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PREFEITURA DE SÃO JOAO DA BOA VISTA DEPARTAMENTO MUNICIPAL DE SAÚDE

Ficha de Notificação e Investigação de

Suspeito de Doença pelo COVID 19 (B34.2)
UF - SP Município notificante: S. JOÃO DA BOA VISTA UNIDADE OU INSTITUIÇÃO NOTIFICANTE
Tem CPF? Estrangeiro? Prof. De Saúde? Prof. de Segurança? 🡺UPA
☐ sim ☐ sim ☐não ☐ sim ☐não ☐ sim ☐não
☐não
CPF: CNS:
PROFISSÃO: 🡺
🡺 🡺
TRABALHO: 🡺

NOME COMPLETO: 🡺
NOME COMPLETO DA MÃE: 🡺

SE ESTRANGEIRO, PAIS DE ORIGEM: PASSAPORTE: SEXO: DATA DE NASCIMENTO:

🡺 🡺 ☐ MASC. ☐ FEMININO 🡺
RAÇA / COR: ☐ BRANCA ☐ PRETA ☐ PARDA ☐ AMARELA ☐ INDÍGENA → QUAL A ETNIA (TRIBO)?
CEP: ESTADO DA MUNICIPIO DE RESIDÊNCIA:
🡺 RESIDÊNCIA: 🡺 🡺 São João da Boa Vista
LOGRADOURO: (RUA, PRAÇA, AVENIDA, ETC). NÚMERO: COMPLEMENTO: (APTO, ETC.)
🡺 🡺 🡺
BAIR TELEFONE CELULAR: TELEFONE DE CONTATO:
🡺 ( )- 🡺
SINTOMAS: CONDIÇÕES DE SAÚDE DO PACIENTE: DATA DE NOTIFICAÇÃO:

☐ Doenças respiratórias crônicas descompensadas 🡺

☐ ASSINTOMÁTICO (sem sintomas) DATA DE INÍC05IO DE SINTOMAS:
☐ FEBRE ☐ Doenças renais crônicas em estágio avançado 🡺
(Graus 3, 4 e 5) EXAMES LABORATORIAIS -
☐ DOR DE GARGANTA
☐ Portador de doenças cromossômicas ou estado de TIPO DE TESTE SOLICITADO:
☐ DISPNEIA fragilidade imunológica ☐ RT – PCR
☐ TOSSE ☐ Doenças cardíacas crônicas ☐ Teste rápido – Anticorpo

☐ DOR DE CABEÇA ☐ Diabetes ☐ Teste rápido – Antígeno

☐CORIZA ☐ Obesidade ☐ TESTE SOROLÓGICO

SITUAÇÃO DO TESTE:
☐ PERDA OU ALTERAÇÃO NO PALADAR ☐ Imunossupressão
☐ SOLICITADO ☐ COLETADO
☐ PERDA OU ALTERAÇÃO DO OLFATO ☐ Gestante
☐ CONCLUÍDO
☐ Puérpera (até 45 dias após o parto)
☐ OUTROS: ☐ NÃO REALIZADO

SE TESTE REALIZADO FOI RESULTADO: SE TESTE REALIZADO FOI TESTE TESTE SOROLÓGICO PARA:
PCR OU TESTES RÁPIDOS: ☐ REAGENTE SOROLÓGICO: ☐ IgA
DATA: 🡺 ☐ NÃO REAGENTE DATA: 🡺 ☐ IGG ☐ ANTICORPOS TOTAIS
☐ INCONCLUSIVO
☐ IgM
RESULTADO – TESTE RESULTADO – TESTE RESULTADO – TESTE RESULTADO – TESTE SOROLÓGICO
SOROLÓGICO PARA IgA: SOROLÓGICO PARA IgG: SOROLÓGICO PARA IgM: PARA ANTICORPOS TOTAIS
☐ Reagente ☐ Reagente ☐ Reagente ☐ Reagente
☐ Não Reagente ☐ Não Reagente ☐ Não Reagente ☐ Não Reagente
☐ Inconclusivo ou Indeterminado ☐ Inconclusivo ou Indeterminado ☐ Inconclusivo ou Indeterminado ☐ Inconclusivo ou Indeterminado
EVOLUÇÃO DO CASO: CLASSIFICAÇÃO FINAL: PACIENTE JÁ VACINADO PARA COVID?
☐ Em tratamento domiciliar ☐ Confirmado laboratorial ☐DESCARTADO ☐ ☐ ☐ ☐Não
☐ Internado em quarto ou enfermaria ☐ Confirmado Clínico- Imagem
☐ Internado em UTI ☐ Confirmado Clínico-Epidemiológico DATA DE ENCERRAMENTO:

☐ CURA ☐ Ignorado ☐ Confirmado por critério Clínico 🡺

☐ ÓBITO ☐Cancelado ☐ Síndrome Gripal Não Especificada ASSINATURA: