PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA

UPA- Unidade de Pronto Atendimento 24 horas -DR. Oscar Pirajá Martins Filho
Rua: Coronel Ernesto de Oliveira, 860, Centro, telefone:3634-1040
e-mail: saúde_upa@saojoao.sp.gov.br
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Elaborado pela Enfermeira RT Maristela Aparecida Gabriel da Cunha - Outubro 2022
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nome da Mãe: Data de Nascimento: Idade:
Data de Atendimento: Horário: Prontuário Digital:
HISTÓRIA ATUAL
Queixa principal: Tempo de Queixa:
Local da Dor: Intensidade da dor:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
( ) Cardiopata ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Cirurgia ( ) Câncer ( ) Outras doenças:
Alergia: ( ) Sim ( ) Não - Se sim, especifique:
Faz uso de medicamento: ( )Sim ( )Não - Se sim, especifique:
HISTÓRIA SOCIAL
Fuma: ( ) Sim ( ) Não - Especifique a quantidade, dias da semana e ano (tempo):
Drogas: ( ) Sim ( ) Não - Com que frequência:
Álcool: ( ) Sim ( ) Não - Com que frequência:
Realiza atividades físicas: ( )Sim ( )Não- Com que frequência:
INFORMAÇÕES RELEVANTES
P.A.: mmHg Glicemia Capilar: mg/dl
SpO2: FC: bpm
Peso: Altura: Temperatura: ºC
SISTEMA NEUROLÓGICO
( ) Consciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Sonolento ( ) Calmo ( ) Torporoso
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Miose ( ) Anisocóricas ( ) Midríase ( ) Fotorreagentes ( ) Não Reagentes
Escala de Coma de Glasgow: Total: _____
Ab. Ocular Resp. Verbal Resp. Motora
(4) Espontânea (5) Orientado (6) Obedece coman.
(3) Coman. Verbal (4) Confuso/Desorie. (5) Localiza dor
(2) Dor (3) Inapropriado (4) Mov. de Ret.
(1) Sem resposta (2) Compreensível (3) Flex. Anormal
(1) Sem resposta (2) Extens. Anormal
(1) Nenhuma
SISTEMA TEGUMENTAR
( ) Corado ( ) Hidratado ( ) CianóticO ( ) IctéricO ( ) Emagrecido ( ) Afebril ( ) Hipotérmico
Escoriação: ( ) Sim ( ) Não Edemas: ( ) Sim ( ) Não
LPP: ( )Sim ( )Não Local: _____________ Descreva:_________________________________________________
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Observação da Área Precordial: ( )Ritmo Normal ( )Irregular
Ausculta Cardíaca: ( )BRNF 2T ( )BANF
Pulso: ( )Cheio ( )Filiforme Perfusão Periférica: ( )Menor 2 seg. ( )Maior 2 seg.
SISTEMA RESPIRATORIO
( )Eupneico ( )Dispneico ( )Taquipneico ( )Bradipneico Oxigenação: ( )Ar Ambiente ( )Oxigenoterapia l-min
( )Cateter Nasal ( )Máscara ( )Traqueostomia ( )IOT
Ausculta Pulmonar: ( )Tosse ( )Ronco ( )Sibilos ( )Murmúrios Vesiculares ( )Estertores
SISTEMA GASTROINTESTINAL
( )SNG ( )SNE ( )Vômitos ( )Náuseas
Abdome: ( )Plano ( )Globoso ( )Flácido ( )Distendido ( )Doloroso ( )Ascítico
Ausculta – RHA: ( )Presente ( )Ausente
Evacuação: ( )Presente ( ) Ausente-Dias:____ ( )Colostomia
Urinária: ( )Presente ( ) Ausente ( ) S.V.D. ( ) Fralda ( ) Uripen ( ) Anúria ( ) Poliúria ( ) Oligúria ( ) Disúria
( ) Piúria ( ) Hematuúria ( ) Cistostomia
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
 Risco de Glicemia Instável
( )Condições de Saúde Física Comprometida
( )Controle Insuficiente do Diabetes
( )Monitorização inadequada da glicemia
( )Aumento do Peso Excessivo
Risco de Volume de Líquidos Desequilibrado
( )Afere ( )Emese ( )Obstrução Intestinal
( )Ascite ( )Queimaduras ( )Sepse
Eliminação Urinaria Prejudicada
( )Disúria ( )Incontinência Urinaria
( )Noctúria ( )Retenção Urinária
Relacionado: ( )Múltiplas Causas ( )Obstrução
Anatômica ( )Infecção do Trato Urinário
Dor Aguda
( )Expressão facial de dor
( )Gesto de Proteção
Relacionado: ( )Agente lesivo biológico ( )Agente
lesivo físico ( )Agente lesivo químico
Diarreia
( )Cólicas ( )Dor Abdominal ( )Ruídos Intestinais
Hiperativos ( )Urgência Intestinal
( )Mais do que 3 episódios de fezes liquidas em 24
horas
Relacionado: ( )Infecção ( )Ansiedade
( )Parasitas ( )Abuso de laxantes ( )Inflamação
Intestinal ( )Estresse
Troca de Gases Prejudicada
( )Batimento da asa do nariz ( )Cianose
( )Dispneia ( )Inquietação ( )Taquicardia
( )Irritabilidade ( )Sonolência
Relacionado: ( )Desequilíbrio na ventilação
perfusão
( ) Mudança na membrana alveolocapilar
Débito Cardíaco Diminuído
( )Alterações eletrocardiográficas ( )Bradicardia
( )Palpitações Cardíacas ( )Taquicardia ( )Edema
( )Fadiga ( ) Murmúrio Cardíaco ( )Alterações na
pressão sanguínea
Relacionado: ( )Frequência cardíaca alterada
( )Ritmo cardíaco alterado
Ansiedade
( )Inquietação ( )Insônia ( )Irritabilidade ( )Pouco
contato visual ( )Angustia ( ) Medo Relacionado:
( )Abuso de substancias ( )Crise Situacional
( )Historia família de ansiedade
Integridade da Pele Prejudicada
( )Alterações na integridade da pele ( )Matéria
estranha perfurando a pele
Relacionado: ( )Alterações de pigmentação
( )Alterações no volume do liquido ( )Circulação
prejudicada ( )Alterações no turgor da pele
Evolução de Enfermagem
( )Monitorar níveis de glicose sanguínea
conforme indicação médica
( )Administrar insulina/glicose conforme
prescrição médica
( )Manter AVP conforme apropriado
( )Monitorar ingestão e eliminação
( )Monitorar as mucosas, turgor da pele e sede
( )Administrar líquidos conforme apropriado
( )Monitorar o surgimento de sinais e sintomas de
retenção urinaria
( )Inserir sonda vesical, conforme apropriado
( )Obter amostra de urina de jato médio para analise
urinária, conforme apropriado
( )Administrar analgésicos conforme prescrição médica
( )Monitorar a ocorrência e sinais e sintomas da
diarreia
( )Avisar o médico sobre o aumento na frequência
ou intensidade de sons intestinais
( )Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforço
respiratório
( )Monitorar aumento da inquietação,
ansiedade e falta de ar
( )Registrar mudança de Saturação de O2 e
comunicar o médico
( )Monitorar sinais vitais com frequência ( )Avaliar dor no
peito (intensidade, localização, irradiação, duração)
( )Promover redução do estresse
( )Usar uma abordagem calma e tranquila
( )Escutar o paciente com atenção
( )Administrar medicamentos para reduzir a
ansiedade conforme prescrição médica
( )Manter paciente hidratado
( ) Oferecer líquidos conforme apropriado
Enf. Responsável:
Coren/SP: