Introdução as Doenças do 
Aparelho Locomotor 
 

Tronco Comum V 
Faculdade de Medicina 
Universidade de Lisboa 
 

Ano Lectivo 2011/2012 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regente: 
Professor Doutor João Eurico da Fonseca 
Tutor:  
Professora Doutora Helena Canhão 
 

 

Alunos:  
António Nicolau Fernandes, 12218 
Diogo Mendes Pedro, 12107 
Marta Duarte Samartinho, 12293 
Miguel Martins Bernardo, 12237 
 

 

 
 

HISTÓRIA 
TEMPLATE  CLÍNICA 
 

 

3 Abril 2012 
Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   

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Índice 
 
 

1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3 
2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4 
3. Template exemplificativo ‐ Caso clínico........................................................................................................pág. 22 
4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37 

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3 Abril 2012 
 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

A Estrutura de uma História Clínica 
 

1.   "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de 
colheita da história"/ "História fornecida por" 
 

2.  

Identificação do doente 

3.  

Motivo de internamento/consulta 

4.  

História da doença actual 

5.  

Antecedentes pessoais 

6.  

Antecedentes sociais 

7.  

Antecedentes familiares 

8.  

Revisão de sistemas 

9.  

Exame objectivo 

10.

Resumo 

11.

Lista de problemas activos e passivos provisória 

12.

Hipóteses de diagnóstico 

13.

Discussão das hipóteses de diagnóstico 

14.

Diagnóstico(s) provisório(s) 

15.

Exames complementares de diagnóstico 

16.

Resultados dos exames complementares de diagnóstico 

17.

Lista de problemas activos e passivos definitiva 

18.

Diagnóstico definitivo 

19.

Proposta terapêutica 

20.

Prognóstico

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  

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3 Abril 2012 
 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

Template explicativo de uma história clínica 
 
Data do internamento/consulta: 
Local de colheita da história: 
 

 
 

 
 

Data de colheita da história:  
 
 
História fornecida por: próprio/cônjuge/etc. 

IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE 
Nº de processo: 
Nome completo: 
Sexo: M/F 
 
 
 
 
 
 
Data de nascimento:   
 
 
 
 
Local de residência:   
 
 
 
 
Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história) 
Principais Alergias:   
 
 
 
 

Raça:  
Local de nascimento: 
Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor 
Contactos: e‐mail e/ou telefone 
Negação em relação a tratamentos: 

MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA 
Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração; 
Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela 
que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração. 
Exemplos: 
"Epigastralgias e vómitos pós‐prandiais desde há três semanas" 
"Ataxia  da  marcha,  vertigens  e  confusão  mental  com  desorientação  têmporo‐espacial,  com  cinco  dias  de 
evolução" 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL 
1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente; 
2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas 
os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual; 
 
a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as 
observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.  
 
b)  utilizar  palavras  exactas  do  doente  (informação  ipsis  verbis  colocada  entre  aspas  e com "sic."  à 
frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente 
diz...", não "o doente tem...". 
 
c)  mesmo  que  o  doente  refira  não  ter  determinados  sintomas  perguntados,  é  fundamental  negar 
esses sintomas relevantes; 
  

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Abril 2012 
Reumatologia 
 

 

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d)  se  o  doente  for  portador  de  exames  complementares  ou  outros  relatórios  relevantes  para  a 
situação deve‐se transcrever a informação; 
 
e)  a  doença  actual  termina,  cronologicamente,  na  altura  em  que  se  está  a  colher  a  história  ao 
doente; 
 
f)  a  descrição  cronológica  deve  ser  sempre  a  mesma  ao  longo  da  história  (ex:  há  20anos,  há  10 
anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.). 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
1º ‐ Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa, 
escarlatina,  febre  reumática,  artrite  reumatóide,  reumatismo,  coreia,  pneumonia,  tuberculose,  diabetes, 
doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras; 
 
a) colocar também o que for negado; 
 
b) descrever os episódios passados; 
 
c)  se  o  episódio  anterior  já  tiver  sido  descrito  na  História  da  Doença  Actual  basta  referir  o 
episódio e colocar "vidé história da doença actual". 
2º ‐ Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado; 
3º ‐ Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa; 
4º ‐ Acidentes: 
5º ‐ Transfusões: 
6º ‐ Terapêuticas já realizadas: 
7º ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.; 
8º ‐ Hábitos:  
 
a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.; 
 
b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.; 
 
c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração 
aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros; 
 
d)  Exercício  físico:  desportos  praticados,  duração  e  frequência  de  exercício,  intensidade  do 
exercício, etc. 
 
ANTECEDENTES SOCIAIS 
1º ‐ Nível educacional: 
2º ‐ Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes; 
3º ‐ Local de nascimento:  
4º ‐ Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes; 
5º ‐ Estado actual: 
 
a) civil:  
 
b) filhos: 
  

    c) indicar idade. nevralgias. fraqueza muscular.  hiperlipidemia. epilepsia.  indicar. contacto com animais.  apetite. otorragia. alterações do sistema piloso (cabelo. otoráquia.  arrepios. capacidades económicas.  HTA. outros).  tendência  para  hemorragias  e  equimoses. estado de saúde ou causa de morte. particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações).  data  da  última  observação  oftalmológica. tremor. sobrancelhas. edema palpebral.  diplopia.  urticária.  óculos/lentes  de  contacto. otorreia.  alterações  do  peso  (+/‐  x  Kg  em  y  meses/anos).    2º‐  Pele:  alterações  da  coloração.    3º‐  Hematopoiético:  anemias.  lipotímias/síncopes.  lacrimejar.  infecções.  tuberculose.  língua. ataxia.    6º‐ Ouvidos: zumbidos.  tumores  (benigno/maligno).  paralisias/parésias.  prurido. alterações das unhas.  7º ‐ Viagens recentes: data e local. anemia.  AVC.    b)  mesmo  se  desconhecer  informação  em  relação  a  familiares  de  1º  grau  ou  outros  importantes.  convulsões.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 6        6º ‐Qualidade de vida: estilo de vida. vive  sozinho/acompanhado. ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes. doença renal. glaucoma. surdez.  febre. por vezes. asma/alergias.  fadiga. etc.  esplenomegalia. psoríase. disestesia.    ANTECEDENTES FAMILIARES  1º ‐ Diagrama com árvore genealógica:  2º ‐ História familiar:     a)  analisar  estado  de  saúde  e  causas  de  morte/morbilidade  em  familiares  genealogicamente  próximos. estado de dependência. inflamações.  sono.  escotoma. psoríase.  amaurose. gota/artrite.  nevus.  8º ‐ Outras notas: outros achados relevantes.  dor.  vertigens.. miopia. surdez. qualidade e descrição da residência.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  cefaleias.    5º‐  Olhos:  visão.       . o doente pode não cumprir o plano  terapêutico devido a problemas económicos. por exemplo.    d)  procurar  diabetes. o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença.    REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐  Geral:  astenia.  reacções  transfusionais.  doença  cardíaca.  por medo ou vergonha do doente.  obesidade.  neoplasias.  entre outros.  suores nocturnos.  dermatoses.

  intolerância  às  gorduras  e  outros  alimentos. leucorreia.     10º‐ Mamas: massas.  ritmo  (regular/irregular).       . litíase renal. prurido. próteses. dispareunia.  rectorragias.      b.  disfagia.  complicações da gravidez.  hemorragias  pós‐ menstruais.  cervicite.  alterações  do  trânsito  intestinal.).  hemoptises. infertilidade.  coito  interrompido.  hemorróidas.      b. tabagismo (duração do hábito.    12º‐ Cardiovascular: dor torácica.  sinusite. intervenção cirúrgica. dor.  exames serológicos.  laringites.  poliúria.  amigdalites. dispneia de esforço (por exemplo. duração da produção de expectoração.  hematemeses. dispneia paroxística nocturna.  dor  abdominal. impotência.  nº  de  partos. ortopneia (nº de almofadas com que dorme).  história  de  doenças  venéreas. ao fim  do lance de escadas). hemorragias pós‐coito.  aspecto  das  fezes. edemas  maleolares. líbido.  rouquidão.  incontinência. fístulas.    11º‐  Respiratório:  tosse  (produtiva/não  produtiva). pré‐síncope. bócio. uso de substâncias toxicofílicas inaladas.  meteorismo  e  flatulência.  data  do  último  período  menstrual.  halitose.  preservativo.  jacto  urinário.  melenas.  uso  de  antiácidos. história de  doença  venérea.  palpitações.  urgência  em  urinar.  nº  de  filhos  vivos.    14º‐  Tracto  urinário:  disúria. frequência das micções (dia/noite). retracção mamilar.  menorragias.  exames  serológicos.  lesões  do  pénis.  hipermenorreia.    b) feminino:      b. outras massas.  DIU. nictúria. dor testicular.  garganta  e  seios:  epistaxis. síncope.  varizes.  diafragma.  pieira.1)  história  ginecológica:  idade  da  menarca.  icterícia. inflamação.  quantidade  e  características  da  expectoração (cor.    15º‐ Sistema génito‐reprodutor:    a)  masculino:  corrimento  ureteral. amenorreia. hérnia.  polaquiúria.  tumores.  alterações  da  tosse.  corrimento  nasal.  nº  de  abortos. fenómeno de Raynaud.  idade  da  menopausa.  número  de  cigarros/charutos/cachimbo/outros  por  dia).  faringites. dismenorreia.  dispepsia.  claudicação  intermitente.  sopros  (apenas  se  o  doente  referir). infecções. líbido. massas testiculares.    8º‐ Dentição: cáries.    13º‐  Gastrointestinal:  náuseas. data  da  última  observação  ginecológica. uso de laxantes.3)  métodos  de  contracepção:  anovulatórios.  tromboflebites. piorreia.  vómitos.2)  história  obstétrica:  nº  de  gestações.  diarreia.    9º‐ Pescoço: adenopatias.  tenesmo. angor pectoris (típico/atípico).  infecções  respiratórias  de  repetição. infertilidade.  hematúria. etc.  metrorragias. densidade.  obstipação. corrimento. outros.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 7        7º‐  Nariz. teste tuberculínico positivo.

 dureza. força muscular. rigidez.     b)  Se  o aspecto  já  tiver  sido  descrito  anteriormente. etc. colaborante.  polidipsia.    19º‐ Outros dados da história:    NOTA:     a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente.    EXAME OBJECTIVO  1º‐ Sinais vitais:    a) estado de consciência: lúcido.  ritmicidade. simetria).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 8        16º‐ Músculo‐esquelético:    a) articulações: dor. particularmente para a revisão de sistemas. desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas.    17º‐  Endócrino:  bócio. pesadelos. sudação.  altura  (em  cm). vigil.    18º‐ Psiquiátrico: hiperventilação. nervosismo. insónia.    b) músculo: mialgias.1)  medir  a  tensão  arterial  nos  dois  membros  superiores  e  nos  dois  inferiores.  idade aparente.  não  esquecer  de  comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado.    c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista.    c) frequência respiratória:    d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada).  polifagia. ao tempo e  ao próprio). cateteres venosos. rubor. sentado e em pé. axilar ou rectal.1)  descrição  do  pulso  carotídeo  (frequência. orientação (em relação ao espaço. perdas de memória.    2º‐  Geral:  estado  geral  e  de  nutrição.  basta  referi‐lo  e colocar  "vidé  [local  onde foi  descrito]".  amplitude. linfedema. deformações. Entra apenas  o descoberto na colheita de dados da história clínica.  intolerância  ao  frio. edema.      b.  intolerância  ao  calor. se tiver medir apenas no contralateral. calor.  fístulas arterio‐venosas. outros.  peso  (em Kg).  descrever  e  comparar  os  restantes  pulsos. impotência funcional.     .    e) tensão arterial:       e.2)  verificar  a  existência. coloração.  tipo  constitucional.  alterações  da  voz.  com  o  doente sentado ou deitado. não sendo incluídos sinais  ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico.    b) pulso:       b. irritabilidade.  poliúria.  IMC. depressão.2)  medir  a  tensão  arterial  no  membro  superior  com  a  tensão  arterial  sistólica  mais  elevada com o doente deitado. posição na cama.  regularidade.  igualdade. oral.      e.

 corrimento.).    12º‐  Tórax:  amplitude  respiratória  (diminuída/aumentada/normal).  conjuntivas. outras alterações.      10º‐  Pescoço:  mobilidade. auscultação (fervores.  reflexo  fotomotor  directo  e  consensual.      5º‐ Cabeça: traumatismos. outros. cianose (central e periférica).  exsudados.  mobilidade).  retro‐ auriculares. microaneurismas.      6º‐ Olhos: glândulas lacrimais.  massas.  ritmo  respiratório  (regular/irregular/periódico.  diáteses  hemorrágicas.  icterícia.  escleróticas.  lateralização.  veias.  assimetria  da  traqueia. outros. petéquias.  cristalino.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 9        3º‐ Pele: grau de hidratação. assimetria.  canal  auditivo  externo.  infecções.      9º‐  Boca. inguinais.  sibilos.  púrpura.      (diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal. pupilas.  submaxilares.  lesões.  condução  óssea.  mobilidade lateral (boa/razoável/ausente). roncos.  sinais  de  cruzamento  arterio‐venoso.  glândulas  salivares. mímica facial.    7º‐  Fundoscopia:  pupilas.  nariz  e  orofaringe:  dentição. outras. fácies. mucosas (estigmas de doença hepática). ginecomastia. canal lacrimal.  gengivas. supra‐claviculares.  exantemas. pigmentação.  tímpano.  mucosa  nasal.  mastoideias.  amígdalas.  seios perinasais.  parede  torácica  (deformações.  parotidianas. telangiectasias. axilares. murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal). pálpebras (movimentos.      8º‐  Ouvidos:  tofos. frequência de  pestanejo). córnea.  faringe.  equimoses.      11º‐ Mamas: massas.  hemorragias.  exoftalmia.  índice  inspiração/expiração). outros. neovascularização. uso dos músculos acessórios (sim/não). etc.  língua.  condução  aérea. ulnares.  pestanas. vibrações vocais ou percussão anormal)       .  grau  de  audição. unhas. sopros.  supra‐hioideias. íris.  edemas.  alterações  da  distribuição pilosa.  glândula  tiroideia.  septo  nasal.  grau  de  visão.    4º‐  Adenopatias:  suboccipitais. sopros.  artérias.  cicatrizes. textura. mamilos.

  etc. massas.  sopros  sistólicos.  galopes  (S4.  vesícula).      b.  S2. fezes (coloração.  acima  do  ângulo  de  Louis. outros. uretra.  hérnias.  obstructivos. hipoactivos.  em  que  o  ponto  de  impulso  é  máximo.    b) mulher:      b.1) genitais externos: lábios. anexos. dor à palpação do fígado.  com  x  graus  de  elevação  do  tronco  em  decúbito  dorsal). testículos. onda líquida. ascite. ruídos hidro‐aéreos ausentes. perdas de sangue. introito.  organomegálias  (fígado.    c) palpação: dor à palpação. timpanismo. outros. bordo liso/irregular/nodular.  tónus  do  esfíncter. simetria. hiperactivos.      a. forma.). configuração. y cm abaixo do rebordo costal).I. epidídimos. cheiro.  rins.  tamanho  do  fígado  (x  cm  total  de  macicez. pontos de sensibilidade visceral. presença de sangue ou pus.  sopros  diastólicos.  frequência  cardíaca  central  (y  batimentos  por  minuto). fundos de saco. fezes (coloração. períneo. consistência.  próstata  (toque  rectal).  S1. corrimento.3)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo.C. escroto.1) genitais: pénis. Click.2)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo. cicatrizes. perdas de sangue. presença de sangue ou pus.  hemorróidas. consistência. massas.         . forma. massas.  hemorróidas.  próstata  (toque  rectal). cheiro.  E.  etc.    d) percussão: macicez.).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 10        13º‐  Sistema  cardiovascular:  veias  jugulares  externas  ingurgitadas  (em  cm. circulação colateral. clítoris. cérvix (toque vaginal).    b) auscultação: sons intestinais anormais. atrito pericárdico. ascite  franca. defesa.      b.  tónus  do  esfíncter.    15º‐Períneo:    a) homem:      a. massas.2) genitais internos: vagina.  bexiga. outras alterações.  S3).        14º‐ Abdómen:    a) inspecção: obesidade.  baço.

1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal. usando qualquer figura impressa. muitas vezes com lesão do lobo parietal). alucinações. vocabulário. hipocratismo digital.2) II ‐ Óptico:         b.              0 ausente. 1+ filiforme.1) Acuidade Visual           1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen.      a. cultura geral. pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V  par craniano. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente.      a.  Pedir  ao  doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso  das apraxias de construção.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 11          16º‐ Extremidades: edema.      a. ritmo e inflexão. unhas e dentes.       a. velocidade.    b) Pares cranianos      b..      b. intensidade da emoção e sua adequação. expressão facial. Uma perda  unilateral é especialmente significativa. capacidade para aprender factos novos.  coerente. articulação. cabelo.      a. ulceração.9)  Funções  Cognitivas  –  Capacidade  de  concentração.  relevante  e  com  expressão dirigida a um objecto específico.          3)  Anotar  a  última  linha  que  o  doente  consegue  ler.1) I ‐ Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco. raciocínio abstracto. estado da pele. 4+ hiperactivo/aneurismático    18º‐ Sistema Neurológico:     a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante  a anamnese. distribuição pilosa.  Recente. cálculo.      a.  Remota).7) Conteúdo do pensamento: compulsões.2) Fundoscopia  b.          2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo.  evitar odores activos como perfumes ou amoníaco.2)  Grau  de  consciência:  alerta/  sonolenta/  semi‐comatosa  (parcialmente  acordada)/  coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos).2. cianose.      a. estase.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e  selado na rua?”.    17º‐ Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso.4) Humor: tipo.  memória  (Imediata. Observar:       a. enquanto uma perda bilateral é normal com a idade.      a.2.2. 2+ diminuído.      a.  Se  não  existir  uma  escala  de  Snellen  Escala de Snellen  comparar a visão do doente com a do examinador. que esteja por perto.3) Determinação de campos visuais       . Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente. espaço e pessoa. obsessões.      a. lascas de sabão ou café. volume.5) Discurso: quantidade.               b.6)  Processo  de  Pensamento:  Capacidade  para  ser  lógico. etc.3) Orientação no tempo.11)  Capacidade  de  Construção:  Desenhar  dois  pentágonos  que  se  intersectam. 3+ normal.8)  Discernimento  –  capacidade  de  perceber  e  compreender‐se  a  si  mesmo  de  forma  realista.

2) Avaliar os reflexos pupilares :     Reflexo da acomodação      1)  Verificar contração da pupila quando o doente converge os  olhos para observar um objeto                      b.    avaliar  ainda  os  movimentos  da  mandíbula  e  a  abertura  da  mandibula contra resistência. observar a reação pupilar ‐ reflexo fotomotor  direto. forma e            NOTA: anisocória: diz‐se quando as pupilas têm diâmetros diferentes).          2) Percorrer as 9 posições do olhar. p.1)  Avaliar  a  força  dos  músculos  da  mímica  facial  em  repouso  e  em  ação  voluntária:          1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma  indiferente. O doente deverá indicar se.1) Componente sensitiva:       Avaliar o reflexo corneano. 6.5.2.1) Método de confrontação    Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais:     1) O examinador coloca‐se a cerca de 60 cm do doente.3. IV – Patético e VI ‐ MOE      b.  b.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 12              b. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes  em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3.              simetria. Se o objecto estiver no campo  visual do  examinador e o doente  não o  conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual.4) V ‐ Trigémio:    b.3. com o seu olhar ao mesmo nível deste.      b.2.2) Campimetria Visual  b.3.      .        Reflexo fotomotor    1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila. uma caneta por exemplo.  ex.3.      dobrar.          2)  O  doente  cobre  um  dos  olhos  e  o  examinador  cobre  o  olho  do  mesmo  lado. contorno.        b. Pede ao doente que  diga “sim” quando o  vir.) no lado afetado.3. mantendo‐se sempre aberto (lagoftalmo).   Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria).3) III – MOC. que é deslocado da periferia para  o campo  visual. 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes.                                b.          2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila  contralateral ‐ reflexo fotomotor consensual.4.  olhando  diretamente para o doente com o outro.1) Observar a pupila do doente observando  o seu diâmetro.4.      Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho. maxilar e mandibular) quanto à:   Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado).                        b.           Nota:  Não  apontar  diretamente  à  pupila  mas  sim  fazendo  um  trajeto  suave  desde  a  região  temporal ou pavilhão auricular até ao olho.          3) O examinador utiliza um objecto. está a ver a      3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.3) Avaliar movimentos extraoculares     1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador.5) VII ‐ Facial e Intermediário de Wrisberg:           b. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano.   Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão).  próximo.2)Componente motora:    avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do  masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida. em alguma ocasião. O olho habitualmente não pestaneja.

  os  movimentos  emocionais  são  menos  afetados.        b.  periférica:  A  central  surge  num  contexto  neurológico  mais  vasto. de seguida.  atinge  quase  exclusivamente  o  andar  inferior  da  face.4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou  engasgamento.  abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular        b. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular.7) IX – Glossofaríngeo e X ‐ Pneumogástrico:         b. raiva. sistematicamente. sorriso).7.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio:          1) Pedir ao doente para se sentar.7.8. as mãos nos ombros do doente e pede‐lhe que os eleve com        3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico. pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial.         b.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 13                  2)  Movimentos voluntários: pedir ao doente para. tristeza.      b.  Se  não  for  possível  até  este  ponto  observar  alguma  expressão  facial  emocional  (alegria.           3) O processo repete‐se para o músculo contra lateral.           . vê‐se o globo ocular  rodar para cima e para fora. tocar suavemente em cada uma das regiões  amigdalinas: a úvula deve mover‐se rapidamente para cima e a faringe posterior move‐se para a frente.1)  Avaliar  as  funções  auditivas:  Avaliar  a  acuidade  auditiva  à  voz  falada  e  à  voz ciciada.           2) O examinador apoia.6) VIII ‐ Vestíbulo‐Coclear:         b.    Paralisia  central  vs.           2) O examinador aplica.        b.  é  menos  acentuada  do  que  a  periférica.8.7.7.  sendo  rara  isolada.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo:           1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão. A resposta pode estar diminuída em doentes com  uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.8) XI ‐ Espinhal:         b.1)  Pesquisar  a  simetria  e  dimensão  dos  músculos  esternocleidomastoideu  e  trapézio         NOTA:  A  paralisia  do  trapézio  produz  achatamento  e  alargamento  da  nuca.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg.1) Pesquisar a simetria do palato mole. colocando‐se o examinador por trás dele. exercendo alguma  força e pedindo‐lhe para contrariar o movimento.             b.         NOTA:  A  sensação  necessária  para  o  reflexo  faríngeo  é  conduzida  pelo  IX  par  e  a  resposta motora é mediada na sua maioria através do X par.8. Como as pálpebras  não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face.  Estas  diferenças  estão  relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral.     força. enrugar a testa. Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber.6. desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior.2) Avaliar a posição da úvula na fonação         b.3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus:    1)  A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza‐se indicando ao doente para rodar a    cabeça para o lado oposto. seguidamente.  abrir  a  boca.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)        b.  mostrar  os  dentes  e  assobiar.6.7. fechar os  olhos.       b. a sua mão direita no mento do doente.      b.   NOTAS:    Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos.

 enrugamento e contrações fasciculares.   4+ ‐ Clónus mantido.        c.       .  deltoides. 2+ ‐ Normal. Reflexo Aquiliano.  3  ‐  Movimentos  activos  contra  a  gravidade.      f) Funções associativas: discurso. descriminação de dois pontos. parkinsónica.          c.      e)Funções  Sensitivas:  sensibilidade  álgica.2) Movimentos anormais: tremor.  térmica.1.1) Avaliação motora da língua:       1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua.2) sinal de Romberg: presente.  Reflexo  Radial.2.                                      c.  prova  dedo‐nariz. 6 ‐ Normal. agnosia.                                     c) Sistema Motor        c.2.          c. 1+ ‐ Diminuído.9) XII ‐ Grande Hipoglosso:    b. ESB‐ esboçado. extinção.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 14        b. 4 ‐ Como em (3) e contra resistência parcial. Reflexo Rotuliano. 5 ‐ Como em (3) mas contra uma resistência total e  sem fadiga obvia.          c. atáxica.1)  Reflexos  tendinosos  profundos:  Reflexo  Bicipital.          c.1) Exame Geral           c.  vibratória. fasciculações.        d.          c. prova dedo‐dedo. localização de um ponto.  Reflexo  Plantar.  Reflexo  Cremastérico.2) Exame Detalhado:                               c.1. Escala:  0 ‐ Ausente com facilitação.  1  ‐  É  detectada  uma  contração  quase  imperceptível. a  sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta. Interósseos dorsais. ausente.2. A ponta da língua desvia‐se para o lado paralisado.7) Sinal de Laségue      d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral.3) Prova dos braços estendidos            c. apraxia.  sexo  e  constituição  física):  0  ‐  Não  há  contração  muscular  detectável.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços  ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa. Eminencias tenar. prova calcanhar‐joelho.  observar a postura.3)  Atrofia  muscular:  Músculos  tibiais  anteriores.2.5)  Coordenação:  movimentos  alternados  rápidos. escrita.            c.2.2.           2)De  seguida  solicitar  ao  doente  para  movimentar  a  língua  para  cima.        d. outras.  para  a  esquerda.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig.1) marcha: normal. leitura.  Reflexo  Tricipital.           3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e  ainda que simule a mastigação e a deglutição.1.         NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal.2)  Reflexos  superficiais:  Reflexo  Abdominal.2. Inspecionar eventuais desvios. plégias.  zonas de atrofia. steppage. barestesia).  postural.9. adiadococinésia.  discriminatória  (estereognosia.  para  baixo. anormal. para a direita e em movimentos circulares. 3+ ‐ Hiperactivo.  2  ‐  Movimentos  activos  com  a  gravidade  eliminada.  Quadricipedes. grafestesia.          c.1) Movimentos activos e passivos: parésias.1.4)  Força  Muscular:  Escala  de  0‐5  (Ajustar  resultados  à  idade.

        4)  Num  teste  normal.         2)  Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da       .        2) Positivo quando desperta dor.      >Teste do Arco Doloroso      Testa‐se a abdução do braço (0‐180º):        1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço. valgos. D7 e L4.5)  Ombro:  dor  no  ponto  coracoideu.      >Teste de Adams      Realiza‐se para distinguir atitude escoliótica de escoliose:            1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a  chegar com as mãos ao chão. irradiação de dor para membros superiores. extensão e flexão). Num doente com EA esta diferença estará diminuída.      d. planos).    c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7.        coifa dos rotadores.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 15          19º‐ Sistema Locomotor:    a) Estudo da marcha: vidé "18º‐Sistema Neurológico.          >Teste da flecha lateral    Estudo da lateralização da coluna:        1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar.  que  passe  nas  duas  cristas  ilíacas  póstero‐superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar.        2) Num teste positivo para escoliose.  com  o  doente  em  ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm. movimentos limitados.      >Teste de Schöber      Estudo da flexão da coluna lombar:        1)  Com  o  doente  em  pé.  dismetria  dos  membros  (ombros  ou  espinhas  ilíacas  desniveladas)."    b)  Estudo  da  estática:  alterações  nas  curvaturas  da  coluna  (hipercifoses  dorsais. sem flectir os joelhos.  longa  porção  do  bícipete.  hiperlordoses  lombares. motilidade passiva e  activa da coluna lombar (lateralidade.            2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm.    >Manobra de Spurling      Detecção de compromisso radicular cervical:      1) Com o doente sentado.         3) Pedir ao doente para flectir a coluna.4)  Tórax:  perímetro  torácico  (com  fita  métrica  acima  dos  mamilos  e  em  inspiração  e  expiração total ‐ diferença normal entre as duas fases: 8‐10cm)      d.  escolioses  e  atitudes  escolióticas). as curvaturas anormais não desaparecem.    d.2) Coluna cervical: movimentos limitados. realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical.        2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.  articulações esternoclavicular e acromioclavicular.  imaginária.  traçar  uma  linha  horizontal. D3.      d.  goteira  bicipital. cavos. alterações nos pés (varos.3) Coluna dorsal: rotação limitada.1) ATM: atrito audível.              d) Exame reumatológico com o doente sentado:    d. não fazendo flexão nem rotação do  tronco. transversos. ou inclinação da pelve.  a  diferença  entre  variação  das  distâncias  entre  os  dois  pontos.

  com  o  joelho  em  extensão. tendinite de De Quervain.  deformações das IFP e IFD. até aos 70º.        2) Se esta for dolorosa. tofos gotosos. sinovite (palpação dolorosa das goteiras).  2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo. desvio cubital dos  dedos. então é inespecífica. com  o antebraço em extensão e supinação. como a anca.      d.6)  Cotovelo:  placas  de  psoríase.        4)  O  Laségue  é  positivo  quando  há  dor.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 16        >Manobra Palm‐Up  Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial:    1) Pede‐se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado.. artrite psoriática (IFD com consistência elástica).  bursites. aplicando resistência.      d.  mão  em  dorso  de  dromedário.      >Manobra de Phalen      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1)  Realizar  hiperflexão  do  punho. a dor for para valores superiores a este limiar. .        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. olecraneíte.  e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:      e..      >Sinal de Tinel      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico.  principalmente  com  irradiação no território do ciático popliteu externo.  por outro lado.  realizar  elevação  do  membro superior em bloco.  Se  esta  dor  for  para  valores  até  30º/40º. com possível hérnia discal. ou até doer.  Frequentemente  pede‐se  ao  doente  para  juntar  as  faces  dorsais  das  mãos e fazer força.  dedos  em  botoeira.        2) Se provocar dor.  ou  seja. fazendo desvio cubital da mão.  movimentos limitados.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete. flectindo amobos os punhos em simultâneo.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero‐superior e o maléolo  interno. unhas.      e.  dedos  em  pescoço  de  cisne.  dedos  em  fuso. com 1º dedo para baixo.7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico. partindo da  posição de abdução a 60º e flexão a 30º. epitrocleíte (dor com flexão  contrariada do punho). contra resistência.       . podendo retratar a normalidade ou patologia de  outra região. Se. epicondilite (dor com extensão contrariada do punho).        3) Verificar a quantos graus provoca dor.  nódulos  subcutâneos.          2)  Realizar  flexão  passiva  do  membro  inferior.2) Coluna lombar:      >Sinal de Laségue      Pesquisa de irritação radicular lombar:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força.              >Teste de Jobe  Usado para verificar patologia do músculo supra‐espinhoso:    1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste. pode indicar patologia do supra‐espinhoso..                      >Manobra de Finkelstein  Detecção de tendinite de De Quervain:      1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo.  tofos  gotosos. é bastante sugestivo de irritação radicular lombar.

        da rótula com o 2º dedo. coxo‐femural:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.  varo.3) Articulações sacroilíacas: dor.  repetir o procedimento para o lado oposto.  junto  ao  joelho. ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art.  derrame  intra‐articular.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia              página 17        e.        2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero‐superior contra‐lateral.    >Manobra de Volkman    Pesquisa de sacroileíte:      1)  Pedir  ao  doente  para  se  deitar  em  decúbito  dorsal. colocando o pé acima do joelho contra‐lateral. com o joelho em flexão a 90º.       e.5)  Joelho:  valgo. coxo‐femural em  flexão a 90º e rotação externa.    2) Realizar movimentos anteriores e posteriores. enquanto se força a rotação  externa da art.      >Teste de Thomas      Pesquisa de contracturas de flexão da art. artrose da anca  (movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores). bursite pré‐patelar. coxo‐femural.      >Manobra do Choque da Rótula      Detecção de líquido intra‐articula:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.                             >Teste da gaveta anterior e posterior  Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. quisto de Baker.                    2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão. o doente será incapaz de manter a perna  contralateral em extensão.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca). com o membro inferior em extensão. deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral. coxo‐femural homolateral. enquanto que com a outra efectuar pressão seca  3) Se positivo sente‐se o choque da rótula no fémur. ao nível da articulação. com o joelho flectido a 90º.        2)  Realizar  compressão  numa  face  lateral  da  perna  e  na  face  contralateral  da  coxa.  patologia  meniscal.  primeiro  com  o  membro  inferior  em  extensão  completa.        2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações. afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia). se a manobra for positiva. bursite anserina.        2) Observar a perna contralateral.  exerce‐se  pressão  nas  espinhas  ilíacas  ântero‐ superiores.       . com o joelho em flexão para 30º.        3) Se a manobra for positiva.  patologia  dos  ligamentos cruzados. e. art.              >Manobra de Fabere  Pesquisa de sacroileíte:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.        3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.    3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.  >Teste de stress em varo e em valgo  Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:    1)  Pedir  ao  doente  para  se  colocar  em  decúbito  dorsal.  bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática).      e. realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o  tronco. seguidamente.

 talalgia. edema.  metatarsalgia.  além  dos  explicitados  acima.1)  Coluna  vertebral:  palpação  de  toda  a  coluna  vertebral  e  art.6)  Tibiotársica  e  pés:  tendinite  aquiliana.        2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se  aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto.        2) No caso lesão meniscal. Pode‐se ir preenchendo o seguinte homúnculo:      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita.2)  Membros  inferiores:  palpação  da  tuberosidade  isquiática  e  escavado  popliteu. acompanhada de extensão do joelho.      Nota:       a)  Existem  mais  testes.  estes  são  os  mais  frequentemente utilizados. rubor e perda de função). exercendo peso na região do calcâne. que sugere irritação de raízes lombares altas  (lombocruralgia).  sacroilíacas.  tofos  gotosos.  avaliação da extensão da art. com joelho e art.      b)  Enquanto  se  examinam  todas  as  articulações  devem‐se  procurar  sempre  sinais  inflamatórios (dor. decubito ventral      Detecção de patologia menisca:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral. aplicar  movimento de retação da perna.      >Teste de Apley ‐ joelho.     f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral:      f. coxo‐femural em flexão. hallux valgus.  no  entanto. calor.      e.  síndroma  do  canal  társico. a manobra deverá despertar dor.      f. respectivamente)      . plantalgia. coxo‐femural é também possível nesta posição. exercer   compressão nos meniscos por rotação  e pressão..  Pode  ser  realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 18        >Manobra de McMurray  Pesquisa de lesão meniscal:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.

 Aqui. o estudante/médico  deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico. Na história clínica devem ser  apontados os exames que não foram feitos. é neste local que  o médico faz o ponto da situação.). P. "não foram efectuados os exames ginecológico e  proctológico".  passando  depois  para  os  restantes  tópicos  da  história  clínica  (motivo  de  consulta/internamento.     . Desta forma.ex.  Num  processo  clínico  de  enfermaria. definitiva.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA  Existem  duas  listas  de  problemas  activos  e  passivos.    RESUMO  O  Resumo  deve  conter  as  informações  mais  importantes  até  ao  momento.  referindo‐se  apenas  informação  que  possa  ser  relevante  para  o  estabelecimento  de  um  diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente.  constituindo  esta  a  nossa  segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente). nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo. A leitura do resumo por outro médico  deve  permitir  que  este  tenha  um  panorama  completo  do  quadro  clínico  do  doente  e  das  suas  características.  sexo  e  idade). em princípio. mas sim  vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a  colheita  de  informação. De facto.  na  realidade.  trata‐se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo. colocando as suas ideias em ordem. No  entanto. à medida que vão surgindo novos dados.  as  iniciais  do  doente.  pelo  menos.  vamos  necessitar  de  realizar  duas  listas  pelo  simples  facto  de  que.  em  situações  de  exame. que lhe permita formular hipóteses diagnósticas. Por isso.  apresentando  os  dados  já  de  forma tratada.  no  momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente.  história  actual.  etc. é necessário copiarmos a nossa primeira lista de  problemas  para  uma  segunda  página  que  completaremos  posteriormente. já não teremos acesso à parte da  história clínica que acabámos de escrever.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 19          (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    ATENÇÃO  Por diversas razões.  antecedentes  familiares.  exame  objectivo. Deve  iniciar‐se com  os  dados  relevantes  da identificação  do  doente  (referindo‐se  sempre. já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic").

  Estes  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  activos.  A  justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento.  os  problemas  passivos  são  aqueles  que  não  carecem  de  tratamento  (incluindo  terapêutica  crónica)  nem  monitorização  no  presente  momento.  Em  qualquer momento. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como  plausíveis após a discussão.               .    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Com  base  no  que  foi  descrito  anteriormente. se apresenta entre as  várias hipóteses como a mais plausível e consistente.  Assim.  enquanto  que  situações  como  infecções  ocorridas  no  passado.  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  passivos. procurando a sua confirmação.    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  O diagnóstico provisório é aquele que.    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Nesta  secção  apontam‐se  os  argumentos  que  afirmam  ou  infirmam  as  hipóteses  diagnósticas  colocadas  anteriormente.  Não  esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex.  como  a  hipertensão  arterial. desde os  sintomas  da  história  actual  a  doenças  crónicas. pode haver mais do  que um diagnóstico provisório. após a discussão das hipóteses diagnósticas.  já  resolvidas. há problemas activos que podem passar a passivos e vice‐versa. É com base no diagnóstico provisório que se pedem  os exames complementares de diagnóstico.  Colocar  por  tópicos.  colocar  as  hipóteses  de  diagnóstico  que  podem  ter  sido  responsáveis  pelo  internamento/consulta.  do  mais  para  o  menos  provável.  com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 20        Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente.  justificando  também  o  posterior  pedido  de  exames  complementares  de  diagnóstico. No entanto. artrite reumatóide  em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II).

  Também  é  importante  referir  a  probabilidade  de  existência  de  sequelas  ou  morbilidades  permanentes.  mesmo  sem  diagnóstico  definitivo. etc.     .  Estão  incluídas  medidas  farmacológicas.    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Diagnóstico  definitivo  de  acordo  com  as  novas  informações  dos  exames  complementares  de  diagnóstico. dieta.  mesmo  que  não  100%. mudanças no estilo de vida. cirúrgicas. Deve abranger tanto o motivo de  internamento/consulta  como  outras  doenças  de  base.  Não  esquecer  as  restantes patologias de que o doente pode ser portador. Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.  pelo  que  este  consiste  naquele  com  a  probabilidade  mais  forte.  apontamento  dos  parâmetros  de  análises  bioquímicas.  Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico.     PROPOSTA TERAPÊUTICA  Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo.  Numa situação de exame académico. resultante  da parte inicial da nossa história clínica.  Existem  medidas  "life  saving"  ou  de  alívio  de  sintomas  que  têm  de  ser  tomadas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 21        RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Aqui.    PROGNÓSTICO  Final da história clínica.  Indica‐se  os  resultados  dos  exames  complementares  de  diagnóstico  pedidos  (transcrição  de  relatórios  de  imagiologia. nesta fase. esta lista é assim o único documento que temos.  juntamente  com  interpretação  feita  pelo  médico  desses  mesmos  exames. se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço  de  tempo. aprecia‐se se o doente terá um prognóstico  reservado. Dependendo do diagnóstico definitivo.  esta  lista  consiste  em  não  mais  que  uma  actualização  da  lista  de  problemas  activos  e  passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico.  etc.  sem  relacionar  com  nenhuma  das  hipóteses  de  diagnóstico.).    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA  Como  já  referido.

 à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita. Diogo Mendes Pedro.  menciona  ter  recorrido.  há  sete anos. que afirma não ter mostrado qualquer alteração.  de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.  Sexo: Feminino           Raça: Caucasiana    Data de nascimento: 19/01/1994  Local de nascimento: Lourinhã          Local de residência: Lourinhã  Estado civil: Solteira  Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)  Contactos:    Telefone  XXXXXXXXX          E‐mail XXXXXXXXXXXXXX  Principais Alergias: Nega Alergias      Outras Informações Relevantes:   MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo  de  consulta:  Consulta  de  rotina  após  aparecimento  de  artralgias  nos  joelhos.A. de forma aditiva.  Há dois anos diz ter‐se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos..  acompanhada  de  impotência  funcional  ("houve  uma  altura  em  que  não  conseguia  agarrar  na  caneta  para  escrever"  sic).  punhos.G.  de  aparecimento  súbito.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 22        Template exemplificativo ‐ Caso clínico    Data do consulta: 20/03/2012        Data de colheita da história: 20/03/2012    Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento.  mencionando  ainda  referenciação  para  realização de radiografia ao joelho. de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).I.  sexo  feminino.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  paracetamol  (desconhece  a  dose)  para  as  dores.  rubor  ou  calor  articular. Marta Duarte Samartinho e Miguel  Bernardo    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: XXXXXX  Nome completo: H. desde há sete anos.  17  anos. com  uma  semana  de  evolução.  A  doente  refere  ainda. e mãe  História colhida por: António Nicolau Fernandes. nas aulas de educação física" sic).I.  estudante  do  ensino  secundário. HSM  História fornecida por: H.G.  A  doente  diz  não  ter  notado  aumento  de  volume.    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  H. sem factores de agravamento ou  de  alívio. sem irradiação.I.G. com impotência funcional associada ("tinha de parar de  andar ou correr porque não conseguia.  coluna  cervical e tornozelos.A.  durante  este     . em moinha.A.  de aparecimento e desaparecimento espontâneo.  caucasiana.

  "falta de força. de intensidade 7. AFL negativo e hemograma normal. Refere ainda persistência  das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas. sendo que o acesso  ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA‐B27 positivas. especialmente de manhã. sem factores de agravamento e com alívio após a  toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta.  de  duração  variável  entre  10  e  20  minutos.  de  aparecimento  e  desaparecimento  espontâneo.  quando  associada  a  esforços  físicos  ou  posição  corporal. em que a sintomatologia se mantinha. Refere ter sido submetida a cirurgia.  de  duração  de  apenas  alguns  minutos (não sabe quantificar mais especificamente).  acompanhada  de  tumefacção local. aí solicitadas. análises do  complemento normais. Consta ainda a realização  do  estudo  imagiológico  das  articulações  sacroilíacas. sem  factores de agravamento e com alívio espontâneo. sem irradiação  e. a  determinadas  posições  ("quando  estou  muito  tempo  de  joelhos"  (sic))  ou  de  forma  espontânea.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 23        período.  Regressa hoje à consulta para seguimento.  Apesar  disto. nem  consigo  agarrar  nas  coisas  pesadas"  (sic).  Menciona  ainda  rigidez  da  coluna  lombar  que  se  tem  acentuado  desde  pequena  ("quando  era  pequena  acho  que  conseguia  chegar  com  as  mãos  aos  pés  mas  agora não" (sic)). aliviando assim a sintomatologia. acompanhada de impotência funcional ("quando doía  tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic). Encontra‐se ainda referida a ausência de uveíte. onde diz ter  sido vista pela primeira vez dois meses depois.  que     .  com  irradiação  para  a  articulação  do  punho  mas  não  para  o  antebraço. com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna.  à  excepção  dos joelhos.  extremidades  frias  e  parestesias  frequentes  nas  mãos. A doente menciona também que nos casos de maior duração.  geralmente  associada  a  esforços mecânicos  durante  as  aulas de  educação  física. A doente não diz ter notado aumento de volume. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional  aquando  da  prática  de  exercício  físico.   A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM.  de  intensidade 7 (numa escala de 0 a 10). sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João  Eurico  da  Fonseca. toma  de 400mg ibuprofeno. Há  cerca  de  um  ano.  estando  descrito  no  processo  clínico  desta  consulta  constar  de  cirurgia  para  tratamento  de  chalazion  de  grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo.  A  intensidade (8) e duração (10min ‐ 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  400mg  ibuprofeno  para  quando  tivesse  dores.  inicialmente  com  radiografia  e  posteriormente  com  tomografia  computorizada.  refere  ter  sido  reencaminhada  (pela  Reumatologia  Pediátrica)  para  a  Consulta  de  Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo.  refere  melhoria  da  sintomatologia  nas  restantes  articulações.  uma  a  duas  vezes  por  mês.  tendo‐lhe  sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite. Anti‐DNA negativo. referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações  previamente  afectadas. respectivamente. inicialmente apenas do lado direito (não  sabe  referir  quanto  tempo  depois  se  iniciou  a  sintomatologia  do  lado  esquerdo). que indicaram ser HLA‐B27 positiva. rubor  ou  calor  articular.  "quando  está  mais  frio"  (sic).  com  características  semelhantes  às  previamente  descritas  mas  de  menor  intensidade  (4  numa  escala  de  0  a  10). dor na mão direita tipo moinha. e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha  sempre  muitos  torcicolos"  sic).  aliviando  com  a  cessação  do  exercício  ou  alteração da posição. não consigo abrir tampas de embalagens.  que  revelaram  ausência  de  alterações  articulares  e  peri‐articulares.  com  características  idênticas  às  dores  nas  mãos. de aparecimento e desaparecimento espontâneo.  mencionando  apenas  ocasional  dor  nos  joelhos  (duas  a  três  vezes  por  mês).  A  doente  afirma ainda ter realizado análises.  Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha.

 edema. nomeadamente: dor.  Foi  medicada  com  Ibuprofeno  para  analgesia. Predniftalmina.  Nega dor abdominal e abdómen inchado. diabetes.  Nega cansaço. polaquiúria. antes dos episódios de agudização das queixas articulares.  A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas  escoriações  nos  membros  inferiores. rubor.  sarampo.  Nega fotosensibilidade.  máculas  cor  de  salmão. hemoptises. sensação de olhos secos e pele seca.    ANTECEDENTES PESSOAIS  A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé  história  da  doença  actual). palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF). forma e consistência das fezes.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 24        relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos. calor. cefaleias.  A doente refere as seguintes cirurgias:   2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz. expectoração. febre reumática. neoplasias. hematoquésias.  Sem  outras  complicações.  escarlatina. coreia. impotência funcional. melenas. assim como rubor. artrite reumatóide. náuseas.  alta  cirúrgica  a  19/05/2011.  rash  cutâneo.  poliomielite. alteração  no número de dejecções. pneumonia.  tosse  convulsa.  Nega dispneia. pieira e farfalheira.  As  terapêuticas  já  realizadas  são  as  seguintes:  Paracetamol  e  Ibuprofeno  (em  SOS  para  dores  articulares).  durante  o  Inverno.  Nega xerostomia.   27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo.  Cumpre o calendário de vacinação do PNV.  manchas  na  pele. icterícia.     . Clorocil (pós‐operatório oftalmológico).  Nega  febre. A doente menciona ainda o  aparecimento  frequente  de  "frieiras"  (sic).  Nega outras alterações do sistema osteo‐articular. deformações. contudo. edema e calor.  Nega  papeira. em outras articulações. nomeadamente dor.  disuria. dor torácica.   11/05/2011:  Cirurgia  para  remoção  de  chalázion  no  olho  esquerdo.  varicela. Refere. ardor miccional. vómitos. edema.  difteria.  aftose  oral  e  episódios de herpes labial.  A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas. cheiro. tosse.  hipersensibilidade  cutânea. alteração da cor.  durante  os  episódios  de  agudização  das  queixas  articulares. tuberculose. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés.  Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri‐labial.  doença renal. alergia ao  pó na infância.  Nega dor ao longo dos percursos vasculares. alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias  de  consciência  e  tonturas). sífilis.  para  as  quais  não  realiza  qualquer  tipo  de  terapêutica. hipertensão. emagrecimento e falta de apetite.  queda  de  cabelo.  rubor.  Nega febre. doença cardíaca. e calor.

 Natural e Residente da  Lourinhã. anemia.  neoplasias.  doença  renal.  gorduras. asma e alergias.  A sua habitação possui saneamento básico.      Genograma Familiar     . Filha única.  negando a doente outros consumos. tradicional.   Actividade física: refere restringirem‐se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por  semana.   Hábitos  toxicofílicos:  refere  consumo  esporádico  e  moderado  de  álcool  em  ambientes  sociais. com o 10º ano de escolaridade completo.    ANTECEDENTES FAMILIARES  A mãe da doente refere:  (ver árvore genealógica)  Nega  história  familiar  de  diabetes.   A  doente  possui  um  estilo  de  vida  activo.  180  minutos  no  total  ‐  sendo  referidas  limitações  ao  nível  de  exercício  de  resistência  e  de  flexibilidade por dor.  tuberculose. miopia. com nível socioeconómico médio. obesidade. electricidade e é descrita como sendo confortável.  epilepsia. glaucoma. Encontra‐se inserida numa família nuclear. gota.  frequentando  o  11º  ano  de  escolaridade  com  bom  aproveitamento.    ANTECEDENTES SOCIAIS  Estudante de ensino secundário.  e  legumes e frutas.  doença  cardíaca. Solteira.  A doente nega viagens recentes.  surdez.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 25        Hábitos  alimentares:  refere  ter  alimentação  equilibrada  com  correcta  ingestão  de  sal.

     4º‐  Sistema  nervoso  central:  Doente  nega  cefaleias. escotoma.    8º‐ Dentição: Doente nega cáries.  Não foi perguntado a presença de prurido. arrepios.  Nega alterações do peso.    11º‐ Respiratório: Doente nega tosse.  paralisias  ou  parésias.  infecções.  vidé  história  da  doença  actual. amaurose e diplopia. tabagismo.       .  ataxia. otoráquia e otorragia.  Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio. infecções respiratórias de repetição e  uso de substâncias toxicofílicas inaladas.  Cirurgia para remoção de Chalazion: 27‐04‐2011 e 11‐05‐2011.    9º‐ Pescoço: Doente nega adenopatias.    10º‐ Mamas: Doente nega massas.  Refere  acne  e  frieiras  nas  mãos. vidé história da doença actual.  Não foi perguntado a presença de convulsões. sinusite.    3º‐ Hematopoiético: Doente nega anemias. retracção mamilar ou inflamação.   Nega epistáxis. disestesia e nevralgias. apetite. piorreia ou próteses.    2º‐ Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009. sono.) inespecíficos na infância. inflamações e  edema palpebral. dor.    7º‐ Nariz. vidé Antecedentes Pessoais. uso de óculos/lentes de contacto. vertigens. febre ou suores nocturnos. tumores e dermatoses.    6º‐ Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez. rouquidão. corrimento nasal. lacrimejar.  tremor. laringites.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 26        REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐ Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal. amigdalites.    5º‐ Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19‐05‐2011. garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic. corrimento.  Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses. dor. alterações de pilosidade. vidé Antecedentes  Pessoais. reacções transfusionais e esplenomegalia. faringites. urticária.  Não foi perguntado a presença de otorreia.  Nega  alterações  da  coloração.  Nega outras alterações de visão. pieira.  lipotímias/síncope.  Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio. hemoptises. alterações das unhas e psoríase.

  Freq. dismenorreia. urgência em urinar.   Não foi perguntado a presença de litíase renal.  uso  de  laxantes.    15º‐  Sistema  génito‐reprodutor:  Doente.  metrorragias. É colaborante. e antecedentes pessoais  Nega deformações. palpitações. poliúria. varizes.  pesadelos  e  perdas  de  memória.            16º‐ Músculo‐esquelético: vidé história da doença actual.  hematemeses.  G0P0.  melenas.  depressão.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  hemorróidas.A.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 27        12º‐  Cardiovascular:  Doente  nega  dor  torácica.  dispepsia.    13º‐  Gastrointestinal:  Doente  nega  náuseas. disfagia. orientada no espaço. vidé antecedentes pessoais.  dispneia  paroxística nocturna. igual. leucorreia.  hérnia  e  halitose. hemorragias pós‐coito.    18º‐  Psiquiátrico:  Doente  nega  hiperventilação. poliúria. no tempo e em relação à própria. alterações da voz.  intolerância  às  gorduras  ou  outros  alimentos.   Pulso carotídeo: 80 bpm.  nervosismo. sopros.  Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos.  refere  menarca  aos  14  anos.: não medida     .  hemorragias  pós‐ menstruais.  alterações  das  fezes. sudação e irritabilidade.  insónia. cervicite e tumores.  vómitos.  obstipação. dispareunia. respiratória: 15 cpm                 Temperatura: não medida         T. história de  doença venérea.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  menorragias. dor abdominal e icterícia.  meteorismo  e  flatulência. polidipsia. rítmico.    14º‐ Tracto urinário: Doente nega disúria.  ortopneia. amplitude 3+.    17º‐ Endócrino: Doente nega bócio. polaquiúria.  angor  pectoris.  Não foi perguntado a presença de edemas maleolares.  polifagia.  infecções e incontinência. prurido.  tenesmo. hematúria.  dispneia  de  esforço. fenómeno de Raynaud e síncope ou pré‐síncope.  diarreia.  Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica.  rectorragias. tromboflebites e claudicação.  Menstruações  com  ciclos  regulares   Nega intervenções cirúrgicas. intolerância ao calor. exames serológicos. alterações do trânsito intestinal. dureza normal.  hipermenorreia. nictúria. amenorreia.    19º‐ Outros dados da história: Doente refere acidente de viação.  uso  de  antiácidos.    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  A doente apresenta‐se vigil. regular. intolerância ao frio. simétrico.

  diáteses  hemorrágicas.  Mímica  facial  conservada. axilares. Sem icterícia.  petéquias.  equimoses.           . Coloração mantida das mucosas labial. Coloração mantida das mucosas labial. gengival e bucal. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular.  frequência  de  pestanejo  normais.  sem  cianose.  canal  lacrimal  permeável. nariz e orofaringe:  Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.    9 ‐ Boca. submaxilares.  exantemas.    4 ‐ Adenopatias:  Sem adenopatias suboccipitais. Pálpebras com movimentos conservados.  textura  normal.  escleróticas  anictéricas  e  sem  lesões.  pupilas  isocóricas.  fácies  e  expressão  incaracterística.  Unhas.077  Doente com aparente bem estar geral.  córnea  transparente  e  sem  lesões.  infecções. Seios perinasais não dolorosos à  palpação. gengival e bucal. retro‐auriculares. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia. glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação.  Sem  adenomegálias.  sem  traumatismos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 28        2‐ Geral:   Peso: 56 Kg                                                          Altura: 163 cm           IMC:  21.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.  edemas. parotidianas.  conjuntivas  coradas  e  hidratadas.  sem  cicatrizes  nem  deformações. Sem  desvio do septo nasal.    3 ‐ Pele:  Pele  hidratada. A idade aparente coincide com a real.  úvula  móvel  e  sem  desvios. ulnares e inguinais. mastoideias.  lesões.  Sem  alterações  na  dentição.  telangiectasias.    6 ‐ Olhos:  Pálpebras  sem  lesões  com  movimentos  conservados.  isoreactivas.  Pestanas  com  pilosidade adequada ao sexo e à idade. reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado.  sem  dismorfias.    5 ‐ Cabeça:  Crânio  normocéfalo.  fototipo  III. Sem desvio do septo nasal.    8 ‐ Ouvidos:  Não foi realizada otoscopia. Língua húmida e papilada.    7 ‐ Fundoscopia:  Não foi realizada fundoscopia. Língua húmida e papilada.  mucosas  e  distribuição  pilosa  de  acordo com o sexo e idade do indivíduo.  púrpura.  íris  de  cor  castanha.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação. úvula móvel e  sem  desvios.  supra‐claviculares. supra‐hioideias.

 loca esplénica ou na área  hepática.  Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal. traumatismos. sem ascite. impulso apical máximo no 5º E. ou outras lesões. esquerdo. Frequência cardíaca central: 80bpm. artéria renal.  sem  sopros  nem  extrassons. sem sopros. Não há alterações cutâneas À inspecção. Impulso apical máximo no 5º  E. À auscultação não há sopros audíveis.I. Não foi feita realização  da medição do engurgitamento jugular.  Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica.   Auscultação  pulmonar:  murmúrio  vesicular  mantido  e  simétrico. Não se identificam massas  anormais palpáveis. não foi realizada medição. sem cicatrizes.  extrassons ou atrito pericárdico. Sem dor com o  movimento. sendo a coloração     .  esquerdo. sem gânglios palpáveis. Os movimentos activos e  passivos estão conservados e são não dolorosos.    14 ‐ Abdómen:  Abdómen normo‐esplâncnico. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas. junto à linha médio‐clavicular.  junto  à  linha  médio‐clavicular.  Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes.   A palpação superficial e profunda é indolor. pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais). S1 e S2 normais. traqueia centrada. Não foi feita observação. ritmo regular. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa. Sem achados à auscultação.    15 ‐ Períneo:  Não foi efectuado exame do aparelho génito‐urinário    16 ‐ Extremidades:  A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 29        10 ‐ Pescoço:  Movimentos conservados.    12 ‐ Tórax:  Não foi feita observação torácica. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra‐claviculares.  A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal. À palpação  não se detectam massas anormais. abdómen mole e depressível.  Não foi realizado exame proctológico.  Frequência respiratória de 15 cpm. Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal.    13 ‐ Sistema cardiovascular:  Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas.    11 ‐ Mamas:  Não foi feita avaliação mamária.  Sem  achados  à  auscultação. Não são audíveis atritos hepáticos ou  esplénicos.I.  Não  se  identificam  ruídos  adventícios. Sem sopros.  S1  e  S2  normais. A  glândula tiróide não é palpável. Frequência cardíaca: 80bpm. Sem organomegálias e hérnias.

 Doente alerta e orientada no espaço. esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão. rítmicos.  coerente.  Não foi realizada avaliação dos pares cranianos.  sendo  esta  correcta  e  simétrica.  Os  movimentos  activos  e  passivos  das  articulações  do  ombro.  coxo‐femoral.  rotação  e  inclinação  lateral  mantidos  e  não  dolorosos. Distribuição  pilosa normal. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo. ulceração. iguais. Os reflexos superficiais não foram testados.  Movimentos  coordenados.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 30          e a temperatura normais.  Os  punhos. 3+ normal.  unhas.  Na  avaliação  dos  membros. massas ou hipocratismo digital.  Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas. Reflexos tendinosos profundos normais. de acordo com o sexo e a idade do doente. Tesde de Schöber de 10‐13.     . articulado e rítmico.  MCF  e  cotovelos  são  indolores  à  palpação. sem cianose.  IFD.  joelho  e  tornozelo estão conservados e não são dolorosos.    17 ‐ Pulsos periféricos:  Os pulsos pesquisados revelaram‐se regulares. com discurso lógico.   À palpação a tonicidade muscular está conservada.  ausência  de  parésias  e  plégias. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade.  cotovelo.    19º ‐ Sistema Locomotor:  Na avaliação da coluna vertebral. extensão.  Tónus  muscular  mantido.  Não  foram  palpados  os  ombros.  tremor  ou  fasciculações.  cabelo  e  dentes saudáveis e bem tratados.  punho.  massas ou varizes.          3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+      0 ausente. relevante. 4+ hiperactivo/aneurismático  3+  3+  3+    18º ‐ Sistema Neurológico:  Em  relação  ao  estado  mental  há  a  referir  uma  aparência  geral  e  higiene  adequada.  sendo  a  coloração  e  a  temperatura  normais e simétricas. Não foram palpadas as apófises espinhosas.  À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada. A circulação no leito ungueal é normal. Não são visíveis edemas. joelhos. A circulação  no leito ungueal é normal. de dureza normal e simétricos.  Não  são  observáveis  quaisquer  deformações  localizadas.  Não foram realizadas outras manobras semiológicas. tempo e pessoa.  e  as  articulações  IFP.  Não  há  alterações  cutâneas  à  inspecção. Funções  associativas normais. edema.  à  inspecção  não  se  verificaram  alterações  na  conformação  anatómica. tornozelos e pés. 1+ filiforme. Funções cognitivas aparentemente normais.5cm.  Força  muscular  grau  5  nos  membros. 2+ diminuído.  Pele.  Na  avaliação  do  sistema  motor  há  a  referir  presença  de  marcha  normal.

I. 17 anos. de duração variável entre 10 minutos e 24 horas. punhos.  Referia como principal queixa gonalgias. de  intensidade 8 (numa escala de 0 a 10). com história familiar de psoríase.  aparentemente  saudável  até  há  7  anos  atrás.     .  altura  em  que iniciou  artralgias nos joelhos.A.. estudante do ensino secundário. em moinha. sem factores de agravamento e com alívio espontâneo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 31            (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita.G. artrite  psoriática  e  espondilite  anquilosante. coluna cervical e tornozelos. sexo feminino. respectivamente)    X  X  X  X  (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    RESUMO  H. de aparecimento e desaparecimento espontâneo. de forma aditiva.  com impotência funcional associada. sem irradiação.

  Nessa  altura  foi  referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM. tendo sido excluída a presença de uveíte.  Como  queixas  actuais  refere  gonalgias  que  têm  ocorrido  ao  longo  dos  7  anos  de  evolução  da  doença  e  que surgem agora com menor frequência.  continuando  medicada  com  400mg ibuprofeno em SOS. com prescrição de 400mg ibuprofeno. em remissão  ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  assim  como  artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados.  posições  álgicas  ou  à  diminuição  da  temperatura  ambiente. Referia  nessa  altura o  aparecimento  de dor  a  nível da  coluna  cervical  bilateralmente.5cm. com  um teste  de  Schöber  de  10‐ 13.  tendo‐lhe  sido  diagnosticada  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite.  Da restante sintomatologia descrita. não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos. De  facto. com início de evolução para artrite psoriática    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. resolve‐se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal. agora com 17 anos.  afirmando  ter  sido  medicada  com  400mg  ibuprofeno  para  analgesia  e  negando  posteriores complicações. nalguns casos.     Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina.  registaram  tarsalgias  bilaterais.  onde  é seguida  desde  então. referindo apenas ocasionais gonalgias.  A doente.  em  remissão. e que efectua cerca de 1x/mês.  aquando da prática de exercício físico  Há sete meses.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  Há  1  ano.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede.  O exame  objectivo era  normal. em remissão    É possível.  com  Síndrome  da  Dor  Anterior  Idiopática do Joelho do Adolescente  ‐  Artrite  Ideiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. duas a três vezes por mês. A doente  apresentava  HLAB‐27  e  ANA1/320a.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 32        Foi há  dois  anos  referenciada  para  a  consulta  de Reumatologia  Pediátrica do  HSM.  sendo que a     . com menor frequência que anteriormente. tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada  a Entesite. e apenas associadas a esforços físicos  mais  intensos. que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na  idade adulta.  incluindo a  avaliação  da  coluna  lombar. Registou‐se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com  ibuprofeno  passou  a  ser  prescrito  em  SOS. a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações  nos  membros  inferiores.

5cm) que. as gonalgias são geralmente simétricas. Esta síndrome caracteriza‐se  por dor peri‐rotuliana anterior generalizada.  Um outro ponto que não exclui esta hipótese. apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica.  nomeadamente  da  coluna  cervical. apesar de aparentemente menos provável. sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA‐B27  e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta).    ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. com a realização do teste de Schober (10‐ 13.  sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito. Para além disso.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia.  No  entanto. é de não esquecer o facto de a doente ser HLA‐ B27 positiva.  afeção  de  articulações  do  esqueleto  axial. Acresce agora a hipótese de as  gonalgias  mais  recentes  já  não  se  deverem  à  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. Para além  disso.  já  foram  apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 33        própria  natureza  das  suas  queixas  mais  recentes  parecem  diferir  das  iniciais. esta situação não é clara ainda. pelo que não  devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses.  verifica‐se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante. é inferior ao considerado  normal. não sendo esta uma  hipótese a excluir.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante    Como  já  foi  referido.  não  devemos colocar  de  parte  a hipótese  desta Síndrome.  instabilidade  e  derrames  recorrentes. sem história  de  trauma  ou  queixas  de  bloqueio.  O  caso  da  doente  pode.  esta  Síndrome  começa  geralmente  no  início  da  adolescência. normalmente resultante de actividade física intensa como a  corrida.  Para  além  disso.  ter  surgido recentemente (já no final da adolescência). algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante. em remissão.  Para além  disto.  verificou‐se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo. Para além disso. com Síndrome da Dor Anterior     Idiopática do Joelho do Adolescente  No  que  respeita  à  possível  remissão  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  ao  contrário da  normalidade. Adicionalmente. é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite  Idiopática Juvenil associada a Entesite.  mas  sim  à  presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente.  eventualmente. já houve. de  facto. é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro‐ilíacas  pois.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. variando de intensidade de joelho para joelho. estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia.  Apesar  disto.  Desta forma.     .  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão. muitas vezes.  tendo  características  de  índole mais mecânica. mais longos que o habitual.  algo  que  até  poderia  ter  sido  mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do  joelho esquerdo previamente. é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão.  No entanto.

 a doente é ANA1/320A positiva. reside no facto de as  articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica.  dactilite e  psoríase.  No  entanto. Um outro aspecto contra esta hipótese. e o facto de ser mais frequente no  sexo  masculino.  apesar  da  grande  prevalência  de  indivíduos  com  Espondilite  Anquilosante  HLA‐B27  positivos  (frequentemente  são  HLA‐B27  negativos). o  que  não  é  o  caso.  Para  além  disso.  O  caso  da  doente  pode. que a doente não tem.  Para  além  disso. VS  ‐ Exames imagiológicos:  Raio  X/Ecografia  das  articulações  dos  joelhos.  mais  longos  que  o  habitual.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 34        Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem. a ausência de uveíte.  os  doentes  com  psoríase  geralmente apresentam depressões  ungueais. quer a sua evolução daqui para a frente. com início de evolução para artrite psoriática    Como  já  foi  referido.  para  verificar  se  não  há  alterações  morfológicas  e  se  a  entesite se mantém.  é  de  não  esquecer  o  facto  de  a  doente  ter  história  famíliar  de  psoríase  e  artrite  psoriática.  eventualmente.  a  doente  também  é  ANA1/320A.  que  a  doente  não  apresenta.               .    DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. Adicionalmente.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia.  incluindo  um  familiar  de  primeiro  grau  (mãe  com  psoríase).  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. o que não apoia este diagnóstico. sendo que estão presentes ANAs em 50% das  crianças com artrite psoriática. em remissão    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente. a ausência de  agravamento das dores articulares durante a noite. quer até ao presente momento  (comparativamente com exames passados).  sendo  que  esta  positividade  se  encontra  muitas  vezes  associada a sacroileíte.  ‐ Análises sanguíneas (para monitorização):  Hemograma  Parâmetros de fase aguda:  PCR.  são  menos  frequentes  os  doentes  HLA‐B27  positivos  com  Artrite  Psoriática  (geralmente  são  HLA‐B27  negativos).  e  de  esta  positividade  estar  muitas  vezes  associada  a  sacroileíte. que não é o caso.  que  não  é  o  caso.  Para  além  disso.

  Desportos como futebol.  as  medidas  terapêuticas  serão  centralizadas  na  educação  da  doente.  Para  além  disto.  a  doente  deverá  praticar  exercício  físico  regular. basquetebol. à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite. A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável. exames complementares. andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço  articular exagerado devem ser evitados.     . sinais. A prática de equitação também não é aconselhada. quando necessárias.  deverá  praticar  regularmente  exercícios  de  amplitude  da  coluna  e  alongamentos  para  a  flexibilidade tendinosa. seriam de esperar resultados normais a todos os exames  requeridos.  manteríamos  a  nossa  hipótese  diagnóstica  de  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  problemas sociais ou psiquiátricos    Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite  2010 2  Gonalgias  2005 3  Acne Juvenil  ?  1  PROBLEMAS  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    DATA  INÍCIO  PROBLEMA  NÚMERO    Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)      ‐  Chalázion na pálpebra inferior esquerda   2011    ‐    ‐      DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares.  preferencialmente  hidroginástica  e  natação.    Assim. No  entanto.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS    PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.    PROPOSTA TERAPÊUTICA  Tratando‐se  de  uma  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  em  período  de  remissão.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 35          RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Caso se verificasse o diagnóstico mais provável.  terapêutica  física  e  terapêuticas  de  alívio  sintomático. em remissão.  caso  os  resultados  fossem  os  acima  indicados.

  assim  como uma dieta equilibrada e controlo de peso. 2 a 3 vezes /dia).  sendo  possível  que  este  seja  apenas  um  período  de  aparente  remissão  da  doença.    Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg.  Contudo.  o  curso  da  doença  é  bastante  imprevisível.  deixando  em  aberto  a  possibilidade  de  evolução  para  espondilite  anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 36        Aconselha‐se  ainda  a  utilização  de  plantares  adequadas  (para  evitar  enteses  dolorosas  dos  pés).       .    PROGNÓSTICO  Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. é esperada a completa  melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 37        Template minuta de uma história clínica      Data do internamento/consulta: //  Data de colheita da história: //        Local de colheita da história: _____________________________________________________________   História fornecida por: ____________________________________________________________________  História colhida por: ______________________________________________________________________    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: _________________  Nome completo: _________________________________________________________________________  Sexo: Masculino  Feminino          Data de nascimento: //  Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________  Estado civil: ______________________________  Profissão: ________________________________________________________________________________  Contactos:  Telefone  _________________  E‐mail ____________________________________________  Principais Alergias: ______________________________________________________________________  Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________ MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________    Duração ____________________________________________________________________________    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 38        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 39        ANTECEDENTES PESSOAIS  1‐ Doenças de infância e de adultos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Vacinas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Cirurgias/Hospitalizações (local. data. causa e duração):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Acidentes:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Transfusões:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Terapêuticas já realizadas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________         .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 40        7 ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES SOCIAIS  1 ‐ Nível educacional:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Profissões:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Local de nascimento:   ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 41        4 ‐ Local de residência/morada:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Estado actual (Estado civil/número de filhos):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Qualidade de vida:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Viagens recentes (indicar data e local):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Outras notas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES FAMILIARES  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 42        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    Genograma:         .

 garganta e seios:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Dentição:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 43        REVISÃO DE SISTEMAS  1 ‐ Geral:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Hematopoiético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Sistema nervoso central:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Olhos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Nariz.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 44        9 ‐ Pescoço:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Respiratório:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  13 ‐ Gastrointestinal:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  14 ‐ Tracto urinário:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 45        15 ‐ Sistema génito‐reprodutor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Sistema músculo‐esquelético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Endócrino:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Psiquiátrico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  19 ‐ Outros dados da história:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  Estado de consciência: ______________________________________________________________________  Pulso: _______ bpm     .

 respiratória: _____ cpm             Temperatura: _____ o         T.A.: _____/_____ mmHg    2‐ Geral:   Peso: _______ Kg        Altura: _______ Cm        IMC:  _______  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Adenopatias:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Cabeça:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Olhos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 46          Descrição: _____________________________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________  Freq.

 nariz e orofaringe:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Pescoço:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Tórax:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 47        7 ‐ Fundoscopia:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  9 ‐ Boca.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 48          (Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou. vibrações vocais  e/ou percussão anormais)    13 ‐ Sistema cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    14 ‐ Abdómen:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 49        15 ‐ Períneo:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Extremidades:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Pulsos periféricos:                0 ausente. 1+ filiforme. 2+ diminuído. 3+ normal. 4+ hiperactivo/aneurismático    18 ‐ Sistema Neurológico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 50        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Sistema Locomotor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 51        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e  da direita. respectivamente)    (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)         .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 52        RESUMO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 53        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 54        EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 55        DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROPOSTA TERAPÊUTICA  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________                       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 56          LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA    DATA  PROBLEMA  NÚMERO  PROBLEMAS  PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas. exames complementares.  problemas sociais ou psiquiátricos  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    INÍCIO      Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)                                                                                                                                                     . sinais.