Saúde Materno ll

Sangramento de Primeiro Trimestre

Objetivo
• Aborto – classificação, diagnostico e conduta
• Gestação ectópica
• Doença trofoblastica gestacional – mola hidatiforme

Caso clinico

Abortamento

Introdução
• Definição: interrupção da gravidez antes de 22s ou com feto até 500g ou de 16,5cm (OMS – Wold Health
Organization, 1977);
• 4ª causa de mortalidade materna no Brasil;
• Hemorragias, infecções, perfurações de órgãos e infertilidade.

Causas:
• Alterações cromossômicas
• Alterações endócrinas
o Defeitos na fase lútea (o corpo lúteo não produz testosterona suficiente, com isso não é possível
sustentar uma gestação)
o Diabetes mellitus
o Tireopatias
o SOP
• Infecções
• Causas uterinas
o Sinequias uterinas (Síndrome de Asherman) – ao manusear o útero (pode ser por uma curetagem
uterina anterior) gera sinequias/traves, intra uterinas que não deixam com que o embrião se
implante;
o Miomas;
o Incompetência cervical – o colo uterino não da conta de se manter fechado, muitas vezes por
deficiência de colágeno e acaba de abrindo, geralmente antes da 20ªs;
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 o Malformações uterinas;
• Fatores autoimunes;
• Trombofilias hereditárias;
• Drogas e agentes nocivos;
o Tabagismo;
o Álcool;
o Cafeína.
• Traumas

Classificaçõa de tipos
• Precoce ou tardio
o Precoce → ate 12ªs (80% dos abortamentos);
o Tardio → 13ª até 20ªs – tambem pode ser até 22ªs, há convergencias de literatura quanto a isso;

Condutas terapeuticas diferentes, pois até a 12ªs normalmente ainda não se tem parte ossea, o utero ainda esta
muito pequeno (ainda nem saiu da pelve), com isso as minha condutas são menos “drasticas”, ou seja, não preciso
fazer a expulsão do feto para depois fazer a curretagem, diferente do abortamento tardio onde tenho que induzir a
expulsão.

• Espontaneo ou provocado:
o Espontaneo → causado por doenças da mãe ou or anormalidade do embriao ou feto;
▪ 10 a 15% de incidencia;
▪ Fatores de risco: idade materna e o nuemro de abortamento anteriores;
▪ Causas mais frequentes: anormalidades cromossomicas.
o Provocado → interrupção da gravidez causada por intervenção externa e intencional;
▪ Seguro ou inseguro.

Formas clinicas e condutas

• Abortamento evitável ou ameaça de abortamento;
• Abortamento inevitável;
• Abortamento completo;
• Abortamento incompleto;
• Abortamento retido;
• Abortamento infectado;
• Abortamento habitual e abortamento previsto em lei.

Ameaça de abortamento
• Sangramento e dor abdominal;
• Ao exame físico:
o Especular → sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade;
o Toque vaginal → Colo uterino impérvio;
o Toque vaginal combinado → útero com tamanho compatível com o atraso menstrual.

Ultrassom transvaginal: saco gestacional regular (porem com um

pequeno descolamento do saco gestacional da parede uterina,
onde ocorre esse descolamento podemos observar a presença
de um hematoma, e isso pode ser a causa da minha ameaça de
abortamento), BCF regular e maior que 100bpm, área de
descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco
gestacional;

• Conduta: EXPECTANTE
o Não há conduta medica para alterar a evolução do quadro;
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 o Repouso não demonstrou benefícios;
o Utilizar analgésicos se dor;
o Evitar relações sexuais durante a perda sanguínea;
o Retornar em caso de aumento do sangramento.

Essa paciente pode voltar a sangrar e evoluir para um abortamento completo caso haja evolução.

Abortamento inevitável ou em curso.

• Sangramento vaginal em grande quantidade (comprometimento hemodinâmico – se ocorrer essa paciente
precisa ir diretamente para CC) e dor abdominal;
• Ao exame físico:
o Dilatação cervical que detecta membranas oculares ou embrião;
o Volume do útero e a idade gestacional estimada pela DUM compatíveis.
• Conduta
o Gestações >12s →Misoprostol (análogo sintético a prostaglandinas E1) para esvaziamento uterino
→ complementa-se com curetagem uterina;
▪ O feto já possui parte óssea então é necessário fazer a expulsão.
o Abaixo de 12s → esvaziamento uterino mecânico (aspiração manual intrauterina (AMIU) ou
curetagem uterina).

MISOPROSTOL (Cytotec)
• Utilização na área de obstetrícia:
o Indução de aborto legal;
o Esvaziamento uterino por morte
embrionária fetal;
o Amolecimento cervical antes de
abortamento cirúrgico (AMIU ou
curetagem);
o Indução de trabalho de parto
(maturação de colo uterino).
• Contraindicações do uso de Misoprostol
o Cesárea anterior;
o Cirurgia uterina previa;
o Paciente asmática;
o Uso concomitante de ocitocina;
o Placenta previa.

Abortamento incompleto.
• Forma clinica mais frequente;
• Diagnostico clinico;
• Sangramento e dor abdominal;
• Expulsa o concepto e permanece a placenta ou restos placentários;
• Ao exame físico;
o Colo dilatado;
o Útero menor que o esperado para a idade gestacional, pois é um útero que se encontra contraído;
o Estado geral dependo do grau de hemorragia.
• Conduta
o Abortamento farmacológico ou mecânico;
o Curetagem digital complementada pela curetagem;
o Levar em consideração idade gestacional (maior ou menor que 12s).

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Abortamento completo.
• Diminuição ou parada do sangramento e das cólicas após a exposição total do concepto;
• Ao exame físico:
o Colo impérvio, sem sangramento ativo;
• Diagnostico de certeza (se não houver presenciado a expulsão) → ultrassom
transvaginal para confirmar diagnostico;
o US – Endométrio normal;
• Conduta expectante → observar hemorragia.

Aborto ou abortamento retido.

• Concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade → exemplos: gestação não evolutiva, gestação
anembrionada (quando se vê saco gestacional no US, porém não há embrião no seu interior), óbito
embrionário/fetal;
• Sinais gravídicos regridem;

Como diagnosticar gestação não evolutiva e gestação anembrionada?

• BETA HCG >1500 a 2000 (tenho que obrigatoriamente observar
algo no saco gestacional);
• USG transvaginal – presença de saco gestacional
o Se SG >25mm → presença de embrião;
o Se SG >25mm → sem presença de embrião → gestação anembrionada
• Se embrião com comprimento crânio caudal (CCN) >7mm → BCF presente.

Conduta

Conduta: expectante ou ativa

• Expectante
o Normalmente em 3s do decesso do concepto → abortamento espontâneo;
o Riscos;
• Ativa
o Misoprostol ou curetagem uterina ou vácuo-aspiração;
o Se esvaziamento mecânico → preparar colo uterino (Misoprostol);
o Levar em consideração idade gestacional;
o Riscos.

Técnicas de esvaziamento

• Mecânica – aspiração intrauterina e curetagem

• A aspiração pode ser realizada com bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE)
ou com vácuo manual produzido por uma seringa (AMIU)

Conduta

• Administrar antibiótico adequado (endovenoso de amplo espectro) e remover o foco infeccioso;

• Curetagem uterina;
• Se não regressão do quadro → laparostomia exploradora → retirada de possível abscesso
pélvico/histerectomia.

Curetagem uterina: envolver a dilatação do colo por meio das velas de Hegar (não obrigatoriamente) e o uso curetas
metálicas para raspar as paredes do útero.

Abortamento infectado.
• Sangramento “agudo”, escuto, tipo “lavado de carne”, com odor fétido;
• Se endométrio e o miométrio comprometidos:
o Bom estado geral;
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 o Febre – 38ºC;
o Dor tipo colicar intermitentes;
o Dor moderada a mobilização do colo uterino e a palpação abdominal.
• Se avanço do processo infecioso → peritônio pélvico
o Estado geral comprometido: taquicardia, desidratação, mucosas descoradas;
o Temperatura mais elevada (39ºC ou >)
o Dor intensa → reação peritoneal;
o No toque vaginal; colo uterino aberto, saída de conteúdo purulento;
• SEPSE

Conduta

• Administrar antibiotico adequeado (endovenoso de amplo espectro) e remover o foco infecioso;

• Curetagem uterina;
• Se não regressão do quadro (dentro de 48h) → laparotomia exploradora → retirada de possivel abscesso
pelvico/histerectomia.

Técnicas de esvaziamento
Farmacológica – Misoprostol

• Vantagens:
o Custo acessível;
o Ausência da possibilidade de perfuração uterina e formação sinequial;
o Redução dos riscos de sequelas inerentes a dilatação do colo uterino;
o Eliminação do risco anestésico.
• Desvantagens
o Tempo de resolução;
o Efeitos colaterais até a expulsão (cólica, sangramento, náusea, calafrios);
o Necessidade eventual de complementação cirúrgica;
o Ansiedade pela espera.

Mecânica – aspiração intrauterina e curetagem

• A aspiração pode ser realizara com bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) ou com vácuo manual
produzido por uma seringa (AMIU)

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 Gravidez ectópica

Definição
Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da
cavidade corporal do útero.

• 95-98% - tubaria
• 70% - ampular
• 11% - fimbrial
• 3% - Ovariana
• <1% - cervical
• 1% - Abdominal
• >1% cicatriz de cesárea

Introdução
• Principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação;
• Responsável por 9% dos óbitos maternos durante o ciclo gravídico gravídico-puerperal;
• Aumento da incidência → fatores de risco!!

Fatores de risco
• Doença inflamatória pélvica, principalmente infecção
por Chlamydia;
• Cirurgia tubaria previa (esterilização feminina,
reanestomose tubaria;
• Infertilidade;
• Endometriose;
• Usuárias de dispositivo intrauterino (DIU);
• Anticoncepção de emergência;
• Tabagismo;
• Gravidez ectópica previa;
• Apor o primeiro quadro de gravidez ectópica → recorrência de 15%;
• Dois ou mais episódios prévios → recorrência de 25%.

A localização mais frequente é a tubaria (90% a 95% dos casos). Outros locais: porção intestinal da tuba, ovário, colo
uterino, cicatriz da cesárea e cavidade abdominal.

Quadro clinico
• GRAVIDEZ TUBAREA COMPLICADA (aborto ou ruptura)
o Dor abdominal sincopal e lancinante na ruptura tubaria e tipo cólica no aborto;
o Náuseas e vômitos;
o Ao exame físico;
▪ Sinais de estado hipovolêmico: palidez cutaneomucosa, taquicardia e hipotensãoarterial;
▪ Reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa e diminuição dos ruídos hidroaéreos
intestinais;
▪ Toque vaginal: dor – grito de Douglas (sinal de Proust) e útero ligeiramente aumentado e
amolecido. Anexos com tumoração palpável (metade dos casos)

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 • GESTAÇÃO TUBÁREA ÍNTEGRA
o História clinica é pouco esclarecedora;
o Tríade clássica: dor abdominal, atraso menstrual sangramento genital;
o Exame clinico → pouco elucidativo;
o Exames complementares → dosagem da β-HCG (se valor <1500 não vou visualizar nada dentro ou
fora do útero) e a USTV.

Diagnóstico
• Na suspeita clinicas → exames subsidiários;
• Ultrassom transvaginal → analisar a presença de massa anexial (hematossalpinge, anel tubário e embrião
vivo)
• β-HCG >2.000mUl/MI → gestação intrauterina deveria ser confirmada com USTV.
• Acompanhar evolução dos títulos da β-HCG;
• β-HCG aumenta da 35% ou mais a cada 48h na
gravidez tópica viável.

Imagem em anel tubário (confirma gestação tubária), ou

massa anexial complexa também confirma gestação
ectópica.

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Tratamento
• Clinico ou cirúrgico
o Cirurgia: salpingectomia ou salpingostomia por via laparotômica ou laparoscópica;
• Tratamento clinico:
o Conduta expectante;
o Tratamento medicamentoso – metotraxato (MTX) sistêmico ou tratamento local guiado por USTV.

Tratamento cirúrgico
• Conduta padrão;
• Laparotomia é imperativa no abdome agudo hemorrágico com instabilidade hemodinâmica;
• Salpingectomia total (tipo Fritsch).

Principais indicações da laparotomia

• Choque hipovolêmico
• Localização não tubária (cervical e abdominal)
• Massas anexiais grandes >5cm
• Múltiplas aderências

Principais vantagens da via laparoscópica

• Melhores resultados estéticos
• Menor perda sanguínea
• Menor incidência de infecção
• Desconforto pós-operatório menor (menos analgésicos)
• Menor tempo de internação
• Recuperação mais rápida
• Menores custos
• Retorno precoce as atividades habituais

Cirurgia radical (salpingectomia) X cirurgia conservadora (salpingostomia)

Principais indicações de salpingectomia

• Prole constituída
• β-HCG Elevado (>5.000)
• Lesão tubaria irreparável
• Salpingostomia com sangramento
• Gravidez ectópica previa

Tratamento clinico
• Expectante
o Evolução espontânea para abortamento tubário e reabsorção, sem sangramento importante ou
ruptura da tuba → estudo inconclusivos sobre tal conduta;
o Critérios
▪ Valores iniciais baixos da β-HCG
▪ Declínio dos títulos de β-HCG em 48h
▪ Ausência de saco gestacional
▪ Período prolongado desde a DUM

MEDICAMENTOSO

Metotrexato (MTX) é um antagonista do ácido fólico → inativa a diidrofolato redutase e a síntese de novo das
purinas pirimidinas e, portanto, no DNA celular;

Age nas células trofoblasticas de divisão rápida e impede sua multiplicação.

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 • Critérios para indicação de MTX:
o Estabilidade hemodinâmica;
o Diâmetro da massa anexial <3,5cm
o β-HCG Inicialmente ≤5.000mUl/MI
o ausência de dor abdominal
o desejo de gravidez futura
o termo de consentimento assinado
• contraindicação do MTX
o gravidez intrauterina
o imunodeficiência, anemia, leucopenia (leucócitos <2.000 células/mm3) ou trombocitopenia
(plaquetas <100.000)
o sensibilidade previa ao MTX
o vigência de doenças pulmonar, disfunção importante hepática e renal
o amamentando
o gravidez ectópica com embrião apresentando batimentos cardíacos
o declínio dos títulos de β-HCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento
o recuso em receber transfusão sanguínea
o impossibilidade de dar continuidade ao
acompanhamento

Esquemas de administração do MTX → dose única ou

múltiplas

Protocolo de dose única: MTX na dose de 50mg/m2 por

via IM – se score > ou igual 5.

• Seguimento após protocolo de dose única:

o Dosagem de β-HCG no 4ª e 7ª dia após medicação
o Redução de β-HCG acima de 15% entre 4ª e 7ª dias → bom prognostico
o Acompanhar com dosagens semanais de β-HCG ate se atingirem os níveis pré-gravidicos
o Se redução <15% no 7ª dia após MTX → nova dose
o Caso não ocorra queda dos títulos → cirurgia

• Protocolo de doses múltiplas: aplicação IM de MTX na dose de 1mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alterando com
leucovorina (ácido folinico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8)
o Acompanhamento → β-HCG no dia da aplicação inicial e sempre antes da próxima dose
o Se diminuir mais que 15% nesse intervalo, não é necessária uma nova dose de MTX
o Outro ciclo de quatro doses deve ser iniciado no 14ª dia se β-HCG 40% acima do valor inicial (dia 0)

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TRATAMENTO LOCAL COM MTX

• Dose de MTX é de 1mg/kg

• Indicações:
o Presença de embrião vivo
o Casos de localização atípica de gravidez ectópica

Localizações atípicas – conduta

• Gravidez intersticial, cervical e de cicatriz de cesárea;

• Tratamento sistêmico com MTX se embrião não apresenta BCF → dose única ou múltiplas (depende de β-
HCG)
• Embrião vivo → tratamento local guiado por USTV com injeção intracardiaca de KCL 2mEq/ml e MTX no
interior de SG na dose de 1mg/kg
• β-HCG >5.000 mUl/ml → complementar o tratamento com o protocolo de múltiplas doses via sistêmica,
iniciando no dia seguinte ao da punção

Deonça trofoblastica gestacional – Mola hidatiforme

Anomalia proliferativa que acomete as celulas que compoem o

tecido trofoblastico placentario → cirto e sinciciotrofoblasto

Diferentes estagios histologicos → regressão, invasão,

metastase e recorrencia;

Epidemiologia
• Prevalencia da mola hidatiforme (MH): 23 a
1.300/100.000 gravidez
• Formas malignas: 2,5 a 7/100.000 gestacoes
• Brasil: 1 caso de gravidez molar em cada 200 a 400
gestacoes

Fatores de risco
• Idade materna superior a 35 anos
• Historia previa de DTG
• Extremos de idade – discre aumento de risco em mulheres <20 anos

Mola hidatiforme completa

• Fecundação de um ovulo vazio por um espermatozoide que se duplica ou
por dois espermatozoides → ovo com cariótipo 46-XX ou 46-XY
(partenogenoma)
• Características inteiramente d origem paterna → aloenxerto paterno
• Não há anexos fetais

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Mola hidatiforme parcial
• Fecundação de um ovulo haploide por dois espermatozoides ou
duplicação de um espermatozoide → cariótipo triplode (69-XXX, 69-
XXY ou 69-XYY)
• Única DTG associada a presença de feto → alta taxa de óbito
intrauterino, quase sempre relacionado a triploidia
• As MHPs são muito menos propensas a progressão para NTG

Quadro clinico
• Suspeita-se da gravidez molar no sangramento vaginal em gestação incipiente
associada a presença de β-HCG elevado no sangue materno
• Confirmação: exame ultrassonográfico e estudo anatomopatológico de material
abortado
• Sangramento vaginal de repetição e intensidade variável
• Útero aumento de volume para a idade gestacional
• Cistos tecaluteinicos – 20% dos casos → hiperestimulação ovariana resultante de
níveis elevados do β-HCG
• Náuseas e vômitos
• Hipetireoidismo
• Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ªs de gestação
• Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina

Diagnostico
• Anamnese
o Atraso menstrual
o Sangramento vaginal → indolor, entre a 4º e a 16ºs, presente entre 75% e 95% dos pacientes

Exame físico
• Útero aumento para a idade gestacional
• Exame pélvico → presença de cistos tecaluteinicos dos ovários, uni ou bilaterais → podem meoluir para
abdome agudo
• Pressão arterial alterada → pré-eclampsia precose
• Hipertireoidismo → taquicardia, hipertensão arterial, tremores finos, intolerância ao calor, fraqueza
muscular, sudorese, reflexos hiperativos, perda de peso e ansiedade.

Exames complementares
• Dosagem quantitativa de → níveis mais elevados do que os esperados para a idade gestacional de uma
gestação normal
• Ultrassonografia → 90% dos diagnósticos

MHC – USG
• Eco endometrial hiperecoico, preenchido por imagens hipoanecogenicas,
irregulares, centrais ou margeando o miométrio, ausência de embrião-feto
• Identificação de útero aumentado
• Policistose de ovários (múltiplos cistos simples de 4 a 8cm, anecogenicos, geralmente bilaterais)
• Vesículas → até 8ª semana tamanho <2mm, podendo alcançar 10mm a vários cm próximos a 18ªsemana

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MHP – USG
• Visualização de imagens císticas na placenta e de feto com malformações
(triploidia)
• Saco gestacional aumentado e com limite interno pouco definido
• Útero apresenta dimensões compatíveis com a idade gestacional

Exame histopatologico
Forma mais comum de confirmação do diagnostico de MH

Tratamento
Esvaziamento uterino e seguimento pós-molar

Aspiração intrauterina – técnica de escolha para o esvaziamento molar → menor risco de perfuração uterina,
infecção e permanência de restos molares na cavidade uterina.

Informações importantes
• Paciente com Rh negativo necessitam receber a imunoglobulina anti-Rh após esvaziamento uterino
• Em mulheres com 40 anos ou mais e numero de filhos definido → histerectomia (HTA) – reduz a ocorrência
de NTG pós-molar
• A HTA elimina o risco de invasão local, mas não previne a disseminação de tecido trofoblasto (metástase) →
seguimento pós-molar cuidadoso após o procedimento

Seguimento pós molar com remissão de MH

• Dosagem de β-HCG plasmático quantitativo semanal ou quinzenal até a normalização por três dosagens
consecutivas → avaliação mensal durante seis meses
• Contracepção após esvaziamento uterino e permanece durante o tempo de seguimento

Alta do seguimento e desejo de nova gravidez

• Uso de ácido fólico (400mcg ao dia) pré-concepção
• USG entre 8ª a 10ªs
• Exame do β-HCG quantitativo seis semanas após termino de qualquer tipo de gravidez → identificar a
ocorrência de neoplasia trofoblastica gestacional (NTG)

Seguimento pós molar com evolução para NTG

• 15 a 40% das pacientes desenvolver NTG pós-molar
• Diagnostico: curva de regressão anormal do β-HCG → valores estacionários (curva em platô) ou em elevação
(curva em ascensão)
• Platô: quatro valores ou mais do β-HCG mantidos por pelo menos três semanas consecutivas (1ª, 7ª, 14ª e
21ª dia)
• Curva em ascensão: aumento do valor de β-HCG em 10% ou mais, por pelo menos duas semanas
consecutivas (1ª, 7ª e 14ª dias)

Temos que fazer o seguimento com o β-HCG para saber se evolui para doença trofoblastica gestacional (neoplasia
pós-molar)

Conduta
• Exame clinico e ginecológico

17/08/2021 Ministrada – Dra. Juliana Bévena Rodrigues Lopes

 • US transvaginal (USTV) com dopplerfluxometria pois a presença de Doppler nos leva a pensar em neoplasia
por conta da vascularização aumentada
• Radiografia de tórax (metástases) → metástases pulmonares são primarias e decorrem da disseminação via
venosa

Diagnostico da NTG: químico-hormonal (dosagem seriada de beta HCG)

Não necessita de exame histopatológico

Não há identificação de lesões nos exames de imagem

Quando precoce não apresenta manifestações clinicas → assintomática – se não fizermos o seguimento ela só vai
ser notada quando já existir metástases

Na falta de seguimento pós-molar rigoroso → NTG suspeitada na fase de doença avançada com metástases

17/08/2021 Ministrada – Dra. Juliana Bévena Rodrigues Lopes