Tutoria - SP2 - Hugo Payão

01 - Identifique os fatores que caracterizam uma gestação de risco

Na maioria dos casos a presença de um ou mais desses FR não significa a necessidade
imediata de recursos propedêuticos com tecnologia mais avançada do que os comumente
oferecidos na assistência pré-natal de baixo risco, embora indiquem uma maior atenção da
equipe de saúde a essas gestantes.
Tutoria - SP2 - Hugo Payão
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

02 - Quando que caracteriza uma gravidez de idade avançada?

Idade materna é considerada como um FR para a gestação. Segundo o MS, gestantes com
idade igual ou superior a 35 anos são consideradas tardias ou em idade avançada, sendo
mais suscetíveis a desenvolver complicações durante a gravidez, o que torna a gestação de
alto risco.
03 - Quais são os sinais e sintomas que indicam uma grávidez?
As principais queixas são devido ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia (dor nas
mamas), ao aumento da f. urinária e aos enjoos/vômitos matinais (grau de recomendação D
(1)).
Sinais de presunção de gravidez:
a. Atraso menstrual;
b. Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudanças
de apetite, aumento f. urinária e sonolência);
c. Modificações anatômicas (aumento volume das mamas, hipersensibilidade das
mamas, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração
violácea vulvar, cianose vagoinal e cervical, aumento do voliume abdominal);
Sinais de probabilidade:
a. Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu
volume;
b. Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar
pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais);
c. Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do 8° o 9° dia após a
fertilização;
Sinais de certeza:
a. Presença de batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a
partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
b. Percepção dos movimentos fetais (de 18 - 20 semanas);
c. USG: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 - 5
semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião
com 6 semanas gestacionais;
04 - Caracterize a eritroblastose fetal e sua relação com o sistema ABO ou Rh
(questão genética e imunológica do sistema ABO e Rh).
A exposição a antígenos de glóbulos vermelhos diferentes resulta, invariavelmente, na
produção de anticorpos antiglóbulos vermelhos em um processo conhecido como
aloimunização eritrocitária (anteriormente denominada isoimunização). O transporte ativo
desses anticorpos através da placenta durante a gravidez resulta em anemia fetal,
hiperbilirrubinemia e, em último estágio, hidropisia fetal (acúmulo de líquido extracelular em,
pelo menos, dois compartimentos do corpo). Antes do advento da USG obstétrica, os
efeitos perinatais da aloimunização de glóbulos vermelhos maternos poderiam ser
reconhecidos somente após o nascimento do bebê afetado. Por isso, as consequências
neonatais dessa aloimunização eram conhecidas como doença hemolítica neonatal (DHN).
Como o esfregaço de sangue periférico dessas crianças demonstrou uma grande
porcentagem de glóbulos vermelhos imaturos conhecidos como eritroblastos, a doença no
RN foi chamada de eritroblastose fetal.
A doença hemolítica perinatal (DHP) resulta da passagem placentária de eritrócitos fetais
para a circulação materna, portadores de antígenos de superfície diferentes dos maternos.
Após a exposição inicial a um antígeno eritrocitário o sistema imune materno produz
anticorpos do tipo IgM, que devido ao seu elevado peso molecular não atravessa a
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

placenta. Quando ocorre uma segunda exposição a esse antígeno, é desencadeado uma
produção rápida e maciça de anticorpos do tipo IgG, de baixo peso molecular, que
atravessam a barreira placentária e se ligam aos eritrócitos fetais.
Para diminuir o risco da DHP, no caso de mãe Rh negativo, a administração de
imunoglobulina anti D é estritamente recomendada. Esta destrói as células Rh D +,
prevenindo a produção de Ig anti Rh D.
A incompatibilidade ABO é mais frequente que a do sistema Rh (D), (20 a 25% das
gestações contra 10%); contudo é responsável por apenas 2 a 5% dos casos de DHP. A
isoimunização Rh (D) corresponde a 94% dos casos, é habitualmente mais grave que a do
ABO e tem expressão in utero. A incompatibilidade provocada por antígenos atípicos do
sistema Rh (Cc, Ee), do sistema Kell (Kk), Duff (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s),
apesar de muito rara, pode originar quadros graves de DHP ou morte intra-uterina.
O fato de os antígenos do sistema Rh serem os responsáveis pelos casos mais graves,
justifica-se por serem mais imunogênicos e por existirem exclusivamente na população
eritrocitária. Pelo contrário, os antígenos do sistema ABO estão presentes em vários
tecidos, e os eritrócitos parecem possuir menos receptores para seus respectivos
anticorpos.
Na isoimunização Rh, após a passagem de anticorpos anti-D para a circulação fetal,
assiste-se à sua fixação nos eritrócitos maduros, provocando hemólise. Se esta for
prolongada surge uma anemia grave no feto, que estimula a produção de eritropoetina fetal,
e consequentemente a eritropoiese medular e fetal, e consequentemente a eritropoiese
medular e extramedular. Nos casos mais graves, a eritropoiese aumentada a nível hepático,
leva à distensão do parênquima, insuficiência hepática, hipoalbuminemia e por fim hidropsia
fetal. O grupo heme liberado durante hemólise eritrocitária é degradada enzimaticamente,
produzindo bilirrubina, que vai posteriormente ser conjugado a nível de placenta.
A hemólise associada a incompatibilidade ABO está limitada à mães do grupo O, cujos
filhos são do tipo A ou B. Ao contrário das mães do tipo A ou B, em que os anticorpos
naturais são do tipo IgM, não atravessando a barreira placentária, as do grupo O possuem
anticorpos naturais predominantemente da classe IgG, que atravessam a barreira
placentária podendo originar DHP no primeiro filho.
O risco de aloimunização Rh após o parto de uma nulípara (mulher que nunca teve filho)
Rh-negativo, é maior se seu feto for Rh-positivo for ABO compatível com a mãe. Do que se
houver incompatibilidade ABO concomitante (16% vs 2%). A razão dessa diferença está no
fato de as células ABO incompatíveis serem rapidamente destruídas na circulação materna,
reduzindo a hipótese de exposição ao sistema imune inato.
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

Fisiopatologia

Cerca de 25% de bebês RhD-negativo são imunizados no início da vida como resultado do
seu parto.

05 - Diferencie o pré-natal de uma gestação normal de uma de risco (número de

consultas e exames).
Periodicidade das consultas
O número de consultas preconizadas pela OMS para uma boa assistência pré-natal é de
seis ou mais.
Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retorno é agendado
para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados. A partir de
então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até
36 semanas. A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do parto, o retorno ao
pré-natal é semanal. Gestante de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de
acordo com a doença de base.
❖ Exames laboratoriais:
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

Na primeira consulta é solicitado:

➔ Tipo sanguíneo ABO e fator RhD;
➔ Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusives para RhD - positivos);
➔ Hemograma;
➔ Sorologia rubéola;
➔ Sorologia toxoplasmose;
➔ Sorologia hepatite B e C;
➔ Sorologia sífilis;
➔ Sorologia HIV;
➔ Glicemia em jejum;
➔ TSH;
➔ Urina I;
➔ Urocultura;
➔ Protoparasitológico de fezes (três amostras);
➔ Colpocitologia oncológica (Papanicolau);
➔ USG;
No acompanhamento pré-natal, são solicitados os seguintes exames:
➔ Mensalmente:
◆ Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto): é repetida
mensalmente para as gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo;
◆ Sorologia para toxoplasmose no caso de gestante apresentar
imunoglobulinas IgM e IgG negativas;
➔ Entre 24 e 28 semanas de gestação:
◆ Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a glicemia em jejum na primeira
consulta for inferior a 92 mg/dL;
◆ Ecocardiograma fetal em pctes com indicação;
➔ No terceiro trimestre:
◆ Sorologia sífilis e para HIV;
◆ No caso de gestante apresentar FR para hepatite, a sorologia de hepatite B e
C é repetida;
◆ Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae
entre 35 e 37 semanas;
FR que indicam pré-natal de alto risco
O pré-natal de alto risco abrange 10% das gestações.
Fatores relacionados às condições prévias:
➔ Cardiopatias;
➔ Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
➔ Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos transplantados);
➔ Endocrinopatias;
➔ Doenças hematológicas (incluindo doença falciforme e talassemia);
➔ Hipertensão arterial crônica e/ou pcte que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90
mmHg antes de 20 semanas de IG);
➔ Doenças psiquiátricas;
➔ Doenças autoimunes;
➔ Alterações genéticas maternas;
➔ Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
➔ Ginecopatias;
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

➔ Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo

HIV, sífilis terciária e outras ISTs;
➔ Hanseníase;
➔ Tuberculose;
➔ Dependente de drogas lícitas ou ilícitas;
➔ Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado;
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
➔ Morte intrauterina ou perinatal em gestação prévia, principalmente se for de causa
desconhecida;
➔ História prévia de doença hipertensiva na gestação, com mau resultado obstétrico
e/ou perinatal;
➔ Abortamento habitual;
➔ Esterilidade/infertilidade;
Fatores relacionados à gravidez atual:
➔ Restrição do crescimento intrauterino;
➔ Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
➔ Gemelaridade;
➔ Malformações fetais ou arritmia fetal;
➔ Distúrbios hipertensivos da gestação;
➔ Infecções urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite;
➔ Anemia grave ou não responsiva a 30 - 60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
➔ Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo
HIV, sífilis terciária, e outras ISTs;
➔ Infecções como rubéola e citomegalovirose adquirida na gestação atual;
➔ Evidência laboratorial de proteinúria;
➔ DMG;
➔ Desnutrição materna severa;
➔ Obesidade mórbida ou baixo peso;
➔ NIC III;
➔ Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rad III;
➔ Adolescentes com FR psicossocial;
O calendário de consultas de um pré-natal de baixo risco:

06 - Como calcular a idade gestacional e a DPP?

Idade gestacional (IG) é a duração da gestação, calculada a partir do primeiro dia do último
período menstrual. É definida em dias ou em semanas completas. Para determinação da
DPP utilizando 40 semanas como referência, soma-se sete ao primeiro dia do último
período menstrual e, à data obtida, acrescenta-se nove meses (método de Naegelle).
Quando a data do último período menstrual não é disponível, a idade gestacional deve ser
baseada por meio de USG realizada nas primeiras 20 semanas, exame clínico obstétrico
ou, após o nascimento, por meio do exame de maturidade física e neurológica do RN.
Tutoria - SP2 - Hugo Payão
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

07 - Identificar os padrões antropométricos normais de um RN de acordo com a idade

gestacional.
Tutoria - SP2 - Hugo Payão
Tutoria - SP2 - Hugo Payão
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

08 - O que classifica um RN pré-termo, a termo e pós-termo?

09 - Identifique as causas de mal formação congênita, prematuridade e restrição de

crescimento intrauterino.
Restrição do crescimento fetal (RCF)
❖ Definição:
A definição mais aceita na atualidade é a presença de peso fetal abaixo do percentil 10 para
idade gestacional, estimulado pela USG obstétrica. A confirmação diagnóstica é realizada
apenas após o nascimento, quando o peso do RN for inferior ao percentil 10 para IG,
segundo curvas-padrão específicas de cada população. No período pós-natal o RN é
classificado como PIG.
❖ Incidência:
Varia de acordo com a pop. estudada, os FR envolvidos, os critérios utilizados para o
cálculo da IG e a curva-padrão utilizada. Estima-se que 3 a 10% dos RN apresentam RCF.
❖ FR:
Vários são os fatores que podem estar envolvidos na gênese da RCF. Tais agentes podem
ser de origem exclusivamente fetal, placentária ou materna, ou pode haver associações
entre eles. Além disso, quando presentes, não necessariamente se relacionam diretamente
com o comprometimento do crescimento. Em cerca de 40% dos casos, a etiologia é
desconhecida.
Tutoria - SP2 - Hugo Payão
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

Prematuridade
❖ Conceito:
Em 1948, a OMS definiu prematuro todo RN vivo com peso inferior a 2.500 g. A partir de
1961, a OMS mudou o conceito, passando a considerá-la quando o RN vivo tem menos de
37 semanas de gestação, contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual. O
RN com menos de 2.500 g passou então a ser denominado de baixo peso, podendo ou não
ser prematuro, dependendo da IG.
❖ Classificação:
a. Prematuridade precoce: nascimento antes 33 semanas e 6 dias. Faz parte desse
grupo a prematuridade extrema (20 ou 22 semanas a 27 semanas e 6 dias), que
constitui o grupo de maior morbimortalidade neonatal;
b. Prematuridade tardia: de 34 a 36 semanas e 6 dias, a qual corresponde a 70% de
todos nascimentos prematuros;
❖ FR:
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

Classicamente, o parto prematuro é considerado de etiologia desconhecida em cerca de

50% dos casos.
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

Malformação Congênita (MC)

A definição para a MC, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS),
compreende qualquer defeito na constituição de algum órgão ou conjunto de órgãos que
determine uma anomalia morfológica estrutural ou funcional, presente no nascimento ou
não, causado por fatores genéticos, ambientais ou mistos.
Apesar de cada vez mais se conhecer as origens moleculares das MC, uma média de 50 a
60% dos casos são decorrentes de causas desconhecidas. Nos 40% restantes, as causas
comuns podem ser divididas em três categorias: genéticas (anomalias cromossômicas),
ambientais (teratógenos) e multifatoriais ou mistas (genéticas e ambiental).
As causas das MC são:
A. Substâncias teratogênicas;
B. Agentes infecciosos;
C. Agentes radioativos;
D. DMG;
10 - Identificar quais são as principais anomalias cromossômicas e em qual período
da meiose cada uma ocorre.
Mutações
❖ Conceito e tipos
Em geral, a replicação do DNA se dá de maneira correta; eventualmente, podem ocorrer
erros nesse processo, que constituem fonte de variabilidade, a qual é um componente
essencial no processo de evolução. As alterações hereditárias do material genético de um
organismo, decorrentes de erros de replicação antes da divisão celular e não causadas por
recombinações ou segregação, são denominadas mutações.
 Tutoria - SP2 - Hugo Payão

As modificações hereditárias que ocorrem num lócus gênico específico são chamadas de
mutações gênicas, de ponto ou pontuais, que podem envolver substituição, adição ou perda
de uma única base. Se as modificações forem maiores, alterando os cromossomos, elas
são denominadas mutações cromossômicas, sendo mutações estruturais as que modificam
a estrutura dos cromossomos e mutações numéricas as que alteram o seu número. Em
geral, esses tipos de mutações são denominados alterações ou anomalias cromossômicas.
A. Mutações gênicas:
São classificadas em três tipos: substituição, deleção ou adição.
As mutações por substituição apresentam ainda uma subdivisão. Quando a substituição
abrange bases do mesmo tipo, isto é, substituição de uma purina por outra purina ou de
uma pirimidina por outra de igual tipo, ela é denominada de transição. Já quando a
substituição envolve bases de tipos diferentes, é denominada de transversão.
Quando a mutação ocasiona uma proteína diferente, com redução ou perda de sua
atividade biológica, é chamada de mutação missense. Já quando a substituição fizer surgir
um dos três códons terminais, finalizando prematuramente a síntese proteica, ela se chama
mutação sem sentido (nonsense).

Referências Bibliográficas
01 - Gestação de Alto Risco, MS; (done)
02 - Rev. Esc. Enfermagem, USP, 2016; (done)
03 - Caderno de Atenção Básica: atenção ao pré-natal de baixo risco, MS, 2012; (done)
04 - SBP, Periódico publicado nos Consensos em neonatologia;
05 - Obstetrícia, Zugaib;
06 -
07 - Semiologia, Bates;
08 - Semiologia Médica, Bates; (done)
09 - Obstetrícia, Zugaib, 4°ed; Rev. Médica de MG; (done)
10 -