Apostila de Ginecologia e Obstetrícia - Internato

MÓDULO DE
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
TEMAS PARA AVALIAÇÃO COGNITIVA DO INTERNATO
2024
ÍNDICE
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO.......................................................................................................................................................1
1.1 MALFORMAÇÕES GENITAIS...............................................................................................................................................................................................................2
1.2 DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL...................................................................................................................................................................................3
1.3 CICLO MENSTRUAL............................................................................................................................................................................................................................4
1.4 DESENVOLVIMENTO FOLICULAR E ESTEROIDOGENESE OVARIANA...................................................................................................................................................5
2. CLIMATÉRIO.........................................................................................................................................................................................................................................6
3. GINECOLOGIA ENDÓCRINA.................................................................................................................................................................................................................8
3.1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS...........................................................................................................................................................................................8
3.2 AMENORREIA PRIMÁRIA...................................................................................................................................................................................................................9
3.3 AMENORREIA SECUNDÁRIA............................................................................................................................................................................................................10
3.4 HIPERPROLACTINEMIA....................................................................................................................................................................................................................11
4. ANTICONCEPÇÃO...............................................................................................................................................................................................................................12
5. GINECOLOGIA GERAL........................................................................................................................................................................................................................17
5.1 SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL..........................................................................................................................................................................................................17
5.2 DISMENORREIA...............................................................................................................................................................................................................................17
5.3 DOR PÉLVICA CRÔNICA....................................................................................................................................................................................................................17
5.4 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL.............................................................................................................................................................................................17
5.5 DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS..................................................................................................................................................................................................19
6. VULVOVAGINITES...............................................................................................................................................................................................................................20
7. CERVICITES........................................................................................................................................................................................................................................22
8. INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS....................................................................................................................................................................................23
9. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA.....................................................................................................................................................................................................26
10. ENDOMETRIOSE..............................................................................................................................................................................................................................27
11. MIOMATOSE UTERINA.....................................................................................................................................................................................................................29
12. RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO DE ÚTERO..........................................................................................................................................................................30
13. CÂNCER DE COLO DE ÚTERO...........................................................................................................................................................................................................33
14. DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS..................................................................................................................................................................................................35
15. EXAMES COMPLEMENTARES EM MASTOLOGIA..............................................................................................................................................................................37
16. CÂNCER DE MAMA..........................................................................................................................................................................................................................39
17. DOENÇAS BENIGNAS DOS OVÁRIOS................................................................................................................................................................................................41
18. CÂNCER DE OVÁRIO.........................................................................................................................................................................................................................42
19. PATOLOGIAS PRÉ NEOPLÁSICAS DE ENDOMÉTRIO..........................................................................................................................................................................44
20. CÂNCER DE ENDOMÉTRIO...............................................................................................................................................................................................................44
21. ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL............................................................................................................................................................................................................46
21.1 INTERCORRÊNCIAS NO PRÉ NATAL................................................................................................................................................................................................47
22. PUERPÉRIO .....................................................................................................................................................................................................................................49
22.1 HEMORRAGIA PUERPERAL............................................................................................................................................................................................................51
22.2 ATONIA UTERINA...........................................................................................................................................................................................................................52
22.3 INFECÇÃO PUERPERAL...................................................................................................................................................................................................................54
23. VITALIDADE FETAL...........................................................................................................................................................................................................................56
23.1 CARDIOTOCOGRAFIA.....................................................................................................................................................................................................................56
23.2. PERFIL BIOFÍSICO FETAL................................................................................................................................................................................................................59
23.3 DOPPLERVELOCIMETRIA...............................................................................................................................................................................................................60
24. ESTÁTICA FETAL................................................................................................................................................................................................................................63
25. ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO.....................................................................................................................................................................................................64
26. DIABETES GESTACIONAL..................................................................................................................................................................................................................67
27. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO...................................................................................................................................................................................72
28. DOENÇAS INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO...........................................................................................................................................................................................79
28.1 TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO....................................................................................................................................................................................................79
28.2 SÍFILIS NA GESTAÇÃO.....................................................................................................................................................................................................................80
28.3 HIV NA GESTAÇÃO.........................................................................................................................................................................................................................81
29. PREMATURIDADE............................................................................................................................................................................................................................83
30. AMNIORREXIS PREMATURA............................................................................................................................................................................................................86
31. ALOIMUNIZAÇÃO RH.......................................................................................................................................................................................................................89
32. OLIGODRÂMNIO E POLIDRÂMNIO..................................................................................................................................................................................................91
33. HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE...........................................................................................................................................................................................92
33.1 GESTAÇÃO ECTÓPICA.....................................................................................................................................................................................................................92
33.2 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL......................................................................................................................................................................................93
33.3 ABORTAMENTO.............................................................................................................................................................................................................................94
34. HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE...........................................................................................................................................................................................97
34.1 PLACENTA PRÉVIA.........................................................................................................................................................................................................................97
34.2 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA...............................................................................................................................................................................98
34.3 ROTURA UTERINA, ROTURA DE VASA PREVIA E ROTURA DO SEIO MARGINAL.............................................................................................................................99
GABRIELLA PACHECO – MED102 GINECOLOGIA MEDCEL 2024
REVISÃO DA ANATOMIA
Genitália interna feminina:
• Ovários: Órgãos pares que produzem os hormônios estrogênio e progesterona e tem a função gametogênica,
produzindo os oócitos, que serão capturados pela tuba uterina, onde ocorrerá a fecundação.
• Útero: Responsável pela gestação, divido em corpo e colo. O istmo é a transição entre o colo e o corpo do
útero. O útero não gravídico possui formato piriforme.
• Vagina: Função sexual. 2/3 superiores são considerados genitália interna e 1/3 inferior e considerado genitália
externa
Genitália externa feminina:

• Vulva: É composta pelo clitóris, uretra, pequenos e grandes lábios, introito vaginal
o Fúrcula: Onde se localiza as glândulas de Bartholin, responsável pela lubrificação feminina, possui um
ducto muito fino, facilmente obstruído, causando bartholinite.
o Meato uretral: Onde se localiza as glândulas de Skene, produzem a lubrificação.
• 1/3 inferior da vagina
Estruturas de suspensão da genitália interna feminina:
• Ligamento uterossacro: Para trás e para cima
• Ligamento cardinal: Laterais até os ossos ilíacos
• Ligamento pubovesicouterino
Aplicação clínica: Quando há lesão de ligamento uterossacro, deficiência de colágeno,

compromeTmento de função dos ligamentos uterossacro e cardinal a paciente tem maior chance de ter
um prolapso uterino.
Estruturas de sustentação da genitália interna feminina:
• Assoalho pélvico:
o Diafragma pélvico: Principal componente das estruturas de sustentação.
§ M. Elevador do ânus: Dividido em M. puborretal, M. pubococcígeo e M.

iliococcígeo.
§ M. Coccígeo.
o Diafragma urogenital
Estruturas do períneo:
• Trígono urogenital: M. transverso superficial do períneo, M. bulbocavernoso e M.

isquiocavernoso.
• Trígono anal
Aplicação clínica: A episiotomia mediolateral incisiona o músculo bulbocavernoso e o músculo

transverso superficial do períneo.
Irrigação:
• Artéria ilíaca interna ou hipogástrica: Principal responsável pela irrigação da pelve feminina.
o Artéria uterina
• Artéria aorta. Variação anatômica da esquerda com origem na artéria renal esquerda.
o Artéria ovariana
• Veia ovariana direita

o Veia cava inferior
• Veia ovaria esquerda

o Renal esquerda
1
EMBRIOLOGIA
Ductos de Muller (paramesonéfricos): Primórdio do sistema reprodutor feminino.
Ductos de Wolff (mesonéfricos): Primórdio do sistema reprodutor masculino.
Diferenciação Sexual XX
• Gônada: Ovário
o Ductos de Wolff não se desenvolvem
§ Cisto de Gartner: Remanescentes dos ductos de Wolff. É um
achado no exame `sico, é normal.
o Ductos de Muller se desenvolvem, originando tubas, útero e 2/3 superiores
da vagina
• Genitália externa: 1/3 inferior da vagina, clitóris, pequenos e grandes lábios.
Diferenciação Sexual XY
• Gene SRY -> Proteína TDF -> Age sob a gônada indiferenciada e gera o tesdculo.
• Tesdculo:
o Célula de Leydig: Produz testosterona já no período embrionário
§ Desenvolve ductos de Wolff em sistema canalicular da genitália masculina pela ação da testosterona
o Célula de Sertoli: Produz o fator anT-mulleriano
§ Impede o desenvolvimento natural dos ductos de Muller
• A genitália externa também necessita de esTmulo androgênico para desenvolver o pênis e bolsa escrotal, sem o esTmulo androgênio vai virar uma
vulva. O desenvolvimento feminino é automáTco, e o masculino é hormônio dependente.
MALFORMAÇÕES GENITAIS
Útero Arqueado: Malformação mulleriana
• Por histeroscopia: Útero com convexidade
• Por cima: Útero com concavidade
• Geralmente não tem repercussão gestacional
Útero Septado: Quando os ductos de Muller se fundem e a canalização para formar a cavidade uterina falha a apoptose no meio, restando um septo no útero
• Pode comprometer o futuro reproduTvo
Útero Bicorno: Quando os ductos de Muller fazem uma fusão incompleta

• Pode comprometer o futuro reproduTvo
Útero Didelfos: Quando os ductos de Muller não se fundem

• 2 cavidades uterinas e 2 colos uterinos
• Realizar Papanicolau nos 2 colos
Útero Unicorno: Quando apenas um ducto de Muller se desenvolve
Síndrome de Rokitansky
Definição: Quando os ductos de Muller não se desenvolvem
• Possui ovários e 1/3 inferior da vagina fechado em fundo cego
• Genitália interna: Nenhuma, não possui tubas, útero e 2/3 superiores da vagina
• Genitália externa: Feminina
• Desenvolvimento puberal: Telarca e pubarca normais. Diferencia da Síndrome de Morris pela presença de pelos.
Clínica: Amenorreia primária e cópula insaesfatória
DiagnósTco: USG e carióepo (XX).
Conduta:
• Cirurgia neovaginoplasea, para reconstrução caso ela deseja ter vida sexual com penetração.
2
DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL (DDS)
Distúrbios do Desenvolvimento XY: Feminização da genitália de indivíduo XY
• Síndrome de Morris (síndrome da insensibilidade androgênica)
• Síndrome de Swyer
Distúrbios do Desenvolvimento XX: Masculinização da genitália de indivíduo XX

• Hiperplasia adrenal congênita: Pediatria.
Síndrome de Morris ou Síndrome da Insensibilidade Androgênica: CarióTpo XY

Definição: A paciente possui insensibilidade completa dos androgênios, não responde a ação da testosterona. Gene recessivo ligado ao X, ocorrência familiar.
• Gene SRY -> Proteína TDF -> Age sob a gônada indiferenciada e gera o tesdculo.
• Gônadas: Tesiculos funcionantes pélvicos ou no canal inguinal

o Célula de Leydig: Produz testosterona já no período embrionário
§ Os ductos de Wolff não respondem, não desenvolvendo o sistema canalicular da genitália masculina
o Célula de Sertoli: Produz o fator anT-mulleriano
§ Impede o desenvolvimento natural dos ductos de Muller
• Ausência de genitália interna
• Genitália externa feminina, em fundo cego
• Telarca: Produção de testosterona em níveis compadveis com testosterona puberal para o sexo masculino, a testosterona não consegue agir em
nenhuma célula e vai para a periferia, especialmente se houver sobrepeso ou obesidade, e será convereda em estrona. Essa estrona vai desenvolver
mamas femininas.
• Pubarca: Pelos axilares e pubianos ausentes ou escassos.
• Menarca: Ausente.
Clínica: Queixa de amenorreia primária e cópula insaesfatória, pela vagina curta.
DiagnósTco: USG e carióepo (XY).
Conduta:
• Orquiectomia, pelo risco de malignizar.
• Reposição de estrogênio. Não precisa de progesterona, pois ela não possui útero.
• Cirurgia neovaginoplasea, para reconstrução caso ela deseja ter vida sexual com penetração
• Manejo psicológico
DiagnósTco diferencial: Síndrome de Rokitansky
Síndrome de Swyer, Disgenesia Gonadal Pura: CarióTpo XY

Definição: Gônadas disgenéTcas, tesdculos “em fita”, que não funcionam.
• Gene SRY -> Proteína TDF -> Age sob a gônada indiferenciada e gera o tesiculo, que não funciona.
• Gônada: Tesdculo em estria

o Célula de Leydig: Não consegue produzir testosterona.
§ Os ductos de Wolff não desenvolvem, não desenvolvendo o sistema canalicular da genitália masculina
o Célula de Sertoli: Não tem a célula e o fator anT-mulleriano não é produzido.
§ Não impede o desenvolvimento natural dos ductos de Muller
• Genitália interna: Feminina hipoplásicos ou normais.
• Genitália externa: Feminina.
• Ausência de desenvolvimento puberal: Infanelismo genital.
Conduta:
• Orquiectomia, pelo risco de malignizar.
• Reposição de estrogênio e progesterona
DDS Ovotesecular: CarióTpo XX ou XY ou Mosaico

• Gônadas: Tesdculo e ovário
• ETologia: Cromossômica
Conduta: Gonadectomia de uma das gônadas, individualizar cada caso.
3
FISIOLOGIA MENSTRUAL: CICLO MENSTRUAL NORMAL
Eixo Hipotálamo (GnRH) ➞ Hipófise (FSH e LH) ➞ Ovário (E e P) ➞ Endométrio (E e P).
Hipotálamo: Produz o GnRH, que é um polipepddeo secretado de forma pulsáel.
Hipófise anterior: Sofre ação do GnRH e que produz as gonadotrofinas FSH e LH.
Ovários: Sofre ação do FSH e LH, além de produzir os estrogênios e progesterona.
• Estrogênios: Responsável pela proliferação endometrial (mitose).

o Estriol: Placentário, muito pouco pelo ovário, mais prevalente na infância.
o Estradiol: Ovariano (principal estrogênio do corpo).
§ Feedbacks do Estradiol: NegaTvo sobre o FSH e PosiTvo sobre o LH
o Estrona: Periférico.
• Progesterona: Secreção endometrial de mucopolissacarídeos para receber o óvulo fecundado.
Fases do Ciclo Menstrual Fisiológico:

1. O FSH começa alto no ciclo menstrual, esTmulando os folículos ovarianos (8 a 10), que conforme crescem começam a produzir estradiol, gerando a queda
do FSH por feedback negaevo.
2. Esse estradiol que está sendo produzido em quanTdades cada vez maiores, esemula a proliferação endometrial por mitose.
3. No final da fase proliferaeva, apenas o folículo dominante (aquele desTnado a ovular) produz o hormônio, faz um pico de estradiol e diminui a secreção.
4. Após o pico de estradiol, ocorre um pico de LH por feedback posievo, responsável por romper a superocie do folículo e reTrar o oócito, gerando a ovulação.
5. O folículo se torna o corpo lúteo após a ovulação e conenua produzindo estradiol, mas também produz progesterona, preparando o endométrio para
receber o óvulo fecundado.
6. A progesterona é capaz de bloquear o efeito proliferaevo do estrogênio, por isso o endométrio não prolifera na fase secretora, e o LH também não eleva.
7. O tempo de sobrevida do corpo lúteo é de 14 dias, após isso ele sofre luteolise, diminuindo a produção de estrogênio e progesterona e aumentando os
níveis de FSH por feedback negaevo no final da fase secretora.
• Inibina: Age sinergicamente com o estradiol para inibir o FSH.
o Inibina B: É produzida pela célula da granulosa, se eleva na fase proliferaTva.
o Inibina A: É produzida pelo corpo lúteo, se eleva na fase secretora.
Ciclo Menstrual Normal:

o Frequência: 24 a 38 dias. Média de 28 dias.
o Duração: 4,5 a 8 dias.
o Fluxo: 5 a 80 mL.
Se houver fecundação: O espermatozoide vai fecundar o oócito na tuba uterina e esse embrião começa a se desenvolver, gerando o trofoblasto, mais
especificamente o sinciciotrofoblasto, produz o beta HCG. O HCG é o hormônio que vai segurar o corpo lúteo, não deixando-o se desintegrar, e mantê-lo produzindo
progesterona para segurar essa gestação, até mais ou menos 8 semanas de gestação, que é quando a placenta assume a função endócrina de produzir progesterona,
é quando o corpo lúteo acaba se desintegrando.
4
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR E ESTEROIDOGENESE OVARIANA
TECA: Sofre ação do LH, que esTmula a conversão do colesterol em

hormônio masculino (androstenediona e testosterona).
• Uma parte é converTdo em estrona na periferia.
• Outra parte, por difusão, passa para a granulosa.
GRANULOSA: Sofre ação do FSH, que produz a enzima aromatase.

• Aromatase: Responsável por converter os androgênios em
estradiol.
• A granulosa produz a inibina B
Folículo dominante: Dos 8 recrutados, o folículo que está mais perto do vaso sanguíneo vai começar a produzir estrogênio mais rápido, esse folículo faz upregulaTon
nos receptores de FSH na célula da granulosa e faz upregulaTon nos receptores de LH nas células da teca, então esse folículo começa a produzir os hormônios mais
rápido do que os outros, por isso ele vai ser o eleito como folículo dominante e todos os outros sofrerão atresia. O mecanismo de dominância folicular acontece
no final da fase proliferaTva do ciclo menstrual, quando há níveis baixos de FSH.
5
CLIMATÉRIO
O climatério é uma fase natural da vida da mulher pela qual muitas passam sem queixas ou necessidade de medicamentos, outras mulheres apresentam
sintomas que variam em diversidade e intensidade, limitando sua qualidade de vida de diferentes maneiras e contextos. Este período de vida requer ações de
promoção da saúde, diagnóstico precoce, tratamento dos agravos e prevenção de danos à saúde da mulher.
• 20 semanas: 7 milhões de oócitos
• Nascimento: 1 milhão de oócitos
• Puberdade: 300.000 oócitos.
o Cerca de 400 a 500 ovularão. O uso de método contraceptivo anovulatório não posterga a ocorrência do climatério.
o O restante da perda folicular é por atresia.
• Climatério: Pequena quantidade de oócitos até se esgotar.
Perfil hormonal:
1ª Fase: A primeira alteração hormonal ocorre quando a granulosa diminui a produção de inibina, consequentemente aumentando a produção de FSH pela
hipófise, aumentando a aromatase e um ligeiro aumento do estradiol. Menstruações frequentes.
↓Inibina (mais precoce) ↑FSH (melhor parâmetro) ↑Estradiol ↑Estrona
2ª Fase: Esgota o número de folículos, não tem mais granulosa, caindo os níveis de estradiol, gerando um hipoestrogenismo. Não tem mais teca, por isso cai a
produção de androstenediona e testosterona. Aumento dos níveis de FSH, hipogonadismo hipergonadotrófico. Ciclos anovulatórios, menstruações infrequentes.
Principal estrogênio na pós-menopausa: Estrona.
Definição:
Climatério: Período fisiológico.
Menopausa: Última menstruação.
• Um ano de amenorreia;
• Diagnóstico retrospectivo.
• Prematura se ocorre antes dos 40 anos.
Diagnóstico: Clínico:
• Se menopausa antes dos 40 anos: Solicitar FSH.
Sintomatologia: Fogachos (1 a 3 minutos, até 32 episódios por dia), atrofia vulvovaginal, sudorese, distúrbios do sono, palpitações, tonturas, fadiga e cefaleia,
transtornos humorais (irritabilidade, ansiedade, melancolia), sintomas depressivos, transtornos da libido e da sexualidade, alterações menstruais.
• Sintomas mais acentuados: Tabagismo, sedentarismo, pacientes magras.
6
Saúde óssea e tratamento:
Rastreio:
• Mamografia: Em pacientes com mais de 50 anos, a cada 2 anos, até os 69 anos.
• Colpocitologia de colo uterino: A cada 3 anos, até os 64 anos.
Densitometria óssea: Coluna lombar (L1 – L4), fêmur total, colo do fêmur. Avaliar pelo escore T.
• Indicação:
o A cada 2 anos, a partir dos 65 anos.
o Após menopausa:
§ Se IMC < 21
§ Fratura prévia após os 50 anos
§ Anormalidades vertebrais radiológicas.
§ Artrite reumatoide
§ Uso crônico de corticoide por mais de 3 meses.
• Resultados (escore T):

o Normal: -1 DP
o Osteopenia: entre -1 e -2,5 DP
o Osteoporose: acima de -2,5 DP
Conduta:
• Orientar dieta rica em cálcio, exposição ao sol, exercícios físicos regulares, manutenção do peso corporal.
• Osteopenia: Reposição de cálcio e vitamina D.
• Osteoporose: Bisfosfonatos.
o Alendronato
o Ibandronato
o Risedronato
• Osteoproteção em pacientes jovens que praticam muito exercício físico: ACO.
Terapia Hormonal:
Janela de oportunidade para inicio da TH: Diminui risco cardiovascular
• Menos de 10 anos de menopausa
• Menos de 60 anos.
Indicações: Pacientes sintomáticas
Contraindicações:
• Câncer de mama
• Câncer de endométrio
• Doença hepática grave
• Sangramento vaginal não diagnosticado
• História de eventos tromboembólicos
• Porfiria
Fator de proteção para:

• Osteoporose
• Câncer de cólon
Avaliação antes da prescrição:

• Solicitar mamografia e perfil lipídico (para decidir a via de administração).
Via de administração:
• Estrogênio + progesterona combinado oral:
o Diminui LDL, aumenta HDL, aumenta triglicerídes, aumenta proteína C reativa e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Estrogênio + progesterona combinado transdérmico:

o Diminui o efeito sobre o metabolismo lipídico, não ativa a proteína C e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
o Indicação: Pacientes com HAS e com triglicérides elevados.
• Estrogênio isolado:
o Indicação: Histerectomizadas.
o Contraindicação: História de endometriose.
• Tibolona:
o Metabolizada em esteroides estrogênicos, progestacionais e androgênios.
o Aumenta o LDL, diminui o HDL, diminui os triglicérides.
o Indicação: Queixa de desejo sexual hipoativo
• Estrogênio tópico vaginal:

o Não interfere no perfil lipídico.
o Indicação: Ressecamento vaginal, sem outras queixas.
• Fitoestrogênios, linhaça: Sem evidência.
Sintomas vasomotores com contraindicação de TH:

• ISRS
• Clonidina 0,1 mg por dia
• Sulpirida 50 mg por dia
• Gabapentina 600 mg por dia
7
GINECOLOGIA ENDÓCRINA
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Conceito: Síndrome de Stein e Leventhal é uma disfunção hormonal que cursa com anovulação crônica. É a patologia ginecoendócrina mais comum e a causa
mais comum de hirsu>smo em mulheres.
Fisiopatologia: Pacientes com sobrepeso ou obesidade possuem mais estrona as custas de aromaMzação periférica, diminuição da produção hipofisária de FSH e
aumento da produção de LH, aumentando a produção de testosterona pela teca e produzindo menos aromatase e não consegue converter os androgênios em
estrogênios na granulosa, ocorrendo acumulo de androgênio no ovário, tornando-se um ambiente hiperandrogênico. Endométrio prolifera muito até sofrer
isquemia e gerar uma “menstruação” depois de tanto tempo em amenorreia, isso também eleva o risco para câncer de endométrio. O excesso de insulina diminui
a produção hepáMca da SHBG, acarretando mais testosterona livre.
Clínica:
• Amenorreia ou menstruações infrequentes (oligomenorreia)
• Hiperandrogenismo:
o HirsuMsmo
§ Escala de Ferriman e Gallwey: Normal até 6. Em pacientes orientais o normal é até 4. IMAGEM
o Acne
o Alopecia androgênica
• Obesidade: 60 a 70% das pacientes
• InferMlidade
• Hiperinsulinemia: Acantose nigricans
Diagnós>co: Conselho internacional de SOP

• 2 de 3 critérios:
o Menstruações infrequentes ou amenorreia
o Hiperandrogenismo clínico (pela escala de ferriman, falha se depilada) ou laboratorial (testosterona total em excesso)
o Ultrassonografia transvaginal com ovários de aspecto mul>cís>co:
§ O ultrasssonografista conta: 20 ou mais folículos em um único ovário.
§ Em corte transversal: 10 ou mais folículos em um único ovário.
§ Volume total do ovário 10 cm3 ou mais em um único ovário.
o Alterna>va ao US TV: Dosagem do AMH (hormônio an> mulleriano), as pacientes com SOP tem o AMH alto.
Sempre que a paciente a>ngir 2 de 3 critérios, descartar os diagnós>cos diferenciais:

• Hiperplasia adrenal congênita: Solicitar 17-OH-progesterona. Em todas.
• HipoMreoidismo e hiperprolacMnemia: Solicitar TSH e prolacMna. Em todas.
• Beta-HCG
• Síndrome de Cushing: Solicitar corMsol, apenas em suspeitas
• Tumor produtor de androgênios: Solicitar testosterona total, DHEA e S-DHEA, em virilização rápida.
Fenó>pos:
• A: Menstruações infrequentes, hirsu>smo, US posi>vo. All
• B: Menstruações infrequentes, hirsu>smo. (Mais comum). Básica
• C: Ciclos regulares, hirsu>smo, US posi>vo. (Mais raro). Cicla
• D: Menstruações infrequentes, US posi>vo. Depilada
Avaliação clínica:
• Pressão arterial
• Circunferência abdominal
• Glicemia
• Perfil lipídico
Tratamento:
• Geral: Dieta e exercício esico
• Padrão menstrual:
o Progesterona (14º dia)
o ACO: EMnilestradiol tem mais impacto farmacológico no aumento da SHBG, melhora o hirsuMsmo. É o melhor.
o Outros métodos hormonais
o DIU hormonal
• Hiperandrogenismo:
o ACO: Reavaliar depois de 6 meses.
o Associar Espironolactona de 25 a 100 mg: Se permanecer a queixa depois de 6 meses de ACO.
o Terceira opção: Finasterida.
• Resistência insulínica: Sinais clínicos (acantose nigricans, circunferência abdominal aumentada) ou laboratoriais (glicemia, TOTG)
o Medormina
• Se ela quer engravidar: Induzir ovulação
o 1ª linha: Inibidores de aromatase (Letrosol)
o 2ª linha: Citrato de Clomifeno
8
Precisa tratar sempre. Consequências clínicas: (Obrigação de progesterona para proteger o endométrio de CA).
• Hiperplasia e câncer de endométrio
• DM2
• HAS
• Dislipidemia
• Apneia do sono
• Síndrome metabólica
• Complicações obstétricas
AMENORREIA PRIMÁRIA
SEM desenvolvimento dos caracteres sexuais: 13 anos
COM desenvolvimento dos caracteres sexuais: 15 anos ou 5 anos após a telarca, se telarca antes dos 10 anos.
INVESTIGAÇÃO 13 ANOS
FSH ELEVADO FSH DIMINUIDO
FSH elevado: Hipogonadismo hipergonadotrófico, causa ovariana (grande causa é disgenesias FSH baixo: Hipogonadismo hipogonadotrófico, causa central.
gonadais) • Solicite Teste do GnRH em pulsos IV
• Solicitar carióMpo para inves>gar disgenesias gonadais o Se aumentou FSH: O problema é hipotalâmico
o Se não alterou FSH: O problema é a hipófise
Disgenesias gonadais:
1. Síndrome de Turner: Gônada em fita. 1.Causas hipotalâmicas: Tratamento direcionado à causa
• Carió>po 45 X • Exercício psico
Tratamento: Estrogênio e progesterona (para proteção endometrial) • Anorexia ou bulimia: Cor>sol bloqueia pulsa>lidade do GnRH
• Hiperprolac>nemia: Prolac>na bloqueia pulsa>lidade do GnRH
• Hipo>reoidismo
Síndrome de Kallmann: Amenorreia hipotalâmica

• Ausência de GnRH
• Ansomia
Tratamento: Estrogênio e progesterona
2.Causas hipofisárias: Mais raras

• Craniofaringioma
• Sela túrcica vazia
2. Disgenesia gonadal pura XY: Síndrome de Swyer

• Carió>po XY
• Ductos mesonéfricos não desenvolvem, ductos de muller se desenvolvem.
• Genitália interna e externa feminina
• Ausência de desenvolvimento puberal e infan>lismo genital
Conduta:
• ReMrada das gônadas.
• Estrogênio e progesterona.
3. Disgenesia gonadal pura XX:

• Carió>po XX, ovário em fita
Conduta:
• Estrogênio e progesterona.
4. Síndrome de Savage: Ovários resistentes a ação das gonadotrofinas
Outras causas de insuficiência ovariana prematura:

• Doenças autoimunes
• Galactosemia
• Quimioterapia ou radioterapia
9
INVESTIGAÇÃO 15 ANOS
CRIPTOMENORREIA US PÉLVICA
1. Afastar criptomenorreia: 2. US pélvica sem hematocolpo, com útero:
• Exame especular: • Solicitar beta-HCG, TSH, prolac>na, teste da progesterona
o Hímen imperfurado. • Seguir como amenorreia secundária
o Septo transverso vaginal.
• Exame de imagem: 3. US pélvica sem hematocolpo, sem útero:
o US pélvico: Cavidade vaginal preenchida por sangue • Solicitar carió>po:
(hematocolpo) o XY: Síndrome de Morris
o RNM: Hematocolpo § Tratamento: Gonadectomia, estrogênio isolado e
• Tratamento: Himenotomia neovaginoplas>a
o XX: Síndrome de Rokitansky
§ Tratamento: Neovaginoplas>a
AMENORREIA SECUNDÁRIA
Primeiro passo: Descartar gravidez, hipo>reoidismo e hiperprolac>nemia
• Solicitar beta-HCG, TSH e prolacMna
• Se nega>vo e normais: Seguir para o segundo passo.
Segundo passo: Teste da progesterona 7, 10 ou 14 dias e ver se a paciente vai sangrar

• Se posi>vo: Anovulação. (Inves>gar SOP).
• Se nega>vo: Seguir para o terceiro passo.
Terceiro passo: Teste do estrogênio + progesterona

• Se posi>vo: Hipogonadismo ovariano, hipofisário ou hipotalâmico. Seguir para o quarto passo.
• Se nega>vo: Causa anatômica.
o Síndrome de Asherman: Sinequia uterina de causa iatrogênica
§ Conduta: Histeroscopia
Quarto passo: Dosagem de FSH e LH (normal até 20 – 25 mUI/mL)

• FSH alto: Causa ovariana. Hipogonadismo hipergonadotrófico.
o Inves>gar disgenesias gonadais: Solicitar carióMpo. A principal é a Síndrome de Turner.
o Causas gené>cas, doenças autoimunes, quimioterapia, radioterapia, tabagismo, síndrome de savage
• FSH baixo: Causa hipofisária ou hipotalâmica. Hipogonadismo hipogonadotrófico. Seguir para quinto passo.
Quinto passo: Teste do GnRH IV em pulsos

• FSH e LH aumentam: Causa hipotalâmica.
o Exercício psico, anorexia, bulimia, hiperprolac>nemia, hipo>reoidismo
• FSH e LH não alteram: Causa hipofisária.

o Síndrome de Sheehan: Necrose hipofisária que acontece por sangramento de causa obstétrica. Paciente não amamentou e desde o parto
não menstruou.
Compar>mentos:
• I: Útero e vagina – Síndrome de Asherman
• II: Ovário – Hipogonadismo hipergonadotrófico
• III: Hipófise
• IV: Hipotálamo
10
HIPERPROLACTINEMIA
A prolac>na é produzida na hipófise anterior de forma pulsá>l por esMmulo inibitório da dopamina.
Ação es>muladora:
• Serotonina
• Beta endorfina: Produzidas durante o exercício esico
• TRH: Es>mula a produção do TSH
• Estrogênios
Hiperprolac>nemia é uma en>dade clínica que aumenta os níveis séricos de prolac>na.

• É fisiológica na gravidez, no aleitamento, relação sexual com orgasmo, exercício esico, estresse.
• Bloqueia a pulsaMlidade do GnRH: Hipogonadismo hipogonadotrófico
Clínica:
• Galactorreia
• Amenorreia
• InferMlidade
• Libido reduzida
Diagnós>co: Dosar prolacMna sérica

• Normal até 20 – 25 ng/mL
Causas:
• Uso de fármacos (principal causa):
o Psicofármacos: AnMdepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, risperidona, suppirida, haloperidol, clopromazina, ISRS.
o Gastrointes>nais: Domperidona, Metoclopramida, antagonista H2.
o An>-hipertensivos: MeMldopa
o Anorexígenos: Anfetaminas
o Pílula ACO
• HipoMreoidismo
• Adenomas hipofisários: Dosagem de prolacMna maior que 100
o Prolac>nomas: Tumores secretores de prolac>na
§ Microadenomas: Menor de 1 cm
§ Macroadenomas: Maior ou igual a 1 cm
• Sintomas neurológicos e visuais, quiasma ópMcos
o Diagnós>co: RNM de sela túrcica
• Insuficiencia renal e hepá>ca
• Herpes zoster
• CA de ovário
• CA de rins
• CA de pulmão
• Mioma uterino
Tratamento: Direcionado à causa.
• Microadenoma:
o Assintomá>cos: Observação
o Sintomá>cos: Agonista da dopamina
§ Cabergolina 0,5 mg 1 vez na semana
§ Bromocrip>na
• Macroadenoma:
o Cabergolina ou Bromocrip>na
o 2ª opção: Cirurgia
o 3ª opção: Radioterapia
• Tratamento dura 2 anos

• Repete exame de imagem depois de 2 anos
• Interromper o tratamento se engravidar: Se muitos sintomas, risco-beneficio de conMnuar a medicação após o primeiro trimestre. Não fazer RNM
nem dosar prolacMna.
11
ANTICONCEPÇÃO
Índice de Pearl = Número de falhas x 12 meses x 100 mulheres
Número de meses
Um método contracep=vo é considerado eficaz quando o índice de Pearl é menor que 1.
Os métodos contracep=vos são classificados em:

• Comportamentais
• Barreira
• Intrauterinos
• Hormonais
• Cirúrgicos
Métodos mais eficazes:

• Implante
• DIU de Levonogestrel
• DIU de Cobre
• Laqueadura Tubária
• Vasectomia
ABSTINÊNCIA SEXUAL PERIÓDICA

IP: 24
1. Método de Ogino-Knaus: “Tabelinha”

• Ciclo + curto: - 18 dias
• Ciclo + longo: - 11dias
2. Método da temperatura: Curva da temperatura basal.

• A progesterona é termogênica, aumenta a
temperatura corporal.
3. Método de Billings: Avaliar o muco.
4. Método sintotérmico: Combinação de vários métodos comportamentais.
5. Coito interrompido.
MÉTODOS DE BARREIRA
1. PreservaVvo: Masculino ou feminino
• Protege contra IST’s
• Não é indicado isoladamente para contracepção
IP: 2 (uso perfeito), 18 (uso comum)
2. Espermicidas: Agem por ruptura da membrana do espermatozoide

• Nonoxinol-9
• Uso repe==vo pode causar microerosões na mucosa vaginal, e isso pode aumentar a chance de adquirir uma infecção sexualmente transmissível.
IP: 18 a 28
3. Diafragma: Disposi=vo de borracha que deve ser inserido antes de cada relação sexual.
• Re=rar no mínimo 6 horas após a ejaculação
IP: 6 a 12
MÉTODOS INTRAUTERINOS
1. DIU não hormonal: De Cobre ou prata. Mecanismo inflamatório de corpo estranho.
• Muco hos=l ao espermatozoide na vagina, efeito espermicida do cobre no útero, reação inflamatória no endométrio que torna esse ambiente citotóxico
tanto pro espermatozoide, quanto pro óvulo. O fenômeno de fecundação não consegue acontecer pela alta inflamação.
• Adolescentes e nuligestas podem u=lizar o DIU. Não fazer an=bio=coprofilaxia para inserir.
• DIU de Cobre: 10 anos
• DIU de Prata: 5 anos
IP: 0,6 a 0,8
Taxa de expulsão: São inversamente proporcionais ao tempo de inserção. Risco maior de expulsão nos primeiros 20 dias.
Melhor momento para inserção: Menstruada, até 48 horas pós parto imediato, após 4 semanas pós-parto, imediatamente após aborto (desde que não infectado).
Efeitos adversos: Sangramento excessivo e dismenorreia. Risco de DIP no primeiro mês são maiores.
Contraindicações do DIU de Cobre:
• Gravidez confirmada ou suspeita
• Cervicite purulenta
• DIP atual ou suspeita
• Tuberculose pélvica
• Sangramento de causa desconhecida
• Câncer de colo, endométrio ou de ovário
• Alterações anatômicas no útero
• Sangramento excessivo
• Dismenorreia
• Discrasias sanguíneas: doença de Von Willebrand
• Trombocitopenia
• HIV estágios 3 e 4: não pode inserir nesse estágio, mas se ela já usava DIU antes (estágios 1 e 2), mantém.
• Doença de Wilson
• Antecedente de doença trofoblás=ca
12
Ultrassonografia: Não é obrigatoriedade solicitar USG para confirmar DIU normoposicionado em pacientes assintomá=cas.
Caso a paciente engravidar: Verificar proximidade do DIU ao saco gestacional pela USG, caso não es=ver próximo e pelo exame especular os fios do DIU forem
visíveis, deve re=rar o DIU. Se os fios não es=verem visíveis, não re=rar, chance maior de abortamento.
Caso a paciente entre no climatério:

• Maiores de 50 anos: Recomenda-se pelo menos 1 ano de amenorreia para reVrar o DIU.
• Menores de 50 anos: Recomenda-se 2 anos de amenorreia para reVrar o DIU.
2. DIU hormonal: com Levonogestrel. Liberação conmnua de progesterona dentro da cavidade uterina.
• Muco espesso/viscoso ao espermatozoide. A progesterona deixa o endométrio atrófico e gera um ambiente hos=l a ocorrência da espermomigração.
• 85% das usuárias de DIU com Levonogestrel ovulam, também pode formar cistos funcionais nos ovários.
• Não fazer an=bio=coprofilaxia para inserir o DIU. Retorno a fer=lidade imediatamente após remoção.
• 5 anos.
IP: 0,2. Eficácia similar a laqueadura tubária
Efeitos esperados: Amenorreia 2º ao 5º ano na maioria das pacientes.
Tipos:
• Mirena 52 mg: Pode ser usado também para tratamento de várias condições ginecológicas, como sangramento anormal, adenomiose.
• Kyleena 19,5mg: Apenas para an=concepção.
Contraindicações do DIU de Levonogestrel:

• Miomatose
• Gravidez confirmada ou suspeita
• Cervicite purulenta
• DIP atual ou suspeita
• Tuberculose pélvica
• Sangramento de causa desconhecida
• Câncer de colo, endométrio, ovário e mama
• Alterações anatômicas no útero
• Trombocitopenia
• HIV estágios 3 e 4: não pode inserir nesse estágio, mas se ela já usava DIU antes (estágios 1 e 2), mantém.
• Antecedente de doença trofoblás=ca
• Doenças hepá=cas: Adenoma hepá=co, cirrose, hepatocarcinoma
• LES com AF+
MÉTODOS HORMONAIS
Formas de apresentação:
• ACO combinado: E=nilestradional + progestogênio
• Injetável mensal: Enantrato de estradiol, mais parecido com o estrogênio endógeno + progestogênio
• Injetável trimestral: Acetato de medroxiprogesterona, progesterona de depósito
• Pílula de progestogênio isolado
• Implantes subdérmicos: Levonogestrel
• Adesivo Transdérmico: E=nilestradiol + progestogênio
• Anel vaginal: E=nilestradiol + progestogênio
CONTRAINDICAÇÕES
OMS 1: O método pode ser usado sem restrições
OMS 2: Os beneucios do método superam os riscos
OMS 3: Os riscos do método superam os beneucios
OMS 4: Formalmente contraindicado
Contraindicações ao uso do estrogênio:

• Aumenta risco tromboembólico
• Aumenta pressão arterial
• Aumenta risco de AVC
• Câncer de mama
CONTRAINDICAÇÕES
ACO COMBINADO INJETÁVEL MENSAL INJETÁVEL TRIMESTRAL PROGESTERONA ORAL EXCLUSIVA
HAS NÃO NÃO OK OK
DM há ≥ 20 anos ou LOA NÃO NÃO NÃO OK
TVP ou trombofilias NÃO NÃO OK OK
Tabagismo e ≥ 35 anos NÃO NÃO OK OK
Epilepsia NÃO OK OK NÃO
Enxaqueca com aura NÃO NÃO OK OK
História pessoal de CA de mama NÃO NÃO NÃO NÃO
Pacientes com Epilepsia:

• Paciente em uso de Indutores fortes da CYP 3A4 (Carbamazepina, oxcarbazepina, Fenitoína, fenobarbital, topiramato e primidona): A enzima CYP 3A4
é a que o E=nilestradiol usa para o seu metabolismo, e é a mesma enzima que os indutores fortes da CYP 3A4 u=lizam, um acaba diminuindo o efeito
do outro. A progesterona oral também u=liza a enzima e diminui seu efeito.
o Indicado: Injetável mensal, injetável trimestral e implante.
o Contraindicado: E=nilestradiol ou oral.
13
• Paciente em uso de Lamotrigina: Interage com qualquer =po de estradiol.
o Indicado: Pílula de progestogênio isolado oral, injetável trimestral e implante.
Paciente usa Ácido Valproico: Pode tudo.
Pacientes com Enxaqueca:

• Enxaqueca com aura: Não pode usar estrogênio
o Pode iniciar injetável trimestral, implante ou progesterona oral, mas se houver mais crises de enxaqueca com dele, deve ser con=nuado
descontinuado
o Ideal: DIU de Cobre
• Enxaqueca sem aura:

o Menos de 35 anos: Pode usar métodos com estrogênio
o ≥ 35 anos: Não pode usar estrogênio
Pacientes com outros Vpos de cefaleia: Pode usar qualquer =po
Paciente com história pessoal de câncer de mama: Contraindicado qualquer =po de método hormonal
• Indicado apenas DIU de Cobre
Paciente com Varizes: Pode usar método hormonal
Pacientes no Puerpério:
• Não pode métodos com estrogênio, pode diminuir a produção de leite.
o Quando usar estrogênio:
§ Depois de 6 meses
§ Depois de 4 meses: Se o leite materno já não é mais o alimento principal
§ Depois de 6 semanas se tem fator de risco tromboembólicos: Pré-eclâmpsia, imobilização prolongada, obesidade, cesariana.
§ Depois de 3 semanas: Se a paciente não está amamentando
• Pílula de progestagênio ou implante: pode usar em qualquer momento.

• Injetável trimestral: Esperar 6 semanas para iniciar
LARCs: Recomendado em adolescentes, pacientes com vulnerabilidade social ou com dificuldade de seguimento diário ou mensal.
• Implante: 3 anos
• DIU de Cobre: 10 anos
• DIU de Levonogestrel: 5 anos
Outras contraindicações: Contraindicação com qualquer =po de método hormonal

• Doenças hepá=cas
• História de infarto ou AVC
• Hipertensão pulmonar
• LES com AF+
• Rifampicina e Rifabu=na: Diminui o efeito do an=concepcional
Contraindicações a AnVconcepcional Combinado Oral:

• Doença da vesícula biliar sintomá=ca
• Hepa=te viral aguda
• História de colestase associada ao ACO
Esteroides SintéVcos:
• Ciclo anovulatório, diminui a mo=lidade tubária, aumenta a viscosidade
do muco vaginal.
Estrogênios: É o que está associado ao maior risco de evento tromboembólico

• E=nilestradiol:
Baixa dose: 35 mcg, 30 mcg, 20 mcg.
Ultra baixa dose: 15 mcg.
• Valerato de estradiol
• Estradiol
Progestogênios de 1a geração:
• Nore=sterona
• Medroxiprogesterona
Efeitos colaterais: Efeito androgênico, alteração no perfil lipídico (diminui HDL e aumenta LDL).
Progestogênios de 2ª geração: Mais sele=vas para o receptor da progesterona

• Levonogestrel
Efeitos colaterais: Efeito androgênico, alteração no perfil lipídico (diminui HDL e aumenta LDL), menos riscos de eventos tromboembólicos.

• Gestodeno
• Desogestrel
Efeitos colaterais: Diminui efeito androgênico, bom impacto no perfil lipídico (aumenta HDL e diminui LDL), aumentam os riscos de eventos tromboembólicos.

• Drospirenona
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• Dienogeste
• Nomegestrol
Efeitos colaterais: Efeito an= androgênico, bom impacto no perfil lipídico (aumenta HDL e diminui LDL), aumentam os riscos de eventos tromboembólicos.
Progestogênios que não se encaixam em gerações:

• Ciproterona: Mais an= androgênica
1. AnVconcepcional Combinado Oral

IP: 0,3 (uso perfeito), 9 (uso irregular)
• Orientações de uso: Começar até 5 dias do inicio da menstruação
• Anamnese e aferição da pressão arterial
Pílula de 35 ou 30 mcg:
• Se esquecer 1 ou 2 dias:
o Tomar os comprimidos assim que lembrar
o Avaliar trocar o método
• Se esquecer 3 dias: Eficácia prejudicada
o Se houve relação sexual nos úl=mos 5 dias: Recomenda-se que use a contracepção de emergência (pílula do dia seguinte)
o Preserva=vo nos próximos 7 dias
Pílula de 20 ou 15 mcg:
• Se esquecer 2 dias: Eficácia prejudicada
o Se houve relação sexual nos úl=mos 5 dias: Recomenda-se que use a contracepção de emergência (pílula do dia seguinte)
o Preserva=vo nos próximos 7 dias
Risco tromboembólico: Risco maior no primeiro ano, a cada troca de método tem risco no primeiro ano de uso novamente.
Trocas indiscriminadas: Risco tromboembólico, gestação, sangramento irregular e anemia.
Risco de CA de mama: 13 casos a cada 100.000 mulheres por ano.
Efeitos benéficos:
• Diminui risco de CA de ovário e endométrio
• Diminui a dismenorreia primária
• Diminui sintomas de síndrome pré menstrual
• Diminui cistos funcionais
• Diminui Mirelschmerz: Dor da ovulação
• Diminui sintomatologia da endometriose
• Diminui anemia
• Aumenta SHBG, diminuindo testosterona livre: Diminuindo acne e oleosidade, mas também diminui libido.
Manejo de problemas comuns:

• Se a paciente teve sangramento de escape no meio da cartela, tranquilizar e orientar que a eficácia contracep=va permanece igual e, se es=ver a
incomodando, oferecer uma dose maior de estrogênio.
• Se a paciente fez a pausa e a “menstruação” não veio em uso regular, tranquilizar e orientar que a eficácia contracep=va permanece igual, muito
provável que seja por atrofia do endométrio.
2. Injetável Mensal: Enantrato de estradiol + progestogênio

• Mais parecido com o estrogênio endógeno
• 30 dias
IP: 0,1 a 1
Exceção da contraindicação: Menos de 15 cigarros por dia e 35 anos ou mais, pode usar
Efeitos esperados: Algumas pacientes mantém o sangramento de privação, outras ficam em amenorreia
3. Injetável Trimestral: Acetato de medroxiprogesterona

• Progesterona de depósito
• 90 dias
IP: 0,2 a 6
Contraindicação:
• Caso PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100
• DM ≥ 20 anos ou LOA, pois pode aumentar ainda mais a resistência insulínica
• Em adolescentes pode diminuir o ganho de massa óssea
Efeitos esperados: Amenorreia, mas pode ocorrer sangramento de privação em algumas pacientes.
4. Pílula de Progestogênio Isolado: Desogestrel ou Dienogeste.

• Minipílulas: NoresVsterona. Usada apenas durante a amamentação.
IP: 0,3 a 9
5. Implantes: Levonogestrel
• Ação imediata, bloqueia a ovulação.
• 3 anos.
IP: 0,05
Efeitos esperados: Amenorreia, mas pode ocorrer sangramento de privação em algumas pacientes.
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6. Adesivo Transdérmico: E=nilestradiol + progestogênio
IP: 0,3 a 9
Contraindicações: Pacientes com mais de 90 kg pode diminuir a absorção e falhar.
7. Anel vaginal: E=nilestradiol + progestogênio

• 21 dias e reintroduz novo anel depois de 7 dias.
IP: 0,3 a 9
MÉTODOS CIRÚRGICOS
Esterilização cirúrgica: Vasectomia ou Laqueadura tubária.
• Laqueadura tubária: IP 0,5
• Vasectomia: IP 0,15
Legislação:
• Maiores de 21 anos ou pelo menos 2 filhos vivos.
• Consen=mento informado: Manifestar 60 dias da decisão até o ato cirúrgico.
• Se menor de 21 anos e nenhum filho vivo: Risco de vida materno testemunhado em cartório e assinado por 2 médicos (o obstetra e o médico
responsável pela doença de base).
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
1. Pílula do dia seguinte: Levonogestrel 1,5 mg
• Tempo: até 120 horas (5 dias)
o 95%: 24 horas
o 85%: 24 a 48 horas
o 58%: 28 a 72 horas
o 30%: 72 a 120 horas
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GINECOLOGIA GERAL
1. SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL: Condição que cursa com sintomas 5sicos e emocionais, de intensidade e duração variáveis, que acontecem no período pré-
menstrual.
Epidemiologia: América é o conAnente com mais queixas de síndrome pré-menstrual.
EAologia: Os sintomas surgem quando o estrogênio e a progesterona começam a cair, antecedendo a menstruação.
Sintomas: Labilidade de humor, ansiedade, irritabilidade, melancolia, diminuição de memória e concentração. Sintomas 5sicos como mastalgia, dor abdominal.
DiagnósAco: Clínico.
DiagnósAco diferencial:
Síndrome disfórica pré-menstrual: Pelo menos 1 dos 5 critérios + 1 dos 7 critérios, e pelo menos 5 no total, por pelo menos dois ciclos. Afastar uso de drogas,
medicamentos e outras condições clínicas.
• 5 critérios: Pelo menos 1 dos seguintes
o Labilidade afeQva
o Irritabilidade ou raiva
o Pensamento autodepreciaQvo
o Tensão, senAmento de estar no “limite”
o Interesse diminuído
• 7 critérios: Pelo menos 1

o Dificuldade de concentração
o Letargia, falta de energia
o ApeAte: Desejo de alimentos com alto teor de açúcar, como chocolate
o Hipersonia ou insônia
o SenAr-se sobrecarregada
o Sintomas Ysicos
Tratamento não medicamentoso: Reeducação alimentar, exercício 5sico e alteração de hábitos de vida.
Tratamento farmacológico:
• ACO com Drospirenona: Melhora edema e sensação de inchaço.
• ISRS: É o que mais ajuda nos sintomas e tem melhor resultado.
2. DISMENORREIA: Dor relacionada a menstruação

Dismenorreia primária: Cólica propriamente dita.
• Ausência de causas orgânicas
• Aumento de prostaglandinas
• Tendencia a diminuir após 1ª gestação ou no final da adolescência
Causa: O endométrio secretor começa a produzir prostaglandina, que vai agir na parede do útero, no
miométrio, esAmulando contrações incoordenadas. Quando o útero começa a contrair, começa a fazer
isquemia dos vasos, fazendo com que o endométrio descame. Comum de acontecer nos ciclos
ovulatórios.
Tratamento:
• AINE
• Anovulatórios: Pílula anQconcepcional
• DIU de Levonorgestrel
Dismenorreia secundária: Cólica que tem uma doença de base.
• Endometriose: Principal causa
• Adenomiose
• Miomas
• Pólipos
• DIU de Cobre
3. DOR PÉLVICA CRÔNICA: Dor cíclica ou acíclica na pelve, por pelo menos 6 meses.
Anamnese: Se dispareunia, se acontece relacionada a menstruação, leucorreia, hábitos intesAnais e urinários.
Causas de dor pélvica crônica:

• Endometriose: Dismenorreia secundária
• DIP
• Miêlschmerz: Dor de ovulação, mais ou menos 15 dias depois da menstruação com secreção mucoide.
• Aderências
• Varizes pélvicas
• Causas gastrointesAnais: Síndrome do cólon irritável
• Causas urológicas: Síndrome da bexiga dolorosa (dor quando a bexiga está cheia, presença de úlceras de Hunner)
Tratamento:
• DIU de Levonogestrel: Manter em amenorreia, a progesterona é miorelaxante
• Análogos do GnRH tem bons resultados, mas muitos efeitos colaterais do hipoestrogenismo, sendo preferível o uso do diu.
4. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Padrão normal:
• Frequência: 24 a 38 dias
• Duração: 4,5 a 8 dias
• Fluxo: SubjeAvo
17
Ciclos frequentes: Ciclos menores de 24 dias
• AnAgamente considerada polimenorreia
• Causa: Fase proliferaQva curta
o Fisiológico no inicio do climatério
Ciclos infrequentes: Ciclos maiores de 38 dias

• AnAgamente considerada oligomenorreia
• Causa: Anovulação
o Fisiológico nos extremos do menacme: Adolescência e climatério
o Patológico: SOP
Padrões anormais de duração e fluxo:

• Duração prolongada (maior que 8 dias) e fluxo intenso:
o Principal causa é alteração estrutural: Miomatose (principal), adenomiose, pólipos endometriais, DIU de Cobre.
o Outras causas: Anovulação, coagulopaAa, malignidade.
• Duração curta (menor que 4,5 dias) e fluxo leve:

o Comum em pacientes que usam anQconcepcionais
§ Spo$ng: Sangramento de escape intermenstrual, geralmente em anAconcepcionais de baixa dose de eAnilestradiol. Pode ser
solucionado ao trocar o anAconcepcional por algum com maior dose de eAnilestradiol.
Sangramento pós-menopausa:
• Principal causa: atrofia
• Descartar câncer de endométrio por USG transvaginal.
Sangramento pós-relação sexual: Sinusorragia

• Principal causa: Ectopia
• Descartar câncer de colo de útero
Sistema Palm-coein: Causas de sangramento uterino anormal

• Causas estruturais: PALM
o Pólipo endometrial ou cervical
o Adenomiose: infiltração de tecido endometrial no meio do miométrio
o Leiomioma: Proliferação benigna, é a mais prevalente
o Malignidade e hiperplasia: Câncer endometrial
• Causas não estruturais: COEIN

o CoagulopaQa: Suspeitar principalmente em adolescentes (20%), doença de Von Willebrand é a mais comum.
o Ovulação com disfunção: Desordem ovulatória, paciente com anovulação. SOP. Suspeitar em adolescentes (80%).
o Endometrial: Endometrite, DIP.
o Iatrogênica: DIU, curetagem ou histeroscopia com perfuração.
o Não classificável: Causa não conhecida.
Conduta:
• Anamnese: Alteração de frequência, volume e tempo de sangramento.
• Excluir gestação: Grande diagnósAco diferencial.
• Exame 5sico: Exame especular, toque vaginal.
• Exames complementares: Hemograma e USG transvaginal.
Tratamento: Conforme a causa

• Causa estruturais:
o Pólipo: Imagem hiperecogênica.
§ Remoção por histeroscopia.
o Adenomiose: O USG pode ser normal.
§ Progestogênio (DIU com Levonogestrel é o melhor, mas pode injetável, pílula de progestogênio e ACO).
§ Tratamento definiAvo: Histerectomia.
o Leiomioma: Imagem hipoecogênico
§ Miomectomia ou Histerectomia
o Malignidade
• Causas não estruturais:

o CoagulopaQa: Descartar doença de Von Willebrand
o Ovulatórias:
§ Progesterona 2ª fase, ACO, progestogênio isolado, DIU de Levonogestrel
§ AINEs
§ Ácido tranexâmico
o Endometrial: Tratar DIP ou endometrite
o Iatrogênica: InvesAgar conforme a causa
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Manejo na sala de emergência: Paciente chocada por sangramento vaginal
• Primeiro tratar o choque: Volume
• InvesQgar tumor no colo do útero
• Excluir gestação
• AnAfibrinolíAco EV:
o Ácido tranexâmico: Melhor
o Ácido aminocaproico
• Associado com AINE
• Exames laboratoriais e USG.
• Estrogênio durante a invesQgação da causa:
o ACO com 30 mcg de eAnilestradiol de 8 em 8 horas ou de 6 em 6 horas, por 2 dias, depois manter em 1 comprimido por dia.
5. DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

Modelos de resposta sexual:
• Masters & Johnson: Excitação, platô, orgasmo, resolução
• Helen Kaplan: Desejo é desencadeante. Desejo, excitação, orgasmo, período refratário.
• Rosemary Bosson: MoAvação leva ao desejo
Disfunções sexuais:
• Diminuição do desejo sexual: Transtorno do desejo sexual hipoaAvo
• Distúrbios da excitação: Dificuldade ou falha
• Distúrbios orgásmicos: Anorgasmia
• Vaginismo: Contração da musculatura do assoalho pélvico que impede a penetração
• Dispareunia: Dor por causa orgânica ou psicogênica
DiagnósAco clínico: Anamnese completa

• Idade da 1ª relação sexual
• Tipos de parcerias
• Relacionamentos prévios e atual
• Grau de envolvimento com parceiro
• Antecedente de abuso sexual
• Religião, mitos e tabus
Abordagem:
• InvesAgar hiperprolacQnemia, uso de medicamentos que diminuem a libido (meQldopa, ISRS, ACO)
• Medicamentos que aumentam a libido: Testosterona, bupropiona, trazodona.
Manejo: Troca de medicações em uso, psicoterapia, masturbação, manobra de ponte.
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VULVOVAGINITES
Microbiota vaginal normal: Bacilos de Doderlein
• Transformam o glicogênio em ácido láctico, garantindo a acidez da vagina. pH normal < 4,5.
VAGINOSE BACTERIANA
Agente etiológico: Gardnerella vaginalis
• Também pode ser causada por Mobiluncus e Prevotella.
• Polimicrobiana, anaeróbios.
Causas: Elevação do pH devido a exposição a ejaculação, saliva ou ducha vaginal.

• Diminui a quantidade de lactobacilos, aumenta a proliferação de Gardnerella.
Critérios de Amsel: Presença de 3 dos 4:

• Corrimento branco-acinzentado
• pH > 4,5
• Teste das aminas (Whiff) positivo: KOH
• Clue cells
Diagnóstico:
• Leucorreia fluida, homogênea, acinzentada ou amarelada, fétida (odor de peixe podre), teste das aminas positivo, pH vaginal > 4,5.
• Lâmina: Clue cells, ausência de leucócitos (ausência de inflamação).
• Padrão-Ouro: Coloração por Gram do fluido vaginal.
Tratamento:
• Metronidazol 500 mg 1 comprimido VO 12/12h por 7 dias ou gel via vaginal.
o Orientar a não fazer uso de bebida alcoólica durante o tratamento e até 48 horas após o término.
o Segunda opção: Clindamicina VO, Secnidazol, Tinidazol.
• Não tratar o parceiro.
• Não tratar assintomáticas, exceto: Gestantes e pacientes pré procedimento ginecológico.
✗ Cheiro ruim
TRICOMONÍASE
Agente etiológico: Trichomonas vaginalis.
• Protozoário flagelado anaeróbio.
Causas: Sexualmente transmissível, incubação de 4 a 20 dias, normalmente assintomática em homens.
Diagnóstico:
• Leucorreia esverdeada ou amarelada, bolhosa, abundante, fétida, presença de prurido, dispareunia, hiperemia, colpite tigroide ou colo “em
framboesa”, teste das aminas positivo, pH > 4,5.
• Lâmina: Protozoários móveis. Nem sempre é encontrado.
Tratamento:
• Metronidazol 2g VO DU ou Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias.
o Orientar a não fazer uso de bebida alcoólica durante o tratamento e até 48 horas após o término
o O tratamento não pode ser por gel ou creme vaginal, deve ser feito apenas por via oral na tricomoníase
• SEMPRE tratar parceiro.
• SEMPRE tratar pacientes assintomáticas.
✗ Cheiro ruim + Inflamação
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Agente etiológico: Candida albicans.
Causas: Está sempre em equilíbrio com a imunidade, proliferando quando há oportunidade.
Fatores de risco:
• DM
• AIDS
• Gestação
• Obesidade
• Uso de corticosteroide
• Uso de anticoncepcional combinado
• Uso de antibiótico: Desequilíbrio da microbiota
• Hábitos de higiene e vestuários que aumentam a umidade e o calor local
• Contato com substâncias alérgenas e irritantes: Talcos, perfumes, sabonetes íntimos
Diagnóstico:
• Leucorreia grumosa em “nata”, branco, hiperemia, prurido vaginal, inodoro, disúria externa, teste das aminas negativo, pH < 4,5 (sem alteração).
• Lâmina: Presença de hifas, pseudo-hifas e esporos.
Tratamento:
• Miconazol 2% creme vaginal por 7 noites
• Nistatina 100.000 UI 14 noites.
o Segunda opção: Fluconazol 150mg VO DU
o Outras opções: Cetoconazol, Clotrimazol, Anfotericina, Isoconazol
• Não tratar o parceiro.
• Não trata pacientes assintomáticas.
Candidíase de repetição: 4 ou mais episódios por ano

• Realizar teste anti-HIV e investigar Diabetes Mellitus.
• Tratamento: Fluconazol 150 mg D1 D4 D7, depois 1 vez por semana durante 6 meses.
Candidíase por cândida não albicans: Pacientes diabéticas, em uso de medicação imunossupressora, portadoras de HIV. Trataram e não melhorou.
• Agente etiológico: Candida glabrata, cândida tropicalis.
• Tratamento: Ácido bórico 600 mg via vaginal por 7 a 14 noites.
✗ Inflamação
VULVOVAGINITE AGENTE CLÍNICA MICROSCOPIA PH TESTE DAS AMINAS TRATAMENTO
VAGINOSE BACTERIANA Gardnerella vaginalis Odor de peixe Clue Cells > 4,5 Positivo Metronidazol
CANDIDÍASE Candida sp. Prurido, Corrimento grumoso Hifas < 4,5 Negativo Fluconazol
TRICOMONÍASE Trichomonas vaginalis Inflamação, odor fétido Protozoário flagelado > 4,5 Positivo Metronidazol
Outras vulvovaginites:
VAGINITE INFLAMATÓRIA VAGINITE POR CORPO ESTRANHO
Diagnóstico: Diagnóstico:
• Leucorreia purulenta, irritação vaginal. • Leucorreia amarelada com odor fétido.
• É mais comum em pacientes pós menopausa • É mais comum em crianças.
• Ocorre pela substituição dos lactobacilos por estreptococos do grupo B.
Tratamento:
• Clindamicina creme vaginal.
VAGINITE ATRÓFICA VAGINOSE CITOLÍTICA
Diagnóstico: Diagnóstico:
• Corrimento, odor fétido, prurido. • Leucorreia esbranquiçada, com prurido e ardência. Muito parecida com
• Normalmente em pacientes durante a menopausa. a candidíase.
• Ocorre a queda dos lactobacilos e • Diminuição do pH e aumento dos lactobacilos. Excesso de acidez.
aumento do pH vaginal, pela falta do • Lâmina: Citólise.
estrogênio.
Tratamento:
• Lâmina: Células intermediárias ou • Bicabornato de sódio via vaginal
parabasais. ou banho de acento.
Tratamento:
• Estrogênio tópico via vaginal.
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CERVICITES
Conceito: Processo inflamatório do canal endocervical do colo uterino. Nesse contexto, há a saída de uma secreção purulenta pelo oriLcio externo do colo.
E7ologia: Germes ascendentes, geralmente bactérias sexualmente transmissíveis.

• Principais agentes: Neisseria (gonococo) e Chlamydia
• Outros: Mycoplasma, Ureaplasma, E.coli, Ac#nomyces israelii (em usuárias de DIU).
1. Cervicite pelo Gonococo: Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram nega7vo

Transmissão: Sexual, com período de incubação de 4 a 7 dias.
Clínica:
• AssintomáPcas: 60 a 80% dos casos.
• Secreção cervical e/ou uretral purulenta.
• Bartolinite e esquenite (risco de obstrução uretral), que cursam com um abaulamento vulvar doloroso. Há necessidade de drenagem.
• No homem: É comum ocorrer a descarga uretral purulenta espessa.
• No recém-nascido: Pode ocorrer conjun7vite gonocócica, pelo contato com o canal de parto.
Diagnós7co: Clínico.
• Testes laboratoriais: Em caso de dúvida.
o Coloração de Gram.
o Cultura da amostra da secreção endocervical.
o Padrão-ouro: PCR do canal cervical (biologia molecular).
Tratamento:
• CeSriaxona 500 mg IM DU + Azitromicina 1 g VO DU.
2. Cervicite por Clamídia: Parasita intracelular obrigatório (comportamento de vírus). Classificada como Gram nega7va.
Transmissão: Sexual.
Clínica:
• AssintomáPcas: 60 a 75% dos casos.
• Leucorreia, cervicite purulenta.
Diagnós7co: Clínico.
• Testes laboratoriais: Em caso de dúvida.
o Sorologia para clamídia (teste de ELISA), IgM e IgG.
o Cultura de amostra endocervical.
o Padrão-ouro: PCR do canal cervical (biologia molecular).
Tratamento:
• Azitromicina 1 g VO DU.
• Alterna7va: Doxiciclina 100 mg VO, de 12/12 horas, por 7 dias.
Importante: Sempre que diagnos7car cervicite, não precisa diferenciar clamídia e gonococo, na maioria das vezes estão juntas. É recomendado tratar ambos.
• Sempre que houver suspeita de cervicite:
o Testes rápidos para outras ISTs.
o Convocar e tratar parceria sexual.
3. Síndrome uretral: Uretrite por Chlamydia.

• Clínica: Sintomas urinários (disúria, polaciúria)
• Cultura nega7va (piúria estéril).
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INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
CANCRO MOLE OU CANCROIDE
Epidemiologia:
• Climas tropicais.
• Populações com baixo nível socioeconômico
• População imunossuprimida.
Agente e?ológico: Haemophilus ducreyi, bactéria Gram negaDva.
• Período de incubação: 3 a 5 dias.
Clínica: Úlcera com base amolecida e fundo purulento. É dolorosa, féDda e muito friável (sangramentos).
• Pode fazer contaminação de outras áreas do trato genital, podendo ser múlDpla.
• Pode haver adenopaDa inguinal.
Diagnós?co: Clínico.
• Em caso de dúvida: Bacterioscopia, com bactérias dispostas em cardume de peixe.
Tratamento:
• Azitromicina 1 g, VO, dose única.
• 2ª opção: CeOriaxona 250 mg.
• Se adenopa?a inguinal importante: Aspiração com agulha e seringa para re?rada de material purulento.
Caso especial: Cancro misto de Rollet, associação de cancro duro (sífilis) com cancro mole.
DONOVANOSE ou granuloma inguinal

Epidemiologia: Não é comum no Brasil, normalmente paciente que viajou recentemente.
Agente e?ológico: Klebsiella granuloma5s.
Clínica: Úlcera genital indolor e autoinoculável (lesões em espelho).

• Pode haver apresentação extragenital (úlceras no canal inguinal, região pubiana, etc.).
• Em caso de dúvida:
o Biópsia da lesão (anatomopatológico): Presença de corpúsculos de Donovan.
Tratamento:
• Azitromicina 1 g, VO, semanal, por 3 semanas.
• Se não houver melhora das lesões, manter por mais quantas semanas forem necessárias.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Agente e?ológico: Chlamydia trachoma5s, parasita intracelular obrigatório.
Clínica: Pequena úlcera ou pápula indolor, com linfonodopaDa inguinal dolorosa e aumentado com supuração por múl?plos oriYcios (‘’bico de regador’’).
Tratamento:
• Doxiciclina 100 mg 12/12 por 21 dias (infecção mais grave).
• Alterna?va/Gestantes: Azitromicina semanal por 3 semanas.
• Bubão (linfonodo com sinais flogís?cos): Aspiração com agulha e seringa.
HERPES GENITAL
Epidemiologia: Doença ulceraDva mais frequente.
Agente e?ológico: Herpes simples Dpo 1 (mais causa herpes labial) e 2 (mais causa herpes genital).
• Transmissão: Transmissão de 16% em uma única relação de um homem para uma mulher e 6% em uma única relação de uma mulher para um homem.
Clínica: Lesões genitais dolorosas com evolução clássica. Inicialmente, vesículas que evoluem para úlceras, e posteriormente crostas.
• É comum haver pacientes com as três fases da doença.
• É uma doença recorrente e incurável, e normalmente, o episódio inicial é mais sintomáDco.
• Pode haver associação com sintomas sistêmicos (febre, prostração, etc.).
• Pode ocorrer o aparecimento de lesões no colo do útero, e por isso, pode ocorrer leucorreia.
Tratamento: O aciclovir tópico não é recomendado para herpes genital.
• Primo-infecção: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias
• Recorrência: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 5 dias
Herpes genital de repe?ção: 6 episódios ou mais em um período de 1 ano.
• Tratamento supressivo: Aciclovir 400 mg 12/12 por 6 meses.
PAPILOMAVÍRUS HUMANO
Agente e?ológico: HPV, principalmente os sub?pos 6 e 11.
• Transmissão: Sexual e fômites.
Clínica: Verrugas genitais, o condiloma acuminado.
• No citopalógico, são descritas como coilocitose (presença de HPV).
Tratamento: Destruição da lesão causada pelo vírus.
• Ácido tricloroacé?co (ATA).
• Crioterapia.
• Imiquimode (imunomodulador): Contraindicado em gestantes.
• Podofilotoxina: Contraindicado em gestantes.
• Excisão cirúrgica.
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SÍFILIS
E?ologia: Treponema pallidum, do grupo das espiroquetas.
• Período de incubação: 3 semanas.
Classificações:
1.De acordo com as fases clínicas da doença
• Sífilis assintomáDca: Maioria. O diagnós?co é feito a par?r da sorologia.
• Sífilis primária (1ª fase da doença): Aparecimento do cancro duro, caracterizado como úlcera genital de bordos elevados e fundo liso (às vezes brilhoso),
úlcera única e indolor. A tendência é o desaparecimento espontâneo dessa úlcera. Pode haver linfonodomegalia inguinal associada.
• Sífilis secundária: 6 semanas a 6 meses após o desaparecimento do cancro duro. Há a presença de lesões papulares (roséolas ou sillides) difusas pelo
corpo, que acometem palma da mão e planta dos pés. Pode ocorrer aparecimento de placas mucosas (placas acinzentadas na cavidade oral), alopecia,
madarose (rarefação dos cílios e das sobrancelhas) e condiloma plano (lesão em relevo na vulva). A tendência é o desaparecimento espontâneo de
todos os sinais e sintomas da sífilis secundária.
• Sífilis latente: Período assintomáDco. As lesões dermatológicas da sífilis secundária podem recidivar.
• Sífilis terciária: ¼ das pacientes sem tratamento.
o Manifestações cardiovasculares: AorDte e regurgitação aórDca.
o Neurossífilis: Demência e tabes dorsales.
2. De acordo com o tempo de doença:
• Recente: Até 1 ano.
o Corresponde à sífilis primária, secundária e latente até 1 ano.
• Tardia: A parDr de 1 ano.
o Sempre que a paciente não souber informar o tempo de doença, classifica-se como sífilis tardia.
o Corresponde à sífilis tardia a parDr de 1 ano e terciária.
Diagnós?co:
• Microscopia em campo escuro: Realizada na presença de cancro duro (sífilis primária) ou candiloma plano (sífilis secundária), pela pesquisa direta do
T. pallidum na lesão.
• Testes não treponêmicos: Iden?fica indiretamente o an?corpo contra o T. pallidum. O mais u?lizado é o VDRL, tendo seu pico na sífilis secundária.
o Vantagens: Alta sensibilidade, 78 a 100%. Técnica simples, rápida e de baixo custo.
o Desvantagem: Falsos posiDvos, em relação às doenças reumatológicas (artrite reumatoide, SAF), fases agudas de algumas viroses e gravidez.
• Testes treponêmicos: Iden?fica diretamente o an?corpo contra o T. pallidum. Os mais u?lizados são o teste rápido e FTA-Abs.
o Vantagem: Alta especificidade.
o Desvantagem: Tende a ficar posiDvo para o resto da vida.
• MS recomenda: Inicialmente, realiza-se o teste rápido (treponêmico) para rastreio.

o Se negaDvo, provavelmente não é sífilis.
o Se posi?vo, duas possibilidades:
§ Realização de teste não treponêmico (VDRL):
• PosiDvo = Sífilis.
• NegaDvo = Doença tratada.
• Basta um teste, treponêmico ou não treponêmico, posi?vo para o tratamento em:
o Gestante.
o Ví?ma de abuso sexual.
o Paciente que tem certeza que nunca realizou tratamento de sífilis anteriormente.
o Paciente com chance de evadir.
o Sinais e sintomas.
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Tratamento:
• Sífilis recente (até 1 ano de doença):
o Penicilina G benza?na 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), IM, dose única.
o Controle pós-tratamento: VDRL trimestral no 1º ano.
• Sífilis tardia ou duração ignorada:

o Penicilina G benza?na 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), IM, semanal, por 3 semanas.
o Controle pós-tratamento: VDRL trimestral no 1º ano.
• Se alergia à penicilina:
o Doxiciclina 100 mg 12/12h por 15 dias (recente) ou 30 dias (tardia).
o Gestantes: Necessidade de dessensibilizar.
• Parceiros sexuais: Convocação e teste rápido.

o Teste rápido posi?vo: Estadiamento da doença e tratamento.
o Teste rápido nega?vo: Provavelmente é o período de janela imunológica, recomendado o tratamento como sífilis recente.
• No?ficação compulsória: No?ficação semanal.
Seguimento: VDRL trimestral por 1 ano.

• Precisa cair duas diluições do VDRL para considerar como doença tratada.
• Sífilis recente: 2 diluições do VDRL em 6 meses.
• Sífilis tardia ou duração ignorada: 2 diluições do VDRL em 1 ano.
Reinfecção: Necessidade de tratamento.

• Ausência de redução em 2 diluições
• Elevação em 2 diluições
• Sinais e sintomas de sífilis.
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Definição: Inflamação do sistema reprodutor causada por germes ascendentes, geralmente bactérias sexualmente transmissíveis.
Etiologia: Chlamydia e Neisseria (Gonococo).
Outros: Gardnerella vaginalis, micoplasma, ureaplasma, E. coli, Streptococcus agalactiae.
Usuárias de DIU: Actinomyces israelii.
Fatores de risco: Vida sexual ativa, vulvovaginites ou cervicites concomitantes, múltiplas parcerias sexuais, início precoce da vida sexual, jovens, tabagismo, baixo
nível socioeconômico, história de DIP prévia, DIU (somente no 1º mês pós-inserção), uso de tampões e duchas vaginais, não uso de preservativo.
Clínica: Dor pélvica, leucorreia purulenta amarelo-esverdeada, dispareunia de profundidade, dor à palpação dos anexos. Pode ser assintomática.
Exame Especular: Cervicite purulenta.
Toque Vaginal: Dor à mobilização do colo.
Laboratório: Hemograma, VSG, Proteína C reativa, bHCG, EAS, urinocultura, sorologia para Sífilis, hepatite B, HIV, imunofluorescência indireta para clamídia.
(Podem ser solicitados, mas a clínica é o suficiente para iniciar o tratamento, visto que o laboratório pode nos atrasar. O diagnóstico é clinico).
Critérios diagnósticos: 3 critérios maiores + 1 menor ou 1 critério elaborado.

• Critérios maiores:
o Dor no hipogástrio
o Dor à palpação dos anexos
o Dor a mobilização do colo.
• Critérios menores:
o Tax > 37,5º C
o Secreção cervical anormal
o Massa pélvica palpável
o > 5 leucócitos por campo secreção endocervical
o Leucocitose
o Proteína C reativa ou VSG aumentado
o Laboratorial por gonococo ou Chlamydia.
• Critérios elaborados:
o Histopatologia: Endometrite
o Imagem: Abscesso
o Laparoscopia
Diagnósticos diferenciais: Dismenorreia, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, tumor de ovário, degeneração miomatosa, aborto séptico, gestação
ectópica, apendicite, colecistite, diverticulite, gastroenterite, doença inflamatória intestinal, psoites, discopatias, cistite, pielonefrite, litíase renal.
Tratamento: Ceftriaxona 500 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
Gonococo (ceftriaxona ou cefotaxima) + Chlamydia (Doxiciclina) + Gardnerella (metronidazol)
• Parceria sexual: Ceftriaxona 500 mg IM DU + Azitromicina 1 g VO DU
• Se tiver DIU: Não tirar! Reavaliar a paciente entre 48 e 72 horas, se não melhorou com o tratamento ambulatorial, então devemos tirar o DIU.
Indicação de internação: Suspeita de abscesso, estado geral grave com náuseas e vômitos ou febre, falha no tratamento ambulatorial em 72 horas, gestantes,
intolerância aos ATB orais, possibilidade de outro diagnóstico.
• Tratamento hospitalar:
o Ceftriaxona 1 g EV 24/24h por 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 400 mg EV 12/12h por 14 dias.
o 2ª opção/Gestantes: Gentamicina 3 a 5 mg/kg IV ou IM 8/8h + Clindamicina 900mg EV 8/8h por 14 dias
Complicações: Abscesso tubo-ovariano (suspeita quando não existe resposta ao tratamento).

• Diagnóstico: USG TV
• Tratamento: Antibioticoterapia, se íntegro. Se não responder, então cirurgia.
• Indicações de cirurgia: Rompimento do abscesso, abdome agudo (rotura), massa que persiste ou aumenta após atb, falha no tratamento clínico.
o Tratamento cirúrgico: Laparoscopia, laparotomia.
Complicações tardias da DIP: Infertilidade, aderências pélvicas, hidrossalpinge, dor pélvica crônica, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (dor crônica em hipocondria
direito), gestação ectópica.
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ENDOMETRIOSE
Definição: Tecido endometrial fora do útero, de crescimento por estímulo estrogênico.
Localização:
• Ligamentos uterossacro: Sítio mais frequente
• Ovários: Forma um cisto no ovário e é chamado de endometrioma.
• Peritônio
Classificação da FEBRASGO:
• Peritoneal
• Ovariana
• Profunda: Penetram mais de 5 mm do tecido do foco endometrial
Etiopatogenia:
1. Menstruação retrógrada (Teoria de Sampson): É um mecanismo de refluxo do sangue menstrual. Isso significa que em vez que o sangue uterino escoar
totalmente pelo canal vaginal, parte dele reflui pelas tubas uterinas e se espalha pela cavidade pélvica.
2. Metaplasia celômica: O epitélio celomático que na vida intrauterina deu origem ao epitélio germinativo ovariano e ao endométrio permaneceriam no peritônio
pélvico, com potencial de se metaplasiarem em endométrio, surgindo assim focos de endometriose.
3. Teoria de Javert: Esta teoria propõe que uma combinação de várias teorias como da implantação, disseminação linfática/hematogênica e da extensão direta
poderia explicar a endometriose.
Epidemiologia e fatores de risco: 10% das mulheres tem endometriose

• Brancas
• Nível socioeconômico elevado
• História familiar
• Ansiedade
• Menarca precoce e menopausa tardia
• Nuliparidade
Quadro Clínico: A extensão da doença não tem relação com a intensidade dos sintomas. Pode ser assintomática.
• Dismenorreia secundária: Principal sintoma.
• Dispareunia na penetração profunda.
• Infertilidade: Pela alteração do líquido tubário, que fica hostil à fecundação, pela inflamação crônica. Pode ter alteração obstrutiva pelo foco de
endometriose.
• Hematúria cíclica: Foco de endometriose na bexiga.
• Hematoquezia cíclica: Foco de endometriose no intestino/reto.
Exame Físico: Preferencia durante o período menstrual, pode ser normal.

• Nodularidades em fundo de saco vaginal no toque bimanual, útero com pouca mobilidade, encurtamento de ligamento uterossacro, pelve congelada.
Diagnóstico:
• Videolaparoscopia: Padrão-Ouro.
o Resolução: Cauteriza os focos de endometriose
o Biopsia: Analise anatomopatológica
o Indicado em pacientes que desejam engravidar
• USG Transvaginal: Não é exame definitivo

o Focos de endometriose
o Endometrioma: Imagem em “Vidro-moído”
• Ressonância magnética: Melhor que o USG, não é exame definitivo
• CA-125: Deixou de ser um exame necessário, pode aumentar em diversas causas e é inespecífico, não deve ser solicitado.
Possibilidade de Concomitância: Adenomiose (mais comum entre 40 e 50 anos).

• Infiltração de tecido endometrial no miométrio.
Síndrome de Allen-Master: Implantes antigos de endometriose.
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Tratamento:
• Ressecção ou cauterização dos focos visíveis.
• Não deseja gestar: O objetivo é deixar a paciente em amenorreia.

o Sintomáticos: Analgésico e AINE
o Tratamento:
§ ACO contínuo
§ DIU levonorgestrel
§ Progesterona: Dienogeste (4ª geração), injetável trimestral, implante

• Efeito colateral: Sangramento de escape
§ Danazol: Progestogênios que provocam atrofia dos focos de endometriose
§ Gestrinona: Progestogênios que provocam atrofia dos focos de endometriose

• Efeito colateral: Efeito androgênico.
§ Análogo do GnRH: Estado de pseudomenopausa.

• Efeito colateral: Fogacho, vagina seca
• Deseja gestar: Taxa de fertilidade espontânea é maior até 6 meses após a laparoscopia.
Tratamento empírico:
• Não deseja engravidar
• Sem endometriomas maiores que 6 cm no USG transvaginal
• Sem lesões ureter ou intestino com sinais de oclusão.
Conduta: ACO contínuo e retorno em 3 meses

• Se passou a dor, é porque ela tinha endometriose. Manter ACO contínuo.
• Só fazer a laparoscopia se ela desejar engravidar.
Controle pós-tratamento: Clínica.

• Recidiva: Estádio da doença.
• Ter endometriose aumenta de 2 a 3 vezes o risco para câncer epitelial de ovário.
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MIOMATOSE UTERINA
Leiomioma é um tumor benigno das células do miométrio (músculo liso), é o principal tumor pélvico feminino, incidência de 20 a 30% da população,
sendo a maioria assintomática. Linhagem celular monoclonal, não tem atipias.
Comportamento: Cresce pelo estímulo do estrogênio (principal) e progesterona.

• Aumenta de tamanho na menacme.
• Aumenta de tamanho na gestação.
• Reduz de tamanho na menopausa.
Fator de proteção: Tabagismo
Nomenclatura e localização:
• Submucoso: abaulando a submucosa.
• Intramural: no miométrio (parede uterina).
• Subseroso: protrusão para fora do útero.
• Pediculados: cresce em um pedículo, podendo ser dentro da cavidade uterina
ou fora (mioma parido).
Fatores de risco: Raça negra, história familiar, menarca precoce e menopausa tardia
(mais tempo de exposição ao estrogênio), consumo de carne vermelha, sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial.
Clínica: 50 a 70% das pacientes são assintomáticas. Anemia, dor pélvica, dismenorreia, infertilidade, aborto de repetição (habitual) com mais de 12 semanas,
obstrução ureteral, polaciúria, posicionamento fetal anormal, aumento da vontade de urinar.
• Submucoso: Sangramento.
• Intramural: Sangramento.
• Subseroso: Não causa sangramento, dor pélvica, obstrução de vias urinárias, polaciúria, quando muito grande.
Exame físico: Útero aumentado de tamanho, móvel e irregular. Pode ser normal.
Diagnóstico: USG transvaginal com imagem nodular hipoecogênica intracavitária, pode pedir ressonância magnética, histeroscopia.
Diagnóstico diferencial: Pólipo endometrial (imagem hiperecogênica), adenomiose, sangramento de causa não estrutural.
Degeneração:
• Hialina: Forma área amolecida, pois as células lisas são substituídas por tecido conectivo.
• Carnosa: Ocorre na gestação. Vermelha ou necrose asséptica).
• Mucosa: Forma área de muco.
• Cística: Forma um cisto.
• Gordurosa: Forma gordura.
• Calcificação: Se calcifica.
• Sarcomatosa (0,2 a 0,5%): Vira um câncer, cresce rapidamente, extremamente raro.
Tratamento:
• Paciente assintomática: Observação.
• Sintomática:
o Miomectomia: 1 a cada 3 mulheres consegue engravidar após o procedimento.
§ Submucoso: Histeroscopia cirúrgica / miomectomia histeroscópica
§ Intramural: Laparoscopia ou Laparotomia.
§ Subseroso: Laparoscopia ou Laparotomia.
o Prole definida: Histerectomia (síndrome do ninho vazio; a remoção dos anexos é definida na consulta).
o Análogos do GnRH: Reduz o tamanho de tumores grandes antes da miomectomia, usar de 3 a 6 meses, de tamanho maior de 3 cm, paciente
fica em amenorreia.
o Embolização de artéria uterina: Alto índice de reabordagens, acesso femoral, feito quando a gestação é desejada.
§ Objetivo: Infarto isquêmico completo dos fibromas.
§ Contraindicações: Gestantes, pacientes com câncer, coagulopatias.
29
Vacinação HPV
Vacina bivalente: HPV 16 e 18.
Vacina quadrivalente: HPV 6, 11, 16 e 18. É disponibilizada pelo SUS.
Vacina nonavalente: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.
Esquema Vacinal do MS: 1 dose de quadrivalente em crianças/adolescentes de 9 a 14 anos.

• Pacientes HIV+, oncológicos, transplantados (medula óssea ou órgãos sólidos) e víPmas de violência sexual: 9 a 45 anos.
Condiloma Acuminado: HPV 6 e 11.

• Lesões extensas: Cautério ou laser.
• Lesões menores: Ácido tricloroacéIco. Gestantes podem usar ácido tricloroacéPco, mas a podofilina é contraindicada.
• Uso domiciliar: Imunomoduladores, efeito um pouco inferior às outras terapias.
Rastreio do Câncer de Colo de Útero
Endocérvice: Formada por um epitélio simples colunar com presença de glândulas produtoras de muco, chamado de epitélio colunar.
Ectocérvice: Formada por um epitélio estraPficado, o epitélio escamoso.
Junção escamocolunar (JEC): A transição entre os dois epitélios, local de metaplasia epitelial (processo fisiológico). Na JEC, há um processo intenso de
replicação/turnover celular, devido às agressões ao epitélio, principalmente em relação ao pH vaginal. Dessa forma, a JEC é o epitélio mais suscepNvel a displasias
(processo patológico). Por isso, a JEC é o local de coleta do exame Papanicolau. A JEC se regenera.
Estratégia de prevenção: Prevenção secundária.
Lesões intraepiteliais de baixo grau:

• NIC 1: AcomePmento do terço inferior do epitélio, sem invasão da lâmina basal, não havendo
capacidade de provocar metástase.
o A grande maioria das mulheres com NIC 1 não evoluem para NIC 2 e NIC 3, pois
nada mais é do que um efeito citopáPco do efeito do HPV nas células (coilocitose).
Lesões intraepiteliais de alto grau:

• NIC 2: AcomePmento dos 2/3 inferiores do epitélio, sem invasão da lâmina basal, não havendo
capacidade de provocar metástase. A estrutura nuclear vai aumentando concomitantemente.
• NIC 3: AcomePmento completo do epitélio, sem invasão da lâmina basal, não havendo
capacidade de provocar metástase. Os núcleos ocupam quase a totalidade da célula.
Tripé diagnósPco: Papanicolau/Colpocitologia (rastreio) à Colposcopia à Biópsia (diagnósPco definiPvo/padrão-ouro).

1. Papanicolau/Colpocitologia: Exame prevenIvo
• Faixa etária de rastreamento: Mulheres entre 25 e 64 anos, após a sexarca, que praPcam relações com penetração.
o Colher aos 25 e 26 anos, se os 2 resultados forem negaIvos consecuIvos, seguir rastreio a cada 3 anos.
o Para interromper aos 64 anos: Pelo menos 2 exames negaIvos nos úlImos 5 anos.
DiagnósPcos citológicos e conduta de acordo com a citologia:

• Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL): Possibilidade de NIC 1, com possível regressão espontânea.
o Menores de 25 anos: RepePr prevenPvo em 3 anos ou com 25 anos.
o Maiores de 25 anos: RepePr prevenPvo em 6 meses

§ 2º prevenPvo com NIC 1: Colposcopia.
§ 2º prevenPvo com resultado normal: RepePr em 6 meses. Após 2 resultados negaPvos,

retornar a roPna a cada 3 anos.
o Imunossuprimidas com 1 resultado de LSIL: Colposcopia.
• Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL): Colposcopia, pelo risco de NIC 2 ou 3.

o HSIL com achado maior: Indicação imediata de exérese, sem necessidade de biópsia.
o HSIL com achado menor: Biópsia, pela discordância entre citologia e colposcopia.
o HSIL com colo de aspecto de câncer (lesão ulcerada e friável): Biópsia para realizar o estadiamento do tratamento.
o HSIL com JEC não visível: Comum em mulheres pós-menopausa. Coleta do prevenPvo no canal endocervical, com a escova ou com
curetagem.
o HSIL em < 25 anos: Colposcopia imediata.

§ Achado maior: Chance importante de regressão espontânea (70%). Biópsia para excluir neoplasia invasora.
• Se biópsia com NIC 2 ou 3: PrevenIvo de 6 em 6 meses.
• Se não regredir em 2 anos, realizar exérese.
• AIpia em células escamosas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicas (ASC-US): Comum, principalmente se vulvovaginites,
hiperestrogenismo, presença de vírus HPV, etc.
o Menores de 25 anos: RepePr prevenPvo em 3 anos ou com 25 anos.
o Entre 25 e 29 anos: RepePr prevenPvo em 1 ano.
o Mais de 30 anos: RepePr prevenPvo em 6 meses.

§ 2º prevenPvo com ASC-US: Colposcopia
§ 2º prevenPvo normal: RepePr em 6 meses.
o Imunossuprimidas com 1 resultado ASC-US: Colposcopia
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• AIpias em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau (ASC-H): Colposcopia.
o Colposcopia com achado maior: Exérese (resoluPvo). Pode fazer biópsia.
• AIpia em células glandulares (AGC): Sempre pensar em adenocarcinoma de colo.

o Colposcopia + coleta endocervical.
§ Se lesão: Biópsia.
§ Sem lesão ou anormalidade: Descamação de células glandulares de câncer

endometrial.
• USG TV: Se eco endometrial alterado, recomenda-se histeroscopia com biópsia de endométrio.
§ > 35 anos + sangramento uterino anormal + células endometriais no prevenPvo: Colposcopia + coleta endocervical + USG TV.
• Adenocarcinoma in situ: Risco de adenocarcinoma invasivo.

o Colposcopia.
o Seguimento margens compromeIdas por adenocarcinoma in situ: Reconização.
2. Colposcopia: Inserção de ácido acéIco nas lesões do colo do útero, que é capaz de reagir com as células que estão com o metabolismo alterado, corando as
proteínas do citoplasma das células neoplásicas. Visualiza-se as alterações com uma lente de aumento. É um exame de alta sensibilidade (96%), mas uma baixa
especificidade (48%), isto é, há poucos falsos negaPvos, mas muitos falsos posiPvos. O momento mais adequado para realização é na fase pré-ovulatória do ciclo
menstrual.
Achados normais da colposcopia:

• Ectopia: 1 a 10 mulheres.
• Cistos de Naboth.
• Pólipo.
Achados anormais da colposcopia:

• Epitélio aceto-branco:
o Epitélio aceto-branco grosseiro: Achado maior, indicaPvo de NIC 2 ou 3.
o Epitélio aceto-branco tênue: Achado menor, indicaPvo de NIC 1.
• PonPlhado:
o Epitélio ponPlhado grosseiro: Achado maior, indicaPvo de NIC 2 ou 3.
o Epitélio ponPlhado fino: Achado menor, indicaPvo de NIC 1.
• Mosaico:
o Mosaico grosseiro: Achado maior, indicaPvo de NIC 2 ou 3.
o Mosaico fino: Achado menor, indicaPvo de NIC 1.
• Vasos anpicos: Presença de vasos irregulares e ramificados. São os

achados da colposcopia mais indicaIvos de neoplasia invasiva.
o Vasos anpicos: Achado maior, indicam neoangiogênese.
A colposcopia é responsável por orientar a biópsia, para a realização do diagnósPco definiPvo, a histologia.
3. Biópsia:
Teste de Schiller: Orientar a biópsia. Lugol (solução de iodo), que cora as células ricas em glicogênio (células escamosas).
• Células coradas com iodo: Teste de Schiller negaPvo.
• Células não coradas com iodo: Teste de Schiller posiPvo,
provavelmente NIC ou até neoplasia invasiva.
DiagnósPcos histológicos:
• NIC 1.
• NIC 2.
• NIC 3.
• Adenocarcinoma in situ: Fase inicial antes da evolução para um carcinoma invasivo.
• Carcinoma invasor.
Conduta de acordo com a histologia:

• NIC 1: 85% regride espontaneamente.
o Acompanhamento: 6 em 6 meses por até 2 anos.
o Se persistente por > 2 anos: Exérese da zona de transformação ou acompanhamento clínico

(consenPmento com ciência dos riscos).
§ Alça de cautério (CAF-LEEP).
§ Conização: Desuso.
o Seguimento margens livres ou NIC 1: PrevenIvo + colposcopia de 6 em 6 meses por 1 ano. Após,
prevenIvo anual na UBS por 5 anos.
• NIC 2 ou 3:
o Conduta: Exérese da zona de transformação.
o Seguimento margens compromePdas por NIC 2 ou 3: PrevenIvo + colposcopia de 6 em 6 meses por 2
anos. Após, prevenIvo anual na UBS por 5 anos.
Casos especiais:
• Gestantes: Conduta conservadora e reavaliação 90 dias depois do parto.
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CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
Epidemiologia: 2º tumor ginecológico mais comum, somente atrás de câncer de mama.
• Heterogeneidade entre as regiões: Sul e Sudeste mais câncer de mama. Estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste mais câncer de colo de útero.
• Mulheres acima de 40 anos: A história natural do HPV é muito lenta, 7 a 10 anos até NIC virar um câncer invasor (imunocompetentes).
Fatores de risco:
• Principais: HPV subOpos 16 e 18
• Fatores relacionados a exposição ao HPV: MúlOplas parcerias, parceria exposta, primeira relação precoce, outras ISTs, imunossupressão.
• MulOparidade.
• Tabagismo: Pior resposta à presença do vírus HPV, além de uma associação direta.
• Condições sanitárias precárias.
Manifestações clínicas: Na maioria das vezes, assintomáOco.

• Sintomas em fase avançada: Sinusorragia). Pode haver leucorreia com odor féOdo, devido a necrose do tecido.
DiagnósSco: Biópsia.
• PrevenSvo: Pode ter muitos falsos negaSvos quando já existe doença invasora.
DiagnósSco diferencial: Ectopia do tecido glândulas, comum por es[mulo estrogênico. Principal causa de sinusorragia e mucorreia. Apesar
de ser mais comum, sempre é necessário descartar neoplasia invasiva do colo.
Tipos histológicos:
• Carcinoma epidermoide ou espinocelular ou carcinoma de células escamosas (70 a 80%): Neoplasia da ectocérvice.
• Adenocarcinoma: Neoplasia da endocérvice, relacionada a pior prognósOco.
Estadiamento: O estadiamento é CLÍNICO, a parSr do toque retal para avaliar acomeSmento dos paramétrios. A RNM tem maior acurácia para a detecção de
metástase parametrial. Se possível, realizar RNM, mas se for atrasar o tratamento, realizar o toque retal.
Estadiamento e conduta:
• Estágio 0: Adenocarcinoma in situ.
o Conduta: Conização.
• Estágio I: Tumor restrito ao colo.

o IA1: Até 3 mm de invasão, carcinoma microinvasor.
§ Conduta: Piver I
§ Se desejo reproduSvo: Realizar conização com margens livres.
o IA2: 3 a 5 mm de invasão, carcinoma microinvasor.

§ Conduta: Piver II ou III.
o IB1: ≤ 2 cm, já sendo visível macroscopicamente.

§ Conduta: Piver III.
o IB2: de 2 até 4 cm.

o IB3: a parOr de 4 cm.

§ Conduta: Radioterapia + Quimioterapia radiossensibilizante.
• Estágio II: 2/3 superiores da vagina.

o IIA1: ≤ 4 cm.
o IIA2: > 4 cm.
o IIB: Invasão de paramétrios.

§ Inoperável: ‘’chegou no Paramétrio, parou, não opera mais’’.
• Estágio III: Inoperável.

o IIIA: 1/3 inferior da vagina.
o IIIB: Compressão do ureter (hidronefrose ou rim não funcionante) ou paramétrios até a parede pélvica (osso ilíaco).
o IIIC: Metástases para linfonodos pélvicos e paraórScos.
• Estágio IV: Inoperável.

o IVA: Invasão de bexiga ou reto.
o IVB: Metástase a distância.

Obs.: Só é possível diferenciar os carcinomas microinvasivos a parSr de uma conização com estudo histopatológico.
• Exemplo: Paciente com suspeita de NIC 2 ou 3, com resultado de carcinoma pela biópsia, ou seja, conização em estágios iniciais para estadiamento.
Cirurgias:
• Piver I: Histerectomia com reSrada de corpo e colo do útero.
• Piver II: Histerectomia com reSrada de corpo e colo de útero + ReSrada do 1/3 superior da vagina + ReSrada de paramétrios bilateralmente +
linfadenectomia pélvica.
• Piver III: Histerectomia radical. Não há necessidade de reSrada de anexos.
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Paciente sem condições cirúrgicas:

• Radioterapia + Quimioterapia radiossensibilizante.
• A eficácia da quimio e da radioterapia é semelhante à cirurgia. Após a radioterapia a vagina fica atrófica e encurtada, dificultando a vida sexual.
Paciente na emergência:
• Reposição volêmica + tamponamento vaginal (gaze).
• Transferência para biópsia.
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DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
Processos inflamatórios da mama:
1. Mas4te: Infecção mamária por germes cutâneos, pelo S. aureus. Decorrente de uma fissura que ocorre pela pega incorreta do recém-nascido
durante a amamentação.
Epidemiologia: Acomete principalmente puérperas, pela amamentação.
Clínica: Presença de sinais flogísLcos na mama, como calor, rubor e eritma.
Tratamento: Cefalexina por 7 dias.
2. Abscesso subareolar crônico recidivante ou Doença de Zuskas: Processo inflamatório que evolui para formação de abscesso.
Epidemiologia: Tabagismo.
• O efeito irrita4vo do cigarro provoca a estra4ficação do epitélio do ducto mamário, causando obstrução do ducto mamário. A
obstrução do ducto mamário favorece acúmulo de células mortas e estase, e por isso, é comum ocorrer infecção.
Clínica: Sinais flogísLcos (eritema, calor e rubor) e flutuação. Normalmente, o abscesso drena espontaneamente e cicatriza, e após um tempo, retorna.
Tratamento:
• Processo agudo: Cefalexina + AINE.
o Se não houver drenagem espontânea: Realizar drenagem.
• Tratamento defini4vo: Cessação do tabagismo.

o Se não es4ver disposta a parar de fumar: Pode realizar excisão dos ductos principais, mas não é garan4a de melhora e aumenta a
probabilidade de insucesso de uma futura amamentação.
Nódulos mamários benignos:

1. Cistos mamários: Ocorre no início da menopausa, por subsLtuição de tecido glandular mamário, especificamente o lóbulo (involução lobular), por um cisto,
formado por debris celulares.
Epidemiologia: Mulheres a par4r de 35 anos (pré-menopausa) até 55 anos.
Clínica: Nódulo doloroso com crescimento rápido e consistência firme.
Mamografia ou Ultrassonografia: Descartar malignidade, alta chance de Bi-RADS 0 na mamografia. Imagem

anecoica com contornos regulares.
Tratamento:
• Microcisto: < 1 cm.
o Conduta conservadora: Costuma ser um achado ocasional de um exame de imagem.
• Macrocisto: ≥ 1 cm
o Assintomá4ca: Conduta é conservadora.
o Sintomá4ca: PAAF (punção aspira4va com agulha fina) para reLrada de líquido citrino (às vezes esverdeado) com melhora imediata da dor.
2. Fibroadenoma: Tumores mistos (parênquima e estroma) e benignos. Tumor benigno e esLmulado pelo estrogênio.
• O estrogênio relacionado com o tumor é o endógeno.
• Não precisa suspender o an4concepcional em pacientes portadoras.
Epidemiologia: Nódulo mais comum em jovens, entre de 15 e 35 anos. 10% são bilaterais e 10% são múl4plos.
Clínica: Nódulo não doloroso com limites precisos, consistência fibroelásLca e móvel à palpação. Geralmente até 3 cm.
Ultrassonografia: Descartar malignidade. Nódulo isoecogênico ao parênquima mamário ou hipoecogênico e de contornos
regulares, o maior eixo é paralelo à pele.
Tratamento:
• Biópsia excisional: Se desejo da paciente, após orientar de que não há chance de evolução para câncer de mama.
• Controle clínico.
3. Tumor Phyllodes: Tipo de tumor benigno misto (parênquima estroma). Apresenta mais celularidade. Phyllodes significa ‘’folha’’,
pela imagem formada na microscopia.
Epidemiologia: Faixa etária de 35 a 45 anos de idade. 70 a 95% dos tumores são benignos. 30% bilateral.
Clínica: Nódulo indolor de grandes dimensões e crescimento rápido, consistência fibroelásLca. Há deformidade anatômica da
mama.
• Geralmente, o câncer de mama cresce e ulcera a pele, sem a4ngir as dimensões do tumor Phyllodes.
Tratamento:
• Ressecção com margens: Evita o crescimento acelerado.
• Mastectomia: Se houver deformidades importantes.
4. Derrames papilares: Saída de secreção do mamilo espontaneamente. Derrame provocado não tem valor clínico.
Epidemiologia: A secreção fisiológica é provocada, bilateral, mulLductal e colorida.

• Deve-se excluir galactorreia.
• Raramente o câncer de mama se manifesta por derrame papilar.
Clínica:
• Se nódulo palpável: Inves4gação do nódulo.
• Se derrame isolado:
o Sanguinolento: Proliferação verrucosa friável do ducto mamário (papiloma intraductal), unilateral e uniductal.
§ Conduta: Exame de imagem para descartar malignidade.
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§ Tratamento: Ressecção do ducto com o papiloma (ductectomia).
o Esverdeado: Dilatação dos ductos terminais da mama (ectasia ductal), bilateral. Comum a par4r dos 40 anos.
§ Conduta: Exame de imagem para descartar malignidade.
§ Tratamento: Ressecção dos ductos terminais da mama (ductectomia).
o Água de rocha: Derrame suspeito.

§ Conduta: Realizar mamografia/ USG
§ Tratamento: Exérese de ductos principais.
Eczema areolar:
Definição: DermaLte descamaLva que acomete a aréola/mamilo.
Clínica: Prurido bilateral com lesão de pele com bordos indefinidos com áreas descamaLvas.
Tratamento: CorLcoide tópico (Clobetazol por 7 dias).

• Se não houver melhora, pensar em carcinoma de Paget (necessidade de biópsia).
Mastalgia:
1. Mastalgia cíclica:
Definição: Dor nas mamas com relação com ciclo menstrual. Algumas mulheres apresentam uma maior sensibilidade durante a fase secretora do ciclo.
Tratamento:
• Tranquilizar sobre a mastalgia cíclica. Evitar esLmulantes, com xanLna e fumo e uso de suLãs apertados (evitar mamas pêndulas).
• Se necessidade de medicamentos (úlLma opção):

o Tamoxifeno 10 mg (metade da dose de câncer de mama), mas há diversos efeitos adversos.
o Análogo de GnRH.
2. Mastalgia acíclica:
Definição: Dor na mama sem relação com o ciclo menstrual.
Causas:
• Esteatonecrose: Trauma com evolução para necrose do tecido gorduroso da mama, dor por um período de tempo.
• Ectasia ductal.
• Macrocistos mamários.
Tratamento: Tratamento da causa base.
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GABRIELLA PACHECO – MED102 MASTOLOGIA MEDCEL 2024
EXAMES COMPLEMENTARES EM MASTOLOGIA
Propedêu)ca:
• Autoexame: Não diminuiu a mortalidade do câncer de mama nem aumentou as taxas de diagnós)co precoce. Não é recomendado.
• Exame clínico: O Ministério da Saúde não se posiciona nem a favor nem contra o exame clínico da mama.
Quadrante superior
Quadrante lateral
Mamografia: Estratégia de prevenção secundária (diagnós)co precoce).
• Indicação: Todas as mulheres entre 50 e 69 anos, a cada 2 anos (bienal).
A mamografia é um exame simples e de baixo custo, com duas incidências da mama de cada uma das mamas:
• Incidência craniocaudal: Visualização dos quadrantes medial e lateral.
• Incidência mediolateral (presença do músculo peitoral): Visualização dos quadrantes superiores e

inferiores. Quadrante medial Quadrante inferior
NÓDULO EM QUADRANTE SUPERIOR LATERAL DA MAMA DIREITA NÓDULO ESPICULADO NO QUADRANTE SUPERIOR LATERAL DA MAMA ESQUERDA
Padronização dos laudos de mamografia: Classificação mundial BI-RADS.

• BI-RADS 0: Exame insaXsfatório. Normalmente, é o resultado quando há mamas muito densas, comum em mulheres jovens.
o Conduta: Complementação com a ultrassonografia.
• BI-RADS 1: Mamografia normal.

o Conduta: Repe)r mamografia em 2 anos.
• BI-RADS 2: Alterações benignas da mama, como as microcalcificações esparsas, achados de áreas que ainda não estão com tecido adiposo suficiente,
etc. Há presença de alteração que o médico tem certeza que são benignas.
o Conduta: Repe)r mamografia em 2 anos.
• BI-RADS 3: Alterações provavelmente benignas. A chance de ser um achado maligno é < 2%.
o Conduta: Repe)r mamografia em 6 meses.
§ Se man)ver como BI-RADS 3: Acompanhar de 6 em 6 meses por pelo menos 2 ou 3 anos.
§ Se resultado BI-RADS 1 ou 2: Conduta de acordo com o úl)mo BI-RADS.
• BI-RADS 4: Presença de alterações suspeitas, com chance de achados de malignidade de 2 a 95%.

o Conduta: Biópsia
o Classificação:
§ BI-RADS 4A: Baixa suspeita, 2 a 10%.
§ BI-RADS 4B: Suspeita intermediária, 10 a 50%.
§ BI-RADS 4C: Alta suspeita, 50 a 95%.
• BI-RADS 5: Alterações altamente suspeitas, como o nódulo espiculado. > 95% de risco de câncer de mama.
o Conduta: Biópsia com agulha grossa (core biópsia).
• BI-RADS 6: Lesão que já tem diagnósXco histológico de carcinoma.

CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
Microcalcificações grosseiras e irregulares. Nódulo com densidade maior do

que o parênquima mamário,
Laudo: BI-RADS 4 irregular e espiculado (imagem em
Conduta: Biópsia. ‘’raio de sol’’).
Laudo: BI-RADS 5
Conduta: Biópsia por agulha grossa

(core).
37
GABRIELLA PACHECO – MED102 MASTOLOGIA MEDCEL 2024
Ultrassonografia mamária: Exame complementar a uma mamografia insaXsfatória.
• Não é um exame de rastreio.
• Mais adequado para pacientes jovens, pois o câncer de mama apresenta a

mesma densidade do parênquima mamário com excesso de tecido glandular
pela mamografia.
• Diferencia nódulos sólidos de císXcos (anecoicos).
Ressonância nuclear magné)ca de mamas: Exame de imagem com o uso de contraste gadolínio.
• Indicações:
o Ruptura de prótese de silicone: Sinal de Linguini.
o Suspeita de câncer oculto ou mul)centricidade.
o Rastreamento: A parXr de 25 anos em pacientes de alto risco
§ História familiar posiXva ou
§ presença de marcadores genéXcos específicos).
Lesões não palpáveis: Achados de imagem.

• Microcalcificações não suspeitas: Esparsas e redondas.
• Microcalcificações suspeitas: Agrupadas, irregulares, pleomorfismo (calcificações em formatos de letras), tamanhos variados e distribuição linear.
o Conduta: Biópsia cirúrgica por agulhamento. Alterna)vas por:
§ ROLL: Inserção de radiofármaco nos locais das microcalcificações.
§ Estereotaxia: Cálculo das coordenadas do local das microcalcificações.
§ Mamotomia: Re)rada do local das microcalcificações com envio para patologista.
PLEOMORFISMO (FORMATO DE LETRAS) TAMANHOS VARIADOS DISTRIBUIÇÃO LINEAR
38
CÂNCER DE MAMA
Introdução: Câncer mais comum nas mulheres, excetuando o câncer de pele não melanoma.
Fatores de risco:
• Principais: Idade e sexo. Quanto mais velha, maior o risco de câncer de mama, sobretudo após os 50 anos.
• História familiar em familiares de 1º grau.
• Mutação do gene BRCA-1 (braço longo do cromossomo 17): 72% de câncer de mama e 44%
de câncer de ovário.
• Mutação do gene BRCA-2 (braço longo do cromossomo 13): 69% de câncer de mama e 17%
de câncer de ovário.
• Síndrome de Li-Fraumeni: Mutação do gene Tp53 (cromossomo 17), gene ‘’guardião do
genoma’’. Relação com câncer de mama, osteossarcoma, sarcoma de partes moles, leucemias
e tumores adrenais.
• Síndrome de Cowden: Mutação do gene PTEN. Reação com câncer de mama e Preoide.
• Menarca precoce, menopausa tardia, terapia hormonal ou ACO (risco pequeno), pois é um
câncer hormônio dependente (maior exposição ao estrogênio).
• Nuligestação, primeira gestação tardia ou ausência de amamentação.
• Irradiação no tórax antes dos 30 anos.
• Aumento da densidade mamária na mamografia em paciente pós-menopausa.
• Obesidade: Gordura aumenta a produção de estrona.
• Álcool: Risco muito maior.
Rastreamento:
• Autoexame: MS não recomenda o autoexame.
• Exame clínico: MS não é a favor nem contra.
• Mamografia: Imprescindível.
o A par]r de 50 anos e até 69 anos, a cada 2 anos.
Pacientes de alto risco:

• Ressonância magné]ca bilateral com contraste a par]r dos 25 anos, anualmente. A par]r de 30 anos, associar a mamografia, anualmente, realizando
um exame de imagem (RNM ou MMG) a cada 6 meses.
• Se mutações gené]cas específicas, se desejo da paciente, é possível realizar a mastectomia redutora de risco, isto é, mastectomia radical bilateral
com colocação de próteses, reduzindo o risco de 90 a 95% do risco de desenvolver câncer de mama. Ainda há risco de desenvolver o câncer de mama,
pelo tecido glandular remanescente. Após a gestações, também é possível a salpingooforectomia bilateral, para reduzir os riscos de câncer de ovário.
Clínica:
• Nódulos endurecidos e fixos.
• Achado mamográfico de nódulos e microcalcficações.
• Derrame papilar, principalmente em água de rocha.
DiagnósPco: Biópsia por agulha grossa (core biopsy) com re]rada de fragmentos do nódulo para diagnós]co defini]vo.
• Se houver discordância dos exames complementares: Sempre considerar o Bi-RADS mais alto.
DiagnósPcos diferenciais:
• Fibroadenoma.
• Esteatonecrose.
• MasPtes e abscessos.
• Tumor Phyllodes.
• Carcinoma ductal: 75 a 80%.
o Carcinoma ductal in situ: Proliferação de células para dentro do ducto, não ultrapassando a membrana basal e não havendo metástase.
Ocorre necrose no interior do ducto, formando microcalcificações em distribuição linear.
o Carcinoma ductal infiltrante (carcinoma invasivo do ]po não especial): Invasão da membrana basal, com capacidade de metástase.
Formação de nódulos com espículas.
o Carcinoma lobular (carcinoma invasivo do ]po especial): 2º Ppo histológico mais comum. Não tem uma apresentação de imagem tão
clássica, sendo mais dijcil de iden]ficar.
Imuno-histoquímica:
• Receptores de estrogênio.
• Receptores de progesterona: Presença de receptor de progesterona posiPvo indica melhor prognós]co.
• Ki-67: índice de mitose no corpo. Quanto mais alto o ki-67 (>14%), pior prognós]co.
• HER-2 ou c-er-B2: Proteína de membrana que es]mula a proliferação celular. Quanto maior a expressão, pior prognós]co.
SubPpos moleculares:
• RE+/ RP+/ HER-2-/ ki-67 < 14%: Luminal A. Melhor prognósPco.
• RE+/ RP+/ HER-2-/ Ki-67 ≥ 14%: Luminal B.
• HER-2+, independente dos receptores hormonais: HER-2. Se luminal HER-2, HER-
2+ e receptores hormonais posiPvos. Já há terapia alvo para o HER-2, apesar do
prognósPco desfavorável.
• RE-/RP-/HER-2-: Triplo nega]vo. Tumor basal, com chance de mais metástases e
pior prognósPco. Não há tratamentos específicos ainda.
39
Tratamento cirúrgico: Normalmente, a 1ª abordagem.
• Cirurgia radical da mama ou mastectomia:
o Indicações:
§ Tumor com tamanho ≥ 1/5 do tamanho da mama.
§ Dificuldade na realização de radioterapia.
§ Gestantes no 1º ou 2 trimestres e a gestação segue o curso natural.
§ Radioterapia prévia: Só se realiza uma vez em um mesmo lugar.
§ Tumores mul]cêntricos.
• Cirurgia conservadora da mama, setorectomia ou quadrantectomia: RePrada do tumor com uma margem de segurança, seguida de radioterapia.
o Indicações:
§ Tumor com tamanho < 1/5 do tamanho da mama.
§ Gestante no 3º trimestre de gestação, realizando-se radioterapia após a interrupção da gestação.
• Linfonodo sen]nela: É o primeiro linfonodo da axila que recebe a drenagem linfáPca da mama, idenPficado na cirurgia com corante azul patente ou
radiofármaco tecnécio, rePrado e enviado para análise patológica para determinação de metástase.
o Se posi]vo: Estudos demostram que a linfonectomia axilar não altera sobrevida global e tempo de sobrevida livre de doença em todos os pacientes
§ Não realizar linfadenectomia (esvaziamento axilar) se:
• Se cirurgia conservadora, devido à posterior realização de radioterapia.
• Tumores de até 5 cm.
• Até 2 linfonodos sen]nelas posi]vos.
• Primeira intervenção, ou seja, não pode ter passado por uma quimioterapia neoadjuvante.
Tratamento adjuvante:
• Radioterapia: Tratamento local.
o Sempre indicada em cirurgia conservadora.
o Na cirurgia radical:
§ Limites comprome]dos.
§ Pele e parede torácica.
§ Mais de 4 linfonodos posi]vos.
• Quimioterapia: Tratamento sistêmico. Geralmente com antraciclinas e taxanos.
o Possíveis indicações: Cálculo de risco por algorítmos.
§ Linfonodo axilar posi]vo.
§ Idade da paciente: Quanto mais precoce, maior a chance de haver benejcio com a quimioterapia.
§ Imuno-histoquímica: Tumores com pior imuno-histoquímica.
Tratamento neoadjuvante:
• Quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia primária
o Indicação:
§ Tumores volumosos.
§ Tumores triplo nega]vos.
§ Teste da quimiossensibilidade do tumor in vivo.
• Hormonioterapia: An]-hormônio para bloquear o receptor de estrogênio e progesterona.

o Tamoxifeno: Antagonista do receptor de estrogênio na mama. Disponível no SUS.
o Inibidores de aromatase: Alguns trabalhos demonstraram respostas melhores do que o tamoxifeno, usados após a menopausa.
§ Anastrozol.
§ Letrozol.
• Terapia alvo ou imunoterapia:
o Trastuzumabe: Bloqueia os receptores HER-2, por 1 ano.
Resumindo:
• Receptor de hormônio posi]vo: Hormonioterapia.
• Receptor HER-2: Trastuzumabe.
• Receptor de hormônio e HER-2: Hormonioterapia e Trastuzumabe.
Carcinoma in situ – Câncer sem capacidade de gerar metástases, e por isso, realizar setorectomia com radioterapia e sem a técnica de linfonodo sen]nela.
Fatores prognósPcos:
• Recidiva local:
o Estado das margens.
o Grau nuclear.
o Tamanho do tumor.
o Tipo histológico.
• Recidiva sistêmica: Status axilar.
Casos especiais:
• Carcinoma inflamatório: Câncer de mama que produz células tumorais que embolizam para os vasos linfáPcos da pele. Há uma proliferação de células
tumorais na derme, com aspecto de mas]te. Na maioria das vezes, é a paciente tratada para masPte sem melhora. PrognósPco ruim.
o Tratamento: Quimioterapia neoadjuvante e posterior mastectomia.
• Carcinoma ou doença de Paget: Tumor da aréola e do mamilo. Queixa de prurido e lesão na região acomePda. Confundida com eczema.
o Se houver dúvida, realiza-se teste terapêu]co com cor]coide tópico (Clobetazol por 7 dias), se houver melhora é eczema.
o Tratamento: Setorectomia específica, centralectomia.
• Câncer de mama no homem: Prevalência de 1 em cada 135 mulheres, normalmente relacionado com a mutação do BRCA-2.
o Tratamento: Cirurgia radical.
• Câncer de mama na gestante: A mama muda durante a gestação, é diucil senPr um nódulo. DiagnósPcos tardios. A paciente não deve passar por
radioterapia.
40
DOENÇAS BENIGNAS DOS OVÁRIOS
CISTOS
Introdução: É di.cil que, pelo menos em algum momento da vida, uma mulher não apresente um cisto de ovário, mesmo que transitório. É uma condição benigna
que costuma ser transitória na maioria das vezes.
Conceito: Coleção de líquido/material seroso no interior no ovário.
1. Cistos funcionais: Aparecem pela própria função ovulatória do ovário.

• Foliculares: EsDmulação da ovulação, mas ela não ocorre por algum moDvo. Maioria dos casos durante a menacme.
• Corpo lúteo.
• Teca-luteínicos: Ocorrem em pacientes com mola, pelos altos níveis de Beta-HCG.
Clínica: AssintomáUcos, achados ocasionais anecoicos na USG TV. Cistos grandes podem comprimir estruturas adjacentes, causando desconforto ou dor.
Conduta: Orientação sobre benignidade. Não usa ACO para regredir o cisto!
• Indicações cirúrgicas:
o ≥ 8 cm na menacme: Dificilmente é reabsorvido espontaneamente.
§ Risco de torção ovariana: Cirurgia de emergência (quadro de abdome agudo).
o ≥ 5 cm na pós-menopausa
§ Risco de câncer, já que não é esperado que tenha cisto funcional.
2. Cisto hemorrágico ou corpo lúteo hemorrágico: Cisto preenchido por sangue devido à ovulação muito próxima de um vaso sanguíneo.
Ultrassonografia Transvaginal: Padrão reDcular, devido à formação de coágulos.
Conduta: Normalmente, é autolimitado (reabsoção espontânea).

• Analgesia se dor leve/moderada no meio do período menstrual (período férUl) em fossa ilíaca.
o RepeDr o exame após a menstruação: Tendência é regredir ou desaparecer.
o Se manter o mesmo tamanho após a menstruação: É necessária uma invesDgação com doppler e marcadores.
• Tratamento Cirúrgico:
o Lesão de um vaso que não para de sangrar, quadro de abdome agudo.
3. Cistos teca-luteínicos: Cistos muito grandes que são formados a parDr de uma gestação molar, pelos altos níveis de Beta-HCG.
Conduta:
• Esvaziamento uterino por AMIU.
o Regressão espontânea dos cistos teca-luteínicos em 2 a 4 meses.
• Tratamento Cirúrgico:
o Apenas em caso de torção ovariana.
4. Cistos dermoides ou Teratomas maduros: Tumor comum em mulheres jovens e benigno de células germinaDvas dos ovários, com diferenciação ectodérmica
(formação de cabelos, pelos, dentes, unhas, etc.).
Clínica: AssintomáUca, desde que não esteja comprimindo estruturas adjacentes. Massa anexial palpável e móvel na região de fossa ilíaca.
Ultrassonografia Transvaginal: Lesão com fundo aneicoico (císDco) com área hiperecogênica e heterogênea no interior com sombra acúsDca posterior. A imagem
pode ser confundida com câncer de ovário.
Conduta:
• OoforoplasUa: ReUrada somente do tumor, pelo risco de torção ovariana, uma vez que é uma estrutura móvel.
• Torção ovariana: Após a torção, há uma compressão da artéria ovariana, favorecendo isquemia ovariana com dor súbita lancenante e progressiva
associada a náuseas e vômitos (abdome agudo).
o Mais comumente acomete o ovário direito, pois o sigmoide mantém o ovário esquerdo mais fixo. Tumores benignos. Gestação.
o DiagnósDco: USG TV com doppler com um tumor anexial (maior do que em exames anteriores) sem sangue chegando no ovário.
o Conduta: Cirúrgica,
§ Preservado: Distorção ovariana e ooforopexia.
§ Necrose: Ooforectomia.
5. Endometrioma: Endometriose em síDo ovariano.
Clínica: Dor pélvica fpica cíclica, dispareunia e inferDlidade. Não evolui com torção ovariana.
Ultrassonografia Transvaginal: Lesão císDca com padrão heterogênea e granulada no interior do ovário, com aspécto de vidro moído ou vidro fosco.
Conduta:
• Cistectomia (reUrada da cápsula do endometrioma): Em casos não elegíveis ao tratamento empírico.
• Tratamento empírico: ACO confnuo.

o Não deseja gestar.
o Sem endometriomas > 6 cm.
o Sem lesões de ureter ou intesDno com sinais de oclusão.
41
CÂNCER DE OVÁRIO
Epidemiologia: Incidência baixa, tumor de diagnósIco tardio e mortalidade alta. Não é um tumor tão agressivo, mas a dificuldade diagnósIca piora o prognósIco.
Mulheres no final da menacme e pós-menopausa.
Fisiopatologia: Durante a ovulação, ocorre a ruptura ovariana. Nesse contexto, as células epiteliais ovarianas precisam apresentar um alto turn over celular para
que ocorra a cicatrização a cada mês.
Fatores de risco:
• Menarca precoce e menopausa tardia.
• Nuligestação e inferIlidade.
• História familiar e mutação BRCA-1 e 2.
• Raça branca.
• Nível socioeconômico elevado.
• Endometriose: Teoria em relação aos implantes endometrioides.
Fatores de proteção: Repouso ovariano.
• Gestação e Amamentação.
• AnIconcepcionais hormonais.
Clínica: Doença silenciosa, diagnósIco tardio.

• Aumento de volume abdominal.
• Ascite.
• Perda de peso.
DiagnósHco:
• Ultrassonografia Transvaginal: Lesões suspeitas:
o Lesão sólida
o Lesão císIca: com cápsula espessa, mulIlobulado, projeções papilares, vegetações, septos, ascite ou > 5 cm em mulheres pós menopausa.
• Ultrassonografia Transvaginal com Doppler: Se houver dúvida

o Benignidade: Se não houver vasos sanguíneos no interior.
o Malignidade: Se houver neovascularização.
• CA-125: Marcador de câncer epitelial de ovário. Em caso de dúvida.

o Especificidade é muito baixa, também altera na endometriose, na DIP, na adenomiose, etc.
Ferramenta práHca: App IOTA determina se a lesão é suspeita ou não.
Rastreamento: USG TV tem muito falso-posiIvo, e por isso, não há rastreamento para câncer de ovário.
Conduta: No tumor de ovário, não é possível a realização de biópsia, pois a agulha permite a disseminação do tumor.
• Lesão suspeita: Realiza-se uma ooforectomia com congelação.
o Ainda na cirurgia, o patologista já idenHfica o diagnósHco.
o Se congelação posiHva para tumor: Histerectomia + Anexectomia bilateral + Omentectomia + Linfadenectomia.
• Tumor disseminado na cavidade abdominal: Realiza-se uma ooforectomia com congelação para diagnósIco histopatológico
o Histerectomia com anexectomia bilateral + Cirurgia citorredutora (omentectomia e reHrada de outros síHos de metástase até deixar a
doença < 1 cm, se precisar deixar).
o Após a cirurgia, quimioterapia, eficaz com focos menores de 1 cm de doença.
• Pacientes jovens com tumor restrito ao ovário com desejo reproduHvo: Realiza-se uma salpingooforectomia unilateral.
o Completar a cirurgia após a gestação.
• Tratamento Adjuvante:
o Quimioterapia com CisplaIna.
• Cirurgia redutora de risco: Em pacientes portadores da mutação BRCA 1 e 2

o Salpingooforectomia bilateral redutora de risco, a parHr dos 35 anos. Não zera o risco, mas diminui.
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1. Origem epitelial (celômico): 90% dos casos.
• Adenocarcinomas
o Serosos: Maioria. Células lembram o epitélio tubário.
o Mucinosos: Células lembram as glândulas endocervicais, produzem mucina.

§ Se rotura, há liberação de mucina e quadro de pseudomixoma (muco livre na
cavidade). Não altera o CA-125.
o Endometrioide: Células lembram as células endometriais. Relação com endometriose.
o Células claras: Células lembram as células endometriais na gestação. Relação com endometriose.
o Células transicionais (tumor de Brenner): Células lembram o epitélio da bexiga.
2. Tumor Hpo borderline: Tumor com baixo potencial de malignidade.

• No microscópio, não é possível dizer se é maligno ou benigno.
Conduta: Depende do desejo reproduIvo da paciente.
3. Tumores germinaHvos:
• Disgerminoma: É o mais comum dos germinaHvos. Tumor fpico em jovens, é raro.
Costuma crescer em grandes dimensões, altera o DHL. O B-HCG pode estar alterado.
• Carcinoma embrionário: B-HCG, altera alfafetoproteína e pode aumentar o DHL.
• Tumor do seio endodérmico: Altera a alfafetoproteína e pode aumentar o DHL.
4. Tumores do estroma e cordão sexual:

• Tumores das células da granulosa: Tumor maligno. Proliferação das células da granulosa aumenta a produção de estrogênio, risco de CA de endométrio.
• Tecomas (tumores das células da teca): A proliferação das células da aumenta a produção de andrógenos, clínica de hiperandrogenismo.
• Fibromas (tumores do fibroblasto): Tumor benigno. Crescimento importante.

o Síndrome de Meigs: Tumor ovariano + Ascite + Derrame pleural
5. Tumor metastáHco do ovário:

• Tumor de Krukenberg: Tumor do trato gastrointesHnal, que metastaHza para o ovário. Células em anel de sinete.
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PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
Conceito: Projeções epiteliais na cavidade endometrial do Ipo digiIformes causadas por esLmulo estrogênico focal. Consiste em uma alteração benigna.
Epidemiologia: Condição benigna com 0,5 a 3% de risco de malignização.
Clínica: AssintomáIco ou sangramento uterino anormal, seja na menacme ou na pós-

menopausa.
DiagnósAco:
• USG: Projeção da cavidade uterina sugesAva de pólipo.
• DiagnósAco definiAvo: Histeroscopia.
Conduta: O risco de malignização é baixo, e por isso, não precisa reIrar o pólipo de todas as pacientes.
Indicações de polipectomia:
• SintomáAcas: Sangramentos excessivos.
• AssintomáAcas: Tamanho ≥ 1,5 cm ou fator de risco para câncer de endométrio.
HIPERPLASIA DE ENDOMÉTRIO
Conceito: Crescimento do endométrio sob esLmulo estrogênico constante (efeito mitóAco), sem o esLmulo da progesterona (impede uma proliferação excessiva).
Epidemiologia: Existem as hiperplasias sem aIpias (risco de malignização é muito pequeno, em torno de 5%) e com aIpias. A hiperplasia endometrial com aIpia
ou neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) consiste em lesões que podem evoluir para câncer de endométrio.
Clínica: Sangramentos.
DiagnósAco: Histeroscopia.
• Áreas irregulares: Biópsia.
Conduta:
• Hiperplasia sem aApias:
o DIU de levonergestrel: Eficácia maior.
o Reposição de progesterona VO.
• Hiperplasia com aApias:

o Histerectomia.
• Desejo de gestação:
o Tratamento clínico com progesterona.
o Reavaliação da paciente em 3 e 6 meses (controle rigoroso) para idenAficar crescimento ou não do endométrio.
o Se não houver mais crescimento nem hiperplasia com aIpia: Libera a gestação.
o Após o parto: histerectomia.
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Epidemiologia: Mulheres pós-menopausa ou climatério.
Fisiopatologia: EsYmulo constante do estrogênio X Ausência do esYmulo protetor da progesterona.
Fatores de risco:
• Principal fator de risco isolado: Obesidade.
• Pós-menopausa.
• Menarca precoce e menopausa tardia.
• Nuliparidade.
• Terapia hormonal com estrogênio exclusivo (só deve ser realizada em pacientes histerectomizadas).
• Anovulação crônica: SOP.
• HAS e DM.
• Uso de Tamoxifeno: Antagonista do estrogênio na mama e agonista de estrogênio no endométrio.
• Tumor das células da granulosa: Células com receptores de FSH, produtoras de estradiol.
• Síndrome de Lynch: Doença autossômica dominante com caracterísAca familiar, associada com câncer colorretal e de endométrio.
Fatores de proteção:
• Uso de anIconcepcional.
• Gestação.
• Tabagismo.
Clínica:
• Sangramento pós-menopausa.
• Hematometra: Sangue reAdo na cavidade endometrial
• Piometra: Pus na cavidade.
• AIpia de células glandulares (AGC) no prevenAvo.
• Aumento da espessura endometrial no USG:
o FEBRASGO: A parAr de 4 mm.
o ACOG: 5 mm. Atrofia Pólipo séssil Pólipo pediculado
44
DiagnósAco: Sempre que houver sangramento pós-menopausa, solicitar USG TV.
• USG TV:
o ≥ 4 mm ou espessura normal e fator de risco:
§ Histeroscopia com biópsia de endométrio (padrão-ouro).
o < 4 mm: Controle

§ Sangramento por atrofia: Tranquilizar a paciente
§ Episódio benigno e autolimitado.
• Histeroscopia:
o Área irregular com aspecto cerebroide e altamente vascularizada.
§ Biopsiar o endométrio e enviar para estudo histopatológico.
Área irregular com aspecto cerebroide e altamente vascularizada.

Outras formas diagnósAcas:
• Biópsia às cegas: Curetagem ou Biópsia aspiraIva
o Resultado negaAvo não é confiável: Complementar com histeroscopia com biópsia de endométrio
o Resultado posiAvo: Confirma o diagnósAco
• Carcinoma Endometrioide: Maioria dos tumores, mas de melhor prognósAco. Padrão de hiperplasia endometrial e aApia celular.
• Carcinoma de células claras.
• Carcinoma seroso-papilífero.
Classificação de acordo com a diferenciação histológica:

• G1: Tumor bem diferenciado. Melhor prognósAco.
• G2: Tumor moderadamente diferenciado.
• G3: Tumor indiferenciado. Pior prognósAco.
Estadiamento:
• 1A: Invade < 50% do miométrio.
• 1B: Invade ≥ 50% do miométrio.
• 2: Invade o colo do útero.
• 3A: Invade a serosa do útero e anexos (tubas uterinas e ovários).
• 3B: Invade a vagina.
• 3C: Metástase para linfonodos pélvicos e paraórAcos.
• 4A: Invade bexiga e reto.
• 4B: Metástase à distância.
Conduta:
• Histerectomia com anexectomia (pan-histerectomia).
• Tratamento adjuvante: Pacientes de prognósAco intermediário ou ruim.

o Radioterapia + Quimioterapia
Rastreamento: Não existe. Não vale a pena a realização de USG TV para avaliação da espessura endometrial, pois é muito raro haver uma mulher com câncer de
endométrio sem sintomas (sintomas precoces), além disso, o USG TV tem muito resultado falso-posiIvo. Por isso, USG TV anual não tem valor prognósAco.
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GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024
ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL
Obje%vos: Diagnos%car e confirmar a gravidez, diagnos%car doenças preexistentes, proporcionar higidez ao organismo materno e fetal, amparar social e
psicologicamente, preparar a mulher para o parto e a maternidade.
Consulta Pré-Concepcional: Sorologias, vacinas, comorbidades, hábitos e alimentação, medicamentos em uso, condições de trabalho, avaliação do parceiro.
Número de consultas: Mínimo 6 (1, 2, 3)

o Até 28ª semana: Mensal
o 28ª até 36ª semana: Quinzenal
o 36ª até 41ª: Semanal
Baixo risco: 90% das pacientes

o Seguimento na atenção básica
Alto risco: 10% das pacientes

o Doenças preexistentes
o História reprodu%va
o Alterações fetais e maternas na gestação atual
PRIMEIRA CONSULTA CONSULTAS SUBSEQUENTES

Anamnese: Iden%ficação, dados socioeconômicos, antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos, obstétricos, gestação atual. Sintomas anteriores e novos.
Gestação atual: DUM e DPP (40 semanas) Sintomas gravídicos do segundo

Se IG DUM < 5 dias da IG USG, considera DUM. trimestre: Fraqueza e desmaio
Se IG DUM > 5 dias da IG USG, considera USG. (hipotensão), dor abdominal, cólica,
flatulência, obs%pação intes%nal,
Sintomas gravídicos do primeiro trimestre: Dor na mama, cefaleia, náuseas e vômitos, fadiga, tontura, pirose e sialorreia ou p%alismo, sangramento gengival, dispneia,
perda ou ganho de peso, diminuição da libido, sangramento, diurese frequente, acne, variação de humor epistaxe, aumento do número de
micções, cãibras, corrimento vaginal
Exame Físico Geral: Estatura, peso, pressão arterial, frequência cardíaca, caracterís%cas da pele, cabeça e pescoço (dentes e %reoide). fisiológico, pica ou malácia, sonolência,
Tórax: Ausculta cardíaca e pulmonar crescimento uterino (12ª semana).
Abdome: Palpar órgãos internos (igado, baço e útero)
MMII: Edemas e varizes Exame isico: Avaliar aumento de peso,
níveis pressóricos, altura uterina,
Exame Físico Específico: Altura uterina, mamas, BCF (sonar doppler 12 semanas), exame especular (corrimentos), toque vaginal manobra de Leopold-Zweifel,
(avaliação do colo). movimentação fetal, BCF, edemas MMII.
Suplementação: Ácido fólico e sulfato ferroso. Sintomas gravídicos do terceiro

trimestre: Dor lombar, marcha anserina,
Exames complementares: Hemograma, %po ABO, fator Rh e Coombs indireto (se Rh nega%vo), glicemia de jejum, urina I, urocultura varizes, hemorroidas, cloasma gravídico,
e an%biograma, TSH. Teste rápido sífilis, teste rápido HIV, an%-HIV, toxoplasmose (IgM e IgG), hepa%te B (HBSAg), hepa%te C (an%- estrias, desconforto para dormir,
HCV). dispneia, edema, ganho de peso,
cansaço.
Exames não obrigatórios: USG obstétrico (datação), colpocitologia oncó%ca, exame de secreção vaginal, parasitológico de fezes,
eletroforese de hemoglobina, proteinúria (hipertensas), gota espessa (endemia de malária). Exames complementares do terceiro
trimestre: Hemograma, Coombs indireto
Orientações gerais: Relação sexual permi%da, não há indicação de repouso, comum ter cons%pação intes%nal, es%mular a%vidade (se Rh nega%vo), sífilis, HIV, hepa%te B,
isica (aquá%cas), suspender tabagismo, álcool e drogas ilícitas, avaliar medicamentos em uso, pode u%lizar adoçantes, risco beneicio toxoplasmose, urocultura, streptococcus
em radiografias, avaliar função na profissão, meias ortopédicas, viagens e transportes até 28ª semana pode viajar sem atestado do grupo B (35 a 37 semanas)
médico, 28 e 36 semanas com atestado médico, a par%r de 36 com o obstetra.
Ganho de Peso:
o Baixo peso: 12, 5 a 18 kg (IMC < 20).
o Peso adequado: 11,5 a 16 kg (IMC entre 20 e 25).
o Sobrepeso: 7 a 11,5 kg (IMC entre 25 e 30).
o Obesidade: 5 a 9 kg (IMC > 30).
Suplementos:
o Ácido Fólico: 1 a 3 meses antes da concepção até o fim da gestação, de 0,4 a 0,8 mg/dia.
o 4 a 5 mg/dia: Se defeito do tubo neural anterior, diabé%cas, obesas, pós bariátricas e em uso de an%convulsivantes.
o Prevenção de anemia megaloblás%ca.
o Sulfato Ferroso: A par%r do conhecimento da gravidez até 3 meses pós parto, de 40 a 60 mg/dia de Fe – 200 a 300 mg de sulfato ferroso
o Se anemia: Dose terapêu%ca de 3 a 5 vezes a dose profilá%ca.
o Vitamina D: Não preconizado pelo MS.

o Diminuição do risco de pré-eclâmpsia, DMG e prematuridade
Se risco de Pré-Eclâmpsia: Nuliparidade, gestação múl%pla, doença vascular hipertensiva crônica, diabetes mellitus, doenças renais crônicas, obesidade, gestação
molar, pré-eclâmpsia em gestação anterior, história familiar de DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez), adolescentes, > 35 anos, trombofilias, raça
negra, doenças do colágeno, hidropsia fetal, longo intervalo interpartal, gestação com novo parceiro, doenças da %reoide.
o Cálcio 1 a 2 g/dia, a par%r da 20ª semana, mas pode iniciar a par%r da 12ª junto ao AAS.
o Reduz em até 78% o risco.
o AAS 60 a 150 mg/dia, a par%r da 12ª semana.
o Reduz em até 24% o risco.
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Vacinas preconizadas: Vírus ina%vado
o Influenza: Em qualquer trimestre, se virar o ano tem que tomar de novo.
o HepaPte B: Se ausência de história vacinal 0 – 1 – 6 meses, em qualquer trimestre.
o Coronavírus: CoronaVac e Pfizer, em qualquer trimestre.
o VIP: Vacina ina%vada da poliomielite, em toda gestação.
o dT/dTpa: Sempre que engravidar, 1 dTPa a parPr de 20 semanas.

o Nunca vacinadas: 3 doses: 2 dT + úl%ma de dTPa
o Apenas 1 dose antes de engravidar: 1 dT + 1 dTPa
o 2 doses antes de engravidar: 1 dTPa
o 3 doses da vacina antes de engravidar: 1 dTPa
Vacinas em situações especiais:

o Febre amarela: É contraindicada, mas deve ser u%lizada em áreas endêmicas. (Atenuado).
o Raiva: Em caso de mordida de animal, não é contraindicada.
o Hepa%te A: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.
o Pneumocócicas: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.
o Meningocócica ACWY ou C: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.
o Meningocócica B: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.
Imunoglobulinas em situações especiais:

o Varicela: Até 72 horas após contato, se ela nunca teve catapora na infância
o Sarampo: Até 6 dias do contato.
Vacinas contraindicadas: Vírus atenuado.

o HPV
o Tríplice viral
o Varicela
o Dengue
o Febre amarela
o VOP (poliomielite oral)
o BCG
Rastreio de DMG:
o Glicemia em jejum < 92: TOTG 75g (entre 24 e 28 semanas).
o TOTG 75g: Glicemia em jejum ≥ 92, após 1 hora ≥ 180, após 2 horas ≥ 153.
o Glicemia em jejum entre 92 e 125: DMG.
o Glicemia em jejum > 126: DM prévio.

o Glicemia sem jejum ≥ 200 + 3 P’s (polifagia, polidipsia, poliúria): DM prévio.
o Hb glicada ≥ 6,5: DM prévio.
Ultrassonografia Obstétrica:
o 1º trimestre: 11 a 14 semanas, datar a gestação, morfológico do 1º trimestre (avaliar a translucência nucal, presença do osso nasal e doppler do ducto
venoso), diagnós%co de gemelaridade.
o TN < 2,5: Normal. Acima pode indicar cromossomopa%as.
o 2º trimestre: 18 a 24 semanas, morfológico (malformação e cromossomopa%as).

o Pacientes de baixo risco não têm melhora do prognós%co perinatal.
o 3º trimestre: Crescimento fetal e perfil bioisico fetal.
Plano de Parto: Recomendação da OMS, passo a passo do parto, evita imprevistos de diicil solução, promove o protagonismo da mulher, preferências claras para
a equipe, documento norteador das escolhas da mulher.
o Redirecionar o caminho em casos de urgência e emergência.
INTERCORRÊNCIAS NO PRÉ NATAL

Anemia Ferropriva:
o Prevenção: Iniciar o pré-natal mais precocemente possível, orientação alimentar, suplementação de ferro.
o Hb ≥ 11 g/dL → Fe elementar 40 mg/dia, ácido fólico 5 mg/dia →Repe%r exame após 28ª semana
o ≥ 9 Hb ≤ 11 g/dL → Dieta/parasitoses → Fe 160 a 200 mg/dia → Repe%r exame em 3 a 4 semanas → Hb ≥ 10,5 g/dL (normal) → Fe elementar 60 a 80
mg/dia, ácido fólico 5 mg/dia até o puerpério. Hb < 10 g/dL → Inves%gar causas e adesão → Ferro endovenoso se mais de 14 semanas de IG.
o Hb < 9 g/dL e IG > 14 semanas → Dieta/parasitoses → Ferro endovenoso.
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Infecção Urinária:
o Rastreio: Urocultura no início do pré-natal e no 3º trimestre. Considerar intervalos menores em pacientes de maior risco (diabé%cas e ITU de repe%ção).
o Urocultura posi%va ≥ 100.000 UFC/mL: ITU (com sintomas) ou Bacteriúria assintomá%ca (sem sintomas).
o Se Estreptococo do grupo B: Profilaxia obrigatória intraparto para prevenir infecção do recém nascido.
o Fosfomicina Trometamol 3 g Dose única, não usar nitrofurantoína após 37 semanas, cefalexina, cefuroxima, amoxicilina.
o Seguimento de ITU: Cultura de urina 1 a 2 semanas após o final do tratamento.
o Profilaxia: Após 2 episódios de BA ou cis%te, após episódio de BA ou cis%te com antecedente de ITU de repe%ção. Nitrofurantoina ou Cefalexina.
Streptococcus do Grupo B: Não é ro%na pelo MS. Pesquisa de Streptococcus beta-hemolí%co do grupo B (S. agalac-ae). Causador de sepse neonatal, pneumonia
e meningite.
o Inves%gação: Swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas.
o Se urocultura posi%va na gestação, considerar posi%vo e não realizar swab.
o Resultado posi%vo indica profilaxia durante o trabalho de parto.
o Indicações: Bacteriúria atual por GBS, Filho anterior acome%do por GBS, Swab posi%vo entre 35-37 semanas.
o Pacientes sem rastreio, mas de alto risco: Febre (Tax ≥ 38°C) intraparto, Trabalho de parto prematuro (<37 semanas), Ruptura de membranas > 18h
o Para quem NÃO realizar a profilaxia: Cesariana ele%va (mesmo com cultura posi%va) na ausência de trabalho de parto ou RPMO. Swab nega%vo colhido
em menos de 5 semanas. Paciente sem rastreio e sem fatores de risco.
o Conduta: Penicilina Cristalina IV, ataque 5 milhões UI. Manutenção: 2,5 milhões UI 4/4h
o Segunda escolha: Ampicilina 2g IV, de dose de ataque, seguida de 1g 4/4 horas até o parto alterna%vamente.
Tipagem Sanguínea ABO + Rh:

o Rh posi%vo: Pesquisa de an%corpos irregulares (em situações especiais).
o Rh nega%vo e parceiro Rh posi%vo ou desconhecido: Coombs indireto a cada 4 semanas, se man%do nega%vo profilaxia imunoglobulina an%-D. Se
posi%vo, fazer pesquisa de an%corpos irregulares e referenciar para alto risco, independente do Åtulo.
o Profilaxia imunoglobulina anP-D: Em 28 semanas, após parto (RN +), sangramento, abortamento, procedimento invasivos (amniocentese), não coletar
Coombs indireto após imunoglobulina.
Sífilis: Rastrear no primeiro e terceiro trimestre, parto ou aborto, situações de exposição.

o FTA-ABS nega%vo: Ausência de infecção ou período de incubação.
o FTA-ABS posi%vo: Infecção aguda ou cicatriz sorológica, iniciar tratamento se não houver história de tratamento anterior e solicitar VDRL.
o VDRL posi%vo: Doença confirmada (controle de cura) ou cicatriz sorológica.
o VDRL não reagente: Fazer teste troponêmico diferente: Se nega%vo, falso posi%vo do primeiro. Se posi%vo, doença confirmada (controle de cura) ou
cicatriz sorológica.
HIV: Rastrear no primeiro e terceiro trimestre, parto ou aborto, situações de exposição.

o Nega%vo: Repe%r após a 28ª semana e após o parto.
o Posi%vo: Solicitar geno%pagem, carga viral, linfócito TCD4+, iniciar tratamento preferencial, referenciar para infectologista.
Toxoplasmose:
o IgG e IgM Nega%vos: Repe%r o exame a cada 3 meses.
o IG > 16 semanas: Considerar agudo e tratar.
o IG < 16 semanas: Teste de avidez da IgG

o Alta avidez (>60%): Mais de 4 meses e foi contraída antes da gravidez. Não precisa tratar.
o Baixa avidez (<30%): Menos de 4 meses e foi contraída durante a gravidez. Precisa tratar.
o Tratamento: Espiramicina + Rastrear Feto (Amniocentese: PCR do líquido amnió%co).

o Infecção fetal: Intercalar o tratamento materno com o fetal: 3 - 4 semanas de Espiramicina, 3 - 4 semanas de Sulfadiazina + Pirimetamina +
ácido folínico.
o Após 36 semanas, não usa sulfa: Apenas espiramicina.
HepaPte B: Checar vacinação prévia e solicitar HBsAg

o HbsAg nega%vo: Sem histórico de vacinação, contato prévio improvável → Vacinar.
o HbsAg nega%vo: Contato prévio possível → Solicitar an%-HBs e an%-HBc → Se posi%vo, imune. Se nega%vo, vacinar.
o HbsAg posi%vo: Se doença hepá%ca, tratamento. RN: Vacina hepa%te B + imunoglobulina an% hepa%te B.
o HbsAg posi%vo: Solicitar USG abdominal, enzimas hepá%cas, CV-HBV DNA e HBeAg
o HBeAg não reagente: Carga viral < 200.000, ALT < 2x normal, acompanhar. RN: Vacina hepa%te B + imunoglobulina an% hepa%te B.
o HBeAg não reagente: Carga viral > 200.000, ALT > 2x normal, profilaxia a par%r de 28 semanas com tenofovir. RN: Vacina hepa%te B +
imunoglobulina an% hepa%te B.
o HBeAg reagente: Profilaxia a par%r de 28 semanas com tenofovir. RN: Vacina hepa%te B + imunoglobulina an% hepa%te B.
HepaPte C: Sem tratamento na gestação.

o Encaminhamento da mãe e do recém nascido para serviço de referência. Deve-se evitar procedimentos invasivos.
Doenças da Tireoide na Gestação:

o Rastreamento (MS): Não rastrear de ro%na.
o Em casos de história de doença %reoidiano ou sinais e sintomas, mulheres com an%corpos an%%reoidianos ou bócio, doenças autoimunes,
passado obstétrico ruim, história familiar, obesidade mórbida.
o TSH > 10 (Levo%roxina 1,6), TSH < 0,1 (Hiper%reoidismo transitório do 1º trimestre ou Graves).
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o VR: 1º trimestre (0,1 a 2,5), 2º trimestre (0,2 a 3), 3º trimestre (0,3 a 3).
o Rastreamento (FEBRASGO): Rastreio universal, se disponível.

o Se não disponível, fazer nas seguintes situações: História de irradiação de cabeça e pescoço, cirurgia %reoidiana ou radioiodoterapia prévias,
DM %po 1 ou outra doença autoimune, autoimunidade %reoidiana previamente conhecida ou presença de bócio, história de hipo ou
hiper%reoidismo prévios, se sintomas como fadiga, cons%pação, anemia e ganho de peso além do previsto na gestação.
o Hipo%reoidismo Clínico: TSH > 10, TSH > 4 e < 10 com T4L normal: Levo%roxina 2 mcg
o Hipo%reoidismo Subclínico: TSH > 4 e < 10 com T4L normal: Levo%roxina 1 mcg
o Eu%reoidismo: TSH > 2,5 e < 4, dosar an%-TPO. Se posi%vo, considerar tratamento: Levo%roxina 50 mcg
o Controle do tratamento: 1ª metade TSH a cada 4 semanas durante ajuste, 2ª metade, se compensado, a cada 30 – 60 dias. Manter TSH < 2,5.
o Hiper%reoidismo: Clínica pouco exuberante. TSH suprimido (< 0,1). TRAb (risco de hiper%reoidismo fetal e neonatal) > 2x VR, maior o risco, nova
dosagem entre 18 e 22 semanas.
o Hiper%reoidismo Clínico: TSH baixo e T4L alto
o Propil%ouracila mais usado até 16 semanas, trocar por Me%mazol. Relação 1:20.
o Hiper%reoidismo Subclínico: TSH baixo e T4L normal. Não tratar, monitorar a cada 4 semanas.
o Hiper%reoidismo Gestacional Transitório: TSH suprimido e T4L normal ou pouco aumentado. Associado a hiperêmese gravídica, gestação múl%pla, mola
hida%forme e coriocarcinoma. Ausência de doença %reoidiana prévia, sem es%gmas de Graves (bócio ou oÇalmopa%a), doença leve e autolimitada,
náuseas e vômitos. Solicitar TRAb.
o Controle de vômitos e hidratação, betabloqueadores em baixa dose, casos raros de hospitalização, não usar drogas an%%reoidianas.
o Normalização dos hormônios entre 14 e 18 semanas.
Citologia oncóPca cervical: Rastreamento habitual, não aumenta risco.

o Se alterações: Referenciar para colposcopia. Obje%vo de excluir câncer invasor, pode realizar biópsia.
o Se ausência de suspeita de câncer, nova avaliação 90 dias pós parto.
Comprimento do colo uterino: Avaliação pela USG de 2º trimestre, entre 18 e 24 semanas de gestação.
o ≥ 25 mm: Baixo risco de prematuridade
o < 25 mm: Alto risco para trabalho de parto pré-termo.

o Prevenção: Repouso isico e sexual, consultas pré natal mais frequentes (quinzenais até a 28ª semana e semanais a par%r da 28ª semana),
u%lização da progesterona natural, medida seriada do colo uterino, internação em caso de sintomas.
o Conduta: Progesterona 100 a 200 mg via vaginal ao dia ou via oral a cada 8 horas, durante a 16ª a 36ª semanas.
Altura uterina nos extremos:

o < p10: Pode ser oligoâmnio, erro de data, restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
o Conduta: USG obstétrica. Se USG normal: Considerar normal
o > p90: Pode ser polidrâmnio, erro de data, feto grande para a idade gestacional (GIG)
o Conduta: USG obstétrica. Se USG normal: Considerar normal
Herpes na gestação: Primoinfecção ou infecção por outro herpes-vírus são mais graves. Episódios recorrentes têm baixo risco de transmissão (an%corpos
maternos). Podem haver lesões no colo do útero.
o Episódio primário e primeiro episódio não primário: Aciclovir 400 mg, via oral, a cada 8 horas, por 5 a 7 dias.
o Se terceiro trimestre: manter aciclovir até o parto.
o Episódios recorrentes: Quadro clínico autolimitado

o Se recorrências frequentes e/ou sintomas graves e/ou risco de prematuridade: Aciclovir 400 mg, a cada 8 horas, por 5 dias.
o Tratamento supressivo com aciclovir após 36 semanas para todas pacientes com herpes genital.
PUERPÉRIO
Definição: 6 a 8 semanas pós-parto. Ocorrem fenômenos hormonais, psíquicos e metabólicos. Retorno dos órgãos às condições de antes da gestação.
Fases:
o Puerpério imediato: 1ª a 2ª hora pós parto.
o Puerpério mediato: 2ª hora pós parto até o 10º dia. As principais modificações acontecem até esse período.
o Puerpério tardio: 11º ao 42º dia.
o Puerpério remoto: após o 42º dia. Mulheres que passam por um processo mais demorado de retorno as suas condições pré gestacionais e as que
amamentam até o encerramento da amamentação. As mamas sofrem alterações que não retornam à forma pré gestacional
Útero:
1. Altura de 15 a 20 cm imediatamente pós parto.
2. Miotamponamento: Ligaduras vivas de Pinard
3. Trombotamponamento
4. Globo de segurança de Pinard
5. Diminuição do citoplasma celular
6. Involução média 1cm/dia, com ritmo inconstante
Reflexo uteromamário: Libera ocitocina durante a amamentação, contribuindo a contração do útero.
o Retorno à posição inicial: 4 a 6 semanas.
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Endométrio: na dequitação sai a camada esponjosa da decídua, resta a camada superficial e basal, a camada superficial necrosa e sai em forma de loquiação. A
camada basal regenera o endométrio por volta da 3ª semana, a regeneração completa ocorre em 6 semanas.
Lóquios
o Lochia rubra: 3 a 4 dias
o Lochia fusca
o Lochia serosa ou flava
o Lochia alba: por volta do 10º a 15º dia
Loquiação não é menstruação. Se odor fé%do, risco de infecção, inves%gar endometrite.
Colo do útero:
o Pós-parto: Coincide oriicio interno e externo
o 3 a 5 dias: 1 a 2 cm dilatado
o Fechado em torno de 1 semana
o Cesariana ele%va: Colo permanece pun%forme
o Parto vaginal: Colo em fenda para o resto da vida
Vagina e introito vaginal

o Equimoses pós-parto
o Cicatrização rápida: menos de 1 semana
o Atrofia de mucosa, principalmente nos primeiros 15 dias, por questão hormonal.
o Repregueamento e redução do diâmetro nas primeiras semanas
Ovários (Ovulações):
o Retornam de 6 a 8 semanas para as que não amamentam
o Amamentando exclusivamente: anovulação
Mamas: Glândulas exócrinas modificadas - nutrição e proteção

1. Primeiros dias: Colostro, rico em proteínas
2. Lactogênese – apojadura, descida do leite – 1 a 3 dias, ocorre independente do esÅmulo do recém nascido.
3. Lactopoiese – depende do esÅmulo conÅnuo – ocitocina e prolac%na
Alterações hemodinâmicas
o Débito cardíaco aumenta: Diminuição da compressão aortocava e dequitação. Normal em 2 semanas.
o Aumento do volume plasmá%co: Normal em 1 a 2 semanas
o Aumento da resistência vascular periférica: Saída da placenta
o Diminui pressão venosa nos MMII
Alterações hematológicas
o Série vermelha: Sem grandes alterações, 6 semanas.
o Série branca: Leucocitose sem desvio até 25.000 leucócitos/mL
o Sistemas de coagulação: Consumidos, retorno em 2 a 3 dias, no puerpério passa pró-coagulante, alto risco de trombose.
Trato urinário
o Bexiga distendida e ureteres dilatados: 2 a 8 semanas, até 3 meses
o Diurese escassa no 1º dia
o Retenção urinária: caso uso de opioides ou trauma, risco de infecção e febre
o Filtração glomerular: Normal nos primeiros dias.
o Excreção urinária abundante: 2º ao 6º dia.
Alterações endócrinas
o Queda de HCG, lactogênio placentário, progesterona e estrogênio.
o Aumento da prolac%na e da ocitocina
o Manutenção de FSH e LH baixo (pela prolac%na alta)
Alterações digesPvas
o Hábito intes%nal fisiológico de 3 a 4 dias, es%mular deambulação.
Pele e anexos
o Hiperpigmentação da pele desaparece, processo demorado.
o Estrias vermelhas se tornam brancas
o Eflúvio telógeno
Distúrbios do humor: Disforia pós-parto (síndrome blue): cerca de 80% das pacientes. Tristeza e choro fácil.
o 3 a 14 dias. Se persistência ou agravamento: Encaminhar para a psicoterapia/psiquiatra
o Risco aumentado de depressão pós parto para pacientes que já apresentaram quadros depressivos anteriormente
Peso:
o Perda de 5 a 8 kg pós parto
o Retorno ao peso pré gravídico em 6 meses
o Obesidade: Relacionada a gestações sucessivas sem retorno ao peso anterior.
Temperatura corporal:
o Via oral, pela temperatura elevada nas mamas, interferindo na temperatura axiliar.
o Temperaturas elevadas nas primeiras 24 horas pode ser normal
o 48 horas, apojadura. “Febre do leite”.
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Assistência pós natal:
o Sinais vitais
o Avaliar perdas vaginais e palpar útero
o Avaliar micção, pode ser necessário sonda de alívio
o Deambulação precoce: prevenção de trombose, esÅmulo à micção e evacuação
o Orientar aos hábitos de higiene e cuidados com as feridas
o Cuidados com as mamas e amamentação
o Profilaxia an%-D
Alta hospitalar:
o Após 24 a 48 horas
o Dieta laxa%va e líquidos
o Sulfato ferroso
o Orientar intervalo interpartal de 2 anos
o Exercícios isicos, 7 dias, caminhada leve
o Risco de automedicação durante a amamentação
o Consultas ambulatoriais
o A%vidade sexual: pelo menos 20 dias após o parto
o Ocorre diminuição da libido.
o An%concepção
o Amamentação exclusiva – amenorreia por 6 meses
o Métodos de barreira
o DIU até 48 horas pós parto ou 4 semanas pós parto
o Progestagênios isolados
o Esterilização: Laqueadura 60 dias do momento que ela manifestou desejo
o NÃO USAR MÉTODOS COM ESTROGÊNIO, se ela não amamenta pode. O estrogênio modifica a qualidade e quan%dade de leite.
Complicações no puerpério:
o Hemorragia pós-parto
o Infecções puerperais
o Alterações das mamas
o Doenças tromboembólicas
o Transtornos psiquiátricos
HEMORRAGIA PUERPERAL
Epidemiologia: É a principal causa de morte materna no mundo. Afeta entre 5 a 10% de todas as mulheres no pós parto. 2ª causa de morte materna no Brasil.
Prevenção:
o Iden%ficar e corrigir fatores de risco
o Manejo a%vo do 3º estagio do parto
o Uso de uterotonicos (ocitocina) no 3º estágio em todos os partos.
Estra%ficação de risco: É a primeira ação no combate à morte materna, ofertado cuidado diferenciado para riscos diferentes. A estra%ficação deve ser realizada de
forma conÅnua.
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

o Ausência de cicatriz uterina o Cesariana ou cirurgia uterina prévia o Placenta prévia ou de inserção baixa
o Gravidez única o Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade o Pré-eclâmpsia grave
o ≤ 3 partos vaginais prévios o Hipertensão gestacional leve o Hematócrito < 30% + fatores de risco
o Ausência de distúrbio de coagulação o Superdistensão uterina: Gestação múl%pla, polidrâmnio, o Plaquetas < 100.000
o Sem história de HPP macrossomia fetal. o Sangramento a%vo à admissão
o ≥ 4 partos vaginais o Coagulopa%as
Mais de 50% dos casos de hemorragia pós parto não o Corioamnionite o Uso de an%coagulantes
tem qualquer fator de risco. o História prévia de atonia uterina ou hemorragia obstétrica o Descolamento prematuro de placenta
o Obesidade materna (IMC > 35) o Placentação anômala (acre%smo)
o Presença de ≥ 2 fatores de médio risco
Conduta de acordo com a estra%ficação de risco: A observação desses casos deve ser em ambiente adequado, não pode ser em enfermaria de risco habitual.
o Médio e alto risco: Iden%ficação, acesso venoso periférico (Jelco 16G), %pagem sanguínea, hemograma.
o Alto risco: Prova cruzada e reserva de sangue (2 bolsas de concentrado de hemácias).
Manejo a%vo:
o 10 UI de Ocitocina IM reduz em 50% os casos de HPP
o Alterna%va na cesárea: Endovenoso – regra dos 3
o Desvantagem: Manutenção com 3 U/h por 4 horas
o Considerar Misoprostol via retal para lugares sem Ocitocina
o Tração controlada do cordão
o Clampeamento tardio do cordão: Não altera sangramento
o Contato pele a pele
o Vigilância e massagem uterina a cada 2 horas, principal momento que há HPP é durante os primeiros 40 minutos
o Acompanhante: Adver%r a equipe de saúde caso haja aumento do sangramento
Definição de Hemorragia Pós Parto: Perda sanguínea cumula%va após parto.

o ≥ 500 mL em parto vaginal
o ≥ 1.000 mL em parto cesariana
o Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica
o Perda de sangue cumula%va ≥ 1.000 mL em 24 horas após qualquer parto
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Importante:
o Primeira hora pós parto até 24 horas é o momento mais importante nos quadros de hemorragia, 75% deles ocorrem em 40 minutos após o parto.
o Em mulheres jovens, a perda entre 500 e 1000 mL pode não alterar sinais vitais
Es%mando a perda de sangue:

o Es%ma%va visual: Recomendação pela OMS, 40% de subes%mação.
o Pesagem de gazes e compressas antes e após o parto: Peso úmido – peso seco
o Disposi%vos coletores: Principalmente em partos vaginais, após liquido amnió%co
o Parâmetros clínicos
o Índice de choque: Frequência cardíaca / Pressão arterial sistólica ≥ 0,9 já há possibilidade de transfusão maciça.
PARÂMETROS CLÍNICOS:
ESTIMATIVA DE NÍVEL DE PERFUSÃO PULSO PAS ÍNDICE DE GRAU DO TRANSFUSÃO
PERDA SANGUÍNEA CONSCIÊNCIA CHOQUE CHOQUE
10 – 15 % Normal Normal 60 – 90 bpm > 90 mmHg 0,7 – 1,0 Compensado Usualmente não
500 – 1000 mL
16 – 25 % Normal ou Palidez, frieza 91 – 100 bpm 80 – 90 mmHg 1,0 – 1,3 Leve Possível
1000 – 1500 mL agitada
26 – 35 % Agitada Palidez, frieza e sudorese 101 – 120 bpm 70 – 79 mmHg 1,3 – 1,7 Moderado Usualmente requerida
1500 – 2000 mL
> 35% Letárgica ou Palidez, frieza, sudorese e > 120 bpm < 70 mmHg > 1,7 Grave Possível transfusão maciça
> 2000 mL inconsciente perfusão capilar > 3 segundos
Tratamento:
o Hora de ouro: Relação entre tempo e sobrevida no choque hemorrágico
o Evitar tríade letal do choque hipovolêmico: Coagulopa%a + Hipotermia + Acidose
o Pedir ajuda!
o Medidas gerais:
o Realizar massagem uterina: Principal causa é a atonia uterina
o Prevenir hipotermia (manta térmica/cobertor)
o O2 por máscara
o Dois acessos calibrosos (Jelco 14 ou 16):
§ Coleta de exames: Hemograma, coagulograma, ionograma,
prova cruzada, fibrinogênio, lactato, gasometria
§ Soro fisiológico ou Ringer Lactato aquecidos (até 1500 mL) + ocitocina
o Sonda vesical de demora
o Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais
Determinar a causa da hemorragia: 4 T’s. O controle precoce do sí%o de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da HPP.
o Tônus: Atonia, 70% dos casos
o Trajeto: Trauma, 19% dos casos
o Tecido: Restos de membrana, acre%smo placentário, 10% dos casos
o Trombina: 1% dos casos
Atonia Uterina
Sequenciamento do tratamento da atonia uterina: Massagem uterina bimanual → Tratamento medicamentoso → Sem resposta, TAN/Balão tamponamento
intrauterino → Sem resposta, laparotomia.
Massagem uterina:
o Manobra de Hamilton → Esvazia a bexiga, idealmente com a
paciente anestesiada, entra com o punho fechado na vagina da
paciente e comprime a parede anterior do útero sob a parede
posterior do útero
Tratamento medicamentoso:
o Ocitocina IV 5 UI em bolus (3 min), 20 a 40 UI/500 mL SF 0,9% 250 mL/h por 2 horas, após, 125 mL/h por 4 h. Pode ser usado por até 24 horas (67,5 mL/h)
Ou
o Ergometrina IM 0,2 mg repe%r em 20 minutos.
o Casos graves: Mais 3 doses de 4 em 4 horas. Dose máxima de 1 mg/24 horas
o Contraindicado em hipertensão arterial
Ou
o Misoprostol VR 800 a 1000 mcg, efeito em 15 a 20 minutos
Associado ao:
o Ácido tranexâmico IV, 1 g/100 mL em 10 minutos, repe%r após 30 minutos ou em até 24 horas se necessário.
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Balão de tamponamento intrauterino: Principalmente ú%l nos casos de parto vaginal, insuflar até
500 mL, normalmente 300 mL já são o suficiente, realizar an%bio%coprofilaxia e para esvaziar deve
re%rar 50 mL a cada 30 minutos. Balão artesanal com preserva%vo e sonda foley (OMS).
Traje an%choque não pneumá%co: O volume de sangue que tem nos membros inferiores, faz uma
compressão e joga esse sangue para a parte superior do corpo, priorizando os órgãos nobres, além
de melhorar os vasos para punção.
Laparotomia
o Ligaduras vasculares: Diminuir o fluxo sanguíneo.
o Suturas compressivas: B-Lynch, Hayman, Sutura de Cho (pouco u%lizada).
Histerectomia: Úl%ma opção

o Histerectomia total
o Histerectomia parcial
Controle de danos: Se a paciente con%nua sangrando após todos esses passos, provavelmente há coagulopa%a. Compressas + barriga aberta, estabilização em UTI
e fechamento completo após 48 horas
Trauma
o Lacerações: Sutura das lacerações, revisão do colo uterino e vagina
o Hematomas: Áreas endurecidas e dolorosas, avaliar exploração cirúrgica, toque vaginal e revisão cuidadosa pós parto operatório
o Rotura uterina: Laparotomia
o Inversão uterina: Manobra de Taxe. Laparotomia ou balão de tamponamento.
Tecido
o Retenção Placentária: Extração manual da placenta.
o Restos pós dequitação: Curetagem.
o Acre%smo placentário: Embolização de vasos pélvicos

o Se não disponível: Avaliar histerectomia com placenta em sí%o, “incisão guiada” histerectomia fora da área afetada. Conduta conservadora
com Metotrexato pode ser avaliada.
Trombina
Causas de Coagulopa%a:
o Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
o Síndrome HELLP
o Descolamento da placenta
o Doença de von Willebrand
o Púrpura trombocitopênica trombó%ca ou idiopá%ca
o Uso de an%coagulantes
Tratamento: Tratamento específico + transfusão

o Tratamento adjuvante: Traje an%choque não pneumá%co, cirurgia e damage control.
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO HPP MACIÇA METAS TERAPÊUTICAS

1 concentrado de hemácias Hb > 8 g/dL
1 plasma fresco congelado Fibrinogênio de 150 a 200 mg/dL
1 unidade de crioprecipitado Plaquetas > 50.000/mm3
1 unidade plaquetas TP (RNI) ≤ 1,5
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INFECÇÃO PUERPERAL
Epidemiologia: 3ª causa de morte materna no Brasil.
Conceito: Infecção bacteriana no trato genital feminino no pós-parto recente.
Morbidade febril puerperal: Quadro sistêmico. Temperatura oral de 38 graus por 2 dias ou mais (consecu%vos ou não), do 2º ao 10º dia do puerpério.
o Primeiras 24 horas, considera somente se > 38,5 graus
o Nem toda febre é infecção, nem toda infecção tem febre.
o Causas: Infecções do útero e anexos (infecção puerperal), infecções de ferida operatória, infecções da mama, infecções em outros sí%os (ITU, IVAs).
Fatores de risco: Cesariana é o principal fator de risco

o Pior se bolsa rota e em trabalho de parto
o Tempo prolongado de cirurgia
o Lesão de órgão (como intes%no)
o Ausência de profilaxia an%bió%ca no momento adequado
o Tricotomia com lâmina
Fatores de risco relacionados ao parto:

o Rotura de membranas > 18 horas
o Toques vaginais repe%dos
o Trabalho de parto prolongado
o Fórcipe médio em 0 e +1 de DeLee
o Episiotomia
o Trauma intraparto (laceração de 3º e 4º graus)
o Dequitação manual da placenta
o Restos ovulares
o Hemorragia pós parto
Fatores de risco relacionados à mãe:

o Baixo nível socioeconômico
o Bacteriúria intraparto
o Desnutrição
o Obesidade
o Anemia
o Diabetes
o Imunossupressão
o Pré natal deficiente
Prevenção: Degermação e limpeza vaginal e da pele com agentes an%microbianos antes da cesariana
o An%bio%coprofilaxia com Cefazolina 2 g EV: Todas as cesarianas 1 horas antes da incisão ou o mais rápido possível, lacerações de 3º e 4º graus, parto
vaginal operatório, remoção manual da placenta.
o Se ela %ver mais de 120 kg, u%lizar Cefazolina 3 g EV.
o Se cirurgia com mais de 4 horas ou com sangramento maior que 1,5 L: Mais uma dose de Cefazolina.
E%ologia: Polimicrobiana (Streptococcus, staphylococcus, enterococcus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, etc). Anaeróbios, gram posi%vos e gram nega%vos.
o Infecção endógena
o Primeiras 24 horas: Pensar em Streptococcus do grupo A ou B, maior risco de sepse e óbito.
Propedêu%ca: Solicitar hemograma, hemoculturas, urocultura e ultrassonografia pélvica.
Endometrite: Mais comum e mais prevalente. 4º e 5º dia pós parto.

o Febre (38 ou mais), colo entreaberto, loquiação fé%da (piossanguinolenta)
o Tríade de Bumm: Útero subinvoluído, sensível (doloroso) e amolecido
o Tratamento: Clindamicina 900 mg EV a cada 8 horas e Gentamicina 5mg/kg EV a cada 24 horas

o Alterna%vas: Penicilina cristalina ou ampicilina + gentamicina ou amicacina + metronidazol (melhor para enterococcus)
o Alta se afebril por 48 horas e assintomá%ca, suspender an%bió%co e casa.

o Falha terapêu%ca se persistência da febre após 72 horas.
o Pode evoluir para: Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fasciite necro%zante, choque sép%co
Sepse e Choque sépPco: UTI

o Febre alta, taquicardia, mialgia, letargia e hipotensão
o Principal bactéria: E. coli.

o Se enfisema subcutâneo: Clostridium
54
Hemorragia Puerperal:
55
CARDIOTOCOGRAFIA
É o traçado registrado da a-vidade cardíaca fetal, por no mínimo 20 minutos, em decúbito lateral esquerdo. Alta sensibilidade e baixa especificidade.
Indicação: Gestação de alto risco
Respostas fisiológicas fetais: Sistema nervoso autônomo

• Simpá-co: Noradrenalina
• Parassimpá-co: Ace-lcolina
Parâmetros avaliados:
• Frequência cardíaca fetal
• Acelerações transitórias
• Variabilidade
• Desacelerações
Frequência cardíaca fetal: Normal de 110 a 160 bpm

1. Bradicardia fetal: Menor que 110 bpm
• Causas:
o Hipóxia fetal
o Uso de medicações
2. Taquicardia fetal: Maior que 160 bpm

• Causas: Infecção
o Corioamnionite ou infecção ovular
o Febre materna
o Tireotoxicose
o Uso de betamimé-cos: Tocolí-cos
o Evento hipóxico inicial
Acelerações transitórias: Aumento de 15 baRmentos em 15 segundos, associado a movimentação fetal.

• Ausência: Hipoxia ou sono fetal.
• Se a paciente tem menos de 32 semanas: Considerar aumento de 10 baRmentos em 10 segundos como aceleração transitória.
Variabilidade: A linha de base precisa ter uma oscilação de 6 a 25 baRmentos pela alternância simpá-co e parassimpá-co.
• É um sinal de bom prognós-co.
1. Variabilidade diminuída ou ausente (lisa ou silente): Sinal de prognós-co ruim

• Causas: Hipóxia fetal, prematuridade, sono fetal (es]mulo vibroacús-co)
2. Variabilidade aumentada
• Causa: Movimentação fetal intensa
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Desacelerações: Desacelerações intraparto (DIP)
1. DIP I: Desacelerações precoces. FISIOLÓGICA.

• Ocorre pela compressão do polo cefálico durante a contração, fazendo reflexo parassimpá-co e diminuindo os ba-mentos cardíacos fetais.
Conceito: O pico da contração coincide com o nadir da desaceleração.
2. DIP II: Desacelerações tardias

• Feto com baixa reserva de O2
• Contração -> diminui pO2, aumenta pCO2, acidose -> quimiorreceptores -> vasoconstrição -> aumenta pressão -> barorreceptores -> resposta
parassimpá-ca -> diminui frequência cardíaca fetal.
Conceito: O nadir da desaceleração ocorre depois do pico da contração.
• Causa:
o Hipóxia fetal aguda
o Típico de insuficiência placentária
3. DIP III: Desacelerações variáveis
Conceito: Acontece quando ocorre compressão do cordão umbilical (funículo), não é relacionado com contração.
• Causa de compressão: Oligodrâmnio ou mal posicionamento materno.
• Causa: Hipóxia fetal
EXEMPLOS PARA TREINAMENTO

Frequência cardíaca fetal normal
Aceleração transitória presente
Variabilidade presente
Nenhuma desaceleração
Cardiotocografia normal.
Conduta: Expectante
Frequência cardíaca fetal aumentada Frequência cardíaca fetal diminuída

Aceleração transitória ausente Aceleração transitória presente
Variabilidade presente Variabilidade presente
Nenhuma desaceleração
Bradicardia fetal sustentada
Taquicardia fetal Conduta: Correlacionar clínica
Conduta: Iniciar anRbióRco e interromper gestação.
Frequência cardíaca fetal normal Padrão sinusoidal

Aceleração transitória ausente
Variabilidade presente Típico dos fetos isoimunizados, quando o feto faz hemólise generalizada.
Desaceleração tardia Mal indicaRvo fetal.
DIP II
Conduta: Correlacionar clínica, mudar paciente de decúbito, desconRnuar
ocitocina, se manRver o parâmetro interromper a gestação.
57
PADRÕES DA ACOG
Sinais que sugerem hipóxia fetal aguda:
• Variabilidade ausente ou diminuída
• DIP II
• DIP III
• Bradicardia fetal persistente
• Padrão sinusoidal
PADRÕES DA CTG INTRAPARTO:

1. Padrão CTG Rpo I: Normal
• Variabilidade presente, frequência cardíaca fetal normal, desaceleração ausente ou DIP I.
Conduta: Expectante.
2. Padrão CTG Rpo II: Alteração isolada.

• Exemplo: Só taquicardia ou só ausência de variabilidade
Conduta: Iden-ficar a causa, mudança de decúbito, desconRnuar ocitocina, O2 em cateter nasal e manter registro da CTG.
• Depois das medidas evolui para Rpo I ou Rpo III.
o Se -po I: Expectante.
o Se -po III: Parto pela via mais rápida, geralmente cesariana.
3. Padrão CTG Rpo III:

• Variabilidade ausente e presença de DIP II ou DIP III ou bradicardia fetal.
• Padrão sinusoidal.
Conduta: Iden-ficar a causa, mudança de decúbito, desconRnuar ocitocina, O2 em cateter nasal. (Medidas de ressuscitação intraútero 2 a 5 minutos).
• Se não solucionar em 5 minutos: Parto pela via mais rápida, geralmente cesariana.
58
VITALIDADE FETAL
1. Perfil Bio@sico Fetal: Avaliação do bem estar fetal.
• A3vidades bio4sicas:
o Ba3mentos cardíacos
o Movimentos respiratórios
o Movimentos corporais
o Tônus
• Volume de líquido amnió3co
Indicação:
• Cardiotocografia suspeita: Diminui falso posi3vo
• Pacientes com patologias: Reduzir prematuridade iatrogênica

o Hipertensas
o Endocrinopatas
o Doenças autoimunes
o Pneumopatas
o Cardiopatas
o Trombo@licas
o Nefropatas
• Doenças fetais:
o Anemias fetais
o CardiopaPas fetais
o Malformações fetais
o Infecções fetais
• Intercorrências da gestação de risco habitual:

o Restrição do crescimento fetal idiopáPca
o Pós-daPsmo
o Restrição do crescimento fetal
o Mau passado obstétrico
o Oligoidrâmnio
o Polidrâmnio
o Rotura prematura das membranas ovulares
o Gemelaridade
o Placenta prévia
O PBF fundamenta-se na hipótese de que as variáveis bio4sicas fetais refletem a integridade funcional do sistema nervoso central e, como tal, espelham o estado
de oxigenação. Inclui:
• Cardiotocografia basal
• Ultrassonografia: Avalia os seguintes parâmetros

o Movimentos respiratórios
o Movimentos corpóreos
o Tônus fetal
o Avaliação do líquido amnióPco: Maior bolsão ou ILA
Teoria da Hipóxia Gradual: A sensibilidade dos centros que coordenam os parâmetros no SNC fetal tem desenvolvimento completado em diferentes idades
gestacionais. Sua sensibilidade à hipoxemia respeita a ordem inversa a sua formação.
Marcadores agudos:
1. Alteração da frequência cardíaca fetal: Cardiotocografia
2. Alteração de movimentos respiratórios
3. Alteração de movimentos corpóreos
4. Alteração de tônus
ATIVIDADES BIOFÍSICAS E SUAS ÁREAS DE CONTROLE

ATIVIDADE BIOFÍSICA ÁREA DE CONTROLE (SNC) IDADE GESTACIONAL (DE VISUALIZAÇÃO)
Tônus Córtex (área subcor3cal) 7,5 a 8,5 semanas
Movimentos corporais fetais Núcleo cor3cal 8 a 9 semanas
Movimentos respiratórios fetais Assoalho do quarto ventrículo 11 semanas
Cardiotocografia de repouso (aceleração transitória) Hipotálamo posterior e medula 20 semanas
Cardiotocografia: Esperado padrão a3vo, hipoa3vo/rea3vo, hipoa3vo/rea3vo bifásico (Zugaib-Behle), ou padrão normal ou tranquilizador (MS)
• 2 acelerações transitórias em até 40 minutos
Movimentos respiratórios: Esperado um ou mais episódios de movimentos respiratórios/torácicos, rítmicos com 30 segundos de duração.
• Avaliar pelo afastamento e aproximação de arcos costais ou pelo movimento em gangorra do diafragma
• Os movimentos respiratórios alteram antes da FCR em caso de corioamnioite.
Movimentos corporais:
• Presença de 1 movimento rápido e amplo ou
• Presença de 3 movimentos corporais lentos
Tônus: A3tude fetal em flexão.

• Presença de movimentação fetal sa3sfatória, movimentos de abertura e fechamento das mãos e movimentos de sucção.
Avaliação do Líquido AmnióPco: Marcador crônico do perfil bio4sico fetal.

• Produzido, em geral, pelos rins e pulmões. No terceiro trimestre é predominante pelos rins.
• Insuficiência placentária: Redução da perfusão renal, reduzindo a produção de líquido amnió3co.
59
• Classificação da quan3dade de líquido amnió3co pelo maior bolsão:
o Maior que 8 cm: Polidrâmnio
o 3 a 8 cm: Normal
o 2 a 3 cm: Reduzido
o Menor que 2 cm: Oligoâmnio
o Menor que 1 cm: Oligoâmnio grave
• Classificação da quan3dade de líquido amnió3co pelo índice de líquido amnió3co (ILA): Técnica em 4 quadrantes, soma do comprimento ver3cal do
maior bolsão em cenimetros, em gestações > 28 semanas.
o Maior que 25: Polidrâmnio
o 18 a 24,9: Aumentado
o 8,1 a 18: Normal
o 5,1 a 8: Reduzido
o Menor que 5: Oligoâmnio
Análise do PBF:
• Pontuação: de 0 a 10, sempre em números pares.
o 2 ponto se presente
o 0 ponto se ausente
ANÁLISE DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL

PONTUAÇÃO TOTAL DO PBF INTERPRETAÇÃO
10/10 ou 8/10 (LA normal) ou 8/8 (sem CTG) Baixo risco de hipóxia ou asfixia fetal
8/10 com oligodrâmnio Provável hipoxia fetal crônica
6/10 (LA normal) Possível asfixia fetal ou resultado falso posi3vo
6/10 com oligodrâmnio Provável asfixia fetal
4/10 Alta probabilidade de asfixia fetal
2/10 ou 0/10 Asfixia fetal
MANNING, 1990
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DE ACORDO COM O RESULTADO DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ÍNDICES INTERPRETAÇÕES CONDUTAS
8 ou 10 (com líquido normal) Baixo risco de asfixia crônica e aguda Conservadora
8 (com oligoâmnio) Baixo risco de asfixia aguda Resolução de acordo com a idade gestacional
Provável asfixia crônica
6 (com líquido normal) Possível asfixia aguda Repe3r em 6 horas.
Baixo risco de asfixia crônica Se persis3r ≤ 6: Resolução
6 (com oligoâmnio) Provável asfixia aguda Protocolo de oligoidrâmnio
4 ou 2 ou 0 Provável asfixia aguda Resolução a par3r da viabilidade fetal
Provável asfixia crônica se ILA ≤
2. Dopplervelocimetria: Estudo da velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos do corpo (movimento do sangue no sistema cardiovascular).
• Circulação materna: Artérias uterinas
• Circulação Fetoplacentária: Artéria umbilical
• Circulação fetal: Artéria cerebral média e ducto venoso
Avaliação:
• Qualita3va: Forma da onda
• Quan3ta3va: Índices
o Índice de pulsaPlidade (IP): Sístole – diástole / velocidade média. Principal parâmetro
o Índice de pulsa3lidade para veias: Sístole – contração atrial / velocidade média
o Relação sístole / diástole
o Índice de resistência: Sístole – diástole / sístole
Indicação: Avaliar vasos que levam fluxo a placenta

• Insuficiência placentária:
o Hipertensão
o DM 1 e 2
o Trombofilias
o Cardiopa3as
o Doenças do colágeno
o Pneumopa3as restri3vas
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Dopplervelocimetria das artérias uterinas: É esperado que ocorra uma redução da resistência vascular ao longo da gestação.
• Ondas de invasão placentária:
o 1ª onda: Trofoblasto inters3cial promove a desorganização do musculo liso vascular.
o 2ª onda: Invasão da camada muscular média das artérias espiraladas, diminuindo a resistência vascular e aumentando o fluxo sanguíneo
placentário.
• Invasão trofoblás3ca inadequada: Manutenção da alta resistência vascular.
• Incisura protodiastólica bilateral após 24 a 26 semanas de gestação é preditor de pré-eclâmpsia
• Índice de pulsa3lidade > p95 risco de restrição de crescimento fetal.
Dopplervelocimetria da artéria umbilical: Reflete as condições da circulação útero-placenta

• Placenta inadequada
• Infartos placentários
• Tromboses no leito placentário
IP: Reflete a proporção de vilosidades coriais que estão realizando as trocas gasosas entre mãe e feto.
• Dopplervelocimetria de umbilical alterada:

o Centralização: Resposta hemodinâmica fetal, existência de aporte menor de nutrientes e oxigênio, hipoxemia.
§ Feto prioriza áreas nobres: Cérebro, coração e suprarrenais.
§ Não se relaciona com prognós3co do RN
§ Mecanismo de defesa fetal
Dopplervelocimetria da artéria cerebral média:
• Aumento da resistência da artéria umbilical
• Aumento do fluxo sanguíneo na diástole da artéria cerebral média
• Redução de seus índices de pulsa3lidade
• Vasodilatação de territórios nobres
Dopplervelocimetria do ducto venoso: Relação direta com acidose no nascimento

• Vasoconstricção dos demais territórios
• Aumento da pressão das câmaras cardíacas
• Alterações no território venoso fetal
• Determina momento do parto
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Conduta:
• IP < 1,0: Conduta conservadora
• IP entre 1,0 e 1,5: Medidas para prematuridade e parto
• IP > 1,5: Parto imediato
Resposta fetal à hipoxemia crônica:
Restrição de crescimento fetal:

• Restrição de crescimento fetal tardia (após 32 semanas): Fluxo de alterações dos parâmetros Doppler pode não ser tão linear como descrito
anteriormente.
• Doppler da ACM altera antes da artéria umbilical
• Relação cérebro-placentária (IP da ACM / IP da artéria umbilical) abaixo do percen3l 5: Risco de insuficiência placentária
• Parâmetro mais sensível para a detecção da restrição de crescimento tardia
Veia umbilical:
• Pulsações bifásicas ou trifásicas na veia umbilical são sinais indica3vos de anormalidade
• Anormalidade no fluxo do ducto venoso, com a onda ‘a’ ausente ou reversa.
• Em fetos hidrópicos, as pulsações na veia umbilical são indica3vas de grave comprome3mento do concepto, evoluindo para óbito em mais de 70% dos
casos.
62
ESTÁTICA FETAL
Situação:
• Longitudinal
• Transversa
Apresentação:
• Cefálica
• Pélvica
• Córmica
Altura da apresentação:
• Planos de DeLee
Posição:
• Dorso à direita
• Dorso à esquerda
AHtude:
• Flexão: Diâmetro suboccipitobregmáCco é o menor diâmetro da
cabeça, que é fleCdo para permiCr passagem durante o parto.
• Deflexão:
o 1º grau: Deflexão bregmáCca, o ponto de referência
encontrado no estreito superior é o bregma e sutura
sagitometópica.
o 2º grau: Deflexão de fronte, o ponto de referência no
estreito superior é a glabela ou o nariz do concepto e sutura metópica.
§ A criança não consegue nascer, pois o diâmetro da não passa
na pelve: Desproporção céfalo-pélvica relaCva.
o 3º grau: Deflexão de face, o ponto de referência encontrado no estreito
superior é o mento e linha facial.
AssincliHsmos:
• AssincliCsmo posterior: Parietal posterior, é mais comum, cabeça entortou para
frente.
• AssincliCsmo anterior: Parietal anterior, cabeça entortou para trás.
• SincliCsmo: Normal
Apresentação Pélvica: Ponto de referência é o sacro.

• Completa
• Incompleta
Nomenclatura na situação longitudinal:

OP: Occipitopubiana
OEA: Occípito esquerda anterior
OET: Occípito esquerda transversa
OEP: Occípito esquerda posterior
OS: Occipitossacra
ODP: Occípito direita posterior
ODT: Occípito direita transversa
ODA: Occípito direita anterior
63
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO
Períodos do parto:
o Primeiro período: Dilatação
• Fase latente
• Fase a5va
o Segundo período: Expulsão
o Terceiro período: Secundamento
o Quarto período: 1ª hora pós parto
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PRIMEIRO PERÍODO – DILATAÇÃO

Fase latente:
o Contrações irregulares
o Esvaecimento (quando os oriGcios interno e externo se aproximam de forma que

ficam juntos) e dilatação do colo
o Tampão mucoso (em clara de ovo)
Assistência à fase latente: Tranquilizar e orientar que a fase latente é o início do trabalho de parto, pode durar horas, não existe tempo definido (OMS). A paciente
pode aguardar em casa. Não é momento de internar.
Duração: Até 4 cm de dilatação

OMS: Fase a5va inicia com 5 cm
MS: Fase a5va inicia com 4 cm
Fase aKva: Momento de internar a paciente.

o Contrações regulares
o Dilatação cervical, mais de 5 cm
O que não fazer: Cardiotocografia de ro5na, acesso venoso, tricotomia, enema, não deixar restrita ao
leito, pelvimetria.
Conduta: Deambulação livre, banheira, acompanhante de sua escolha, massagem, bola. Partograma,
ausculta do BCF de 15 a 30 minutos, toque a cada 4 horas, analgesia farmacológica caso ela desejar,
desde que haja anestesista para o bloqueio regional.
Evitar: Amniotomia, ocitocina.
Duração: Termina quando chega a 10 cm de dilatação

o Primigestas: Em média não ultrapassa 12 horas
o MulTparas: Em média não ultrapassa 10 horas
PARTOGRAMA
NORMAL DISTOCIA FUNCIONAL PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO PARTO TAQUITÓCITO
Causa: HipoaKvidade uterina Definição: 2 toques, com intervalo de Conceito: Acontece em menos de 3
2 horas ou mais, com a mesma horas, alto risco de laceração de
Conduta: Deambulação, exercício na dilatação com dinâmica adequada. trajeto, feto com mais risco de
bola. Oferecer amniotomia caso ela já Causa: Desproporção cefalopélvica hemorragia intracraniana.
tenha feito as medidas não Conduta: Individualizada.
intervencionistas. o Conservadora: Boa vitalidade
fetal, paciente desejosa de parto
vaginal, seguir acompanhando
o Cesariana: Sinais de sofrimento
fetal, desproporção
cefalopélvica.
64
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO SEGUNDO PERÍODO – EXPULSIVO
Inicio: Quando completa 10 cm de dilatação.
Assistência ao segundo período: BCF a cada 5 minutos.
Expulsão fetal: Ocorre em occipitopúbica (OP) ou occipitossacra (OS).
Episiotomia: Incisão no períneo mediana ou mediolateral, com obje5vo de facilitar o período expulsivo e evitar lacerações. Procedimento que pode gerar danos
para a paciente no futuro, provocar dificuldades sexuais e estudos mostram que com a adequada proteção do períneo não ocorrem lacerações graves ou caso
ocorram são facilmente manejadas e suturadas. Não é recomendada como ro5na.
o Indicações: Risco iminente de laceração (períneo pouco distendido), feto macrossômico, distocia de ombros ou em caso de parto instrumentado com
uso de fórceps. Decisão do procedimento precisa ser tomada junto da paciente.
Posição do parto: A posição que a paciente se sen5r mais confortável.
Duração: Termina quando ocorre a expulsão total do bebê

o Primigestas: Geralmente não ultrapassa 3 horas
o MulTparas: Geralmente não ultrapassa 2 horas
PARTOGRAMA
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
Definição: No segundo período do parto, tem 2 toques, com intervalo de 1 hora entre eles, com o mesmo plano de DeLee.
Causas: Desproporção cefalopélvica.
Conduta: Avaliar mãe-bebê
o Conservadora: Boa vitalidade fetal, paciente desejosa de parto vaginal, seguir acompanhando
o Sofrimento fetal: Se esKver alto, cesariana. Se esKver baixo, parto instrumentado.
Distocia de Ombros ou Distocia de Espaduas

Maior incidência em mães diabéKcas
Conduta:
o Solicitar ajuda e anotar horário
o Episiotomia pode ser feita nesse caso
PRIMEIRA LINHA: Resolve em 90% dos casos.

o Manobra de McRoberts: Hiperflexão das coxas, isso aumenta o arco púbico e libera o
ombro anterior.
o Manobra de Rubin 1: Pressão suprapúbica no momento da manobra de McRoberts.
Ajuda na desimpactação do ombro.
SEGUNDA LINHA:
o Manobra de Rubin 2: Inserir os dedos na região posterior do ombro do feto e girá-lo
180 graus.
o Manobra de Woods: Introduzir os dedos na frente do ombro posterior, na região da
clavícula do feto, e girá-lo 180 graus em sen5do an5-horário.
o Manobra de Jacquemier: Iden5ficar onde está o braço posterior do feto e traze-lo
para fora.
Sem resolução:
o Manobra de Gaskin: Mudança de posição para quatro apoios. Alguns serviços já a
recomendam como primeira alterna5va em caso de falha da resolução apenas pela
manobra de McRoberts
Sequência: A: Ajuda e anotar horário

L: Levantar as pernas (McRoberts)
E: Externa - Pressão suprapúbica (Rubin 1)
R: Remover braço posterior (Jacquemier)
T: Toque (Manobras internas: Rubin 2, Woods e Woods inver5do)
A: Alterar a posição da paciente (Gaskin)
Ainda sem resolução: Manobra de salvamento

o Manobra de Zavanelli: Empurrar a cabeça de volta para dentro do útero e fazer cesariana. Alta mortalidade fetal.
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Apresentação Pélvica
Parto pélvico: Pode indicar o parto vaginal, não é indicação absoluta de cesariana.
o Manejo expectante
o Não tracionar
o Não realizar amniotomia
o Posição de quatro apoios pode minimizar os riscos de cabeça derradeira
Conduta:
o Manobra de Bracht: Rebater o corpo do bebê para cima da sínfise da mãe e fazer pressão
suprapúbica
Desprendimento dos Ombros: Ombros param e não desprendem.

o Manobra de Pajot: Introduzir os dedos, alcançar os ombros e trazer para fora o braço do
feto.
o Manobra de Rojas: Movimento helicoidal com o corpo do feto, desprendendo a cabeça.
Cabeça Derradeira: Depois de ter feito a manobra de Bracht e a cabeça não desprender.
o Manobra de Mauriceau: Introduzir o dedo indicador na boca do bebê, fazer uma
manobra de alavanca e trazer a cabeça.
o Não resolveu: Fórcipe de Piper.
Versão externa
o Até 34 semanas: Rotação espontânea de pélvico para cefálico
o 37 semanas: Versão pelo abdome materno de pélvico para cefálico
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO TERCEIRO PERÍODO – SECUNDAMENTO

Definição: Corresponde ao descolamento e expulsão da placenta e membranas ovulares.
Duração: Ocorre entre 5 e 30 minutos após o período expulsivo. É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos.
o Se não dequitar: Oferecer anestesia e realizar curagem uterina (extração manual da placenta)
Manejo a5vo do terceiro período de parto: Recomendado como ro5na

o Ocitocina 10 UI IM: Após a saída do ombro anterior, para diminuir a perda sanguínea materna e diminui a chance de ocorrer
uma atonia uterina.
o Tração controlada do cordão umbilical
Outras condutas:
o Clampeamento tardio
o Massagem uterina
o Revisão do canal de parto após a saída da placenta.
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO QUARTO PERÍODO – PERÍODO DE GREENBERG

Duração: Tem início no final do secundamento e se estende até uma hora pós-parto
Mecanismos de hemostasia:
o Miotamponamento: Contração uterina
o Globo de segurança de Pinard: Quando o útero fica contraído pós parto.
o Trombotamponamento: Formação de coágulos
66
DIABETES E GESTAÇÃO
Epidemiologia: Acomete 18% das gestantes, e 84 a 90% dos casos de diabetes na gestação são DMG.
O principal fator de risco para uma mulher apresentar DM2 é ter tido DMG. E os filhos tem risco de obesidade, síndrome metabólica e DM futuros.
Definição: Distúrbios metabólicos (deficiência insulínica)

• Produção
• Liberação
• Resistência
DIABETES GESTACIONAL
Fatores de risco:
• DMG anterior
• Idade maior que 35 anos
• Obesidade
• Sedentarismo
• Feto GIG
• Antecedente familiar
• Malformação fetal
• Óbito fetal
• Polidrâmnio
• Síndrome hipertensiva
• História clínica sugestiva
Fisiopatologia:
• Placenta: secreta lactogênio placentário, cor[sol, prolac[na e hormônio do
crescimento.
• Agem aumentando a resistência insulínica para que a glicose fique mais tempo
disponível para o feto.
• Ocorre diminuição da atuação da insulina no receptor, aumentando a
produção de insulina.
• Insuficiência placentária: Hipoglicemia
Diagnós[co: 1 valor alterado confirma DMG.

• 1ª consulta:
o Glicemia em jejum < 92: Realizar TOTG 75g entre 24 e 28 semanas.
o Glicemia em jejum entre 92 e 125: DMG
o Glicemia em jejum ≥ 126: DM prévio
• TOTG 75g: Realizar entre a 24ª e 28ª semana de gestação, pela manhã, em jejum de pelo menos 8 horas. Um valor alterado para diagnós[co de DMG:
o Glicemia em jejum entre 92 e 125
o Após 1 hora ≥ 180
o Após 2 horas ≥ 153 até 199
Risco fetal e neonatal:

• Feto ou RN grande para idade gestacional: GIG > p90 de peso
• Macrossomia fetal: Peso > 4 kg
• Hipóxia fetal
• Óbito fetal
• Desconforto respiratório
• Hipoglicemia neonatal
• Policitemia
• hipocalcemia e hipoMg
67
Risco gestantes:
• Infecções: Urinárias e vaginais
• Polidrâmnio
• Pré-eclâmpsia
• Trabalho de parto prematuro
• Rotura prematura de membranas ovulares
• Atonia uterina
• Parto cesárea
• Risco futuro de diabetes e intolerância à glicose: Principalmente em obesas e usuárias de insulina, risco das complicações do diabetes.
Manejo: Controle glicêmico
MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Pilares do tratamento:
• Monitorização glicêmica
• Dieta e atividade física: 70 a 85% do controle das DMG
• Insulinoterapia
Terapia nutricional:
Exercícios físicos: Diminuem a resistência insulínica

• No mínimo 30 minutos, por 3 vezes na semana. Ideal seria 5 vezes por semana.
• Exercício moderado: Não subir além de 30 – 40% da FC
Pacientes sem contraindicações: Caminhada, hidroginástica, alongamento

Contraindicações:
• Maternas:
o Doenças cardíacas com repercussão
o Anemia grave
o HAC
o Pré-eclâmpsia
o Doença pulmonar restritiva
• Obstétricas:
o Trabalho de parto prematuro atual
o Gestação múltipla
o Incompetência istmocervical
o Rotura prematura de membranas ovulares
o Placenta prévia
o Hemorragia de segundo e terceiro trimestres
Monitoramento glicêmico: Glicosímetro

• Consultas frequentes: 7 a 14 dias
• Dextros (perfil simples):

o Jejum
o 1 hora ou 2 horas após café, almoço e jantar
• Meta glicêmica: Valor obtivo a partir do inicio das refeições.

o Jejum < 95
o 1 hora pós prandial < 140
o 2 horas pós prandial < 120
• Ideal:
o Pré prandial > 70
o 1 hora pós prandial > 100
• Mau controle glicêmico:

o 30% dos valores alterados: Insulina
o Média glicêmica > 120
Insulinoterapia:
68
• NPH: No café, almoço e às 22 horas

o Dose: 0,5 UI/kg/dia – 1/2 + 1/4 + 1/4
§ Exemplo: 80 kg x 0,5 = 40 UI/dia
§ 20 UI + 10 UI + 10 UI
• Monitoração glicêmica em uso de insulina: 6 vezes ao dia

o Jejum, 1 ou 2 horas pós café, pré almoço, pós almoço, pré jantar, pós jantar
• Meta glicêmica em uso de insulina:

o Jejum < 95
o 1 hora pós prandial < 140
o 2 horas pós prandial < 120
o Pré prandial < 100
• Ideal:
o Pré prandial > 70
o Pós prandial > 100
• Manejo: Ajuste de acordo com perfil e horário inadequado

o Regular: Se necessário
o Lispro e asparte: Ultrarrápidas, validas em hipoglicemias
• Sintomas de hipoglicemia: Aalterações de humor, fome, dor de cabeça, sudorese, tontura, visão embaçada, cansaço extremo ou palidez, tremores.
o Dextro < 70
Mesormina: Categoria B (FDA)

• Sem eventos adversos graves a médio prazo, sem dados a longo prazo. Não deve ser primeira escolha. Não liberado pela anvisa, paciente deve consen[r
• Monoterapia: Sem adesão a insulina
• Associada à insulina: Diucil controle glicêmico
• Dose: 500 a 2.500 mg dia. Junto ou logo depois das refeições
• Quando usar: Não acessibilidade a insulina, dificuldade na autoadministração de insulina, estresse para a paciente, necessidade de altas doses de
insulina (> 100 UI), ganho de peso excessivo em uso de insulina
Seguimento:
• USG obstétrica mensal: A par[r de 28 semanas
• Perfil biousico fetal
• Retornos semanais ou de acordo com controles
Parto: Via obstétrica

• Se bom controle: 40 semanas
• Se macrossomia (> 4 kg): Imediato
• Diucil controle glicêmico: Avaliar, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório
• Alterações da vitalidade fetal
Intraparto:
• 86% não necessitam de insulina
• Glicemia entre 70 e 120
• Dextro:
o A cada 1 – 2 horas, se insulina
o A cada 4 oras, se controle com dieta
69
Pós-parto imediato:
• Suspender dieta
• Suspender insulina ou hipoglicemiante
• Suspender perfil glicêmico
Pós-parto:
• 6 semanas: TOTG 75g
• Mulheres que amamentam por > 3 meses tem chance de diminuir o risco do diabetes futuro.
• Risco de DM
o 5% DM2
o 25% intolerância à glicose
Se normal após puerpério: Anualmente

• TOTG 75 g
• Glicemia de jejum
• Hemoglobina glicada
DIABETES PRÉVIO
Diagnóstico:
• Glicemia em jejum ≥ 126
• TOTG ≥ 200 após 2 horas
• Glicemia sérica ≥ 200 em qualquer momento
• HbA1C ≥ 6,5%
Complicações:
• Retinopatia
• Nefropatia
• Cardiomiopatia
• Encefalopatia
• Pé diabético
• Neuropatia
Orientações pré-concepcionais:
• Manter controle glicêmico adequado: HbA1c ≤ 6 %
• Assegurar contracepção e planejamento da gestação
• Pesquisa de complicações do DM
• Reavaliação das medicações em uso
• Reforçar a importância do automonitoramento glicêmico
• Adequação do peso
Repercussões do controle glicêmico ruim:

• Início da gestação:
o Abortamento
o Malformações congênitas: Quanto maior a glicada, maior o risco
• Acima de 12 semanas:
o Restrição de crescimento intrauterino
o Macrossomia
o Trabalho de parto pré-termo
• Para a gestante:
o Progressão de retinopatia
o Progressão de nefropatia
o Pré-eclâmpsia
o
MANEJO DO DIABETES PREVIO
Tratamento DM1:
• Dieta: Reforçar orientações e importância do perfil glicêmico completo
• Reavaliar esquema de insulina u[lizado
• Bomba de insulina
70
Tratamento DM2:
• Dieta: Reforçar orientações e importância do perfil glicêmico simples
• Dependentes de insulina: Reavaliar esquema u[lizado e perfil glicêmico completo
• Hipoglicemiantes orais:
o Trocar por insulina
o Introduzir se dose total de insulina > 100 UI
Insulinoterapia: Esquema mul[fracionado 2/3 NPH + 1/3 Insulina rápida ou ultrarrapida

• 1º trimestre: 0,5 – 0,6 UI/kg/dia
Avaliação fetal:
• USG morfológico de 1º e 2º trimestres
• USG obstétrico mensal
• Ecocardiograma fetal entre 26 e 28 semanas
• Vitalidade fetal:
o Doppler com 20, 26 e 32 semanas
o Perfil biossico fetal semanal, a partr de 28 semanas
Parto: Via obstétrica

• Se bom controle: 40 semanas
• Se macrossomia (> 4 kg): Imediato
• Diucil controle glicêmico: Avaliar, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório
• Alterações da vitalidade fetal
• Piora do controle glicêmico após 37 semanas: Internação + controle glicêmico até 39 – 40 semanas
• Impossibilidade de controle glicêmico adequado: 37 semanas
• Nefropa[a: 37 semanas
o Se crea[nina ≥ 1,4
o Proteinúria de 24 horas ≥ 3 na 36ª semana
o Piora progressiva de função renal
Puerpério:
• Ajustes nas medicações e doses: controle glicêmico prévio à gestação
• Hipoglicemiantes orais man[dos
• Insulina
o Se bom controle: Dose prévia à gestação
o Controle ruim: Metade da dose no fina da gestação
• Dextro antes da amamentação
71
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
Epidemiologia: 1ª causa de mortalidade materna no Brasil.
o Mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas
o HAC: 6 a 8% das gestações
o 13 a 40% destas com pré-eclâmpsia sobreposta
o Impacto maternofetal: A pré-eclâmpsia é a 1ª causa de prematuridade eleJva, pois causa restrição de crescimento intrauterino e oligoâmnio. 4,6%.
o 2 a 3% das pré-eclâmpJcas evoluem para eclâmpsia.
Aferição da pressão arterial:

o Hipertensão arterial: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90, intervalo de 4 a 6 horas.
o Hipertensão arterial grave: PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110, intervalo de 15 minutos.
o Média MAPA ≥ 135x85 mmHg em mais de 50% das medidas, considerar a paciente hipertensa.
Tipos clínicos:
o Hipertensão arterial crônica (HAC): Hipertensão diagnosJcada antes da gestação ou antes de 20 semanas.
o Pré-eclâmpsia (PE): Aumento da PA após a 20ª semana + proteinúria ou algum sinal de gravidade (disfunção orgânica)
o PE com gravidade: Disfunção orgânica (alteração laboratorial de gravidade, AVE, edema agudo de pulmão, alterações visuais,
compromeJmento fetal)
§ Eclâmpsia: Convulsão tônico-clônica generalizada ou coma
§ Síndrome de HELLP: Hemólise, aumento de enzimas hepáJcas, trombocitopenia
o HAC sobreposta por pré-eclâmpsia: Agravamento da hipertensão, surgimento de proteinúria, disfunção de órgãos.
o Hipertensão gestacional: Aumento da PA após a 20ª semana, sem sinal de proteinúria ou sinal de gravidade.
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

Definição: Hipertensão antes do início da gestação, até a 20ª semana de gestação, persiste além de 12 semanas pós parto.
o Hipertensão essencial > 90% dos casos
o Hipertensão secundária: Doença renal, feocromocitoma, coarctação da aorta, lúpus, diabetes, Tireotoxicose.
DiagnósJco: Sem edema, sem proteinúria, alterações de órgão alvo, mulcparas, obesas, história familiar.
Fatores de agravamento: Idade materna > 40 anos, duração da hipertensão por > de 15 anos, PA > 160x110 mmHg no início da gestação, diabetes, cardiomiopa\a,
doença renal, doença do tecido conec\vo, coarctação de aorta.
Pré-natal: Equipe mulJdisciplinar, orientações de hábitos de vida (dieta hipossódica), suspensão ou adequação das medicações, cuidados com ganho de peso,
altura uterina (RCIU) e edema, prevenção de PE. Sem complicações realizar retornos mensais até 28 semanas, quinzenais até 34 semanas e então semanais.
o Atenção: Se houver piora da hipertensão, suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de iminência de eclâmpsia, a paciente deve ser tratada como
pré-eclâmpsia sobreposta.
Prevenção de Pré-eclâmpsia: AAS e cálcio

o Cálcio 1 a 2 g/dia, a parJr da 20ª semana, mas pode iniciar a parJr da 12ª junto ao AAS.
o AAS 60 a 150 mg/dia, a parJr da 12ª semana.
Drogas anJ-hipertensivas na gestação: Inibidores adrenérgicos centrais, bloqueador de canal de cálcio e diuréJco Jazídico (pode ser manJdo se já era usado antes
da gravidez, mas não iniciar durante a gestação e suspender na vigência de oligoâmnio ou pré-eclâmpsia).
o Me\ldopa 750 mg a 2 g/dia
o Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia
o Nifedipino retard 20 a 120 mg/dia
o Nifedipino 20 a 60 mg/dia
o Anlodipino 5 a 20 mg/dia
o Hidralazina 50 a 150 mg/dia
o Metoprolol 100 a 200 mg/dia
o Pindolol 10 a 30 mg/dia
o Carvedilol 12,5 a 50 mg/dia
o Emergência hipertensiva: Hidralazina IV
Drogas anJ-hipertensivas contraindicadas na gestação: IECA, BRA e inibidor direto da renina.
PropedêuJca: Relação proteinúria/crea\núria, crea\nina.

o Casos selecionados: Fundo de olho, ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax, avaliação renal (USG rins, ureia e ácido úrico).
72
Avaliação Fetoplacentária:
o USG mensal após 24 semanas para avaliar o crescimento fetal
o Doppler, Cardiotocografia e perfil bionsico fetal podem ser necessários
Parto:
o HAC leve (PAD ≥ 90 e < 100): Limite de 40 semanas.
o HAC moderada (PAD ≥ 100 e < 110): Limite de 38 semanas.
o HAC grave (PAD ≥ 110): Limite de 37 semanas.
Drogas anJ-hipertensivas indicadas no pós-parto:

o MeJldopa
o Captopril, Enalapril
o Nifedipina, anlodipina
o Hidralazina
o Metoprolol, Pindolol, Carvedilol
o Evitar diuré\cos: Pode diminuir a produção de leite.
HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-ECLÂMPSIA

Definição: Pacientes hipertensas crônicas que, após a 20ª semana, apresentam alguma das situações:
o Agravamento da hipertensão: Necessidade de aumento da dose ou acréscimo de hipotensores
o Surgimento de proteinúria: Com proteinúria prévia, aumento em 3x o valor inicial
o Disfunção de órgãos-alvo
o Não confirma, mas suspeita: Ganho de peso > 1 kg em 1 semana (edema)
Se exames normais:
o Orientações (aferição diária da pressão arterial e pronto-socorro se sintomas).
o Ajustes de dose de medicação
o Retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por semana
o RoJna de exames semanais ou 2 vezes por semana
o Em geral, resolver a gestação com 37 semanas.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Definição: Hipertensão que surge após a 20ª semana gestacional, sem nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclâmpsia. Pode
evoluir para pré-eclâmpsia em 10 a 50% dos casos. Tem que desaparecer em até 12 semanas pós parto, se persisJr é hipertensão arterial crônica.
Conduta:
o Manter os valores da pressão arterial entre 110 a 140x85 mmHg (usando hipotensores, se necessário)
o Monitorar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia
o Postergar a resolução da gestação até 39 semanas + 6 dias, se:
o Pressão arterial esJver controlada
o Bem estar fetal preservado
o Sem evolução para pré-eclâmpsia
PRÉ ECLÂMPSIA
Definição: Elevação da pressão arterial após a 20ª semana em gestantes previamente normotensas e proteinúria. Pode haver sobreposição a outros diagnósJcos
de hipertensão. Regride em até 12 semanas pós-parto.
Critérios para diagnósJco:

o Hipertensão arterial: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg, aferidas em duas ocasiões com 4 horas de intervalo, após a 20ª semana, em gestantes com PA
previamente normal.
o Proteinúria: Relação proteinúria/crea\núria ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 300 mg em 24 horas ou fita reagente ≥ 1+.
Na ausência de proteinúria: Surgimento de hipertensão associado a pelo menos um dos seguintes:

o Trombocitopenia: Contagem plaquetária < 100.000 mm3 (RBEHG < 150.000)
o Alterações renais: Crea\nina sérica ≥ 1,2 mg/dL (RBEHG ≥ 1,0)
o CompromeJmento hepáJco: TGO > 70 U/L e/ou dor persistente em quadrante superior direito (RBEHG > 40)
o Edema pulmonar
o Sinais ou sintomas de lesão em órgãos-alvo: Cefaleia, escotomas ou epigastralgia (iminência de eclâmpsia).
o CompromeJmento fetal: Insuficiência placentária, restrição de crescimento intrauterino, alteração na artéria umbilical.
Fisiopatologia:
o Placentação deficiente
o Predisposição genéJca
o Quebra de tolerância imunológica
o Resposta inflamatória sistêmica
o Desequilíbrio angiogênico
o Deficiência do estado nutricional
Fatores de alto risco:

o Gestação múl\pla
o Obesidade: IMC > 30
o Hipertensão arterial crônica
o Diabetes Jpo 1 ou 2
o Doença renal
o História de pré-eclâmpsia: Principalmente se acompanhada de desfechos adversos
o Doenças autoimunes: Lúpus, an\fosfolipide, etc.
73
Fatores de moderado risco:
o Nuliparidade
o História familiar de pré-eclâmpsia: Mãe ou irmã
o Etnia afrodescendente
o Idade ≥ 35 anos
o História pessoal de baixo peso ao nascer
o Gravidez prévia com desfecho adverso
o Intervalo > 10 anos desde a úl\ma gestação
Fatores de baixo risco: Gravidez prévia de termo e sem intercorrências.
Fatores de proteção: Tabagismo, história de abortamento prévio e placenta prévia.
Fatores preditores: Os protocolos atuais com melhores evidências recomendam o rastreamento da pré-eclâmpsia baseado somente nos critérios clínicos.
o Dados epidemiológicos (fatores de risco)
o Doppler de artérias uterinas
o Substâncias plasmáJcas de origem placentária ou decorrentes do desequilíbrio angiogênico: PAPP-A, sFIt-1 (anJ angiogênico), PLGF (angiogênico).
Prevenção da Pré-eclâmpsia:
o Baixo, moderado e alto risco: Exercícios usicos.
o Alto risco ou ≥ 2 fatores de moderado risco: AAS e Cálcio
o Carbonato de Cálcio 1 a 2 g/dia ou Citrato de Cálcio 2 a 4 g/dia
§ A parJr do 1º trimestre até o fim da gestação
o AAS 100 mg/dia a noite
§ Entre a 12ª e a 16ª semana, até a 36ª semana de gestação
o Intervenções sem evidências: Heparina BPM, repouso, restrição de sal, vitaminas, ômega 3. Não fazer!
! Se paciente desenvolveu pré-eclâmpsia mesmo em uso de AAS, deve-se suspender o AAS e conduzir a pré-eclâmpsia. !
Classificação: Não se classifica em leve ou grave, por ser uma doença dinâmica.
o Pré-eclâmpsia precoce: até 34 semanas
o Pior prognósJco maternofetal: RCIU, resultados maternofetais adversos. Dano da circulação uteroplacentária e placenta.
o Pré-eclâmpsia tardia: ≥ 34 semanas

o Associação com síndrome metabólica e distúrbios endoteliais crônicos
Conduta ao diagnósJco: Avaliação hospitalar

o Exames laboratoriais: Hemograma + plaquetas, proteinúria (amostra isolada ou de 24 horas), crea\nina, TGO.
o Se alterações: DHL, haptoglobina e bilirrubinas.
o Avaliação fetal: Mobilograma, USG obstétrica, Cardiotocografia, doppler. Reavaliação se mudança do quadro clínico materno.
Condições para seguir atendimentos no pré-natal: Procurar hospital se sintomas de agravamento da doença, como cefaleia intensa ou persistente, alterações
visuais, falta de ar ou dor no quadrante superior direito ou dor epigástrica. Residir próximo a um hospital, ter alguém em casa ou em local próximo o tempo todo
para dar suporte, estar atenta aos movimentos fetais e procurar hospital se houver diminuição. Aferir a PA diariamente e manter os valores entre 110 e 140x85
mmHg, reduzir a aJvidade nsica ou estressante. Manter consulta semanal para monitoramento das condições do feto e realizar exames laboratoriais necessários.
Ser internada caso seja idenJficado qualquer sinal de agravamento da doença para melhor avaliação e conduta.
Conduta materna:
o Dieta normossódica
o Repouso rela\vo
o Terapia anJ-hipertensiva precoce: PE com sinais de gravidade e HAC
o Não pode usar diuré\co \azídico na pré eclâmpsia!
o Vigilância materna e bem-estar fetal
Pré-natal:
o Monitorização diária da pressão arterial
o Avaliar ganho de peso: Atenção para edema de mãos e face
o Sinais e sintomas de compromeJmento de órgão-alvo
o Exames de acompanhamento: Hemograma, plaquetas, creaJnina e TGO.

o Se alterações laboratoriais: Encaminhar ao hospital para coleta de demais exames.
Sinais de Gravidade:
o Dificuldade de controle pressórico com 3 drogas
o Presença de comprome\mento fetal
o Alterações laboratoriais: Síndrome HELLP
o Sinais de iminência de eclâmpsia ou Eclâmpsia
o Crea\nina > 1,1 mg/dL ou oligúria (< 500 mL/dia ou 25 mL/h)
o AVE, dor torácica, edema agudo de pulmão, sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
Nível de proteinúria: Não é considerado sinal de gravidade e não define prognósJco materno ou decisões terapêuJcas. Porém, se maior que 10 g/24 h pensar que
ela tem um quadro grave e, caso associado a outros critérios de gravidade, pode ser considerado a resolução da gestação, mas nunca da proteinúria isolada.
74
Indicações de interrupção da gestação:
o Síndrome HELLP
o Iminência de eclâmpsia refratária
o Eclâmpsia
o Descolamento prematuro de placenta
o Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anJ-hipertensivas
o Edema agudo de pulmão
o CompromeJmento cardíaco
o Alterações laboratoriais progressivas: Trombocitopenia, elevação de enzimas hepáJcas
o Insuficiência renal
o Hematoma ou rotura hepáJca
o Alterações na vitalidade fetal
o Idade gestacional > 37 semanas
Se tem sinais de gravidade, mas não indica resolução imediata: Deve permanecer internada para acompanhamento e redução de danos.
o Para condução conservadora, deve-se ter: Clínica estável, êxito no controle farmacológico de hipertensão arterial, exames laboratoriais adequados,
vitalidade fetal preservada.
Indicação de Sulfato de Mg: Algum sinal de gravidade, para neuroproteção fetal antes de 32 semanas de gestação.
Conduta:
o IG ≤ 23 semanas: Risco multo alto de complicações maternas e perinatais, discussão com a paciente.
o Conduta controversa na literatura:
§ Expectante com avaliação diária
§ Interrupção da gestação com TCLE
§ Parto normal recomendado: Feto sem prognós\co
o IG entre 23 e 34 semanas: fullPIERS calculator

o Manter controle pressórico adequado
o Sulfatação, se necessário
o Avaliar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
o Manter monitoramento laboratorial e vitalidade fetal
o Cor\coterapia oportuna:
§ Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, por 48 horas
§ Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas, por 48 horas
o Sulfato de Magnésio: Neuroproteção fetal, se resolu\va e IG < 32 semanas.
o IG entre 34 e 37 semanas:
o Manter controle pressórico adequado
o Sulfatação, se necessário
o Avaliar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia
o Manter monitoramento laboratorial e vitalidade fetal
o Interrupção da gestação com 37 semanas.
o Tratamento defini\vo: Resolução da gestação. Risco de prematuridade.

o Via de parto:
§ Parto normal: Sempre que possível, menos sangramento. Risco de descolamento prematuro de placenta. Vigilância dos
baJmentos cardíacos fetais.
§ Cesariana: Apresentações anômalas, restrição de crescimento, alterações de vitalidade fetal, iteraJvidade

• Anestesia geral se plaquetas < 50.000 até 100.000, evitar hipotensão de raquianestesia, avaliar incisão longitudinal e
necessidade de dreno.
Pós-parto:
o Risco de eclâmpsia e HELLP nas primeiras horas pós-parto
o Aferir pressão arterial a cada 4 horas
o Manter sulfato de magnésio por 24 horas após o parto ou após a úl\ma crise convulsiva
o Reavaliação laboratorial após 24 horas
o Monitoramento pelo menos 3 dias pós-parto
o Manter an\-hipertensivos: Suspender se PA < 110x70 ou diminuir após 3º dia. IECAS podem ser adicionados.
o Evitar anJ-inflamatórios (AINEs) se sangramento grave ou compromeJmento renal.
o Não usar supressores da lactação nem fazer hidratação excessiva
o Reavaliação em 7 dias, ou antes, se sinais de alarme
o Não uJlizar derivado de Ergot
o Orientações quanto ao risco futuro de doenças cardiovasculares e renais.
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
o Alterações no SNC: Cefaleia, obnubilação, torpor, alteração comportamental
o Alterações visuais: Escotomas, fosfenas, fotofobia, diplopia, turvação ou perda da visão.
o Alterações gástricas: Dor no hipocôndrio direito, dor epigástrica, náuseas ou vômitos.
Indicações maternas de Sulfatação: Manter sulfato de magnésio por 24 horas após parto ou convulsão
o Eclâmpsia
o Iminência de eclâmpsia
o Síndrome HELLP
o Pré-eclâmpsia com deterioração clínica ou laboratorial
o Hipertensão arterial de diucil controle
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Esquemas de Sulfatação:
o Esquema de Zuspan: Ataque 4g de MgSO4 (8 mL MgSO4 50% + 12 mL AD) IV em 5 a 10 minutos
o Manutenção: 1 a 2 g/h IV (10 mL MgSO4 50% + 240 mL SF 0,9%) – 50 mL/h (1 g/h) ou 100 mL/h (2 g/h) por 24 horas pós-parto.
o Esquema de Pritchard: Ataque 4g de MgSO4 (8 mL MgSO4 50% + 12 mL AD) IV em 5 a 10 minutos + 10 g IM (10 mL MgSO4 50% - 5g em cada nádega)
o Manutenção: 5g MgSO4 (10 mL A 50%) IM a cada 4 horas
o Esquema de Sibai (menos uJlizado): Ataque 6g IV

o Manutenção: 2 a 3 g/h IV
o Fazer controles maternos antes de cada dose de manutenção: Intoxicação por Sulfato de Mg acima de 7 mEq/L
o Clínica: Reflexos patelares abolidos, diurese diminuída (< 25 mL/h) ou frequência respiratória diminuída (< 16 irpm).
o Ancdoto: Gluconato de Cálcio 10 mL a 10% em 3 minutos e garan\r a oxigenação.
o Condições especiais:
o Se até 2 horas suspenso por qualquer razão, reiniciar infusão na mesma diluição
o Se mais de 2 horas suspenso: Nova dose de ataque de 2g
o Se insuficiência renal (Cr > 1,3 mg/dL): Fazer metade da dose e medir nível sérico.
§ TerapêuJco de 4 a 7 mEq/L
ECLÂMPSIA
Definição: Paciente com quadro de pré-eclâmpsia associado a convulsão ou coma.
Tratamento:
o Proteção da língua e permeabilidade das vias aéreas
o Oxigenação: SatO2 e O2 a 8 – 10 L/min
o Acesso com soro glicosado: coletar exames

o Exames: TGO, creaJnina, hemograma. (Síndrome HELLP)
o Posição em decúbito lateral: Lado esquerdo, pois diminui a pressão arterial
o Primeira medida medicamentosa: Sulfato de Magnésio
o Avaliação global: An\-hipertensivos, sondagem vesical de demora, avaliação maternofetal, definir plano terapêuJco
o Sempre estabilizar a paciente antes de solucionar a gestação.
o Se novas crises ou coma:

o Se já está em uso de MgSO4: Mais 2g e 2g/h de manutenção
o Se ainda manJdo: Diazepam e fenil-hidantoína
Quando pensar em diagnósJcos diferenciais:

o Se acontecer antes da 20ª semana
o Casos refratários
o Déficit neurológico
o Coma persistente
o Alterações visuais persistentes
DiagnósJcos diferenciais: Epilepsia, hemorragia intracraniana, tromboembolia cerebral, feocromocitoma, púrpura trombocitopênica trombóJca, intoxicação
hídrica, uremia, hipoglicemia, tumor cerebral, meningite, encefalite.
Interrupção da gestação e via de parto: Sempre após estabilização do quadro.

o Parto vaginal deve ser considerado: Indução
CRISE HIPERTENSIVA
Definição: Hipertensão arterial aguda ≥ 160x110 mmHg
Conduta:
o Hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos, até 30 mg
Ou
o Nifedipino 10 mg VO a cada 30 minutos, até 30 mg
o Decúbito lateral esquerdo
o Cardiotocografia por 20 minutos após medicação
o Aferir a PA, com a paciente sentada, a cada 5 minutos por 20 minutos após medicação
o Meta: Diminuição de 15 a 25% na 1ª hora:
§ Manter entre 160x110 e 135x85 mmHg
§ Se abaixar muito pode causar hipofluxo placentário
o Refratário ou encefalopaJa hipertensiva: Nitroprussiato de Sódio
76
EDEMA PULMONAR
Geralmente associada à hipertensão de diucil controle
Na pré-eclâmpsia: Geralmente após parto. Excesso de infusão de líquidos.
Tratamento: Semelhante ao de não gestantes.

o L: Lasix (Furosemida)
o M: Morfina
o N: Nitratos ou hidralazina
o O: Oxigênio
o P: Pressão posiJva (VNI)
o Q: Quarto monitorizado
o R: Restrição hídrica e salina
o S: Suspender tocolí\cos
SÍNDROME HELLP
Ocorre em 10% dos casos de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e se associa a aumento da morbimortalidade materna e perinatal. Pode não ocorrer proteinúria ou
hipertensão, sua eJologia é desconhecida e pode manifestar antes ou após o parto. Caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas associados a hemólise
microangiopáJca, elevação das enzimas hepáJcas e plaquetopenia. CompromeJmento hepato-hematológico.
o H: Hemolysis
o E: Elevated
o L: Liver enzymes
o L: Low
o P: Platelets
Sintomatologia: Inespecífica. Mal estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, cefaleia.
Confirmação laboratorial:
o Plaquetopenia < 100.000
o Grave < 50.000
o Hemólise (anemia hemolíJca microangiopáJca):

o DHL ≥ 600 UI
o Haptoglobina < 25 mg/dL
o Bilirrubinas > 1,2 (bilirrubina indireta)
o Esfregaço de sangue periférico com esquizócitos e equinócitos
o Disfunção hepáJca por vasoespasmo:

o AST ≥ 70 UI
o Disfunção renal: Para a síndrome HELLP não precisa necessariamente apresentar disfunção renal, porém é encontrada em até 46% dos casos.
o Crea\nina > 1,1
Complicações:
o Eclâmpsia: 6 a 50%
o Descolamento prematuro de placenta: 5 a 26%
o CIVD: 8%
o Hematoma hepáJco
o Edema agudo pulmonar ou ascite: 5%
o Condição fetal não tranquilizadora (pela Cardiotocografia): 23%
o Insuficiência renal aguda: 5 a 15%
o Morte materna: 5%
o Prematuridade: 10 a 50%
Insuficiência renal: Não apenas da síndrome HELLP

o Glomeruloendoteliose capilar renal: Patognomônico de Pré-eclâmpsia
• Diminui a taxa de filtração glomerular, diminui fluxo plasmá\co renal, hiperuricemia transitória, IRA (incomum), oligúria pré-renal.
Conduta na Síndrome HELLP:

o Sulfatação: Prevenção da eclâmpsia, manter até 24 horas pós parto
o Controle da PA: Manter PAS < 150 e PAD < 100 mmHg
o Parto:
• IG > 34 semanas: Sempre interromper
• IG < 34 semanas e sem complicações graves (PIERS calculator): Interromper após cor\coterapia
• < 32 semanas: Sulfato de magnésio para neuroproteção
o Manter diurese a 30 mL/h: Hidratação consciente
o Plaquetas:
• Cesárea: Acima de 50.000/mm3, transfusão de plaquetas
• Parto vaginal: Acima de 20.000/mm3
o Exames laboratoriais: A cada 6 – 24 horas até estabilização do quadro
77
Via de parto:
o Parto vaginal sempre que possível, menos sangramento
o Risco de descolamento prematuro de placenta
o Vigilância dos baJmentos cardíacos fetais
o Indicações de cesariana: Apresentações anômalas, restrição de crescimento fetal, alterações de vitalidade fetal, itera\vidade (cesariana prévia).
o Anestesia geral se plaquetas < 50.000 – 100.000
o Evitar hipotensão se raquianestesia
o Avaliar incisão longitudinal e necessidade de dreno
Pós-parto:
o UTI
o Piora transitória nas primeiras 24 horas pós-parto, cuidado atento nas 72 horas.
o Remissão com melhora da diurese e exames laboratoriais
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TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
Agente: Toxoplasma gondii
Contaminação: Fezes de gatos infectados, carne e vísceras cruas.
Grande problema: Primoinfecção na gestação.
Clínica: 80 a 90% assintomáFcos.
Riscos fetais:
• Abortamento
• Óbito fetal
• RCIU
• Toxoplasmose congênita
Transmissão verBcal:
• Quanto menor a idade gestacional, maior a gravidade da doença
• Quanto maior a idade gestacional, maior a contaminação fetal
DiagnósBco:
• 1ª consulta: Sorologia IgM e IgG
o IgM negaFvo e IgG posiFvo: Imune
§ Se for imunocompromeBda: RepeBr no 2º e no 3º trimestre.
o IgM negaFvo e IgG negaFvo: SusceNvel, repeFr no 2º e 3º trimestre.
o IgM posiFvo e IgG posiFvo: Teste de avidez e iniciar espiramicina 3g por dia até o resultado do exame, pois evita transmissão verBcal.
§ Alta avidez: Infecção anBga (mais de 4 meses), suspender espiramicina.
§ Baixa avidez: Infecção recente, manter espiramicina.
• Outras situações:
o IgM posiFvo e IgG negaFvo: Tratar e repeFr sorologia em 3 semanas, se IgG não posiFvar era um falso posiFvo da IgM.
o Se começou o pré natal com IG > 16 semanas, considerar infecção, não fazer teste de avidez.
o IgM posiFvo e IgG posiFvo no 2º ou 3º trimestres: Soroconversão, tratar.
o Se 1ª sorologia após 30 semanas: Não fazer amniocentese, fazer esquema tríplice
Orientações: Lavar bem os alimentos, não consumir carne mal passada, usar luva ao manipular jardim, evitar morango e queijo colonial.
Ultrassonografia obstétrica: Mensal.
Tratamento:
• Espiramicina: Evita transmissão verBcal, não trata o feto.
• Pesquisa de infecção fetal:

o Amniocentese a parBr de 18 semanas, PCR para Toxoplasma gondii
§ Se negaBvo: Manter espiramicina até o final da gestação
§ Se posiBvo: Esquema tríplice -> Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico, suspender espiramicina
o Update MS: Na 16ª semana trocar para esquema tríplice e na 18ª semana realizar amniocentese:
§ Se posiBvo: Mantém esquema tríplice.
§ Se negaBvo: Suspende esquema tríplice e volta para espiramicina.
79
SÍFILIS NA GESTAÇÃO
Agente: Treponema pallidum
Tempo de incubação: Média de 3 semanas
Classificação:
• Primária
• Secundária
• Latente
• Terciária
Quanto ao tempo:
• Sífilis recente: até 1 ano
• Sífilis tardia: mais de 1 ano
Transmissão verCcal via transplacentária:

• 70 a 100% primária e secundária
• 30% terciária e latente tardia
Amamentação: Pode amamentar
Consequências:
• Abortamento
• NaMmortalidade
• Prematuridade
• Sífilis congênita
Rastreamento pré-natal:
• Teste Treponêmico: Teste rápido, TPHA ou FTA-ABS
o 1ª consulta
o RepeCr no 3º trimestre
o RepeCr na admissão do trabalho de parto
Tratamento:
• Sífilis recente:
o Penicilina G benzaMna 2.400.000 UI IM dose única
o Controle pós tratamento com VDRL mensal
• Sífilis tardia ou duração ignorada:

o Penicilina G benzaMna 2.400.000 UI IM, 1 dose por semana, por 3 semanas
o Controle pós tratamento com VDRL mensal
• Alergia a penicilina: Dessensibilização em ambiente hospitalar
• Tempo de tolerância entre as doses: Pode aumentar para 9 dias na gestante
• Convocar e tratar a parceria sexual
Critérios de retratamento:
• Ausência de queda de duas diluições
• Elevação em duas diluições
• Sinais ou sintomas
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HIV NA GESTAÇÃO
Aconselhamento pré-concepcional: HIV com carga viral indetectável por no mínimo 6 meses em uso de TARV com boa adesão: Intransmissível
• Casais sorodiferentes:
o Homem soroposi9vo: Reprodução assisQda
o Mulher soroposi9va: Autoinseminação ou reprodução assisQda
o Se uso de TARV e boa adesão, carga viral e CD4 estável sem coinfecções a9vas, infecções genitais ou infecções oportunistas a9vas:
Concepção natural no período fér9l. PrEP (1º dia da menstruação ou PEP (2 horas antes ou até 2 horas após, por 28 dias).
• Casais soroiguais:
o Carga viral indetectável e CD4 estável por mais de 6 meses, sem infecções genitais, sem coinfecções a9vas, sem infecções oportunistas
a9vas: Concepção natural planejada para o período fér9l ou reprodução assis9da
Triagem diagnós9ca no pré-natal:

• 1ª consulta no pré-natal (1º trimestre)
• 28 semanas (início do 3º trimestre)
• Maternidade: No parto ou aborto
• História de risco ou violência
Terapia an9rretroviral:
• Todas as gestantes HIV + (independente de TCD4 ou carga viral): Tratamento materno + profilaxia transmissão verQcal
• TARV combinada para todas as pacientes
• Não interrompida após o parto
Cuidados pré-natais:
• GenoQpagem: Obrigatória antes do 1º tratamento
• Carga viral:
o Solicitar na primeira consulta do pré natal
o Quatro semanas após a introdução ou mudança da TARV
o A parQr da 34ª semana, para indicação da via de parto
• Contagem de linfócitos TCD4:

o Solicitar na primeira consulta do pré natal
o A cada três meses durante a gestação
§ Se já em uso de TARV: Não precisa solicitar a cada três meses durante a gestação.
o Na 34ª semana
• Avaliar estágio da doença
• Tratamento ou alterações de TARV
• Profilaxia da transmissão verQcal e oportunistas
Terapia anQrretroviral (TARV):

• Virgens de tratamento: Geno9pagem -> TARV preferencial (tenofovir + lamivudina + dolutegravir)
• Em uso de TARV e CV indetectável: Manter mesmo esquema

o Exceto em drogas contraindicadas na gestação
• Em uso de TARV e CV detectável (> 500): Geno9pagem e reavaliar
Intercorrências obstétricas:
• Não u9lizar derivados de Ergot se uso de inibidores de protease ou Macrolídeos
• RPMO < 34 semanas: Conduta conservadora
• RPMO > 34 semanas: Conduta baseada na carga viral
• Trabalho de parto pré-termo < 34 semanas: AZT e inibição
Como escolher a via de parto:

• TARV CV (34 sem) > 1.000 cópias/mL ou desconhecida: Cesárea eleQva com 38 semanas, feto empelicado, com AZT infusão > 3h EV, manter TARV VO
• TARV CV (34 sem) detectável < 1.000 cópias/mL: Sem contraindicação obstétrica, parto vaginal com AZT infusão > 3h EV, manter TARV VO
• TARV CV (34 sem) indetectável sustentada < 50 cópias/mL por 6 meses: Sem contraindicação obstétrica, parto vaginal, manter TARV VO
Parto vaginal:
• Não realizar procedimentos invasivos
• Iniciar AZT assim que chegar ao hospital, se indicado.
• Preferir condução do trabalho de parto à indução (se membranas íntegras), pode-se usar ocitocina
• Evitar amniotomia e bolsa rota por mais de 4 horas
• Evitar toques repe9dos e conduzir o trabalho de parto com o Partograma
• Evitar episiotomia e parto instrumentado: Se necessário, preferir o fórcipe
• Clampear imediatamente o cordão, sem ordenha
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Parto cesárea:
• Se indicação para a cesárea ele9va, em trabalho de parto antes da data prevista e com dilatação cervical mínima (menor que 4 cm): Fazer AZT EV e
realizar a cesárea depois de 3 horas de infusão
• Parto empelicado
• Clampeamento imediato do cordão
Puerpério:
• Inibição da lactação:
o Cabergolina 0,5 mg 2 comprimidos dose única
o Enfaixamento das mamas
• AnQconcepção
• Não isolar a paciente e o RN, apoio emocional e psicológico, encaminhar para infectologista.
82
PREMATURIDADE
Conceito: Nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias. É a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
Epidemiologia: 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo. No mundo, de 5 a 18% e no Brasil em torno de 11% dos nascimentos. 240 mil bebês
nascem prematuros todo ano, 931 por dia.
• Parto antes da 24ª semana de gestação:

o Sobrevida de 10%
o 65% dos que sobrevivem: Retardo mental severo
• Parto após a 32ª semana:

o Sobrevida superior a 95%
o Menos de 5% de retardo mental severo
Causas:
• Trabalho de parto prematuro
• Rotura prematura pré-termo das membranas ovulares
• Prematuridade terapêuUca
EleUvos:
• Risco materno: CardiopaUa cianóUca, nefropatas, hipertensas
• Risco fetal: Insuficiência placentária, restrição de crescimento fetal grave
• Iatrogênico: Erro na determinação da idade gestacional, partos por desejo materno
Espontâneos: 70% dos casos

• Melhor meio de prevenção: Avaliação pré-concepcional e assistência pré-natal
Fatores de risco:
• Obstétricos:
o Parto prematuro anterior:
§ 1 parto prematuro espontâneo anterior: Chance de 37% de outro
§ 2 partos prematuros anteriores: 70% de chance de outro
o Infecção amnióUca
o Intervalo interpartal curto (menor que 18 meses)
o RPMO
o Síndromes hipertensivas da gravidez
o Sangramentos vaginais de 1º e 2º trimestres
o Inserção baixa da placenta
o Descolamento prematuro de placenta
o Incompetência istmocervical
o Gemelaridade/polidrâmnio
o Malformações fetais e placentárias
• Ginecológicos:
o Infecções vaginais: Vaginose bacteriana
o Amputação de colo uterino
o Miomas
o Malformações uterinas
• Epidemiológicos:
o Gestação indesejada
o Estresse
o Excesso de aUvidade isica
o Assistência pré-natal inadequada
o Tabagismo
o Drogas ilícitas
o Baixo índice de massa corpórea
o Higiene inadequada
• Clínico-cirúrgicos:
o Doenças maternas
o Procedimentos cirúrgicos na gravidez
o Infecções: Trato urinário, vias aéreas, doença periodontal
• Iatrogênicos: Erro na determinação da idade gestacional e partos eleUvos.
• Desconhecidos
Prevenção:
• História de 1 parto prematuro por trabalho de parto prematuro prévio: Progesterona natural micronizada via vaginal, após 16 semanas de gestação.
Prevenção Primária: É deficiente

• IdenUficar fatores de risco e atuar desde o início
• Equipe mulUdisciplinar
• Anamnese detalhada
Prevenção Secundária:
• Exames de roUna pré-natal
• Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco
• Pesquisa de ITU: Tratar bacteripuria assintomáUca e fazer profilaxia em ITU de repeUção
• Pesquisa de Streptococcus do grupo B
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• Monitorização das contrações uterinas: Acompanhar clinicamente as contrações e tocógrafo. Orientar adequadamente o que se espera de uma gestação
de risco habitual, para que haja percepção de situações de alto risco.
• Ultrassonografia transvaginal para medida do colo: se abaixo de 25 mm é considerado colo curto. Padrão-Ouro.
o Gestante com fator de risco entre 16 e 24 semanas
Síndrome do Colo Curto:

Quanto menor o colo, maior o risco para o parto prematuro.
• Colo abaixo de 25 mm: Sensibilidade maior que 90% e valor prediUvo negaUvo maior que 95%
• Colo abaixo de 15 mm: Risco elevadíssimo de prematuridade extrema
• Colo curto + afunilamento: Pior prognósUco
Fatores de risco:
• Parto prematuro anterior
• Cirurgia ou trauma cervical
• Declínio da progesterona
• Infecção intra-amnióUca
• Gestação múlUpla
• Malformações uterinas
Rastreio: Avaliação transvaginal do colo deverá ser realizada no exame morfológico de segundo trimestre, preferencialmente entre 20 e 24 semanas.
Acompanhamento a cada duas semanas
Tratamento: Progesterona 200 mg via vaginal até as 36 semanas e 6 dias.

• Repouso relaUvo
• AbsUnência sexual
• InvesUgação de infecções
• Teste da FibronecUna fetal: Glicoproteína produzida pelo trofoblasto, presente em condições normais antes das 20 semanas e após 35 semanas.
o Entre 20 e 22 semanas: Desaparece com a fusão do âmnio e do córion.
o Após de 24 semanas: A presença da fibronecUna fetal na secreção vaginal é um importante marcador do início da cascata de eventos que
antecedem o parto. Se esUver presente, chance de trabalho de parto prematuro em 2 semanas.
Trabalho de Parto Prematuro:

Conceito: Contrações rítmicas e regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas. Amolecimento, esvaecimento e dilatação.
Tocólise: Para postergar o parto de 48 a 72 horas

• Indicação:
o Contrações rítmicas
o Até 4 a 5 cm de dilatação: Fase de latência
o Membranas íntegras
o Esvaecimento não pronunciado
o Idade gestacional até 34 semanas
• Quando não pode fazer:

o Corioamnionite
o Rotura de membranas ovulares
o Sangramento grave: Descolamento prematuro de placenta, placenta prévia
o Condições clínicas maternas desfavoráveis
o Morte fetal ou anomalias fetais incompapveis com a vida
o Sofrimento fetal
o Contraindicações relacionadas às drogas tocolíUcas
• UterolíUcos:
o Bloqueadores do canal de cálcio: Considerado off label
§ Nifedipino: 1ª escolha
• Efeitos colaterais: Rubor facial, cefaleia, náuseas, hipotensão
• Contraindicação: Hipotensão materna (PA < 90x50 mmHg), bloqueio atrioventricular, disfunções hepáUcas.
• Não usar Nifedipino concomitante com sulfato de magnésio, pois causa insuficiência hepáUca.
o Beta-agonista:
§ Terbutalina, Salbutamol, Isoxsuprina, Fenoterol, Ritodrina (FDA aprova).
• Efeitos colaterais: Dor torácica, dispneia, taquiarritmias, palpitação, tremores, cefaleia, hipocalemia, hiperglicemia,
náuseas e vômitos, obstrução nasal, taquicardia fetal.
• Cuidado com o uso de betamiméUcos e hidratação venosa devido ao risco aumentado de edema agudo de pulmão
o Antagonista específico do receptor de ocitocina:

§ Atosibana: Caro, não tem no SUS. Não se mostrou superior que Nifedipino nos trabalhos.
• Efeitos colaterais mínimos
o Inibidores de prostaglandina:
§ Indometacina: Fácil administração, bem tolerados, porém atravessam a barreira placentária.
• Efeitos colaterais: Enterocolite necroUzante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão pulmonar primária,
oligoâmnio, hemorragia intracraniana fetal.
• Indicação: Transferência para centros especializados.
o Sulfato de magnésio, Nitroglicerina, Etanol: Não são mais uUlizados.
• Manutenção após inibição do trabalho de parto:

o Não manter por mais de 48 horas.
§ Apenas em casos selecionados: IG muito precoce, com bem-estar fetal assegurado e sem comprome]mento infecioso.
84
CorUcoterapia: Realizar entre 24 e 34 semanas para maturação pulmonar.
• Redução 40-60% da membrana hialina, menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório, melhor resposta ao surfactante pulmonar, menos
hemorragia intracraniana, menos enterocolite necroUzante.
• Os efeitos aUngem seu beneicio máximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias após a úl]ma dose do medicamento, se o parto ocorrer fora desse
prazo ainda existe beneicios.
• Contraindicações:
o Evidências clínicas de infecção
o Parto iminente
• Dosagem: 1 Ciclo
o Betametasona 12 mg IM de 24/24 horas, uma dose agora, outra dose em 24 horas.
o Dexametasona 6 mg IM de 12/12 horas, 4 doses
• Efeitos colaterais: Leucocitose com desvio à esquerda, hiperglicemia materna, alterações significaUvas nos parâmetros de avaliação do bem estar fetal
(diminuição ou aumento da FC, diminuição ou aumento da variabilidade, diminuição dos movimentos fetais).
Sulfato de Magnésio: Em gestações com indicação de resolução abaixo de 32 semanas para neuroproteção fetal.
• Descon]nuar a Tocólise para administrar o sulfato de magnésio.
• Dosagem: Iniciar antes do parto

o Ataque: 4 g IV por 30 minutos
o Manutenção: 1 g/h até o parto
Profilaxia de Infecção pelo Streptococcus Grupo B (AgalacUae): Pesquisar em gestantes de 36 e 37 semanas + 6 dias (MS 2022). Outras referências 35 a 37 semanas.
• Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher, 14,1 a 27,6%. Sepse neonatal, meningite, pneumonia.
o Sepse neonatal de início precoce na primeira semana de vida: 90% nas primeiras 24 horas.
• Swab vaginal e retal, tem validade de 5 semanas
• Tratamento:
o Penicilina G Cristalina
§ Ataque: 5 milhões UI IV
§ Manutenção: 2,5 milhões UI IV de 4/4 horas
o Segunda opção: Ampicilina

§ Ataque: 2 gramas IV
§ Manutenção: 1 grama IV de 4/4 horas
o Alergia à penicilina: Clindamicina 900 mg IV de 8/8 horas
• Quando realizar a profilaxia: Não fazer em partos ele]vos!

o Cultura posiUva: Fazer sempre
o Cultura não realizada:

§ Prematuros
§ RPMO > 18 horas
§ Bacteriúria por EBG
§ História de RN prévio infectado por EBG
§ Febre intraparto
§ Raça negra
Assistência ao Parto:
Evitar ao máximo: Anoxia, trauma fetal e intervenção desnecessária.
Parto com fórcipe: Pode ser realizado após 34 semanas.
Não indicar cesariana de roUna.
Abaixo da viabilidade: Via vaginal. Amniotomia tardia.
Clampeamento tardio do cordão umbilical:

• Recém-nascido prematuro < 34 semanas que não demanda ressuscitação imediata: Adiar o clampeamento do cordão umbilical, ao menos 60 segundos
• O clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta os estoques de ferro do bebê aos seis meses de idade, prevenindo ou reduzindo a ocorrência de
deficiência de ferro em lactentes
85
AMNIORREXIS PREMATURA
Conceitos:
• Rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto em gestações após 20 – 22 semanas.
o Ocorre em 10% das gestações, sendo 80% delas no termo.
• Rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) em gestações entre 20 – 22 semanas até 37 semanas.
• Rotura prematura de membranas no termo (RPMT) em gestações após 37 semanas
Período de latência: Intervalo entre a rotura e o trabalho de parto;

• No termo: 90% entram em trabalho de parto em 24 horas.
• Pré-termo: Inversamente proporcional à idade gestacional da rotura, ou seja, quanto mais prematuro maior o tempo para entrar em trabalho de parto.
Líquido amnióVco:
• Barreira protetora
• Ambiente estéril
• Ajuda na formação pulmonar, mantendo tensão no tórax fetal
• Livre flutuação do cordão umbilical
• Facilita a movimentação fetal
• Favorece desenvolvimento dos sistemas urinário e gastrointesYnal
• Produção: Urina fetal é a principal
Incidência: É responsável por mais de 1/3 dos partos prematuros e 20% das mortes perinatais.
EVologia:
• Aumento da pressão intrauterina: Polidrâmnio ou gemelaridade
• Procedimentos intrauterinos: Fetoscopia, amniocentese, cerclagem uterina, biópsia de vilo corial
• Fraqueza estrutural do colo uterino: Insuficiência istmocervical e cervicodilatação precoce
• Processo inflamatório ou infeccioso local
• Infecções clínicas
• ITU
• Infecções respiratórias
• Inserção baixa de placenta
• Tabagismo
• Excesso de movimentação fetal
• Fatores nutricionais e baixo nível socioeconômico
Espontânea:
• MulVfatorial: Envolvem fatores que alteram a estrutura do colágeno e elasYna.
• Infecções cervicovaginais ascendentes da flora vaginal: Micro-organismos produzem proteases e colagenases.

o Gardnerella vaginalis, clamídia e gonococo.
DiagnósVco: Clínico + exame clínico

• Exame especular: Saída de líquido amnióYco pelo oridcio externo do colo uterino
• Valsalva
• Manobra de Tarnier: Elevação da apresentação
• Palpação uterina
• Evitar a realização de toque vaginal, exceto em:

o Gestações a termo
o Gestantes com parto iminente
o Quando se planeja a indução imediata
• Teste de fita de pH: pH maior que 6 significa que há presença de líquido amnióVco. Alta sensibilidade.
o pH da secreção vaginal varia de 4 a 4,5
o pH do líquido amnióVco varia entre 7,1 e 7,3
o Pode usar também fenol vermelho, papel de nitrazina (coloração azul).
• Teste de cristalização: Arborização ao microscópio comum, aspecto de samambaia.

o Estriol entra em contato com LA quando há rotura de membranas
o Aquecer em lâmina o LA
• Pesquisa de células fetais ao microscópio:

o Células orangiófilas
o Corante azul do Nilo
• Ultrassonografia: Redução de líquido amnióYco, anidrâmnio.

o Teste não definiVvo, apenas auxilia.
• Teste imunocromatográfico qualitaYvo rápido: AcVm Prom e AmniSure.

o Detecta proteína alfa-1-microglobulina placentária (PAMG-1). Alta sensibilidade e especificidade, caro.
86
Complicações:
• Infecção da cavidade amnióYca
• Descolamento prematuro de placenta
• Prolapso de cordão
• Se oligoâmnio severo e persistente: Distúrbios de desenvolvimento fetal
o Hipoplasia pulmonar
o Deformidades caracterísVcas da face, das mãos e dos pés
o Crescimento intrauterino restrito.
Conduta: Levar em consideração idade gestacional, vitalidade fetal, sinais de infecção, condições assistenciais do local de atendimento e internação.
• PropedêuVca laboratorial: Avaliação infecciosa:

o Hemograma completo, PCR, urina 1 e urocultura, pesquisa de Streptococcus do grupo B, pesquisa de infecções genitais.
1. Idade gestacional entre 22 e 24 semanas: PrognósVco muito ruim, quanVdade de líquido tem relação com o prognósVco.
• Internação e avaliar sinais de infecção materna.
• Avaliar vitalidade fetal por movimentação fetal, BCF e realizar biometria a cada 14 dias.
Decisão comparVlhada: Deve-se prestar informações detalhadas ao casal sobre o prognósVco perinatal e os riscos maternos, abrindo questão para discussão e
dúvidas advindas dessas informações.
• Se a opção do casal for a manutenção da gravidez: Procede-se aos cuidados maternos e fetais e pede-se para assinarem um documento, ou mesmo o
prontuário, confirmando recebimento das orientações sobre as condutas que serão seguidas.
• Se a opção do casal for a resolução da gestação: Indução do parto.
2. Idade gestacional entre 24 e 34 semanas:

• Internação e conduta expectante, visando aguardar o crescimento e o amadurecimento fetal.
• Repouso relaVvo, controle de frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura. Verificação do aspecto, odor e cor dos pensos de contenção vaginal.
• Hidratação via oral generosa: Mínimo 2,5 L ao dia.
• Observação do tônus uterino e do BCF.
Exames complementares:
• Cardiotocografia diária.
• Controle de hemograma e proteína C reaYva a cada 2 a 3 dias.
• USG obstétrica com doppler e perfil biodsico fetal duas vezes por semana.
Profilaxias:
• CorYcoterapia antenatal: 1 ciclo
o Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas por 2 dias
o Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas por 2 dias
• AnYbioYcoterapia profiláYca: Ministério da saúde recomenda para prevenir a doença neonatal pelo estreptococo do grupo B.
o Ampicilina 2g EV a cada 6 horas durante 48 horas após a coleta vaginal e perianal.
o Após esse período, para aumentar o período de latência:
o Amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por 5 dias, associada à Azitromicina 1 g VO dose única.
• Nunca fazer tocólise.
Complicações maternas:
• Infecção materna
• Causa e consequência:
o Corioamnionite
o Aumento de cesáreas
o Aumento de distocias
Complicações feto pré-termo: Quanto mais precoces, pior o prognósVco

• Deformidades fetais: Fácies caracterísYcas, orelha dobrada, nariz achatado, pé torto, contraturas musculares.
• Hipoplasia pulmonar
• Hipóxia fetal
• Hemorragia intraventricular
• Enterocolite necroYzante
• Sepse neonatal
• Síndrome do desconforto respiratório
• Anidrâmnio ou oligoâmnio severo
• Compressão do cordão umbilical
• DIP III na Cardiotocografia
Perfil Biodsico Fetal: O primeiro parâmetro que se altera é o movimento respiratório (infecção)
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MoVvos para interrupção da conduta expectante:
• Sinais de infecção materna ou fetal
• CompromeYmento da vitalidade fetal
• Maturidade fetal confirmada
• Desencadeamento espontâneo do trabalho de parto
• AYngidas as 34 semanas de gestação, a depender de cada caso
3. Idade gestacional superior a 34 semanas: Interrupção imediata da gestação
4. Idade gestacional entre 34 a 36 semanas: AlternaVva parVcularizada de conduta expectante em serviços com menor infraestrutura neonatal.
Via de parto: Obstétrica

• Indução de parto
• Cesárea somente em casos com indicação
5. Corioamnionite: Critério maior e pelo menos 2 critérios menores

• Critério maior: Febre (Tax > 37,8)
• Critérios maiores:
o Taquicardia materna > 100 bpm
o Taquicardia fetal basal > 160 bpm
o Útero irritável: Contrações irregulares
o Saída de secreção purulenta: Fisiometria
o Leucocitose > 20.000 com desvio à esquerda ou com aumento de 20% em 48 horas, se sem desvio ou após corYcoide.
o Ausência de movimentos respiratórios fetais no perfil biodsico fetal
Não é indicação de cesárea
Conduta: AnVbioVcoterapia – flora Polimicrobiana (bactérias gram posiVvas e negaVvas, além de anaeróbios)
• Tríade clássica: Ampicilina ou penicilina cristalina + Gentamicina + Metronidazol
• Clindamicina + Gentamicina
• Após parto: Manter anYbióYco EV por mais 48 horas
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ALOIMUNIZAÇÃO RH
Definição: Sinônimo de isoimunização.
• An5geno-an8corpo, resposta imunológica.
• Pode levar a doença hemolíFca perinatal ou eritroblastose fetal
AnFgenos de superQcie – hemácia

• ABO + Rh: 98% dos casos
o Alelos RhD (principal) e RhCE
• A5picos: Kell, Duffy, Lewis, Kidd, M, N, entre outros.
AnUgeno D = D + = Rh +
IgM não ultrapassa a barreira placentária
IgG ultrapassa a barreira placentária
Interpretação laboratorial:
• Se anF-D negaFvo e pesquisa de D fraco negaFvo: RhD negaFvo
• Se anF-D negaFvo e pesquisa de D fraco posiFvo: RhD posiFvo
Hemorragia fetomaterna:
• Causas espontâneas:
o Ante e intraparto
o Aborto
o Gestação ectópica
• Causas provocadas:
o Procedimentos invasivos
o Cesárea
o Versão externa
o Curetagem e curagem
Rastreio no pré-natal: Tipagem sanguínea e fator Rh.

• Se Rh + e sem história de transfusões ou uso de drogas injetáveis: Pré-natal habitual
• Se Rh -: Solicitar Coombs indireto mensal

o Se nega8vo: Prevenção. 85% dos casos de hemorragia fetomaterna ocorrem no 3º trimestre e intraparto.
§ Profilaxia com 28 semanas e no pós parto com imunoglobulina anF-Rh 300 mcg IM.
o Se posi8vo: Detecção de IgG inespecífica, solicitar pesquisa de anFcorpos irregulares (PAI) e Ftulação.
Quando fazer prevenção com imunoglobulina an8-D:

• 28 semanas para todas Rh negaFvo, não sensibilizadas e com parceiros Rh posiFvo.
• Até 72 horas pós-parto se RN Rh posiFvo ou naFmorto
• Após aborto ou ectópica
• Sangramento em qualquer momento
• Procedimentos invasivos
• Transfusão incompaUvel
Não fazer em sensibilizadas.
Como fica o Coombs indireto após imunoglobulina: Fica posiFvo 1:4 até 1:8
• Vai nega8var após 8 a 12 semanas.
Imunoglobulina não provoca alterações fetais.
Se seguir com sangramento, quando repe8r a imunoglobulina:

• Após 12 semanas
Se o parto ocorre pouco tempo após a aplicação da imunoglobulina:

• Fazer novamente
Se nada foi feito e a paciente foi sensibilizada:

• Pacientes imunes:
o Coombs indireto maior ou igual 1:16 (D) ou qualquer Utulo para outros (Kell) ou história de doença hemolíFca perinatal em gestação
anterior: Realizar rastreio de anemia fetal
o Rastreio de anemia fetal:

§ Não invasivo: USG, Dopplervelocimetria (artéria cerebral média, aumento do pico da velocidade sistólica 1.5 MOM – Curva de
MARI), Cardiotocografia, movimentação fetal.
§ Invasivo: Espectrofotometria do líquido amnió8co, cordocentese (padrão ouro, Hb, Ht, Coombs direto, 8pagem sanguínea fetal),
DNA fetal (a par8r de 10 semanas).
89
Acompanhamento do feto em risco de doença hemolíFca perinatal:
Queda do Ht fetal: Cerca de 1% ao dia.
Parto:
• 34 a 37 semanas: Se história de infusão intraútero
• Mais de 37 semanas: Sem história de transfusão, individualizar
Transfusão fetal intrauterina: Obje8vo de inibir a eritropoese extramedular

• Intraperitoneal: Desuso
• Intravascular: 18 a 34 semanas
Quadros:
• Leve: Fototerapia
• Moderado: Exsanguíneo pós natal a termo
• Grave: Óbito, transfusão intrauterina (TIU), exsanguíneo pós natal < 34 semanas
90
OLIGODRÂMNIO E POLIDRÂMNIO
Principal componente do liquido amnió2co: A par2r da 20ª semana é a urina fetal.
Liquido amnió2co é importante para:

• Regulação térmica
• Proteção em traumas mecânicos
• Fluxo do cordão
• Desenvolvimento do sistema musculoesquelé2co
• Movimentação fetal
Avaliação do volume de líquido amnió2co:

• Técnica do maior bolsão: Normal de 2 a 8 cm.
• Índice de líquido amnióOco (ILA): Normal de 8 a 18 cm.

o Maior que 25: Polidrâmnio
o Entre 18 e 25: Líquido aumentado
o Entre 5 e 8: Líquido reduzido
o Menor que 5: Oligodrâmnio
1. Oligodrâmnio:
Conceito: Índice de líquido amnió2co (ILA) menor que 5 cm.
Causas de oligodrâmnio:
• Principal causa: RPMO
• Insuficiência placentária
• Gestação prolongada
• Agenesia renal: Anidrâmnio
• Obstrução de vias urinárias
• Desidratação
• Diabetes com vasculopaOa
• Transfusão feto-fetal: Feto doador
• Fármacos: Uso de IECA, anO inflamatórios.
Manejo: Idade gestacional x Riscos

• Considerar resolução da gestação.
Tratamento:
• Hidratação
• Amnioinfusão
• Controle da vitalidade fetal
2. Polidrâmnio:
Conceito: Índice de líquido amnió2co (ILA) maior que 25 cm.
Causas de polidrâmnio:
• Principal causa: Diabetes
• Atresia de esôfago
• Anomalias do SNC: Anencefalia
• Osteogênese imperfeita
• Aloimunização
• Transfusão feto-fetal: Feto receptor
• Idiopá2ca
Tratamento:
• Iden2ficar a causa
• Amniodrenagem
• Indometacina VR: Reduz a produção de liquido amnió2co pelo feto.
91
GESTAÇÃO ECTÓPICA
Conceito: Qualquer tipo de gestação fora da cavidade uterina. 98% das gestações ectópicas ocorrem na tuba uterina (a maioria na região da ampola), não é uma
gestação viável, algumas gestações ovarianas e abdominais
(minoria) podem ser viáveis em casos muito selecionados e
muito bem monitorados ao longo do tempo.
Fatores de risco: Pode não ter fator de risco e apresentar

gestação ectópica.
• DIP prévia
• Tabagismo
• Procedimento tubário prévio
• Endometriose
• DIU
• Laqueadura tubária
• Falha anticoncepção de emergência
• Reprodução assistida
• Gestação ectópica prévia.
Clínica: Dor em fossa ilíaca (direita ou esquerda) ou em região hipogástrica, atraso menstrual, pode ter sangramento vaginal em “borra de café”, sinais vitais
estáveis, pode haver sinais de irritação abdominal
• Exame especular: Colo de aspecto arroxeado.
• Toque vaginal: Palpação de abaulamento ou tumoração, dor ao toque.
• Gestação Ectópica Rota: Paciente chocada, hipotensa, taquicárdica, sinais de irritação peritoneal.
Diagnóstico: Ultrassonografia Transvaginal (imagem de cavidade uterina vazia e anel tubário) e beta-HCG positivo.
• Casos duvidosos: Massa anexial indefinida ao USG TV e beta-HCG positivo, solicitar o quantitativo:
o Beta-HCG ≥ 3.500 (MS) e útero vazio: Ectópica.
o Beta-HCG < 3.500 e útero vazio: Repetir o beta-HCG em 48h, se aumentar menos de 50% é ectópica.
Obs.: O valor do beta-HCG duplica a cada 48 horas na gestação.
Diagnóstico diferencial:
• Abortamento
• Doença trofoblástica gestacional
• Corpo lúteo hemorrágico
• Torção ovariana
• Abscesso tubo-ovariano
• Outras causas de abdome agudo
Tratamento:
• Cirurgia:
o Paciente instável: Laparotomia, com salpingectomia na tuba acometida.
o Paciente estável: Laparoscopia, com salpingectomia (se rompida) ou salpingostomia (se integra).
• Clínico: Metotrexato, age na duplicação do trofoblasto, indicado se preencher todos os critérios:

o Massa anexial < 3,5 cm
o Beta-HCG menor que 5.000 UI/L
o Embrião sem BCF
o Gestação ectópica íntegra
o Provas de função hepática e renais normais.
Outros casos: Se ectópica em outros locais

• Ectópica cervical: Metotrexato, independente dos
critérios, IM e injetado diretamente no colo por punção.
• Gravidez Heterotópica: Gestação gemelar, quando um

embrião parou na tuba uterina e o outro encontra-se
normoposicionado na cavidade uterina.
o Conduta: Cirúrgica, para remover o ectópico.
Prognóstico:
• Risco de óbito
• Gravidez subsequente
• Infertilidade
• Lembrar do fator RH e fazer imunoglobulina em pacientes Rh negativas.
92
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Conceito: É uma proliferação tumoral do trofoblasto, dividida em Mola hidatiforme completa e parcial, apresentam comportamento benigno.
Mola Hidatiforme Completa: Proliferação global do trofoblasto, edema de vilosidades, ausência de feto. Todo produto da concepção é um tumor. 2n (diploide)
de carga paterna, o oócito não tem carga genética. Risco de 20% de sequela trofoblástica.
Mola Hidatiforme Parcial: Proliferação focal do trofoblasto, embrião e saco gestacional podem estar presentes. Proliferação tumoral apenas em uma parte,
podendo ter um feto presente (geralmente malformado). 3n (triploide) um único óvulo é fecundado por dois espermatozoides (mais comum), cerca de 10% podem
ser tetraploides ao ser fecundado por três espermatozoides. Risco de 5% de sequela trofoblástica.
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
Cariótipo 46XX 69XXY
Feto Ausente Presente
Hipertireoidismo Sim Não
Beta-HCG Muito alto Normal
USG Eco amorfo Eco disperso + feto
Fatores de risco:
• Idades precoce e tardia: Adolescentes e mulheres > 40 anos, mais prevalente de 40 a 50 anos.
• História prévia
Clínica: Sangramento vaginal de primeira metade, indolor, anemia, útero aumentado para a idade gestacional, ausência de BCF, náuseas e vômitos exacerbados,
hipertireoidismo por aumento da função tireoidiana, pré-eclâmpsia precoce, cistos tecaluteínicos.
Obs.: O tumor do trofoblasto produz HCG cada vez mais, conforme aumenta de tamanho, por isso, pacientes com mola possuem níveis de HCG bem maiores que pacientes em uma gestação normal.
Normalmente, na mola completa, os níveis de HCG chegam a 100.000 – 200.000, essa grande quantidade estimula o vômito, por isso a paciente vomita mais.
Ultrassonografia Transvaginal: Áreas anecoicas “flocos de neve” / “tempestade de neve” e cistos tecaluteínicos.
Tratamento: Esvaziamento uterino com vácuo-aspiração (AMIU ou elétrica).

Obs.: Não fazer curetagem, aumenta risco de sequela trofoblástica. Não se recomenda o uso de Misoprostol caso o útero esteja fechado na mola, dilatar com velas de Hegar.
Regressão:
• Útero: Regride de 2 a 3 semanas
• Cistos tecaluteínicos: Regride de 2 a 4 meses. Só retirar os ovários em caso de torção dos cistos, caso contrário a conduta é expectante.
Controle pós-mola: Beta-HCG quantitativo semanal ou quinzenal. Tende a negativar (abaixo de 10) em 8 a 10 semanas.
• Após 3 negativos: Dosar mensal por 6 meses.
• Indicar métodos anticoncepcionais: Pílula, implante ou injetáveis.

o Contraindicado: DIU de cobre ou hormonal.
o Orientar a paciente a não engravidar durante o período de seguimento, pois não saberemos se o aumento do beta-HCG é devido a gestação
ou a uma sequela trofoblástica.
Neoplasia trofoblástica:
• Aumento de 3 valores do beta-HCG, ou
• 4 valores estacionários do beta-HCG, ou
• Sangramento, ou
• Histopatologia de neoplasia trofoblástica gestacional, ou
• Evidência de doença metastática
NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS
1. Mola invasora: Corioadenoma destruens, invasão miometrial. É a neoplasia trofoblástica mais comum.
• Clínica: Sangramento vaginal.
• Tratamento: Quimioterapia (Metotrexato).
o Histerectomia: Em pacientes resistentes à quimioterapia, se persiste sangramento vaginal com a quimioterapia, sem desejo de gestar.
2. Coriocarcinoma: Alto potencial metastático (miométrio, pulmão, fígado, sistema nervoso).

• Etiologia: Mola hidatiforme completa (50%), abortamento (25%), gestação normal (22%), gestação ectópica (3%).
• Tratamento: Quimioterapia.
3. Tumor do sítio placentário: É extremamente raro (< 1%), tumor trofoblástico de pior prognóstico e não é sensível a quimioterapia.
• Tratamento: Histerectomia.
93
ABORTAMENTO
Conceito: Interrupção da gestação até a 20ª ou 22ª semana ou feto com peso menor que 500g. Aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento. É a
quarta causa de morte materna no Brasil.
Classificação quanto a cronologia:

• Abortamento precoce: Até 12 semanas e 6 dias (80% dos casos)
• Abortamento tardio: Entre 13 a 20 ou 22 semanas
• Óbito fetal intrauterino: A partir de 22 semanas
Incidência:
• Complicação mais frequente da gravidez, 10 a 15% das gestações clínicas (exame positivo e acompanhamento negativo)
• Maior ainda em gestações químicas ou não diagnosticadas (64% com testes de alta sensibilidade de HCG)
• 1 caso em cada 5 gestações clínicas
Fatores de risco:
• Idade materna: Principal
o Entre 20 e 30 anos: 9 a 17%
o Entre 30 e 35 anos: 20%
o 40 anos: 40%
o 45 anos: 80%
• História de abortamentos anteriores: Segundo fator mais importante
Etiologia: Causas fetais e causas maternas

• Alterações cromossômicas e genéticas: 80% dos abortamentos precoces, relação direta com idade materna mais avançada.
• Causas endócrinas: diabetes materna mal controlada, tireoidopatias, síndrome do ovário policístico
• Insuficiência de corpo lúteo: Usar progesterona natural micronizada 200 – 400 mcg via vaginal (melhor disponibilidade nos tecidos uterinos e menos
efeitos colaterais). Pode usar didrogesteronal 10 mg via oral a cada 12 ou 8 horas, mas efeitos colaterais intensos.
• Abuso de substâncias: Tabagismo, drogas ilícitas, álcool
• Infecções: virais (CMV, hepatites, sarampo, rubéola), bacterianas (ITU, IST, clamídia, pneumonia) ou protozoários (toxoplasmose)
• Trombofilia: adquiridas, hereditárias e SAF
• Causas imunológicas: Autoimunes ou aloimunes
• Trauma: Raro até 12 semanas, pela proteção da bacia óssea
• Causas anatômicas: Síndrome de Asherman (sinequias uterinas), malformação uterina, miomas, pólipos, incompetência istmocervical.
Aborto legal: Risco de vida materna (em qualquer semana), estupro (até 20 semanas), anencefalia (com mais de 12 semanas).
TIPOS DE ABORTAMENTO
ABORTAMENTO INCOMPLETO ABORTAMENTO COMPLETO
Clínica: Sangramento moderado/intenso, ausência de cólicas Clínica: Sangramento discreto, ausência de cólicas
Colo uterino: Aberto Colo uterino: Fechado
Volume uterino: Menor que a idade gestacional Volume uterino: Menor que a idade gestacional
Beta hCG: Negativo Beta hCG: Negativo
USG: Restos ovulares USG: Cavidade uterina vazia
Conduta: Esvaziamento Conduta: Seguimento ambulatorial
ABORTAMENTO INEVITÁVEL ABORTAMENTO EVITÁVEL (AMEAÇA DE ABORTAMENTO)
Clínica: Sangramento moderado/intenso, com cólicas Clínica: Sangramento discreto, pode ou não haver cólicas
Volume uterino: Menor que a idade gestacional Volume uterino: Compatível com a idade gestacional
Beta hCG: Positivo Beta hCG: Positivo
USG: Presença ou ausência de BCF, descolamento ovular USG: Presença de BCF, hematoma
Conduta: Esvaziamento Conduta: Sintomáticos e observação
ABORTAMENTO INFECTADO ABORTAMENTO RETIDO
Clínica: Sangramento variável, de odor fétido, dor à palpação uterina, febre, Clínica: Regressão dos sintais e sintomas da gestação, sangramento ausente ou
leucocitose com desvio a esquerda. Geralmente abortos provocados. mínimo, ausência de cólicas
Volume uterino: Amolecido e doloroso à palpação Volume uterino: Menor que a idade gestacional
Beta hCG: Negativo Beta hCG: Negativo
USG: Apresentação variável USG: Embrião presente e ausência de BCF
Conduta: Esvaziamento e antibioticoterapia (Clindamicina + Gentamicina; Ampicilina Conduta: Expectante. Aguardar a eliminação espontânea do produto conceptual,
+ Gentamicina + Metronidazol) avaliação semanal ou quinzenal, atenção a sinais de infecção e hemorragia,
coagulograma (risco de CIVD). Limite de 4 semanas do diagnóstico. Ou conduta ativa.
Ih, abriu! (os que começam com i tem colo aberto) RESUMINDO:
ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO RETIDO
INCOMPLETO INEVITÁVEL INFECTADO COMPLETO EVITÁVEL
Dor Ausente Cólicas À palpação uterina, Ausente Discreta ou ausente Ausente
toque e abdominal
Febre Ausente Ausente Presente Ausente Ausente Ausente
Útero Menor que IG Compatível com IG Amolecido e doloroso Menor que IG Compatível com IG Menor que IG
Beta hCG Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo

USG Restos ovulares Presença ou ausência de Apresentação variável Útero vazio Embrião e BCF Embrião presente e BCF
BCF, descolamento ovular presentes ausente
Colo Aberto Aberto Aberto Fechado Fechado Fechado
Conduta Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento e Seguimento Sintomáticos e Aguardar eliminação
antibioticoterapia ambulatorial observação espontânea ou conduta ativa
Curetagem ou AMIU:
• ≤ 12 semanas (precoce): Feto com pouca formação óssea, pode fazer AMIU (melhor) ou curetagem.
• Após 12 semanas (tardio): Feto com formação óssea, risco de perfuração uterina. Fazer indução com misoprostol e avaliar necessidade de curetagem.
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Quando concluir que a gravidez não é evolutiva: Ultrassonografia pélvica obstétrica inicial, ideal por via transvaginal
• CCN > 7 mm sem BCF
• Diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm sem embrião
• Ausência em embrião 2 semanas após exame com saco gestacional anteriormente
• Ausência em embrião 11 dias ou mais após USG que mostrou saco gestacional com vesícula vitelínica
• Ausência de embrião com atividade cardíaca em casos previamente documentados
REGIMES DE MISOPROSTOL RECOMENDADOS PELA FIGO 2023
MENOR QUE 12 SEMANAS ENTRE 13 E 17 SEMANAS ENTRE 18 E 24 SEMANAS
ABORTO INDUZIDO ABORTO INDUZIDO ABORTO INDUZIDO
Misoprostol 800 mcg (BU/SL/VV) dose única Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão. Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão.
A partir de 10 semanas: 1 dose de 3/3 horas até expulsão.
ABORTO RETIDO OU GRAVIDEZ ANEMBRIONADA ABORTO RETIDO OFIU
Misoprostol 800 mcg (BU/SL/VV) dose única Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão. Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão.
A partir de 10 semanas: 1 dose de 3/3 horas até expulsão.
ABORTO INCOMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO INCOMPLETO
Misoprostol 400 mcg SL dose única Misoprostol 400 mcg (BU/SL) de 3/3 horas até expulsão. Misoprostol 400 mcg (BU/SL) de 3/3 horas até expulsão.
Misoprostol 600 mcg VO dose única
Misoprostol 800 mcg BU dose única
PREPARAÇÃO CERVICAL ANTES DA ASPIRAÇÃO PREPARAÇÃO CERVICAL ANTES DA ASPIRAÇÃO PREPARAÇÃO CERVICAL ANTES DA ASPIRAÇÃO
Não obrigatório Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) 1 a 3 horas antes do Recomendado em uso de múltiplas modalidades.
procedimento. Dilatadores osmóticos 1 – 2 dias antes do procedimento.
Conduta ativa no abortamento retido: (MS e FEBRASGO)

• Menor que 12 semanas:
o Misoprostol 400 mcg VV: 3 a 4 horas antes do AMIU
o Misoprostol 800 mcg VV de 12/12 horas, até 3 doses
• 13 a 17 semanas:
• 18 a 22 semanas:
o Se necessário, repetir mais um ciclo, 24 horas após o fim da 4ª dose
Cuidados pós-abortamento:
• MS 2022: Prescrição de imunoglobulina anti-Rh 300 mcg, independente da idade gestacional, nos casos de abortamento em pacientes Rh negativo
• FEBRASGO 2018: Mulheres Rh negativas e teste de coombs indireto negativo com abortamento espontâneo (incluindo ameaça de abortamento)
o Imunoglobulina anti-Rh-D 50 mcg no primeiro trimestre
o Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 mcg
Gravidez incipiente
Conceito: É aquela gestação muito inicial, na qual não é possível visibilizar, na ultrassonografia, todos os parâmetros necessários para determinar viabilidade.
• 4 semanas: Saco gestacional
• 5 e 6 semanas: Vesícula vitelina
• 6 e 7 semanas: Eco fetal com batimentos cardíacos fetais
Abortamento espontâneo de repetição

Conceitos:
• Clássico: 3 ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas
• Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (2020): 2 ou mais abortamentos clínicos e intrauterinos
• Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (2017): 2 ou mais perdas de gravidez, diagnosticadas por gonadotrofina coriônica humana
no soro ou na urina
• MS (2022): Casais com 2 ou mais abortamentos, desde que tenham sido gestações clínicas e intrauterinas, ou seja, quando há sinais clínicos ou
ultrassonográficos de gestação, e não apenas detecção do beta-hCG.
Conduta: Progesterona natural micronizada 200 mcg via vaginal até 10 a 14 semanas
Incompetência Istmocervical
Clínica: Abortamento tardio, colo curto e fino, dilatação indolor, feto vivo.
Causas: Trauma cirúrgico no colo uterino, laceração cervical pós-parto, amputação ou conização do colo, alterações do colágeno, exposição uterina ao
dietilestilbestrol.
Diagnóstico: Retrospectivo. Parto prematuro extremo ou abortamento tardio.
Exames diagnósticos:
• Histerossalpingografia
• Passagem de vela de Hegar número 8 por orifício interno
• USG: Ajuda, mas não define afunilamento ou herniação das membranas amnióticas
pelo canal cervical (sinal de “dedo de luva”)
o Comprimento do colo < 25 mm: Preditor de prematuridade
Tratamento: Programação da cerclagem uterina via vaginal, entre 12 e 16 semanas.

• Técnica de McDonald, ou McDonald modificado por Pontes ou Shriodkar.
• O procedimento é eletivo e deve ser feito após o morfológico de 1º trimestre,
infecções vaginais devem ser descartadas, não é necessário administrar antibióticos
nem uterolíticos, não há indicação de realizar imunoprofilaxia anti-Rh para mulheres
Rh negativo, não há indicação de repouso absoluto, a indicação da progesterona
nesses casos é controversa e deve ser discutida com a paciente.
Cerclagem de urgência: Encurtamento do colo, cervicodilatação ao exame físico, membranas

protusas, realizada até 26 semanas.
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Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF)
Diagnóstico: 1 critério laboratorial (anticorpos) + 1 critério clínico (histórico de abortamentos precoces de repetição ou história de eventos trombóticos). Colo
normal, feto morto.
Anticorpos: 1 positivo com exame repetido e confirmado após 12 semanas:

• Anticardiolipina
• Anticoagulante lúpico
• Anti-beta 2 glicoproteína
Tratamento: AAS + Heparina desde o diagnóstico de gravidez.
96
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
Atinge 3% das gestações, busca imediata ao PS, exame clinico é fundamental e exame especular, evitar toque vaginal inicialmente.
Causas: Placenta previa, descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia, sangramento do colo no trabalho de parto, cervicites, pólipo
endocervical, ectrópio, câncer de colo de útero, trauma vaginal.
PLACENTA PRÉVIA
Definição: Placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, após 26 ou 28 semanas de gestação.
Classificação mais atual:

• Placenta prévia: Recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo do útero.
• Placenta de inserção baixa: A borda placentária está inserida no segmento inferior do útero
em um raio de 2 cm do orifício interno, sem atingi-lo.
Classificação do Ministério da Saúde (2022): Nomear a partir de 22 semanas e confirmar diagnóstico

acima de 26 semanas.
• Centro-total ou completa: Recobre totalmente o orifício interno
• Centro-parcial ou parcial: Recobre parcialmente o orifício interno
• Marginal: A borda placentária atinge a borda do orifício interno
• Lateral ou baixa: Implantação no segmento inferior, sem atingir o orifício interno.
Fenômeno de Migração Placentária:

• Placenta cobrindo o orifício por > 2 cm: Probabilidade de resolução com > 26 semanas é 0%
• Placenta > 2 cm do orifício: Probabilidade de resolução com > 26 semanas é 100%
• Placenta < 2 cm do orifício: Probabilidade de resolução com > 26 semanas é 89%
Incidência: 5 a cada 1.000 partos, tem aumentado com o número de cesarianas e é 5 vezes mais comum em multíparas.
Fatores de risco: Endométrio desfavorável ou “lesionado”

• Parto cesárea anterior
• Idade materna avançada
• Multiparidade
• Cicatrizes uterinas previas
• Curetagens anteriores
• Tabagismo
• Técnicas de reprodução assistida
• Gemelaridade: Pelo maior tamanho da placenta
• História pregressa de placenta prévia
Fisiopatologia: Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar. Em geral, a
placenta se encontra no fundo uterino, mais vascularização. "Nidação tardia".
Clínica: Sangramento genital indolor, sem causa aparente (imotivado), de início e término súbito, reincidente, progressivo, de
coloração vermelho vivo (rutilante), tônus uterino normal, vitalidade fetal preservada.
Diagnóstico: História clínica, exame especular, não realizar toque vaginal.

• Exame de escolha: Ultrassonografia obstétrica transvaginal (Padrão-ouro).
• Suspeita de acretismo placentário: RNM
Conduta:
• Gestações pré-termo com sangramento controlável: Internação, estabilização materna e fetal, exames laboratoriais, investigação com exames de
imagem, repouso relativo, medidas de prematuridade, interrupção na maturidade fetal (36 semanas).
• Feto a termo (37 semanas ou mais): Parto.

o Placenta previa completa ou centro total: Cesárea programada, radiologia intervencionista em caso de suspeita de acretismo.
o Parto vaginal: É possível desde que haja bom controle de sangramento, sala cirúrgica de fácil acesso e amniotomia precoce.
• Feto morto: Parto.

o Placenta previa completa ou centro total: Cesárea
o Demais casos: individualizados.
Complicações:
• Apresentações anômalas
• RCF
• RPMO
• Sofrimento fetal
• Hemorragia do 3º e 4º períodos: Atonia uterina
• Acretismo placentário
• Mortalidade perinatal
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Conceito: Placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua basal e penetração patológica no útero. Acretismo é
altamente provável em gestantes com placentas prévias (e de implantação anterior baixa) após uma ou mais cesáreas.
Avaliação: Ultrassonografia transabdominal e endovaginal completa da interface entre a placenta e o miométrio, entre 18 e 24 semanas com repleção vesical
entre 200 e 300 mL
Classificação:
• Placenta acreta: Quando as vilosidades coriônicas se aderem ao miométrio, sem invadi-lo.
• Placenta increta: Quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio.
• Placenta percreta: Quando as vilosidades coriônicas invadem toda a espessura do miométrio até a serosa, podendo chegar a órgãos adjacentes.
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Diagnóstico: Ultrassonografia com Doppler (Padrão-Ouro), RNM.
Tratamento:
• Maternidade terciária: Banco de sangue, UTI materna/fetal
• Programar parto entre 34 - 36 semanas
• Radiologia intervencionista: Oclusão temporária das ilíacas internas
• Cesárea + histerectomia total
• Acretismo focal:
o Sutura compressiva de Cho
o Pontos de captonagem
o Tamponamento com balão intrauterino
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definição: É a separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas, ocorre em 1% a 2%
das gestações, alta morbimortalidade maternofetal.
Classificação de Sher:
• Grau I: Assintomático ou sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina, vitalidade fetal preservada, sem repercussões hemodinâmicas e
coagulopatia materna. Diagnóstico após o nascimento, por presença de coágulo retroplacentário.
• Grau II: Sangramento genital moderado, com hipertonia uterina, vitalidade fetal prejudicada (feto vivo), repercussões hemodinâmicas na mãe, queda
do nível de fibrinogênio.
• Grau III: Óbito fetal e alterações mais acentuadas de hipotensão arterial materna e hipertonia uterina.
o Grau IIIA: Sem coagulopatia instalada.
o Grau IIIB: Com coagulopatia instalada.
Fatores de risco:
• Síndromes hipertensivas (50%)
• Traumas abdominais: Automobilísticos
• RPMO
• Trombofilias
• Descompressão uterina abrupta
• Tumores uterinos
• Tabagismo
• Uso de drogas: Cocaína
• Histórico de DPP: Recorrência de 10 a 15 vezes
• Idade materna avançada
• Amniocentese/Cordocentese
Fisiopatologia: Trauma (20%) x Alterações na evolução da interface útero placentária, fragilidade vascular.
Clínica: Sangramento vaginal escurecido, dor abdominal súbita e intensa, hipertonia uterina, vitalidade fetal prejudicada (bradicardia), bolsa das águas tensas,
hemoâmnio, aumento da altura uterina. Hemorragia externa (80%) e hemorragia oculta (20%).
Diagnóstico: Clínico.
Tratamento:
• Estabilização hemodinâmica materna
• Reposição volêmica.
• Exames: Hemograma, plaquetas, tipagem sanguínea, coagulograma, exames

de rotina para doenças hipertensivas, se apropriado.
• Feto vivo e viável: Resolução da gestação

o Via de parto: Via mais rápida. Cesárea na maioria das vezes.
§ Parto vaginal: É possível se feto sem sinais de
sofrimento e gestante estável, amniotomia precoce,
uterotonicos, monitorização fetal continua, "parto
taquitocito".
• Feto morto: Resolução da gestação pela via com menor risco materno.
o Parto vaginal: Se menor que 6 horas de evolução, sem sinais de coagulopatia.
o Cesárea: Indicada frente a risco materno iminente.
Complicações: Útero de Couvelaire (apoplexia útero placentária) ocorre invasão do miométrio pelo sangramento retro placentário, leva a disfunção contrátil e
hipotonia uterina.
Descolamento crônico: Hemorragia leve, crônica, intermitente. Oligoâmnio, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia, RPMOPT, hematoma placentário.
• Anatomopatológico da placenta: Lesões crônicas, como deciduite crônica, necrose decidual, vilite, vasculopatia decidual, infarto placentário, trombose
intervilositária e deposição de hemossiderina.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA PLACENTA PRÉVIA
Início Súbito, grave desde o começo Insidioso, gravidade progressiva
Hemorragia Oculta em 20% dos casos, única Visível, de repetição
Dor Dolorosa Indolor
Sangue Escuro Rutilante, vermelho “vivo”
Sofrimento fetal Grave e precoce Ausente ou tardio
Hipertonia Típica Ausente
Hipertensão Típica Rara
Estado materno Sinais de anemia grave não mantem relação com as perdas sanguíneas externas Sinais de anemia proporcional às perdas sanguíneas
USG Pode ser normal, diagnóstico clínico Confirma o diagnóstico
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ROTURA UTERINA
Conceito: É definida como uma solução de continuidade da espessura total da parede do útero e peritônio sobrejacente. Pode ocorrer durante a gestação ou
durante o parto (mais comum), pode ser espontânea ou pós-trauma, pode ser completa ou parcial.
Fatores de risco:
• Cicatriz uterina prévia: Miomectomia, cesárea prévia
• Intervalor interpartal menor que 18 meses
• Adenomiose ou endometriose
• Manobra de Kristeller
• Desproporção cefalopélvica
• Macrossomia fetal
• Hiperdistensão uterina
• Uso inadequado de uterotonicos
• Tumores prévios
• Malformações uterinas
Classificação:
• Rotura uterina incompleta: Caracteriza-se por preservar a serosa uterina e quase sempre está associada à deiscência de cicatriz uterina. Assintomática
na maioria dos casos, pode se tornar completa durante o trabalho de parto.
• Rotura uterina completa: Corresponde ao rompimento da parede uterina, incluindo sua serosa, a rotura pode ser espontânea ou traumática. As
traumáticas se associam ao uso inadequado de ocitócitos, fórcipe, manobras obstétricas intempestivas, traumatismo abdominal.
Sinais de Iminência de Rotura Uterina: Síndrome de Bandl-Frommel

• Sinal de Bandl: Distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical, entre o segmento e o corpo uterino, resultando em
útero em formato de ampulheta.
• Sinal de Frommel: Distensão (retesamento) dos ligamentos redondos.
Quadro Clínico:
• Sangramento vaginal → Dor → Parada das contrações → Ausência de BCF → Taquicardia materna e hipotensão → Subida da apresentação (sinal de
Reasens) → Partes fetais palpáveis no abdome materno.
• Sinal de Clark: Enfisema subcutâneo
• Sinal de Laffont: Dor aguda no ombro
Complicações:
• Maternas:
o Hemorragia e choque hemorrágico
o Lesão de órgãos adjacentes
o Histerectomia
o Morte materna
• Fetais:
o Hipóxia
o Acidemia
o Distúrbio respiratório neonatal
o Óbito fetal
Tratamento:
• Laparotomia: Parto + Rafia das lesões ou Histerectomia.
ROTURA DE VASA PRÉVIA

Conceito: Passagem de vasos fetais ao longo das membranas amnióticas sobre o orifício interno do colo. Por uma anomalia de inserção do funículo umbilical na
placenta, na qual os vasos umbilicais se colocam a frente da apresentação. O sangramento é fetal. Associado a malformações placentárias. É rara, incidência de 1
a cada 2.500/3.000 gestações.
Placenta:
• Normal: Discoide, hemocorial e deciduada.
• Suscenturiada: Dois lobos placentários
• Bilobada (bipartida): Completa separação da placenta em dois lobos com veias e artérias
umbilicais distintas que se unem em um único cordão umbilical.
• Inserção velamentosa do cordão
Fatores de risco:
• Fertilização in vitro
• Gestações gemelares
• Placenta de inserção baixa
• Inserção velamentosa do cordão
• Placenta suscenturiada
Rastreamento: Pode rastrear com USG com Doppler em mulheres com fatores de risco.
Diagnóstico:
• No momento do parto: Sangramento de origem fetal + Sangramento vaginal indolor + Sofrimento
fetal após bolsa rota
• Mundo ideal: USG com Doppler
Conduta: Parto de emergência por via alta (cesariana).
Questão clássica: Sangramento de grande intensidade durante a ruptura das membranas (amniorrexe) ou após
amniotomia, que evolui com sofrimento fetal.
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Prognóstico:
• Veia umbilical acometida: Morte fetal quase imediata.
• Artéria umbilical acometida: Melhor prognóstico, já que a circulação pode se manter pela outra artéria.
ROTURA DO SEIO MARGINAL

Conceito: O seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso. Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas membranas, no ponto onde
ambos refletem sobre a decídua vera.
Clínica: No periparto, sangramento vaginal indolor, contínuo, de pequena monta, vermelho-vivo, acompanhados por tônus uterino normal, BCF normal.
USG: Placenta normoposicionada.
Questão clássica: Você jura que é placenta prévia, mas o enunciado descreve achado ultrassonográfico de placenta normoinserida.
Conduta: Monitorização maternofetal e repouso.
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MÓDULO DE

Genitália externa feminina:

o Meato uretral: Onde se localiza as glândulas de Skene, produzem a lubriﬁcação.

• 1/3 inferior da vagina

Estruturas de suspensão da genitália interna feminina:

• Ligamento uterossacro: Para trás e para cima

• Ligamento cardinal: Laterais até os ossos ilíacos

Aplicação clínica: Quando há lesão de ligamento uterossacro, deﬁciência de colágeno,

Estruturas de sustentação da genitália interna feminina:

§ M. Elevador do ânus: Dividido em M. puborretal, M. pubococcígeo e M.

• Trígono urogenital: M. transverso superﬁcial do períneo, M. bulbocavernoso e M.

Aplicação clínica: A episiotomia mediolateral incisiona o músculo bulbocavernoso e o músculo

• Veia ovariana direita

• Veia ovaria esquerda

• Genitália externa: 1/3 inferior da vagina, clitóris, pequenos e grandes lábios.

Útero Bicorno: Quando os ductos de Muller fazem uma fusão incompleta

Útero Didelfos: Quando os ductos de Muller não se fundem

Útero Unicorno: Quando apenas um ducto de Muller se desenvolve

• Possui ovários e 1/3 inferior da vagina fechado em fundo cego

• Genitália externa: Feminina

Clínica: Amenorreia primária e cópula insaesfatória

DiagnósTco: USG e carióepo (XX).

Distúrbios do Desenvolvimento XX: Masculinização da genitália de indivíduo XX

Síndrome de Morris ou Síndrome da Insensibilidade Androgênica: CarióTpo XY

• Gônadas: Tesiculos funcionantes pélvicos ou no canal inguinal

• Ausência de genitália interna

• Genitália externa feminina, em fundo cego

• Pubarca: Pelos axilares e pubianos ausentes ou escassos.

Clínica: Queixa de amenorreia primária e cópula insaesfatória, pela vagina curta.

DiagnósTco: USG e carióepo (XY).

DiagnósTco diferencial: Síndrome de Rokitansky

Síndrome de Swyer, Disgenesia Gonadal Pura: CarióTpo XY

• Gônada: Tesdculo em estria

• Genitália interna: Feminina hipoplásicos ou normais.

• Genitália externa: Feminina.

• Ausência de desenvolvimento puberal: Infanelismo genital.

DDS Ovotesecular: CarióTpo XX ou XY ou Mosaico

Conduta: Gonadectomia de uma das gônadas, individualizar cada caso.

Ovários: Sofre ação do FSH e LH, além de produzir os estrogênios e progesterona.

• Estrogênios: Responsável pela proliferação endometrial (mitose).

• Progesterona: Secreção endometrial de mucopolissacarídeos para receber o óvulo fecundado.

Fases do Ciclo Menstrual Fisiológico:

Ciclo Menstrual Normal:

TECA: Sofre ação do LH, que esTmula a conversão do colesterol em

GRANULOSA: Sofre ação do FSH, que produz a enzima aromatase.

↓Inibina (mais precoce) ↑FSH (melhor parâmetro) ↑Estradiol ↑Estrona

Principal estrogênio na pós-menopausa: Estrona.

• Sintomas mais acentuados: Tabagismo, sedentarismo, pacientes magras.

• Colpocitologia de colo uterino: A cada 3 anos, até os 64 anos.

• Resultados (escore T):

• Osteopenia: Reposição de cálcio e vitamina D.

• Osteoproteção em pacientes jovens que praticam muito exercício físico: ACO.

Indicações: Pacientes sintomáticas

Fator de proteção para:

Avaliação antes da prescrição:

• Estrogênio + progesterona combinado transdérmico:

• Estrogênio tópico vaginal:

• Fitoestrogênios, linhaça: Sem evidência.

Sintomas vasomotores com contraindicação de TH:

Diagnós>co: Conselho internacional de SOP

Sempre que a paciente a>ngir 2 de 3 critérios, descartar os diagnós>cos diferenciais:

Síndrome de Kallmann: Amenorreia hipotalâmica

2.Causas hipoﬁsárias: Mais raras

2. Disgenesia gonadal pura XY: Síndrome de Swyer