S)PROVISRIO(S)
Odiagnsticoprovisrioaqueleque,apsadiscussodashiptesesdiagnsticas,seapresentaentreas
vriashiptesescomoamaisplausveleconsistente.combasenodiagnsticoprovisrioquesepedem
osexamescomplementaresdediagnstico,procurandoasuaconfirmao.Noentanto,podehavermaisdo
queumdiagnsticoprovisrio.Estescorrespondemquelashiptesesdiagnsticasquesubsistiramcomo
plausveisapsadiscusso.Noesquecerasrestantespatologiasdequeodoentepodeserportador.

EXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNSTICO
Estasecotemcomoobjectivoindicarosexamescomplementaresdiagnsticosquedeveroserpedidos,
comoobjectivodeconfirmarouinfirmaro(s)diagnstico(s)provisrio(s).

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RESULTADOSDOSEXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNSTICO
Aqui, Indicase os resultados dos exames complementares de diagnstico pedidos (transcrio de
relatrios de imagiologia, apontamento dos parmetros de anlises bioqumicas, etc.), juntamente com
interpretao feita pelo mdico desses mesmos exames, sem relacionar com nenhuma das hipteses de
diagnstico.

LISTADEPROBLEMASACTIVOSEPASSIVOSDEFINITIVA
Como j referido, esta lista consiste em no mais que uma actualizao da lista de problemas activos e
passivosdeacordocomasnovasinformaesobtidasatravsdosexamescomplementaresdediagnstico.
Numasituaodeexameacadmico,estalistaassimonicodocumentoquetemos,nestafase,resultante
daparteinicialdanossahistriaclnica.

DIAGNSTICODEFINITIVO
Diagnstico definitivo de acordo com as novas informaes dos exames complementares de diagnstico.
Podeexistirapossibilidadedequenestafaseaindanohaverumacertezaabsolutaquantoaodiagnstico,
pelo que este consiste naquele com a probabilidade mais forte, mesmo que no 100%. No esquecer as
restantespatologiasdequeodoentepodeserportador.

PROPOSTATERAPUTICA
Elaboraodoplanoteraputicodeacordocomodiagnsticodefinitivo.Deveabrangertantoomotivode
internamento/consulta como outras doenas de base. Existem medidas "life saving" ou de alvio de
sintomas que tm de ser tomadas, mesmo sem diagnstico definitivo. Esto includas medidas
farmacolgicas,cirrgicas,dieta,mudanasnoestilodevida,etc.

PROGNSTICO
Finaldahistriaclnica.Dependendododiagnsticodefinitivo,apreciaseseodoenteterumprognstico
reservado,seasuasobrevidaserbaixaouelevadaouseocasoestarresolvidonumdeterminadoespao
de tempo. Tambm importante referir a probabilidade de existncia de sequelas ou morbilidades
permanentes.Esteparmetrotambmdependerbastantedacompliancedodoentefaceteraputica.

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TemplateexemplificativoCasoclnico

Datadoconsulta:20/03/2012

Datadecolheitadahistria:20/03/2012
Localdecolheitadahistria:ServiodePediatriadoDesenvolvimento,HSM
Histriafornecidapor:H.I.A.G.eme
Histriacolhidapor:AntnioNicolauFernandes,DiogoMendesPedro,MartaDuarteSamartinhoeMiguel
Bernardo

IDENTIFICAODODOENTE
Ndeprocesso:XXXXXX
Nomecompleto:H.I.A.G.
Sexo:Feminino

Raa:Caucasiana

Datadenascimento:19/01/1994
Localdenascimento:Lourinh

Localderesidncia:Lourinh
Estadocivil:Solteira
Profisso:Estudante(frequentao11anodoEnsinoSecundrioregular)
Contactos: TelefoneXXXXXXXXX

EmailXXXXXXXXXXXXXX
PrincipaisAlergias:NegaAlergias

OutrasInformaesRelevantes:
MOTIVODEINTERNAMENTO/CONSULTA
Motivo de consulta: Consulta de rotina aps aparecimento de artralgias nos joelhos, punhos, coluna
cervicaletornozelos,deformaaditiva,desdehseteanos.

HISTRIADADOENAACTUAL
H.I.A.G., 17 anos, sexo feminino, caucasiana, estudante do ensino secundrio, menciona ter recorrido, h
seteanos,consultadoseumdicodefamliareferindooaparecimentodegonalgiasdireita,emmoinha,
deaparecimentoedesaparecimentoespontneo,deintensidade8(numaescalade0a10),semirradiao,
deduraovarivelentre10minutose24horas,comimpotnciafuncionalassociada("tinhadepararde
andaroucorrerporquenoconseguia,nasaulasdeeducaofsica"sic),semfactoresdeagravamentoou
de alvio. A doente diz no ter notado aumento de volume, rubor ou calor articular. Refere terlhe sido
prescrito paracetamol (desconhece a dose) para as dores, mencionando ainda referenciao para
realizaoderadiografiaaojoelho,queafirmanotermostradoqualqueralterao.
Hdoisanosdiztersedirigidonovamenteaomdicodefamliaportumefacodeambasasmos,com
uma semana de evoluo, de aparecimento sbito, acompanhada de impotncia funcional ("houve uma
altura em que no conseguia agarrar na caneta para escrever" sic). A doente refere ainda, durante este

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perodo,dornamodireitatipomoinha,deaparecimentoedesaparecimentoespontneo,deintensidade7,
com irradiao para a articulao do punho mas no para o antebrao, de durao de apenas alguns
minutos(nosabequantificarmaisespecificamente),acompanhadadeimpotnciafuncional("quandodoa
tinhadeparardeescrevereesperarquepassasse"sic),semfactoresdeagravamentoecomalvioapsa
tomadeparacetamol(desconheceadose)porprescrionestamesmaconsulta.Refereaindapersistncia
dasgonalgiascomascaratersticaspreviamentedescritas,eaparecimentodedorcervicalbilateral("tinha
sempre muitos torcicolos" sic), com caractersticas idnticas s dores nas mos, acompanhada de
tumefacolocal.
AdoentemencionatersidoreferenciadaparaaConsultadeReumatologiaPeditricadoHSM,ondedizter
sidovistapelaprimeiravezdoismesesdepois,sendoaseguidadesdeentopeloProfessorDoutorJoo
Eurico da Fonseca. Refere terlhe sido prescrito 400mg ibuprofeno para quando tivesse dores. A doente
afirmaaindaterrealizadoanlises,asolicitadas,queindicaramserHLAB27positiva,sendoqueoacesso
aoregistoclnicodeconsultadadoentemostrouanlisescomANA1/320AeHLAB27positivas,anlisesdo
complementonormais,AntiDNAnegativo,AFLnegativoehemogramanormal.Constaaindaarealizao
do estudo imagiolgico das articulaes sacroilacas, inicialmente com radiografia e posteriormente com
tomografia computorizada, que revelaram ausncia de alteraes articulares e periarticulares, tendolhe
sidodiagnosticadaArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaentesite.
H cerca de um ano, refere ter sido reencaminhada (pela Reumatologia Peditrica) para a Consulta de
Oftalmologiaporinflamaodaplpebrainferiordoolhoesquerdo.Referetersidosubmetidaacirurgia,
estando descrito no processo clnico desta consulta constar de cirurgia para tratamento de chalazion de
grandesdimensesdaplpebrainferiordoolhoesquerdo.Encontraseaindareferidaaausnciadeuvete.
Tambmhcercade1anodizteriniciadotarsalgiasemmoinha,inicialmenteapenasdoladodireito(no
sabe referir quanto tempo depois se iniciou a sintomatologia do lado esquerdo), de aparecimento e
desaparecimento espontneo, uma a duas vezes por ms, de durao varivel entre 10 e 20 minutos, de
intensidade7(numaescalade0a10),comirradiaoparaosdedosdospsmasnoparaaperna,sem
factoresdeagravamentoecomalvioespontneo.Adoentenodizternotadoaumentodevolume,rubor
ou calor articular. Apesar disto, refere melhoria da sintomatologia nas restantes articulaes, excepo
dosjoelhos,emqueasintomatologiasemantinha.
Regressahojeconsultaparaseguimento,referindomelhoriadasintomatologiaemtodasasarticulaes
previamente afectadas, mencionando apenas ocasional dor nos joelhos (duas a trs vezes por ms),
geralmente associada a esforosmecnicos durante as aulasde educao fsica,a determinadas posies
("quando estou muito tempo de joelhos" (sic)) ou de forma espontnea, "quando est mais frio" (sic). A
intensidade(8)edurao(10min24h)soasmesmasdosepisdiosiniciaisdegonalgias,semirradiao
e, quando associada a esforos fsicos ou posio corporal, aliviando com a cessao do exerccio ou
alteraodaposio,respectivamente.Adoentemencionatambmquenoscasosdemaiordurao,toma
de400mgibuprofeno,aliviandoassimasintomatologia.Adoenterefereaindadoresnospunhosocasional
aquando da prtica de exerccio fsico, com caractersticas semelhantes s previamente descritas mas de
menor intensidade (4 numa escala de 0 a 10). Menciona ainda rigidez da coluna lombar que se tem
acentuado desde pequena ("quando era pequena acho que conseguia chegar com as mos aos ps mas
agorano"(sic)),"faltadefora,noconsigoabrirtampasdeembalagens,especialmentedemanh,nem
consigo agarrar nas coisas pesadas" (sic), extremidades frias e parestesias frequentes nas mos, que

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relacionacomamanutenodeumamesmaposiodurantealgunsminutos.Adoentemencionaaindao
aparecimento frequente de "frieiras" (sic), durante o Inverno, para as quais no realiza qualquer tipo de
teraputica.
Negaoutrasalteraesdosistemaosteoarticular,nomeadamente:dor,edema,impotnciafuncional,calor,
rubor,deformaes,emoutrasarticulaes.
Negafebre,tosse,expectorao,hemoptises,emagrecimentoefaltadeapetite,vmitos,nuseas,alterao
nonmerodedejeces,alteraodacor,cheiro,formaeconsistnciadasfezes,melenas,hematoqusias,
disuria,polaquiria,ardormiccional,antesdosepisdiosdeagudizaodasqueixasarticulares.
Nega febre, rash cutneo, mculas cor de salmo, durante os episdios de agudizao das queixas
articulares.Negaalteraesnodesenvolvimentodosdedosdosps.
Negafotosensibilidade,cefaleias,alteraesdoestadodeconscincia(nomeadamente:perdastransitrias
de conscincia e tonturas), hipersensibilidade cutnea, manchas na pele, queda de cabelo, aftose oral e
episdiosdeherpeslabial.
Negaxerostomia,sensaodeolhossecosepeleseca.
Negadorabdominaleabdmeninchado.
Negadoraolongodospercursosvasculares,assimcomorubor,edema,ecalor.
Negasinaisinflamatriosaonveloslbioseregioperilabial,nomeadamentedor,rubor,edemaecalor.
Negadispneia,dortorcica,pieiraefarfalheira.
Negacansao,palpitaeseHTA(apsmedioemconsultadeMGF).

ANTECEDENTESPESSOAIS
Adoenterefereinfnciasaudvelataosurgimentodosprimeirossintomasreumatolgicos(vid
histria da doena actual). Nega papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa,
escarlatina,febrereumtica,artritereumatide,coreia,pneumonia,tuberculose,diabetes,doenacardaca,
doenarenal,hipertenso,ictercia,sfilis,neoplasias.
CumpreocalendriodevacinaodoPNV.
Adoenterefereasseguintescirurgias:
2009:Remoodeumnevusnaasadireitadonariz.
27/04/2011:Cirurgiapararemoodechalzionnoolhoesquerdo.
11/05/2011: Cirurgia para remoo de chalzion no olho esquerdo; alta cirrgica a
19/05/2011.
AdoenterefereenvolvimentoemacidentedemotoemAgostode2011doqualresultaramapenas
escoriaes nos membros inferiores. Foi medicada com Ibuprofeno para analgesia. Sem outras
complicaes.
Adoentenegatransfuseseaindareacesmedicamentosasadversas.Refere,contudo,alergiaao
pnainfncia.
As teraputicas j realizadas so as seguintes: Paracetamol e Ibuprofeno (em SOS para dores
articulares);Predniftalmina,Clorocil(psoperatriooftalmolgico).

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Hbitos alimentares: refere ter alimentao equilibrada com correcta ingesto de sal, gorduras, e
legumesefrutas.
Hbitos toxicoflicos: refere consumo espordico e moderado de lcool em ambientes sociais,
negandoadoenteoutrosconsumos.
Actividadefsica:refererestringiremseaosperodosdeeducaofsicanaescoladuasvezespor
semana, 180 minutos no total sendo referidas limitaes ao nvel de exerccio de resistncia e de
flexibilidadepordor.

ANTECEDENTESSOCIAIS
Estudantedeensinosecundrio,como10anodeescolaridadecompleto.NaturaleResidenteda
Lourinh.Solteira.Filhanica.
A doente possui um estilo de vida activo, frequentando o 11 ano de escolaridade com bom
aproveitamento.Encontraseinseridanumafamlianuclear,tradicional,comnvelsocioeconmicomdio.
Asuahabitaopossuisaneamentobsico,electricidadeedescritacomosendoconfortvel.
Adoentenegaviagensrecentes.

ANTECEDENTESFAMILIARES
Amedadoenterefere:(verrvoregenealgica)
Nega histria familiar de diabetes, tuberculose, doena cardaca, doena renal, surdez, epilepsia,
neoplasias,obesidade,miopia,glaucoma,gota,anemia,asmaealergias.

GenogramaFamiliar

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REVISODESISTEMAS
1Geral:Doenterefereasteniadepredomniomatinal,vidhistriadadoenaactual.
Negaalteraesdopeso,apetite,sono,arrepios,febreousuoresnocturnos.

2Pele:Doentereferecirurgiapararemoodenevusnaasadireitadonarizem2009,vidAntecedentes
Pessoais. Refere acne e frieiras nas mos, vid histria da doena actual. Nega alteraes da colorao,
infeces,alteraesdepilosidade,alteraesdasunhasepsorase.
Nofoiperguntadoapresenadeprurido,urticria,tumoresedermatoses.

3Hematopoitico:Doentenegaanemias,reacestransfusionaiseesplenomegalia.
Nofoiperguntadoapresenadetendnciaparahemorragiaseequimoses.

4 Sistema nervoso central: Doente nega cefaleias, lipotmias/sncope, paralisias ou parsias, tremor,
ataxia,disestesiaenevralgias.
Nofoiperguntadoapresenadeconvulses,vertigens,amauroseediplopia.

5Olhos:Doenterefereltimaobservaooftalmolgica:19052011.
CirurgiapararemoodeChalazion:27042011e11052011,vidAntecedentesPessoais.
Negaoutrasalteraesdeviso,usodeculos/lentesdecontacto,escotoma,dor,lacrimejar,inflamaese
edemapalpebral.

6Ouvidos:Doentenegazumbidosesurdez.
Nofoiperguntadoapresenadeotorreia,otorquiaeotorragia.

7Nariz,gargantaeseios:Doenterefere"Problemasdegarganta"(sic.)inespecficosnainfncia.
Negaepistxis,corrimentonasal,sinusite,faringites,laringites,amigdalites,rouquido.

8Dentio:Doentenegacries,piorreiaouprteses.

9Pescoo:Doentenegaadenopatias.
Nofoiperguntadoapresenadefstulasebcio.

10Mamas:Doentenegamassas,corrimento,dor,retracomamilarouinflamao.

11Respiratrio:Doentenegatosse,tabagismo,pieira,hemoptises,infecesrespiratriasderepetioe
usodesubstnciastoxicoflicasinaladas.
Nofoiperguntadoarealizaodetestetuberculnicoprvio.

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12 Cardiovascular: Doente nega dor torcica, angor pectoris, dispneia de esforo, ortopneia, dispneia
paroxsticanocturna,sopros,palpitaes,fenmenodeRaynaudesncopeouprsncope.
Nofoiperguntadoapresenadeedemasmaleolares,varizes,tromboflebiteseclaudicao.

13 Gastrointestinal: Doente nega nuseas, vmitos, diarreia, obstipao, melenas, hematemeses,

rectorragias,alteraesdotrnsitointestinal,disfagia,dorabdominaleictercia.
No foi perguntado a presena de hemorridas, tenesmo, intolerncia s gorduras ou outros alimentos,
meteorismo e flatulncia, dispepsia, uso de anticidos, uso de laxantes, alteraes das fezes, hrnia e
halitose.

14Tractourinrio:Doentenegadisria,hematria,polaquiria,poliria,urgnciaemurinar,nictria,
infeceseincontinncia.
Nofoiperguntadoapresenadelitaserenal.

15 Sistema gnitoreprodutor: Doente, G0P0, refere menarca aos 14 anos. Menstruaes com ciclos
regulares
Negaintervenescirrgicas.
No foi perguntado a presena de menorragias, hipermenorreia, metrorragias, hemorragias ps
menstruais,hemorragiaspscoito,dismenorreia,amenorreia,dispareunia,leucorreia,prurido,histriade
doenavenrea,examesserolgicos,cerviciteetumores.
Doentenoquestionadaacercadousodemtodoscontraceptivos.
Desconhecedatadoltimoperodomenstrualedatadaltimaobservaoginecolgica.

16Msculoesqueltico:vidhistriadadoenaactual.eantecedentespessoais
Negadeformaes.

17Endcrino:Doentenegabcio,intolernciaaofrio,intolernciaaocalor,alteraesdavoz,poliria,
polifagia,polidipsia,sudaoeirritabilidade.

18 Psiquitrico: Doente nega hiperventilao, nervosismo, depresso, insnia, pesadelos e perdas de

memria.

19Outrosdadosdahistria:Doenterefereacidentedeviao,vidantecedentespessoais.

EXAMEOBJECTIVO
1Sinaisvitais:
Adoenteapresentasevigil,orientadanoespao,notempoeemrelaoprpria.colaborante.
Pulsocarotdeo:80bpm,regular,rtmico,igual,amplitude3+,durezanormal,simtrico.
Freq.respiratria:15cpm
Temperatura:nomedida

T.A.:nomedida

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2Geral:
Peso:56KgAltura:163cm

IMC:21,077
Doentecomaparentebemestargeral.Aidadeaparentecoincidecomareal.

3Pele:
Pele hidratada, textura normal, fototipo III, sem cianose, telangiectasias, petquias, prpura, equimoses,
exantemas, diteses hemorrgicas, edemas, infeces, leses. Unhas, mucosas e distribuio pilosa de
acordocomosexoeidadedoindivduo.Semictercia.

4Adenopatias:
Semadenopatiassuboccipitais,mastoideias,parotidianas,submaxilares,suprahioideias,retroauriculares,
supraclaviculares,axilares,ulnareseinguinais.

5Cabea:
Crnio normocfalo, sem dismorfias. Mmica facial conservada, fcies e expresso incaracterstica, sem
traumatismos.Plpebrascommovimentosconservados.Fossasnasaisdesobstrudasesemrinorreia.Sem
desviodoseptonasal.Coloraomantidadasmucosaslabial,gengivalebucal.Lnguahmidaepapilada,
vula mvel e sem desvios. Amgdalas e mucosa farngea sem alteraes aparentes observao. Sem
adenomeglias.

6Olhos:
Plpebras sem leses com movimentos conservados, frequncia de pestanejo normais. Pestanas com
pilosidadeadequadaaosexoeidade,glndulaslacrimaissemsinaisinflamatrioseindolorespalpao,
canal lacrimal permevel, conjuntivas coradas e hidratadas, esclerticas anictricas e sem leses, crnea
transparente e sem leses, pupilas isocricas, isoreactivas, ris de cor castanha, sem cicatrizes nem
deformaes,reflexofotomotordirectoeconsensualnofoipesquisado.

7Fundoscopia:
Nofoirealizadafundoscopia.

8Ouvidos:
Nofoirealizadaotoscopia.Semalteraesdocanalauditivoexternoenopavilhoauricular.

9Boca,narizeorofaringe:
Fossasnasaisdesobstrudasesemrinorreia.Semdesviodoseptonasal.Seiosperinasaisnodolorosos
palpao.Coloraomantidadasmucosaslabial,gengivalebucal.Lnguahmidaepapilada,vulamvele
sem desvios. Amgdalas e mucosa farngea sem alteraes aparentes observao. Sem alteraes na
dentio.

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10Pescoo:
Movimentosconservados,traqueiacentrada,semcicatrizes,traumatismos,ououtrasleses.Semdorcomo
movimento.Semsopros.Ausnciadepulsaesnafrculaesternalefossassupraclaviculares.palpao
nosedetectammassasanormais,pulsoscarotdeosnormais(vidsinaisvitais),semgngliospalpveis.A
glndulatiridenopalpvel.Glndulassalivaresnotumefactasnemdolorosas.Nofoifeitarealizao
damediodoengurgitamentojugular.auscultaonohsoprosaudveis.

11Mamas:
Nofoifeitaavaliaomamria.

12Trax:
Nofoifeitaobservaotorcica.
Auscultao pulmonar: murmrio vesicular mantido e simtrico. No se identificam rudos adventcios.
Frequnciarespiratriade15cpm,ritmoregular.
Auscultaocardaca:realizadacomadoentedeitadaemdecbitodorsal,impulsoapicalmximono5E.I.
esquerdo, junto linha mdioclavicular. Sem achados auscultao, S1 e S2 normais, sem sopros nem
extrassons.Frequnciacardaca:80bpm.

13Sistemacardiovascular:
Veiasjugularesaparentementenoingurgitadas,nofoirealizadamedio.Impulsoapicalmximono5
E.I.esquerdo,juntolinhamdioclavicular.Semachadosauscultao,S1eS2normais,semsopros,
extrassonsouatritopericrdico.Frequnciacardacacentral:80bpm.

14Abdmen:
Abdmennormoesplncnico.Nofoifeitaobservao.
Mobilidadecomosmovimentosrespiratriosnormalesimtrica.
Apalpaosuperficialeprofundaindolor,abdmenmoleedepressvel.Noseidentificammassas
anormaispalpveis.Sempontosdesensibilidadenemreflexodedefesa.Semorganomegliasehrnias.
Apercussodosdiferentesquadrantesrevelouheterogeneidadenormal,semascite.
Auscultaoabdominalrevelourudoshidroareospresentes.Nosoaudveisatritoshepticosou
esplnicos.Noseidentificamsoprossobreaaortaabdominal,artriarenal,locaesplnicaounarea
heptica.
Nofoirealizadoexameproctolgico.

15Perneo:
Nofoiefectuadoexamedoaparelhognitourinrio

16Extremidades:
Aconformaoanatmicadosmembrossuperiorescorrectaesimtrica.Osmovimentosactivose
passivosestoconservadosesonodolorosos.Nohalteraescutneasinspeco,sendoacolorao

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eatemperaturanormais,semcianose,ulcerao,edema,massasouhipocratismodigital.Distribuio
pilosanormal,deacordocomosexoeaidadedodoente.
palpaoatonicidademuscularestconservada.Acirculaonoleitounguealnormal.

17Pulsosperifricos:
Ospulsospesquisadosrevelaramseregulares,rtmicos,iguais,dedurezanormalesimtricos.

3+

3+

3+

N/E

3+

3+

3+

N/E
3+
3+
3+

0ausente,1+filiforme,2+diminudo,3+normal,4+hiperactivo/aneurismtico
3+

3+

3+

18SistemaNeurolgico:
Em relao ao estado mental h a referir uma aparncia geral e higiene adequada. Pele, unhas, cabelo e
dentessaudveisebemtratados.Doentealertaeorientadanoespao,tempoepessoa,comdiscursolgico,
coerente,relevante,articuladoertmico.Funescognitivasaparentementenormais.
Nofoirealizadaavaliaodosparescranianos.
Na avaliao do sistema motor h a referir presena de marcha normal, ausncia de parsias e plgias,
tremor ou fasciculaes. Tnus muscular mantido. Fora muscular grau 5 nos membros. Movimentos
coordenados.Reflexostendinososprofundosnormais.Osreflexossuperficiaisnoforamtestados.Funes
associativasnormais.
NosepesquisaramsinaismenngeosnemsinaldeLasgue.
Noforamrealizadasoutrasmanobrassemiolgicas.

19SistemaLocomotor:
Naavaliaodacolunavertebral,estaapresentaascurvaturasnormaisemovimentosdeflexo,extenso,
rotao e inclinao lateral mantidos e no dolorosos. No so observveis quaisquer deformaes
localizadas.Noforampalpadasasapfisesespinhosas.TesdedeSchberde1013,5cm.
Na avaliao dos membros, inspeco no se verificaram alteraes na conformao anatmica, sendo
esta correcta e simtrica. No h alteraes cutneas inspeco, sendo a colorao e a temperatura
normaisesimtricas.Adistribuiopilosaestdeacordocomosexoeaidade.Nosovisveisedemas,
massasouvarizes.Odesenvolvimentodasmassasmuscularesestdeacordocomaidadeesexo.
Os movimentos activos e passivos das articulaes do ombro, cotovelo, punho, coxofemoral, joelho e
tornozeloestoconservadosenosodolorosos.
palpaoaspregascutneasapresentamaespessuranormalatonicidademuscularestconservada.
Os punhos, e as articulaes IFP, IFD, MCF e cotovelos so indolores palpao. No foram palpados os
ombros,joelhos,tornozeloseps.ManobradeVolkmansemdornasarticulaessacroilacas.Acirculao
noleitounguealnormal.

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(Indicarasarticulaesafectadaspordoreedemanoshomnculosdaesquerdaedadireita,respectivamente)

X
X
X
X
(Preencherasescalasacimadeacordocomoobservado)

RESUMO
H.I.A.G.,17anos,sexofeminino,estudantedoensinosecundrio,comhistriafamiliardepsorase,artrite
psoritica e espondilite anquilosante, aparentemente saudvel at h 7 anos atrs, altura em queiniciou
artralgiasnosjoelhos,punhos,colunacervicaletornozelos,deformaaditiva.
Referiacomoprincipalqueixagonalgias,emmoinha,deaparecimentoedesaparecimentoespontneo,de
intensidade8(numaescalade0a10),semirradiao,deduraovarivelentre10minutose24horas,
comimpotnciafuncionalassociada,semfactoresdeagravamentoecomalvioespontneo.

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Foih dois anos referenciada para a consulta deReumatologia Peditricado HSM, onde seguida desde
ento.Referia nessa alturao aparecimento dedor a nvelda coluna cervical bilateralmente, assim como
artritedamodireitaetumefacodamoesquerdasemoutrossinaisinflamatriosassociados.Adoente
apresentava HLAB27 e ANA1/320a, tendolhe sido diagnosticada Artrite Idioptica Juvenil associada a
entesite,comprescriode400mgibuprofeno.Registousemelhoriadoquadroclinicoeateraputicacom
ibuprofeno passou a ser prescrito em SOS. H 1 ano, registaram tarsalgias bilaterais. Nessa altura foi
referenciadaparaaconsultadeoftalmologiadoHSM,tendosidoexcludaapresenadeuvete.

RecorreagoraReumatologiaPeditricadomesmohospitalparaconsultaderotina.
Como queixas actuais refere gonalgias que tm ocorrido ao longo dos 7 anos de evoluo da doena e
quesurgemagoracommenorfrequncia,duasatrsvezesporms,eapenasassociadasaesforosfsicos
mais intensos, posies lgicas ou diminuio da temperatura ambiente, continuando medicada com
400mgibuprofenoemSOS,equeefectuacercade1x/ms.
Darestantesintomatologiadescrita,notemtidoqueixasrecentesexcepodeocasionaldornospunhos,
aquandodaprticadeexercciofsico
Hsetemeses,adoenterefereaocorrnciadeumacidentedemotadoqualresultamapenasescoriaes
nos membros inferiores, afirmando ter sido medicada com 400mg ibuprofeno para analgesia e negando
posteriorescomplicaes.
Oexame objectivoera normal, incluindoa avaliao da coluna lombar,com umteste de Schber de 10
13,5cm.

HIPTESESDEDIAGNSTICO
ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,emremisso
Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso, com Sndrome da Dor Anterior
IdiopticadoJoelhodoAdolescente
Artrite Ideioptica Juvenil associada a Entesite, com incio de evoluo para Espondilite
Anquilosante
ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,cominciodeevoluoparaartritepsoritica

DISCUSSODASHIPTESESDEDIAGNSTICO
ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,emremisso

possvel,nalgunscasos,queaArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesiteseresolvacomaentradana
idadeadulta,noevoluindoparanenhumadastpicasdoenasreumatolgicasquegeralmenteprecede.De
facto,resolveseemcercade80%doscasosquerecuperamfuncionamentonormal.
Adoente,agoracom17anos,temvindoadiminuirasintomatologiadaArtriteIdiopticaJuvenilassociada
aEntesite,referindoapenasocasionaisgonalgias,commenorfrequnciaqueanteriormente,sendoquea

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prpria natureza das suas queixas mais recentes parecem diferir das iniciais, tendo caractersticas de
ndolemaismecnica.
Destaforma,possvelqueestadiminuiodasintomatologiacorrespondaaoinciodaremissodaArtrite
IdiopticaJuvenilassociadaaEntesite.
Noentanto,estasituaonoclaraainda,sendoimportanteteremcontaofactodeadoenteserHLAB27
eANA1/320Apositivaeterfortehistriafamiliardedoenasreumatolgicas(naidadeadulta).Paraalm
disso,tpiconestapatologiaaexistnciadelongosperodosdeaparenteremisso,nosendoestauma
hipteseaexcluir,apesardeaparentementemenosprovvel.

ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,emremisso,comSndromedaDorAnterior

IdiopticadoJoelhodoAdolescente
No que respeita possvel remisso da Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, j foram
apresentadasasrazesqueapoiamounoestahiptesenotpicoanterior.Acresceagoraahiptesedeas
gonalgias mais recentes j no se deverem Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, mas sim
presenadeSndromedaDorAnteriorIdiopticadoJoelhodoAdolescente.Estasndromecaracterizase
pordorperirotulianaanteriorgeneralizada,normalmenteresultantedeactividadefsicaintensacomoa
corrida,semhistria de trauma ou queixas de bloqueio, instabilidade e derrames recorrentes. Paraalm
disto,asgonalgiassogeralmentesimtricas,variandodeintensidadedejoelhoparajoelho,peloqueno
devemosdescurardofactodeadoentenuncatertidoqueixasdojoelhoesquerdoataosltimosmeses,
sendoadorsempredemaiorintensidadedoladodireito.
No entanto, esta Sndrome comea geralmente no incio da adolescncia, algo que at poderia ter sido
mascaradopelaArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesitecasoadoentejtivessereferidoqueixasdo
joelhoesquerdopreviamente.
Apesar disto, no devemoscolocar de parte ahiptese destaSndrome, ao contrrioda normalidade, ter
surgidorecentemente(jnofinaldaadolescncia).

Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, com incio de evoluo para Espondilite
Anquilosante

Como j foi referido, tpico da Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite a existncia de longos
perodos de aparente remisso. O caso da doente pode, eventualmente, ser um destes perodos sem
sintomatologia,maislongosqueohabitual.Paraalmdisso,denoesquecerofactodeadoenteserHLA
B27positiva,algoverificvelemcertade90%dosdoentescomEspondiliteAnquilosante.Paraalmdisso,
verificaseaindaapresenadehistriafamiliar(tiomaterno)deEspondiliteAnquilosante.
Umoutropontoquenoexcluiestahiptese,onoenvolvimento(ainda)dasarticulaessacroilacas
pois,muitasvezes,estoausentesantesdoinciodacronicidadedapatologia.Adicionalmente,jhouve,de
facto, afeo de articulaes do esqueleto axial, nomeadamente da coluna cervical. Para alm disso,
verificouseaindarigidezdacolunalombaraoexameobjectivo,comarealizaodotestedeSchober(10
13,5cm)que,apesardenoapresentarumadiminuioconsideradapatolgica,inferioraoconsiderado
normal.

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Contraestahiptesetemosofactodeasqueixasrelativascolunacervicalnosemanterem,aausnciade
agravamentodasdoresarticularesduranteanoite,aausnciadeuvete,eofactodesermaisfrequenteno
sexo masculino, que no o caso. Para alm disso, apesar da grande prevalncia de indivduos com
Espondilite Anquilosante HLAB27 positivos (frequentemente so HLAB27 negativos), e de esta
positividade estar muitas vezes associada a sacroilete, que a doente no apresenta, a doente tambm
ANA1/320A,oquenoapoiaestediagnstico.

ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,cominciodeevoluoparaartritepsoritica

Como j foi referido, tpico da Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite a existncia de longos
perodos de aparente remisso. O caso da doente pode, eventualmente, ser um destes perodos sem
sintomatologia, mais longos que o habitual. Para alm disso, de no esquecer o facto de a doente ter
histria famliar de psorase e artrite psoritica, incluindo um familiar de primeiro grau (me com
psorase).Adicionalmente,adoenteANA1/320Apositiva,sendoqueestopresentesANAsem50%das
crianascomartritepsoritica.
No entanto, os doentes com psorase geralmenteapresentamdepresses ungueais, dactilitee psorase,o
que no o caso. Para alm disso, so menos frequentes os doentes HLAB27 positivos com Artrite
Psoritica (geralmente so HLAB27 negativos), sendo que esta positividade se encontra muitas vezes
associadaasacroilete,queadoentenotem.Umoutroaspectocontraestahiptese,residenofactodeas
articulaesseremgeralmenteafectadasdeformaassimtrica,quenoocaso.

DIAGNSTICOMAISPROVVEL
ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,emremisso

EXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNSTICO
Nestemomentooimportantevigiaremonitorizaralteraesnadoente,querataopresentemomento
(comparativamentecomexamespassados),querasuaevoluodaquiparaafrente.
Anlisessanguneas(paramonitorizao):
Hemograma
Parmetrosdefaseaguda:PCR,VS
Examesimagiolgicos:
Raio X/Ecografia das articulaes dos joelhos, para verificar se no h alteraes morfolgicas e se a
entesitesemantm.

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RESULTADOSDOSEXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNSTICO
Casoseverificasseodiagnsticomaisprovvel,seriamdeesperarresultadosnormaisatodososexames
requeridos,excepodaecografiaqueaindapoderiamostrarsinaisdeentesite.

LISTADEPROBLEMASACTIVOSEPASSIVOS

PROBLEMASACTIVOS
Sintomas,sinais,examescomplementares,
problemassociaisoupsiquitricos

Artrite Idioptica Juvenil associada a

entesite

2010

Gonalgias

2005

AcneJuvenil

PROBLEMAS
PASSIVOS

RESOLUO

DATA

INCIO

PROBLEMA
NMERO

Principaisdoenasanterioresou
hipersensibilidades(problemasqueno
requeremcuidadoactivo)

Chalzionnaplpebrainferioresquerda
2011

DIAGNSTICODEFINITIVO
Nonospossvelchegaraumdiagnsticodefinitivosemosresultadosdosexamescomplementares.No
entanto, caso os resultados fossem os acima indicados, manteramos a nossa hiptese diagnstica de
ArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,emremisso.

PROPOSTATERAPUTICA
Tratandose de uma Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite em perodo de remisso, as medidas
teraputicas sero centralizadas na educao da doente, teraputica fsica e teraputicas de alvio
sintomtico,quandonecessrias.

Assim, a doente dever praticar exerccio fsico regular, preferencialmente hidroginstica e natao.
Desportoscomofutebol,basquetebol,andebolououtrosquerequeirambastantecontactofsicoeesforo
articularexageradodevemserevitados.Aprticadeequitaotambmnoaconselhada.
Para alm disto, dever praticar regularmente exerccios de amplitude da coluna e alongamentos para a
flexibilidadetendinosa.Arealizaoconjuntadefisioterapiaaltamenteaconselhvel.

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Aconselhase ainda a utilizao de plantares adequadas (para evitar enteses dolorosas dos ps), assim
comoumadietaequilibradaecontrolodepeso.

EmSOSdevertomarIbuprofeno(400mg,2a3vezes/dia).

PROGNSTICO
CasosetratedeumcasoremissivodeArtriteIdiopticaJuvenilassociadaaEntesite,esperadaacompleta
melhoriasintomticadadoenteeaentradanaidadeadultasemqueixasreumatolgicas.
Contudo, o curso da doena bastante imprevisvel, sendo possvel que este seja apenas um perodo de
aparente remisso da doena, deixando em aberto a possibilidade de evoluo para espondilite
anquilosanteouartritepsoriticaaquandodaentradanaidadeadulta.

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Templateminutadeumahistriaclnica

Datadointernamento/consulta://
Datadecolheitadahistria://

Localdecolheitadahistria:_____________________________________________________________
Histriafornecidapor:____________________________________________________________________
Histriacolhidapor:______________________________________________________________________

IDENTIFICAODODOENTE
Ndeprocesso:_________________
Nomecompleto:_________________________________________________________________________
Sexo:MasculinoFeminino
Datadenascimento://
Localdenascimento:______________________Localderesidncia:______________________
Estadocivil:______________________________
Profisso:________________________________________________________________________________
Contactos:Telefone_________________Email____________________________________________
PrincipaisAlergias:______________________________________________________________________
OutrasInformaesRelevantes:_________________________________________________________
MOTIVODEINTERNAMENTO/CONSULTA
Motivodeconsulta/internamento:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Durao____________________________________________________________________________

HISTRIADADOENAACTUAL
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___________________________________________________________________________________________________________________________

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ANTECEDENTESPESSOAIS
1Doenasdeinfnciaedeadultos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

2Vacinas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

3Cirurgias/Hospitalizaes(local,data,causaedurao):
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

4Acidentes:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

5Transfuses:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

6Teraputicasjrealizadas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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7Alergiasereacesmedicamentosasconhecidas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

8Hbitos(Alimentares/Medicamentosos/Toxiflicos/ExerccioFsico):
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTESSOCIAIS
1Nveleducacional:
___________________________________________________________________________________________________________________________

2Profisses:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

3Localdenascimento:
___________________________________________________________________________________________________________________________

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4Localderesidncia/morada:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

5Estadoactual(Estadocivil/nmerodefilhos):
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

6Qualidadedevida:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

7Viagensrecentes(indicardataelocal):
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

8Outrasnotas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTESFAMILIARES
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

Genograma:

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REVISODESISTEMAS
1Geral:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

2Pele:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

3Hematopoitico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

4Sistemanervosocentral:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

5Olhos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

6Ouvidos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

7Nariz,gargantaeseios:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

8Dentio:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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9Pescoo:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

10Mamas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

11Respiratrio:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

12Cardiovascular:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

13Gastrointestinal:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

14Tractourinrio:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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15Sistemagnitoreprodutor:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

16Sistemamsculoesqueltico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

17Endcrino:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

18Psiquitrico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

19Outrosdadosdahistria:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEOBJECTIVO
1Sinaisvitais:
Estadodeconscincia:______________________________________________________________________
Pulso:_______bpm

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Descrio:_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Freq.respiratria:_____cpmTemperatura:_____o
T.A.:_____/_____mmHg

2Geral:
Peso:_______Kg

Altura:_______Cm

IMC:_______
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

3Pele:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

4Adenopatias:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

5Cabea:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

6Olhos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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7Fundoscopia:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

8Ouvidos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

9Boca,narizeorofaringe:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

10Pescoo:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

11Mamas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

12Trax:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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(Indicarnodiagramaalocalizaodomurmriovesiculare/ou,vibraesvocais
e/oupercussoanormais)

13Sistemacardiovascular:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

14Abdmen:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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15Perneo:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

16Extremidades:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

17Pulsosperifricos:

0ausente,1+filiforme,2+diminudo,3+normal,4+hiperactivo/aneurismtico

18SistemaNeurolgico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

18SistemaLocomotor:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

(Indicarasarticulaesafectadaspordoreedemanoshomnculosdaesquerdae
dadireita,respectivamente)

(Preencherasescalasacimadeacordocomoobservado)

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RESUMO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

HIPTESESDEDIAGNSTICO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

DISCUSSODASHIPTESESDEDIAGNSTICO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNSTICO(S)PROVISRIO(S)
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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EXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNSTICO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

RESULTADOSDOSEXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNSTICO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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DIAGNSTICODEFINITIVO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

PROPOSTATERAPUTICA
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

PROGNSTICO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

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LISTADEPROBLEMASACTIVOSEPASSIVOSDEFINITIVA/TEMPORRIA

DATA

PROBLEMA
NMERO

PROBLEMAS

PROBLEMASACTIVOS
Sintomas,sinais,examescomplementares,
problemassociaisoupsiquitricos

PASSIVOS

RESOLUO

INCIO

Principaisdoenasanterioresou
hipersensibilidades(problemasqueno
requeremcuidadoactivo)