CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINASSAU

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Prof. Dr. Jailson Castro Freitas - Enfermeiro

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ANAMNESE
DADOS PESSOAIS:

Nome: P.R.S
Data de nascimento: / / Idade: 55 ANOS Data do exame: / /
Sexo: ( )F (X) M Naturalidade: SANTA TERESA
Obs.

ESTADO CIVIL: ( ) Solteiro (X) Casado ( ) Viúvo ( ) Outro:

RELIGIÃO:
Obs.

ESCOLARIDADE:
( ) Não soube informar ( ) Não alfabetizado ( ) até 3 anos ( ) 4 a 7 anos ( ) 8 a 10 anos
( ) 11 a 14 anos ( ) 15 ou mais anos ( ) Sabe assinar ( ) Sabe contar números

HISTÓRIA ATUAL:
MOBILIDADE: ( ) Deambulando ( X) Deambulando com auxílio ( ) Cadeira de rodas ( ) Claudicante
( ) Acamado
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (Glasgow): ( ) Lúcido/ Orientado ( ) Sonolento/ Letárgico (X) Desorientado (X)
Confuso ( ) Torporoso ( ) Obnubilado
Obs.
HUMOR: ( ) Normal ( ) Alegre ( ) Triste ( ) Depressivo
COMUNICAÇÃO (FALA): ( ) Normal ( ) Arrastada ( ) Balbuciada ( ) Afasia ( ) Disfasia ( ) Disartria

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MEDICAMENTOS EM USO (Nome/Dose/Via):

Sinvastatina 20mg e enalapril 25mg/VO

ESQUEMA VACINAL se foi vacinado e ano em que foi vacinado: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 3 ) Não soube
informar
( ) Hepatite B ( ) Influenza ( ) Anti-tetânica ( ) Marca da BCG ( ) Pneumocócica
( ) Outras
HISTÓRIA PREGRESSA
TABAGISTA: ( ) NÃO (X) SIM Cigarros/dia ETILISTA: ( X ) NÃO ( ) SIM doses/dia
( ) Ex-tabagista ( ) Ex-etilista
USO DE DROGAS: ( X ) NÃO ( ) SIM Quais?
ANTECEDENTES FAMILIARES: (X) HAS ( ) Hanseníase (X) DM ( ) CA ( ) TB (X) CARDIOPATIA
Parentesco: MÃE / IRMÃO ( ) OUTROS:
HISTÓRICO PESSOAL
( ) Transfusão sanguínea – Recente/Antiga: ( ) Alergias
(X) Cirurgias anteriores Apendicectomia (X) OUTROS: DISLIPIDEMIA
REALIZA ATIVIDADE DE LAZER: NÃO
ALIMENTAÇÃO: Peso: 90 kg Altura: 1,75m IMC:
( ) Pastosa ( ) Sólida ( ) Líquida ( ) Uso de gastrostomia ( ) SNG ( ) SNE
Perda de peso em relação á última avaliação: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Não se aplica
Dificuldade para engolir (DISFAGIA): ( ) SIM ( ) NÃO
Ingesta Hídrica: ( ) Suco ( ) Leite ( ) Chá ( ) Água/ copos por dia/L/mL:
Alguma dieta ou restrição alimentar?
SONO E RESPOUSO:
Descanso noturno: ( ) Concilia bem o sono ( ) Insônia ( ) Inversão de Horário
Descanso Diurno: ( ) Sim ( ) Não
HISTÓRIA DE INTERNAÇÃO NOS ÚLTIMOS 12 MESES:

EXAME FÍSICO
COURO CABELUDO
ASPECTO GERAL:
( ) Sem alterações ( ) Calvície ( ) Canície ( ) Sujidade ( ) Quebradiços ( ) Secos ( ) Pediculose
( ) Seborréia ( ) Alopécia ( ) Nódulos ( ) Cisto cutâneo/sebáceo ( ) Outros
OLHOS
ASPECTO GERAL:

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( ) Sem alterações ( ) Uso de óculos/lentes ( ) Hiperemia ( ) Ptose ( ) Edema palpebral ( ) Icterícia ( ) Tersol
( ) Xantelasma ( ) Conjuntivite ( ) Lacrimejamento excessivo ( ) Nistagmo ( ) Diplopia ( ) Catarata
( ) Prótese globo ocular ( ) Ectrópio ( ) Entrópio ( ) Lagoftalmo ( ) Pterígio ( ) Arco Senil
( ) Deficiente Visual ( ) Secreção: ( ) Outros:
GLOBO OCULAR: ( ) Sem alterações ( ) Exoftalmia ( ) Enoftalmia ( ) Nistagmo
PUPILAS: ( ) Midríase ( ) Miose ( ) Anisocóricas ( ) Isocóricas ( ) Fotorreagentes ( ) Escotoma

NARIZ
( ) Sem alterações ( ) Epistaxe ( ) Obstrução ( ) Anosmia ( ) Desvio de septo ( ) Cacosmia
( ) Parosmia ( ) Hiperosmia ( ) Secreção ( )Outros:

OUVIDOS
PAVILHÃO AURICULAR: ( ) Sem alterações ( ) Sujidades ( ) Deformidades ( ) Lesões
( ) Nódulos ( ) Hipertricose ( ) Otorréia ( ) Outros:
ACUIDADE AUDITIVA: ( ) Sem alterações ( X ) Hipoacusia ( ) Zumbido ( ) Deficiente auditivo
( ) Outros:

BOCA
MUCOSA: ( ) Corada (X) Hipocorada ( ) Sangrante ( ) Xerostomia ( ) Queilite/ Queilose
( ) Outros:
DENTIÇÃO: ( ) Completa ( X) Incompleta ( ) Cáries ( ) Prótese ( ) Dor ( ) Manchas no esmalte dos
dentes ( ) Ausência de arcada dentária ( ) Outros:
OROFARINGE: ( ) Sem alterações ( ) Hiperemia ( ) Placas ( ) Abcesso ( )Outros:
LÍNGUA: ( ) Sem alterações ( ) Normocorada ( ) Saburrosa ( ) Monilíase ( ) Leucoplasia ( ) Trismo
( ) Lesão ( ) Outros:
HÁLITO: ( ) Normal ( ) Fétido ( ) Alcalino ( ) Cetônico ( ) Hipogeusia
FALA: ( ) Normal ( ) Afonia ( ) Disfonia ( ) Dislalia
( ) Outros:
PESCOÇO
( ) Sem alterações ( ) Rigidez de nuca ( ) Gânglios palpáveis ( ) Nódulos ( ) Tireóide palpável
( ) Outros:

SISTEMA TEGUMENTAR
( ) Sujidade ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Hiperemiada ( ) Icterícia ( X) Cianose ( ) Palidez ( ) Prurido
( ) Sudoréica ( ) Edema ( ) Normotérmico ( ) Hipertemia ( ) Hipotermia ( ) Hematomas ( ) Equimose
( ) Petéquias ( ) Úlceras ( ) Xerodermia ( ) Melanose senil ( ) Escoriações ( ) Lesões ( ) Hiperidrose
( ) purpura senil ( ) Leucodermia (dest. Malanócito) ( ) Queratose Actínica
Localização/Aspecto:

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1. LESÃO: SIM ( ) Não ( )

Obs.

MAMAS E AXILAS
( ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) Lesão ( ) Nódulos ( ) Cistos ( ) Linfonodos ( ) Secreção mamilar
( ) Dor ( ) Flácidas ( ) Mastectomizada ( ) Ginecomastia ( ) Outros:
Observações:

TÓRAX/ SISTEMA RESPIRATÓRIO

CARACTERÍSTICAS GERAIS: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( ) Lesão ( ) Deformidade ( ) Em tonel/barril
( ) Infundibiliforme ( ) Outros:
EXPANSIBILIDADE: ( ) Boa ( )Aumentada ( ) Diminuída
PADRÃO RESPIRATÓRIO: ( ) Eupnéico ( ) Dispnéia ( X ) Taquipnéia ( ) Bradipnéia ( ) Hemoptise
( ) Tosse seca ( ) Expectoração:
( ) Outros: Tosse a esforços
SUPORTE VENTILATÓRIO: ( ) Ar ambiente ( ) Cateter nasal ( ) Máscara de Venturi
( ) Realizando Nebulização ( ) TOT ( ) Traqueostomia ( ) Outros:

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AUSCULTA: ( ) MVU + ( ) MVU diminuídos ( ) MVU aumentados ( ) Ausência de ruídos adventícios

( ) Roncos/ Estertores/ Estridor/ Sibilância ( ) Outros
Observações:
SISTEMA CARDIOVASCULAR
CARACTERÍSTICAS GERAIS: ( ) Dor torácica em atividades ( ) Dor torácica em repouso (X) Cianose de
extremidades ( ) Cianose central ( ) Palpitações (X) Dormência/frio em extremidades ( ) Varicosidades
( ) Outros:
ENCHIMENTO CAPILAR: ( ) Lento ( ) Normal (< 2 SEG)
FREQUÊNCIA CARDÍACA: (X) Normocárdico ( ) Bradicárdico ( ) Taquicárdico
PULSO: ( ) Rítmico ( ) Arrítimico ( ) Taquisfigmia ( ) Bradisfigmia (X) Filiforme
AUSCULTA CARDÍACA: ( ) RCR ( ) Ausência de sopro ( ) BNF ( ) 2T
Observações: apresenta terceira bulha (B3) com sopros
SISTEMA GASTROINTESTINAL
( ) Náuseas ( ) Vômitos
ABDOME: ( ) Flácido ( ) Globoso ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Timpânico (X) RHA+ ( ) RHA-
( ) Ausentes ( ) Outros:
ELIMINAÇÕES: ( ) Constipação ( ) Diarréia ( ) Flatulência ( ) Dor ( ) Hemorróidas ( ) Tenesmo
( ) Incontinência Fecal ( ) Melena ( ) Colostomizado ( ) Cíbalo/Caprina
Frequência/Características:
SISTEMA GENITURINÁRIO
GENITAL ( ) Não visualizado
Feminino: ( ) Sem alterações ( ) Cisto de Bartolini ( ) Lesão Atípica ( ) Nódulos ou Cistos ( ) Leucorréia
( ) Dispareunia ( ) Prurido ( ) Lesão
( ) Odor (caracterizar )_ ( ) Secreção
( ) Outros: Observações:
Masculino: ( X ) Sem alterações ( ) Edema ( ) Prurido ( ) Lesão
( ) Odor (caracterizar )_ ( ) Secreção
( ) Outros: Observações:

DIURESE: ( ) Nictúria ( ) Disúria ( ) Retenção (X) Oligúria ( ) Anúria ( ) Hematúria ( ) Piúria

( ) Poliúria ( ) Urgência miccional ( ) Incontinência urinaria ( ) Gotejamento ( ) Cistostomia
( ) Polaciúria ( ) Outros:
APOIO: ( ) Fraldas ( )SVD ( )SVA ( )UROPEN
Frequência/ Características:
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS: ( ) Normal ( ) Parcial ( ) Ausente ( ) Fraturas
( ) Uso de equipamentos terapêuticos
( ) Outros:
MMSS:

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( ) Eutrófica ( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Edema ( ) Plegia ( ) Dor ( ) Dormência ( ) Tremores

( )Atrofia ( ) Próteses ( ) Deformidades ( ) Outros: FRIO E ÚMIDO
Observações: CIANOSE DOS LEIOTS UNGUEAIS
MMII:
( ) Eutrófica ( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica (X) Edema ( ) Plegia ( ) Dor ( ) Dormência ( ) Tremores
( ) Atrofia ( ) Próteses ( ) Deformidades ( ) Outros:
Pulsos periféricos: ( P ) Palpáveis ( NP ) Não palpáveis
( ) Pedioso ( ) Tibial posterior ( ) Fibular
Observações:

SINAIS VITAIS
FC: 100 bpm T: 36 ºC FR: 25 irpm P: bpmPA: 100x80 mmhg Glicemia: mg/ dl

Data: 07/05/2020 Hora: 17:00 hrs

Enfermeiro prof. (a): Jailson Castro Freitas COREN - CE:

Acadêmico (a) FRANCISCA BIANCA SILVA PENHA Matrícula 01264247

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