GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

AMNIORREXIS PREMATURA
Conceitos:
• Rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto em gestações após 20 – 22 semanas.
o Ocorre em 10% das gestações, sendo 80% delas no termo.

• Rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) em gestações entre 20 – 22 semanas até 37 semanas.

• Rotura prematura de membranas no termo (RPMT) em gestações após 37 semanas

Período de latência: Intervalo entre a rotura e o trabalho de parto;

• No termo: 90% entram em trabalho de parto em 24 horas.

• Pré-termo: Inversamente proporcional à idade gestacional da rotura, ou seja, quanto mais prematuro maior o tempo para entrar em trabalho de parto.

Líquido amnióVco:
• Barreira protetora
• Ambiente estéril
• Ajuda na formação pulmonar, mantendo tensão no tórax fetal
• Livre flutuação do cordão umbilical
• Facilita a movimentação fetal
• Favorece desenvolvimento dos sistemas urinário e gastrointesYnal
• Produção: Urina fetal é a principal

Incidência: É responsável por mais de 1/3 dos partos prematuros e 20% das mortes perinatais.

EVologia:
• Aumento da pressão intrauterina: Polidrâmnio ou gemelaridade
• Procedimentos intrauterinos: Fetoscopia, amniocentese, cerclagem uterina, biópsia de vilo corial
• Fraqueza estrutural do colo uterino: Insuficiência istmocervical e cervicodilatação precoce
• Processo inflamatório ou infeccioso local
• Infecções clínicas
• ITU
• Infecções respiratórias
• Inserção baixa de placenta
• Tabagismo
• Excesso de movimentação fetal
• Fatores nutricionais e baixo nível socioeconômico

Espontânea:
• MulVfatorial: Envolvem fatores que alteram a estrutura do colágeno e elasYna.

• Infecções cervicovaginais ascendentes da flora vaginal: Micro-organismos produzem proteases e colagenases.

o Gardnerella vaginalis, clamídia e gonococo.

DiagnósVco: Clínico + exame clínico

• Exame especular: Saída de líquido amnióYco pelo oridcio externo do colo uterino

• Valsalva

• Manobra de Tarnier: Elevação da apresentação

• Palpação uterina

• Evitar a realização de toque vaginal, exceto em:

o Gestações a termo
o Gestantes com parto iminente
o Quando se planeja a indução imediata

• Teste de fita de pH: pH maior que 6 significa que há presença de líquido amnióVco. Alta sensibilidade.
o pH da secreção vaginal varia de 4 a 4,5
o pH do líquido amnióVco varia entre 7,1 e 7,3
o Pode usar também fenol vermelho, papel de nitrazina (coloração azul).

• Teste de cristalização: Arborização ao microscópio comum, aspecto de samambaia.

o Estriol entra em contato com LA quando há rotura de membranas
o Aquecer em lâmina o LA

• Pesquisa de células fetais ao microscópio:

o Células orangiófilas
o Corante azul do Nilo

• Ultrassonografia: Redução de líquido amnióYco, anidrâmnio.

o Teste não definiVvo, apenas auxilia.

• Teste imunocromatográfico qualitaYvo rápido: AcVm Prom e AmniSure.

o Detecta proteína alfa-1-microglobulina placentária (PAMG-1). Alta sensibilidade e especificidade, caro.
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Complicações:
• Infecção da cavidade amnióYca
• Descolamento prematuro de placenta
• Prolapso de cordão
• Se oligoâmnio severo e persistente: Distúrbios de desenvolvimento fetal
o Hipoplasia pulmonar
o Deformidades caracterísVcas da face, das mãos e dos pés
o Crescimento intrauterino restrito.

Conduta: Levar em consideração idade gestacional, vitalidade fetal, sinais de infecção, condições assistenciais do local de atendimento e internação.

• PropedêuVca laboratorial: Avaliação infecciosa:

o Hemograma completo, PCR, urina 1 e urocultura, pesquisa de Streptococcus do grupo B, pesquisa de infecções genitais.

1. Idade gestacional entre 22 e 24 semanas: PrognósVco muito ruim, quanVdade de líquido tem relação com o prognósVco.
• Internação e avaliar sinais de infecção materna.

• Avaliar vitalidade fetal por movimentação fetal, BCF e realizar biometria a cada 14 dias.

Decisão comparVlhada: Deve-se prestar informações detalhadas ao casal sobre o prognósVco perinatal e os riscos maternos, abrindo questão para discussão e
dúvidas advindas dessas informações.
• Se a opção do casal for a manutenção da gravidez: Procede-se aos cuidados maternos e fetais e pede-se para assinarem um documento, ou mesmo o
prontuário, confirmando recebimento das orientações sobre as condutas que serão seguidas.

• Se a opção do casal for a resolução da gestação: Indução do parto.

2. Idade gestacional entre 24 e 34 semanas:

• Internação e conduta expectante, visando aguardar o crescimento e o amadurecimento fetal.

• Repouso relaVvo, controle de frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura. Verificação do aspecto, odor e cor dos pensos de contenção vaginal.

• Hidratação via oral generosa: Mínimo 2,5 L ao dia.

• Observação do tônus uterino e do BCF.

Exames complementares:
• Cardiotocografia diária.

• Controle de hemograma e proteína C reaYva a cada 2 a 3 dias.

• USG obstétrica com doppler e perfil biodsico fetal duas vezes por semana.

Profilaxias:
• CorYcoterapia antenatal: 1 ciclo
o Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas por 2 dias
o Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas por 2 dias

• AnYbioYcoterapia profiláYca: Ministério da saúde recomenda para prevenir a doença neonatal pelo estreptococo do grupo B.
o Ampicilina 2g EV a cada 6 horas durante 48 horas após a coleta vaginal e perianal.
o Após esse período, para aumentar o período de latência:
o Amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por 5 dias, associada à Azitromicina 1 g VO dose única.

• Nunca fazer tocólise.

Complicações maternas:
• Infecção materna
• Causa e consequência:
o Corioamnionite
o Aumento de cesáreas
o Aumento de distocias

Complicações feto pré-termo: Quanto mais precoces, pior o prognósVco

• Deformidades fetais: Fácies caracterísYcas, orelha dobrada, nariz achatado, pé torto, contraturas musculares.
• Hipoplasia pulmonar
• Hipóxia fetal
• Hemorragia intraventricular
• Enterocolite necroYzante
• Sepse neonatal
• Síndrome do desconforto respiratório
• Anidrâmnio ou oligoâmnio severo
• Compressão do cordão umbilical
• DIP III na Cardiotocografia

Perfil Biodsico Fetal: O primeiro parâmetro que se altera é o movimento respiratório (infecção)
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MoVvos para interrupção da conduta expectante:
• Sinais de infecção materna ou fetal
• CompromeYmento da vitalidade fetal
• Maturidade fetal confirmada
• Desencadeamento espontâneo do trabalho de parto
• AYngidas as 34 semanas de gestação, a depender de cada caso

3. Idade gestacional superior a 34 semanas: Interrupção imediata da gestação

4. Idade gestacional entre 34 a 36 semanas: AlternaVva parVcularizada de conduta expectante em serviços com menor infraestrutura neonatal.

Via de parto: Obstétrica

• Indução de parto
• Cesárea somente em casos com indicação

5. Corioamnionite: Critério maior e pelo menos 2 critérios menores

• Critério maior: Febre (Tax > 37,8)

• Critérios maiores:
o Taquicardia materna > 100 bpm
o Taquicardia fetal basal > 160 bpm
o Útero irritável: Contrações irregulares
o Saída de secreção purulenta: Fisiometria
o Leucocitose > 20.000 com desvio à esquerda ou com aumento de 20% em 48 horas, se sem desvio ou após corYcoide.
o Ausência de movimentos respiratórios fetais no perfil biodsico fetal

Não é indicação de cesárea

Conduta: AnVbioVcoterapia – flora Polimicrobiana (bactérias gram posiVvas e negaVvas, além de anaeróbios)
• Tríade clássica: Ampicilina ou penicilina cristalina + Gentamicina + Metronidazol
• Clindamicina + Gentamicina
• Após parto: Manter anYbióYco EV por mais 48 horas