Emergências em enfermagem na atenção à

mulher e ao recém-nascido.

Descolamento Prematuro
de Placenta, e Placenta Prévia

Dda. Rubia G. S. Gehhen

Dra Tassiane Ferreira Langendorf
Síndromes Hemorrágicas
 Podem representar complicação gestacional ou agravos ginecológicos
concomitantes com o período gravídico.

2ª metade
1ª metade da
da gestação
gestação

Abortamento Descolamento
Gravidez ectópica
Placenta prévia prematuro da
placenta

Rotura uterina
Neoplasia trofoblástica
Descolamento
gestacional benigna
corioamniótico
(mola hidatiforme)
Descolamento Prematuro
de Placenta
Placenta:
DPP
 O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido
como: a separação da placenta da parede uterina
prematuramente antes do parto.
Incidência/ complicações
 Ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestações;

 Aumento importante da morbimortalidade materna:

 maior incidência de hemorragia;
 anemias;
 coagulopatias;
 cesárea/ histerectomia;
 óbito materno;

 Complicações perinatais (principal causa de óbito):

 prematuridade;
 restrição de crescimento fetal;
 baixo peso ao nascer;
 sofrimento fetal e óbito perinatal.
 Fatores de risco para DPP
Hipertensão; (gestacional e pré- existente)
Ruptura precoce das membranas: antes das 36 semanas de gestação pode torná-la 9
vezes mais propensas a sofrer um descolamento da placenta

Cesariana prévia
Tabagismo
Idade materna avançada
Uso de drogas (álcool, cocaína e crack)
Condições que causem sobredistensão uterina (polihidrâmio e gemelaridade)
Trauma (automobilístico ou abdominal direto)
DPP em gestação anterior
Amniocentese, cardiocentese
Classificação
 É classificada em três graus- Classificação de Sher;

 Essa separação pode ser parcial ou total;

 Leva-se em conta os achados clínicos e laboratoriais.

Classificação: Grau 1

Sangramento genital discreto sem hipertonia

uterina significativa (sensibilidade)

Vitalidade fetal preservada.

Sem repercussões hemodinâmicas e

coagulopatia

Geralmente diagnosticado no pós-parto com

a identificação do coágulo retroplacentário.
Classificação: Grau II

Sangramento genital moderado e hipertonia

uterina

Presença de taquicardia materna e alterações

posturais da pressão arterial

Alterações iniciais da coagulação, sem sinais de

choque materno

Batimentos cardíacos fetais presentes, porém

com sinais de comprometimento de vitalidade.
Classificação: Grau III
Sangramento genital importante com hipertonia uterina (pode
haver sangramento oculto com instabilidade hemodinâmica
sem exteriorização do sangramento).

Hipotensão arterial materna + sinais de choque

Óbito fetal

Grau 3A sem coagulopatia instalada

Grau 3B com coagulopatia instalada

Classificação clínica do DPP

Grau III
Parâmetros Grau I Grau II Grave
Leve Intermediário

III A III B

Hipertonia Não Sim Sim Sim

Concepto Vivo Vivo Morto Morto

Retrospectivo,
Diagnóstico pelo exame da Clínico Clínico Clínico
placenta

Coagulopatia Não Não Não Sim

Quadro clínico

Dor súbita
(hipertonia)

Persistência da
Presença de
dor entre as
outros fatores
contrações no
de risco
TP

Sangramento
Historia de
de quantidade
hipertensão
variavel
Sangramento
 Pode manifestar-se das seguintes maneiras:
 Hemorragia exteriorizada;
 Hemoâmnio;
 Sangramento retroplacentário.
Hemorragia externa (80%)

Hemorragia interna- útero de Couvelaire

(infiltração do miométrio pelo sangue).
Exame físico
 Aferição dos sinais vitais (observar taquicardia);
 Vias aeres pérvias, padrão de respiração e circulação;
 Palpação: útero lenhoso e doloroso;
 AU: aumento progressivo;
 Observar hipertonia uterina;
 Contrações uterinas tetânicas;
 TV: sem placenta, BI ou rota
 BCF: ausente, aumentado ou diminuído com padrão fetal não
tranquilizador;

 O diagnóstico de DPP é clínico. A ultrassonografia tem um

papel muito limitado nessa condição.
Exames laboratoriais
 Os exames que devem ser solicitados para a gestante com
diagnóstico de DPP são:
 Hemograma com contagem de plaquetas;
 Tipagem sanguínea ABO Rh;
 Coagulograma;
 Exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado.

 O estado de coagulação: pode ser avaliado rapidamente pelo

teste do coágulo,
 coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco – este deve ser
mantido em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá
haver a formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a
coagulopatia está instalada.
Conduta
Placenta
Prévia
Placenta Prévia (PP)
 A placenta é implantada no segmento inferior do útero,
próximo ou sobre o ostio cervical interno.
 Classificação de placenta prévia:
O grau pelo qual a abertura cervical interna é coberta pela
placenta foi utilizado para classificar quatro tipos de
placenta prévia:
Prévia Total: a placenta cobre completamente o orifício cervical
interno.
Classificação de placenta prévia:

 Prévia Parcial: a placenta cobre parte do orifício

cervical interno.
Classificação de placenta prévia:
 Prévia Marginal: a borda da placenta se encontra
na margem da abertura cervical interna e pode ser
exposta durante a dilatação.
Classificação de placenta prévia:

 Baixa Localização: a placenta é implantada no

segmento uterino inferior, mas não atinge o orifício
interno do colo do útero.
Incidência
 Ocorre em 1 a cada 200 gestações que chegam ao
terceiro trimestre;
 Achado ultrassonográfico frequente em exames
realizados entre 16 e 20 semanas de gestação.
 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à
teoria da “migração” placentária.
 Isso ocorre devido à combinação entre o crescimento
placentário em direção ao fundo uterino, que é mais bem
vascularizado, com a degeneração das vilosidades periféricas
que receberão menor suprimento sanguíneo, conferindo uma
implantação placentária adequada.
Fatores predisponentes:

Cesariana anterior Principal fator de risco

Miomectomia ou curetagem de sucção para o aborto espontâneo ou induzido;

Multiparidade;

Idade materna avançada

Gestação múltipla;

Gravidezes muito próximas;

Placenta prévia anterior

A placenta com implantação anormal tem maior
probabilidade de estar aderida anormalmente ao
útero

PLACENTA ACRETA

Amplia de forma exponencial o risco de hemorragias

graves e outras complicações- histerectomia

No Brasil, a incidência de cesarianas foi de 45%- 100%

em 2007- grande problema que pode levar a graves
complicações no futuro.
Manifestações clínicas:
Sangramento vaginal,
vermelho vivo,
indolor

Ocorre em
pequena Inicio no 2º ou 3º
quantidade e é trimestre
autolimitado

Acretismo-
sangramento ate o PP totais:
parto. sangramento entre
Pode haver 26ª a 28ªs-
contrações uterinas, sangramento
mas sem aumento sentinela
do tônus
Exame físico
 Aferição dos sinais vitais;
 Palpação uterina;
 Manobras de Leopold pode encontrar o feto em posição
oblíqua, pélvico ou deitado transversal, como resultado do
posicionamento anormal da placenta;
 Altura uterina;
 Auscuta dos BCFs;
 Exame especular: realizar de maneira cuidadosa para
evidenciar a origem e a quantidade do sangramento;

O exame de toque NUNCA deve ser realizado na suspeita de inserção baixa

de placenta, até que se tenha conhecimento da exata localização placentária.
Propedêutica auxiliar
 Ultrassonografia abdominal: mostra exatamente a
localização placentária e a sua posição em relação ao
orifício interno do colo do útero;

 Ultrassonografia via transvaginal: nos casos em que há

dúvidas em relação à posição do bordo placentário;

 Ecodoppler obstétrico: para diagnosticar acretismo

placentário, e também nos casos de implantação anterior
baixa sobre a área de cicatriz de cesáreas anteriores.
Exames laboratoriais
 Vigência do sangramento:
 Hematócrito e hemoglobina;
 Tipagem sanguínea ABO Rh;
 Coagulograma (a coagulopatia é condição rara na placenta
prévia)
 Em gestantes Rh-negativo: imunoglobulina anti-D quando
sangramento.
 No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada
principalmente em relação à sua condição hemodinâmica.
 O sangramento geralmente não é excessivo e não
compromete a vitalidade fetal.
Conduta de parto
 A termo ou próxima a ele e tiver sangramento: o parto
deve ser realizado.
 A via de parto é baseada no julgamento clínico, auxiliado pela
informação ultrassonográfica.
 Borda placentária: <2cm do orifício cervical interno- chance de
parto ser por cesariana aumenta;
 Os fatores clínicos a serem observados na decisão pela via de
parto incluem a altura e o encaixamento da apresentação;
 PP centro-total a cesariana é indicação absoluta, devendo ser
realizada com programação planejada.
 Em todos os casos, seja por via vaginal ou por via
abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve
ser mandatória.
DPP X PP
Para fixar: CASO CLÍNICO
 Comparece à unidade de saúde uma gestante em curso
na 30ª semana de gestação apresentando dor abdominal
súbita, acompanhada de perda sanguínea vaginal de cor
vermelho- escura, útero hipertônico, doloroso e sensível
a manobras palpatórias, pele pálida e batimentos cardio-
fetais alterados. Esse quadro é característico da seguinte
síndrome hemorrágica:

 A) Ameaça de abortamento;
 B) Descolamento prematuro da placenta;
 C) Placenta prévia;
 C) Gravidez ectópica.
Para fixar: DPP x PP

DESCOLAMENTO PREMATURO PLACENTA PRÉVIA

DAPLACENTA

Sangramento escuro com coágulos Sangramento vermelho vivo

(pode ter sangramento oculto)
Dor Indolor

Hipertonia (“abdômen tabua”) Tônus se mantém

Sinais de sofrimento fetal agudo Feto em boas condições

BCF LA
A gestante pode apresentar sinais de
choque
DÚVIDAS
Referências
 CARVALHO, C. M. de. Sangramento no terceiro trimestre.
Manual de perinatologia/perinatal. Rio de Janeiro: Grupo
Perinatal, 2012, p.177-180.

 BRASIL. Ministerio da Saúde. manual Técnico- Gestação de alto

risco, 2010, 302pg. Disponivel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.
pdf. Acessado em: 08/10/2018.

 MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Descolamento

prematuro da placenta. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE
FILHO, J. Rezende Obstetrícia. 11.ed, Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010. p.408-415.