Introdução as Doenças do 
Aparelho Locomotor 
 

Tronco Comum V 
Faculdade de Medicina 
Universidade de Lisboa 
 

Ano Lectivo 2011/2012 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regente: 
Professor Doutor João Eurico da Fonseca 
Tutor:  
Professora Doutora Helena Canhão 
 

 

Alunos:  
António Nicolau Fernandes, 12218 
Diogo Mendes Pedro, 12107 
Marta Duarte Samartinho, 12293 
Miguel Martins Bernardo, 12237 
 

 

 
 

HISTÓRIA 
TEMPLATE  CLÍNICA 
 

 

3 Abril 2012 
Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   

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Índice 
 
 

1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3 
2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4 
3. Template exemplificativo ‐ Caso clínico........................................................................................................pág. 22 
4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37 

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3 Abril 2012 
 

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

A Estrutura de uma História Clínica 
 

1.   "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de 
colheita da história"/ "História fornecida por" 
 

2.  

Identificação do doente 

3.  

Motivo de internamento/consulta 

4.  

História da doença actual 

5.  

Antecedentes pessoais 

6.  

Antecedentes sociais 

7.  

Antecedentes familiares 

8.  

Revisão de sistemas 

9.  

Exame objectivo 

10.

Resumo 

11.

Lista de problemas activos e passivos provisória 

12.

Hipóteses de diagnóstico 

13.

Discussão das hipóteses de diagnóstico 

14.

Diagnóstico(s) provisório(s) 

15.

Exames complementares de diagnóstico 

16.

Resultados dos exames complementares de diagnóstico 

17.

Lista de problemas activos e passivos definitiva 

18.

Diagnóstico definitivo 

19.

Proposta terapêutica 

20.

Prognóstico

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  

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Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor   
 
 

 

Template explicativo de uma história clínica 
 
Data do internamento/consulta: 
Local de colheita da história: 
 

 
 

 
 

Data de colheita da história:  
 
 
História fornecida por: próprio/cônjuge/etc. 

IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE 
Nº de processo: 
Nome completo: 
Sexo: M/F 
 
 
 
 
 
 
Data de nascimento:   
 
 
 
 
Local de residência:   
 
 
 
 
Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história) 
Principais Alergias:   
 
 
 
 

Raça:  
Local de nascimento: 
Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor 
Contactos: e‐mail e/ou telefone 
Negação em relação a tratamentos: 

MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA 
Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração; 
Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela 
que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração. 
Exemplos: 
"Epigastralgias e vómitos pós‐prandiais desde há três semanas" 
"Ataxia  da  marcha,  vertigens  e  confusão  mental  com  desorientação  têmporo‐espacial,  com  cinco  dias  de 
evolução" 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL 
1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente; 
2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas 
os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual; 
 
a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as 
observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.  
 
b)  utilizar  palavras  exactas  do  doente  (informação  ipsis  verbis  colocada  entre  aspas  e com "sic."  à 
frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente 
diz...", não "o doente tem...". 
 
c)  mesmo  que  o  doente  refira  não  ter  determinados  sintomas  perguntados,  é  fundamental  negar 
esses sintomas relevantes; 
  

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Abril 2012 
Reumatologia 
 

 

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d)  se  o  doente  for  portador  de  exames  complementares  ou  outros  relatórios  relevantes  para  a 
situação deve‐se transcrever a informação; 
 
e)  a  doença  actual  termina,  cronologicamente,  na  altura  em  que  se  está  a  colher  a  história  ao 
doente; 
 
f)  a  descrição  cronológica  deve  ser  sempre  a  mesma  ao  longo  da  história  (ex:  há  20anos,  há  10 
anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.). 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
1º ‐ Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa, 
escarlatina,  febre  reumática,  artrite  reumatóide,  reumatismo,  coreia,  pneumonia,  tuberculose,  diabetes, 
doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras; 
 
a) colocar também o que for negado; 
 
b) descrever os episódios passados; 
 
c)  se  o  episódio  anterior  já  tiver  sido  descrito  na  História  da  Doença  Actual  basta  referir  o 
episódio e colocar "vidé história da doença actual". 
2º ‐ Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado; 
3º ‐ Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa; 
4º ‐ Acidentes: 
5º ‐ Transfusões: 
6º ‐ Terapêuticas já realizadas: 
7º ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.; 
8º ‐ Hábitos:  
 
a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.; 
 
b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.; 
 
c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração 
aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros; 
 
d)  Exercício  físico:  desportos  praticados,  duração  e  frequência  de  exercício,  intensidade  do 
exercício, etc. 
 
ANTECEDENTES SOCIAIS 
1º ‐ Nível educacional: 
2º ‐ Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes; 
3º ‐ Local de nascimento:  
4º ‐ Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes; 
5º ‐ Estado actual: 
 
a) civil:  
 
b) filhos: 
  

  AVC. otorreia.    ANTECEDENTES FAMILIARES  1º ‐ Diagrama com árvore genealógica:  2º ‐ História familiar:     a)  analisar  estado  de  saúde  e  causas  de  morte/morbilidade  em  familiares  genealogicamente  próximos. epilepsia. ataxia. contacto com animais.  nevus.  urticária.    c) indicar idade.  arrepios.  doença  cardíaca. particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações).  fadiga.  amaurose. etc.  escotoma. vive  sozinho/acompanhado. estado de saúde ou causa de morte.    REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐  Geral:  astenia.    d)  procurar  diabetes. alterações das unhas.    5º‐  Olhos:  visão.  sono.    b)  mesmo  se  desconhecer  informação  em  relação  a  familiares  de  1º  grau  ou  outros  importantes.       . nevralgias. otorragia. surdez. o doente pode não cumprir o plano  terapêutico devido a problemas económicos. por vezes. alterações do sistema piloso (cabelo.  HTA.  por medo ou vergonha do doente.  suores nocturnos. miopia. doença renal.  convulsões.  tuberculose.  lacrimejar. estado de dependência. otoráquia.  obesidade.  prurido.  tumores  (benigno/maligno).  reacções  transfusionais. disestesia. glaucoma.. edema palpebral.  febre. qualidade e descrição da residência. outros). psoríase.  paralisias/parésias.  indicar. gota/artrite.  7º ‐ Viagens recentes: data e local.    6º‐ Ouvidos: zumbidos.  infecções. fraqueza muscular.  hiperlipidemia. sobrancelhas. por exemplo.  8º ‐ Outras notas: outros achados relevantes. capacidades económicas. o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença.  esplenomegalia.  dermatoses. ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes.  diplopia. tremor.  entre outros.  tendência  para  hemorragias  e  equimoses.    3º‐  Hematopoiético:  anemias.  língua.  data  da  última  observação  oftalmológica.  dor.  vertigens.  óculos/lentes  de  contacto. psoríase.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  cefaleias. surdez.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 6        6º ‐Qualidade de vida: estilo de vida. anemia. asma/alergias.  neoplasias.  alterações  do  peso  (+/‐  x  Kg  em  y  meses/anos).  lipotímias/síncopes.    2º‐  Pele:  alterações  da  coloração. inflamações.  apetite.

 dor testicular.  incontinência.  garganta  e  seios:  epistaxis.  palpitações. prurido. tabagismo (duração do hábito. nictúria.    9º‐ Pescoço: adenopatias. corrimento.  lesões  do  pénis.  diarreia. uso de substâncias toxicofílicas inaladas. bócio. uso de laxantes.    13º‐  Gastrointestinal:  náuseas.  hematúria.  idade  da  menopausa. densidade.  urgência  em  urinar. outros. líbido.  ritmo  (regular/irregular).  nº  de  abortos. impotência.  dispepsia.  exames serológicos.  hipermenorreia. dispneia de esforço (por exemplo.  faringites. infertilidade.  preservativo. amenorreia. outras massas.  cervicite.  menorragias.  corrimento  nasal. duração da produção de expectoração. dor.  hemoptises.  tenesmo.     10º‐ Mamas: massas. leucorreia.  icterícia. massas testiculares.  hematemeses.  intolerância  às  gorduras  e  outros  alimentos. história de  doença  venérea.    11º‐  Respiratório:  tosse  (produtiva/não  produtiva). hemorragias pós‐coito.  vómitos.  tumores.       .  jacto  urinário.  alterações  da  tosse. retracção mamilar.  DIU.3)  métodos  de  contracepção:  anovulatórios.  diafragma.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 7        7º‐  Nariz.  infecções  respiratórias  de  repetição. líbido. infecções.      b.    b) feminino:      b.  amigdalites.).  história  de  doenças  venéreas.  meteorismo  e  flatulência.  pieira. angor pectoris (típico/atípico). síncope. piorreia.  laringites. frequência das micções (dia/noite).  rectorragias.  halitose.2)  história  obstétrica:  nº  de  gestações. pré‐síncope.  melenas.    8º‐ Dentição: cáries.    12º‐ Cardiovascular: dor torácica.  claudicação  intermitente.  exames  serológicos.  nº  de  filhos  vivos.    15º‐ Sistema génito‐reprodutor:    a)  masculino:  corrimento  ureteral. inflamação. dispareunia.  complicações da gravidez. fenómeno de Raynaud.  tromboflebites.      b.  número  de  cigarros/charutos/cachimbo/outros  por  dia).  polaquiúria.  obstipação.  uso  de  antiácidos. intervenção cirúrgica. fístulas.  varizes.  hemorragias  pós‐ menstruais. hérnia. data  da  última  observação  ginecológica.  hemorróidas.  aspecto  das  fezes.  metrorragias. dismenorreia.  disfagia.  dor  abdominal.    14º‐  Tracto  urinário:  disúria. dispneia paroxística nocturna.  sopros  (apenas  se  o  doente  referir). infertilidade.  alterações  do  trânsito  intestinal.  coito  interrompido. próteses.  poliúria. teste tuberculínico positivo.1)  história  ginecológica:  idade  da  menarca. litíase renal.  quantidade  e  características  da  expectoração (cor.  data  do  último  período  menstrual. edemas  maleolares. ortopneia (nº de almofadas com que dorme).  sinusite.  nº  de  partos. etc.  rouquidão. ao fim  do lance de escadas).

 rigidez. dureza.     b)  Se  o aspecto  já  tiver  sido  descrito  anteriormente. irritabilidade. oral. linfedema.  tipo  constitucional.  descrever  e  comparar  os  restantes  pulsos.  igualdade. desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas.1)  medir  a  tensão  arterial  nos  dois  membros  superiores  e  nos  dois  inferiores.    c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista.  intolerância  ao  calor.  regularidade. força muscular. Entra apenas  o descoberto na colheita de dados da história clínica.  com  o  doente sentado ou deitado. calor.  basta  referi‐lo  e colocar  "vidé  [local  onde foi  descrito]". perdas de memória. impotência funcional.      e.     .    19º‐ Outros dados da história:    NOTA:     a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente.2)  medir  a  tensão  arterial  no  membro  superior  com  a  tensão  arterial  sistólica  mais  elevada com o doente deitado. insónia. edema. não sendo incluídos sinais  ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico. ao tempo e  ao próprio). se tiver medir apenas no contralateral.  amplitude.  peso  (em Kg).    b) músculo: mialgias.  poliúria. simetria).    17º‐  Endócrino:  bócio.      b. axilar ou rectal. etc.  IMC. pesadelos.  ritmicidade. particularmente para a revisão de sistemas. outros. nervosismo.  altura  (em  cm).    e) tensão arterial:       e. orientação (em relação ao espaço.  fístulas arterio‐venosas.    c) frequência respiratória:    d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada). sudação. posição na cama.1)  descrição  do  pulso  carotídeo  (frequência.  idade aparente.    2º‐  Geral:  estado  geral  e  de  nutrição.    b) pulso:       b.    18º‐ Psiquiátrico: hiperventilação. coloração. depressão.  polidipsia. colaborante.    EXAME OBJECTIVO  1º‐ Sinais vitais:    a) estado de consciência: lúcido. rubor.  polifagia.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 8        16º‐ Músculo‐esquelético:    a) articulações: dor. sentado e em pé. vigil.  não  esquecer  de  comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado. deformações.  intolerância  ao  frio.  alterações  da  voz.2)  verificar  a  existência. cateteres venosos.

  artérias.  mastoideias.  índice  inspiração/expiração). íris.      8º‐  Ouvidos:  tofos. neovascularização. microaneurismas.  veias.  icterícia. murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal). mucosas (estigmas de doença hepática).  glândula  tiroideia. sopros. inguinais.    12º‐  Tórax:  amplitude  respiratória  (diminuída/aumentada/normal).  grau  de  audição.  edemas.  exoftalmia.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 9        3º‐ Pele: grau de hidratação. pupilas.  conjuntivas. auscultação (fervores.  exsudados. outros.  submaxilares. etc.  septo  nasal. pálpebras (movimentos.  supra‐hioideias.  cicatrizes.  equimoses.  lesões.  parotidianas.  massas.  canal  auditivo  externo. mímica facial.      6º‐ Olhos: glândulas lacrimais.  púrpura. fácies.  grau  de  visão.  nariz  e  orofaringe:  dentição.).  escleróticas.  faringe. vibrações vocais ou percussão anormal)       . outros.      9º‐  Boca.  mobilidade).  hemorragias. córnea.  ritmo  respiratório  (regular/irregular/periódico. textura. cianose (central e periférica). unhas.  retro‐ auriculares. frequência de  pestanejo). ginecomastia.  lateralização. sopros.  glândulas  salivares.      10º‐  Pescoço:  mobilidade.  língua.  sibilos.      11º‐ Mamas: massas.  amígdalas. telangiectasias.      5º‐ Cabeça: traumatismos.  sinais  de  cruzamento  arterio‐venoso. canal lacrimal.  condução  aérea.  cristalino.  gengivas. outras. corrimento. outros.  mucosa  nasal. uso dos músculos acessórios (sim/não). outras alterações. supra‐claviculares. petéquias.  infecções.  exantemas.  mobilidade lateral (boa/razoável/ausente).  parede  torácica  (deformações.      (diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal.  condução  óssea.    4º‐  Adenopatias:  suboccipitais. roncos. mamilos. axilares.  assimetria  da  traqueia.  seios perinasais.  diáteses  hemorrágicas. ulnares.  reflexo  fotomotor  directo  e  consensual.  tímpano.    7º‐  Fundoscopia:  pupilas. pigmentação. assimetria.  pestanas.  alterações  da  distribuição pilosa.

 ascite. perdas de sangue. fundos de saco.    c) palpação: dor à palpação. uretra.1) genitais: pénis.  tónus  do  esfíncter.  S3). corrimento. Click.  hemorróidas.      b.  S1. fezes (coloração. massas. outros.1) genitais externos: lábios. massas.        14º‐ Abdómen:    a) inspecção: obesidade. ruídos hidro‐aéreos ausentes.  acima  do  ângulo  de  Louis. outras alterações.2)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo. cicatrizes. dor à palpação do fígado.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 10        13º‐  Sistema  cardiovascular:  veias  jugulares  externas  ingurgitadas  (em  cm.  rins.  tamanho  do  fígado  (x  cm  total  de  macicez. configuração.  bexiga. forma.         . circulação colateral. timpanismo.    b) auscultação: sons intestinais anormais. y cm abaixo do rebordo costal). epidídimos. períneo. bordo liso/irregular/nodular.    d) percussão: macicez.  próstata  (toque  rectal). introito. perdas de sangue.  galopes  (S4. fezes (coloração. simetria. presença de sangue ou pus. pontos de sensibilidade visceral. onda líquida.  sopros  diastólicos. cheiro.  S2. consistência.  com  x  graus  de  elevação  do  tronco  em  decúbito  dorsal). hiperactivos. consistência. clítoris.  sopros  sistólicos. testículos.      b. massas. cérvix (toque vaginal). cheiro. anexos.). massas.  baço.  vesícula). hipoactivos. defesa.    15º‐Períneo:    a) homem:      a.  etc. outros.      a.    b) mulher:      b.  em  que  o  ponto  de  impulso  é  máximo.2) genitais internos: vagina.3)  região  anal  e  peri‐anal:  períneo.). forma.C. ascite  franca.  etc.  obstructivos.  hérnias.I.  tónus  do  esfíncter. presença de sangue ou pus. atrito pericárdico. escroto.  hemorróidas.  E.  próstata  (toque  rectal).  frequência  cardíaca  central  (y  batimentos  por  minuto).  organomegálias  (fígado.

 3+ normal. pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V  par craniano.       a.8)  Discernimento  –  capacidade  de  perceber  e  compreender‐se  a  si  mesmo  de  forma  realista.1) I ‐ Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco.      a.              0 ausente. cianose. Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente.      a. alucinações.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e  selado na rua?”. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente. distribuição pilosa. cálculo.  Se  não  existir  uma  escala  de  Snellen  Escala de Snellen  comparar a visão do doente com a do examinador. obsessões.1) Acuidade Visual           1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen.11)  Capacidade  de  Construção:  Desenhar  dois  pentágonos  que  se  intersectam. articulação.3) Determinação de campos visuais       . capacidade para aprender factos novos. Observar:       a. Uma perda  unilateral é especialmente significativa.3) Orientação no tempo. ulceração.      a. velocidade. hipocratismo digital.      a.4) Humor: tipo.1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal. 4+ hiperactivo/aneurismático    18º‐ Sistema Neurológico:     a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante  a anamnese. estase.5) Discurso: quantidade.7) Conteúdo do pensamento: compulsões.      a. estado da pele. raciocínio abstracto.2) Fundoscopia  b.      a. intensidade da emoção e sua adequação. usando qualquer figura impressa.9)  Funções  Cognitivas  –  Capacidade  de  concentração.2.  Remota). vocabulário.2.      a.          2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo.    17º‐ Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso.  relevante  e  com  expressão dirigida a um objecto específico. volume.  Pedir  ao  doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso  das apraxias de construção.    b) Pares cranianos      b.  memória  (Imediata. etc.      a. 2+ diminuído.2) II ‐ Óptico:         b.2)  Grau  de  consciência:  alerta/  sonolenta/  semi‐comatosa  (parcialmente  acordada)/  coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos). unhas e dentes.. cabelo. 1+ filiforme.  coerente. lascas de sabão ou café.2. ritmo e inflexão.          3)  Anotar  a  última  linha  que  o  doente  consegue  ler. enquanto uma perda bilateral é normal com a idade.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 11          16º‐ Extremidades: edema.  evitar odores activos como perfumes ou amoníaco. cultura geral.      a. expressão facial. muitas vezes com lesão do lobo parietal). espaço e pessoa. que esteja por perto.  Recente.               b.6)  Processo  de  Pensamento:  Capacidade  para  ser  lógico.      b.

   Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão).3.                        b.2.                                b.          3) O examinador utiliza um objecto.3) III – MOC.3. 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes. O doente deverá indicar se. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes  em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3.      b. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano. maxilar e mandibular) quanto à:   Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado).        Reflexo fotomotor    1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila.          2) Percorrer as 9 posições do olhar. mantendo‐se sempre aberto (lagoftalmo). forma e            NOTA: anisocória: diz‐se quando as pupilas têm diâmetros diferentes). está a ver a      3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.1) Componente sensitiva:       Avaliar o reflexo corneano.4. contorno.          2)  O  doente  cobre  um  dos  olhos  e  o  examinador  cobre  o  olho  do  mesmo  lado.          2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila  contralateral ‐ reflexo fotomotor consensual.      Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 12              b. Pede ao doente que  diga “sim” quando o  vir.      dobrar. Se o objecto estiver no campo  visual do  examinador e o doente  não o  conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual.2)Componente motora:    avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do  masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida.2) Campimetria Visual  b.   Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria).  próximo. IV – Patético e VI ‐ MOE      b. O olho habitualmente não pestaneja.2) Avaliar os reflexos pupilares :     Reflexo da acomodação      1)  Verificar contração da pupila quando o doente converge os  olhos para observar um objeto                      b.              simetria.4.4) V ‐ Trigémio:    b.3) Avaliar movimentos extraoculares     1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador.3.  b.3.      .) no lado afetado.2.    avaliar  ainda  os  movimentos  da  mandíbula  e  a  abertura  da  mandibula contra resistência.           Nota:  Não  apontar  diretamente  à  pupila  mas  sim  fazendo  um  trajeto  suave  desde  a  região  temporal ou pavilhão auricular até ao olho.1) Observar a pupila do doente observando  o seu diâmetro.5) VII ‐ Facial e Intermediário de Wrisberg:           b.        b. observar a reação pupilar ‐ reflexo fotomotor  direto.  olhando  diretamente para o doente com o outro.3. com o seu olhar ao mesmo nível deste.5. em alguma ocasião. uma caneta por exemplo. p. que é deslocado da periferia para  o campo  visual. 6. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho.  ex.1)  Avaliar  a  força  dos  músculos  da  mímica  facial  em  repouso  e  em  ação  voluntária:          1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma  indiferente.1) Método de confrontação    Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais:     1) O examinador coloca‐se a cerca de 60 cm do doente.

 A resposta pode estar diminuída em doentes com  uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.8. a sua mão direita no mento do doente. raiva.      b. de seguida.    Paralisia  central  vs.  Se  não  for  possível  até  este  ponto  observar  alguma  expressão  facial  emocional  (alegria. tristeza.  abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular        b.7. pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial.  atinge  quase  exclusivamente  o  andar  inferior  da  face.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg.7.        b.3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus:    1)  A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza‐se indicando ao doente para rodar a    cabeça para o lado oposto.             b.        b.7) IX – Glossofaríngeo e X ‐ Pneumogástrico:         b.7.8.  sendo  rara  isolada. sistematicamente.8) XI ‐ Espinhal:         b. exercendo alguma  força e pedindo‐lhe para contrariar o movimento.6.         b.7. sorriso).  abrir  a  boca.6. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular.           2) O examinador aplica.2) Avaliar a posição da úvula na fonação         b.  é  menos  acentuada  do  que  a  periférica.  mostrar  os  dentes  e  assobiar.         NOTA:  A  sensação  necessária  para  o  reflexo  faríngeo  é  conduzida  pelo  IX  par  e  a  resposta motora é mediada na sua maioria através do X par. vê‐se o globo ocular  rodar para cima e para fora. desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior. Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber.4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou  engasgamento.  periférica:  A  central  surge  num  contexto  neurológico  mais  vasto.  os  movimentos  emocionais  são  menos  afetados.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio:          1) Pedir ao doente para se sentar. as mãos nos ombros do doente e pede‐lhe que os eleve com        3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico. Como as pálpebras  não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face.     força. seguidamente. fechar os  olhos.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo:           1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)        b. colocando‐se o examinador por trás dele.   NOTAS:    Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos.           2) O examinador apoia.           3) O processo repete‐se para o músculo contra lateral.       b.7. enrugar a testa.8.1)  Pesquisar  a  simetria  e  dimensão  dos  músculos  esternocleidomastoideu  e  trapézio         NOTA:  A  paralisia  do  trapézio  produz  achatamento  e  alargamento  da  nuca.  Estas  diferenças  estão  relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 13                  2)  Movimentos voluntários: pedir ao doente para.           .1)  Avaliar  as  funções  auditivas:  Avaliar  a  acuidade  auditiva  à  voz  falada  e  à  voz ciciada.1) Pesquisar a simetria do palato mole.6) VIII ‐ Vestíbulo‐Coclear:         b. tocar suavemente em cada uma das regiões  amigdalinas: a úvula deve mover‐se rapidamente para cima e a faringe posterior move‐se para a frente.      b.

2. ausente.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 14        b.      e)Funções  Sensitivas:  sensibilidade  álgica.        d.           2)De  seguida  solicitar  ao  doente  para  movimentar  a  língua  para  cima. plégias.      f) Funções associativas: discurso.1) Avaliação motora da língua:       1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua.2)  Reflexos  superficiais:  Reflexo  Abdominal. para a direita e em movimentos circulares.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços  ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa.3) Prova dos braços estendidos            c. 2+ ‐ Normal. 4 ‐ Como em (3) e contra resistência parcial.2) sinal de Romberg: presente.         NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal.  2  ‐  Movimentos  activos  com  a  gravidade  eliminada.  para  a  esquerda.           3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e  ainda que simule a mastigação e a deglutição.          c.2) Movimentos anormais: tremor.1) marcha: normal.1. anormal. grafestesia.        c.  observar a postura. barestesia).7) Sinal de Laségue      d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral. a  sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta.  Reflexo  Tricipital.1) Exame Geral           c. atáxica.            c. prova dedo‐dedo.1)  Reflexos  tendinosos  profundos:  Reflexo  Bicipital. escrita.  postural.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig. leitura.          c. localização de um ponto.  1  ‐  É  detectada  uma  contração  quase  imperceptível.       .1. 5 ‐ Como em (3) mas contra uma resistência total e  sem fadiga obvia.          c.          c. Interósseos dorsais.5)  Coordenação:  movimentos  alternados  rápidos. 1+ ‐ Diminuído.2.  térmica.  discriminatória  (estereognosia. A ponta da língua desvia‐se para o lado paralisado.2) Exame Detalhado:                               c.1.  prova  dedo‐nariz.                                      c.2.1) Movimentos activos e passivos: parésias. outras. parkinsónica.  sexo  e  constituição  física):  0  ‐  Não  há  contração  muscular  detectável.2. Inspecionar eventuais desvios. adiadococinésia. agnosia. extinção. 3+ ‐ Hiperactivo. apraxia. prova calcanhar‐joelho.1.  Reflexo  Plantar.3)  Atrofia  muscular:  Músculos  tibiais  anteriores. steppage. Escala:  0 ‐ Ausente com facilitação. ESB‐ esboçado. Reflexo Rotuliano.                                     c) Sistema Motor        c.  vibratória.9) XII ‐ Grande Hipoglosso:    b.  Reflexo  Cremastérico.  zonas de atrofia.2.   4+ ‐ Clónus mantido.  deltoides. descriminação de dois pontos.4)  Força  Muscular:  Escala  de  0‐5  (Ajustar  resultados  à  idade. enrugamento e contrações fasciculares. Eminencias tenar.          c. fasciculações.  Reflexo  Radial.2. 6 ‐ Normal.  3  ‐  Movimentos  activos  contra  a  gravidade.2.        d.9.  para  baixo.  Quadricipedes.          c. Reflexo Aquiliano.

  a  diferença  entre  variação  das  distâncias  entre  os  dois  pontos.5)  Ombro:  dor  no  ponto  coracoideu.        2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.         2)  Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da       . sem flectir os joelhos."    b)  Estudo  da  estática:  alterações  nas  curvaturas  da  coluna  (hipercifoses  dorsais.3) Coluna dorsal: rotação limitada. Num doente com EA esta diferença estará diminuída.  articulações esternoclavicular e acromioclavicular.  dismetria  dos  membros  (ombros  ou  espinhas  ilíacas  desniveladas).        coifa dos rotadores.      >Teste do Arco Doloroso      Testa‐se a abdução do braço (0‐180º):        1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço. as curvaturas anormais não desaparecem.1) ATM: atrito audível.              d) Exame reumatológico com o doente sentado:    d.  hiperlordoses  lombares. planos). motilidade passiva e  activa da coluna lombar (lateralidade. movimentos limitados.      d. valgos.  imaginária. transversos.  que  passe  nas  duas  cristas  ilíacas  póstero‐superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar. não fazendo flexão nem rotação do  tronco.  longa  porção  do  bícipete. D7 e L4.        4)  Num  teste  normal.    d.    c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7. alterações nos pés (varos.  traçar  uma  linha  horizontal. D3. extensão e flexão).        2) Num teste positivo para escoliose.      >Teste de Schöber      Estudo da flexão da coluna lombar:        1)  Com  o  doente  em  pé. realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical.      d.         3) Pedir ao doente para flectir a coluna.            2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm.    >Manobra de Spurling      Detecção de compromisso radicular cervical:      1) Com o doente sentado.  escolioses  e  atitudes  escolióticas).        2) Positivo quando desperta dor. irradiação de dor para membros superiores.      >Teste de Adams      Realiza‐se para distinguir atitude escoliótica de escoliose:            1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a  chegar com as mãos ao chão. cavos.          >Teste da flecha lateral    Estudo da lateralização da coluna:        1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 15          19º‐ Sistema Locomotor:    a) Estudo da marcha: vidé "18º‐Sistema Neurológico.  goteira  bicipital.  com  o  doente  em  ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm. ou inclinação da pelve.4)  Tórax:  perímetro  torácico  (com  fita  métrica  acima  dos  mamilos  e  em  inspiração  e  expiração total ‐ diferença normal entre as duas fases: 8‐10cm)      d.2) Coluna cervical: movimentos limitados.

      e..  deformações das IFP e IFD. tofos gotosos.  Frequentemente  pede‐se  ao  doente  para  juntar  as  faces  dorsais  das  mãos e fazer força. desvio cubital dos  dedos.  dedos  em  pescoço  de  cisne.  e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:      e.7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero‐superior e o maléolo  interno. sinovite (palpação dolorosa das goteiras). olecraneíte. como a anca.  dedos  em  botoeira.      >Sinal de Tinel      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico. podendo retratar a normalidade ou patologia de  outra região..  Se  esta  dor  for  para  valores  até  30º/40º.2) Coluna lombar:      >Sinal de Laségue      Pesquisa de irritação radicular lombar:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força.  tofos  gotosos.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano.  ou  seja..  2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo. é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete. fazendo desvio cubital da mão. pode indicar patologia do supra‐espinhoso.  nódulos  subcutâneos.        2) Se esta for dolorosa.  movimentos limitados.        3) Verificar a quantos graus provoca dor.      d. flectindo amobos os punhos em simultâneo. com  o antebraço em extensão e supinação. .        4)  O  Laségue  é  positivo  quando  há  dor. unhas. é bastante sugestivo de irritação radicular lombar. tendinite de De Quervain.  com  o  joelho  em  extensão. com 1º dedo para baixo. então é inespecífica.  realizar  elevação  do  membro superior em bloco.          2)  Realizar  flexão  passiva  do  membro  inferior.              >Teste de Jobe  Usado para verificar patologia do músculo supra‐espinhoso:    1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste.                      >Manobra de Finkelstein  Detecção de tendinite de De Quervain:      1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo.      d.  mão  em  dorso  de  dromedário.  por outro lado. epitrocleíte (dor com flexão  contrariada do punho).        2) Se provocar dor. epicondilite (dor com extensão contrariada do punho).  dedos  em  fuso.       .      >Manobra de Phalen      Detecção do síndroma do canal cárpico:        1)  Realizar  hiperflexão  do  punho. Se. artrite psoriática (IFD com consistência elástica). com possível hérnia discal. a dor for para valores superiores a este limiar.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 16        >Manobra Palm‐Up  Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial:    1) Pede‐se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado. partindo da  posição de abdução a 60º e flexão a 30º.        2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano. aplicando resistência. até aos 70º. ou até doer. contra resistência.  bursites.6)  Cotovelo:  placas  de  psoríase.  principalmente  com  irradiação no território do ciático popliteu externo.

  patologia  dos  ligamentos cruzados.  junto  ao  joelho. com o membro inferior em extensão.        3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.  >Teste de stress em varo e em valgo  Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:    1)  Pedir  ao  doente  para  se  colocar  em  decúbito  dorsal.  varo.    2) Realizar movimentos anteriores e posteriores. se a manobra for positiva.        da rótula com o 2º dedo. deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral. colocando o pé acima do joelho contra‐lateral. quisto de Baker. realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o  tronco.        2) Observar a perna contralateral.  repetir o procedimento para o lado oposto.      >Manobra do Choque da Rótula      Detecção de líquido intra‐articula:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal. seguidamente.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia              página 17        e.       e.        2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações. coxo‐femural:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca).  derrame  intra‐articular.      >Teste de Thomas      Pesquisa de contracturas de flexão da art. artrose da anca  (movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores). afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia).                    2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão. e.  primeiro  com  o  membro  inferior  em  extensão  completa.        2)  Realizar  compressão  numa  face  lateral  da  perna  e  na  face  contralateral  da  coxa.    >Manobra de Volkman    Pesquisa de sacroileíte:      1)  Pedir  ao  doente  para  se  deitar  em  decúbito  dorsal.                             >Teste da gaveta anterior e posterior  Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal. com o joelho em flexão para 30º. bursite pré‐patelar. o doente será incapaz de manter a perna  contralateral em extensão. bursite anserina.5)  Joelho:  valgo. ao nível da articulação.  exerce‐se  pressão  nas  espinhas  ilíacas  ântero‐ superiores.        3) Se a manobra for positiva. enquanto se força a rotação  externa da art. coxo‐femural.    3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur. coxo‐femural homolateral. com o joelho em flexão a 90º.       . coxo‐femural em  flexão a 90º e rotação externa. com o joelho flectido a 90º.      e.        2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero‐superior contra‐lateral.  patologia  meniscal.              >Manobra de Fabere  Pesquisa de sacroileíte:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.  bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática). enquanto que com a outra efectuar pressão seca  3) Se positivo sente‐se o choque da rótula no fémur. art.3) Articulações sacroilíacas: dor. ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art.

  além  dos  explicitados  acima. exercendo peso na região do calcâne. coxo‐femural é também possível nesta posição.  no  entanto. a manobra deverá despertar dor. que sugere irritação de raízes lombares altas  (lombocruralgia).  síndroma  do  canal  társico. coxo‐femural em flexão.      e.  tofos  gotosos. rubor e perda de função).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia                  página 18        >Manobra de McMurray  Pesquisa de lesão meniscal:    1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal.2)  Membros  inferiores:  palpação  da  tuberosidade  isquiática  e  escavado  popliteu.  avaliação da extensão da art.      Nota:       a)  Existem  mais  testes.     f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral:      f. hallux valgus. calor. decubito ventral      Detecção de patologia menisca:        1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral.  sacroilíacas.1)  Coluna  vertebral:  palpação  de  toda  a  coluna  vertebral  e  art. acompanhada de extensão do joelho. aplicar  movimento de retação da perna.        2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se  aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto. respectivamente)      .  metatarsalgia.. plantalgia. Pode‐se ir preenchendo o seguinte homúnculo:      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita. talalgia.  estes  são  os  mais  frequentemente utilizados.6)  Tibiotársica  e  pés:  tendinite  aquiliana.  Pode  ser  realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido.      b)  Enquanto  se  examinam  todas  as  articulações  devem‐se  procurar  sempre  sinais  inflamatórios (dor.      >Teste de Apley ‐ joelho. exercer   compressão nos meniscos por rotação  e pressão. edema.        2) No caso lesão meniscal. com joelho e art.      f.

  sexo  e  idade). Aqui. Deve  iniciar‐se com  os  dados  relevantes  da identificação  do  doente  (referindo‐se  sempre. já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic").    RESUMO  O  Resumo  deve  conter  as  informações  mais  importantes  até  ao  momento. A leitura do resumo por outro médico  deve  permitir  que  este  tenha  um  panorama  completo  do  quadro  clínico  do  doente  e  das  suas  características. No  entanto.  apresentando  os  dados  já  de  forma tratada. em princípio. o estudante/médico  deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico.  pelo  menos.  trata‐se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo.  as  iniciais  do  doente.  passando  depois  para  os  restantes  tópicos  da  história  clínica  (motivo  de  consulta/internamento. P. que lhe permita formular hipóteses diagnósticas. mas sim  vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a  colheita  de  informação.  antecedentes  familiares. Por isso.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA  Existem  duas  listas  de  problemas  activos  e  passivos. colocando as suas ideias em ordem.  em  situações  de  exame.  etc.  exame  objectivo.  história  actual. já não teremos acesso à parte da  história clínica que acabámos de escrever. é neste local que  o médico faz o ponto da situação.  referindo‐se  apenas  informação  que  possa  ser  relevante  para  o  estabelecimento  de  um  diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente.). De facto.  constituindo  esta  a  nossa  segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente). nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo. é necessário copiarmos a nossa primeira lista de  problemas  para  uma  segunda  página  que  completaremos  posteriormente.  no  momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente.ex. Desta forma. Na história clínica devem ser  apontados os exames que não foram feitos. definitiva.  na  realidade.  vamos  necessitar  de  realizar  duas  listas  pelo  simples  facto  de  que. à medida que vão surgindo novos dados. "não foram efectuados os exames ginecológico e  proctológico".TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 19          (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    ATENÇÃO  Por diversas razões.  Num  processo  clínico  de  enfermaria.     .

  os  problemas  passivos  são  aqueles  que  não  carecem  de  tratamento  (incluindo  terapêutica  crónica)  nem  monitorização  no  presente  momento. É com base no diagnóstico provisório que se pedem  os exames complementares de diagnóstico.  Assim.               . procurando a sua confirmação. se apresenta entre as  várias hipóteses como a mais plausível e consistente. desde os  sintomas  da  história  actual  a  doenças  crónicas. pode haver mais do  que um diagnóstico provisório.    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Nesta  secção  apontam‐se  os  argumentos  que  afirmam  ou  infirmam  as  hipóteses  diagnósticas  colocadas  anteriormente.  como  a  hipertensão  arterial. No entanto.  colocar  as  hipóteses  de  diagnóstico  que  podem  ter  sido  responsáveis  pelo  internamento/consulta.  já  resolvidas.  com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 20        Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente. artrite reumatóide  em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II).  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  passivos.  Em  qualquer momento.  A  justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento.    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos.  Colocar  por  tópicos.    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  O diagnóstico provisório é aquele que. há problemas activos que podem passar a passivos e vice‐versa. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.  enquanto  que  situações  como  infecções  ocorridas  no  passado.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  Com  base  no  que  foi  descrito  anteriormente. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como  plausíveis após a discussão.  do  mais  para  o  menos  provável.  justificando  também  o  posterior  pedido  de  exames  complementares  de  diagnóstico. após a discussão das hipóteses diagnósticas.  Não  esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex.  Estes  devem  fazer  parte  da  lista  de  problemas  activos.

  Existem  medidas  "life  saving"  ou  de  alívio  de  sintomas  que  têm  de  ser  tomadas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 21        RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Aqui.  etc.). Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.  Não  esquecer  as  restantes patologias de que o doente pode ser portador.  Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico.  mesmo  que  não  100%.    PROGNÓSTICO  Final da história clínica.    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Diagnóstico  definitivo  de  acordo  com  as  novas  informações  dos  exames  complementares  de  diagnóstico.  juntamente  com  interpretação  feita  pelo  médico  desses  mesmos  exames.  mesmo  sem  diagnóstico  definitivo. dieta.  esta  lista  consiste  em  não  mais  que  uma  actualização  da  lista  de  problemas  activos  e  passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico.  Também  é  importante  referir  a  probabilidade  de  existência  de  sequelas  ou  morbilidades  permanentes. aprecia‐se se o doente terá um prognóstico  reservado. esta lista é assim o único documento que temos.  sem  relacionar  com  nenhuma  das  hipóteses  de  diagnóstico. cirúrgicas. Dependendo do diagnóstico definitivo.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA  Como  já  referido.  Numa situação de exame académico.     PROPOSTA TERAPÊUTICA  Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo. resultante  da parte inicial da nossa história clínica. etc.     .  Estão  incluídas  medidas  farmacológicas. nesta fase.  pelo  que  este  consiste  naquele  com  a  probabilidade  mais  forte. Deve abranger tanto o motivo de  internamento/consulta  como  outras  doenças  de  base.  Indica‐se  os  resultados  dos  exames  complementares  de  diagnóstico  pedidos  (transcrição  de  relatórios  de  imagiologia. mudanças no estilo de vida. se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço  de  tempo.  apontamento  dos  parâmetros  de  análises  bioquímicas.

 Marta Duarte Samartinho e Miguel  Bernardo    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: XXXXXX  Nome completo: H.  punhos.  de  aparecimento  súbito.I.  A  doente  refere  ainda.  estudante  do  ensino  secundário.. com impotência funcional associada ("tinha de parar de  andar ou correr porque não conseguia.  de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.  17  anos. à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita.G.  caucasiana.  de aparecimento e desaparecimento espontâneo.  menciona  ter  recorrido. nas aulas de educação física" sic).G.  sexo  feminino.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  paracetamol  (desconhece  a  dose)  para  as  dores. em moinha.  A  doente  diz  não  ter  notado  aumento  de  volume. desde há sete anos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 22        Template exemplificativo ‐ Caso clínico    Data do consulta: 20/03/2012        Data de colheita da história: 20/03/2012    Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento.  Há dois anos diz ter‐se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos.    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  H. e mãe  História colhida por: António Nicolau Fernandes.A. sem irradiação.  durante  este     .  mencionando  ainda  referenciação  para  realização de radiografia ao joelho. de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10).A.  acompanhada  de  impotência  funcional  ("houve  uma  altura  em  que  não  conseguia  agarrar  na  caneta  para  escrever"  sic). de forma aditiva.  Sexo: Feminino           Raça: Caucasiana    Data de nascimento: 19/01/1994  Local de nascimento: Lourinhã          Local de residência: Lourinhã  Estado civil: Solteira  Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)  Contactos:    Telefone  XXXXXXXXX          E‐mail XXXXXXXXXXXXXX  Principais Alergias: Nega Alergias      Outras Informações Relevantes:   MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo  de  consulta:  Consulta  de  rotina  após  aparecimento  de  artralgias  nos  joelhos. HSM  História fornecida por: H. sem factores de agravamento ou  de  alívio.  rubor  ou  calor  articular.I. com  uma  semana  de  evolução. Diogo Mendes Pedro.I.  há  sete anos.A.G.  coluna  cervical e tornozelos. que afirma não ter mostrado qualquer alteração.

 Consta ainda a realização  do  estudo  imagiológico  das  articulações  sacroilíacas. aliviando assim a sintomatologia.  A  doente  afirma ainda ter realizado análises.  Regressa hoje à consulta para seguimento. acompanhada de impotência funcional ("quando doía  tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic). de intensidade 7.  refere  ter  sido  reencaminhada  (pela  Reumatologia  Pediátrica)  para  a  Consulta  de  Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo.  geralmente  associada  a  esforços mecânicos  durante  as  aulas de  educação  física.   A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM.  de  duração  variável  entre  10  e  20  minutos.  tendo‐lhe  sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite. AFL negativo e hemograma normal.  com  características  semelhantes  às  previamente  descritas  mas  de  menor  intensidade  (4  numa  escala  de  0  a  10). não consigo abrir tampas de embalagens. sem  factores de agravamento e com alívio espontâneo.  A  intensidade (8) e duração (10min ‐ 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias. referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações  previamente  afectadas.  de  duração  de  apenas  alguns  minutos (não sabe quantificar mais especificamente). dor na mão direita tipo moinha. Há  cerca  de  um  ano. Encontra‐se ainda referida a ausência de uveíte. e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha  sempre  muitos  torcicolos"  sic). A doente não diz ter notado aumento de volume. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional  aquando  da  prática  de  exercício  físico. sem factores de agravamento e com alívio após a  toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta. rubor  ou  calor  articular. Refere ainda persistência  das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas.  à  excepção  dos joelhos.  extremidades  frias  e  parestesias  frequentes  nas  mãos.  estando  descrito  no  processo  clínico  desta  consulta  constar  de  cirurgia  para  tratamento  de  chalazion  de  grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo.  quando  associada  a  esforços  físicos  ou  posição  corporal. sem irradiação  e.  Refere  ter‐lhe  sido  prescrito  400mg  ibuprofeno  para  quando  tivesse  dores. toma  de 400mg ibuprofeno.  mencionando  apenas  ocasional  dor  nos  joelhos  (duas  a  três  vezes  por  mês).  de  aparecimento  e  desaparecimento  espontâneo. em que a sintomatologia se mantinha. A doente menciona também que nos casos de maior duração.  "falta de força.  que  revelaram  ausência  de  alterações  articulares  e  peri‐articulares.  acompanhada  de  tumefacção local. inicialmente apenas do lado direito (não  sabe  referir  quanto  tempo  depois  se  iniciou  a  sintomatologia  do  lado  esquerdo).  uma  a  duas  vezes  por  mês. Refere ter sido submetida a cirurgia.  com  irradiação  para  a  articulação  do  punho  mas  não  para  o  antebraço.  que     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 23        período. análises do  complemento normais. sendo que o acesso  ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA‐B27 positivas. que indicaram ser HLA‐B27 positiva. Anti‐DNA negativo. sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João  Eurico  da  Fonseca.  "quando  está  mais  frio"  (sic). onde diz ter  sido vista pela primeira vez dois meses depois.  aliviando  com  a  cessação  do  exercício  ou  alteração da posição.  refere  melhoria  da  sintomatologia  nas  restantes  articulações.  Apesar  disto. a  determinadas  posições  ("quando  estou  muito  tempo  de  joelhos"  (sic))  ou  de  forma  espontânea.  de  intensidade 7 (numa escala de 0 a 10).  Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha. respectivamente.  Menciona  ainda  rigidez  da  coluna  lombar  que  se  tem  acentuado  desde  pequena  ("quando  era  pequena  acho  que  conseguia  chegar  com  as  mãos  aos  pés  mas  agora não" (sic)).  inicialmente  com  radiografia  e  posteriormente  com  tomografia  computorizada. com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna. aí solicitadas. de aparecimento e desaparecimento espontâneo.  com  características  idênticas  às  dores  nas  mãos. especialmente de manhã. nem  consigo  agarrar  nas  coisas  pesadas"  (sic).

  poliomielite. alteração  no número de dejecções. em outras articulações.  durante  os  episódios  de  agudização  das  queixas  articulares.  Nega dor ao longo dos percursos vasculares.  durante  o  Inverno.  rubor.  As  terapêuticas  já  realizadas  são  as  seguintes:  Paracetamol  e  Ibuprofeno  (em  SOS  para  dores  articulares). contudo.  Foi  medicada  com  Ibuprofeno  para  analgesia.  máculas  cor  de  salmão.  Sem  outras  complicações. edema. febre reumática. neoplasias. calor. forma e consistência das fezes. nomeadamente: dor. Clorocil (pós‐operatório oftalmológico).  hipersensibilidade  cutânea.    ANTECEDENTES PESSOAIS  A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé  história  da  doença  actual). Refere.  Nega dispneia.  Nega fotosensibilidade.  alta  cirúrgica  a  19/05/2011.  Nega  papeira. artrite reumatóide. icterícia. edema.  disuria.  para  as  quais  não  realiza  qualquer  tipo  de  terapêutica. pneumonia. diabetes. coreia. assim como rubor.  A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas  escoriações  nos  membros  inferiores. doença cardíaca. A doente menciona ainda o  aparecimento  frequente  de  "frieiras"  (sic). deformações. e calor. ardor miccional.     . pieira e farfalheira.  aftose  oral  e  episódios de herpes labial. Predniftalmina. polaquiúria. sensação de olhos secos e pele seca.  varicela.  escarlatina.  Nega outras alterações do sistema osteo‐articular.  sarampo. hipertensão.  Nega cansaço. alergia ao  pó na infância.  A doente refere as seguintes cirurgias:   2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz. cefaleias.  Nega xerostomia. hematoquésias. cheiro.  A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas.   27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo. sífilis. expectoração. tuberculose. hemoptises.  Cumpre o calendário de vacinação do PNV.  Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri‐labial.  manchas  na  pele.   11/05/2011:  Cirurgia  para  remoção  de  chalázion  no  olho  esquerdo. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés. rubor.  rash  cutâneo.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 24        relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos. vómitos. nomeadamente dor.  Nega  febre.  Nega dor abdominal e abdómen inchado. alteração da cor.  difteria.  doença renal. alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias  de  consciência  e  tonturas).  queda  de  cabelo. náuseas.  tosse  convulsa. palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF).  Nega febre. antes dos episódios de agudização das queixas articulares. tosse. emagrecimento e falta de apetite. dor torácica. melenas. impotência funcional. edema e calor.

  neoplasias.      Genograma Familiar     . Filha única.  epilepsia.  A sua habitação possui saneamento básico.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 25        Hábitos  alimentares:  refere  ter  alimentação  equilibrada  com  correcta  ingestão  de  sal.  doença  renal. Solteira. asma e alergias.  180  minutos  no  total  ‐  sendo  referidas  limitações  ao  nível  de  exercício  de  resistência  e  de  flexibilidade por dor.   Hábitos  toxicofílicos:  refere  consumo  esporádico  e  moderado  de  álcool  em  ambientes  sociais.  negando a doente outros consumos.    ANTECEDENTES SOCIAIS  Estudante de ensino secundário.  tuberculose.  A doente nega viagens recentes. gota. anemia. tradicional.  gorduras.  frequentando  o  11º  ano  de  escolaridade  com  bom  aproveitamento.    ANTECEDENTES FAMILIARES  A mãe da doente refere:  (ver árvore genealógica)  Nega  história  familiar  de  diabetes. electricidade e é descrita como sendo confortável.  e  legumes e frutas. obesidade. Encontra‐se inserida numa família nuclear. glaucoma. com nível socioeconómico médio.  doença  cardíaca.  surdez.   Actividade física: refere restringirem‐se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por  semana.   A  doente  possui  um  estilo  de  vida  activo. com o 10º ano de escolaridade completo. miopia. Natural e Residente da  Lourinhã.

    7º‐ Nariz.  paralisias  ou  parésias.  Nega  alterações  da  coloração.    8º‐ Dentição: Doente nega cáries.     4º‐  Sistema  nervoso  central:  Doente  nega  cefaleias. lacrimejar.  infecções. alterações das unhas e psoríase. garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic. sinusite. piorreia ou próteses.  Nega outras alterações de visão.  Refere  acne  e  frieiras  nas  mãos. inflamações e  edema palpebral. amigdalites.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 26        REVISÃO DE SISTEMAS  1º‐ Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal.    2º‐ Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009. disestesia e nevralgias. escotoma. tabagismo.  ataxia. uso de óculos/lentes de contacto.  Cirurgia para remoção de Chalazion: 27‐04‐2011 e 11‐05‐2011. otoráquia e otorragia. corrimento nasal. apetite. amaurose e diplopia.  Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses. hemoptises. retracção mamilar ou inflamação.   Nega epistáxis. vertigens.       . dor. laringites. reacções transfusionais e esplenomegalia.    10º‐ Mamas: Doente nega massas.  Não foi perguntado a presença de convulsões.  vidé  história  da  doença  actual.  Nega alterações do peso. tumores e dermatoses. infecções respiratórias de repetição e  uso de substâncias toxicofílicas inaladas. urticária.    9º‐ Pescoço: Doente nega adenopatias.  lipotímias/síncope.  Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio.    11º‐ Respiratório: Doente nega tosse. febre ou suores nocturnos.    5º‐ Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19‐05‐2011.    3º‐ Hematopoiético: Doente nega anemias. vidé história da doença actual. pieira. rouquidão.  Não foi perguntado a presença de otorreia. vidé Antecedentes Pessoais. sono.  Não foi perguntado a presença de prurido. corrimento.  Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio.    6º‐ Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez. alterações de pilosidade. faringites. arrepios.  tremor.) inespecíficos na infância. vidé Antecedentes  Pessoais. dor.

  melenas. no tempo e em relação à própria.   Pulso carotídeo: 80 bpm.  Menstruações  com  ciclos  regulares   Nega intervenções cirúrgicas. dor abdominal e icterícia. rítmico.A. exames serológicos.  ortopneia.  intolerância  às  gorduras  ou  outros  alimentos.  diarreia.    18º‐  Psiquiátrico:  Doente  nega  hiperventilação. respiratória: 15 cpm                 Temperatura: não medida         T.  metrorragias. amenorreia.  alterações  das  fezes.  G0P0. amplitude 3+. tromboflebites e claudicação.  hipermenorreia.  pesadelos  e  perdas  de  memória. vidé antecedentes pessoais.  Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos. dispareunia. dismenorreia. intolerância ao calor.  refere  menarca  aos  14  anos.  dispneia  paroxística nocturna. poliúria. fenómeno de Raynaud e síncope ou pré‐síncope.  nervosismo. sopros.  hemorragias  pós‐ menstruais.    19º‐ Outros dados da história: Doente refere acidente de viação.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  menorragias.  depressão.  uso  de  antiácidos. polidipsia.   Não foi perguntado a presença de litíase renal. É colaborante.  Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica.  polifagia. polaquiúria. nictúria.    15º‐  Sistema  génito‐reprodutor:  Doente.  obstipação.  tenesmo. disfagia.    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  A doente apresenta‐se vigil.  Não foi perguntado a presença de edemas maleolares. igual. história de  doença venérea. poliúria. hematúria.  infecções e incontinência. palpitações.  vómitos. hemorragias pós‐coito. e antecedentes pessoais  Nega deformações.  angor  pectoris.  Não  foi  perguntado  a  presença  de  hemorróidas.    17º‐ Endócrino: Doente nega bócio.            16º‐ Músculo‐esquelético: vidé história da doença actual. orientada no espaço. intolerância ao frio.  hérnia  e  halitose.    13º‐  Gastrointestinal:  Doente  nega  náuseas.  hematemeses.  meteorismo  e  flatulência. sudação e irritabilidade.  rectorragias. prurido.  dispneia  de  esforço.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 27        12º‐  Cardiovascular:  Doente  nega  dor  torácica. alterações do trânsito intestinal. varizes. alterações da voz. regular. urgência em urinar. leucorreia. simétrico. dureza normal.: não medida     .  dispepsia.  Freq. cervicite e tumores.  uso  de  laxantes.  insónia.    14º‐ Tracto urinário: Doente nega disúria.

  Unhas. mastoideias.  fácies  e  expressão  incaracterística. Língua húmida e papilada. Sem desvio do septo nasal. gengival e bucal. Coloração mantida das mucosas labial. nariz e orofaringe:  Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.077  Doente com aparente bem estar geral. úvula móvel e  sem  desvios.  fototipo  III.  diáteses  hemorrágicas. Sem  desvio do septo nasal.    4 ‐ Adenopatias:  Sem adenopatias suboccipitais.  textura  normal. parotidianas.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.  sem  cicatrizes  nem  deformações.  frequência  de  pestanejo  normais. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular. gengival e bucal.  petéquias.           . retro‐auriculares.    8 ‐ Ouvidos:  Não foi realizada otoscopia.  Sem  adenomegálias.  Amígdalas  e  mucosa  faríngea  sem  alterações  aparentes  à  observação.    9 ‐ Boca.  supra‐claviculares.  telangiectasias. reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado. Pálpebras com movimentos conservados.  púrpura. submaxilares.  lesões.  Mímica  facial  conservada.  infecções.  sem  cianose.  isoreactivas. supra‐hioideias. A idade aparente coincide com a real.  edemas.  sem  traumatismos. ulnares e inguinais.  equimoses. Coloração mantida das mucosas labial.  úvula  móvel  e  sem  desvios.  Pestanas  com  pilosidade adequada ao sexo e à idade. axilares.  conjuntivas  coradas  e  hidratadas.    5 ‐ Cabeça:  Crânio  normocéfalo. glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação.  mucosas  e  distribuição  pilosa  de  acordo com o sexo e idade do indivíduo.  sem  dismorfias.    6 ‐ Olhos:  Pálpebras  sem  lesões  com  movimentos  conservados.  íris  de  cor  castanha. Sem icterícia. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia.    7 ‐ Fundoscopia:  Não foi realizada fundoscopia. Língua húmida e papilada.    3 ‐ Pele:  Pele  hidratada. Seios perinasais não dolorosos à  palpação.  escleróticas  anictéricas  e  sem  lesões.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 28        2‐ Geral:   Peso: 56 Kg                                                          Altura: 163 cm           IMC:  21.  canal  lacrimal  permeável.  pupilas  isocóricas.  Sem  alterações  na  dentição.  córnea  transparente  e  sem  lesões.  exantemas.

 A  glândula tiróide não é palpável. À auscultação não há sopros audíveis. Sem achados à auscultação. Não são audíveis atritos hepáticos ou  esplénicos. abdómen mole e depressível. À palpação  não se detectam massas anormais.    13 ‐ Sistema cardiovascular:  Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas. Sem dor com o  movimento. sendo a coloração     . ou outras lesões.  esquerdo. Os movimentos activos e  passivos estão conservados e são não dolorosos. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra‐claviculares.I.    11 ‐ Mamas:  Não foi feita avaliação mamária. Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal. não foi realizada medição.   Auscultação  pulmonar:  murmúrio  vesicular  mantido  e  simétrico. artéria renal.  Não foi realizado exame proctológico. Não se identificam massas  anormais palpáveis.  junto  à  linha  médio‐clavicular. sem ascite.  Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 29        10 ‐ Pescoço:  Movimentos conservados. Não foi feita realização  da medição do engurgitamento jugular.  Frequência respiratória de 15 cpm.  Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes. Impulso apical máximo no 5º  E.  Não  se  identificam  ruídos  adventícios. traqueia centrada.    14 ‐ Abdómen:  Abdómen normo‐esplâncnico. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa.  Sem  achados  à  auscultação. Sem sopros.    12 ‐ Tórax:  Não foi feita observação torácica. esquerdo.    15 ‐ Períneo:  Não foi efectuado exame do aparelho génito‐urinário    16 ‐ Extremidades:  A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica. Não há alterações cutâneas À inspecção. S1 e S2 normais. impulso apical máximo no 5º E. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas. Frequência cardíaca: 80bpm. pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais). Frequência cardíaca central: 80bpm. loca esplénica ou na área  hepática. sem cicatrizes. traumatismos.  S1  e  S2  normais.  A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal.  Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal.  sem  sopros  nem  extrassons.  extrassons ou atrito pericárdico. sem sopros.   A palpação superficial e profunda é indolor.I. ritmo regular. junto à linha médio‐clavicular. Não foi feita observação. Sem organomegálias e hérnias. sem gânglios palpáveis.

 Distribuição  pilosa normal.  Força  muscular  grau  5  nos  membros.  unhas. Funções cognitivas aparentemente normais.  joelho  e  tornozelo estão conservados e não são dolorosos. iguais.  cabelo  e  dentes saudáveis e bem tratados.  coxo‐femoral. tempo e pessoa.    19º ‐ Sistema Locomotor:  Na avaliação da coluna vertebral.  Não foi realizada avaliação dos pares cranianos. Funções  associativas normais.  Não  foram  palpados  os  ombros. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas. de dureza normal e simétricos. extensão.  Movimentos  coordenados.  Os  movimentos  activos  e  passivos  das  articulações  do  ombro.  sendo  esta  correcta  e  simétrica. Não são visíveis edemas.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 30          e a temperatura normais. A circulação  no leito ungueal é normal. 4+ hiperactivo/aneurismático  3+  3+  3+    18º ‐ Sistema Neurológico:  Em  relação  ao  estado  mental  há  a  referir  uma  aparência  geral  e  higiene  adequada. ulceração. de acordo com o sexo e a idade do doente. esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão.  cotovelo.  Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue. Doente alerta e orientada no espaço. Os reflexos superficiais não foram testados.  coerente.  sendo  a  coloração  e  a  temperatura  normais e simétricas.  À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada.  Pele. sem cianose.   À palpação a tonicidade muscular está conservada.     . joelhos. massas ou hipocratismo digital.  Tónus  muscular  mantido.  Na  avaliação  dos  membros. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade.  tremor  ou  fasciculações. Reflexos tendinosos profundos normais.  à  inspecção  não  se  verificaram  alterações  na  conformação  anatómica.  punho. tornozelos e pés.  ausência  de  parésias  e  plégias. articulado e rítmico. edema. rítmicos.  Não  há  alterações  cutâneas  à  inspecção. com discurso lógico.  e  as  articulações  IFP. relevante. 2+ diminuído. 1+ filiforme.  Os  punhos.          3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+  N/E  3+  3+  3+      0 ausente.  massas ou varizes. Tesde de Schöber de 10‐13.  IFD.5cm.  MCF  e  cotovelos  são  indolores  à  palpação.  Na  avaliação  do  sistema  motor  há  a  referir  presença  de  marcha  normal.  Não foram realizadas outras manobras semiológicas. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo.  rotação  e  inclinação  lateral  mantidos  e  não  dolorosos.  Não  são  observáveis  quaisquer  deformações  localizadas.    17 ‐ Pulsos periféricos:  Os pulsos pesquisados revelaram‐se regulares. Não foram palpadas as apófises espinhosas. 3+ normal. A circulação no leito ungueal é normal.

 estudante do ensino secundário.I.  altura  em  que iniciou  artralgias nos joelhos. sem irradiação.A. de aparecimento e desaparecimento espontâneo. de  intensidade 8 (numa escala de 0 a 10). artrite  psoriática  e  espondilite  anquilosante. de duração variável entre 10 minutos e 24 horas.  com impotência funcional associada. de forma aditiva. com história familiar de psoríase. 17 anos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia    página 31            (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita.  Referia como principal queixa gonalgias. punhos. coluna cervical e tornozelos. em moinha. sem factores de agravamento e com alívio espontâneo. respectivamente)    X  X  X  X  (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)    RESUMO  H. sexo feminino..  aparentemente  saudável  até  há  7  anos  atrás.     .G.

 com início de evolução para artrite psoriática    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. nalguns casos. A doente  apresentava  HLAB‐27  e  ANA1/320a. e apenas associadas a esforços físicos  mais  intensos. em remissão    É possível.  Da restante sintomatologia descrita.    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  incluindo a  avaliação  da  coluna  lombar.  sendo que a     .  posições  álgicas  ou  à  diminuição  da  temperatura  ambiente.  continuando  medicada  com  400mg ibuprofeno em SOS. Registou‐se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com  ibuprofeno  passou  a  ser  prescrito  em  SOS. De  facto.  em  remissão.  registaram  tarsalgias  bilaterais. não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 32        Foi há  dois  anos  referenciada  para  a  consulta  de Reumatologia  Pediátrica do  HSM. em remissão  ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. com  um teste  de  Schöber  de  10‐ 13. com prescrição de 400mg ibuprofeno. e que efectua cerca de 1x/mês.  assim  como  artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados. com menor frequência que anteriormente.  afirmando  ter  sido  medicada  com  400mg  ibuprofeno  para  analgesia  e  negando  posteriores complicações.  O exame  objectivo era  normal. Referia  nessa  altura o  aparecimento  de dor  a  nível da  coluna  cervical  bilateralmente. resolve‐se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal. tendo sido excluída a presença de uveíte.  Nessa  altura  foi  referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM. não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede. referindo apenas ocasionais gonalgias.  Como  queixas  actuais  refere  gonalgias  que  têm  ocorrido  ao  longo  dos  7  anos  de  evolução  da  doença  e  que surgem agora com menor frequência. que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na  idade adulta. a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações  nos  membros  inferiores. duas a três vezes por mês.  com  Síndrome  da  Dor  Anterior  Idiopática do Joelho do Adolescente  ‐  Artrite  Ideiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. agora com 17 anos.  aquando da prática de exercício físico  Há sete meses.  tendo‐lhe  sido  diagnosticada  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite.  Há  1  ano.  A doente.5cm.  onde  é seguida  desde  então.     Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante  ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada  a Entesite.

5cm) que. mais longos que o habitual. apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica. Para além  disso. as gonalgias são geralmente simétricas.  algo  que  até  poderia  ter  sido  mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do  joelho esquerdo previamente. Acresce agora a hipótese de as  gonalgias  mais  recentes  já  não  se  deverem  à  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite. é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro‐ilíacas  pois.  instabilidade  e  derrames  recorrentes. pelo que não  devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses. esta situação não é clara ainda.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. não sendo esta uma  hipótese a excluir.  já  foram  apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior. muitas vezes. em remissão.  Desta forma. já houve. sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA‐B27  e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta).  afeção  de  articulações  do  esqueleto  axial.  Para  além  disso.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 33        própria  natureza  das  suas  queixas  mais  recentes  parecem  diferir  das  iniciais. Para além disso. é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão.  No entanto.  com  início  de  evolução  para  Espondilite  Anquilosante    Como  já  foi  referido.  verifica‐se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante.  ao  contrário da  normalidade.  Um outro ponto que não exclui esta hipótese. com Síndrome da Dor Anterior     Idiopática do Joelho do Adolescente  No  que  respeita  à  possível  remissão  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.  Apesar  disto. Para além disso.  não  devemos colocar  de  parte  a hipótese  desta Síndrome. variando de intensidade de joelho para joelho. é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite  Idiopática Juvenil associada a Entesite. Esta síndrome caracteriza‐se  por dor peri‐rotuliana anterior generalizada.  ter  surgido recentemente (já no final da adolescência). Adicionalmente.  sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.    ‐  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite.  verificou‐se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo.  No  entanto. normalmente resultante de actividade física intensa como a  corrida. com a realização do teste de Schober (10‐ 13. algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante.  mas  sim  à  presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente.  Para além  disto.  tendo  características  de  índole mais mecânica. estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia.  O  caso  da  doente  pode.     . é de não esquecer o facto de a doente ser HLA‐ B27 positiva. apesar de aparentemente menos provável. sem história  de  trauma  ou  queixas  de  bloqueio. é inferior ao considerado  normal.  nomeadamente  da  coluna  cervical.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  eventualmente.  esta  Síndrome  começa  geralmente  no  início  da  adolescência. de  facto.

  Para  além  disso. o  que  não  é  o  caso.  incluindo  um  familiar  de  primeiro  grau  (mãe  com  psoríase).  apesar  da  grande  prevalência  de  indivíduos  com  Espondilite  Anquilosante  HLA‐B27  positivos  (frequentemente  são  HLA‐B27  negativos).  é  de  não  esquecer  o  facto  de  a  doente  ter  história  famíliar  de  psoríase  e  artrite  psoriática.  Para  além  disso.    DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.  os  doentes  com  psoríase  geralmente apresentam depressões  ungueais. a doente é ANA1/320A positiva.  ‐ Análises sanguíneas (para monitorização):  Hemograma  Parâmetros de fase aguda:  PCR. Um outro aspecto contra esta hipótese.  ser  um  destes  períodos  sem  sintomatologia. com início de evolução para artrite psoriática    Como  já  foi  referido.  eventualmente.  sendo  que  esta  positividade  se  encontra  muitas  vezes  associada a sacroileíte. quer até ao presente momento  (comparativamente com exames passados). que a doente não tem.  O  caso  da  doente  pode. e o facto de ser mais frequente no  sexo  masculino. Adicionalmente.  e  de  esta  positividade  estar  muitas  vezes  associada  a  sacroileíte.  dactilite e  psoríase.  que  não  é  o  caso. em remissão    EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente.  para  verificar  se  não  há  alterações  morfológicas  e  se  a  entesite se mantém.  Para  além  disso. a ausência de uveíte.               .  No  entanto.  que  a  doente  não  apresenta. a ausência de  agravamento das dores articulares durante a noite. reside no facto de as  articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica. sendo que estão presentes ANAs em 50% das  crianças com artrite psoriática.  a  doente  também  é  ANA1/320A.    ‐ Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. o que não apoia este diagnóstico.  são  menos  frequentes  os  doentes  HLA‐B27  positivos  com  Artrite  Psoriática  (geralmente  são  HLA‐B27  negativos).TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 34        Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem. quer a sua evolução daqui para a frente.  mais  longos  que  o  habitual. VS  ‐ Exames imagiológicos:  Raio  X/Ecografia  das  articulações  dos  joelhos. que não é o caso.  é  típico  da  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  a  existência  de  longos  períodos  de  aparente  remissão.

  caso  os  resultados  fossem  os  acima  indicados.  terapêutica  física  e  terapêuticas  de  alívio  sintomático.     .  Desportos como futebol. basquetebol.  preferencialmente  hidroginástica  e  natação.  manteríamos  a  nossa  hipótese  diagnóstica  de  Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite. sinais.  as  medidas  terapêuticas  serão  centralizadas  na  educação  da  doente. No  entanto.  Para  além  disto. à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite.    Assim.    LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS    PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas.    PROPOSTA TERAPÊUTICA  Tratando‐se  de  uma  Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  Entesite  em  período  de  remissão. quando necessárias. andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço  articular exagerado devem ser evitados. exames complementares. A prática de equitação também não é aconselhada. em remissão.  problemas sociais ou psiquiátricos    Artrite  Idiopática  Juvenil  associada  a  entesite  2010 2  Gonalgias  2005 3  Acne Juvenil  ?  1  PROBLEMAS  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    DATA  INÍCIO  PROBLEMA  NÚMERO    Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)      ‐  Chalázion na pálpebra inferior esquerda   2011    ‐    ‐      DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares. A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável.  a  doente  deverá  praticar  exercício  físico  regular.  deverá  praticar  regularmente  exercícios  de  amplitude  da  coluna  e  alongamentos  para  a  flexibilidade tendinosa. seriam de esperar resultados normais a todos os exames  requeridos.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 35          RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  Caso se verificasse o diagnóstico mais provável.

  sendo  possível  que  este  seja  apenas  um  período  de  aparente  remissão  da  doença.  o  curso  da  doença  é  bastante  imprevisível.  deixando  em  aberto  a  possibilidade  de  evolução  para  espondilite  anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.    PROGNÓSTICO  Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 36        Aconselha‐se  ainda  a  utilização  de  plantares  adequadas  (para  evitar  enteses  dolorosas  dos  pés). é esperada a completa  melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas.    Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg.  Contudo.       . 2 a 3 vezes /dia).  assim  como uma dieta equilibrada e controlo de peso.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 37        Template minuta de uma história clínica      Data do internamento/consulta: //  Data de colheita da história: //        Local de colheita da história: _____________________________________________________________   História fornecida por: ____________________________________________________________________  História colhida por: ______________________________________________________________________    IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE  Nº de processo: _________________  Nome completo: _________________________________________________________________________  Sexo: Masculino  Feminino          Data de nascimento: //  Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________  Estado civil: ______________________________  Profissão: ________________________________________________________________________________  Contactos:  Telefone  _________________  E‐mail ____________________________________________  Principais Alergias: ______________________________________________________________________  Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________ MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA  Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________    Duração ____________________________________________________________________________    HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 38        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 causa e duração):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Acidentes:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Transfusões:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Terapêuticas já realizadas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 39        ANTECEDENTES PESSOAIS  1‐ Doenças de infância e de adultos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Vacinas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Cirurgias/Hospitalizações (local. data.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 40        7 ‐ Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES SOCIAIS  1 ‐ Nível educacional:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Profissões:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Local de nascimento:   ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 41        4 ‐ Local de residência/morada:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Estado actual (Estado civil/número de filhos):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Qualidade de vida:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Viagens recentes (indicar data e local):  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Outras notas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    ANTECEDENTES FAMILIARES  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 42        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    Genograma:         .

 garganta e seios:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Dentição:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 43        REVISÃO DE SISTEMAS  1 ‐ Geral:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  2 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Hematopoiético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Sistema nervoso central:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Olhos:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  7 ‐ Nariz.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 44        9 ‐ Pescoço:   ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Respiratório:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  13 ‐ Gastrointestinal:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  14 ‐ Tracto urinário:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 45        15 ‐ Sistema génito‐reprodutor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Sistema músculo‐esquelético:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Endócrino:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Psiquiátrico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  19 ‐ Outros dados da história:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    EXAME OBJECTIVO  1 ‐ Sinais vitais:  Estado de consciência: ______________________________________________________________________  Pulso: _______ bpm     .

 respiratória: _____ cpm             Temperatura: _____ o         T.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 46          Descrição: _____________________________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________  Freq.A.: _____/_____ mmHg    2‐ Geral:   Peso: _______ Kg        Altura: _______ Cm        IMC:  _______  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  3 ‐ Pele:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  4 ‐ Adenopatias:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  5 ‐ Cabeça:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  6 ‐ Olhos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 47        7 ‐ Fundoscopia:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  8 ‐ Ouvidos:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  9 ‐ Boca. nariz e orofaringe:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  10 ‐ Pescoço:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  11 ‐ Mamas:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  12 ‐ Tórax:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 vibrações vocais  e/ou percussão anormais)    13 ‐ Sistema cardiovascular:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    14 ‐ Abdómen:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 48          (Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou.

 3+ normal. 1+ filiforme.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 49        15 ‐ Períneo:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  16 ‐ Extremidades:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  17 ‐ Pulsos periféricos:                0 ausente. 4+ hiperactivo/aneurismático    18 ‐ Sistema Neurológico:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     . 2+ diminuído.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 50        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  18 ‐ Sistema Locomotor:  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

 respectivamente)    (Preencher as escalas acima de acordo com o observado)         .TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 51        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________      (Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e  da direita.

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 52        RESUMO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 53        ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________       .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 54        EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________     .

TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia      página 55        DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROPOSTA TERAPÊUTICA  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________    PROGNÓSTICO  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________________                       .

  problemas sociais ou psiquiátricos  PASSIVOS  RESOLUÇÃO    INÍCIO      Principais doenças anteriores ou  hipersensibilidades (problemas que não  requerem cuidado activo)                                                                                                                                                     . sinais.TEMPLATE  HISTÓRIA CLÍNICA  Abril 2012  Reumatologia  página 56          LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA    DATA  PROBLEMA  NÚMERO  PROBLEMAS  PROBLEMAS ACTIVOS  Sintomas. exames complementares.