Hiperprolactinemia

Ginecologia
Professor Israel Alecrim

Daniel Abreu Dias de Assis – 2022.2

Introdução

A hipófise é uma glândula que fica localizada na sela túrcica, mede

aproximadamente 10 mm, pesa 1g e é considerada a glândula mãe
do organismo humano. É dividida em adenohipófise (TSH, LH, FSH,
ACTH, Prolactina e GH) e neurohipófise (ADH e Ocitocina).

A inibição da prolactina é feita pela dopamina. Portanto, qualquer

medicamento/ação que interfira na dopamina, vai interferir nos níveis
de prolactina. É válido destacar que alterações nos níveis de TSH
também interferem nos níveis de prolactina.

A prolactina está relacionada ao ciclo gravídico-puerperal,

interferindo no endométrio, no corpo lúteo e na lactação (impossível
sem a prolactina).

Causas

1. Medicamentos: estrogênio (alguns ACO), fármacos de TRH, inibidores da receptação de

serotonina, cimetidina, anti-eméticos, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos,
clorpromazina, sulpiride, metildopa, cocaína, morfina e seus derivados e anticonvulsivantes
(fenitoína, sibutramina)
2. Tumores hipofisários (prolactinomas, adenoma hipofisário) ou compressão externa da
hipófise por outros tumores

Os prolactinomas possuem diferentes classificações:

− Microprolactinoma: <10 mm
− Macroprolactinoma: >10mm

3. Hipotireoidismo

4. Insuficiência adrenal (alterações na testosterona)

5. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

6. Causas fisiológicas (gravidez, estresse e atividade física)

7. Aumento persistente do TRH: aumenta o tamanho da hipófise

8. Cicatrizes (traumas, queimaduras mamárias), estímulo mamário e lactação

9. Condições que diminuem a eliminação da PRL: Insuficiência hepática e renal

Obs: Qual é a principal causa de Hiperprolactinemia?

R: Uso de medicamentos, principalmente os antidepressivos

Fisiopatologia

Os hormônios dependem de seus receptores para atuar. Os receptores podem apresentar

polimorfismo (aumentado ou diminuído em quantidade e com sensibilidade aumentada mesmo com
níveis normais de hormônios).

A hiperprolactinemia inibe a
produção hipotalâmica de GnRH,
levando a diminuição do LH e do
FSH. Com isso, a mulher não
ovula (sem pico de LH), gerando o
que chamamos de hipogonadismo
hipogonadotrófico. Todas essas
alterações diminuem a síntese de
testosterona e a sua conversão
periférica em diidrotestosterona.

Na prática, se a mulher estiver

usando um antidepressivo ou um
antiemético e a menstruação
apresenta regularidade, não há necessidade de dosar PRL, a não ser que a paciente apresente
outras alterações.
Quadro clínico

Pacientes com hiperprolactinemia podem apresentar:

− Galactorréia: pode ser espontânea, intermitente ou a expressão. Quadro presente em 30-90%

das mulheres com hiperprolactinemia. No homem, o número é de 10 - 20%, sendo
patognomônico de prolactinoma.

− Disfunção gonadal hipogonadotrófica: o aumento da prolactina diminui o GnRH e com isso

há também diminuição do FSH e do LH.

− Irregularidade menstrual ou amenorreia

− Infertilidade

− Disfunção sexual: diminuição da libido e dispaneuria (a ausência de estrogênio deixa a vagina

sem lubrificação / seca)

− Osteopenia e osteoporose

− Sintomas relacionados a hisurtismo (acne)

− Sintomas compressivos: cefaleia, transtornos oftalmológicos (hemianopsia temporal por

compressão do quiasma, atrofia do nervo óptico e pares cranianos)

Diagnóstico – exames complementares

• PRL monomérica

• Quimioluminescência ou Imunofluormetria: importante colher de forma correta, já que um estudo

comprovou que um repouso de 30 min antes do exame é fundamental para um resultado
fidedigno.

Diagnóstico laboratorial

• PRL geralmente > 100 ng/mL → FSH e LH geralmente inibidos → E2 e P geralmente

diminuídos → Hipogonadismo hipogonadotrófico.

• Microprolactinoma: PRL entre 100 e 200 ng/mL (em geral) ou < 100 ng/mL
(ocasionalmente)

• Macroprolactinoma: PRL sempre > 100 ng/mL e se for > 250 ng/mL (praticamente
patognomônico)

• Pseudoprolactinoma: PRL em geral < 100 ng/mL e eventualmente entre 100 e 250 ng/mL

• Drogas, medicamentos e hipotireoidismo: PRL usualmente < 100 ng/mL

Diagnóstico por imagem

Solicitado somente após a exclusão de hiperPRL de causa fisiológica ou decorrente de doenças

sistêmicas, exceto em casos de pacientes com manifestações neuro-oftalmológicas (cefaleia,
convulsão, tontura e hemianopsia), que são indicativas da presença de um tumor na região da sela
túrcica.

Tratamento do Prolactinoma

• Medicamentoso

− Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina e Cabergolina → atuam sobre os receptores da

dopamina nos lactotrofos → diminuem a síntese de PRL e com isso o volume tumoral.

Atuam sobre os receptores D2 da dopamina nos lactotrofos, inibindo a síntese e a secreção

de PRL e diminuindo a síntese de DNA celular e crescimento do tumor.

− Tratamento de escolha

• Cirúrgico

− Via transesfenoidal o transcraniana

• Radioterapia

• Quimioterapia

− Tumores hipofisários agressivos, carcinomas – Temozolamida

Objetivos do tratamento dos hiperprolactinomas

− Restaurar o estado de eugonadismo

− Cessar a galactorreia
− Controle do crescimento tumoral
− Reversão das alterações decorrentes do efeito de compressão tumoral
− Preservação / restauração da função hipofisária
− Melhorar a cefaleia e reverter deficiências visuais

• Controle / seguimento

− Dosar PRL sérica a cada 30 – 90 dias e titular a dose de acordo com a sua tolerabilidade

− Repertir RM a cada 3 a 6 meses nos casos de macroadenomas ou a cada 1 – 2 anos em

microadenomas

Conclusão

− Todos os imunoensaios detectam a macroprolactinemia

− Macroprolactina não deve ser tratada

− Cabergolina é o AD de escolha para o tratamento da hiperPRL

− Suspensão do AD após 2 anos de tratamento pode ser viável em casos selecionados

− Gravidez pode levar à remissão da hiperPRL

− Após confirmação da gravidez, o AD deve ser suspenso na maioria dos casos. O

acompanhamento deve ser clínico.

Caso clínico I

Dona Joaquina, 45 anos teve 2 filhas de parto normal, menarca aos 16 anos, tinha ciclos menstruais
regulares com duração de 4 dias mas parou de menstruar há 6 meses. Tem tido ondas de calor,
nervosismo, dispareunia, vagina “seca”, zumbido, mal-estar, cefaleia intensa, vê as coisas
duplicadas e na parte lateral dos olhos não consegue ver direito. Além disso sai uma secreção
tipo leite nas mamas. Há 3 anos faz acompanhamento com psiquiatra e devido ao seu quadro
clínico toma antidepressivos prescrito pelo médico pois o mesmo disse que esses sintomas são
devido a menopausa. Não faz uso de nenhum outro medicamento, exceto para dor e quando
tem enjoos.

❖ Propedêutica:

“Tem tido ondas de calor, nervosismo, dispareunia, vagina “seca”, zumbido, mal-estar,
cefaleia intensa” – tudo isso é sinal ausência de estrogênio - climatério (hipogonadismo
hipogonadotrófico)

“Vê as coisas duplicadas e na parte lateral dos olhos não consegue ver direito – compressão do
quiasma óptico por um tumor (macroadenoma hipofisário ou tumor externo comprimindo o quiasma)
→ pode ser visualizado através do fundo de olho.
“Sai uma secreção tipo leite nas mamas” – Galactorréia (PRL elevada) → examinar a mama

“Uso de antidepressivos” – importante causa de HiperPRL

“Faz uso de remédios para dor e enjoo” – certos fármacos analgésicos (morfina e seus derivados)
e anti-eméticos podem elevar os níveis de PRL.

❖ Hipóteses diagnósticas:

− Macroadenoma ou tumor extrínseco que está comprimindo a hipófise

− Hiperprolactinemia medicamentosa
− Menopausa? → Menopausa (Hipogonadismo HIPERgonadotrófico) é só depois de 01 ano.
− Hipogonadismo hipogonadotrófico (HIPERPROLACTINEMIA)

❖ Exames complementares:

− PRL, FSH, LH, TSH

− RM de Sela Túrcica?
− Fundo de olho

Caso clínico II

Lúcia tem 19 anos, caracteres sexuais secundários normais e menarca aos 12 anos. Nos últimos
3 anos sua menstruação veio mais ou menos 4 vezes ao ano e há 6 meses a menstruação parou
de vir. Ganhou 30 kg nos últimos 3 anos. Sente-se cansada, sonolenta, cabelos e unhas
quebradiças, voz arrastada e um pouco rouca, lenta nas atividades e edema em tornozelos. Tem
namorado, mas é virgem e não faz uso de nenhum medicamento.

❖ Propedêutica (anamnese e exame físico):

− “Ganhou 30 kg nos últimos 3 anos. Sente-se cansada, sonolenta, cabelos e unhas

quebradiças, voz arrastada e um pouco rouca, lenta nas atividades e edema em tornozelos”
→ Sinais clínicos de Hipotireoidismo

− “6 meses a menstruação parou de vir” → SOP? Síndrome Metabólica?

− “Tem namorado, mas é virgem e não faz uso de nenhum medicamento” + “ganho de 30 KG”
→ Gravidez? → Sempre desconfiar mesmo com relato de virgindade e uso de ACO.

❖ Hipóteses diagnósticas:

− SOP
− Hipotireoidismo
− Gravidez

❖ Exames que devem ser solicitados:

− Beta-hCG
− FSH, LH, T3 e T4 livre