sinais de hiperandrogenismo, incluindo hirsutismo, calvície

MARC 3 – AMENORREIA E SOP temporal, engrossamento da voz, aumento da massa muscular,

PEDRO BONALDI BRITTO NILO ARAUJO
AMENORREIA
❖ Podemos dividir a amenorreia em primária e secundária:
Amenorreia primária: ausência da menarca até os 15 anos,
independente da existência ou não de características sexuais
secundárias.
Amenorreia secundária: ausência da menstruação por 3
meses ou mais em mulheres com menstruação anterior.
❖ Se existir uma via genital intacta e não houver doença primaria do
útero, é um sinal de incapacidade do eixo-hipotálamo-hipófise-
ovário em produzir os hormônios necessários para que ocorra a
menstruação.
❖ Mulheres que após pararem com o anticoncepcional e ficarem um
período de 3 meses ou mais sem menstruar, devemos fazer uma
investigação em cima.
❖ Mulheres cuja menstruação ocorra em intervalos infrequentes de
mais de 40 dias ou que apresentam menos de 9 menstruações por
ano, devem ser investigadas como uma mulher com amenorreia.
clitorimegalia; aumento da libido e sinais de desfeminização, como
redução do tamanho das mamas e atrofia vaginal.
❖ Deve-se pesquisar ocorrência de galactorreia.
❖ Deve-se investigar também sinais/sintomas de disfunção tireoidiana
e das glândulas suprarrenais.
❖ Em mulheres hipogonadais, a envergadura normalmente é mais de
5cm maior que a altura.
❖ O desenvolvimento de mama deve ser classificado de acordo com o
método de Tanner.
❖ A genitália feminina deve ser cuidadosamente avaliada, visto que ela
constitui um indicador sensível do meio hormonal.
❖ A fusão dos lábios e o aumento do clitóris são observados em
mulheres expostas aos androgênios durante os primeiros 3 meses de
desenvolvimento fetal.
❖ O desenvolvimento dos lábios menores em mulheres pós-puberais
indica a influência de estrogênios.

DIAGNÓSTICO DE AMENORREIA

❖ Anormalidades hormonais sutis podem causar o aparecimento de

sinais/sintomas.
❖ O desenvolvimento das mamas indica exposição aos estrogênios,
enquanto a existência de pelos pubianos e axilares indica
estimulação androgênica.
❖ Evidências de transtornos psicológicos, hábitos alimentares e
exercício físico, estilo de vida, estresses ambientais, história familiar
de anomalias genéticas, crescimento e desenvolvimento anormais e
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP)

❖ É um distúrbio heterogêneo, no qual existe uma considerável

variabilidade clínica e bioquímica entre os indivíduos afetados.
❖ Sugere a possibilidade de SOP em mulheres com dois ou mais dos
seguintes critérios:
1. Oligo-ovulação ou anovulação;
2. Hiperandrogenismo;
3. Ovário policístico na USG sendo que outras etiologias já
foram descartadas.
❖ É um distúrbio clássico em que a amenorreia ou oligomenorreia
resultam de retroalimentação inapropriada dos esteroides gonadais
dos ovários.

FISIOPATOLOGIA DA SOP

❖ As evidências atuais sugerem que o eixo-hipotálamo-hipófise está

intacto, e que um distúrbio funcional, talvez envolvendo fatores de
crescimento semelhantes a insulina como o IGF-1 no ovário, resulta
em secreção anormal de gonadotropinas.
❖ A SOP é caracterizada por resistência a insulina e hiperinsulinemia
compensatória.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SOP

❖ Os pacientes geralmente apresentam amenorreia, hirsutismo e

obesidade, porém existe a exceção que pode não apresentar alguns
deles.
❖ O excesso de androgênios ou a conversão extraglandular aumentada
de androgênio em estrogênio pode levar a distúrbios diversos, como
síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congênita leve,
tumores virilizantes de origem suprarrenal ou ovariana, hipo ou
hipertireoidismo, obesidade e SOP primária sem outra causa
reconhecível.
 ❖ Na SOP primária, a irregularidade menstrual, a obesidade leve e o
hirsutismo começam durante a puberdade e, tipicamente, tornam-se
mais graves ao passar do tempo (apesar de diminuir próximo da
idade de menopausa).
❖ A obesidade isoladamente pode levar a uma síndrome semelhante a
SOP.
❖ O aumento da prevalência da obesidade está aumentando a
prevalência de SOP.
❖ As concentrações de LH tendem a estar elevadas, com níveis
relativamente baixos e constantes de FSH.
❖ Os níveis da maioria dos androgênios circulantes, em especial a
testosterona, tendem a ser elevados.
DIAGNÓSTICO DE SOP
❖ Após a exclusão de outras etiologias, são necessários dois dos
seguintes fatores para diagnóstico de SOP:
1. Oligo-ovulação ou anovulação;
2. Hiperandrogenismo;
3. Ovário policístico na USG ou na cirurgia.
❖ Mulheres com hirsutismo que apresentam ovários policísticos na
USG, que ovulam regularmente, devem ser consideradas portadoras
de SOP.
❖ Em qualquer caso, o objetivo da avaliação diagnostica é excluir
causas que exijam tratamento definitivo.
❖ Um subgrupo de mulheres particular e gravemente afetado
apresenta obesidade pronunciada, anovulação, intolerância à glicose
leve com níveis elevados de insulina circulante, acantose nigricans,
hiperuricemia, hirsutismo grave e níveis circulantes elevados de
androgênios. Essas mulheres apresentam hipertecose dos ovários,
em que as células produtoras de androgênios nas regiões do
estroma, hilo e teca aumentam acentuadamente em número. A
hipertecose provavelmente deve ser vista como parte do espectro de
distúrbios que constituem a SOP.
TRATAMENTO DE SOP
❖ As pacientes precisam de tratamento para o hirsutismo, indução a
ovulação se a gravidez for desejada e para a prevenção de
hiperplasia endometrial e CA de endométrio induzido por
estrogênio.
❖ A mulher com anovulação que não deseja gravidez e que apresenta
hirsutismo, o tratamento com administração intermitente (acetato de
medroxiprogesterona 5 a 10mg VO durante 10 a 1 dias por mes) de
progestina ou contraceptivos orais pode resultar em redução do risco
de CA de endométrio.
❖ Para o hirsutismo e calvície frontal existem alguns fármacos que
podem ajudar:
Espironolactona é um antagonista do receptor de
mineralocorticoide e inibe o receptor de androgênio; possui
apresentação de 25, 50 e 100mg; a dose para o hirsutismo é
de 400mg/dia divido em 2x (200mg VO de 12/12h), possui
uma meia-vida de 13 a 16h; é metabolizada no fígado e
eliminada principalmente pela urina e uma parte pela bile.
Finasterida é um antiandrogênico, que inibe
competitivamente e especificamente a 5-α-redutase do tipo
II, que converte a testosterona em di-hidrotestosterona e
suprime acentuadamente os níveis séricos da mesma; possui
apresentação de 1 e 5mg; a dose para alopecia androgênica é
de 1mg VO por pelo menos 3 meses; é metabolizada pelo
sistema enzimática do citocromo P450 e eliminada na urina
na forma de metabólitos.
❖ A melhora da sensibilidade à insulina em mulheres com SOP pode
ser feita através de MEV ou pode ser farmacológica, sendo o
principal fármaco a metformina. Seu uso em SOP leva a redução dos
 níveis de insulina e de androgênios e ao restabelecimento dos ciclos
menstruais em algumas mulheres. A dose usual é de 1.500 a
2.000mg/dia de forma fracionada (12/12 ou 8/8h).
❖ Em mulheres que desejam engravidar é utilizado um medicamento
para induzir a ovulação:
Citrato de Clomifeno é um modulador seletivo do receptor
estrogênico que compete com o estrogênio endógeno nos
receptores estrogênicos hipotalâmicos, com isso há um
aumento dos hormônios GnRH, LH e FSH, que resulta em
estimulação ovariana com consequente maturação do
folículo ovariano e desenvolvimento do corpo lúteo; possui
apresentação de 50mg; a dose usual é de 50mg/dia por 5 dias
(primeiro ciclo) e 100mg/dia durante 5 dias após 30 dias do
ciclo anterior (segundo e terceiro ciclo); tem uma rápida
absorção; metabolismo hepático com recirculação entero-
hepática (checar enzimas hepáticas semanalmente); possui
uma meia-vida de cerca de 5 dias; eliminação principalmente
pelas fezes (42%) e um pouco pela urina (8%).
❖ Além desses medicamentos, também é possível induzir a ovulação
com o uso de gonadotropinas exógenas e hCG, bem como cirurgia
laparoscópica de ovário com múltiplas punçoes por diatermia ou
laser.
❖ Existe também um tratamento cirúrgico (cirurgia laparoscópica
de ovário com múltiplas punçoes por diatermia ou laser) em que
pode possibilitar a ovulação unifolicular ou torná-la mais fácil
clinicamente, porém há um aumento no risco de desenvolvimento de
aderências no ovário.