Template História Clínica

Introduo as Doenas do
Aparelho Locomotor
Tronco Comum V
Faculdade de Medicina
Universidade de Lisboa
Ano Lectivo 2011/2012
Regente:
Professor Doutor Joo Eurico da Fonseca
Tutor:
Professora Doutora Helena Canho
Alunos:
Antnio Nicolau Fernandes, 12218
Diogo Mendes Pedro, 12107
Marta Duarte Samartinho, 12293
Miguel Martins Bernardo, 12237
HISTRIA
TEMPLATE CLNICA
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Introduo s Doenas do Aparelho Locomotor
TEMPLATE HISTRIA CLNICA

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ndice
1. A Estrutura de uma histria clnica...................................................................................................................pg. 3
2. Template explicativo de uma histria clnica................................................................................................pg. 4
3. Template exemplificativo - Caso clnico........................................................................................................pg. 22
4. Template minuta de uma histria clnica: para preencher...................................................................pg. 37
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A Estrutura de uma Histria Clnica

1.
"Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da histria"/ "Local de

colheita da histria"/ "Histria fornecida por"
2.
Identificao do doente
3.
Motivo de internamento/consulta
4.
Histria da doena actual
5.
Antecedentes pessoais
6.
Antecedentes sociais
7.
Antecedentes familiares
8.
Reviso de sistemas
9.
Exame objectivo
10.
Resumo
11.
Lista de problemas activos e passivos provisria
12.
Hipteses de diagnstico
13.
Discusso das hipteses de diagnstico
14.
Diagnstico(s) provisrio(s)
15.
Exames complementares de diagnstico
16.
Resultados dos exames complementares de diagnstico
17.
Lista de problemas activos e passivos definitiva
18.
Diagnstico definitivo
19.
Proposta teraputica
20.
Prognstico
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Template explicativo de uma histria clnica

Data do internamento/consulta:
Local de colheita da histria:
Data de colheita da histria:

Histria fornecida por: prprio/cnjuge/etc.
IDENTIFICAO DO DOENTE
N de processo:
Nome completo:
Sexo: M/F
Data de nascimento:
Local de residncia:
Profisso: actual (e passadas, se relevante para a histria)
Principais Alergias:
Raa:
Local de nascimento:
Estado civil: Sol/Cas/Viv/Divor
Contactos: e-mail e/ou telefone
Negao em relao a tratamentos:
MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA
Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente consulta e a sua durao;
Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), aps interpretao do mdico, mesmo que no aquela
que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua durao.
Exemplos:
"Epigastralgias e vmitos ps-prandiais desde h trs semanas"
"Ataxia da marcha, vertigens e confuso mental com desorientao tmporo-espacial, com cinco dias de
evoluo"
HISTRIA DA DOENA ACTUAL

1: Dados da identificao do doente: repetir os dados da identificao, usando as iniciais do doente;
2: Histria da doena actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronolgica. Referir apenas
os antecedentes pessoais, familiares, hbitos e/ou medicamentos relevantes para a doena actual;
a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as
observaes mdicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.
b) utilizar palavras exactas do doente (informao ipsis verbis colocada entre aspas e com "sic."
frente), se no houver traduo em linguagem mdica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente
diz...", no "o doente tem...".
c) mesmo que o doente refira no ter determinados sintomas perguntados, fundamental negar
esses sintomas relevantes;
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d) se o doente for portador de exames complementares ou outros relatrios relevantes para a

situao deve-se transcrever a informao;
e) a doena actual termina, cronologicamente, na altura em que se est a colher a histria ao
doente;
f) a descrio cronolgica deve ser sempre a mesma ao longo da histria (ex: h 20anos, h 10
anos...., h 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.).
ANTECEDENTES PESSOAIS
1 - Doenas de infncia e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa,
escarlatina, febre reumtica, artrite reumatide, reumatismo, coreia, pneumonia, tuberculose, diabetes,
doena cardaca, doena renal, hipertenso, ictercia, sfilis, neoplasias, outras;
a) colocar tambm o que for negado;
b) descrever os episdios passados;
c) se o episdio anterior j tiver sido descrito na Histria da Doena Actual basta referir o
episdio e colocar "vid histria da doena actual".
2 - Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado;
3 - Cirurgias/Hospitalizaes: indicar local, data, durao e causa;
4 - Acidentes:
5 - Transfuses:
6 - Teraputicas j realizadas:
7 - Alergias e reaces medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.;
8 - Hbitos:
a) Alimentares: ingesto de sal, gordura, etc.;
b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipao, angina, etc.;
c) Toxicoflicos: lcool e tabaco (indicar gramas de lcool por dia, n de cigarros por dia e durao
aproximada do hbito), drogas (marijuana, herona, etc.), outros;
d) Exerccio fsico: desportos praticados, durao e frequncia de exerccio, intensidade do
exerccio, etc.
ANTECEDENTES SOCIAIS
1 - Nvel educacional:
2 - Profisses: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informaes importantes;
3 - Local de nascimento:
4 - Local de residncia/morada: que tem, teve, outras informaes importantes;
5 - Estado actual:
a) civil:
b) filhos:
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6 -Qualidade de vida: estilo de vida, capacidades econmicas, qualidade e descrio da residncia, vive
sozinho/acompanhado, estado de dependncia, contacto com animais, etc.;
7 - Viagens recentes: data e local.
8 - Outras notas: outros achados relevantes, por exemplo, por vezes, o doente pode no cumprir o plano
teraputico devido a problemas econmicos, ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes,
por medo ou vergonha do doente, o que pode condicionar o tratamento/evoluo da doena.
ANTECEDENTES FAMILIARES
1 - Diagrama com rvore genealgica:
2 - Histria familiar:
a) analisar estado de sade e causas de morte/morbilidade em familiares genealogicamente
prximos, particularmente de 1 grau (pelo menos trs geraes);
b) mesmo se desconhecer informao em relao a familiares de 1 grau ou outros importantes,
indicar;
c) indicar idade, estado de sade ou causa de morte;
d) procurar diabetes, tuberculose, neoplasias, AVC, HTA, obesidade, hiperlipidemia, doena
cardaca, doena renal, surdez, miopia, glaucoma, gota/artrite, psorase, anemia, epilepsia, asma/alergias,
entre outros.
REVISO DE SISTEMAS
1- Geral: astenia, fadiga, alteraes do peso (+/- x Kg em y meses/anos), apetite, sono, arrepios, febre,
suores nocturnos;
2- Pele: alteraes da colorao, prurido, urticria, nevus, infeces, tumores (benigno/maligno),
dermatoses, alteraes do sistema piloso (cabelo, sobrancelhas, outros), alteraes das unhas, psorase;
3- Hematopoitico: anemias, tendncia para hemorragias e equimoses, reaces transfusionais, lngua,
esplenomegalia;
4- Sistema nervoso central: cefaleias, lipotmias/sncopes, convulses, vertigens, amaurose, diplopia,
paralisias/parsias, fraqueza muscular, tremor, ataxia, disestesia, nevralgias;
5- Olhos: viso, culos/lentes de contacto, data da ltima observao oftalmolgica, escotoma, dor,
lacrimejar, inflamaes, edema palpebral;
6- Ouvidos: zumbidos, surdez, otorreia, otorquia, otorragia;
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7- Nariz, garganta e seios: epistaxis, corrimento nasal, sinusite, faringites, laringites, amigdalites,
rouquido;
8- Dentio: cries, piorreia, prteses;
9- Pescoo: adenopatias, fstulas, bcio, outras massas;
10- Mamas: massas, corrimento, dor, retraco mamilar, inflamao;
11- Respiratrio: tosse (produtiva/no produtiva), alteraes da tosse, quantidade e caractersticas da
expectorao (cor, densidade, etc.), durao da produo de expectorao, tabagismo (durao do hbito,
nmero de cigarros/charutos/cachimbo/outros por dia), pieira, hemoptises, infeces respiratrias de
repetio, teste tuberculnico positivo, uso de substncias toxicoflicas inaladas;
12- Cardiovascular: dor torcica, angor pectoris (tpico/atpico), dispneia de esforo (por exemplo, ao fim
do lance de escadas), ortopneia (n de almofadas com que dorme), dispneia paroxstica nocturna, edemas
maleolares, sopros (apenas se o doente referir), palpitaes, varizes, tromboflebites, claudicao
intermitente, fenmeno de Raynaud, sncope, pr-sncope;
13- Gastrointestinal: nuseas, vmitos, halitose, disfagia, intolerncia s gorduras e outros alimentos,
dispepsia, dor abdominal, ictercia, alteraes do trnsito intestinal, hemorridas, diarreia, obstipao,
melenas, hematemeses, rectorragias, aspecto das fezes, tenesmo, meteorismo e flatulncia, uso de
anticidos, uso de laxantes, hrnia;
14- Tracto urinrio: disria, hematria, polaquiria, poliria, urgncia em urinar, jacto urinrio,
incontinncia, litase renal, frequncia das mices (dia/noite), nictria, infeces;
15- Sistema gnito-reprodutor:
a) masculino: corrimento ureteral, leses do pnis, histria de doenas venreas, exames
serolgicos, dor testicular, massas testiculares, infertilidade, impotncia, lbido;
b) feminino:
b.1) histria ginecolgica: idade da menarca, ritmo (regular/irregular), data do ltimo
perodo menstrual, idade da menopausa, menorragias, hipermenorreia, metrorragias, hemorragias psmenstruais, hemorragias ps-coito, dismenorreia, amenorreia, dispareunia, leucorreia, prurido, histria de
doena venrea, exames serolgicos, cervicite, tumores, interveno cirrgica, data da ltima observao
ginecolgica;
b.2) histria obsttrica: n de gestaes, n de partos, n de abortos, n de filhos vivos,
complicaes da gravidez, infertilidade, lbido;
b.3) mtodos de contracepo: anovulatrios, DIU, diafragma, preservativo, coito
interrompido, outros;
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16- Msculo-esqueltico:
a) articulaes: dor, edema, calor, rubor, rigidez, deformaes, impotncia funcional;
b) msculo: mialgias, fora muscular;
17- Endcrino: bcio, intolerncia ao frio, intolerncia ao calor, alteraes da voz, poliria, polifagia,
polidipsia, sudao, irritabilidade;
18- Psiquitrico: hiperventilao, nervosismo, depresso, insnia, pesadelos, perdas de memria;
19- Outros dados da histria:
NOTA:
a) Todos os aspectos da reviso de sistemas so indicados pelo doente, no sendo includos sinais
ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnstico. Entra apenas
o descoberto na colheita de dados da histria clnica, particularmente para a reviso de sistemas.
b) Se o aspecto j tiver sido descrito anteriormente, basta referi-lo e colocar "vid [local onde foi
descrito]".
c) Pode haver outros aspectos importantes que no os indicados nesta lista.
EXAME OBJECTIVO
1- Sinais vitais:
a) estado de conscincia: lcido, vigil, colaborante, orientao (em relao ao espao, ao tempo e
ao prprio);
b) pulso:
b.1) descrio do pulso carotdeo (frequncia, regularidade, ritmicidade, igualdade,
amplitude, dureza, simetria);
b.2) verificar a existncia, descrever e comparar os restantes pulsos; no esquecer de
comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado;
c) frequncia respiratria:
d) temperatura: timpnica (mais frequentemente usada), oral, axilar ou rectal;
e) tenso arterial:
e.1) medir a tenso arterial nos dois membros superiores e nos dois inferiores, com o
doente sentado ou deitado, desde que o membro em questo no tenha achados como cicatrizes cirrgicas,
fstulas arterio-venosas, cateteres venosos, linfedema, etc, se tiver medir apenas no contralateral;
e.2) medir a tenso arterial no membro superior com a tenso arterial sistlica mais
elevada com o doente deitado, sentado e em p;
2- Geral: estado geral e de nutrio, peso (em Kg), altura (em cm), IMC, colorao, idade aparente, tipo
constitucional, posio na cama, outros;
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3- Pele: grau de hidratao, textura, pigmentao, cianose (central e perifrica), telangiectasias, petquias,
prpura, equimoses, ictercia, exantemas, diteses hemorrgicas, edemas, infeces, leses, alteraes da
distribuio pilosa, unhas, mucosas (estigmas de doena heptica), outros;
4- Adenopatias: suboccipitais, mastoideias, parotidianas, submaxilares, supra-hioideias, retroauriculares, supra-claviculares, axilares, ulnares, inguinais, outras;
5- Cabea: traumatismos, fcies, mmica facial, sopros, outros;
6- Olhos: glndulas lacrimais, canal lacrimal, crnea, pupilas, ris, plpebras (movimentos, frequncia de
pestanejo), pestanas, esclerticas, conjuntivas, exoftalmia, grau de viso, reflexo fotomotor directo e
consensual;
7- Fundoscopia: pupilas, cristalino, artrias, veias, sinais de cruzamento arterio-venoso, hemorragias,
exsudados, microaneurismas, neovascularizao, outros;
8- Ouvidos: tofos, tmpano, canal auditivo externo, grau de audio, conduo area, conduo ssea,
lateralizao;
9- Boca, nariz e orofaringe: dentio, gengivas, lngua, amgdalas, faringe, mucosa nasal, septo nasal,
seios perinasais;
10- Pescoo: mobilidade, cicatrizes, massas, glndula tiroideia, glndulas salivares, assimetria da
traqueia, sopros;
11- Mamas: massas, corrimento, mamilos, assimetria, ginecomastia;
12Trax:
amplitude
respiratria
(diminuda/aumentada/normal),
ritmo
respiratrio
(regular/irregular/peridico, ndice inspirao/expirao), parede torcica (deformaes, mobilidade),
mobilidade lateral (boa/razovel/ausente), uso dos msculos acessrios (sim/no), auscultao (fervores,
sibilos, roncos, etc.), murmrio vesicular (Aumentado/Diminudo/Normal), outras alteraes;
(diagrama de localizao do murmrio vesicular anormal, vibraes vocais ou percusso anormal)
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13- Sistema cardiovascular: veias jugulares externas ingurgitadas (em cm, acima do ngulo de Louis,
com x graus de elevao do tronco em decbito dorsal), E.I.C. em que o ponto de impulso mximo,
frequncia cardaca central (y batimentos por minuto), S1, S2; galopes (S4, S3), sopros sistlicos, sopros
diastlicos, atrito pericrdico, Click, outros;
14- Abdmen:
a) inspeco: obesidade, configurao, simetria, cicatrizes, circulao colateral;
b) auscultao: sons intestinais anormais, rudos hidro-areos ausentes, hiperactivos, hipoactivos,
obstructivos;
c) palpao: dor palpao, defesa, pontos de sensibilidade visceral, massas, onda lquida, ascite
franca, hrnias, organomeglias (fgado, bao, rins, bexiga, vescula), tamanho do fgado (x cm total de
macicez, y cm abaixo do rebordo costal), dor palpao do fgado, bordo liso/irregular/nodular;
d) percusso: macicez, timpanismo, ascite;
15-Perneo:
a) homem:
a.1) genitais: pnis, escroto, testculos, epiddimos, massas, outras alteraes;
a.2) regio anal e peri-anal: perneo, hemorridas, tnus do esfncter, prstata (toque
rectal), perdas de sangue, massas, fezes (colorao, consistncia, forma, cheiro, presena de sangue ou pus,
etc.);
b) mulher:
b.1) genitais externos: lbios, cltoris, introito, uretra, perneo, outros;
b.2) genitais internos: vagina, crvix (toque vaginal), anexos, fundos de saco, corrimento;
b.3) regio anal e peri-anal: perneo, hemorridas, tnus do esfncter, prstata (toque
rectal), perdas de sangue, massas, fezes (colorao, consistncia, forma, cheiro, presena de sangue ou pus,
etc.);
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16- Extremidades: edema, cianose, estase, ulcerao, distribuio pilosa, hipocratismo digital;
17- Pulsos perifricos: no esquecer a descrio do pulso;
0 ausente, 1+ filiforme, 2+ diminudo, 3+ normal, 4+ hiperactivo/aneurismtico
18- Sistema Neurolgico:

a) Avaliao do estado mental A maior parte da avaliao do estado mental realizada durante
a anamnese. Deve ser sempre adequada idade e nvel de instruo do doente. Observar:
a.1) Aparncia geral: aparncia e higiene pessoal, estado da pele, cabelo, unhas e dentes;
a.2) Grau de conscincia: alerta/ sonolenta/ semi-comatosa (parcialmente acordada)/
coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (no h reflexos);
a.3) Orientao no tempo, espao e pessoa;
a.4) Humor: tipo, intensidade da emoo e sua adequao, expresso facial;
a.5) Discurso: quantidade, velocidade, volume, articulao, ritmo e inflexo;
a.6) Processo de Pensamento: Capacidade para ser lgico, coerente, relevante e com
expresso dirigida a um objecto especfico;
a.7) Contedo do pensamento: compulses, obsesses, alucinaes, etc.;
a.8) Discernimento capacidade de perceber e compreender-se a si mesmo de forma
realista;
a.9) Funes Cognitivas Capacidade de concentrao, memria (Imediata, Recente,
Remota), capacidade para aprender factos novos, clculo, cultura geral, vocabulrio, raciocnio abstracto;
a.10) Discernimento (social e moral): Que faria se encontrasse um envelope estampado e
selado na rua?;
a.11) Capacidade de Construo: Desenhar dois pentgonos que se intersectam. Pedir ao
doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relgio (estas aces so difceis no caso
das apraxias de construo, muitas vezes com leso do lobo parietal).
b) Pares cranianos
b.1) I - Olfactivo: odores utilizar odores vulgares como o tabaco, lascas de sabo ou caf;
evitar odores activos como perfumes ou amonaco, pois estimulam a mucosa nasal que inervada pelo V
par craniano. Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente. Uma perda
unilateral especialmente significativa, enquanto uma perda bilateral normal com a idade.
b.2) II - ptico:
b.2.1) Acuidade Visual
1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen;
2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultneo;
3) Anotar a ltima linha que o doente consegue ler. Se no existir uma escala de Snellen
Escala de Snellen
comparar a viso do doente com a do examinador, usando qualquer figura impressa, que esteja por perto.
b.2.2) Fundoscopia
b.2.3) Determinao de campos visuais
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b.2.3.1) Mtodo de confrontao

Mtodo muito grosseiro de avaliao dos campos visuais:
1) O examinador coloca-se a cerca de 60 cm do doente, com o seu olhar ao mesmo nvel deste;
2) O doente cobre um dos olhos e o examinador cobre o olho do mesmo lado, olhando
diretamente para o doente com o outro;
3) O examinador utiliza um objecto, uma caneta por exemplo, que deslocado da periferia para
o campo visual; Pede ao doente que diga sim quando o vir; Se o objecto estiver no campo visual do examinador e o doente no o
conseguir ver ento o doente ter provavelmente uma diminuio do campo visual. O teste dever ser feito em oito direes diferentes
em cada olho: nas posies dos ponteiros do relgio s 3, 6, 9 e 12 horas e nas posies intermedirias a estes.
b.2.3.2) Campimetria Visual

b.3) III MOC, IV Pattico e VI - MOE
b.3.1) Observar a pupila do doente observando o seu dimetro, contorno, forma e
simetria;
NOTA: anisocria: diz-se quando as pupilas tm dimetros diferentes);
b.3.2) Avaliar os reflexos pupilares :
Reflexo da acomodao
1) Verificar contrao da pupila quando o doente converge os olhos para observar um objeto
prximo;
Reflexo fotomotor
1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila, observar a reao pupilar - reflexo fotomotor
direto;
2)Repetir o exerccio agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento pupila
contralateral - reflexo fotomotor consensual. Proceder da mesma forma em relao ao outro olho;
Nota: No apontar diretamente pupila mas sim fazendo um trajeto suave desde a regio
temporal ou pavilho auricular at ao olho.
b.3.3) Avaliar movimentos extraoculares

1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lpis ou o dedo do examinador;
2) Percorrer as 9 posies do olhar. O doente dever indicar se, em alguma ocasio, est a ver a
dobrar;
3) Registar quaisquer restries ou assimetrias nos movimentos oculares.
b.4) V - Trigmio:
b.4.1) Componente sensitiva:
Avaliar o reflexo corneano;
Testar os 3 ramos do trigmio (oftlmico, maxilar e mandibular) quanto :
Sensibilidade lgica (por exemplo um alfinete esterilizado);
Sensibilidade trmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria);
Sensibilidade tctil (por exemplo um pedao de algodo).
b.4.2)Componente motora:
avaliar a fora dos msculos mastigadores procedendo palpao do
masster e do temporal com ocluso mandibular mantida;
avaliar ainda os movimentos da mandbula e a abertura da
mandibula contra resistncia.
b.5) VII - Facial e Intermedirio de Wrisberg:
b.5.1) Avaliar a fora dos msculos da mmica facial em repouso e em ao
voluntria:
1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma
indiferente. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado so e ao apagamento dos relevos cutneos (sulco nasogeniano, p.
ex.) no lado afetado. O olho habitualmente no pestaneja, mantendo-se sempre aberto (lagoftalmo).
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2) Movimentos voluntrios: pedir ao doente para, sistematicamente, enrugar a testa, fechar os

olhos, abrir a boca, mostrar os dentes e assobiar. Se no for possvel at este ponto observar alguma expresso facial emocional
(alegria, tristeza, raiva, sorriso), pedir ao doente para expressar um sentimento com a mmica facial.
NOTAS:
Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos. Como as plpebras
no se aproximam por no contrarem na paralisia que envolve o andar superior da face, v-se o globo ocular
rodar para cima e para fora, desaparecendo a pupila sob a plpebra superior.
Paralisia central vs. perifrica: A central surge num contexto
neurolgico mais vasto, sendo rara isolada; atinge quase exclusivamente o andar inferior da face; menos
acentuada do que a perifrica; os movimentos emocionais so menos afetados. Estas diferenas esto
relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervao bilateral.
b.6) VIII - Vestbulo-Coclear:
b.6.1) Avaliar as funes auditivas: Avaliar a acuidade auditiva voz falada e
voz ciciada; Testar a conduo pela via area e via ssea utilizando um diapaso: testes de Rinne e Weber;
b.6.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg.
b.7) IX Glossofarngeo e X - Pneumogstrico:
b.7.1) Pesquisar a simetria do palato mole;
b.7.2) Avaliar a posio da vula na fonao
b.7.3) pesquisar a presena do reflexo farngeo:
1) Com uma esptula ou um aplicador de algodo, tocar suavemente em cada uma das regies
amigdalinas: a vula deve mover-se rapidamente para cima e a faringe posterior move-se para a frente.
NOTA: A sensao necessria para o reflexo farngeo conduzida pelo IX par e a

resposta motora mediada na sua maioria atravs do X par. A resposta pode estar diminuda em doentes com
uso de prteses dentrias ou hbitos tabgicos marcados.
b.7.3) Avaliar a sensibilidade tctil do tero posterior da lngua (IX par)
b.7.4) Avaliar a fonao e capacidade deglutria pesquisando sinais de disartria ou
engasgamento.
b.8) XI - Espinhal:
b.8.1) Pesquisar a simetria e dimenso dos msculos esternocleidomastoideu e
trapzio
NOTA: A paralisia do trapzio produz achatamento e alargamento da nuca,
abaixamento da espdua e depresso da regio supraclavicular
b.8.2) Pesquisar a fora muscular do musculo trapzio:
1) Pedir ao doente para se sentar, colocando-se o examinador por trs dele.
2) O examinador aplica, de seguida, as mos nos ombros do doente e pede-lhe que os eleve com
fora.
3) A resposta normal o vencimento da resistncia exercida pelo mdico.
b.8.3) Pesquisar a fora muscular dos msculos esternocleidomastoideus:

1) A avaliao do esternocleidomastoideu direito realiza-se indicando ao doente para rodar a
cabea para o lado oposto;
2) O examinador apoia, seguidamente, a sua mo direita no mento do doente, exercendo alguma
fora e pedindo-lhe para contrariar o movimento. Utilizar a mo esquerda para avaliar a contrao muscular.
3) O processo repete-se para o msculo contra lateral.
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b.9) XII - Grande Hipoglosso:

b.9.1) Avaliao motora da lngua:
1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protuso da lngua. Inspecionar eventuais desvios,
zonas de atrofia, enrugamento e contraes fasciculares. A ponta da lngua desvia-se para o lado paralisado.
2)De seguida solicitar ao doente para movimentar a lngua para cima, para baixo, para a
esquerda, para a direita e em movimentos circulares.
3)Pedir ao doente para empurrar a lngua contra a bochecha tanto esquerda como direita e
ainda que simule a mastigao e a deglutio.
NOTA: O XII par inerva os msculos da lngua dada a importncia da lngua na articulao verbal, a
sua avaliao foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no incio da consulta.
c) Sistema Motor
c.1) Exame Geral
c.1.1) marcha: normal, anormal, steppage, parkinsnica, atxica, outras;
c.1.2) sinal de Romberg: presente, ausente;
c.1.3) Prova dos braos estendidos
c.1.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braos
ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa.
c.2) Exame Detalhado:
c.2.1) Movimentos activos e passivos: parsias, plgias;
c.2.2) Movimentos anormais: tremor, fasciculaes;
c.2.3) Atrofia muscular: Msculos tibiais anteriores, Quadricipedes,
deltoides, Eminencias tenar, Intersseos dorsais;
c.2.4) Fora Muscular: Escala de 0-5 (Ajustar resultados idade, sexo e
constituio fsica): 0 - No h contrao muscular detectvel; 1 - detectada uma contrao quase
imperceptvel; 2 - Movimentos activos com a gravidade eliminada; 3 - Movimentos activos contra a
gravidade; 4 - Como em (3) e contra resistncia parcial; 5 - Como em (3) mas contra uma resistncia total e
sem fadiga obvia; 6 - Normal.
c.2.5) Coordenao: movimentos alternados rpidos, prova dedo-nariz,
observar a postura, adiadococinsia, prova dedo-dedo, prova calcanhar-joelho;
c.2.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig;
c.2.7) Sinal de Lasgue
d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral; Escala:
0 - Ausente com facilitao, ESB- esboado; 1+ - Diminudo; 2+ - Normal; 3+ - Hiperactivo;
4+ - Clnus mantido;
d.1) Reflexos tendinosos profundos: Reflexo Bicipital, Reflexo Radial, Reflexo
Tricipital, Reflexo Rotuliano, Reflexo Aquiliano;
d.2) Reflexos superficiais: Reflexo Abdominal, Reflexo Cremastrico, Reflexo
Plantar;
e)Funes Sensitivas: sensibilidade lgica, trmica, vibratria, postural, discriminatria
(estereognosia, grafestesia, descriminao de dois pontos, localizao de um ponto, extino, barestesia);
f) Funes associativas: discurso, escrita, leitura, apraxia, agnosia;
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Reumatologia
19- Sistema Locomotor:

a) Estudo da marcha: vid "18-Sistema Neurolgico."
b) Estudo da esttica: alteraes nas curvaturas da coluna (hipercifoses dorsais, hiperlordoses
lombares, escolioses e atitudes escoliticas), dismetria dos membros (ombros ou espinhas ilacas
desniveladas), alteraes nos ps (varos, valgos, transversos, cavos, planos);
>Teste de Adams
Realiza-se para distinguir atitude escolitica de escoliose:
1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o mdico para flectir a coluna de modo a
chegar com as mos ao cho;
2) Num teste positivo para escoliose, as curvaturas anormais no desaparecem.
c) Exame sumrio da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7, D3, D7 e L4, motilidade passiva e
activa da coluna lombar (lateralidade, extenso e flexo);
>Teste de Schber
Estudo da flexo da coluna lombar:
1) Com o doente em p, traar uma linha horizontal, imaginria, que passe nas duas cristas ilacas
pstero-superiores e marcar o ponto 0cm na sua interseco com a coluna lombar;
2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm;
3) Pedir ao doente para flectir a coluna, sem flectir os joelhos;
4) Num teste normal, a diferena entre variao das distncias entre os dois pontos, com o doente em
ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm. Num doente com EA esta diferena estar diminuda.
>Teste da flecha lateral

Estudo da lateralizao da coluna:
1) Pedir ao doente para realizar a flexo lateral da coluna lombar, no fazendo flexo nem rotao do
tronco, ou inclinao da pelve;
2) Medir a distncia dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a mdia.
d) Exame reumatolgico com o doente sentado:

d.1) ATM: atrito audvel;
d.2) Coluna cervical: movimentos limitados, irradiao de dor para membros superiores;
>Manobra de Spurling
Deteco de compromisso radicular cervical:
1) Com o doente sentado, realizar inclinao lateral forada da coluna cervical;
2) Positivo quando desperta dor.
d.3) Coluna dorsal: rotao limitada;

d.4) Trax: permetro torcico (com fita mtrica acima dos mamilos e em inspirao e
expirao total - diferena normal entre as duas fases: 8-10cm)
d.5) Ombro: dor no ponto coracoideu, longa poro do bcipete, goteira bicipital,
articulaes esternoclavicular e acromioclavicular, movimentos limitados;
>Teste do Arco Doloroso
Testa-se a abduo do brao (0-180):
1) Pedir ao doente para realizar a abduo do brao;
2) Se surgir dor ou limitao de movimentos entre os 60 e os 120 muito provvel uma tendinite da
coifa dos rotadores.
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>Manobra Palm-Up
Usada para verificar dor no tendo da longa poro do bicpete braquial:
1) Pede-se ao doente para realizar a flexo do membro superior a ser testado, aplicando resistncia, com
o antebrao em extenso e supinao;
2) Se esta for dolorosa, provvel patologia do tendo da longa poro do bicpete.
>Teste de Jobe
Usado para verificar patologia do msculo supra-espinhoso:
1) Pedir ao doente para realizar abduo do membro superior em teste, contra resistncia, partindo da
posio de abduo a 60 e flexo a 30, com 1 dedo para baixo;
2) Se provocar dor, pode indicar patologia do supra-espinhoso.
d.6) Cotovelo: placas de psorase, ndulos subcutneos, tofos gotosos, bursites,

movimentos limitados, epicondilite (dor com extenso contrariada do punho), epitroclete (dor com flexo
contrariada do punho), olecranete, sinovite (palpao dolorosa das goteiras);
d.7) Punho e mo: sndroma do canal crpico, tendinite de De Quervain, desvio cubital dos
dedos, dedos em fuso, dedos em pescoo de cisne, dedos em botoeira, mo em dorso de dromedrio,
deformaes das IFP e IFD, tofos gotosos, artrite psoritica (IFD com consistncia elstica), unhas, ...;
>Sinal de Tinel
Deteco do sndroma do canal crpico:
1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal crpico;
2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no territrio do nervo mediano.
>Manobra de Phalen
Deteco do sndroma do canal crpico:
1) Realizar hiperflexo do punho. Frequentemente pede-se ao doente para juntar as faces dorsais das
mos e fazer fora, flectindo amobos os punhos em simultneo;
2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no territrio do nervo mediano.
>Manobra de Finkelstein
Deteco de tendinite de De Quervain:
1) Pedir ao doente para cerrar a mo segurando no 1 dedo, fazendo desvio cubital da mo;
2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendo do longo abdutor do 1 dedo.
e) Exame reumatolgico com o doente em decbito dorsal:

e.1) Medio dos membros inferiores : entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo
interno.
e.2) Coluna lombar:
>Sinal de Lasgue
Pesquisa de irritao radicular lombar:
1) Pedir ao doente para se deitar em decbito dorsal e no fazer fora.
2) Realizar flexo passiva do membro inferior, com o joelho em extenso, ou seja, realizar elevao do
membro superior em bloco, at aos 70, ou at doer;
3) Verificar a quantos graus provoca dor;
4) O Lasgue positivo quando h dor. Se esta dor for para valores at 30/40, principalmente com
irradiao no territrio do citico popliteu externo, bastante sugestivo de irritao radicular lombar, com possvel hrnia discal. Se,
por outro lado, a dor for para valores superiores a este limiar, ento inespecfica, podendo retratar a normalidade ou patologia de
outra regio, como a anca.
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e.3) Articulaes sacroilacas: dor.

>Manobra de Volkman
Pesquisa de sacroilete:
1) Pedir ao doente para se deitar em decbito dorsal, exerce-se presso nas espinhas ilacas nterosuperiores, afastando as cristas ilacas (bscula da bacia);
2) A manobra positiva quando desencadeia dor na regio destas articulaes.
>Manobra de Fabere
Pesquisa de sacroilete:
1) Pedir ao doente para se colocar em decbito dorsal, com o joelho em flexo a 90, art. coxo-femural em
flexo a 90 e rotao externa, colocando o p acima do joelho contra-lateral;
2) Aplicar presso ao nvel da espinha ilaca ntero-superior contra-lateral, enquanto se fora a rotao
externa da art. coxo-femural homolateral;
3) Se a manobra for positiva, deve provocar dor na articulao sacroilaca homolateral.
e.4) Anca e Articulaes coxofemorais: bursite trocantrica (dor na face externa da anca),
bursite iliopectnea (dor na virilha) e bursite isquitica (dor na tuberosidade isquetica); artrose da anca
(movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores);
>Teste de Thomas
Pesquisa de contracturas de flexo da art. coxo-femural:
1) Pedir ao doente para se deitar em decbito dorsal, realizando uma hiperflexo forada da coxa sobre o
tronco;
2) Observar a perna contralateral, se a manobra for positiva, o doente ser incapaz de manter a perna
contralateral em extenso, ou apresentar uma contractura de flexo (flexo) da art. coxo-femural.
e.5) Joelho: valgo, varo, derrame intra-articular, patologia meniscal, patologia dos
ligamentos cruzados, bursite pr-patelar, bursite anserina, quisto de Baker;
>Manobra do Choque da Rtula
Deteco de lquido intra-articula:
1) Pedir ao doente para se deitar em decbito dorsal, com o membro inferior em extenso;
2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mo, enquanto que com a outra efectuar presso seca
da rtula com o 2 dedo;
3) Se positivo sente-se o choque da rtula no fmur.
>Teste de stress em varo e em valgo

Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais:
1) Pedir ao doente para se colocar em decbito dorsal, primeiro com o membro inferior em extenso
completa, e, seguidamente, com o joelho em flexo para 30;
2) Realizar compresso numa face lateral da perna e na face contralateral da coxa, junto ao joelho;
repetir o procedimento para o lado oposto;
3) A manobra positiva quando existe um movimento excessivo da tbia em relao ao fmur.
>Teste da gaveta anterior e posterior

Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:
1) Pedir ao doente para se colocar em decbito dorsal, com o joelho flectido a 90;
2) Realizar movimentos anteriores e posteriores, ao nvel da articulao;
3) Positivo se houver movimento excessivo da tbia em relao ao fmur.
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>Manobra de McMurray
Pesquisa de leso meniscal:
1) Pedir ao doente para se colocar em decbito dorsal, com joelho e art. coxo-femural em flexo, aplicar
movimento de retao da perna, acompanhada de extenso do joelho;
2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se
aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto.
e.6) Tibiotrsica e ps: tendinite aquiliana, sndroma do canal trsico, tofos gotosos,
metatarsalgia, plantalgia, talalgia, hallux valgus.
f) Exame reumatolgico com o doente em decbito ventral:
f.1) Coluna vertebral: palpao de toda a coluna vertebral e art. sacroilacas. Pode ser
realizada a manobra do trip e o sinal de Lasgue invertido, que sugere irritao de razes lombares altas
(lombocruralgia).
f.2) Membros inferiores: palpao da tuberosidade isquitica e escavado popliteu;
avaliao da extenso da art. coxo-femural tambm possvel nesta posio.
>Teste de Apley - joelho, decubito ventral
Deteco de patologia menisca:
1) Pedir ao doente para se deitar em decbito ventral, exercer
e presso, exercendo peso na regio do calcne;.
2) No caso leso meniscal, a manobra dever despertar dor.
compresso nos meniscos por rotao
Nota:
a) Existem mais testes, alm dos explicitados acima, no entanto, estes so os mais
frequentemente utilizados;
b) Enquanto se examinam todas as articulaes devem-se procurar sempre sinais
inflamatrios (dor, edema, calor, rubor e perda de funo). Pode-se ir preenchendo o seguinte homnculo:
(Indicar as articulaes afectadas por dor e edema nos homnculos da esquerda e da direita, respectivamente)
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(Preencher as escalas acima de acordo com o observado)
ATENO
Por diversas razes, nem sempre possvel efectuar todo o exame objectivo. Por isso, o estudante/mdico
dever optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clnico. Na histria clnica devem ser
apontados os exames que no foram feitos. P.ex. "no foram efectuados os exames ginecolgico e
proctolgico".
RESUMO
O Resumo deve conter as informaes mais importantes at ao momento, apresentando os dados j de
forma tratada. Aqui, em princpio, j no se utilizam as expresses referidas pelo doente ("sic"), mas sim
vocabulrio mdico resultante da interpretao do profissional de sade dos sintomas descritos durante a
colheita de informao. Deve iniciar-se com os dados relevantes da identificao do doente (referindo-se
sempre, pelo menos, as iniciais do doente, sexo e idade), passando depois para os restantes tpicos da
histria clnica (motivo de consulta/internamento; histria actual; antecedentes familiares; exame
objectivo, etc.), referindo-se apenas informao que possa ser relevante para o estabelecimento de um
diagnstico e/ou para dar informao mais completa e relevante sobre o doente. De facto, neste local que
o mdico faz o ponto da situao, colocando as suas ideias em ordem. A leitura do resumo por outro mdico
deve permitir que este tenha um panorama completo do quadro clnico do doente e das suas
caractersticas, que lhe permita formular hipteses diagnsticas.
LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISRIA

Existem duas listas de problemas activos e passivos. Num processo clnico de enfermaria, na realidade,
trata-se da mesma lista que actualizada ao longo do tempo, medida que vo surgindo novos dados. No
entanto, em situaes de exame, vamos necessitar de realizar duas listas pelo simples facto de que, no
momento em que nos so fornecidos os exames diagnsticos do doente, j no teremos acesso parte da
histria clnica que acabmos de escrever. Desta forma, necessrio copiarmos a nossa primeira lista de
problemas para uma segunda pgina que completaremos posteriormente, constituindo esta a nossa
segunda lista de problemas (ver tpico mais frente), definitiva.
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Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de sade do doente, desde os
sintomas da histria actual a doenas crnicas, como a hipertenso arterial. Estes devem fazer parte da
lista de problemas activos, enquanto que situaes como infeces ocorridas no passado, j resolvidas,
devem fazer parte da lista de problemas passivos. Assim, os problemas passivos so aqueles que no
carecem de tratamento (incluindo teraputica crnica) nem monitorizao no presente momento. Em
qualquer momento, h problemas activos que podem passar a passivos e vice-versa.
HIPTESES DE DIAGNSTICO
Com base no que foi descrito anteriormente, colocar as hipteses de diagnstico que podem ter sido
responsveis pelo internamento/consulta. Colocar por tpicos, do mais para o menos provvel. No
esquecer os restantes diagnsticos clnicos de que o doente pode j ser portador (pex, artrite reumatide
em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II).
DISCUSSO DAS HIPTESES DE DIAGNSTICO

Nesta seco apontam-se os argumentos que afirmam ou infirmam as hipteses diagnsticas colocadas
anteriormente, justificando tambm o posterior pedido de exames complementares de diagnstico. A
justificao feita com tudo o que se sabe do doente at ao momento.
DIAGNSTICO(S) PROVISRIO(S)
O diagnstico provisrio aquele que, aps a discusso das hipteses diagnsticas, se apresenta entre as
vrias hipteses como a mais plausvel e consistente. com base no diagnstico provisrio que se pedem
os exames complementares de diagnstico, procurando a sua confirmao. No entanto, pode haver mais do
que um diagnstico provisrio. Estes correspondem quelas hipteses diagnsticas que subsistiram como
plausveis aps a discusso. No esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Esta seco tem como objectivo indicar os exames complementares diagnsticos que devero ser pedidos,
com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnstico(s) provisrio(s).
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RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Aqui, Indica-se os resultados dos exames complementares de diagnstico pedidos (transcrio de
relatrios de imagiologia, apontamento dos parmetros de anlises bioqumicas, etc.), juntamente com
interpretao feita pelo mdico desses mesmos exames, sem relacionar com nenhuma das hipteses de
diagnstico.
LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA

Como j referido, esta lista consiste em no mais que uma actualizao da lista de problemas activos e
passivos de acordo com as novas informaes obtidas atravs dos exames complementares de diagnstico.
Numa situao de exame acadmico, esta lista assim o nico documento que temos, nesta fase, resultante
da parte inicial da nossa histria clnica.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Diagnstico definitivo de acordo com as novas informaes dos exames complementares de diagnstico.
Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda no haver uma certeza absoluta quanto ao diagnstico,
pelo que este consiste naquele com a probabilidade mais forte, mesmo que no 100%. No esquecer as
restantes patologias de que o doente pode ser portador.
PROPOSTA TERAPUTICA
Elaborao do plano teraputico de acordo com o diagnstico definitivo. Deve abranger tanto o motivo de
internamento/consulta como outras doenas de base. Existem medidas "life saving" ou de alvio de
sintomas que tm de ser tomadas, mesmo sem diagnstico definitivo. Esto includas medidas
farmacolgicas, cirrgicas, dieta, mudanas no estilo de vida, etc.
PROGNSTICO
Final da histria clnica. Dependendo do diagnstico definitivo, aprecia-se se o doente ter um prognstico
reservado, se a sua sobrevida ser baixa ou elevada ou se o caso estar resolvido num determinado espao
de tempo. Tambm importante referir a probabilidade de existncia de sequelas ou morbilidades
permanentes. Este parmetro tambm depender bastante da compliance do doente face teraputica.
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Template exemplificativo - Caso clnico

Data do consulta: 20/03/2012
Data de colheita da histria: 20/03/2012
Local de colheita da histria: Servio de Pediatria do Desenvolvimento, HSM
Histria fornecida por: H.I.A.G. e me
Histria colhida por: Antnio Nicolau Fernandes, Diogo Mendes Pedro, Marta Duarte Samartinho e Miguel
Bernardo
N de processo: XXXXXX
Nome completo: H.I.A.G.
Sexo: Feminino
Raa: Caucasiana
Data de nascimento: 19/01/1994
Local de nascimento: Lourinh
Local de residncia: Lourinh
Estado civil: Solteira
Profisso: Estudante (frequenta o 11 ano do Ensino Secundrio regular)
Contactos:
Telefone XXXXXXXXX
E-mail XXXXXXXXXXXXXX
Principais Alergias: Nega Alergias
Outras Informaes Relevantes:
Motivo de consulta: Consulta de rotina aps aparecimento de artralgias nos joelhos, punhos, coluna
cervical e tornozelos, de forma aditiva, desde h sete anos.
H.I.A.G., 17 anos, sexo feminino, caucasiana, estudante do ensino secundrio, menciona ter recorrido, h
sete anos, consulta do seu mdico de famlia referindo o aparecimento de gonalgias direita, em moinha,
de aparecimento e desaparecimento espontneo, de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10), sem irradiao,
de durao varivel entre 10 minutos e 24 horas, com impotncia funcional associada ("tinha de parar de
andar ou correr porque no conseguia, nas aulas de educao fsica" sic), sem factores de agravamento ou
de alvio. A doente diz no ter notado aumento de volume, rubor ou calor articular. Refere ter-lhe sido
prescrito paracetamol (desconhece a dose) para as dores, mencionando ainda referenciao para
realizao de radiografia ao joelho, que afirma no ter mostrado qualquer alterao.
H dois anos diz ter-se dirigido novamente ao mdico de famlia por tumefaco de ambas as mos, com
uma semana de evoluo, de aparecimento sbito, acompanhada de impotncia funcional ("houve uma
altura em que no conseguia agarrar na caneta para escrever" sic). A doente refere ainda, durante este
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Reumatologia

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perodo, dor na mo direita tipo moinha, de aparecimento e desaparecimento espontneo, de intensidade 7,

com irradiao para a articulao do punho mas no para o antebrao, de durao de apenas alguns
minutos (no sabe quantificar mais especificamente), acompanhada de impotncia funcional ("quando doa
tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic), sem factores de agravamento e com alvio aps a
toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrio nesta mesma consulta. Refere ainda persistncia
das gonalgias com as caratersticas previamente descritas, e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha
sempre muitos torcicolos" sic), com caractersticas idnticas s dores nas mos, acompanhada de
tumefaco local.
A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Peditrica do HSM, onde diz ter
sido vista pela primeira vez dois meses depois, sendo a seguida desde ento pelo Professor Doutor Joo
Eurico da Fonseca. Refere ter-lhe sido prescrito 400mg ibuprofeno para quando tivesse dores. A doente
afirma ainda ter realizado anlises, a solicitadas, que indicaram ser HLA-B27 positiva, sendo que o acesso
ao registo clnico de consulta da doente mostrou anlises com ANA1/320A e HLA-B27 positivas, anlises do
complemento normais, Anti-DNA negativo, AFL negativo e hemograma normal. Consta ainda a realizao
do estudo imagiolgico das articulaes sacroilacas, inicialmente com radiografia e posteriormente com
tomografia computorizada, que revelaram ausncia de alteraes articulares e peri-articulares, tendo-lhe
sido diagnosticada Artrite Idioptica Juvenil associada a entesite.
H cerca de um ano, refere ter sido reencaminhada (pela Reumatologia Peditrica) para a Consulta de
Oftalmologia por inflamao da plpebra inferior do olho esquerdo. Refere ter sido submetida a cirurgia,
estando descrito no processo clnico desta consulta constar de cirurgia para tratamento de chalazion de
grandes dimenses da plpebra inferior do olho esquerdo. Encontra-se ainda referida a ausncia de uvete.
Tambm h cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha, inicialmente apenas do lado direito (no
sabe referir quanto tempo depois se iniciou a sintomatologia do lado esquerdo), de aparecimento e
desaparecimento espontneo, uma a duas vezes por ms, de durao varivel entre 10 e 20 minutos, de
intensidade 7 (numa escala de 0 a 10), com irradiao para os dedos dos ps mas no para a perna, sem
factores de agravamento e com alvio espontneo. A doente no diz ter notado aumento de volume, rubor
ou calor articular. Apesar disto, refere melhoria da sintomatologia nas restantes articulaes, excepo
dos joelhos, em que a sintomatologia se mantinha.
Regressa hoje consulta para seguimento, referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulaes
previamente afectadas, mencionando apenas ocasional dor nos joelhos (duas a trs vezes por ms),
geralmente associada a esforos mecnicos durante as aulas de educao fsica, a determinadas posies
("quando estou muito tempo de joelhos" (sic)) ou de forma espontnea, "quando est mais frio" (sic). A
intensidade (8) e durao (10min - 24h) so as mesmas dos episdios iniciais de gonalgias, sem irradiao
e, quando associada a esforos fsicos ou posio corporal, aliviando com a cessao do exerccio ou
alterao da posio, respectivamente. A doente menciona tambm que nos casos de maior durao, toma
de 400mg ibuprofeno, aliviando assim a sintomatologia. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional
aquando da prtica de exerccio fsico, com caractersticas semelhantes s previamente descritas mas de
menor intensidade (4 numa escala de 0 a 10). Menciona ainda rigidez da coluna lombar que se tem
acentuado desde pequena ("quando era pequena acho que conseguia chegar com as mos aos ps mas
agora no" (sic)), "falta de fora, no consigo abrir tampas de embalagens, especialmente de manh, nem
consigo agarrar nas coisas pesadas" (sic), extremidades frias e parestesias frequentes nas mos, que
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Reumatologia
relaciona com a manuteno de uma mesma posio durante alguns minutos. A doente menciona ainda o
aparecimento frequente de "frieiras" (sic), durante o Inverno, para as quais no realiza qualquer tipo de
teraputica.
Nega outras alteraes do sistema osteo-articular, nomeadamente: dor, edema, impotncia funcional, calor,
rubor, deformaes, em outras articulaes.
Nega febre, tosse, expectorao, hemoptises, emagrecimento e falta de apetite, vmitos, nuseas, alterao
no nmero de dejeces, alterao da cor, cheiro, forma e consistncia das fezes, melenas, hematoqusias,
disuria, polaquiria, ardor miccional, antes dos episdios de agudizao das queixas articulares.
Nega febre, rash cutneo, mculas cor de salmo, durante os episdios de agudizao das queixas
articulares. Nega alteraes no desenvolvimento dos dedos dos ps.
Nega fotosensibilidade, cefaleias, alteraes do estado de conscincia (nomeadamente: perdas transitrias
de conscincia e tonturas), hipersensibilidade cutnea, manchas na pele, queda de cabelo, aftose oral e
episdios de herpes labial.
Nega xerostomia, sensao de olhos secos e pele seca.
Nega dor abdominal e abdmen inchado.
Nega dor ao longo dos percursos vasculares, assim como rubor, edema, e calor.
Nega sinais inflamatrios ao nvel os lbios e regio peri-labial, nomeadamente dor, rubor, edema e calor.
Nega dispneia, dor torcica, pieira e farfalheira.
Nega cansao, palpitaes e HTA (aps medio em consulta de MGF).
A doente refere infncia saudvel at ao surgimento dos primeiros sintomas reumatolgicos (vid
histria da doena actual). Nega papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa,
escarlatina, febre reumtica, artrite reumatide, coreia, pneumonia, tuberculose, diabetes, doena cardaca,
doena renal, hipertenso, ictercia, sfilis, neoplasias.
Cumpre o calendrio de vacinao do PNV.
A doente refere as seguintes cirurgias:
2009: Remoo de um nevus na asa direita do nariz.
27/04/2011: Cirurgia para remoo de chalzion no olho esquerdo.
11/05/2011: Cirurgia para remoo de chalzion no olho esquerdo; alta cirrgica a
19/05/2011.
A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas
escoriaes nos membros inferiores. Foi medicada com Ibuprofeno para analgesia. Sem outras
complicaes.
A doente nega transfuses e ainda reaces medicamentosas adversas. Refere, contudo, alergia ao
p na infncia.
As teraputicas j realizadas so as seguintes: Paracetamol e Ibuprofeno (em SOS para dores
articulares); Predniftalmina, Clorocil (ps-operatrio oftalmolgico).
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Reumatologia
Hbitos alimentares: refere ter alimentao equilibrada com correcta ingesto de sal, gorduras, e
legumes e frutas.
Hbitos toxicoflicos: refere consumo espordico e moderado de lcool em ambientes sociais,
negando a doente outros consumos.
Actividade fsica: refere restringirem-se aos perodos de educao fsica na escola duas vezes por
semana, 180 minutos no total - sendo referidas limitaes ao nvel de exerccio de resistncia e de
flexibilidade por dor.
Estudante de ensino secundrio, com o 10 ano de escolaridade completo. Natural e Residente da
Lourinh. Solteira. Filha nica.
A doente possui um estilo de vida activo, frequentando o 11 ano de escolaridade com bom
aproveitamento. Encontra-se inserida numa famlia nuclear, tradicional, com nvel socioeconmico mdio.
A sua habitao possui saneamento bsico, electricidade e descrita como sendo confortvel.
A doente nega viagens recentes.
A me da doente refere: (ver rvore genealgica)
Nega histria familiar de diabetes, tuberculose, doena cardaca, doena renal, surdez, epilepsia,
neoplasias, obesidade, miopia, glaucoma, gota, anemia, asma e alergias.
Genograma Familiar
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Reumatologia
REVISO DE SISTEMAS
1- Geral: Doente refere astenia de predomnio matinal, vid histria da doena actual.
Nega alteraes do peso, apetite, sono, arrepios, febre ou suores nocturnos.
2- Pele: Doente refere cirurgia para remoo de nevus na asa direita do nariz em 2009, vid Antecedentes
Pessoais. Refere acne e frieiras nas mos, vid histria da doena actual. Nega alteraes da colorao,
infeces, alteraes de pilosidade, alteraes das unhas e psorase.
No foi perguntado a presena de prurido, urticria, tumores e dermatoses.
3- Hematopoitico: Doente nega anemias, reaces transfusionais e esplenomegalia.
No foi perguntado a presena de tendncia para hemorragias e equimoses.
4- Sistema nervoso central: Doente nega cefaleias, lipotmias/sncope, paralisias ou parsias, tremor,
ataxia, disestesia e nevralgias.
No foi perguntado a presena de convulses, vertigens, amaurose e diplopia.
5- Olhos: Doente refere ltima observao oftalmolgica: 19-05-2011.
Cirurgia para remoo de Chalazion: 27-04-2011 e 11-05-2011, vid Antecedentes Pessoais.
Nega outras alteraes de viso, uso de culos/lentes de contacto, escotoma, dor, lacrimejar, inflamaes e
edema palpebral.
6- Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez.
No foi perguntado a presena de otorreia, otorquia e otorragia.
7- Nariz, garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic.) inespecficos na infncia.
Nega epistxis, corrimento nasal, sinusite, faringites, laringites, amigdalites, rouquido.
8- Dentio: Doente nega cries, piorreia ou prteses.
9- Pescoo: Doente nega adenopatias.
No foi perguntado a presena de fstulas e bcio.
10- Mamas: Doente nega massas, corrimento, dor, retraco mamilar ou inflamao.
11- Respiratrio: Doente nega tosse, tabagismo, pieira, hemoptises, infeces respiratrias de repetio e
uso de substncias toxicoflicas inaladas.
No foi perguntado a realizao de teste tuberculnico prvio.
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12- Cardiovascular: Doente nega dor torcica, angor pectoris, dispneia de esforo, ortopneia, dispneia
paroxstica nocturna, sopros, palpitaes, fenmeno de Raynaud e sncope ou pr-sncope.
No foi perguntado a presena de edemas maleolares, varizes, tromboflebites e claudicao.
13- Gastrointestinal: Doente nega nuseas, vmitos, diarreia, obstipao, melenas, hematemeses,
rectorragias, alteraes do trnsito intestinal, disfagia, dor abdominal e ictercia.
No foi perguntado a presena de hemorridas, tenesmo, intolerncia s gorduras ou outros alimentos,
meteorismo e flatulncia, dispepsia, uso de anticidos, uso de laxantes, alteraes das fezes, hrnia e
halitose.
14- Tracto urinrio: Doente nega disria, hematria, polaquiria, poliria, urgncia em urinar, nictria,
infeces e incontinncia.
No foi perguntado a presena de litase renal.
15- Sistema gnito-reprodutor: Doente, G0P0, refere menarca aos 14 anos. Menstruaes com ciclos
regulares
Nega intervenes cirrgicas.
No foi perguntado a presena de menorragias, hipermenorreia, metrorragias, hemorragias psmenstruais, hemorragias ps-coito, dismenorreia, amenorreia, dispareunia, leucorreia, prurido, histria de
doena venrea, exames serolgicos, cervicite e tumores.
Doente no questionada acerca do uso de mtodos contraceptivos.
Desconhece data do ltimo perodo menstrual e data da ltima observao ginecolgica.
16- Msculo-esqueltico: vid histria da doena actual. e antecedentes pessoais
Nega deformaes.
17- Endcrino: Doente nega bcio, intolerncia ao frio, intolerncia ao calor, alteraes da voz, poliria,
polifagia, polidipsia, sudao e irritabilidade.
18- Psiquitrico: Doente nega hiperventilao, nervosismo, depresso, insnia, pesadelos e perdas de
memria.
19- Outros dados da histria: Doente refere acidente de viao, vid antecedentes pessoais.
EXAME OBJECTIVO
1 - Sinais vitais:
A doente apresenta-se vigil, orientada no espao, no tempo e em relao prpria. colaborante.
Pulso carotdeo: 80 bpm, regular, rtmico, igual, amplitude 3+, dureza normal, simtrico.
Freq. respiratria: 15 cpm
Temperatura: no medida
T.A.: no medida
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2- Geral:
Peso: 56 Kg
Altura: 163 cm
Doente com aparente bem estar geral. A idade aparente coincide com a real.
IMC: 21,077
3 - Pele:
Pele hidratada, textura normal, fototipo III, sem cianose, telangiectasias, petquias, prpura, equimoses,
exantemas, diteses hemorrgicas, edemas, infeces, leses. Unhas, mucosas e distribuio pilosa de
acordo com o sexo e idade do indivduo. Sem ictercia.
4 - Adenopatias:
Sem adenopatias suboccipitais, mastoideias, parotidianas, submaxilares, supra-hioideias, retro-auriculares,
supra-claviculares, axilares, ulnares e inguinais.
5 - Cabea:
Crnio normocfalo, sem dismorfias. Mmica facial conservada, fcies e expresso incaracterstica, sem
traumatismos. Plpebras com movimentos conservados. Fossas nasais desobstrudas e sem rinorreia. Sem
desvio do septo nasal. Colorao mantida das mucosas labial, gengival e bucal. Lngua hmida e papilada,
vula mvel e sem desvios. Amgdalas e mucosa farngea sem alteraes aparentes observao. Sem
adenomeglias.
6 - Olhos:
Plpebras sem leses com movimentos conservados, frequncia de pestanejo normais. Pestanas com
pilosidade adequada ao sexo e idade, glndulas lacrimais sem sinais inflamatrios e indolores palpao,
canal lacrimal permevel, conjuntivas coradas e hidratadas, esclerticas anictricas e sem leses, crnea
transparente e sem leses, pupilas isocricas, isoreactivas, ris de cor castanha, sem cicatrizes nem
deformaes, reflexo fotomotor directo e consensual no foi pesquisado.
7 - Fundoscopia:
No foi realizada fundoscopia.
8 - Ouvidos:
No foi realizada otoscopia. Sem alteraes do canal auditivo externo e no pavilho auricular.
9 - Boca, nariz e orofaringe:
Fossas nasais desobstrudas e sem rinorreia. Sem desvio do septo nasal. Seios perinasais no dolorosos
palpao. Colorao mantida das mucosas labial, gengival e bucal. Lngua hmida e papilada, vula mvel e
sem desvios. Amgdalas e mucosa farngea sem alteraes aparentes observao. Sem alteraes na
dentio.
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10 - Pescoo:
Movimentos conservados, traqueia centrada, sem cicatrizes, traumatismos, ou outras leses. Sem dor com o
movimento. Sem sopros. Ausncia de pulsaes na frcula esternal e fossas supra-claviculares. palpao
no se detectam massas anormais, pulsos carotdeos normais (vid sinais vitais), sem gnglios palpveis. A
glndula tiride no palpvel. Glndulas salivares no tumefactas nem dolorosas. No foi feita realizao
da medio do engurgitamento jugular. auscultao no h sopros audveis.
11 - Mamas:
No foi feita avaliao mamria.
12 - Trax:
No foi feita observao torcica.
Auscultao pulmonar: murmrio vesicular mantido e simtrico. No se identificam rudos adventcios.
Frequncia respiratria de 15 cpm, ritmo regular.
Auscultao cardaca: realizada com a doente deitada em decbito dorsal, impulso apical mximo no 5 E.I.
esquerdo, junto linha mdio-clavicular. Sem achados auscultao, S1 e S2 normais, sem sopros nem
extrassons. Frequncia cardaca: 80bpm.
13 - Sistema cardiovascular:
Veias jugulares aparentemente no ingurgitadas, no foi realizada medio. Impulso apical mximo no 5
E.I. esquerdo, junto linha mdio-clavicular. Sem achados auscultao, S1 e S2 normais, sem sopros,
extrassons ou atrito pericrdico. Frequncia cardaca central: 80bpm.
14 - Abdmen:
Abdmen normo-esplncnico. No foi feita observao.
Mobilidade com os movimentos respiratrios normal e simtrica.
A palpao superficial e profunda indolor, abdmen mole e depressvel. No se identificam massas
anormais palpveis. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa. Sem organomeglias e hrnias.
A percusso dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal, sem ascite.
Auscultao abdominal revelou rudos hidroareos presentes. No so audveis atritos hepticos ou
esplnicos. No se identificam sopros sobre a aorta abdominal, artria renal, loca esplnica ou na rea
heptica.
No foi realizado exame proctolgico.
15 - Perneo:
No foi efectuado exame do aparelho gnito-urinrio
16 - Extremidades:
A conformao anatmica dos membros superiores correcta e simtrica. Os movimentos activos e
passivos esto conservados e so no dolorosos. No h alteraes cutneas inspeco, sendo a colorao
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e a temperatura normais, sem cianose, ulcerao, edema, massas ou hipocratismo digital. Distribuio
pilosa normal, de acordo com o sexo e a idade do doente.
palpao a tonicidade muscular est conservada. A circulao no leito ungueal normal.
17 - Pulsos perifricos:
Os pulsos pesquisados revelaram-se regulares, rtmicos, iguais, de dureza normal e simtricos.
3+
3+
3+
N/E
3+
3+
3+
3+
3+
3+
N/E
3+
3+
3+

18 - Sistema Neurolgico:
Em relao ao estado mental h a referir uma aparncia geral e higiene adequada. Pele, unhas, cabelo e
dentes saudveis e bem tratados. Doente alerta e orientada no espao, tempo e pessoa, com discurso lgico,
coerente, relevante, articulado e rtmico. Funes cognitivas aparentemente normais.
No foi realizada avaliao dos pares cranianos.
Na avaliao do sistema motor h a referir presena de marcha normal, ausncia de parsias e plgias,
tremor ou fasciculaes. Tnus muscular mantido. Fora muscular grau 5 nos membros. Movimentos
coordenados. Reflexos tendinosos profundos normais. Os reflexos superficiais no foram testados. Funes
associativas normais.
No se pesquisaram sinais menngeos nem sinal de Lasgue.
No foram realizadas outras manobras semiolgicas.
19 - Sistema Locomotor:
Na avaliao da coluna vertebral, esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexo, extenso,
rotao e inclinao lateral mantidos e no dolorosos. No so observveis quaisquer deformaes
localizadas. No foram palpadas as apfises espinhosas. Tesde de Schber de 10-13,5cm.
Na avaliao dos membros, inspeco no se verificaram alteraes na conformao anatmica, sendo
esta correcta e simtrica. No h alteraes cutneas inspeco, sendo a colorao e a temperatura
normais e simtricas. A distribuio pilosa est de acordo com o sexo e a idade. No so visveis edemas,
massas ou varizes. O desenvolvimento das massas musculares est de acordo com a idade e sexo.
Os movimentos activos e passivos das articulaes do ombro, cotovelo, punho, coxo-femoral, joelho e
tornozelo esto conservados e no so dolorosos.
palpao as pregas cutneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular est conservada.
Os punhos, e as articulaes IFP, IFD, MCF e cotovelos so indolores palpao. No foram palpados os
ombros, joelhos, tornozelos e ps. Manobra de Volkman sem dor nas articulaes sacroilacas. A circulao
no leito ungueal normal.
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(Indicar as articulaes afectadas por dor e edema nos homnculos da esquerda e da direita, respectivamente)
X
X
X
X
RESUMO
H.I.A.G., 17 anos, sexo feminino, estudante do ensino secundrio, com histria familiar de psorase, artrite
psoritica e espondilite anquilosante, aparentemente saudvel at h 7 anos atrs, altura em que iniciou
artralgias nos joelhos, punhos, coluna cervical e tornozelos, de forma aditiva.
Referia como principal queixa gonalgias, em moinha, de aparecimento e desaparecimento espontneo, de
intensidade 8 (numa escala de 0 a 10), sem irradiao, de durao varivel entre 10 minutos e 24 horas,
com impotncia funcional associada, sem factores de agravamento e com alvio espontneo.
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Foi h dois anos referenciada para a consulta de Reumatologia Peditrica do HSM, onde seguida desde
ento. Referia nessa altura o aparecimento de dor a nvel da coluna cervical bilateralmente, assim como
artrite da mo direita e tumefaco da mo esquerda sem outros sinais inflamatrios associados. A doente
apresentava HLAB-27 e ANA1/320a, tendo-lhe sido diagnosticada Artrite Idioptica Juvenil associada a
entesite, com prescrio de 400mg ibuprofeno. Registou-se melhoria do quadro clinico e a teraputica com
ibuprofeno passou a ser prescrito em SOS. H 1 ano, registaram tarsalgias bilaterais. Nessa altura foi
referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM, tendo sido excluda a presena de uvete.
Recorre agora Reumatologia Peditrica do mesmo hospital para consulta de rotina.
Como queixas actuais refere gonalgias que tm ocorrido ao longo dos 7 anos de evoluo da doena e
que surgem agora com menor frequncia, duas a trs vezes por ms, e apenas associadas a esforos fsicos
mais intensos, posies lgicas ou diminuio da temperatura ambiente, continuando medicada com
400mg ibuprofeno em SOS, e que efectua cerca de 1x/ms.
Da restante sintomatologia descrita, no tem tido queixas recentes excepo de ocasional dor nos punhos,
aquando da prtica de exerccio fsico
H sete meses, a doente refere a ocorrncia de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriaes
nos membros inferiores, afirmando ter sido medicada com 400mg ibuprofeno para analgesia e negando
posteriores complicaes.
O exame objectivo era normal, incluindo a avaliao da coluna lombar, com um teste de Schber de 1013,5cm.
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso, com Sndrome da Dor Anterior
Idioptica do Joelho do Adolescente
- Artrite Ideioptica Juvenil associada a Entesite, com incio de evoluo para Espondilite
Anquilosante
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, com incio de evoluo para artrite psoritica
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso
possvel, nalguns casos, que a Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na
idade adulta, no evoluindo para nenhuma das tpicas doenas reumatolgicas que geralmente precede. De
facto, resolve-se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal.
A doente, agora com 17 anos, tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idioptica Juvenil associada
a Entesite, referindo apenas ocasionais gonalgias, com menor frequncia que anteriormente, sendo que a
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prpria natureza das suas queixas mais recentes parecem diferir das iniciais, tendo caractersticas de
ndole mais mecnica.
Desta forma, possvel que esta diminuio da sintomatologia corresponda ao incio da remisso da Artrite
Idioptica Juvenil associada a Entesite.
No entanto, esta situao no clara ainda, sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA-B27
e ANA1/320A positiva e ter forte histria familiar de doenas reumatolgicas (na idade adulta). Para alm
disso, tpico nesta patologia a existncia de longos perodos de aparente remisso, no sendo esta uma
hiptese a excluir, apesar de aparentemente menos provvel.
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso, com Sndrome da Dor Anterior
Idioptica do Joelho do Adolescente
No que respeita possvel remisso da Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, j foram
apresentadas as razes que apoiam ou no esta hiptese no tpico anterior. Acresce agora a hiptese de as
gonalgias mais recentes j no se deverem Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, mas sim
presena de Sndrome da Dor Anterior Idioptica do Joelho do Adolescente. Esta sndrome caracteriza-se
por dor peri-rotuliana anterior generalizada, normalmente resultante de actividade fsica intensa como a
corrida, sem histria de trauma ou queixas de bloqueio, instabilidade e derrames recorrentes. Para alm
disto, as gonalgias so geralmente simtricas, variando de intensidade de joelho para joelho, pelo que no
devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo at aos ltimos meses,
sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.
No entanto, esta Sndrome comea geralmente no incio da adolescncia, algo que at poderia ter sido
mascarado pela Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite caso a doente j tivesse referido queixas do
joelho esquerdo previamente.
Apesar disto, no devemos colocar de parte a hiptese desta Sndrome, ao contrrio da normalidade, ter
surgido recentemente (j no final da adolescncia).
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, com incio de evoluo para Espondilite
Anquilosante
Como j foi referido, tpico da Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite a existncia de longos
perodos de aparente remisso. O caso da doente pode, eventualmente, ser um destes perodos sem
sintomatologia, mais longos que o habitual. Para alm disso, de no esquecer o facto de a doente ser HLAB27 positiva, algo verificvel em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante. Para alm disso,
verifica-se ainda a presena de histria familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante.
Um outro ponto que no exclui esta hiptese, o no envolvimento (ainda) das articulaes sacro-ilacas
pois, muitas vezes, esto ausentes antes do incio da cronicidade da patologia. Adicionalmente, j houve, de
facto, afeo de articulaes do esqueleto axial, nomeadamente da coluna cervical. Para alm disso,
verificou-se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo, com a realizao do teste de Schober (1013,5cm) que, apesar de no apresentar uma diminuio considerada patolgica, inferior ao considerado
normal.
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Contra esta hiptese temos o facto de as queixas relativas coluna cervical no se manterem, a ausncia de
agravamento das dores articulares durante a noite, a ausncia de uvete, e o facto de ser mais frequente no
sexo masculino, que no o caso. Para alm disso, apesar da grande prevalncia de indivduos com
Espondilite Anquilosante HLA-B27 positivos (frequentemente so HLA-B27 negativos), e de esta
positividade estar muitas vezes associada a sacroilete, que a doente no apresenta, a doente tambm
ANA1/320A, o que no apoia este diagnstico.
- Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, com incio de evoluo para artrite psoritica
Como j foi referido, tpico da Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite a existncia de longos
perodos de aparente remisso. O caso da doente pode, eventualmente, ser um destes perodos sem
sintomatologia, mais longos que o habitual. Para alm disso, de no esquecer o facto de a doente ter
histria famliar de psorase e artrite psoritica, incluindo um familiar de primeiro grau (me com
psorase). Adicionalmente, a doente ANA1/320A positiva, sendo que esto presentes ANAs em 50% das
crianas com artrite psoritica.
No entanto, os doentes com psorase geralmente apresentam depresses ungueais, dactilite e psorase, o
que no o caso. Para alm disso, so menos frequentes os doentes HLA-B27 positivos com Artrite
Psoritica (geralmente so HLA-B27 negativos), sendo que esta positividade se encontra muitas vezes
associada a sacroilete, que a doente no tem. Um outro aspecto contra esta hiptese, reside no facto de as
articulaes serem geralmente afectadas de forma assimtrica, que no o caso.
DIAGNSTICO MAIS PROVVEL
Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso
Neste momento o importante vigiar e monitorizar alteraes na doente, quer at ao presente momento
(comparativamente com exames passados), quer a sua evoluo daqui para a frente.
- Anlises sanguneas (para monitorizao):
Hemograma
Parmetros de fase aguda: PCR, VS
- Exames imagiolgicos:
Raio X/Ecografia das articulaes dos joelhos, para verificar se no h alteraes morfolgicas e se a
entesite se mantm.
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Caso se verificasse o diagnstico mais provvel, seriam de esperar resultados normais a todos os exames
requeridos, excepo da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite.
LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS
PROBLEMAS ACTIVOS
RESOLUO
Sintomas, sinais, exames complementares,

problemas sociais ou psiquitricos
Artrite Idioptica Juvenil associada a

entesite
2010
Gonalgias
2005
Acne Juvenil
PROBLEMAS
PASSIVOS
INCIO
PROBLEMA
NMERO
DATA
Principais doenas anteriores ou

hipersensibilidades (problemas que no
requerem cuidado activo)
Chalzion na plpebra inferior esquerda

2011
No nos possvel chegar a um diagnstico definitivo sem os resultados dos exames complementares. No
entanto, caso os resultados fossem os acima indicados, manteramos a nossa hiptese diagnstica de
Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, em remisso.
PROPOSTA TERAPUTICA
Tratando-se de uma Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite em perodo de remisso, as medidas
teraputicas sero centralizadas na educao da doente, teraputica fsica e teraputicas de alvio
sintomtico, quando necessrias.
Assim, a doente dever praticar exerccio fsico regular, preferencialmente hidroginstica e natao.
Desportos como futebol, basquetebol, andebol ou outros que requeiram bastante contacto fsico e esforo
articular exagerado devem ser evitados. A prtica de equitao tambm no aconselhada.
Para alm disto, dever praticar regularmente exerccios de amplitude da coluna e alongamentos para a
flexibilidade tendinosa. A realizao conjunta de fisioterapia altamente aconselhvel.
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Aconselha-se ainda a utilizao de plantares adequadas (para evitar enteses dolorosas dos ps), assim
como uma dieta equilibrada e controlo de peso.
Em SOS dever tomar Ibuprofeno (400mg, 2 a 3 vezes /dia).
PROGNSTICO
Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idioptica Juvenil associada a Entesite, esperada a completa
melhoria sintomtica da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatolgicas.
Contudo, o curso da doena bastante imprevisvel, sendo possvel que este seja apenas um perodo de
aparente remisso da doena, deixando em aberto a possibilidade de evoluo para espondilite
anquilosante ou artrite psoritica aquando da entrada na idade adulta.
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Template minuta de uma histria clnica

Data do internamento/consulta: //
Data de colheita da histria: //
Local de colheita da histria: _____________________________________________________________
Histria fornecida por: ____________________________________________________________________
Histria colhida por: ______________________________________________________________________
N de processo: _________________
Nome completo: _________________________________________________________________________
Sexo: Masculino Feminino
Data de nascimento: //
Local de nascimento: ______________________ Local de residncia: ______________________
Estado civil: ______________________________
Profisso: ________________________________________________________________________________
Contactos: Telefone _________________ E-mail ____________________________________________
Principais Alergias: ______________________________________________________________________
Outras Informaes Relevantes: _________________________________________________________
Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Durao ____________________________________________________________________________
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1- Doenas de infncia e de adultos:
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2 - Vacinas:
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3 - Cirurgias/Hospitalizaes (local, data, causa e durao):

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4 - Acidentes:
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5 - Transfuses:
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6 - Teraputicas j realizadas:
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7 - Alergias e reaces medicamentosas conhecidas:

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8 - Hbitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxiflicos/Exerccio Fsico):

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1 - Nvel educacional:
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2 - Profisses:
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3 - Local de nascimento:
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4 - Local de residncia/morada:
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5 - Estado actual (Estado civil/nmero de filhos):

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6 - Qualidade de vida:
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7 - Viagens recentes (indicar data e local):

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8 - Outras notas:
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Genograma:
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Reumatologia
REVISO DE SISTEMAS
1 - Geral:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
2 - Pele:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
3 - Hematopoitico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
4 - Sistema nervoso central:

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
5 - Olhos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
6 - Ouvidos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
7 - Nariz, garganta e seios:

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
8 - Dentio:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Abril 2012
Reumatologia

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9 - Pescoo:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
10 - Mamas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
11 - Respiratrio:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
12 - Cardiovascular:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
13 - Gastrointestinal:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
14 - Tracto urinrio:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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Reumatologia
15 - Sistema gnito-reprodutor:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
16 - Sistema msculo-esqueltico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
17 - Endcrino:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
18 - Psiquitrico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
19 - Outros dados da histria:

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
EXAME OBJECTIVO
1 - Sinais vitais:
Estado de conscincia: ______________________________________________________________________
Pulso: _______ bpm
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Reumatologia
Descrio: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Freq. respiratria: _____ cpm
Temperatura: _____ o
T.A.: _____/_____ mmHg
2- Geral:
Peso: _______ Kg
Altura: _______ Cm
IMC: _______
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
3 - Pele:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
4 - Adenopatias:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
5 - Cabea:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
6 - Olhos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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Reumatologia

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7 - Fundoscopia:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
8 - Ouvidos:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
9 - Boca, nariz e orofaringe:

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
10 - Pescoo:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
11 - Mamas:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
12 - Trax:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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Reumatologia

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(Indicar no diagrama a localizao do murmrio vesicular e/ou, vibraes vocais

e/ou percusso anormais)
13 - Sistema cardiovascular:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
14 - Abdmen:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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15 - Perneo:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
16 - Extremidades:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
17 - Pulsos perifricos:

18 - Sistema Neurolgico:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
18 - Sistema Locomotor:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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Reumatologia
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
(Indicar as articulaes afectadas por dor e edema nos homnculos da esquerda e

da direita, respectivamente)
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Reumatologia
RESUMO
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO(S) PROVISRIO(S)
___________________________________________________________________________________________________________________________
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Reumatologia

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Reumatologia
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PROPOSTA TERAPUTICA
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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PROGNSTICO
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
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Reumatologia
LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORRIA
PROBLEMAS ACTIVOS
RESOLUO
Sintomas, sinais, exames complementares,

problemas sociais ou psiquitricos
PROBLEMAS
PASSIVOS
INCIO
PROBLEMA
NMERO
DATA
Principais doenas anteriores ou

hipersensibilidades (problemas que no
requerem cuidado activo)

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Introduo as Doenas do

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A Estrutura de uma Histria Clnica

"Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da histria"/ "Local de

Histria da doena actual

Lista de problemas activos e passivos provisria

Discusso das hipteses de diagnstico

Exames complementares de diagnstico

Resultados dos exames complementares de diagnstico

Lista de problemas activos e passivos definitiva

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

Introduo s Doenas do Aparelho Locomotor

Template explicativo de uma histria clnica

Data de colheita da histria:

HISTRIA DA DOENA ACTUAL

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

d) se o doente for portador de exames complementares ou outros relatrios relevantes para a

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(diagrama de localizao do murmrio vesicular anormal, vibraes vocais ou percusso anormal)

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

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0 ausente, 1+ filiforme, 2+ diminudo, 3+ normal, 4+ hiperactivo/aneurismtico

18- Sistema Neurolgico:

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

b.2.3.1) Mtodo de confrontao

b.2.3.2) Campimetria Visual

b.3.3) Avaliar movimentos extraoculares

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

2) Movimentos voluntrios: pedir ao doente para, sistematicamente, enrugar a testa, fechar os

NOTA: A sensao necessria para o reflexo farngeo conduzida pelo IX par e a

b.8.3) Pesquisar a fora muscular dos msculos esternocleidomastoideus:

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

b.9) XII - Grande Hipoglosso:

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

19- Sistema Locomotor:

>Teste da flecha lateral

d) Exame reumatolgico com o doente sentado:

d.3) Coluna dorsal: rotao limitada;

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

d.6) Cotovelo: placas de psorase, ndulos subcutneos, tofos gotosos, bursites,

e) Exame reumatolgico com o doente em decbito dorsal:

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

e.3) Articulaes sacroilacas: dor.

>Teste de stress em varo e em valgo

>Teste da gaveta anterior e posterior

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

compresso nos meniscos por rotao

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

(Preencher as escalas acima de acordo com o observado)

LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISRIA

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

DISCUSSO DAS HIPTESES DE DIAGNSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA

TEMPLATE HISTRIA CLNICA

Template exemplificativo - Caso clnico

TEMPLATE HISTRIA CLNICA