Introdução as Doenças do 
Aparelho Locomotor 
 

Tronco Comum V 
Faculdade de Medicina 
Universidade de Lisboa 
 

Ano Lectivo 2011/2012 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regente: 
Professor Doutor João Eurico da Fonseca 
Tutor:  
Professora Doutora Helena Canhão 
 

 

Alunos:  
António Nicolau Fernandes, 12218 
Diogo Mendes Pedro, 12107 
Marta Duarte Samartinho, 12293 
Miguel Martins Bernardo, 12237 
 

 

 
 

HISTÓRIA 
TEMPLATE  CLÍNICA 
 

 

3 Abril 2012 
Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   

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Índice 
 
 

1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3 
2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4 
3. Template exemplificativo ‐ Caso clínico........................................................................................................pág. 22 
4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

A Estrutura de uma História Clínica 
 

1.   "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de 
colheita da história"/ "História fornecida por" 
 

2.  

Identificação do doente 

3.  

Motivo de internamento/consulta 

4.  

História da doença actual 

5.  

Antecedentes pessoais 

6.  

Antecedentes sociais 

7.  

Antecedentes familiares 

8.  

Revisão de sistemas 

9.  

Exame objectivo 

10.

Resumo 

11.

Lista de problemas activos e passivos provisória 

12.

Hipóteses de diagnóstico 

13.

Discussão das hipóteses de diagnóstico 

14.

Diagnóstico(s) provisório(s) 

15.

Exames complementares de diagnóstico 

16.

Resultados dos exames complementares de diagnóstico 

17.

Lista de problemas activos e passivos definitiva 

18.

Diagnóstico definitivo 

19.

Proposta terapêutica 

20.

Prognóstico

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

Template explicativo de uma história clínica 
 
Data do internamento/consulta: 
Local de colheita da história: 
 

 
 

 
 

Data de colheita da história:  
 
 
História fornecida por: próprio/cônjuge/etc. 

IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE 
Nº de processo: 
Nome completo: 
Sexo: M/F 
 
 
 
 
 
 
Data de nascimento:   
 
 
 
 
Local de residência:   
 
 
 
 
Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história) 
Principais Alergias:   
 
 
 
 

Raça:  
Local de nascimento: 
Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor 
Contactos: e‐mail e/ou telefone 
Negação em relação a tratamentos: 

MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA 
Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração; 
Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela 
que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração. 
Exemplos: 
"Epigastralgias e vómitos pós‐prandiais desde há três semanas" 
"Ataxia  da  marcha,  vertigens  e  confusão  mental  com  desorientação  têmporo‐espacial,  com  cinco  dias  de 
evolução" 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL 
1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente; 
2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas 
os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual; 
 
a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as 
observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.  
 
b)  utilizar  palavras  exactas  do  doente  (informação  ipsis  verbis  colocada  entre  aspas  e com "sic."  à 
frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente 
diz...", não "o doente tem...". 
 
c)  mesmo  que  o  doente  refira  não  ter  determinados  sintomas  perguntados,  é  fundamental  negar 
esses sintomas relevantes; 
  

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Abril 2012 
Reumatologia 
 

 

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d)  se  o  doente  for  portador  de  exames  complementares  ou  outros  relatórios  relevantes  para  a 
situação deve‐se transcrever a informação; 
 
e)  a  doença  actual  termina,  cronologicamente,  na  altura  em  que  se  está  a  colher  a  história  ao 
doente; 
 
f)  a  descrição  cronológica  deve  ser  sempre  a  mesma  ao  longo  da  história  (ex:  há  20anos,  há  10 
anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.). 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
1º ‐ Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa, 
escarlatina,  febre  reumática,  artrite  reumatóide,  reumatismo,  coreia,  pneumonia,  tuberculose,  diabetes, 
doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras; 
 
a) colocar também o que for negado; 
 
b) descrever os episódios passados; 
 
c)  se  o  episódio  anterior  já  tiver  sido  descrito  na  História  da  Doença  Actual  basta  referir  o 
episódio e colocar "vidé história da doença actual". 
2º ‐ Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado; 
3º ‐ Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa; 
4º ‐ Acidentes: 
5º ‐ Transfusões: 
6º ‐ Terapêuticas já realizadas: 
7º ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.; 
8º ‐ Hábitos:  
 
a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.; 
 
b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.; 
 
c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração 
aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros; 
 
d)  Exercício  físico:  desportos  praticados,  duração  e  frequência  de  exercício,  intensidade  do 
exercício, etc. 
 
ANTECEDENTES SOCIAIS 
1º ‐ Nível educacional: 
2º ‐ Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes; 
3º ‐ Local de nascimento:  
4º ‐ Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes; 
5º ‐ Estado actual: 
 
a) civil:  
 
b) filhos: 
  

 otoráquia. psoríase. glaucoma. doença renal.  fadiga.  nevus.  apetite.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  cefaleias.  vertigens.    ANTECEDENTES FAMILIARES  1º ‐ Diagrama com árvore genealógica:  2º ‐ História familiar:     a)  analisar  estado  de  saúde  e  causas  de  morte/morbilidade  em  familiares  genealogicamente  próximos.  reacções  transfusionais. surdez.  febre.  tendência  para  hemorragias  e  equimoses. estado de saúde ou causa de morte.  prurido.  hiperlipidemia. outros).  diplopia.  neoplasias.  HTA. estado de dependência. contacto com animais.  amaurose.    6º‐ Ouvidos: zumbidos.. edema palpebral. ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes.  língua. psoríase. vive  sozinho/acompanhado.    b)  mesmo  se  desconhecer  informação  em  relação  a  familiares  de  1º  grau  ou  outros  importantes. inflamações. por vezes.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 6        6º ‐Qualidade de vida: estilo de vida.  sono.  7º ‐ Viagens recentes: data e local. miopia. nevralgias. alterações do sistema piloso (cabelo. gota/artrite.  escotoma.  obesidade.  8º ‐ Outras notas: outros achados relevantes.  urticária.  convulsões. fraqueza muscular. surdez.  óculos/lentes  de  contacto.  dor. otorreia.  data  da  última  observação  oftalmológica. alterações das unhas. ataxia.  AVC.  doença  cardíaca. epilepsia. disestesia.  tumores  (benigno/maligno).  paralisias/parésias. o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença.  alterações  do  peso  (+/‐  x  Kg  em  y  meses/anos).  indicar.  arrepios.  esplenomegalia.  infecções. o doente pode não cumprir o plano  terapêutico devido a problemas económicos.    d)  procurar  diabetes.  tuberculose.    REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐  Geral:  astenia.    2º‐  Pele:  alterações  da  coloração.  lipotímias/síncopes.       .  entre outros. tremor. etc. otorragia. sobrancelhas. capacidades económicas. particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações). anemia. qualidade e descrição da residência.  suores nocturnos. por exemplo.  lacrimejar.    3º‐  Hematopoiético:  anemias.    c) indicar idade.  dermatoses.  por medo ou vergonha do doente. asma/alergias.    5º‐  Olhos:  visão.

  alterações  da  tosse.  sopros  (apenas  se  o  doente  referir). dor testicular.  disfagia.  cervicite.  nº  de  abortos.  exames serológicos. fenómeno de Raynaud. leucorreia. impotência. ao fim  do lance de escadas).  tenesmo.    11º‐  Respiratório:  tosse  (produtiva/não  produtiva).2)  história  obstétrica:  nº  de  gestações.  diarreia.  rouquidão. próteses.  preservativo.  história  de  doenças  venéreas. edemas  maleolares.  vómitos.  polaquiúria.  hemorróidas. corrimento.  nº  de  filhos  vivos. outros.  hipermenorreia. dispneia paroxística nocturna.    8º‐ Dentição: cáries.  hemoptises.  faringites.      b.      b. massas testiculares. teste tuberculínico positivo.  pieira.  alterações  do  trânsito  intestinal.  laringites. dismenorreia. infertilidade.  incontinência.  idade  da  menopausa. ortopneia (nº de almofadas com que dorme).  exames  serológicos.3)  métodos  de  contracepção:  anovulatórios.  lesões  do  pénis. pré‐síncope. líbido.  coito  interrompido.  ritmo  (regular/irregular).  intolerância  às  gorduras  e  outros  alimentos.  aspecto  das  fezes.  tumores.  tromboflebites. nictúria. outras massas.  data  do  último  período  menstrual.  sinusite. dispareunia. intervenção cirúrgica.    14º‐  Tracto  urinário:  disúria.  número  de  cigarros/charutos/cachimbo/outros  por  dia). data  da  última  observação  ginecológica. hemorragias pós‐coito.    12º‐ Cardiovascular: dor torácica. duração da produção de expectoração.       .  claudicação  intermitente.  halitose.  poliúria.    b) feminino:      b. prurido.  infecções  respiratórias  de  repetição.  hematemeses. tabagismo (duração do hábito.  complicações da gravidez.  nº  de  partos.  meteorismo  e  flatulência. síncope.  jacto  urinário.    13º‐  Gastrointestinal:  náuseas. líbido. inflamação.  dispepsia. frequência das micções (dia/noite).  metrorragias.  obstipação.  diafragma.  corrimento  nasal. piorreia.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 7        7º‐  Nariz. infecções. densidade.  hematúria. amenorreia.  quantidade  e  características  da  expectoração (cor. uso de substâncias toxicofílicas inaladas. dor.     10º‐ Mamas: massas.  amigdalites.  dor  abdominal.    15º‐ Sistema génito‐reprodutor:    a)  masculino:  corrimento  ureteral.  garganta  e  seios:  epistaxis.1)  história  ginecológica:  idade  da  menarca. hérnia.  hemorragias  pós‐ menstruais. bócio. uso de laxantes. angor pectoris (típico/atípico).  urgência  em  urinar. retracção mamilar. etc.  melenas.  DIU.).  rectorragias.  varizes. infertilidade. fístulas. litíase renal.  palpitações. dispneia de esforço (por exemplo.  uso  de  antiácidos. história de  doença  venérea.  menorragias.  icterícia.    9º‐ Pescoço: adenopatias.

 rigidez. desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas.2)  medir  a  tensão  arterial  no  membro  superior  com  a  tensão  arterial  sistólica  mais  elevada com o doente deitado. simetria). força muscular. coloração.  IMC. orientação (em relação ao espaço. insónia.  polifagia.  idade aparente.  igualdade.  peso  (em Kg).  descrever  e  comparar  os  restantes  pulsos.  amplitude. nervosismo.    17º‐  Endócrino:  bócio. deformações.    b) pulso:       b. colaborante. sudação. oral.  ritmicidade.  intolerância  ao  calor. ao tempo e  ao próprio). axilar ou rectal. Entra apenas  o descoberto na colheita de dados da história clínica.  polidipsia.    18º‐ Psiquiátrico: hiperventilação.  poliúria. dureza. etc. linfedema.    b) músculo: mialgias. calor.1)  medir  a  tensão  arterial  nos  dois  membros  superiores  e  nos  dois  inferiores.  fístulas arterio‐venosas.      e.  regularidade.     b)  Se  o aspecto  já  tiver  sido  descrito  anteriormente.2)  verificar  a  existência.1)  descrição  do  pulso  carotídeo  (frequência.  com  o  doente sentado ou deitado.    c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista.    2º‐  Geral:  estado  geral  e  de  nutrição. cateteres venosos. pesadelos.    EXAME OBJECTIVO  1º‐ Sinais vitais:    a) estado de consciência: lúcido.  tipo  constitucional. depressão. edema. se tiver medir apenas no contralateral. impotência funcional.     . outros.  basta  referi‐lo  e colocar  "vidé  [local  onde foi  descrito]".  alterações  da  voz.    e) tensão arterial:       e.  não  esquecer  de  comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado. não sendo incluídos sinais  ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico. posição na cama.  intolerância  ao  frio.    19º‐ Outros dados da história:    NOTA:     a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente. vigil.      b. perdas de memória.  altura  (em  cm). sentado e em pé.    c) frequência respiratória:    d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada). irritabilidade. rubor. particularmente para a revisão de sistemas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 8        16º‐ Músculo‐esquelético:    a) articulações: dor.

 assimetria. murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal).  mucosa  nasal.  supra‐hioideias.  mastoideias.  artérias. fácies. axilares.  reflexo  fotomotor  directo  e  consensual.  glândula  tiroideia.  mobilidade).  condução  óssea.  faringe.  exsudados.  sinais  de  cruzamento  arterio‐venoso. pupilas. vibrações vocais ou percussão anormal)       .  lateralização.  sibilos. etc.  septo  nasal.  exoftalmia.      6º‐ Olhos: glândulas lacrimais. canal lacrimal. pálpebras (movimentos.  lesões.  pestanas.      10º‐  Pescoço:  mobilidade.  glândulas  salivares.  icterícia.  cicatrizes.  retro‐ auriculares. outros.  cristalino.  nariz  e  orofaringe:  dentição. pigmentação. telangiectasias. íris.      (diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal.  diáteses  hemorrágicas.  equimoses.  exantemas.  condução  aérea. outras alterações. sopros. outras. textura.  edemas. uso dos músculos acessórios (sim/não).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 9        3º‐ Pele: grau de hidratação. roncos. microaneurismas. supra‐claviculares. outros.). inguinais. corrimento.  infecções. sopros. mucosas (estigmas de doença hepática). córnea. ginecomastia.  tímpano.  ritmo  respiratório  (regular/irregular/periódico.  veias.  índice  inspiração/expiração).  gengivas.  conjuntivas. mamilos.  assimetria  da  traqueia. mímica facial. unhas.  alterações  da  distribuição pilosa.  massas.      9º‐  Boca. neovascularização.      5º‐ Cabeça: traumatismos.  grau  de  audição. auscultação (fervores. outros.  escleróticas.  grau  de  visão.    4º‐  Adenopatias:  suboccipitais. ulnares.      8º‐  Ouvidos:  tofos. cianose (central e periférica).  hemorragias.  língua.  púrpura.  parede  torácica  (deformações. petéquias. frequência de  pestanejo).      11º‐ Mamas: massas.  submaxilares.  seios perinasais.  mobilidade lateral (boa/razoável/ausente).  amígdalas.    12º‐  Tórax:  amplitude  respiratória  (diminuída/aumentada/normal).  canal  auditivo  externo.    7º‐  Fundoscopia:  pupilas.  parotidianas.

 perdas de sangue.  frequência  cardíaca  central  (y  batimentos  por  minuto).  bexiga. escroto. bordo liso/irregular/nodular.  hemorróidas. circulação colateral. consistência. forma. outros.    d) percussão: macicez. pontos de sensibilidade visceral. configuração. massas. introito.  organomegálias  (fígado.  S1. atrito pericárdico. dor à palpação do fígado.  tónus  do  esfíncter. clítoris.  vesícula). testículos. onda líquida. massas.  sopros  sistólicos.  sopros  diastólicos.      a. hipoactivos.  S3).  em  que  o  ponto  de  impulso  é  máximo.  etc. hiperactivos.2)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo. massas. fezes (coloração.).  tamanho  do  fígado  (x  cm  total  de  macicez. presença de sangue ou pus.  etc.  rins. massas. fezes (coloração.  próstata  (toque  rectal). fundos de saco.2) genitais internos: vagina. cérvix (toque vaginal).C.  S2. cheiro. defesa. y cm abaixo do rebordo costal).    b) auscultação: sons intestinais anormais.    15º‐Períneo:    a) homem:      a. consistência.  obstructivos. outras alterações.      b.         . anexos.I.  galopes  (S4.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 10        13º‐  Sistema  cardiovascular:  veias  jugulares  externas  ingurgitadas  (em  cm.        14º‐ Abdómen:    a) inspecção: obesidade.  hemorróidas.  baço.    c) palpação: dor à palpação.  com  x  graus  de  elevação  do  tronco  em  decúbito  dorsal). epidídimos. perdas de sangue.3)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo. Click. forma. ascite.  acima  do  ângulo  de  Louis. ascite  franca. ruídos hidro‐aéreos ausentes. corrimento.      b. timpanismo.    b) mulher:      b. presença de sangue ou pus.  hérnias.  próstata  (toque  rectal). simetria. uretra.).1) genitais: pénis.  tónus  do  esfíncter. cheiro.1) genitais externos: lábios. períneo. cicatrizes. outros.  E.

 espaço e pessoa. que esteja por perto. distribuição pilosa. usando qualquer figura impressa.      a.2.      a.2.  Remota). estase.      a.              0 ausente.6)  Processo  de  Pensamento:  Capacidade  para  ser  lógico.7) Conteúdo do pensamento: compulsões. Uma perda  unilateral é especialmente significativa.2) II ‐ Óptico:         b.  coerente. hipocratismo digital. ritmo e inflexão.    17º‐ Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso.4) Humor: tipo. vocabulário.      a.    b) Pares cranianos      b. velocidade. articulação.      b. ulceração. 2+ diminuído. enquanto uma perda bilateral é normal com a idade. cianose. 3+ normal. 1+ filiforme.3) Determinação de campos visuais       .1) I ‐ Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco.9)  Funções  Cognitivas  –  Capacidade  de  concentração.       a.      a. alucinações.      a.11)  Capacidade  de  Construção:  Desenhar  dois  pentágonos  que  se  intersectam.      a. 4+ hiperactivo/aneurismático    18º‐ Sistema Neurológico:     a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante  a anamnese. cálculo.5) Discurso: quantidade.  relevante  e  com  expressão dirigida a um objecto específico.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e  selado na rua?”.  Recente. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente.2)  Grau  de  consciência:  alerta/  sonolenta/  semi‐comatosa  (parcialmente  acordada)/  coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos). pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V  par craniano.      a. unhas e dentes.  memória  (Imediata.      a. cabelo. expressão facial. obsessões. intensidade da emoção e sua adequação. Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente.  Se  não  existir  uma  escala  de  Snellen  Escala de Snellen  comparar a visão do doente com a do examinador.          2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo.2) Fundoscopia  b. raciocínio abstracto.  evitar odores activos como perfumes ou amoníaco. capacidade para aprender factos novos. Observar:       a.          3)  Anotar  a  última  linha  que  o  doente  consegue  ler.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 11          16º‐ Extremidades: edema. muitas vezes com lesão do lobo parietal). cultura geral. lascas de sabão ou café.  Pedir  ao  doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso  das apraxias de construção. estado da pele.3) Orientação no tempo. volume.8)  Discernimento  –  capacidade  de  perceber  e  compreender‐se  a  si  mesmo  de  forma  realista.               b.1) Acuidade Visual           1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen..2.1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal. etc.

4.5. forma e            NOTA: anisocória: diz‐se quando as pupilas têm diâmetros diferentes). O doente deverá indicar se. Pede ao doente que  diga “sim” quando o  vir. IV – Patético e VI ‐ MOE      b.3.5) VII ‐ Facial e Intermediário de Wrisberg:           b.2.          2) Percorrer as 9 posições do olhar. maxilar e mandibular) quanto à:   Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado).3) III – MOC. contorno.1) Método de confrontação    Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais:     1) O examinador coloca‐se a cerca de 60 cm do doente. p.  ex.   Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 12              b.2.          3) O examinador utiliza um objecto.    avaliar  ainda  os  movimentos  da  mandíbula  e  a  abertura  da  mandibula contra resistência.        b. está a ver a      3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.3. uma caneta por exemplo.4.   Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria).) no lado afetado. que é deslocado da periferia para  o campo  visual.1)  Avaliar  a  força  dos  músculos  da  mímica  facial  em  repouso  e  em  ação  voluntária:          1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma  indiferente.                        b.        Reflexo fotomotor    1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila. 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes.2) Campimetria Visual  b. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano.  olhando  diretamente para o doente com o outro.      dobrar.          2)  O  doente  cobre  um  dos  olhos  e  o  examinador  cobre  o  olho  do  mesmo  lado.3. O olho habitualmente não pestaneja.  b. observar a reação pupilar ‐ reflexo fotomotor  direto.          2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila  contralateral ‐ reflexo fotomotor consensual. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes  em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3. Se o objecto estiver no campo  visual do  examinador e o doente  não o  conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual.4) V ‐ Trigémio:    b. com o seu olhar ao mesmo nível deste. 6.1) Componente sensitiva:       Avaliar o reflexo corneano.3.1) Observar a pupila do doente observando  o seu diâmetro.2) Avaliar os reflexos pupilares :     Reflexo da acomodação      1)  Verificar contração da pupila quando o doente converge os  olhos para observar um objeto                      b. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho.3) Avaliar movimentos extraoculares     1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador.  próximo.      Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico.3.                                b. mantendo‐se sempre aberto (lagoftalmo).              simetria.      b.2)Componente motora:    avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do  masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida.      . em alguma ocasião.           Nota:  Não  apontar  diretamente  à  pupila  mas  sim  fazendo  um  trajeto  suave  desde  a  região  temporal ou pavilhão auricular até ao olho.

4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou  engasgamento.         b.  atinge  quase  exclusivamente  o  andar  inferior  da  face.6. A resposta pode estar diminuída em doentes com  uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.1)  Avaliar  as  funções  auditivas:  Avaliar  a  acuidade  auditiva  à  voz  falada  e  à  voz ciciada.  Estas  diferenças  estão  relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)        b.        b.  é  menos  acentuada  do  que  a  periférica.     força. vê‐se o globo ocular  rodar para cima e para fora. tristeza.  os  movimentos  emocionais  são  menos  afetados. colocando‐se o examinador por trás dele.8.   NOTAS:    Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos.7.  mostrar  os  dentes  e  assobiar. seguidamente.         NOTA:  A  sensação  necessária  para  o  reflexo  faríngeo  é  conduzida  pelo  IX  par  e  a  resposta motora é mediada na sua maioria através do X par.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo:           1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão. a sua mão direita no mento do doente.           2) O examinador apoia.       b.           . raiva. enrugar a testa.7.  abrir  a  boca.      b.           2) O examinador aplica.1)  Pesquisar  a  simetria  e  dimensão  dos  músculos  esternocleidomastoideu  e  trapézio         NOTA:  A  paralisia  do  trapézio  produz  achatamento  e  alargamento  da  nuca.2) Avaliar a posição da úvula na fonação         b.           3) O processo repete‐se para o músculo contra lateral.8) XI ‐ Espinhal:         b. de seguida.6.1) Pesquisar a simetria do palato mole.7) IX – Glossofaríngeo e X ‐ Pneumogástrico:         b.6) VIII ‐ Vestíbulo‐Coclear:         b.  abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular        b.8. as mãos nos ombros do doente e pede‐lhe que os eleve com        3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg.             b.8.      b. Como as pálpebras  não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face.  periférica:  A  central  surge  num  contexto  neurológico  mais  vasto. desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior. Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber. sistematicamente.7.  sendo  rara  isolada. exercendo alguma  força e pedindo‐lhe para contrariar o movimento. fechar os  olhos. tocar suavemente em cada uma das regiões  amigdalinas: a úvula deve mover‐se rapidamente para cima e a faringe posterior move‐se para a frente.    Paralisia  central  vs.7. pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial.  Se  não  for  possível  até  este  ponto  observar  alguma  expressão  facial  emocional  (alegria. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 13                  2)  Movimentos voluntários: pedir ao doente para.7.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio:          1) Pedir ao doente para se sentar.3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus:    1)  A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza‐se indicando ao doente para rodar a    cabeça para o lado oposto.        b. sorriso).

 escrita.  vibratória.1.  para  a  esquerda.  Reflexo  Plantar.          c. A ponta da língua desvia‐se para o lado paralisado.1) marcha: normal. anormal.5)  Coordenação:  movimentos  alternados  rápidos.2. 5 ‐ Como em (3) mas contra uma resistência total e  sem fadiga obvia. para a direita e em movimentos circulares.                                      c.   4+ ‐ Clónus mantido. localização de um ponto.        d.1) Exame Geral           c. atáxica.2.          c.          c.  para  baixo.  discriminatória  (estereognosia.  deltoides. prova dedo‐dedo.2)  Reflexos  superficiais:  Reflexo  Abdominal. leitura. 6 ‐ Normal.  zonas de atrofia.  Reflexo  Cremastérico. Eminencias tenar.  sexo  e  constituição  física):  0  ‐  Não  há  contração  muscular  detectável. prova calcanhar‐joelho.2. descriminação de dois pontos.7) Sinal de Laségue      d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral.4)  Força  Muscular:  Escala  de  0‐5  (Ajustar  resultados  à  idade.        d.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 14        b.2) Exame Detalhado:                               c.      e)Funções  Sensitivas:  sensibilidade  álgica.  postural.  térmica. 1+ ‐ Diminuído.        c. grafestesia.      f) Funções associativas: discurso.9.  Quadricipedes.          c. 3+ ‐ Hiperactivo.  Reflexo  Tricipital. enrugamento e contrações fasciculares. Escala:  0 ‐ Ausente com facilitação.2.1.          c.1) Movimentos activos e passivos: parésias.           2)De  seguida  solicitar  ao  doente  para  movimentar  a  língua  para  cima. Interósseos dorsais.  3  ‐  Movimentos  activos  contra  a  gravidade.          c.1.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig.                                     c) Sistema Motor        c.1. 2+ ‐ Normal.3)  Atrofia  muscular:  Músculos  tibiais  anteriores. Inspecionar eventuais desvios. extinção.            c.  Reflexo  Radial.2.3) Prova dos braços estendidos            c.9) XII ‐ Grande Hipoglosso:    b.           3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e  ainda que simule a mastigação e a deglutição.2. outras.         NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal. barestesia).2. agnosia.2) sinal de Romberg: presente. Reflexo Aquiliano.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços  ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa. steppage.  observar a postura. adiadococinésia. Reflexo Rotuliano.  2  ‐  Movimentos  activos  com  a  gravidade  eliminada.  prova  dedo‐nariz. parkinsónica.1)  Reflexos  tendinosos  profundos:  Reflexo  Bicipital. plégias. ESB‐ esboçado.2) Movimentos anormais: tremor. 4 ‐ Como em (3) e contra resistência parcial.1) Avaliação motora da língua:       1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua. apraxia.       .  1  ‐  É  detectada  uma  contração  quase  imperceptível. ausente. a  sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta. fasciculações.

      >Teste de Adams      Realiza‐se para distinguir atitude escoliótica de escoliose:            1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a  chegar com as mãos ao chão.    >Manobra de Spurling      Detecção de compromisso radicular cervical:      1) Com o doente sentado.  imaginária. extensão e flexão). movimentos limitados. não fazendo flexão nem rotação do  tronco. sem flectir os joelhos.  articulações esternoclavicular e acromioclavicular.            2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm.        coifa dos rotadores. D3.      >Teste de Schöber      Estudo da flexão da coluna lombar:        1)  Com  o  doente  em  pé.      d. motilidade passiva e  activa da coluna lombar (lateralidade.1) ATM: atrito audível. as curvaturas anormais não desaparecem. planos). realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical.2) Coluna cervical: movimentos limitados.        2) Positivo quando desperta dor.4)  Tórax:  perímetro  torácico  (com  fita  métrica  acima  dos  mamilos  e  em  inspiração  e  expiração total ‐ diferença normal entre as duas fases: 8‐10cm)      d.      d.  com  o  doente  em  ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm.        4)  Num  teste  normal.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 15          19º‐ Sistema Locomotor:    a) Estudo da marcha: vidé "18º‐Sistema Neurológico. cavos.  hiperlordoses  lombares. irradiação de dor para membros superiores. transversos."    b)  Estudo  da  estática:  alterações  nas  curvaturas  da  coluna  (hipercifoses  dorsais.          >Teste da flecha lateral    Estudo da lateralização da coluna:        1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar.    d.  traçar  uma  linha  horizontal. ou inclinação da pelve.5)  Ombro:  dor  no  ponto  coracoideu.         2)  Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da       .3) Coluna dorsal: rotação limitada.        2) Num teste positivo para escoliose. alterações nos pés (varos.  dismetria  dos  membros  (ombros  ou  espinhas  ilíacas  desniveladas).    c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7.              d) Exame reumatológico com o doente sentado:    d.      >Teste do Arco Doloroso      Testa‐se a abdução do braço (0‐180º):        1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço. Num doente com EA esta diferença estará diminuída.        2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.  a  diferença  entre  variação  das  distâncias  entre  os  dois  pontos. valgos.  goteira  bicipital. D7 e L4.         3) Pedir ao doente para flectir a coluna.  escolioses  e  atitudes  escolióticas).  longa  porção  do  bícipete.  que  passe  nas  duas  cristas  ilíacas  póstero‐superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar.

  dedos  em  pescoço  de  cisne. com possível hérnia discal. tendinite de De Quervain. artrite psoriática (IFD com consistência elástica).              >Teste de Jobe  Usado para verificar patologia do músculo supra‐espinhoso:    1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste. aplicando resistência.        4)  O  Laségue  é  positivo  quando  há  dor. a dor for para valores superiores a este limiar.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero‐superior e o maléolo  interno. tofos gotosos. unhas.7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico. até aos 70º.  principalmente  com  irradiação no território do ciático popliteu externo. ou até doer. .  2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo. pode indicar patologia do supra‐espinhoso. com 1º dedo para baixo.  com  o  joelho  em  extensão.  por outro lado. como a anca.6)  Cotovelo:  placas  de  psoríase. é bastante sugestivo de irritação radicular lombar.  e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:      e. então é inespecífica. podendo retratar a normalidade ou patologia de  outra região.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano..      d.  nódulos  subcutâneos.        2) Se esta for dolorosa.  dedos  em  fuso.      d.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 16        >Manobra Palm‐Up  Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial:    1) Pede‐se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado.  realizar  elevação  do  membro superior em bloco. flectindo amobos os punhos em simultâneo.  tofos  gotosos. desvio cubital dos  dedos.          2)  Realizar  flexão  passiva  do  membro  inferior.  ou  seja.        3) Verificar a quantos graus provoca dor. com  o antebraço em extensão e supinação. olecraneíte.      e. Se.  dedos  em  botoeira.        2) Se provocar dor.      >Sinal de Tinel      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico. fazendo desvio cubital da mão. contra resistência.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. epicondilite (dor com extensão contrariada do punho). sinovite (palpação dolorosa das goteiras).  Se  esta  dor  for  para  valores  até  30º/40º.  movimentos limitados. é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete.      >Manobra de Phalen      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1)  Realizar  hiperflexão  do  punho.  bursites. epitrocleíte (dor com flexão  contrariada do punho)..                      >Manobra de Finkelstein  Detecção de tendinite de De Quervain:      1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo.  deformações das IFP e IFD.  Frequentemente  pede‐se  ao  doente  para  juntar  as  faces  dorsais  das  mãos e fazer força..  mão  em  dorso  de  dromedário. partindo da  posição de abdução a 60º e flexão a 30º.2) Coluna lombar:      >Sinal de Laségue      Pesquisa de irritação radicular lombar:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força.       .

  patologia  meniscal.       .  varo.        da rótula com o 2º dedo. com o joelho flectido a 90º.              >Manobra de Fabere  Pesquisa de sacroileíte:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.  derrame  intra‐articular. colocando o pé acima do joelho contra‐lateral.        3) Se a manobra for positiva.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca). ao nível da articulação. bursite pré‐patelar.       e. deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral.  repetir o procedimento para o lado oposto.    >Manobra de Volkman    Pesquisa de sacroileíte:      1)  Pedir  ao  doente  para  se  deitar  em  decúbito  dorsal. enquanto se força a rotação  externa da art. com o joelho em flexão a 90º. coxo‐femural homolateral.  junto  ao  joelho. ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art.        2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero‐superior contra‐lateral. enquanto que com a outra efectuar pressão seca  3) Se positivo sente‐se o choque da rótula no fémur.  primeiro  com  o  membro  inferior  em  extensão  completa.                             >Teste da gaveta anterior e posterior  Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.        2) Observar a perna contralateral.  patologia  dos  ligamentos cruzados.        2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações.  bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática).    2) Realizar movimentos anteriores e posteriores.        2)  Realizar  compressão  numa  face  lateral  da  perna  e  na  face  contralateral  da  coxa. afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia).      >Teste de Thomas      Pesquisa de contracturas de flexão da art.    3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur. art.        3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.3) Articulações sacroilíacas: dor. seguidamente. coxo‐femural:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.      >Manobra do Choque da Rótula      Detecção de líquido intra‐articula:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal. e. com o joelho em flexão para 30º. bursite anserina. o doente será incapaz de manter a perna  contralateral em extensão.                    2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão. coxo‐femural em  flexão a 90º e rotação externa.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia              página 17        e. quisto de Baker. artrose da anca  (movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores). coxo‐femural.      e. se a manobra for positiva.  >Teste de stress em varo e em valgo  Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:    1)  Pedir  ao  doente  para  se  colocar  em  decúbito  dorsal. com o membro inferior em extensão.  exerce‐se  pressão  nas  espinhas  ilíacas  ântero‐ superiores.5)  Joelho:  valgo. realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o  tronco.

     f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral:      f.6)  Tibiotársica  e  pés:  tendinite  aquiliana.  metatarsalgia. rubor e perda de função).  estes  são  os  mais  frequentemente utilizados. decubito ventral      Detecção de patologia menisca:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral. respectivamente)      . calor.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 18        >Manobra de McMurray  Pesquisa de lesão meniscal:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.  sacroilíacas.1)  Coluna  vertebral:  palpação  de  toda  a  coluna  vertebral  e  art.      >Teste de Apley ‐ joelho.2)  Membros  inferiores:  palpação  da  tuberosidade  isquiática  e  escavado  popliteu.      Nota:       a)  Existem  mais  testes. edema.  avaliação da extensão da art.        2) No caso lesão meniscal. a manobra deverá despertar dor. exercer   compressão nos meniscos por rotação  e pressão. exercendo peso na região do calcâne.  síndroma  do  canal  társico. Pode‐se ir preenchendo o seguinte homúnculo:      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. talalgia. hallux valgus.  no  entanto. que sugere irritação de raízes lombares altas  (lombocruralgia). com joelho e art.        2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se  aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto.      b)  Enquanto  se  examinam  todas  as  articulações  devem‐se  procurar  sempre  sinais  inflamatórios (dor.  além  dos  explicitados  acima..  Pode  ser  realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido. aplicar  movimento de retação da perna. plantalgia.  tofos  gotosos. coxo‐femural é também possível nesta posição. coxo‐femural em flexão.      e.      f. acompanhada de extensão do joelho.

 colocando as suas ideias em ordem.  em  situações  de  exame.  no  momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente.  pelo  menos. Desta forma.  história  actual. nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo. o estudante/médico  deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico. à medida que vão surgindo novos dados.  vamos  necessitar  de  realizar  duas  listas  pelo  simples  facto  de  que.  exame  objectivo. mas sim  vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a  colheita  de  informação.  as  iniciais  do  doente.  Num  processo  clínico  de  enfermaria. é neste local que  o médico faz o ponto da situação. A leitura do resumo por outro médico  deve  permitir  que  este  tenha  um  panorama  completo  do  quadro  clínico  do  doente  e  das  suas  características.  etc.  antecedentes  familiares.  trata‐se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo.  constituindo  esta  a  nossa  segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente).    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA  Existem  duas  listas  de  problemas  activos  e  passivos. De facto. Por isso.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 19          (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    ATENÇÃO  Por diversas razões.  na  realidade. Deve  iniciar‐se com  os  dados  relevantes  da identificação  do  doente  (referindo‐se  sempre. P. "não foram efectuados os exames ginecológico e  proctológico". em princípio. definitiva. já não teremos acesso à parte da  história clínica que acabámos de escrever. é necessário copiarmos a nossa primeira lista de  problemas  para  uma  segunda  página  que  completaremos  posteriormente.    RESUMO  O  Resumo  deve  conter  as  informações  mais  importantes  até  ao  momento.  referindo‐se  apenas  informação  que  possa  ser  relevante  para  o  estabelecimento  de  um  diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente.  passando  depois  para  os  restantes  tópicos  da  história  clínica  (motivo  de  consulta/internamento. Aqui.).  sexo  e  idade). Na história clínica devem ser  apontados os exames que não foram feitos. já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic").ex. que lhe permita formular hipóteses diagnósticas.     .  apresentando  os  dados  já  de  forma tratada. No  entanto.

  A  justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento.  Não  esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex.  justificando  também  o  posterior  pedido  de  exames  complementares  de  diagnóstico.  Assim.  enquanto  que  situações  como  infecções  ocorridas  no  passado.  Colocar  por  tópicos.    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Nesta  secção  apontam‐se  os  argumentos  que  afirmam  ou  infirmam  as  hipóteses  diagnósticas  colocadas  anteriormente. pode haver mais do  que um diagnóstico provisório.    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos. desde os  sintomas  da  história  actual  a  doenças  crónicas. após a discussão das hipóteses diagnósticas. No entanto. procurando a sua confirmação.  os  problemas  passivos  são  aqueles  que  não  carecem  de  tratamento  (incluindo  terapêutica  crónica)  nem  monitorização  no  presente  momento.    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  O diagnóstico provisório é aquele que.  Em  qualquer momento.  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  passivos.  com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).  do  mais  para  o  menos  provável.  já  resolvidas. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 20        Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente.  Estes  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  activos.  colocar  as  hipóteses  de  diagnóstico  que  podem  ter  sido  responsáveis  pelo  internamento/consulta. artrite reumatóide  em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II). É com base no diagnóstico provisório que se pedem  os exames complementares de diagnóstico. há problemas activos que podem passar a passivos e vice‐versa.  como  a  hipertensão  arterial. se apresenta entre as  várias hipóteses como a mais plausível e consistente. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como  plausíveis após a discussão.               .    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Com  base  no  que  foi  descrito  anteriormente.

 Dependendo do diagnóstico definitivo.  Indica‐se  os  resultados  dos  exames  complementares  de  diagnóstico  pedidos  (transcrição  de  relatórios  de  imagiologia. etc.  Não  esquecer  as  restantes patologias de que o doente pode ser portador. Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.  sem  relacionar  com  nenhuma  das  hipóteses  de  diagnóstico.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 21        RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Aqui.  Também  é  importante  referir  a  probabilidade  de  existência  de  sequelas  ou  morbilidades  permanentes.). nesta fase. Deve abranger tanto o motivo de  internamento/consulta  como  outras  doenças  de  base.  esta  lista  consiste  em  não  mais  que  uma  actualização  da  lista  de  problemas  activos  e  passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico.     .  juntamente  com  interpretação  feita  pelo  médico  desses  mesmos  exames. cirúrgicas. esta lista é assim o único documento que temos.  Existem  medidas  "life  saving"  ou  de  alívio  de  sintomas  que  têm  de  ser  tomadas.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA  Como  já  referido.  apontamento  dos  parâmetros  de  análises  bioquímicas. resultante  da parte inicial da nossa história clínica. aprecia‐se se o doente terá um prognóstico  reservado.  mesmo  que  não  100%.  Numa situação de exame académico.  etc.     PROPOSTA TERAPÊUTICA  Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo.  Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico. dieta. mudanças no estilo de vida.  Estão  incluídas  medidas  farmacológicas. se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço  de  tempo.  mesmo  sem  diagnóstico  definitivo.  pelo  que  este  consiste  naquele  com  a  probabilidade  mais  forte.    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Diagnóstico  definitivo  de  acordo  com  as  novas  informações  dos  exames  complementares  de  diagnóstico.    PROGNÓSTICO  Final da história clínica.

  mencionando  ainda  referenciação  para  realização de radiografia ao joelho.  rubor  ou  calor  articular.A.  de  aparecimento  súbito..  caucasiana. que afirma não ter mostrado qualquer alteração. com impotência funcional associada ("tinha de parar de  andar ou correr porque não conseguia.  de duração variável entre 10 minutos e 24 horas. à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita.I.  estudante  do  ensino  secundário.  A  doente  refere  ainda. e mãe  História colhida por: António Nicolau Fernandes. Marta Duarte Samartinho e Miguel  Bernardo    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: XXXXXX  Nome completo: H. de forma aditiva. sem factores de agravamento ou  de  alívio.  menciona  ter  recorrido. sem irradiação.  sexo  feminino.I. HSM  História fornecida por: H.  Sexo: Feminino           Raça: Caucasiana    Data de nascimento: 19/01/1994  Local de nascimento: Lourinhã          Local de residência: Lourinhã  Estado civil: Solteira  Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)  Contactos:    Telefone  XXXXXXXXX          E‐mail XXXXXXXXXXXXXX  Principais Alergias: Nega Alergias      Outras Informações Relevantes:   MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo  de  consulta:  Consulta  de  rotina  após  aparecimento  de  artralgias  nos  joelhos.A.    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  H.G.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  paracetamol  (desconhece  a  dose)  para  as  dores.  coluna  cervical e tornozelos. de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10). Diogo Mendes Pedro.  punhos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 22        Template exemplificativo ‐ Caso clínico    Data do consulta: 20/03/2012        Data de colheita da história: 20/03/2012    Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento.G.  há  sete anos.  17  anos.A.G.  Há dois anos diz ter‐se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos. desde há sete anos.  acompanhada  de  impotência  funcional  ("houve  uma  altura  em  que  não  conseguia  agarrar  na  caneta  para  escrever"  sic). com  uma  semana  de  evolução.  A  doente  diz  não  ter  notado  aumento  de  volume.  de aparecimento e desaparecimento espontâneo. nas aulas de educação física" sic).  durante  este     .I. em moinha.

 AFL negativo e hemograma normal. acompanhada de impotência funcional ("quando doía  tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic). sem irradiação  e.  de  intensidade 7 (numa escala de 0 a 10). sendo que o acesso  ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA‐B27 positivas. onde diz ter  sido vista pela primeira vez dois meses depois.  de  aparecimento  e  desaparecimento  espontâneo. em que a sintomatologia se mantinha.  refere  melhoria  da  sintomatologia  nas  restantes  articulações. toma  de 400mg ibuprofeno.  Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha.  A  doente  afirma ainda ter realizado análises. sem factores de agravamento e com alívio após a  toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta.  que     .  com  características  semelhantes  às  previamente  descritas  mas  de  menor  intensidade  (4  numa  escala  de  0  a  10). A doente não diz ter notado aumento de volume. análises do  complemento normais. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional  aquando  da  prática  de  exercício  físico.  Regressa hoje à consulta para seguimento. Há  cerca  de  um  ano. inicialmente apenas do lado direito (não  sabe  referir  quanto  tempo  depois  se  iniciou  a  sintomatologia  do  lado  esquerdo).  "falta de força. com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna.  acompanhada  de  tumefacção local. sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João  Eurico  da  Fonseca.  à  excepção  dos joelhos. Encontra‐se ainda referida a ausência de uveíte. Consta ainda a realização  do  estudo  imagiológico  das  articulações  sacroilíacas. aliviando assim a sintomatologia. sem  factores de agravamento e com alívio espontâneo. especialmente de manhã.  extremidades  frias  e  parestesias  frequentes  nas  mãos. a  determinadas  posições  ("quando  estou  muito  tempo  de  joelhos"  (sic))  ou  de  forma  espontânea.  com  irradiação  para  a  articulação  do  punho  mas  não  para  o  antebraço.   A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM.  "quando  está  mais  frio"  (sic).  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  400mg  ibuprofeno  para  quando  tivesse  dores.  aliviando  com  a  cessação  do  exercício  ou  alteração da posição.  de  duração  variável  entre  10  e  20  minutos. A doente menciona também que nos casos de maior duração.  com  características  idênticas  às  dores  nas  mãos.  uma  a  duas  vezes  por  mês.  mencionando  apenas  ocasional  dor  nos  joelhos  (duas  a  três  vezes  por  mês). nem  consigo  agarrar  nas  coisas  pesadas"  (sic). não consigo abrir tampas de embalagens. e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha  sempre  muitos  torcicolos"  sic).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 23        período. referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações  previamente  afectadas. de aparecimento e desaparecimento espontâneo. que indicaram ser HLA‐B27 positiva.  inicialmente  com  radiografia  e  posteriormente  com  tomografia  computorizada. aí solicitadas.  A  intensidade (8) e duração (10min ‐ 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias.  estando  descrito  no  processo  clínico  desta  consulta  constar  de  cirurgia  para  tratamento  de  chalazion  de  grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo. rubor  ou  calor  articular. Refere ter sido submetida a cirurgia. dor na mão direita tipo moinha.  quando  associada  a  esforços  físicos  ou  posição  corporal.  geralmente  associada  a  esforços mecânicos  durante  as  aulas de  educação  física. Refere ainda persistência  das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas. Anti‐DNA negativo.  Apesar  disto.  Menciona  ainda  rigidez  da  coluna  lombar  que  se  tem  acentuado  desde  pequena  ("quando  era  pequena  acho  que  conseguia  chegar  com  as  mãos  aos  pés  mas  agora não" (sic)). de intensidade 7. respectivamente.  refere  ter  sido  reencaminhada  (pela  Reumatologia  Pediátrica)  para  a  Consulta  de  Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo.  de  duração  de  apenas  alguns  minutos (não sabe quantificar mais especificamente).  tendo‐lhe  sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite.  que  revelaram  ausência  de  alterações  articulares  e  peri‐articulares.

 pieira e farfalheira. hipertensão.  para  as  quais  não  realiza  qualquer  tipo  de  terapêutica.  manchas  na  pele. palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 24        relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos.  varicela. alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias  de  consciência  e  tonturas). Refere. expectoração. náuseas.  sarampo. hematoquésias.  máculas  cor  de  salmão.  escarlatina.  A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas. alteração  no número de dejecções. cefaleias.  difteria.  Nega  papeira. diabetes. tuberculose.  Nega  febre.  Nega fotosensibilidade. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés.  Cumpre o calendário de vacinação do PNV.  Nega dispneia.   27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo. assim como rubor. alergia ao  pó na infância.  A doente refere as seguintes cirurgias:   2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz. alteração da cor.  Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri‐labial.  tosse  convulsa. rubor.  poliomielite. A doente menciona ainda o  aparecimento  frequente  de  "frieiras"  (sic).  alta  cirúrgica  a  19/05/2011. emagrecimento e falta de apetite.  disuria.  Sem  outras  complicações. sífilis.  durante  os  episódios  de  agudização  das  queixas  articulares. ardor miccional.  doença renal. impotência funcional. forma e consistência das fezes. edema.  queda  de  cabelo.   11/05/2011:  Cirurgia  para  remoção  de  chalázion  no  olho  esquerdo. em outras articulações.  rubor. coreia. polaquiúria.  Nega xerostomia.  Nega dor ao longo dos percursos vasculares. contudo. pneumonia. melenas. doença cardíaca.  Nega outras alterações do sistema osteo‐articular.  durante  o  Inverno. Predniftalmina. vómitos. artrite reumatóide.     .  A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas  escoriações  nos  membros  inferiores. nomeadamente dor. antes dos episódios de agudização das queixas articulares.  aftose  oral  e  episódios de herpes labial.  hipersensibilidade  cutânea.  As  terapêuticas  já  realizadas  são  as  seguintes:  Paracetamol  e  Ibuprofeno  (em  SOS  para  dores  articulares).  Nega cansaço. nomeadamente: dor.    ANTECEDENTES PESSOAIS  A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé  história  da  doença  actual). tosse. icterícia.  rash  cutâneo. edema.  Nega dor abdominal e abdómen inchado.  Nega febre. febre reumática. cheiro. deformações. Clorocil (pós‐operatório oftalmológico). e calor. dor torácica. neoplasias.  Foi  medicada  com  Ibuprofeno  para  analgesia. edema e calor. sensação de olhos secos e pele seca. calor. hemoptises.

 glaucoma.  negando a doente outros consumos. tradicional. com o 10º ano de escolaridade completo.  e  legumes e frutas. Encontra‐se inserida numa família nuclear. miopia.  doença  renal.   Hábitos  toxicofílicos:  refere  consumo  esporádico  e  moderado  de  álcool  em  ambientes  sociais.  epilepsia.   A  doente  possui  um  estilo  de  vida  activo.  surdez. anemia. Solteira.  180  minutos  no  total  ‐  sendo  referidas  limitações  ao  nível  de  exercício  de  resistência  e  de  flexibilidade por dor. com nível socioeconómico médio.  tuberculose. obesidade. asma e alergias.   Actividade física: refere restringirem‐se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por  semana.  doença  cardíaca. gota.    ANTECEDENTES SOCIAIS  Estudante de ensino secundário.  frequentando  o  11º  ano  de  escolaridade  com  bom  aproveitamento.  A sua habitação possui saneamento básico. electricidade e é descrita como sendo confortável.      Genograma Familiar     .  gorduras.  neoplasias. Filha única.    ANTECEDENTES FAMILIARES  A mãe da doente refere:  (ver árvore genealógica)  Nega  história  familiar  de  diabetes. Natural e Residente da  Lourinhã.  A doente nega viagens recentes.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 25        Hábitos  alimentares:  refere  ter  alimentação  equilibrada  com  correcta  ingestão  de  sal.

    7º‐ Nariz. sono. infecções respiratórias de repetição e  uso de substâncias toxicofílicas inaladas.  Nega alterações do peso. vidé história da doença actual. rouquidão.    11º‐ Respiratório: Doente nega tosse.    10º‐ Mamas: Doente nega massas. amaurose e diplopia.) inespecíficos na infância. dor.    3º‐ Hematopoiético: Doente nega anemias. tabagismo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 26        REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐ Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal.  tremor. otoráquia e otorragia.  Não foi perguntado a presença de convulsões. corrimento nasal. alterações de pilosidade.  Nega outras alterações de visão. disestesia e nevralgias.   Nega epistáxis.    6º‐ Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez. piorreia ou próteses.  paralisias  ou  parésias. laringites.    8º‐ Dentição: Doente nega cáries.  vidé  história  da  doença  actual.  lipotímias/síncope.    2º‐ Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009. reacções transfusionais e esplenomegalia. corrimento. alterações das unhas e psoríase.  infecções.  Cirurgia para remoção de Chalazion: 27‐04‐2011 e 11‐05‐2011.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  Doente  nega  cefaleias. retracção mamilar ou inflamação. lacrimejar. inflamações e  edema palpebral. escotoma.  Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses.  ataxia. vertigens. garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic. amigdalites. dor.  Não foi perguntado a presença de prurido. hemoptises.  Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio.       .    9º‐ Pescoço: Doente nega adenopatias.  Não foi perguntado a presença de otorreia. sinusite.  Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio. urticária. arrepios. uso de óculos/lentes de contacto. febre ou suores nocturnos. apetite.    5º‐ Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19‐05‐2011.  Refere  acne  e  frieiras  nas  mãos. faringites. vidé Antecedentes  Pessoais. tumores e dermatoses.  Nega  alterações  da  coloração. pieira. vidé Antecedentes Pessoais.

 prurido.  depressão.  hemorragias  pós‐ menstruais. varizes. poliúria.  pesadelos  e  perdas  de  memória. polaquiúria.  diarreia.   Pulso carotídeo: 80 bpm.  rectorragias. hematúria.  intolerância  às  gorduras  ou  outros  alimentos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 27        12º‐  Cardiovascular:  Doente  nega  dor  torácica.    17º‐ Endócrino: Doente nega bócio. fenómeno de Raynaud e síncope ou pré‐síncope. alterações da voz.  G0P0. vidé antecedentes pessoais.  meteorismo  e  flatulência.  hérnia  e  halitose. regular.            16º‐ Músculo‐esquelético: vidé história da doença actual. igual. exames serológicos.  polifagia.: não medida     . É colaborante. dispareunia. hemorragias pós‐coito.  obstipação.  dispneia  de  esforço.    18º‐  Psiquiátrico:  Doente  nega  hiperventilação.A.  alterações  das  fezes.  hipermenorreia. poliúria. dismenorreia. dor abdominal e icterícia.  uso  de  antiácidos.  metrorragias. orientada no espaço.  Não foi perguntado a presença de edemas maleolares. simétrico. amenorreia.  refere  menarca  aos  14  anos.  melenas.  dispepsia. amplitude 3+.  insónia. sopros. rítmico.  angor  pectoris. alterações do trânsito intestinal. no tempo e em relação à própria.  hematemeses.  ortopneia. disfagia.  uso  de  laxantes. história de  doença venérea. polidipsia. sudação e irritabilidade.  nervosismo.  Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos.    19º‐ Outros dados da história: Doente refere acidente de viação.  Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica.  dispneia  paroxística nocturna. respiratória: 15 cpm                 Temperatura: não medida         T. tromboflebites e claudicação.  infecções e incontinência.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  hemorróidas.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  menorragias.  Menstruações  com  ciclos  regulares   Nega intervenções cirúrgicas. leucorreia. palpitações. cervicite e tumores. dureza normal.    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  A doente apresenta‐se vigil.  vómitos.    15º‐  Sistema  génito‐reprodutor:  Doente.  Freq. intolerância ao calor. intolerância ao frio.    14º‐ Tracto urinário: Doente nega disúria. urgência em urinar.    13º‐  Gastrointestinal:  Doente  nega  náuseas.  tenesmo. e antecedentes pessoais  Nega deformações. nictúria.   Não foi perguntado a presença de litíase renal.

  frequência  de  pestanejo  normais.  infecções.  púrpura. Coloração mantida das mucosas labial. supra‐hioideias. submaxilares.  telangiectasias.  sem  traumatismos.  mucosas  e  distribuição  pilosa  de  acordo com o sexo e idade do indivíduo. gengival e bucal. Seios perinasais não dolorosos à  palpação.  pupilas  isocóricas. ulnares e inguinais.  supra‐claviculares. glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação.    5 ‐ Cabeça:  Crânio  normocéfalo. úvula móvel e  sem  desvios. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 28        2‐ Geral:   Peso: 56 Kg                                                          Altura: 163 cm           IMC:  21.    6 ‐ Olhos:  Pálpebras  sem  lesões  com  movimentos  conservados.  íris  de  cor  castanha.    7 ‐ Fundoscopia:  Não foi realizada fundoscopia.  Sem  alterações  na  dentição. Sem desvio do septo nasal. nariz e orofaringe:  Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.  sem  cicatrizes  nem  deformações.  exantemas.  petéquias.  Mímica  facial  conservada.  diáteses  hemorrágicas. mastoideias.  edemas.  escleróticas  anictéricas  e  sem  lesões.  canal  lacrimal  permeável.  equimoses.  Sem  adenomegálias.  córnea  transparente  e  sem  lesões. reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado.  úvula  móvel  e  sem  desvios.  isoreactivas. Coloração mantida das mucosas labial.    8 ‐ Ouvidos:  Não foi realizada otoscopia. Língua húmida e papilada. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular.  lesões. gengival e bucal.    3 ‐ Pele:  Pele  hidratada.  sem  dismorfias. axilares. retro‐auriculares.  textura  normal.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.  conjuntivas  coradas  e  hidratadas.  Pestanas  com  pilosidade adequada ao sexo e à idade.    9 ‐ Boca. A idade aparente coincide com a real. Sem  desvio do septo nasal. Sem icterícia.  fototipo  III.    4 ‐ Adenopatias:  Sem adenopatias suboccipitais.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.  Unhas.077  Doente com aparente bem estar geral. Língua húmida e papilada. parotidianas. Pálpebras com movimentos conservados.  sem  cianose.           .  fácies  e  expressão  incaracterística.

 artéria renal. sem ascite. sem cicatrizes. A  glândula tiróide não é palpável. Impulso apical máximo no 5º  E.  Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal. Não foi feita observação. traumatismos. loca esplénica ou na área  hepática.  junto  à  linha  médio‐clavicular.    14 ‐ Abdómen:  Abdómen normo‐esplâncnico. Não foi feita realização  da medição do engurgitamento jugular.  Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica. pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais). Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal. traqueia centrada. esquerdo.I.   Auscultação  pulmonar:  murmúrio  vesicular  mantido  e  simétrico.    15 ‐ Períneo:  Não foi efectuado exame do aparelho génito‐urinário    16 ‐ Extremidades:  A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica. Não são audíveis atritos hepáticos ou  esplénicos.  sem  sopros  nem  extrassons.  esquerdo.  extrassons ou atrito pericárdico. ou outras lesões.  Frequência respiratória de 15 cpm.I. Frequência cardíaca: 80bpm.    12 ‐ Tórax:  Não foi feita observação torácica.  Não foi realizado exame proctológico.   A palpação superficial e profunda é indolor. Não se identificam massas  anormais palpáveis.  A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal. sendo a coloração     . ritmo regular. sem sopros. Sem dor com o  movimento.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 29        10 ‐ Pescoço:  Movimentos conservados. S1 e S2 normais. impulso apical máximo no 5º E. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra‐claviculares.    13 ‐ Sistema cardiovascular:  Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas.  Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes. abdómen mole e depressível. À auscultação não há sopros audíveis. Os movimentos activos e  passivos estão conservados e são não dolorosos. Sem sopros.  Sem  achados  à  auscultação. Sem organomegálias e hérnias. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas. Não há alterações cutâneas À inspecção. não foi realizada medição. junto à linha médio‐clavicular. À palpação  não se detectam massas anormais. Frequência cardíaca central: 80bpm.  Não  se  identificam  ruídos  adventícios. Sem achados à auscultação. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa.    11 ‐ Mamas:  Não foi feita avaliação mamária. sem gânglios palpáveis.  S1  e  S2  normais.

    17 ‐ Pulsos periféricos:  Os pulsos pesquisados revelaram‐se regulares.  coxo‐femoral.   À palpação a tonicidade muscular está conservada.  Tónus  muscular  mantido.  Não  são  observáveis  quaisquer  deformações  localizadas.     . rítmicos.  Não  foram  palpados  os  ombros.  cabelo  e  dentes saudáveis e bem tratados.  Os  movimentos  activos  e  passivos  das  articulações  do  ombro.5cm.  sendo  a  coloração  e  a  temperatura  normais e simétricas.    19º ‐ Sistema Locomotor:  Na avaliação da coluna vertebral. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade.  IFD. de acordo com o sexo e a idade do doente. Funções cognitivas aparentemente normais. 1+ filiforme.  Na  avaliação  dos  membros.  Pele. Não são visíveis edemas. massas ou hipocratismo digital. ulceração.  cotovelo.  Movimentos  coordenados.  Não  há  alterações  cutâneas  à  inspecção. edema. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo.  massas ou varizes. articulado e rítmico. extensão. 2+ diminuído. 3+ normal. Reflexos tendinosos profundos normais.  ausência  de  parésias  e  plégias.  Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue.  e  as  articulações  IFP. Tesde de Schöber de 10‐13. 4+ hiperactivo/aneurismático  3+  3+  3+    18º ‐ Sistema Neurológico:  Em  relação  ao  estado  mental  há  a  referir  uma  aparência  geral  e  higiene  adequada.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 30          e a temperatura normais. Não foram palpadas as apófises espinhosas.  à  inspecção  não  se  verificaram  alterações  na  conformação  anatómica. Funções  associativas normais. tornozelos e pés.  Não foram realizadas outras manobras semiológicas. Doente alerta e orientada no espaço.  Não foi realizada avaliação dos pares cranianos.  punho. iguais.  tremor  ou  fasciculações. Os reflexos superficiais não foram testados. joelhos.  MCF  e  cotovelos  são  indolores  à  palpação. tempo e pessoa. com discurso lógico.  sendo  esta  correcta  e  simétrica. sem cianose.  Força  muscular  grau  5  nos  membros.  coerente.          3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+      0 ausente. de dureza normal e simétricos. A circulação no leito ungueal é normal.  Na  avaliação  do  sistema  motor  há  a  referir  presença  de  marcha  normal. A circulação  no leito ungueal é normal.  Os  punhos.  rotação  e  inclinação  lateral  mantidos  e  não  dolorosos. Distribuição  pilosa normal.  joelho  e  tornozelo estão conservados e não são dolorosos.  unhas. esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão. relevante.  À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada.

G.. coluna cervical e tornozelos. em moinha. 17 anos. de duração variável entre 10 minutos e 24 horas. de  intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).  com impotência funcional associada. de aparecimento e desaparecimento espontâneo.I. de forma aditiva.  aparentemente  saudável  até  há  7  anos  atrás. estudante do ensino secundário. sexo feminino. punhos. sem factores de agravamento e com alívio espontâneo. respectivamente)    X  X  X  X  (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    RESUMO  H. artrite  psoriática  e  espondilite  anquilosante.A. com história familiar de psoríase.  Referia como principal queixa gonalgias.     .  altura  em  que iniciou  artralgias nos joelhos. sem irradiação.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 31            (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita.

  Como  queixas  actuais  refere  gonalgias  que  têm  ocorrido  ao  longo  dos  7  anos  de  evolução  da  doença  e  que surgem agora com menor frequência. com início de evolução para artrite psoriática    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. nalguns casos. referindo apenas ocasionais gonalgias.  registaram  tarsalgias  bilaterais.  continuando  medicada  com  400mg ibuprofeno em SOS. não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede.  A doente.5cm.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  Nessa  altura  foi  referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM. duas a três vezes por mês.  onde  é seguida  desde  então. e apenas associadas a esforços físicos  mais  intensos. e que efectua cerca de 1x/mês.  posições  álgicas  ou  à  diminuição  da  temperatura  ambiente.  tendo‐lhe  sido  diagnosticada  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite.  Há  1  ano. Registou‐se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com  ibuprofeno  passou  a  ser  prescrito  em  SOS.  em  remissão.  aquando da prática de exercício físico  Há sete meses. com prescrição de 400mg ibuprofeno. A doente  apresentava  HLAB‐27  e  ANA1/320a.     Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina.  incluindo a  avaliação  da  coluna  lombar. tendo sido excluída a presença de uveíte. Referia  nessa  altura o  aparecimento  de dor  a  nível da  coluna  cervical  bilateralmente. resolve‐se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal. em remissão    É possível. com menor frequência que anteriormente. De  facto. não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos.  assim  como  artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados. com  um teste  de  Schöber  de  10‐ 13. a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações  nos  membros  inferiores.  sendo que a     .  O exame  objectivo era  normal.  com  Síndrome  da  Dor  Anterior  Idiopática do Joelho do Adolescente  ‐  Artrite  Ideiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 32        Foi há  dois  anos  referenciada  para  a  consulta  de Reumatologia  Pediátrica do  HSM. agora com 17 anos. em remissão  ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada  a Entesite.  Da restante sintomatologia descrita.  afirmando  ter  sido  medicada  com  400mg  ibuprofeno  para  analgesia  e  negando  posteriores complicações. que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na  idade adulta.

  instabilidade  e  derrames  recorrentes.  ter  surgido recentemente (já no final da adolescência). sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA‐B27  e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta). Para além disso. é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão. já houve.  algo  que  até  poderia  ter  sido  mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do  joelho esquerdo previamente.     . sem história  de  trauma  ou  queixas  de  bloqueio.  esta  Síndrome  começa  geralmente  no  início  da  adolescência.  No  entanto.    ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 33        própria  natureza  das  suas  queixas  mais  recentes  parecem  diferir  das  iniciais. normalmente resultante de actividade física intensa como a  corrida.  Um outro ponto que não exclui esta hipótese. esta situação não é clara ainda.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante    Como  já  foi  referido.  Para  além  disso. apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica. mais longos que o habitual. Para além disso.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.  verifica‐se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante. é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite  Idiopática Juvenil associada a Entesite. com Síndrome da Dor Anterior     Idiopática do Joelho do Adolescente  No  que  respeita  à  possível  remissão  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. Adicionalmente.  Desta forma.  tendo  características  de  índole mais mecânica.  O  caso  da  doente  pode.  Apesar  disto.  verificou‐se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo. em remissão. estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia. Acresce agora a hipótese de as  gonalgias  mais  recentes  já  não  se  deverem  à  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro‐ilíacas  pois. muitas vezes.  afeção  de  articulações  do  esqueleto  axial.  não  devemos colocar  de  parte  a hipótese  desta Síndrome.  nomeadamente  da  coluna  cervical. é de não esquecer o facto de a doente ser HLA‐ B27 positiva. as gonalgias são geralmente simétricas.  já  foram  apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior. pelo que não  devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses. é inferior ao considerado  normal. algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante. apesar de aparentemente menos provável. variando de intensidade de joelho para joelho. Para além  disso.5cm) que. não sendo esta uma  hipótese a excluir.  ao  contrário da  normalidade.  Para além  disto.  eventualmente. Esta síndrome caracteriza‐se  por dor peri‐rotuliana anterior generalizada.  No entanto. com a realização do teste de Schober (10‐ 13. de  facto.  mas  sim  à  presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente.

 Um outro aspecto contra esta hipótese. VS  ‐ Exames imagiológicos:  Raio  X/Ecografia  das  articulações  dos  joelhos.    DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  No  entanto. com início de evolução para artrite psoriática    Como  já  foi  referido.  são  menos  frequentes  os  doentes  HLA‐B27  positivos  com  Artrite  Psoriática  (geralmente  são  HLA‐B27  negativos).  incluindo  um  familiar  de  primeiro  grau  (mãe  com  psoríase).  os  doentes  com  psoríase  geralmente apresentam depressões  ungueais.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão. a ausência de  agravamento das dores articulares durante a noite.  e  de  esta  positividade  estar  muitas  vezes  associada  a  sacroileíte.  Para  além  disso. que a doente não tem.  que  não  é  o  caso.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. que não é o caso.  Para  além  disso. em remissão    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente.  sendo  que  esta  positividade  se  encontra  muitas  vezes  associada a sacroileíte. quer a sua evolução daqui para a frente. o que não apoia este diagnóstico. sendo que estão presentes ANAs em 50% das  crianças com artrite psoriática. a doente é ANA1/320A positiva.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 34        Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem.  apesar  da  grande  prevalência  de  indivíduos  com  Espondilite  Anquilosante  HLA‐B27  positivos  (frequentemente  são  HLA‐B27  negativos).  eventualmente.  a  doente  também  é  ANA1/320A.  para  verificar  se  não  há  alterações  morfológicas  e  se  a  entesite se mantém.  Para  além  disso.  dactilite e  psoríase. reside no facto de as  articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica. e o facto de ser mais frequente no  sexo  masculino. o  que  não  é  o  caso.  ‐ Análises sanguíneas (para monitorização):  Hemograma  Parâmetros de fase aguda:  PCR. a ausência de uveíte.               .  mais  longos  que  o  habitual.  é  de  não  esquecer  o  facto  de  a  doente  ter  história  famíliar  de  psoríase  e  artrite  psoriática. quer até ao presente momento  (comparativamente com exames passados).  O  caso  da  doente  pode. Adicionalmente.  que  a  doente  não  apresenta.

  Para  além  disto.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS    PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas. exames complementares.  manteríamos  a  nossa  hipótese  diagnóstica  de  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.     .  terapêutica  física  e  terapêuticas  de  alívio  sintomático. No  entanto.    Assim. A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável.  problemas sociais ou psiquiátricos    Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite  2010 2  Gonalgias  2005 3  Acne Juvenil  ?  1  PROBLEMAS  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    DATA  INÍCIO  PROBLEMA  NÚMERO    Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)      ‐  Chalázion na pálpebra inferior esquerda   2011    ‐    ‐      DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares.  caso  os  resultados  fossem  os  acima  indicados. A prática de equitação também não é aconselhada.  preferencialmente  hidroginástica  e  natação. basquetebol. sinais.    PROPOSTA TERAPÊUTICA  Tratando‐se  de  uma  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  em  período  de  remissão.  Desportos como futebol. em remissão. seriam de esperar resultados normais a todos os exames  requeridos.  deverá  praticar  regularmente  exercícios  de  amplitude  da  coluna  e  alongamentos  para  a  flexibilidade tendinosa. quando necessárias. andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço  articular exagerado devem ser evitados.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 35          RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Caso se verificasse o diagnóstico mais provável. à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite.  as  medidas  terapêuticas  serão  centralizadas  na  educação  da  doente.  a  doente  deverá  praticar  exercício  físico  regular.

  assim  como uma dieta equilibrada e controlo de peso.  deixando  em  aberto  a  possibilidade  de  evolução  para  espondilite  anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.    PROGNÓSTICO  Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  sendo  possível  que  este  seja  apenas  um  período  de  aparente  remissão  da  doença.       .  Contudo.  o  curso  da  doença  é  bastante  imprevisível.    Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg. é esperada a completa  melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas. 2 a 3 vezes /dia).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 36        Aconselha‐se  ainda  a  utilização  de  plantares  adequadas  (para  evitar  enteses  dolorosas  dos  pés).

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 37        Template minuta de uma história clínica      Data do internamento/consulta: //  Data de colheita da história: //        Local de colheita da história: _____________________________________________________________   História fornecida por: ____________________________________________________________________  História colhida por: ______________________________________________________________________    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: _________________  Nome completo: _________________________________________________________________________  Sexo: Masculino  Feminino          Data de nascimento: //  Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________  Estado civil: ______________________________  Profissão: ________________________________________________________________________________  Contactos:  Telefone  _________________  E‐mail ____________________________________________  Principais Alergias: ______________________________________________________________________  Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________ MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________    Duração ____________________________________________________________________________    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 38        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 data. causa e duração):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Acidentes:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Transfusões:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Terapêuticas já realizadas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 39        ANTECEDENTES PESSOAIS  1‐ Doenças de infância e de adultos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Vacinas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Cirurgias/Hospitalizações (local.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 40        7 ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES SOCIAIS  1 ‐ Nível educacional:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Profissões:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Local de nascimento:   ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 41        4 ‐ Local de residência/morada:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Estado actual (Estado civil/número de filhos):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Qualidade de vida:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Viagens recentes (indicar data e local):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Outras notas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES FAMILIARES  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 42        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    Genograma:         .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 43        REVISÃO DE SISTEMAS  1 ‐ Geral:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Hematopoiético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Sistema nervoso central:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Olhos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Nariz. garganta e seios:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Dentição:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 44        9 ‐ Pescoço:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Respiratório:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  13 ‐ Gastrointestinal:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  14 ‐ Tracto urinário:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 45        15 ‐ Sistema génito‐reprodutor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Sistema músculo‐esquelético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Endócrino:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Psiquiátrico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  19 ‐ Outros dados da história:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  Estado de consciência: ______________________________________________________________________  Pulso: _______ bpm     .

A. respiratória: _____ cpm             Temperatura: _____ o         T.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 46          Descrição: _____________________________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________  Freq.: _____/_____ mmHg    2‐ Geral:   Peso: _______ Kg        Altura: _______ Cm        IMC:  _______  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Adenopatias:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Cabeça:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Olhos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 47        7 ‐ Fundoscopia:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  9 ‐ Boca. nariz e orofaringe:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Pescoço:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Tórax:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 vibrações vocais  e/ou percussão anormais)    13 ‐ Sistema cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    14 ‐ Abdómen:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 48          (Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou.

 1+ filiforme. 2+ diminuído. 3+ normal.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 49        15 ‐ Períneo:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Extremidades:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Pulsos periféricos:                0 ausente. 4+ hiperactivo/aneurismático    18 ‐ Sistema Neurológico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 50        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Sistema Locomotor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 respectivamente)    (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 51        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e  da direita.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 52        RESUMO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 53        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 54        EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 55        DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROPOSTA TERAPÊUTICA  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________                       .

 sinais. exames complementares.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 56          LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA    DATA  PROBLEMA  NÚMERO  PROBLEMAS  PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.  problemas sociais ou psiquiátricos  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    INÍCIO      Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)                                                                                                                                                     .