HOSPITAL DISTRITAL DE

MARRUPA
Sector: Maternidade INCISTE
MANEJO DAS HEMORRAGIA
ANTES & PÓS-PARTO

Estagiários:
Ermelinda Dinesse Tutor:
Daudo Assane Dr. Lumu Malumba
Safira Sumane

Marrupa, 17 de Agosto de 2023

Índice
1. Hemorragia Ante-Parto
• Definição
• Etiologia
• Quadro Clinico
• Diagnostico e Meios auxiliares
• Conduta
1. Hemorragia Pós-parto
• Definição
• Epidemiologia
• Classificação
• Etiologia
• Manejo da HPP
1.Hemorragia Ante-Parto
Considera-se “hemorragia antes do parto” o sangramento durante
os últimos meses da gravidez (20 semanas pelo critério da OMS).
As causas mais importantes:
 Placenta prévia
 Descolamento prematuro da placenta
 Rotura Uterina

1. Placenta prévia
É a implantação de qualquer parte da placenta no segmento
inferior do útero. Ocorre em cerca de 1 a cada 200 partos.
Factores de risco
A cesárea anterior constitui o fator de risco mais importante
qualquer cicatriz uterina, idade materna avançada, multiparidade,
tabagismo e gravidez gemelar.
Classificação
De acordo com o local de inserção da placenta, esta pode ser de 4
tipos, a saber:
 Total ou completa;
 Parcial;
 Marginal;
 Lateral ou Baixa.
Quadro clínico e diagnóstico
Hemorragia indolor, de sangue vermelho vivo, sem relação com
esforços ou traumas, que geralmente inicia no último trimestre
(Sinal Cardinal), muitas vezes em torno das 34 semanas.
Palpação de útero: útero relaxado e indolor, que pode ou não ter
contracções de trabalho de parto.
Apresentação é alta, pois a massa placentar ocupa o segmento
inferior do útero.
Auscultação cardíaca fetal presente e vitalidade fetal é
geralmente boa.
2. Rotura Uterina
A Rotura uterina é um episódio obstétrico previsível e evitável de
maior gravidade, que pode ocorrer durante a gravidez ou no parto.
Factores predisponentes
 Traumáticos
 Grande multiparidade;
 Uso incorrecto de Oxitocina
 Pressão no fundo do útero por quem assiste ao parto;
 Cesarianas anteriores ou outras cirurgias no miométrio.
 Como complicação das manobras para mudança da situação fetal
por quem assiste ao parto (versão interna e externa).
 Cesarianas anteriores ou outras cirurgias no miométrio.
Quadro clínico
 Dor súbita, lancinante, mais intensa na região hipogástrica.
 Paralisação do trabalho do parto.
 O feto e placenta poderão ter sido expulsos do útero e serem
palpáveis na cavidade abdominal.
 Hemorragia vaginal é intensa (profusa) mesmo que se
visualize um volume discreto pela vagina
 Por vezes a urina é hemática.

Complicações
 Choque e mortalidade materna;
 Algumas vezes o tratamento consiste na histerectomia,
impossibilitando a mulher de ter filhos;
 Mortalidade fetal.
Descolamento Prematuro da Placenta
Normalmente Inserida (DPPNI)
É a separação súbita da placenta implantada no corpo do útero, antes
do nascimento do feto, em gestação igual ou superior a 20 semanas.
Etiologia
O DPPNI está implicado nas seguintes situações:
 Redução da circulação placentar como: toxémia gravídica;
multiparidade; malnutrição; anemia; infecções crónicas; diabetes;
alcoolismo; tabagismo.
 Anomalias da parede uterina como: distensão excessiva
(macrossomia; polihidrâmnios); cicatriz uterina de cesariana;
malformações; miomas.
 Trauma externo.
Classificação
O deslocamento tem vários graus podendo ser:
 Parcial: se uma superfície da placenta se mantiver intacta, onde o
feto pode sobreviver até parto.
 Completo: quando toda a placenta se descola e a morte fetal é
inevitável.

Fig.1. Descolamento prematuro da placenta (área de descolamento

apontada com uma seta).
Quadro Clínico
 Hemorragia externa (geralmente sangue vermelho escuro), ou sinais
de hemorragia interna (anemia aguda, hipotensão e outros sinais de
choque);
 Dor abdominal súbita de intensidade variável, numa mulher em ou
sem trabalho de parto;
 Palpação de útero: apresenta-se tenso e doloroso
 Auscultação cardíaca fetal pode ser:
• Normal;
• Lenta;
• Ausente.
O diagnostico é clinico e com ecografia

Complicações
 Mortalidade fetal superior a 90%;
 Parto prematuro;
 Choque hemorrágico e coagulopatia materna;
 Morte;
Manejo das hemorragias ante parto
 Medidas Gerais:
• Canalizar duas Veias de grande calibre
• Algaliar
• Uso de antibioticos para profilaxia: ampicilina 1g EV +
Gentamicina 80mg EV.
 Medidas Especificas:

1. Placenta prévia
 Hemorragia intensa: cesariana independentemente da idade
gestacional
 Hemorragia cessou:

Idade gestacional> 36 semanas: Cesariana

Idade gestacional <36 semanas: - Manter paciente em repouso
acamada e Monitorizar diariamente o bem-estar fetal
2. Rotura Uterina
Hemorragia intensa pode se transfundir concentrado de glóbulos)
Em choque pode ser necessário:
• A reanimação líquida
• Cesariana urgente
Prognóstico
O prognóstico fetal é sombrio. O materno varia conforme a prontidão
no tratamento do choque e realização da laparatomia de urgência.
3. DPPNI
 Feto vivo (Batimentos cardíacos fetais presentes): CESARIANA é
a melhor opção. Se a dilatação estiver avançada (> 6 cm) e a mãe
estabilizada, pode-se proceder com amniotomia e aguardar o parto
vaginal.
 Feto morto (BCF ausentes):
• Acelerar o parto vaginal, por amniotomia (Rotura artificial das
membranas)
• Realizar o parto, retirar o produto de concepção rapidamente;
Hemorragia Pós-parto
2.Hemorragia Pós-parto
É definida como a perda de sangue > 500 mℓ após o parto vaginal ou
> 1.000 mℓ após o parto cesáreo (ACOG, 2006). Para fins de definição
clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade
hemodinâmica também pode ser considerada hemorragia pós-parto
(Purwosunu et al., 2016).
Epidemiologia
A hemorragia pós-parto é a principal causa de mortalidade materna em
todo o mundo, actualmente sendo responsável por cerca de 25%. Na
África e na Ásia, onde a maioria das mortes materna ocorre, a
hemorragia pós-parto representa cerca de 30% de todos os óbitos.
Mesmo nos países desenvolvidos, complicações do parto causam
10,6% das mortes maternas no Reino Unido e 12% nos EUA.
Classificação e etiologia
A hemorragia pós-parto pode ser classificada em:
 Primária-quando a hemorragia ocorre dentro de 24 h do puerpério;
 Secundária- quando o sangramento excessivo incide entre 24 h e 6
a 12 semanas.
Etiologia da HPP
As principais causas estão agrupado pelo mnemônico dos 4T՛s.

Tônus T₁ Tônus: Atonia uterina;

T₂ Tecidos: Placenta retida e
acreta;
Tecido 4T՛s Trauma
T₃ Trauma: Lacerações,
hematoma, ruptura, inversão
Trombina uterina;
T₄ Trombina: Coagulopatia.
T₁ Tônus: Atonia uterina
É a incapacidade do útero contrair-se adequadamente após a expulsão
do feto. É a causa mais frequente de hemorragia pós-parto.
Etiologia
Interferência com o processo de contracção do útero
 Placenta retida;
 Restos placentares (disco placentar e membranas);
 Bexiga cheia;
 Descolamento prematuro da placenta
Útero hiper-distendido durante a gravidez
 Gravidez gemelar
 Polihidrâmnios
 Macrossomia
 Miomas uterinos .
Quadro clinico
Os sinais encontrados são:
O Útero está distendido, mole e não tem tónus.
As perdas hemáticas vaginais podem ser moderadas ou abundantes.
De acordo com o volume de sangue perdido poderá haver sinais de
pré-choque ou choque.
T₂ Tecidos:
Placenta retida
É quando a placenta não é expulsa na meia hora que se segue à
expulsão fetal.
Etiologia
As causas da retenção placentar são:
Contracção uterina tónica
A placenta pode estar encarcerada devido a uma contracção
prolongada, que relativamente fecha o canal do parto ou cérvix antes
da descida da placenta. Pode ser devida:
 Ao trabalho de parto difícil, com anel de retracção patológico.
T₃ Trauma:
Laceração do Trajeto
Qualquer de suas estruturas pode ser lesada pelo parto vaginal, sendo o
períneo o órgão mais comum a ser comprometido.
As lesões traumáticas da vulva e do períneo são observadas com
extraordinária frequência, principalmente em primíparas. As lacerações
podem acometer o clitóris, o vestíbulo ou alcançar o meato. Quando é
a solução de continuidade lateral, apresenta-se nas ninfas, propagando-
se para a vagina, ou se estendendo no sentido do grande lábio.
 Classificacao
As lacerações do períneo podem ser classificadas da seguinte maneira:
 Laceração do 1º grau;
 Laceração do 2º grau;
 Laceração do 3º grau;
 Laceração do 4º grau.

T₄ Trombina: Coagulopatia.
Os distúrbios da coagulação hereditários são causas raras de
hemorragia pós-parto e estão representadas principalmente pela
doença de von Willebrand e mais raramente pela púrpura
trombocitopênica idiopática (PTI), púrpura trombocitopênica
trombótica (PTT) e hemofilias. Os defeitos da coagulação devem ser
suspeitados em pacientes que não respondem ao tratamento usual, cujo
sangue não coagula ou sangram nos locais de punção.
Manejo da Hemorragia Pós-Parto
 Medidas Gerais:
• Canalizar duas veias de grande calibre: Administre 1000 ml de
fluído (Lactato de Ringer, NaCl 0.9%);
• Algaliar paciente;
• Avalie a condição da doente (Pulso, TA, Cor, Consciência,
tónus do útero) e estime a quantidade de sangue que foi
perdida.
• Posição de Trendelemburg

Se a mulher estiver em choque:

• Certifique-se da permeabilidade das vias aéreas
• Dê oxigénio 4-6l/min por máscara ou cânula nasal
 Medidas Especificas
 Atonia Uterina
1. Massagear o fundo uterino.
2. Ocitocina é o tratamento de 1a linha: 40 UI em 1000ml de soro
fisiologico ou a ocitocina IM na dose de 10 UI.
3. Metilergometrina inj. 0.5mg EV(entrando em desuso) ou IM e 0.5
mg directamente no músculo uterino (através da parede
abdominal).
4. O misoprostol na dose de até 800 mg por via retal.
 Placenta retida
• Remoção manual da placenta e administrar oxitocina 20 UI em
1000ml de lactato de ringer ou soro fisiológico
▶ Placenta acreta.
O tratamento mais comum é a histerectomia.
 Laceração do Trajeto
São corrigidas por meio de sutura de preferência o tamanho 3.0 ou
4.0.
 Trombina:
• Plasma fresco congelado (PFC) na dose de 15 a 20 ml/kg.
• Concentrado de plaquetas 4 unidades
Bibliografia
 Cunningham FG. Williams/Obstetrícia. 20º Edição. Guanabara
Koogan; 2000.
 DeCherney A. Obstetrícia e Ginecologia Diagnóstico e
Tratamento. 9ªEdição. McGraw-Hill
 InterAmericana do Brasil; 2003.
 MISAU. Normas Nacionais de Assistência ao Parto, as
Recém-nascido e às Complicações
 Manual de Formação Para Técnicos de Medicina Geral 2012
 Obstétricas e Neonatais, 1ª edição, 2011.
 Livro de Obstetrícia. Rezende filho 13ª edição
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
DISPENSADA