Introdução as Doenças do 
Aparelho Locomotor 
 

Tronco Comum V 
Faculdade de Medicina 
Universidade de Lisboa 
 

Ano Lectivo 2011/2012 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regente: 
Professor Doutor João Eurico da Fonseca 
Tutor:  
Professora Doutora Helena Canhão 
 

 

Alunos:  
António Nicolau Fernandes, 12218 
Diogo Mendes Pedro, 12107 
Marta Duarte Samartinho, 12293 
Miguel Martins Bernardo, 12237 
 

 

 
 

HISTÓRIA 
TEMPLATE  CLÍNICA 
 

 

3 Abril 2012 
Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   

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Índice 
 
 

1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3 
2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4 
3. Template exemplificativo ‐ Caso clínico........................................................................................................pág. 22 
4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37 

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3 Abril 2012 
 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

A Estrutura de uma História Clínica 
 

1.   "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de 
colheita da história"/ "História fornecida por" 
 

2.  

Identificação do doente 

3.  

Motivo de internamento/consulta 

4.  

História da doença actual 

5.  

Antecedentes pessoais 

6.  

Antecedentes sociais 

7.  

Antecedentes familiares 

8.  

Revisão de sistemas 

9.  

Exame objectivo 

10.

Resumo 

11.

Lista de problemas activos e passivos provisória 

12.

Hipóteses de diagnóstico 

13.

Discussão das hipóteses de diagnóstico 

14.

Diagnóstico(s) provisório(s) 

15.

Exames complementares de diagnóstico 

16.

Resultados dos exames complementares de diagnóstico 

17.

Lista de problemas activos e passivos definitiva 

18.

Diagnóstico definitivo 

19.

Proposta terapêutica 

20.

Prognóstico

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

Template explicativo de uma história clínica 
 
Data do internamento/consulta: 
Local de colheita da história: 
 

 
 

 
 

Data de colheita da história:  
 
 
História fornecida por: próprio/cônjuge/etc. 

IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE 
Nº de processo: 
Nome completo: 
Sexo: M/F 
 
 
 
 
 
 
Data de nascimento:   
 
 
 
 
Local de residência:   
 
 
 
 
Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história) 
Principais Alergias:   
 
 
 
 

Raça:  
Local de nascimento: 
Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor 
Contactos: e‐mail e/ou telefone 
Negação em relação a tratamentos: 

MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA 
Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração; 
Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela 
que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração. 
Exemplos: 
"Epigastralgias e vómitos pós‐prandiais desde há três semanas" 
"Ataxia  da  marcha,  vertigens  e  confusão  mental  com  desorientação  têmporo‐espacial,  com  cinco  dias  de 
evolução" 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL 
1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente; 
2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas 
os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual; 
 
a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as 
observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.  
 
b)  utilizar  palavras  exactas  do  doente  (informação  ipsis  verbis  colocada  entre  aspas  e com "sic."  à 
frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente 
diz...", não "o doente tem...". 
 
c)  mesmo  que  o  doente  refira  não  ter  determinados  sintomas  perguntados,  é  fundamental  negar 
esses sintomas relevantes; 
  

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Abril 2012 
Reumatologia 
 

 

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d)  se  o  doente  for  portador  de  exames  complementares  ou  outros  relatórios  relevantes  para  a 
situação deve‐se transcrever a informação; 
 
e)  a  doença  actual  termina,  cronologicamente,  na  altura  em  que  se  está  a  colher  a  história  ao 
doente; 
 
f)  a  descrição  cronológica  deve  ser  sempre  a  mesma  ao  longo  da  história  (ex:  há  20anos,  há  10 
anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.). 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
1º ‐ Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa, 
escarlatina,  febre  reumática,  artrite  reumatóide,  reumatismo,  coreia,  pneumonia,  tuberculose,  diabetes, 
doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras; 
 
a) colocar também o que for negado; 
 
b) descrever os episódios passados; 
 
c)  se  o  episódio  anterior  já  tiver  sido  descrito  na  História  da  Doença  Actual  basta  referir  o 
episódio e colocar "vidé história da doença actual". 
2º ‐ Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado; 
3º ‐ Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa; 
4º ‐ Acidentes: 
5º ‐ Transfusões: 
6º ‐ Terapêuticas já realizadas: 
7º ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.; 
8º ‐ Hábitos:  
 
a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.; 
 
b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.; 
 
c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração 
aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros; 
 
d)  Exercício  físico:  desportos  praticados,  duração  e  frequência  de  exercício,  intensidade  do 
exercício, etc. 
 
ANTECEDENTES SOCIAIS 
1º ‐ Nível educacional: 
2º ‐ Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes; 
3º ‐ Local de nascimento:  
4º ‐ Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes; 
5º ‐ Estado actual: 
 
a) civil:  
 
b) filhos: 
  

  diplopia. ataxia. disestesia.    b)  mesmo  se  desconhecer  informação  em  relação  a  familiares  de  1º  grau  ou  outros  importantes.  escotoma.       .  fadiga.  neoplasias.  sono. alterações do sistema piloso (cabelo.  arrepios. inflamações. otoráquia. epilepsia.  lipotímias/síncopes. por vezes.  indicar. qualidade e descrição da residência.  amaurose. capacidades económicas.  8º ‐ Outras notas: outros achados relevantes. etc.  nevus. alterações das unhas.    2º‐  Pele:  alterações  da  coloração. estado de dependência. anemia.  dermatoses.  alterações  do  peso  (+/‐  x  Kg  em  y  meses/anos).    6º‐ Ouvidos: zumbidos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 6        6º ‐Qualidade de vida: estilo de vida. outros).  apetite.    3º‐  Hematopoiético:  anemias.  lacrimejar.  reacções  transfusionais.  febre.  data  da  última  observação  oftalmológica.  língua.  esplenomegalia. estado de saúde ou causa de morte.  7º ‐ Viagens recentes: data e local. edema palpebral.  tumores  (benigno/maligno). otorreia. surdez. psoríase. gota/artrite. doença renal.    c) indicar idade.    5º‐  Olhos:  visão.    ANTECEDENTES FAMILIARES  1º ‐ Diagrama com árvore genealógica:  2º ‐ História familiar:     a)  analisar  estado  de  saúde  e  causas  de  morte/morbilidade  em  familiares  genealogicamente  próximos. sobrancelhas. fraqueza muscular. glaucoma.  obesidade.  AVC. otorragia.  convulsões. particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações). contacto com animais. surdez.  óculos/lentes  de  contacto. o doente pode não cumprir o plano  terapêutico devido a problemas económicos. miopia.    d)  procurar  diabetes.  doença  cardíaca.  por medo ou vergonha do doente.  suores nocturnos.  hiperlipidemia.    REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐  Geral:  astenia.  paralisias/parésias.  tendência  para  hemorragias  e  equimoses. vive  sozinho/acompanhado. asma/alergias.  prurido. tremor..  dor.  HTA.  urticária. psoríase.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  cefaleias.  infecções.  entre outros. por exemplo.  tuberculose. ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes.  vertigens. nevralgias. o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença.

  disfagia. intervenção cirúrgica. edemas  maleolares. síncope.  urgência  em  urinar. ao fim  do lance de escadas). retracção mamilar.3)  métodos  de  contracepção:  anovulatórios.  sopros  (apenas  se  o  doente  referir).      b. tabagismo (duração do hábito. teste tuberculínico positivo.  alterações  da  tosse.  quantidade  e  características  da  expectoração (cor. uso de laxantes.  hemorragias  pós‐ menstruais.  pieira. líbido.  alterações  do  trânsito  intestinal.    11º‐  Respiratório:  tosse  (produtiva/não  produtiva).  tumores.1)  história  ginecológica:  idade  da  menarca. impotência.  DIU.  hematemeses. próteses. densidade.  ritmo  (regular/irregular).    b) feminino:      b. duração da produção de expectoração.  lesões  do  pénis. data  da  última  observação  ginecológica. fenómeno de Raynaud.    9º‐ Pescoço: adenopatias.  dor  abdominal.    15º‐ Sistema génito‐reprodutor:    a)  masculino:  corrimento  ureteral. prurido.  data  do  último  período  menstrual.  diarreia. bócio.  vómitos. dispneia paroxística nocturna.  hemoptises.  rectorragias. infertilidade. dispneia de esforço (por exemplo. massas testiculares.  corrimento  nasal.  laringites.2)  história  obstétrica:  nº  de  gestações. história de  doença  venérea.  diafragma.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 7        7º‐  Nariz.  história  de  doenças  venéreas.    8º‐ Dentição: cáries.  uso  de  antiácidos.     10º‐ Mamas: massas.  coito  interrompido. etc.  infecções  respiratórias  de  repetição. litíase renal.  nº  de  partos.  claudicação  intermitente.  hemorróidas. ortopneia (nº de almofadas com que dorme). infecções. inflamação. angor pectoris (típico/atípico). nictúria. uso de substâncias toxicofílicas inaladas. hemorragias pós‐coito.  melenas.  icterícia.  hematúria.  tenesmo.  amigdalites.  obstipação.  rouquidão. piorreia.  cervicite.  varizes.  garganta  e  seios:  epistaxis.  exames serológicos.  complicações da gravidez. dor. dor testicular.).  aspecto  das  fezes.  poliúria.  nº  de  filhos  vivos. leucorreia.  polaquiúria.  nº  de  abortos. infertilidade.    12º‐ Cardiovascular: dor torácica.  tromboflebites.  dispepsia. outros. amenorreia.  jacto  urinário.  palpitações. frequência das micções (dia/noite).  hipermenorreia. dismenorreia. outras massas.  exames  serológicos.  sinusite.  intolerância  às  gorduras  e  outros  alimentos.      b.    13º‐  Gastrointestinal:  náuseas.  preservativo. corrimento.       .  halitose. fístulas.    14º‐  Tracto  urinário:  disúria. hérnia.  idade  da  menopausa. dispareunia.  menorragias.  metrorragias.  meteorismo  e  flatulência.  faringites. líbido. pré‐síncope.  incontinência.  número  de  cigarros/charutos/cachimbo/outros  por  dia).

 rubor.     b)  Se  o aspecto  já  tiver  sido  descrito  anteriormente.    2º‐  Geral:  estado  geral  e  de  nutrição. impotência funcional.    19º‐ Outros dados da história:    NOTA:     a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente. linfedema. colaborante. cateteres venosos. coloração.  não  esquecer  de  comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado.  regularidade. vigil.  altura  (em  cm).1)  medir  a  tensão  arterial  nos  dois  membros  superiores  e  nos  dois  inferiores.  polidipsia. deformações. particularmente para a revisão de sistemas.    e) tensão arterial:       e.  peso  (em Kg). pesadelos.  ritmicidade. dureza.  basta  referi‐lo  e colocar  "vidé  [local  onde foi  descrito]". perdas de memória.  descrever  e  comparar  os  restantes  pulsos. edema. orientação (em relação ao espaço.  polifagia. irritabilidade. nervosismo.    c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista.  intolerância  ao  frio.  alterações  da  voz. desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas. outros. não sendo incluídos sinais  ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico. ao tempo e  ao próprio).  igualdade. Entra apenas  o descoberto na colheita de dados da história clínica. insónia. sudação.    EXAME OBJECTIVO  1º‐ Sinais vitais:    a) estado de consciência: lúcido.    b) músculo: mialgias.    17º‐  Endócrino:  bócio.  intolerância  ao  calor. sentado e em pé. axilar ou rectal. se tiver medir apenas no contralateral.  tipo  constitucional.1)  descrição  do  pulso  carotídeo  (frequência.2)  verificar  a  existência. força muscular. posição na cama.      e.2)  medir  a  tensão  arterial  no  membro  superior  com  a  tensão  arterial  sistólica  mais  elevada com o doente deitado. etc.  poliúria. depressão.  fístulas arterio‐venosas.     .    18º‐ Psiquiátrico: hiperventilação.  amplitude.    c) frequência respiratória:    d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada). calor.      b.  com  o  doente sentado ou deitado. simetria).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 8        16º‐ Músculo‐esquelético:    a) articulações: dor. rigidez.  idade aparente. oral.  IMC.    b) pulso:       b.

  mucosa  nasal. supra‐claviculares.    7º‐  Fundoscopia:  pupilas. outras. unhas.  sibilos. outros. textura.  ritmo  respiratório  (regular/irregular/periódico.  sinais  de  cruzamento  arterio‐venoso.  exoftalmia.      9º‐  Boca.  faringe.    12º‐  Tórax:  amplitude  respiratória  (diminuída/aumentada/normal). córnea. microaneurismas.    4º‐  Adenopatias:  suboccipitais.  exsudados. frequência de  pestanejo).  alterações  da  distribuição pilosa.  reflexo  fotomotor  directo  e  consensual. auscultação (fervores. sopros. pálpebras (movimentos. roncos.  nariz  e  orofaringe:  dentição.  gengivas.      6º‐ Olhos: glândulas lacrimais.      10º‐  Pescoço:  mobilidade.  diáteses  hemorrágicas. fácies.  condução  aérea. cianose (central e periférica).  condução  óssea.  língua.  mobilidade). ginecomastia. murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal).  infecções. axilares.  cicatrizes.  assimetria  da  traqueia.  tímpano. uso dos músculos acessórios (sim/não).  mastoideias.  massas.      11º‐ Mamas: massas. petéquias. etc. assimetria.      8º‐  Ouvidos:  tofos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 9        3º‐ Pele: grau de hidratação. mucosas (estigmas de doença hepática).  exantemas.  canal  auditivo  externo. outros.  parede  torácica  (deformações.      5º‐ Cabeça: traumatismos.  glândula  tiroideia. ulnares.  púrpura.  supra‐hioideias.  artérias.  equimoses.  pestanas. mamilos. neovascularização.  mobilidade lateral (boa/razoável/ausente).  retro‐ auriculares. telangiectasias.  cristalino.  lateralização.  veias. mímica facial.  hemorragias.).  grau  de  audição. pigmentação.  parotidianas.  icterícia. inguinais. corrimento.  escleróticas. íris. vibrações vocais ou percussão anormal)       .  seios perinasais. canal lacrimal.  amígdalas. outros.  septo  nasal.  lesões.  glândulas  salivares.  grau  de  visão.  submaxilares.      (diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal. sopros.  conjuntivas. pupilas. outras alterações.  índice  inspiração/expiração).  edemas.

 forma. introito. ruídos hidro‐aéreos ausentes. cicatrizes. outras alterações.    15º‐Períneo:    a) homem:      a. epidídimos. anexos.I. onda líquida. corrimento. circulação colateral. bordo liso/irregular/nodular. dor à palpação do fígado.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 10        13º‐  Sistema  cardiovascular:  veias  jugulares  externas  ingurgitadas  (em  cm.C. massas.).  etc. massas. consistência.  rins. ascite  franca. hipoactivos. escroto. perdas de sangue.  tónus  do  esfíncter.  sopros  diastólicos.  vesícula). testículos. uretra. fezes (coloração.1) genitais externos: lábios.    b) auscultação: sons intestinais anormais.  etc.  S3).  hemorróidas.  próstata  (toque  rectal). períneo. presença de sangue ou pus. cheiro. forma.      b. defesa.3)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo.         . massas.). Click. simetria. clítoris. massas. outros. hiperactivos. pontos de sensibilidade visceral.    b) mulher:      b.        14º‐ Abdómen:    a) inspecção: obesidade. cheiro. atrito pericárdico.      a. timpanismo.  obstructivos.1) genitais: pénis. perdas de sangue. y cm abaixo do rebordo costal). consistência. configuração.  tónus  do  esfíncter.  E.2) genitais internos: vagina. presença de sangue ou pus.  bexiga.  organomegálias  (fígado.  tamanho  do  fígado  (x  cm  total  de  macicez.  acima  do  ângulo  de  Louis.  hérnias.  galopes  (S4.  frequência  cardíaca  central  (y  batimentos  por  minuto). ascite.  baço. fundos de saco.  S2. cérvix (toque vaginal).  com  x  graus  de  elevação  do  tronco  em  decúbito  dorsal).  em  que  o  ponto  de  impulso  é  máximo.      b. fezes (coloração. outros.    d) percussão: macicez.  sopros  sistólicos.  próstata  (toque  rectal).2)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo.  hemorróidas.  S1.    c) palpação: dor à palpação.

 intensidade da emoção e sua adequação.4) Humor: tipo.      a. expressão facial. Observar:       a.    17º‐ Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso. capacidade para aprender factos novos..3) Determinação de campos visuais       . distribuição pilosa.11)  Capacidade  de  Construção:  Desenhar  dois  pentágonos  que  se  intersectam. cálculo. estase. 3+ normal. 1+ filiforme.2) Fundoscopia  b. 2+ diminuído. ulceração.      a.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 11          16º‐ Extremidades: edema. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente.7) Conteúdo do pensamento: compulsões. cabelo.    b) Pares cranianos      b.      a.  Recente.3) Orientação no tempo.      a.2)  Grau  de  consciência:  alerta/  sonolenta/  semi‐comatosa  (parcialmente  acordada)/  coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos).  Remota). Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente.      a. muitas vezes com lesão do lobo parietal). hipocratismo digital.  coerente.               b. velocidade.9)  Funções  Cognitivas  –  Capacidade  de  concentração.5) Discurso: quantidade. unhas e dentes.      a. alucinações.       a.      a.2.  memória  (Imediata.1) I ‐ Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco.  Se  não  existir  uma  escala  de  Snellen  Escala de Snellen  comparar a visão do doente com a do examinador. 4+ hiperactivo/aneurismático    18º‐ Sistema Neurológico:     a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante  a anamnese. estado da pele.2.2. articulação. ritmo e inflexão. pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V  par craniano. lascas de sabão ou café. Uma perda  unilateral é especialmente significativa. vocabulário. obsessões.  Pedir  ao  doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso  das apraxias de construção.              0 ausente.8)  Discernimento  –  capacidade  de  perceber  e  compreender‐se  a  si  mesmo  de  forma  realista.          3)  Anotar  a  última  linha  que  o  doente  consegue  ler.2) II ‐ Óptico:         b.  relevante  e  com  expressão dirigida a um objecto específico. volume.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e  selado na rua?”. etc.      a. cultura geral. que esteja por perto.      b.1) Acuidade Visual           1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen. raciocínio abstracto.1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal.          2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo.      a. cianose.  evitar odores activos como perfumes ou amoníaco. enquanto uma perda bilateral é normal com a idade. usando qualquer figura impressa. espaço e pessoa.6)  Processo  de  Pensamento:  Capacidade  para  ser  lógico.

2)Componente motora:    avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do  masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida.      b.3.4) V ‐ Trigémio:    b. forma e            NOTA: anisocória: diz‐se quando as pupilas têm diâmetros diferentes).1) Observar a pupila do doente observando  o seu diâmetro. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano.      . em alguma ocasião. maxilar e mandibular) quanto à:   Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado). observar a reação pupilar ‐ reflexo fotomotor  direto.3) III – MOC. mantendo‐se sempre aberto (lagoftalmo).3.  olhando  diretamente para o doente com o outro.                                b.   Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão). 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes. contorno.  próximo.          2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila  contralateral ‐ reflexo fotomotor consensual.    avaliar  ainda  os  movimentos  da  mandíbula  e  a  abertura  da  mandibula contra resistência.2.3) Avaliar movimentos extraoculares     1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador.1)  Avaliar  a  força  dos  músculos  da  mímica  facial  em  repouso  e  em  ação  voluntária:          1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma  indiferente.          2)  O  doente  cobre  um  dos  olhos  e  o  examinador  cobre  o  olho  do  mesmo  lado. O doente deverá indicar se.5) VII ‐ Facial e Intermediário de Wrisberg:           b.4. com o seu olhar ao mesmo nível deste.  b. está a ver a      3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares. Pede ao doente que  diga “sim” quando o  vir.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 12              b. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho.) no lado afetado. O olho habitualmente não pestaneja.   Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria).1) Método de confrontação    Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais:     1) O examinador coloca‐se a cerca de 60 cm do doente.          3) O examinador utiliza um objecto. Se o objecto estiver no campo  visual do  examinador e o doente  não o  conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual.        Reflexo fotomotor    1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila. uma caneta por exemplo.4. p. que é deslocado da periferia para  o campo  visual.        b.1) Componente sensitiva:       Avaliar o reflexo corneano.      dobrar.          2) Percorrer as 9 posições do olhar.                        b.2) Avaliar os reflexos pupilares :     Reflexo da acomodação      1)  Verificar contração da pupila quando o doente converge os  olhos para observar um objeto                      b.3.      Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico.2) Campimetria Visual  b.2. IV – Patético e VI ‐ MOE      b.              simetria. 6. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes  em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3.  ex.           Nota:  Não  apontar  diretamente  à  pupila  mas  sim  fazendo  um  trajeto  suave  desde  a  região  temporal ou pavilhão auricular até ao olho.3.3.5.

4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou  engasgamento. colocando‐se o examinador por trás dele.  é  menos  acentuada  do  que  a  periférica. fechar os  olhos.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo:           1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão.  abrir  a  boca.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)        b. sistematicamente.        b.7.         b. as mãos nos ombros do doente e pede‐lhe que os eleve com        3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular.8.  Estas  diferenças  estão  relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral.           3) O processo repete‐se para o músculo contra lateral.  periférica:  A  central  surge  num  contexto  neurológico  mais  vasto.1) Pesquisar a simetria do palato mole.8) XI ‐ Espinhal:         b.8. tristeza.1)  Avaliar  as  funções  auditivas:  Avaliar  a  acuidade  auditiva  à  voz  falada  e  à  voz ciciada.1)  Pesquisar  a  simetria  e  dimensão  dos  músculos  esternocleidomastoideu  e  trapézio         NOTA:  A  paralisia  do  trapézio  produz  achatamento  e  alargamento  da  nuca.             b.7.  Se  não  for  possível  até  este  ponto  observar  alguma  expressão  facial  emocional  (alegria. de seguida.2) Avaliar a posição da úvula na fonação         b. A resposta pode estar diminuída em doentes com  uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.  atinge  quase  exclusivamente  o  andar  inferior  da  face.  mostrar  os  dentes  e  assobiar.           2) O examinador aplica.6. vê‐se o globo ocular  rodar para cima e para fora.       b.7) IX – Glossofaríngeo e X ‐ Pneumogástrico:         b.6) VIII ‐ Vestíbulo‐Coclear:         b. sorriso).3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus:    1)  A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza‐se indicando ao doente para rodar a    cabeça para o lado oposto.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 13                  2)  Movimentos voluntários: pedir ao doente para.      b. raiva.        b. tocar suavemente em cada uma das regiões  amigdalinas: a úvula deve mover‐se rapidamente para cima e a faringe posterior move‐se para a frente. desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior.   NOTAS:    Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos.           2) O examinador apoia.    Paralisia  central  vs. seguidamente.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg.     força.           . a sua mão direita no mento do doente.  os  movimentos  emocionais  são  menos  afetados.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio:          1) Pedir ao doente para se sentar. exercendo alguma  força e pedindo‐lhe para contrariar o movimento.  sendo  rara  isolada.8.7. pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial.         NOTA:  A  sensação  necessária  para  o  reflexo  faríngeo  é  conduzida  pelo  IX  par  e  a  resposta motora é mediada na sua maioria através do X par. enrugar a testa. Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber.      b.  abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular        b.6. Como as pálpebras  não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face.7.7.

          c.          c.3) Prova dos braços estendidos            c.      e)Funções  Sensitivas:  sensibilidade  álgica.  deltoides.          c.  2  ‐  Movimentos  activos  com  a  gravidade  eliminada.  Quadricipedes. 6 ‐ Normal.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 14        b.        d. prova calcanhar‐joelho. outras. a  sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta.5)  Coordenação:  movimentos  alternados  rápidos. extinção. ausente. Reflexo Rotuliano.  3  ‐  Movimentos  activos  contra  a  gravidade. prova dedo‐dedo.7) Sinal de Laségue      d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral. 5 ‐ Como em (3) mas contra uma resistência total e  sem fadiga obvia.          c. Eminencias tenar. A ponta da língua desvia‐se para o lado paralisado.       . apraxia.   4+ ‐ Clónus mantido. 1+ ‐ Diminuído.9) XII ‐ Grande Hipoglosso:    b.1) Movimentos activos e passivos: parésias. parkinsónica.2)  Reflexos  superficiais:  Reflexo  Abdominal. descriminação de dois pontos. grafestesia.          c.2.  zonas de atrofia.                                     c) Sistema Motor        c.  Reflexo  Cremastérico.           3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e  ainda que simule a mastigação e a deglutição.                                      c.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig. Reflexo Aquiliano.1) marcha: normal.4)  Força  Muscular:  Escala  de  0‐5  (Ajustar  resultados  à  idade.2) Movimentos anormais: tremor.1.1.1. para a direita e em movimentos circulares.            c. 3+ ‐ Hiperactivo.2.  Reflexo  Tricipital.1.         NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal.  térmica.1) Avaliação motora da língua:       1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua.2.          c.  Reflexo  Radial.1) Exame Geral           c.2. atáxica. steppage. agnosia. localização de um ponto.9.2.2. 2+ ‐ Normal. fasciculações.  prova  dedo‐nariz.  Reflexo  Plantar.1)  Reflexos  tendinosos  profundos:  Reflexo  Bicipital. leitura.2.  para  a  esquerda.  vibratória.  observar a postura.2) sinal de Romberg: presente. escrita.  1  ‐  É  detectada  uma  contração  quase  imperceptível.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços  ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa.        c. Interósseos dorsais.2) Exame Detalhado:                               c. adiadococinésia.      f) Funções associativas: discurso. Inspecionar eventuais desvios. ESB‐ esboçado.        d.  sexo  e  constituição  física):  0  ‐  Não  há  contração  muscular  detectável. plégias.3)  Atrofia  muscular:  Músculos  tibiais  anteriores. enrugamento e contrações fasciculares. barestesia).  discriminatória  (estereognosia.  para  baixo. 4 ‐ Como em (3) e contra resistência parcial. anormal. Escala:  0 ‐ Ausente com facilitação.  postural.           2)De  seguida  solicitar  ao  doente  para  movimentar  a  língua  para  cima.

1) ATM: atrito audível.  traçar  uma  linha  horizontal.4)  Tórax:  perímetro  torácico  (com  fita  métrica  acima  dos  mamilos  e  em  inspiração  e  expiração total ‐ diferença normal entre as duas fases: 8‐10cm)      d. irradiação de dor para membros superiores.    d.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 15          19º‐ Sistema Locomotor:    a) Estudo da marcha: vidé "18º‐Sistema Neurológico. planos).      d. sem flectir os joelhos. motilidade passiva e  activa da coluna lombar (lateralidade.  longa  porção  do  bícipete.3) Coluna dorsal: rotação limitada.  dismetria  dos  membros  (ombros  ou  espinhas  ilíacas  desniveladas). Num doente com EA esta diferença estará diminuída.  goteira  bicipital. ou inclinação da pelve.        coifa dos rotadores.      d.         3) Pedir ao doente para flectir a coluna.  articulações esternoclavicular e acromioclavicular.  que  passe  nas  duas  cristas  ilíacas  póstero‐superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar. as curvaturas anormais não desaparecem.        2) Num teste positivo para escoliose.  imaginária.      >Teste de Adams      Realiza‐se para distinguir atitude escoliótica de escoliose:            1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a  chegar com as mãos ao chão.5)  Ombro:  dor  no  ponto  coracoideu.    >Manobra de Spurling      Detecção de compromisso radicular cervical:      1) Com o doente sentado. transversos.        2) Positivo quando desperta dor.        2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.  com  o  doente  em  ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm. realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical.         2)  Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da       .2) Coluna cervical: movimentos limitados. alterações nos pés (varos. movimentos limitados. não fazendo flexão nem rotação do  tronco.    c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7. D3.  escolioses  e  atitudes  escolióticas).      >Teste do Arco Doloroso      Testa‐se a abdução do braço (0‐180º):        1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço.  a  diferença  entre  variação  das  distâncias  entre  os  dois  pontos.              d) Exame reumatológico com o doente sentado:    d.          >Teste da flecha lateral    Estudo da lateralização da coluna:        1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar. valgos.        4)  Num  teste  normal. extensão e flexão).  hiperlordoses  lombares. D7 e L4.            2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm.      >Teste de Schöber      Estudo da flexão da coluna lombar:        1)  Com  o  doente  em  pé. cavos."    b)  Estudo  da  estática:  alterações  nas  curvaturas  da  coluna  (hipercifoses  dorsais.

 tofos gotosos.7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico. olecraneíte.  Frequentemente  pede‐se  ao  doente  para  juntar  as  faces  dorsais  das  mãos e fazer força. aplicando resistência.  2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo. . partindo da  posição de abdução a 60º e flexão a 30º. sinovite (palpação dolorosa das goteiras).  nódulos  subcutâneos. artrite psoriática (IFD com consistência elástica). é bastante sugestivo de irritação radicular lombar. desvio cubital dos  dedos. epitrocleíte (dor com flexão  contrariada do punho).  com  o  joelho  em  extensão.        2) Se provocar dor.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 16        >Manobra Palm‐Up  Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial:    1) Pede‐se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado. fazendo desvio cubital da mão.  movimentos limitados. com 1º dedo para baixo.  ou  seja.       .  mão  em  dorso  de  dromedário.  realizar  elevação  do  membro superior em bloco.  dedos  em  pescoço  de  cisne.                      >Manobra de Finkelstein  Detecção de tendinite de De Quervain:      1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo.        3) Verificar a quantos graus provoca dor.      >Sinal de Tinel      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero‐superior e o maléolo  interno.  dedos  em  botoeira. com  o antebraço em extensão e supinação.  tofos  gotosos. contra resistência. podendo retratar a normalidade ou patologia de  outra região.. como a anca.. é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete.        4)  O  Laségue  é  positivo  quando  há  dor.      >Manobra de Phalen      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1)  Realizar  hiperflexão  do  punho..  deformações das IFP e IFD.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. até aos 70º.2) Coluna lombar:      >Sinal de Laségue      Pesquisa de irritação radicular lombar:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força.        2) Se esta for dolorosa.  bursites.              >Teste de Jobe  Usado para verificar patologia do músculo supra‐espinhoso:    1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste. pode indicar patologia do supra‐espinhoso. a dor for para valores superiores a este limiar. com possível hérnia discal. tendinite de De Quervain.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. Se.6)  Cotovelo:  placas  de  psoríase.  e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:      e. flectindo amobos os punhos em simultâneo. unhas.  principalmente  com  irradiação no território do ciático popliteu externo.  dedos  em  fuso.  por outro lado.          2)  Realizar  flexão  passiva  do  membro  inferior.      d.  Se  esta  dor  for  para  valores  até  30º/40º.      d.      e. epicondilite (dor com extensão contrariada do punho). então é inespecífica. ou até doer.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia              página 17        e. seguidamente.      >Teste de Thomas      Pesquisa de contracturas de flexão da art.  varo.        3) Se a manobra for positiva.  repetir o procedimento para o lado oposto.  primeiro  com  o  membro  inferior  em  extensão  completa. com o joelho em flexão a 90º. deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral.3) Articulações sacroilíacas: dor.    >Manobra de Volkman    Pesquisa de sacroileíte:      1)  Pedir  ao  doente  para  se  deitar  em  decúbito  dorsal.  derrame  intra‐articular.  exerce‐se  pressão  nas  espinhas  ilíacas  ântero‐ superiores.                    2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão.       e. quisto de Baker.        da rótula com o 2º dedo. colocando o pé acima do joelho contra‐lateral. artrose da anca  (movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores). coxo‐femural:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.  junto  ao  joelho. bursite pré‐patelar.    3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur. enquanto que com a outra efectuar pressão seca  3) Se positivo sente‐se o choque da rótula no fémur.       .  patologia  meniscal. bursite anserina.        3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur. realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o  tronco.      >Manobra do Choque da Rótula      Detecção de líquido intra‐articula:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.  patologia  dos  ligamentos cruzados.  >Teste de stress em varo e em valgo  Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:    1)  Pedir  ao  doente  para  se  colocar  em  decúbito  dorsal.              >Manobra de Fabere  Pesquisa de sacroileíte:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. coxo‐femural.        2) Observar a perna contralateral. art.  bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática). ao nível da articulação.    2) Realizar movimentos anteriores e posteriores.        2)  Realizar  compressão  numa  face  lateral  da  perna  e  na  face  contralateral  da  coxa.      e. o doente será incapaz de manter a perna  contralateral em extensão. com o membro inferior em extensão. e. coxo‐femural em  flexão a 90º e rotação externa.        2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero‐superior contra‐lateral. enquanto se força a rotação  externa da art. com o joelho em flexão para 30º. se a manobra for positiva. ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art.        2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações.5)  Joelho:  valgo. afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia).                             >Teste da gaveta anterior e posterior  Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. coxo‐femural homolateral. com o joelho flectido a 90º.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca).

      Nota:       a)  Existem  mais  testes.      >Teste de Apley ‐ joelho.  tofos  gotosos.  Pode  ser  realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido. exercer   compressão nos meniscos por rotação  e pressão.1)  Coluna  vertebral:  palpação  de  toda  a  coluna  vertebral  e  art. aplicar  movimento de retação da perna.        2) No caso lesão meniscal. coxo‐femural é também possível nesta posição.  síndroma  do  canal  társico.     f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral:      f.  sacroilíacas. rubor e perda de função). acompanhada de extensão do joelho.  no  entanto. talalgia. respectivamente)      . com joelho e art. calor.      f. hallux valgus.        2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se  aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto. que sugere irritação de raízes lombares altas  (lombocruralgia). a manobra deverá despertar dor. coxo‐femural em flexão. edema.  além  dos  explicitados  acima.6)  Tibiotársica  e  pés:  tendinite  aquiliana. Pode‐se ir preenchendo o seguinte homúnculo:      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita.      b)  Enquanto  se  examinam  todas  as  articulações  devem‐se  procurar  sempre  sinais  inflamatórios (dor.2)  Membros  inferiores:  palpação  da  tuberosidade  isquiática  e  escavado  popliteu. plantalgia.      e. decubito ventral      Detecção de patologia menisca:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral.  metatarsalgia.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 18        >Manobra de McMurray  Pesquisa de lesão meniscal:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal..  estes  são  os  mais  frequentemente utilizados. exercendo peso na região do calcâne.  avaliação da extensão da art.

 Por isso.    RESUMO  O  Resumo  deve  conter  as  informações  mais  importantes  até  ao  momento. nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo. "não foram efectuados os exames ginecológico e  proctológico". é necessário copiarmos a nossa primeira lista de  problemas  para  uma  segunda  página  que  completaremos  posteriormente.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 19          (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    ATENÇÃO  Por diversas razões.     .).  pelo  menos.  antecedentes  familiares. P. Deve  iniciar‐se com  os  dados  relevantes  da identificação  do  doente  (referindo‐se  sempre. já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic"). em princípio.  trata‐se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo. mas sim  vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a  colheita  de  informação.  exame  objectivo. A leitura do resumo por outro médico  deve  permitir  que  este  tenha  um  panorama  completo  do  quadro  clínico  do  doente  e  das  suas  características. à medida que vão surgindo novos dados.  passando  depois  para  os  restantes  tópicos  da  história  clínica  (motivo  de  consulta/internamento. o estudante/médico  deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico.  sexo  e  idade). Na história clínica devem ser  apontados os exames que não foram feitos.  apresentando  os  dados  já  de  forma tratada.  as  iniciais  do  doente.  Num  processo  clínico  de  enfermaria.  na  realidade. Desta forma. que lhe permita formular hipóteses diagnósticas.ex.  constituindo  esta  a  nossa  segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente). colocando as suas ideias em ordem. já não teremos acesso à parte da  história clínica que acabámos de escrever. Aqui.  etc. De facto. No  entanto.  em  situações  de  exame.  referindo‐se  apenas  informação  que  possa  ser  relevante  para  o  estabelecimento  de  um  diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente. definitiva.  vamos  necessitar  de  realizar  duas  listas  pelo  simples  facto  de  que. é neste local que  o médico faz o ponto da situação.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA  Existem  duas  listas  de  problemas  activos  e  passivos.  no  momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente.  história  actual.

  do  mais  para  o  menos  provável.  Não  esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex.  Colocar  por  tópicos.  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  passivos.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Com  base  no  que  foi  descrito  anteriormente.  colocar  as  hipóteses  de  diagnóstico  que  podem  ter  sido  responsáveis  pelo  internamento/consulta.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 20        Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente. No entanto.  Em  qualquer momento. se apresenta entre as  várias hipóteses como a mais plausível e consistente. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.  A  justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento.  justificando  também  o  posterior  pedido  de  exames  complementares  de  diagnóstico.    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Nesta  secção  apontam‐se  os  argumentos  que  afirmam  ou  infirmam  as  hipóteses  diagnósticas  colocadas  anteriormente.               .  com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).  enquanto  que  situações  como  infecções  ocorridas  no  passado.    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos. há problemas activos que podem passar a passivos e vice‐versa. pode haver mais do  que um diagnóstico provisório. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como  plausíveis após a discussão. após a discussão das hipóteses diagnósticas.  já  resolvidas. procurando a sua confirmação.  Assim. desde os  sintomas  da  história  actual  a  doenças  crónicas. artrite reumatóide  em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II).  como  a  hipertensão  arterial.  os  problemas  passivos  são  aqueles  que  não  carecem  de  tratamento  (incluindo  terapêutica  crónica)  nem  monitorização  no  presente  momento.  Estes  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  activos.    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  O diagnóstico provisório é aquele que. É com base no diagnóstico provisório que se pedem  os exames complementares de diagnóstico.

  Não  esquecer  as  restantes patologias de que o doente pode ser portador. Dependendo do diagnóstico definitivo.  juntamente  com  interpretação  feita  pelo  médico  desses  mesmos  exames.  Numa situação de exame académico. cirúrgicas. etc.). esta lista é assim o único documento que temos. dieta. mudanças no estilo de vida.     PROPOSTA TERAPÊUTICA  Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo.  Também  é  importante  referir  a  probabilidade  de  existência  de  sequelas  ou  morbilidades  permanentes. se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço  de  tempo. Deve abranger tanto o motivo de  internamento/consulta  como  outras  doenças  de  base.     .    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Diagnóstico  definitivo  de  acordo  com  as  novas  informações  dos  exames  complementares  de  diagnóstico. Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.  esta  lista  consiste  em  não  mais  que  uma  actualização  da  lista  de  problemas  activos  e  passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico.  Existem  medidas  "life  saving"  ou  de  alívio  de  sintomas  que  têm  de  ser  tomadas.  Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico. resultante  da parte inicial da nossa história clínica.  mesmo  sem  diagnóstico  definitivo.  Estão  incluídas  medidas  farmacológicas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 21        RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Aqui.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA  Como  já  referido.  Indica‐se  os  resultados  dos  exames  complementares  de  diagnóstico  pedidos  (transcrição  de  relatórios  de  imagiologia.  apontamento  dos  parâmetros  de  análises  bioquímicas.  etc.  pelo  que  este  consiste  naquele  com  a  probabilidade  mais  forte. nesta fase.    PROGNÓSTICO  Final da história clínica.  mesmo  que  não  100%. aprecia‐se se o doente terá um prognóstico  reservado.  sem  relacionar  com  nenhuma  das  hipóteses  de  diagnóstico.

 HSM  História fornecida por: H..  de  aparecimento  súbito.  menciona  ter  recorrido.  rubor  ou  calor  articular. sem factores de agravamento ou  de  alívio.A.  sexo  feminino.  acompanhada  de  impotência  funcional  ("houve  uma  altura  em  que  não  conseguia  agarrar  na  caneta  para  escrever"  sic). nas aulas de educação física" sic). com  uma  semana  de  evolução.I.  mencionando  ainda  referenciação  para  realização de radiografia ao joelho.  de aparecimento e desaparecimento espontâneo. com impotência funcional associada ("tinha de parar de  andar ou correr porque não conseguia.I.  coluna  cervical e tornozelos.  A  doente  refere  ainda.  A  doente  diz  não  ter  notado  aumento  de  volume.    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  H.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  paracetamol  (desconhece  a  dose)  para  as  dores. e mãe  História colhida por: António Nicolau Fernandes. que afirma não ter mostrado qualquer alteração.  Sexo: Feminino           Raça: Caucasiana    Data de nascimento: 19/01/1994  Local de nascimento: Lourinhã          Local de residência: Lourinhã  Estado civil: Solteira  Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)  Contactos:    Telefone  XXXXXXXXX          E‐mail XXXXXXXXXXXXXX  Principais Alergias: Nega Alergias      Outras Informações Relevantes:   MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo  de  consulta:  Consulta  de  rotina  após  aparecimento  de  artralgias  nos  joelhos. Marta Duarte Samartinho e Miguel  Bernardo    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: XXXXXX  Nome completo: H.I. à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita. de forma aditiva.  há  sete anos. sem irradiação.  durante  este     .G. de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).A. em moinha.G.  estudante  do  ensino  secundário.G.  Há dois anos diz ter‐se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos. Diogo Mendes Pedro.  punhos.A.  caucasiana. desde há sete anos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 22        Template exemplificativo ‐ Caso clínico    Data do consulta: 20/03/2012        Data de colheita da história: 20/03/2012    Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento.  17  anos.  de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.

 Refere ainda persistência  das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas. aliviando assim a sintomatologia. sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João  Eurico  da  Fonseca. AFL negativo e hemograma normal.  refere  ter  sido  reencaminhada  (pela  Reumatologia  Pediátrica)  para  a  Consulta  de  Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo.  quando  associada  a  esforços  físicos  ou  posição  corporal.  extremidades  frias  e  parestesias  frequentes  nas  mãos.  que     .  de  intensidade 7 (numa escala de 0 a 10).  aliviando  com  a  cessação  do  exercício  ou  alteração da posição. Anti‐DNA negativo.  de  duração  de  apenas  alguns  minutos (não sabe quantificar mais especificamente).  uma  a  duas  vezes  por  mês. referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações  previamente  afectadas.  à  excepção  dos joelhos. sem factores de agravamento e com alívio após a  toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta. A doente menciona também que nos casos de maior duração.  A  doente  afirma ainda ter realizado análises. nem  consigo  agarrar  nas  coisas  pesadas"  (sic).  refere  melhoria  da  sintomatologia  nas  restantes  articulações. Encontra‐se ainda referida a ausência de uveíte.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  400mg  ibuprofeno  para  quando  tivesse  dores.   A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM.  com  características  idênticas  às  dores  nas  mãos. dor na mão direita tipo moinha.  Menciona  ainda  rigidez  da  coluna  lombar  que  se  tem  acentuado  desde  pequena  ("quando  era  pequena  acho  que  conseguia  chegar  com  as  mãos  aos  pés  mas  agora não" (sic)). a  determinadas  posições  ("quando  estou  muito  tempo  de  joelhos"  (sic))  ou  de  forma  espontânea.  Apesar  disto.  "quando  está  mais  frio"  (sic). sem irradiação  e. especialmente de manhã.  estando  descrito  no  processo  clínico  desta  consulta  constar  de  cirurgia  para  tratamento  de  chalazion  de  grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo.  mencionando  apenas  ocasional  dor  nos  joelhos  (duas  a  três  vezes  por  mês). acompanhada de impotência funcional ("quando doía  tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic). Há  cerca  de  um  ano.  acompanhada  de  tumefacção local. análises do  complemento normais. e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha  sempre  muitos  torcicolos"  sic). respectivamente. não consigo abrir tampas de embalagens.  Regressa hoje à consulta para seguimento. em que a sintomatologia se mantinha. onde diz ter  sido vista pela primeira vez dois meses depois. Refere ter sido submetida a cirurgia. sendo que o acesso  ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA‐B27 positivas.  A  intensidade (8) e duração (10min ‐ 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias.  inicialmente  com  radiografia  e  posteriormente  com  tomografia  computorizada.  que  revelaram  ausência  de  alterações  articulares  e  peri‐articulares. toma  de 400mg ibuprofeno. Consta ainda a realização  do  estudo  imagiológico  das  articulações  sacroilíacas.  com  irradiação  para  a  articulação  do  punho  mas  não  para  o  antebraço. aí solicitadas. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional  aquando  da  prática  de  exercício  físico. A doente não diz ter notado aumento de volume. que indicaram ser HLA‐B27 positiva.  tendo‐lhe  sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite.  "falta de força. sem  factores de agravamento e com alívio espontâneo. com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna. rubor  ou  calor  articular.  Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha.  de  duração  variável  entre  10  e  20  minutos. de aparecimento e desaparecimento espontâneo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 23        período. de intensidade 7.  geralmente  associada  a  esforços mecânicos  durante  as  aulas de  educação  física.  com  características  semelhantes  às  previamente  descritas  mas  de  menor  intensidade  (4  numa  escala  de  0  a  10). inicialmente apenas do lado direito (não  sabe  referir  quanto  tempo  depois  se  iniciou  a  sintomatologia  do  lado  esquerdo).  de  aparecimento  e  desaparecimento  espontâneo.

 alergia ao  pó na infância.  Foi  medicada  com  Ibuprofeno  para  analgesia. alteração da cor. alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias  de  consciência  e  tonturas).  Nega cansaço.  doença renal. Clorocil (pós‐operatório oftalmológico).  hipersensibilidade  cutânea. contudo.  Nega febre.  durante  os  episódios  de  agudização  das  queixas  articulares. rubor.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 24        relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos. ardor miccional.   11/05/2011:  Cirurgia  para  remoção  de  chalázion  no  olho  esquerdo. edema. hipertensão. artrite reumatóide. vómitos.  Nega dor ao longo dos percursos vasculares. em outras articulações. alteração  no número de dejecções.  Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri‐labial.  Sem  outras  complicações. cheiro.  Nega xerostomia. palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF).  difteria. pneumonia. nomeadamente dor.  queda  de  cabelo.  A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas. pieira e farfalheira.  Nega fotosensibilidade. hemoptises. sífilis. neoplasias. náuseas.  Nega  papeira. Predniftalmina.  Nega outras alterações do sistema osteo‐articular. hematoquésias.  escarlatina. nomeadamente: dor.  durante  o  Inverno.  Nega dispneia. A doente menciona ainda o  aparecimento  frequente  de  "frieiras"  (sic). coreia.  máculas  cor  de  salmão.  rubor.  tosse  convulsa. forma e consistência das fezes. icterícia.  Cumpre o calendário de vacinação do PNV. polaquiúria.  manchas  na  pele. deformações. expectoração.  poliomielite. emagrecimento e falta de apetite.  alta  cirúrgica  a  19/05/2011. febre reumática. tosse.  A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas  escoriações  nos  membros  inferiores. sensação de olhos secos e pele seca. e calor.  rash  cutâneo. dor torácica. assim como rubor.  As  terapêuticas  já  realizadas  são  as  seguintes:  Paracetamol  e  Ibuprofeno  (em  SOS  para  dores  articulares).   27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo.  para  as  quais  não  realiza  qualquer  tipo  de  terapêutica. edema.  Nega  febre. edema e calor. tuberculose. cefaleias. impotência funcional. doença cardíaca.     .  aftose  oral  e  episódios de herpes labial.    ANTECEDENTES PESSOAIS  A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé  história  da  doença  actual). diabetes.  Nega dor abdominal e abdómen inchado.  sarampo. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés. Refere. antes dos episódios de agudização das queixas articulares.  varicela.  A doente refere as seguintes cirurgias:   2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz.  disuria. melenas. calor.

  180  minutos  no  total  ‐  sendo  referidas  limitações  ao  nível  de  exercício  de  resistência  e  de  flexibilidade por dor. com nível socioeconómico médio. Encontra‐se inserida numa família nuclear.    ANTECEDENTES FAMILIARES  A mãe da doente refere:  (ver árvore genealógica)  Nega  história  familiar  de  diabetes.  doença  cardíaca.   Hábitos  toxicofílicos:  refere  consumo  esporádico  e  moderado  de  álcool  em  ambientes  sociais. tradicional.  doença  renal. electricidade e é descrita como sendo confortável.  surdez.  e  legumes e frutas.   A  doente  possui  um  estilo  de  vida  activo.  epilepsia. Natural e Residente da  Lourinhã.  neoplasias. com o 10º ano de escolaridade completo.  frequentando  o  11º  ano  de  escolaridade  com  bom  aproveitamento.   Actividade física: refere restringirem‐se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por  semana. anemia. miopia.  tuberculose. gota.  negando a doente outros consumos. obesidade.  A sua habitação possui saneamento básico. Filha única.  A doente nega viagens recentes. asma e alergias.  gorduras.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 25        Hábitos  alimentares:  refere  ter  alimentação  equilibrada  com  correcta  ingestão  de  sal.      Genograma Familiar     . glaucoma. Solteira.    ANTECEDENTES SOCIAIS  Estudante de ensino secundário.

 sinusite. febre ou suores nocturnos.    2º‐ Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009.       . tabagismo. vidé Antecedentes  Pessoais.  Nega alterações do peso. inflamações e  edema palpebral. sono. retracção mamilar ou inflamação. uso de óculos/lentes de contacto. garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic. corrimento nasal. amaurose e diplopia. vidé Antecedentes Pessoais.  Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio.  Refere  acne  e  frieiras  nas  mãos.    5º‐ Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19‐05‐2011. urticária. dor. corrimento.  vidé  história  da  doença  actual.  lipotímias/síncope.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 26        REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐ Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal. disestesia e nevralgias. laringites. alterações das unhas e psoríase.    10º‐ Mamas: Doente nega massas.  Não foi perguntado a presença de otorreia. arrepios. piorreia ou próteses. pieira.  tremor.   Nega epistáxis. escotoma. reacções transfusionais e esplenomegalia.    11º‐ Respiratório: Doente nega tosse. rouquidão.  Cirurgia para remoção de Chalazion: 27‐04‐2011 e 11‐05‐2011.) inespecíficos na infância.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  Doente  nega  cefaleias.    6º‐ Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez. faringites.  Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio.  infecções.  Não foi perguntado a presença de convulsões. alterações de pilosidade.  ataxia. otoráquia e otorragia. vidé história da doença actual. dor. lacrimejar.    8º‐ Dentição: Doente nega cáries.  Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses. vertigens.  Nega outras alterações de visão.  Nega  alterações  da  coloração.  paralisias  ou  parésias.    3º‐ Hematopoiético: Doente nega anemias. hemoptises.  Não foi perguntado a presença de prurido. tumores e dermatoses.    9º‐ Pescoço: Doente nega adenopatias.    7º‐ Nariz. amigdalites. infecções respiratórias de repetição e  uso de substâncias toxicofílicas inaladas. apetite.

 rítmico.  hipermenorreia. sudação e irritabilidade. hematúria. no tempo e em relação à própria. sopros.  G0P0.  Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica. alterações do trânsito intestinal. varizes. respiratória: 15 cpm                 Temperatura: não medida         T.  hematemeses.  alterações  das  fezes.  Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos.  hérnia  e  halitose. disfagia.  rectorragias.A. dureza normal. dor abdominal e icterícia.  Freq.    13º‐  Gastrointestinal:  Doente  nega  náuseas. fenómeno de Raynaud e síncope ou pré‐síncope. nictúria. vidé antecedentes pessoais.: não medida     .  uso  de  laxantes.  nervosismo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 27        12º‐  Cardiovascular:  Doente  nega  dor  torácica.  dispneia  de  esforço. intolerância ao frio.  angor  pectoris. polidipsia.  dispneia  paroxística nocturna.   Pulso carotídeo: 80 bpm.  dispepsia.  melenas.  intolerância  às  gorduras  ou  outros  alimentos.    14º‐ Tracto urinário: Doente nega disúria.    19º‐ Outros dados da história: Doente refere acidente de viação.  Menstruações  com  ciclos  regulares   Nega intervenções cirúrgicas. leucorreia. hemorragias pós‐coito. regular. cervicite e tumores. poliúria.  vómitos.  insónia. urgência em urinar.  uso  de  antiácidos. intolerância ao calor. história de  doença venérea. igual.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  hemorróidas.  polifagia. É colaborante.            16º‐ Músculo‐esquelético: vidé história da doença actual.  ortopneia.    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  A doente apresenta‐se vigil.    18º‐  Psiquiátrico:  Doente  nega  hiperventilação.  diarreia.  refere  menarca  aos  14  anos.  Não foi perguntado a presença de edemas maleolares.  infecções e incontinência. exames serológicos. orientada no espaço.    15º‐  Sistema  génito‐reprodutor:  Doente. amenorreia.  meteorismo  e  flatulência. prurido. alterações da voz.  obstipação.  depressão. tromboflebites e claudicação.    17º‐ Endócrino: Doente nega bócio. polaquiúria.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  menorragias. dismenorreia.  metrorragias. amplitude 3+.  pesadelos  e  perdas  de  memória. palpitações. simétrico.  tenesmo. poliúria.  hemorragias  pós‐ menstruais.   Não foi perguntado a presença de litíase renal. dispareunia. e antecedentes pessoais  Nega deformações.

 úvula móvel e  sem  desvios.  lesões. Seios perinasais não dolorosos à  palpação. mastoideias.  Unhas.           . axilares. Língua húmida e papilada.    5 ‐ Cabeça:  Crânio  normocéfalo.077  Doente com aparente bem estar geral.  Sem  adenomegálias.  isoreactivas. Sem icterícia.  sem  dismorfias.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 28        2‐ Geral:   Peso: 56 Kg                                                          Altura: 163 cm           IMC:  21.  equimoses. gengival e bucal.  sem  cianose.  escleróticas  anictéricas  e  sem  lesões. ulnares e inguinais.  canal  lacrimal  permeável. gengival e bucal. nariz e orofaringe:  Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.    6 ‐ Olhos:  Pálpebras  sem  lesões  com  movimentos  conservados.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.    7 ‐ Fundoscopia:  Não foi realizada fundoscopia.  sem  traumatismos. Sem desvio do septo nasal. A idade aparente coincide com a real.  úvula  móvel  e  sem  desvios.  supra‐claviculares.  conjuntivas  coradas  e  hidratadas. supra‐hioideias.  diáteses  hemorrágicas. retro‐auriculares.    8 ‐ Ouvidos:  Não foi realizada otoscopia. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia. parotidianas.  telangiectasias.  púrpura. Língua húmida e papilada. glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação.  textura  normal.  íris  de  cor  castanha.  córnea  transparente  e  sem  lesões.    4 ‐ Adenopatias:  Sem adenopatias suboccipitais.  infecções.  Mímica  facial  conservada.  fácies  e  expressão  incaracterística. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular.    3 ‐ Pele:  Pele  hidratada.  fototipo  III.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.  edemas.  frequência  de  pestanejo  normais.  petéquias. Coloração mantida das mucosas labial.  Pestanas  com  pilosidade adequada ao sexo e à idade. submaxilares. Coloração mantida das mucosas labial. Pálpebras com movimentos conservados. Sem  desvio do septo nasal.  exantemas.  pupilas  isocóricas.  sem  cicatrizes  nem  deformações.  mucosas  e  distribuição  pilosa  de  acordo com o sexo e idade do indivíduo.    9 ‐ Boca. reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado.  Sem  alterações  na  dentição.

 sem cicatrizes.  Frequência respiratória de 15 cpm. não foi realizada medição.   A palpação superficial e profunda é indolor.  Não foi realizado exame proctológico. Não são audíveis atritos hepáticos ou  esplénicos.  A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal. ou outras lesões. Os movimentos activos e  passivos estão conservados e são não dolorosos.  Sem  achados  à  auscultação.    15 ‐ Períneo:  Não foi efectuado exame do aparelho génito‐urinário    16 ‐ Extremidades:  A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica. Frequência cardíaca central: 80bpm. sem ascite. Frequência cardíaca: 80bpm. artéria renal. traqueia centrada.    12 ‐ Tórax:  Não foi feita observação torácica. Sem dor com o  movimento. ritmo regular.    13 ‐ Sistema cardiovascular:  Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas.   Auscultação  pulmonar:  murmúrio  vesicular  mantido  e  simétrico.I. À palpação  não se detectam massas anormais. S1 e S2 normais. sendo a coloração     . pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais).  Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes. traumatismos. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa. Não foi feita realização  da medição do engurgitamento jugular.  Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal. Impulso apical máximo no 5º  E.  S1  e  S2  normais. sem sopros. Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal. À auscultação não há sopros audíveis. abdómen mole e depressível. Sem sopros.  Não  se  identificam  ruídos  adventícios. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas. junto à linha médio‐clavicular.  extrassons ou atrito pericárdico. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra‐claviculares.  esquerdo. Sem organomegálias e hérnias. Não há alterações cutâneas À inspecção.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 29        10 ‐ Pescoço:  Movimentos conservados. sem gânglios palpáveis.  Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica. Não se identificam massas  anormais palpáveis. esquerdo. Sem achados à auscultação. Não foi feita observação.  sem  sopros  nem  extrassons.    11 ‐ Mamas:  Não foi feita avaliação mamária. A  glândula tiróide não é palpável.    14 ‐ Abdómen:  Abdómen normo‐esplâncnico.I. loca esplénica ou na área  hepática.  junto  à  linha  médio‐clavicular. impulso apical máximo no 5º E.

 tempo e pessoa.  sendo  a  coloração  e  a  temperatura  normais e simétricas. Reflexos tendinosos profundos normais.  Não foi realizada avaliação dos pares cranianos.  Força  muscular  grau  5  nos  membros.  unhas. de dureza normal e simétricos.  Não  foram  palpados  os  ombros. Doente alerta e orientada no espaço.  massas ou varizes.    19º ‐ Sistema Locomotor:  Na avaliação da coluna vertebral. Funções cognitivas aparentemente normais. A circulação  no leito ungueal é normal. massas ou hipocratismo digital. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas. joelhos.     .  sendo  esta  correcta  e  simétrica. com discurso lógico.  cotovelo.          3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+      0 ausente.  Na  avaliação  do  sistema  motor  há  a  referir  presença  de  marcha  normal. esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão.    17 ‐ Pulsos periféricos:  Os pulsos pesquisados revelaram‐se regulares.   À palpação a tonicidade muscular está conservada.  MCF  e  cotovelos  são  indolores  à  palpação.  Movimentos  coordenados.  rotação  e  inclinação  lateral  mantidos  e  não  dolorosos. A circulação no leito ungueal é normal.  à  inspecção  não  se  verificaram  alterações  na  conformação  anatómica. 4+ hiperactivo/aneurismático  3+  3+  3+    18º ‐ Sistema Neurológico:  Em  relação  ao  estado  mental  há  a  referir  uma  aparência  geral  e  higiene  adequada. Não são visíveis edemas. 1+ filiforme.  cabelo  e  dentes saudáveis e bem tratados. ulceração. 2+ diminuído. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo.  Não  são  observáveis  quaisquer  deformações  localizadas.  Na  avaliação  dos  membros.5cm.  coxo‐femoral. articulado e rítmico. Distribuição  pilosa normal.  Pele. rítmicos. edema. Tesde de Schöber de 10‐13.  À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada.  Não  há  alterações  cutâneas  à  inspecção.  coerente. Os reflexos superficiais não foram testados.  ausência  de  parésias  e  plégias. Funções  associativas normais.  Os  movimentos  activos  e  passivos  das  articulações  do  ombro.  e  as  articulações  IFP. de acordo com o sexo e a idade do doente.  IFD. extensão. relevante.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 30          e a temperatura normais.  Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue. iguais.  tremor  ou  fasciculações. sem cianose. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade. 3+ normal. tornozelos e pés.  Tónus  muscular  mantido.  Não foram realizadas outras manobras semiológicas.  Os  punhos.  punho. Não foram palpadas as apófises espinhosas.  joelho  e  tornozelo estão conservados e não são dolorosos.

 17 anos..     . sexo feminino. artrite  psoriática  e  espondilite  anquilosante.  aparentemente  saudável  até  há  7  anos  atrás. sem irradiação.  com impotência funcional associada. de aparecimento e desaparecimento espontâneo.G. de  intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).I. sem factores de agravamento e com alívio espontâneo. estudante do ensino secundário.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 31            (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. punhos.  altura  em  que iniciou  artralgias nos joelhos. coluna cervical e tornozelos.  Referia como principal queixa gonalgias. de forma aditiva. em moinha.A. com história familiar de psoríase. respectivamente)    X  X  X  X  (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    RESUMO  H. de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.

  onde  é seguida  desde  então. com  um teste  de  Schöber  de  10‐ 13. Registou‐se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com  ibuprofeno  passou  a  ser  prescrito  em  SOS.  continuando  medicada  com  400mg ibuprofeno em SOS.  com  Síndrome  da  Dor  Anterior  Idiopática do Joelho do Adolescente  ‐  Artrite  Ideiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. duas a três vezes por mês.  O exame  objectivo era  normal. a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações  nos  membros  inferiores.  Da restante sintomatologia descrita.  sendo que a     .  A doente.  posições  álgicas  ou  à  diminuição  da  temperatura  ambiente. resolve‐se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos.  Há  1  ano.     Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina.  registaram  tarsalgias  bilaterais. nalguns casos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 32        Foi há  dois  anos  referenciada  para  a  consulta  de Reumatologia  Pediátrica do  HSM. em remissão  ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. Referia  nessa  altura o  aparecimento  de dor  a  nível da  coluna  cervical  bilateralmente.  em  remissão. que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na  idade adulta.  incluindo a  avaliação  da  coluna  lombar. tendo sido excluída a presença de uveíte.5cm. não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede. referindo apenas ocasionais gonalgias.  aquando da prática de exercício físico  Há sete meses. e apenas associadas a esforços físicos  mais  intensos. A doente  apresentava  HLAB‐27  e  ANA1/320a. com menor frequência que anteriormente. com prescrição de 400mg ibuprofeno. tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada  a Entesite. em remissão    É possível. agora com 17 anos.  afirmando  ter  sido  medicada  com  400mg  ibuprofeno  para  analgesia  e  negando  posteriores complicações.  Como  queixas  actuais  refere  gonalgias  que  têm  ocorrido  ao  longo  dos  7  anos  de  evolução  da  doença  e  que surgem agora com menor frequência.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  Nessa  altura  foi  referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM. e que efectua cerca de 1x/mês. De  facto.  tendo‐lhe  sido  diagnosticada  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite. com início de evolução para artrite psoriática    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  assim  como  artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados.

  No entanto. muitas vezes.  verificou‐se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo. estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia. é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão.  Para além  disto.5cm) que.  verifica‐se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante. apesar de aparentemente menos provável.  ter  surgido recentemente (já no final da adolescência). é inferior ao considerado  normal.  Um outro ponto que não exclui esta hipótese.  afeção  de  articulações  do  esqueleto  axial. Adicionalmente.  No  entanto.  Desta forma.  O  caso  da  doente  pode.  Apesar  disto. variando de intensidade de joelho para joelho. com Síndrome da Dor Anterior     Idiopática do Joelho do Adolescente  No  que  respeita  à  possível  remissão  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. Para além disso. Acresce agora a hipótese de as  gonalgias  mais  recentes  já  não  se  deverem  à  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. não sendo esta uma  hipótese a excluir. Para além disso.  instabilidade  e  derrames  recorrentes.  mas  sim  à  presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente.  sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão. Para além  disso.  algo  que  até  poderia  ter  sido  mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do  joelho esquerdo previamente.  tendo  características  de  índole mais mecânica. normalmente resultante de actividade física intensa como a  corrida. apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica.  Para  além  disso.     . já houve. com a realização do teste de Schober (10‐ 13. sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA‐B27  e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta).  nomeadamente  da  coluna  cervical.  não  devemos colocar  de  parte  a hipótese  desta Síndrome. mais longos que o habitual.  ao  contrário da  normalidade.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 33        própria  natureza  das  suas  queixas  mais  recentes  parecem  diferir  das  iniciais.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante    Como  já  foi  referido. é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite  Idiopática Juvenil associada a Entesite. sem história  de  trauma  ou  queixas  de  bloqueio. Esta síndrome caracteriza‐se  por dor peri‐rotuliana anterior generalizada.  esta  Síndrome  começa  geralmente  no  início  da  adolescência.  já  foram  apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior. é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro‐ilíacas  pois. de  facto. as gonalgias são geralmente simétricas. em remissão.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  eventualmente. pelo que não  devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses. esta situação não é clara ainda. é de não esquecer o facto de a doente ser HLA‐ B27 positiva.    ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.

 reside no facto de as  articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica. a ausência de  agravamento das dores articulares durante a noite. em remissão    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente. Adicionalmente. quer a sua evolução daqui para a frente.  dactilite e  psoríase.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia.  que  a  doente  não  apresenta.  é  de  não  esquecer  o  facto  de  a  doente  ter  história  famíliar  de  psoríase  e  artrite  psoriática.  mais  longos  que  o  habitual.  eventualmente. o que não apoia este diagnóstico.  para  verificar  se  não  há  alterações  morfológicas  e  se  a  entesite se mantém.  Para  além  disso.  Para  além  disso. quer até ao presente momento  (comparativamente com exames passados).    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  que  não  é  o  caso. a ausência de uveíte. Um outro aspecto contra esta hipótese.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 34        Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem.  incluindo  um  familiar  de  primeiro  grau  (mãe  com  psoríase). o  que  não  é  o  caso.  O  caso  da  doente  pode.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.  e  de  esta  positividade  estar  muitas  vezes  associada  a  sacroileíte.  são  menos  frequentes  os  doentes  HLA‐B27  positivos  com  Artrite  Psoriática  (geralmente  são  HLA‐B27  negativos). e o facto de ser mais frequente no  sexo  masculino.  ‐ Análises sanguíneas (para monitorização):  Hemograma  Parâmetros de fase aguda:  PCR. sendo que estão presentes ANAs em 50% das  crianças com artrite psoriática.    DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  sendo  que  esta  positividade  se  encontra  muitas  vezes  associada a sacroileíte.  apesar  da  grande  prevalência  de  indivíduos  com  Espondilite  Anquilosante  HLA‐B27  positivos  (frequentemente  são  HLA‐B27  negativos).  No  entanto.  Para  além  disso. que não é o caso. a doente é ANA1/320A positiva.               . que a doente não tem. com início de evolução para artrite psoriática    Como  já  foi  referido.  a  doente  também  é  ANA1/320A.  os  doentes  com  psoríase  geralmente apresentam depressões  ungueais. VS  ‐ Exames imagiológicos:  Raio  X/Ecografia  das  articulações  dos  joelhos.

  preferencialmente  hidroginástica  e  natação.    Assim. No  entanto. em remissão. A prática de equitação também não é aconselhada.  a  doente  deverá  praticar  exercício  físico  regular.  problemas sociais ou psiquiátricos    Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite  2010 2  Gonalgias  2005 3  Acne Juvenil  ?  1  PROBLEMAS  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    DATA  INÍCIO  PROBLEMA  NÚMERO    Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)      ‐  Chalázion na pálpebra inferior esquerda   2011    ‐    ‐      DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares.    PROPOSTA TERAPÊUTICA  Tratando‐se  de  uma  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  em  período  de  remissão.  deverá  praticar  regularmente  exercícios  de  amplitude  da  coluna  e  alongamentos  para  a  flexibilidade tendinosa.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS    PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.     . A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável. à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite.  terapêutica  física  e  terapêuticas  de  alívio  sintomático. andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço  articular exagerado devem ser evitados. sinais. seriam de esperar resultados normais a todos os exames  requeridos.  manteríamos  a  nossa  hipótese  diagnóstica  de  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  Para  além  disto. quando necessárias. basquetebol.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 35          RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Caso se verificasse o diagnóstico mais provável.  Desportos como futebol. exames complementares.  as  medidas  terapêuticas  serão  centralizadas  na  educação  da  doente.  caso  os  resultados  fossem  os  acima  indicados.

 2 a 3 vezes /dia).       .  assim  como uma dieta equilibrada e controlo de peso.  Contudo.  deixando  em  aberto  a  possibilidade  de  evolução  para  espondilite  anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.  o  curso  da  doença  é  bastante  imprevisível.    PROGNÓSTICO  Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 36        Aconselha‐se  ainda  a  utilização  de  plantares  adequadas  (para  evitar  enteses  dolorosas  dos  pés). é esperada a completa  melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas.    Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg.  sendo  possível  que  este  seja  apenas  um  período  de  aparente  remissão  da  doença.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 37        Template minuta de uma história clínica      Data do internamento/consulta: //  Data de colheita da história: //        Local de colheita da história: _____________________________________________________________   História fornecida por: ____________________________________________________________________  História colhida por: ______________________________________________________________________    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: _________________  Nome completo: _________________________________________________________________________  Sexo: Masculino  Feminino          Data de nascimento: //  Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________  Estado civil: ______________________________  Profissão: ________________________________________________________________________________  Contactos:  Telefone  _________________  E‐mail ____________________________________________  Principais Alergias: ______________________________________________________________________  Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________ MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________    Duração ____________________________________________________________________________    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 38        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 data.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 39        ANTECEDENTES PESSOAIS  1‐ Doenças de infância e de adultos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Vacinas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Cirurgias/Hospitalizações (local. causa e duração):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Acidentes:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Transfusões:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Terapêuticas já realizadas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________         .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 40        7 ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES SOCIAIS  1 ‐ Nível educacional:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Profissões:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Local de nascimento:   ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 41        4 ‐ Local de residência/morada:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Estado actual (Estado civil/número de filhos):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Qualidade de vida:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Viagens recentes (indicar data e local):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Outras notas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES FAMILIARES  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 42        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    Genograma:         .

 garganta e seios:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Dentição:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 43        REVISÃO DE SISTEMAS  1 ‐ Geral:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Hematopoiético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Sistema nervoso central:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Olhos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Nariz.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 44        9 ‐ Pescoço:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Respiratório:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  13 ‐ Gastrointestinal:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  14 ‐ Tracto urinário:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 45        15 ‐ Sistema génito‐reprodutor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Sistema músculo‐esquelético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Endócrino:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Psiquiátrico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  19 ‐ Outros dados da história:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  Estado de consciência: ______________________________________________________________________  Pulso: _______ bpm     .

 respiratória: _____ cpm             Temperatura: _____ o         T.A.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 46          Descrição: _____________________________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________  Freq.: _____/_____ mmHg    2‐ Geral:   Peso: _______ Kg        Altura: _______ Cm        IMC:  _______  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Adenopatias:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Cabeça:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Olhos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 nariz e orofaringe:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Pescoço:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Tórax:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 47        7 ‐ Fundoscopia:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  9 ‐ Boca.

 vibrações vocais  e/ou percussão anormais)    13 ‐ Sistema cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    14 ‐ Abdómen:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 48          (Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou.

 3+ normal. 1+ filiforme.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 49        15 ‐ Períneo:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Extremidades:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Pulsos periféricos:                0 ausente. 4+ hiperactivo/aneurismático    18 ‐ Sistema Neurológico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . 2+ diminuído.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 50        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Sistema Locomotor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 respectivamente)    (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 51        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e  da direita.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 52        RESUMO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 53        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 54        EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 55        DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROPOSTA TERAPÊUTICA  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________                       .

 exames complementares. sinais.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 56          LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA    DATA  PROBLEMA  NÚMERO  PROBLEMAS  PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.  problemas sociais ou psiquiátricos  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    INÍCIO      Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)                                                                                                                                                     .

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