Sangramentos da primeira metade

CONCEITO INICIAL
Quando vejo gestação no USTV?
4 semanas —> saco gestacional
5 semanas —> vesícula vitelínico
6-7 semanas —> embrião/BCE+
Saco gestacional >= 25 mm —> embrião
CCN >= 7 mm —> embrião com BCE +

Primeira metade - 20 semanas

1) Abortamento
Interrupção da gestação antes da viabilidade

Causas:
anomalias cromossômicas
• pelo menos 50% dos casos
• Trissomia são as causas mais frequentes
• Outras: síndrome de turner, triploidia, tetraploidia
• Trissomia do 16 - maior causa
Anomalias uterinas
Alterações endócrinas
Doenças maternas
Tabagismo

Classificação
Idade Gestacional
• Precoce :até a 12 semana
• Tardio:após a 12 semana Abortamento com menos de 12
Periodicidade semanas e esporádico —> não
• Esporádico precisa de investigação
• Habitual >= 3 consecutivos —> precisa de investigação
Quadro clinico
Colo Fechado Anembrionada - diâmetro medio
• Ameaça —> tem BCE + SG > 25 mm ou CCN > 7 mm
• Completo —> útero vazio, endométrio < 15 mm sem BCE
• Retido —> BCE -
Colo Aberto
• Inevitável —> BCE +/- / compatível com IG
• Incompleto —> restos de embriões
• Infectado —> restos + processo infeccioso

Conduta
• Ameaça e completo —> sintomáticos e acompanhamento
• Retido, inevitável, incompleto —> esvaziamento uterino
• Infectado —> esvaziamento uterino + ATB

AMIU é pra utero MIUdo

Esvaziamento
Cirúrgico
• AMIU: escolha ate 12 semanas —> risco muito menor de perfuração e sinequias
• Curetagem: alternativa à AMIU —> maior risco de perfuração
Clínico
• Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas

Abortamento recorrente
3 ou mais abortamentos consecutivos
Principal causa: anomalias genéticas
Incompetência istmocervical
orifício interno incompetente
Diagnóstico:
• historia de dilatação cervical indolor do segundo trimestre / aborto tardio
• Dilatação + encurtamento do colo (atual)
• Histeroscopia: instrumento facilmente é inserido pela incompetência (fora da gravidez!!!)
Causas: conização, curetagens, amputações cervicais
Tratamento
• cerclagem uterina (técnica de McDonald)
• Ideal: 12 - 16 semanas / dilatação < 3 cm / sem herniação de bolsa
• Tem que ter usg comprovando que gravidez é viável

Síndrome antifosfolipideo
Trombofilia autoimune
Diagnóstico
1 critério clinico + 1 critério laboratorial:
• trombose arterial ou venosa
• >= 3 perdas antes de 10 semanas
• 1 perda após 10 semanas
• Parto prematuro por pré-eclâmpsia ou CIUR < 34 semanas
• Lúpus anticoagulante
• Anticardiolipina IgG e IgM
• Antibeta2glicoproteina IgG e IgM
Como pensar em SAF?
• perda fetal recorrente, perda fetal inexplicável no 2 ou 3 tri, inicio precoce de pré-eclâmpsia
grave, CIUR inexplicável
• Trombose arterial ou venosa (jovem)
• História de LES
Tratamento
Apenas eventos obstétricos —> AAS + heparina profilática
História de trombose — > AAS + heparina terapêutica

Interrupção legal da gravidez

No Brasil em 3 situações
1) Risco de morte para gestante:
• abortamento terapêutico
• Atestado por 2 medicos
• Notificação da comissão de ética do hospital
2) vitima de violência sexual
• permitida após solicitação na unidade de saude
• Não precisa de B.O ou autorização judicial
• IG deve ser compatível com data do agravo
• Até 20-22 semanas
3) Anencefalia
• discriminalização pelo STF em 2012
• Interrupção em qualquer IG - se desejar
• Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 s
• Duas fotos - sagital e transversal (não são 2 USG - é o mesmo USG com 2 fotos)
• Laudo assinado por dois medicos

2) Doença Trofoblástico Gestacional

Proliferação anormal do trofoblasto - degeneração hidrópica

Classificação
Benigna
• mola completa - espermatozoide fecunda um ovulo sem material genético
• Mola incompleta - 2 espermatozoides fecundam ovulo normal

Maligna
• mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico do sítio placentário

Fatores de risco
Idade > 40 anos
Mola anterior - principal FR
Tabagismo
Abortamentos prévios
Quadro Clinico
• sangramento intermitente —> suco de ameixa
• Útero maior que o esperado —> sanfona
• Hiperêmese
• USG com “tempestade de neve”
• Saída de vesículas —> cachos de uva
• Outros sinais/sintomas: cistos tecaluteínicos bilaterais, pré-eclâmpsia precoce, hipertiroidismo, hCG
muito elevado

Tipos de Mola
Cariótipo:
• completa: 46 XX/XY
• Incompleta XXY / XXX / XYY
Feto
• completa: nao
• Incompleta: sim ou nao
B-hCG
• completa: muito elevado
• Incompleta: pouco elevado
USG
• completa: ecos amorfos
• Incompleta: ecos dispersos + fetos
Cistos tecaluteínicos
• completa: comum
• Incompleta: raro
risco de malignizacao
• completa: 10-30%
• Incompleta: 5-10%

Diagnóstico
Quadro clinico + histopatologico
Tratamento
Vacuoaspiração
Opções: AMIU, curetagem, HTA profilática (prole constituída e > 40 anos)
Não tirar cistos tecaluteínicos —> diminuem após tratamento

Acompanhamento
B-hCG seriado:
• semanal ate zerar
• Após 3 semanais negativos —> fazer mensal ate 6 meses
Acompanhamento clinico, acompanhamento ultrassonográfico, RX de tórax (embolização),
anticoncepção (exceto DIU)
E se o beta hCG nao zerar??? Critérios para neoplasia trofoblasatica gestacional (malignizacao)

Neoplasia trofoblástico gestacional - malignizacao

B-hCG seriado
• elevação por duas semanas (>10% - dias 1-7-14)
• Estabilização por 3 semanas (dias 1-7-14-21)
• Ausência de negativação em 6 m - questionável
Surgimento de metastases (vagina, pulmões)
Usg com imagem intramiometrial
Resistência e pulsatilidade baixa das aa uterinas

Tipos
Mola invasora —> mais comum, sequela da mola hidatiforme
Coriocarcinoma —> 10-30% / após qualquer tipo de gestação / grande número de metastases
Tumor trofoblástico do sítio placentário —> elevação de hPL (lactogênio placentário)

Tratamento
• baixo risco —> mono quimioterapia (realizada com metotrexato)
• Alto risco —> poli quimioterapia
3) Gestação Ectopica
Implantação fora da cavidade uterina
Local mais comum: região ampular da trompa (80%) / região istimica (12% - rompe + fácil)

Fatores de risco
• DIP
• Aderências Doença heterotópica: uma
• Endometriose gravidez ectópica e gravidez
• Cirurgia tubária previa tópica concomitantemente
• Gestação ectopica anterior
• Reprodução assistida
• Contracepção emergencia e DIU*

Quando suspeitar?
Atraso menstrual, sangramento vaginal discreto (50%), dor abdominal importante
• outros: massa anexial palpável; defesa abdominal/irritação peritoneal,grito de Douglas (sinal de
proust), sinal de Laffon, blubbery e cullen

Diagnóstico
Clínica + B-hCG + USG
Se <1.500: repetir em 48 hrs
• B-hCG > 1.500 mUI/ml
• USG: saco gestacional em anexo, anel tubário, pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria

Tratamento
Expectante:
• beta-hcg baixo (< 1.000) e decrescente
• Paciente estável
• SG < 3,5 cm

Laparoscopia / Laparotomia
• salpingostomia: tubária integra e manutenção do desejo reprodutivo
• salpingectomia: tubária rota, prole completa, instabilidade hemodinâmica
Metotrexate - antagonista do ácido fólico
Formas de aplicação
• injeção direta sobre o ovo
• IM dose única
• Intramuscular em dias alternados Fazer dosagem do B-hCG
Condições ideias quantitativo no 4 e 7 dia
• saco gestacional < 3,5 cm após aplicação
• Embrião sem atividade cardíaca
• B-hcg < 5.000 mUI/ml

Quando eu escolho?
• instabilidade: laparotomia
• Estabilidade: laparoscopia —> salpingostomia ou salpingectomia
• Mesmo rota, pode fazer por laparoscopia —> depende da estabilidade

Doenca Hemolitica Perinatal

Hemólise fetal por anticorpos maternos
ABO (mais frequente e menos grave) e Rh (tem profilaxia e mais grave)

Fisiopatologia
Gestação 1: Gestante Rh - ; pai Rh + ; feto Rh + —> hemorragia fetomaterna / formação de
anticorpos IgM
Gestação 2: passagem de Ac IgG pela placenta, hemólise fetal
Cada vez mais grave e progressiva

Complicações fetais
Hemólise, anemia, hidropisia, óbito fetal

Acompanhamento
Gestante Rh - e marido Rh +:
Coombs indireto
• Negativo: repetir exame com 28, 32, 38 e 40 semanas, repetir no pós parto
Positivo
• <= 1:8 - repetir mensalmente
• > 1:8 - investigação fetal

Investigação fetal
Dopplervelocimetria da ACM
• método não invasivo de escolha
• Estado hipercinético fetal
• Vmax > 1,5 MoM = fazer cordocentese ou parto

Espectofotometria
• diferença de densidade ótica do líquido amniótico, obtido através da amniocentese
• Não é mais utilizada

Cordocentese
• padrão ouro
• Diagnóstico e tratamento
• < 34 semanas
• > 34 semanas —> parto

Prevenção
Imunoglobulina anti-D
• apenas para nao sensibilizadas
• 300 mcg IM
• Indicações: após parto (ideal < 72h), hemorragia na gestação, procedimento invasivo, 28
semanas (rotina?)
• A imunoglobulina que eu fiz em uma gravidez não protege para outra gravidez