GABRIELLA PACHECO – MED102 GINECOLOGIA MEDCEL 2024

GINECOLOGIA ENDÓCRINA
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Conceito: Síndrome de Stein e Leventhal é uma disfunção hormonal que cursa com anovulação crônica. É a patologia ginecoendócrina mais comum e a causa
mais comum de hirsu>smo em mulheres.

Fisiopatologia: Pacientes com sobrepeso ou obesidade possuem mais estrona as custas de aromaMzação periférica, diminuição da produção hipofisária de FSH e
aumento da produção de LH, aumentando a produção de testosterona pela teca e produzindo menos aromatase e não consegue converter os androgênios em
estrogênios na granulosa, ocorrendo acumulo de androgênio no ovário, tornando-se um ambiente hiperandrogênico. Endométrio prolifera muito até sofrer
isquemia e gerar uma “menstruação” depois de tanto tempo em amenorreia, isso também eleva o risco para câncer de endométrio. O excesso de insulina diminui
a produção hepáMca da SHBG, acarretando mais testosterona livre.

Clínica:
• Amenorreia ou menstruações infrequentes (oligomenorreia)
• Hiperandrogenismo:
o HirsuMsmo
§ Escala de Ferriman e Gallwey: Normal até 6. Em pacientes orientais o normal é até 4. IMAGEM
o Acne
o Alopecia androgênica
• Obesidade: 60 a 70% das pacientes
• InferMlidade
• Hiperinsulinemia: Acantose nigricans

Diagnós>co: Conselho internacional de SOP

• 2 de 3 critérios:
o Menstruações infrequentes ou amenorreia
o Hiperandrogenismo clínico (pela escala de ferriman, falha se depilada) ou laboratorial (testosterona total em excesso)
o Ultrassonografia transvaginal com ovários de aspecto mul>cís>co:
§ O ultrasssonografista conta: 20 ou mais folículos em um único ovário.
§ Em corte transversal: 10 ou mais folículos em um único ovário.
§ Volume total do ovário 10 cm3 ou mais em um único ovário.
o Alterna>va ao US TV: Dosagem do AMH (hormônio an> mulleriano), as pacientes com SOP tem o AMH alto.
Sempre que a paciente a>ngir 2 de 3 critérios, descartar os diagnós>cos diferenciais:
• Hiperplasia adrenal congênita: Solicitar 17-OH-progesterona. Em todas.
• HipoMreoidismo e hiperprolacMnemia: Solicitar TSH e prolacMna. Em todas.
• Beta-HCG
• Síndrome de Cushing: Solicitar corMsol, apenas em suspeitas
• Tumor produtor de androgênios: Solicitar testosterona total, DHEA e S-DHEA, em virilização rápida.

Fenó>pos:
• A: Menstruações infrequentes, hirsu>smo, US posi>vo. All
• B: Menstruações infrequentes, hirsu>smo. (Mais comum). Básica
• C: Ciclos regulares, hirsu>smo, US posi>vo. (Mais raro). Cicla
• D: Menstruações infrequentes, US posi>vo. Depilada
Avaliação clínica:
• Pressão arterial
• Circunferência abdominal
• Glicemia
• Perfil lipídico

Tratamento:
• Geral: Dieta e exercício esico
• Padrão menstrual:
o Progesterona (14º dia)
o ACO: EMnilestradiol tem mais impacto farmacológico no aumento da SHBG, melhora o hirsuMsmo. É o melhor.
o Outros métodos hormonais
o DIU hormonal
• Hiperandrogenismo:
o ACO: Reavaliar depois de 6 meses.
o Associar Espironolactona de 25 a 100 mg: Se permanecer a queixa depois de 6 meses de ACO.
o Terceira opção: Finasterida.
• Resistência insulínica: Sinais clínicos (acantose nigricans, circunferência abdominal aumentada) ou laboratoriais (glicemia, TOTG)
o Medormina
• Se ela quer engravidar: Induzir ovulação
o 1ª linha: Inibidores de aromatase (Letrosol)
o 2ª linha: Citrato de Clomifeno
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Precisa tratar sempre. Consequências clínicas: (Obrigação de progesterona para proteger o endométrio de CA).
• Hiperplasia e câncer de endométrio
• DM2
• HAS
• Dislipidemia
• Apneia do sono
• Síndrome metabólica
• Complicações obstétricas

AMENORREIA PRIMÁRIA
SEM desenvolvimento dos caracteres sexuais: 13 anos

COM desenvolvimento dos caracteres sexuais: 15 anos ou 5 anos após a telarca, se telarca antes dos 10 anos.

INVESTIGAÇÃO 13 ANOS
FSH ELEVADO FSH DIMINUIDO
FSH elevado: Hipogonadismo hipergonadotrófico, causa ovariana (grande causa é disgenesias FSH baixo: Hipogonadismo hipogonadotrófico, causa central.
gonadais) • Solicite Teste do GnRH em pulsos IV
• Solicitar carióMpo para inves>gar disgenesias gonadais o Se aumentou FSH: O problema é hipotalâmico
o Se não alterou FSH: O problema é a hipófise
Disgenesias gonadais:
1. Síndrome de Turner: Gônada em fita. 1.Causas hipotalâmicas: Tratamento direcionado à causa
• Carió>po 45 X • Exercício psico
Tratamento: Estrogênio e progesterona (para proteção endometrial) • Anorexia ou bulimia: Cor>sol bloqueia pulsa>lidade do GnRH
• Hiperprolac>nemia: Prolac>na bloqueia pulsa>lidade do GnRH
• Hipo>reoidismo

Síndrome de Kallmann: Amenorreia hipotalâmica

• Ausência de GnRH
• Ansomia
Tratamento: Estrogênio e progesterona

2.Causas hipofisárias: Mais raras

• Craniofaringioma
• Sela túrcica vazia

2. Disgenesia gonadal pura XY: Síndrome de Swyer

• Carió>po XY
• Ductos mesonéfricos não desenvolvem, ductos de muller se desenvolvem.
• Genitália interna e externa feminina
• Ausência de desenvolvimento puberal e infan>lismo genital
Conduta:
• ReMrada das gônadas.
• Estrogênio e progesterona.

3. Disgenesia gonadal pura XX:

• Carió>po XX, ovário em fita
Conduta:
• Estrogênio e progesterona.

4. Síndrome de Savage: Ovários resistentes a ação das gonadotrofinas

Outras causas de insuficiência ovariana prematura:

• Doenças autoimunes
• Galactosemia
• Quimioterapia ou radioterapia
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INVESTIGAÇÃO 15 ANOS
CRIPTOMENORREIA US PÉLVICA
1. Afastar criptomenorreia: 2. US pélvica sem hematocolpo, com útero:
• Exame especular: • Solicitar beta-HCG, TSH, prolac>na, teste da progesterona
o Hímen imperfurado. • Seguir como amenorreia secundária
o Septo transverso vaginal.
• Exame de imagem: 3. US pélvica sem hematocolpo, sem útero:
o US pélvico: Cavidade vaginal preenchida por sangue • Solicitar carió>po:
(hematocolpo) o XY: Síndrome de Morris
o RNM: Hematocolpo § Tratamento: Gonadectomia, estrogênio isolado e
• Tratamento: Himenotomia neovaginoplas>a
o XX: Síndrome de Rokitansky
§ Tratamento: Neovaginoplas>a

AMENORREIA SECUNDÁRIA
Primeiro passo: Descartar gravidez, hipo>reoidismo e hiperprolac>nemia
• Solicitar beta-HCG, TSH e prolacMna
• Se nega>vo e normais: Seguir para o segundo passo.

Segundo passo: Teste da progesterona 7, 10 ou 14 dias e ver se a paciente vai sangrar

• Se posi>vo: Anovulação. (Inves>gar SOP).
• Se nega>vo: Seguir para o terceiro passo.

Terceiro passo: Teste do estrogênio + progesterona

• Se posi>vo: Hipogonadismo ovariano, hipofisário ou hipotalâmico. Seguir para o quarto passo.
• Se nega>vo: Causa anatômica.
o Síndrome de Asherman: Sinequia uterina de causa iatrogênica
§ Conduta: Histeroscopia

Quarto passo: Dosagem de FSH e LH (normal até 20 – 25 mUI/mL)

• FSH alto: Causa ovariana. Hipogonadismo hipergonadotrófico.
o Inves>gar disgenesias gonadais: Solicitar carióMpo. A principal é a Síndrome de Turner.
o Causas gené>cas, doenças autoimunes, quimioterapia, radioterapia, tabagismo, síndrome de savage

• FSH baixo: Causa hipofisária ou hipotalâmica. Hipogonadismo hipogonadotrófico. Seguir para quinto passo.

Quinto passo: Teste do GnRH IV em pulsos

• FSH e LH aumentam: Causa hipotalâmica.
o Exercício psico, anorexia, bulimia, hiperprolac>nemia, hipo>reoidismo

• FSH e LH não alteram: Causa hipofisária.

o Síndrome de Sheehan: Necrose hipofisária que acontece por sangramento de causa obstétrica. Paciente não amamentou e desde o parto
não menstruou.

Compar>mentos:
• I: Útero e vagina – Síndrome de Asherman
• II: Ovário – Hipogonadismo hipergonadotrófico
• III: Hipófise
• IV: Hipotálamo
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HIPERPROLACTINEMIA
A prolac>na é produzida na hipófise anterior de forma pulsá>l por esMmulo inibitório da dopamina.

Ação es>muladora:
• Serotonina
• Beta endorfina: Produzidas durante o exercício esico
• TRH: Es>mula a produção do TSH
• Estrogênios

Hiperprolac>nemia é uma en>dade clínica que aumenta os níveis séricos de prolac>na.

• É fisiológica na gravidez, no aleitamento, relação sexual com orgasmo, exercício esico, estresse.
• Bloqueia a pulsaMlidade do GnRH: Hipogonadismo hipogonadotrófico

Clínica:
• Galactorreia
• Amenorreia
• InferMlidade
• Libido reduzida

Diagnós>co: Dosar prolacMna sérica

• Normal até 20 – 25 ng/mL

Causas:
• Uso de fármacos (principal causa):
o Psicofármacos: AnMdepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, risperidona, suppirida, haloperidol, clopromazina, ISRS.
o Gastrointes>nais: Domperidona, Metoclopramida, antagonista H2.
o An>-hipertensivos: MeMldopa
o Anorexígenos: Anfetaminas
o Pílula ACO
• HipoMreoidismo
• Adenomas hipofisários: Dosagem de prolacMna maior que 100
o Prolac>nomas: Tumores secretores de prolac>na
§ Microadenomas: Menor de 1 cm
§ Macroadenomas: Maior ou igual a 1 cm
• Sintomas neurológicos e visuais, quiasma ópMcos
o Diagnós>co: RNM de sela túrcica
• Insuficiencia renal e hepá>ca
• Herpes zoster
• CA de ovário
• CA de rins
• CA de pulmão
• Mioma uterino

Tratamento: Direcionado à causa.

• Microadenoma:
o Assintomá>cos: Observação
o Sintomá>cos: Agonista da dopamina
§ Cabergolina 0,5 mg 1 vez na semana
§ Bromocrip>na

• Macroadenoma:
o Cabergolina ou Bromocrip>na
o 2ª opção: Cirurgia
o 3ª opção: Radioterapia

• Tratamento dura 2 anos

• Repete exame de imagem depois de 2 anos
• Interromper o tratamento se engravidar: Se muitos sintomas, risco-beneficio de conMnuar a medicação após o primeiro trimestre. Não fazer RNM
nem dosar prolacMna.