HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Enviado por Wednesday, August 21 @ 21:58:27 BRT por dinho

Severino Rodrigues de Figueiredo

Sangramento que geralmente ocorre nos extremos da vida reprodutiva da

mulher:Menarca e pré-menopausa.
Nestes dois parâmetros , menarca e pré-menopausa, ocorrem modificações importantes
no eixo hipotálamo-hipofise-gonadas .
Daí ser importante uma anamnese para instituirmos o tratamento

Idade, alterações menstruais, antecedentes obstétricos, antecedentes de patologia

hematológica, pesquisar diabetes, emagrecimento, obesidade galactorreia hirsutismo
outras endocrinopaticas etc.
Na adolescente devido a falta do amadurecimento do sistema endócrino, ocorre a maioria
dos sangramentos, geralmente anovulatórios Temos que levar em consideração também
que estes sangramentos , ocorre na menacme, quando a mulher não esta ovulando.
Toda paciente com sangramento, temos que fazer uma avaliação cuidadosa para
detectarmos qual a origem deste hemorragia.
Uma adolescente temos que afastar as causas obstétricas, solicitando os exames
necessários para descartar gravidez, se tiver vida sexual, uma ultrasonografia para afastar
as patologias orgânicas que motivaram estes sangramento. Hemograma para afastar as
causas hematológicas, defeito de coagulação etc, provas de função hepática, as
endocrinopatias, causas medicamentosas todos estes fatores concorrem para estes
distúrbio funcional.
Na mulher adulta temos que afastar as causas orgânicas, que motivaram este
sangramento.
Pólipos, hiperplasia endometrial, câncer. No climatério fazemos uma avaliação para
afastarmos cancer de endométrio.

Causas orgânicas de sangramento vaginal:

 vulvovaginite
 cervicites
 pólipos
 endometrite
 câncer
 miomas
 tuberculose genital
 hipotiroidismo, hipertiroidismo.
 insuficiencia hepática, alterações de
 supra renal, fatores nutricionais .
 sindrome ovários policisticos, tumores ovarianos.
 gravidez ectópica, doenças trofoblasticas.
Quanto a conduta de tratamento, temos que individualizar cada caso, com os critérios
adotados pelo profissional assistente.

Hemorragia Uterina Disfuncional

Náthalie Isabel Moreira, acadêmica do 4º ano

do curso de medicina da

Universidade São Francisco e membro da

Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia

Professor Waldemar Muniz

Contato: nathalie.isabel@itelefonica.com.br
 Introdução

Os problemas menstruais perfazem aproximadamente 50% das queixas

ginecológicas, sendo que em 90 a 95% das vezes a hemorragia uterina

disfuncional é a grande responsável. Embora trate-se de um diagnóstico de

exclusão, é comumente encontrada nas adolescentes, pois nos primeiros 2 anos

após a menarca os ciclos menstruais tendem a ser anovulatórios e nas

pacientes climatéricas, quando a oferta folicular é praticamente nula. No entanto,

outras situações devem ser cogitadas como causa de irregularidade menstrual:

discrasias sangüíneas, complicações de gravidez, doença inflamatória pélvica

(DIP), endocrinopatias além de lesões anatômicas útero-vaginais e

medicamentos.

Definição

A hemorragia uterina disfuncional pode ser definida como toda perda

sanguínea anormal de origem uterina proveniente da descamação ou da

reepitelização inapropriada do endométrio. Esta síndrome será caracterizada por

dois componentes:

 Positivo: alteração dos mecanismos de controle do sistema hipotálamo-

hipófise-ovário (SHHO).

 Negativo: ausência de gravidez ou doenças orgânicas da genitália.

 Nomenclatura do desvio menstrual

Os distúrbios menstruais podem ser agrupados da seguinte forma:

a) Alteração do padrão físico das menstruações ou desvios menstruais:

 Alteração na duração do fluxo menstrual: Em condições normais, o

fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias. Sendo assim, denominamos

hipomenorréia o fluxo com duração inferior a 3 dias (ex: insuficiência folicular), e

hipermenorréia aquele que possui duração superior a 7 dias (ex: Insuficiência

folicular ou insuficiência lútea).

 Alteração na quantidade do fluxo: A quantidade de sangue perdida

normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml. Denominamos

oligomenorréia a diminuição da quantidade do fluxo sanguíneo e menorragia o

seu aumento. Frequentemente, a oligomenorréia associa-se à hipomenorréia e a

menorragia a hipermenorréia, resultando em hipooligomenorréia e

hipermenorragia, respectivamente.

 Alteração no intervalo do ciclo menstrual: O ciclo menstrual

compreende o período que se estende do primeiro dia da menstruação até o dia

que precede a próxima menstruação. Sua duração aproximada é de 22 a 35

dias. De forma geral, podemos considerar que mulheres que possuam ciclos

com duração inferior a 22 dias ou superior a 35 dias têm baixo percentual de

ovulação ou, até mesmo, não ovulem. A partir deste conceito chegaremos às

seguintes definições:
Proiomenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual de 3 a 5 dias.

Polimenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual maior que 5 dias, podendo

atingir até 12 dias.

Opsomenorréia: Atraso em 5 a 10 dias da menstruação podendo determinar

ciclos de até 45 dias.

Espanomenorréia: A menstruação ocorre a intervalos de 45-60 dias.

 Menóstase: Suspensão brusca da menstruação antes do tempo

normal do seu término.

 Metrorragia: Perda sanguínea genital atípica, ou seja, em qualquer

período compreendido entre uma menstruação e outra.

b) Amenorréia: Suspensão da menstruação por um período superior a 90

dias.

c) Dismenorréia: Manifestações associadas ao ciclo menstrual que

representam a atividade do sistema neuroendócrino e que interferem com o bem

estar biopsicossocial da mulher. A dismenorréia propriamente dita é

caracterizada por manifestações que aparecem no dia anterior ou no primeiro

dia do fluxo menstrual, principalmente dor pélvica em cólicas que melhora com o

fim da menstruação.
 Epidemiologia:

Adquire importância por ter elevada freqüência. Estima-se que a HUD

seja responsável por 1/3 das causas de sangramento genital.

Em função do período de evolução genital, observaremos a seguinte

distribuição:

adolescentes (menores que 21 anos): 5-7%

menacme( entre 21 e 40 anos): 20-30%

climatério (maiores que 40 anos): 60-70%

Fisiopatologia

Para compreendermos a fisiopatologia da HUD, devemos conhecer o

conceito de nível hemorragíparo. O controle hormonal da mulher é efetuado pelo

SHHO. Toda mulher possui concentração plasmática de estrogênio que, quando

atingida, provoca sangramento por descamação do endométrio. Na primeira fase

do ciclo menstrual (fase folicular), observaremos aumento progressivo dos níveis

de estrogênio acompanhado da proliferação endometrial. Na segunda fase do

ciclo (fase lútea), observaremos, além do aumento dos níveis de estrogênio,

aumento dos níveis de progesterona, hormônio que regula a duração, a

freqüência e a intensidade do fluxo menstrual. Caso a fecundação não ocorra, o

nível de estrogênio irá reduzir progressivamente até atingir o chamado nível

hemorragíparo. Tal evento irá provocar a descamação do endométrio por

deprivação hormonal – MENSTRUAÇÃO. Para que esse sangramento por

deprivação ocorra de maneira regular, é fundamental a participação da

progesterona.

A menstruação pode ser definida como a descamação hemorrágica da

camada funcional do endométrio resultante da deprivação hormonal. Essa

deprivação hormonal irá provocar:

 Absorção do líquido intersticial e diminuição de espessura

do endométrio,

 Vasoconstrição arteriolar,

 Liberação de substâncias menstruativas pelas células

estromatosas: enzimas hidrolíticas liberadas pelos lisossomas que auxiliarão na

destruição do endométrio; metaloproteinases;...

 Diminuição dos níveis de prostagladinas: As prostaglandinas

são liberadas durante o período menstrual mediando suas etapas. Os

estrogênios estão relacionados à estimulação da biossíntese de prostaglandinas

e a progesterona modulam a quantidade e a natureza das prostaglandinas

presentes. A prostaglandina E (PGE) é uma substância vasodilatadora que inibe

a ação das plaquetas e diminuem a formação de trombos, necessários ao

controle do fluxo menstrual (hemostasia),

 Fibrinólise: Processo importante porque impede a formação

excessiva e prolongada de trombos e evita as aderências intra-uterinas.

Todos esses eventos quando adequadamente funcionantes, determinam ciclos

menstruais regulares e fluxos menstruais adequados. Sendo assim, podemos

considerar como principais fatores envolvidos na HUD:

 Disfunção do SHHO,

 Predomínio da vasodilatação arteriolar: Predomínio absoluto

ou relativo de substâncias vasodilatadoras como: NO, PGE, prostaciclinas,... De

forma geral, podemos dizer que os estrogênios aumentam as substâncias vaso

dilatadoras,

 Aumento excessivo das substâncias menstruativas,

 Níveis elevados de PGE,

 Aumento da fibrinólise.

Classificação

A HUD pode ser classificada em função do ciclo ovulatório em:

 Ovulatória: A fase folicular do ciclo menstrual ocorre

normalmente até a ovulação, porém a mulher desenvolve um quadro de

insuficiência lútea com produção inadequada de progesterona. Nesta situação, o

intervalo entre as menstruações costuma ser mais curto e o fluxo sanguíneo de

menor intensidade.

 Anovulatória: Corresponde a 80-90% dos casos de

HUD, sendo mais comum na adolescência (imaturidade do SHHO) e no

climatério (ausência de folículos). A disfunção esta relacionada com a fase

folicular sendo que a ovulação não chega a ocorrer. Neste caso temos uma ação


 persistente do estrogênio resultando em proliferação

excessiva do endométrio, seguida de queda dos níveis deste hormônio. Tal

evento determina um sangramento por deprivação. Os intervalos entre as

menstruações e a intensidade do fluxo sanguíneo costumam ser maiores.

A HUD pode ainda ser classificada em aguda, esporádica ou crônica.

 Aguda: Condição caracterizada como urgência

médica, sendo necessária uma conduta ativa e imediata.

 Esporádica: O sangramento ocorre 1-2

vezes por ano.

 Crônica: O sangramento ocorre 3 ou mais vezes no

período de 1 ano.

Diagnóstico Diferencial

Devemos considerar como possíveis diagnósticos:

 Afecções sistêmicas: discrasias sanguíneas (púrpura

trombocitopênica, síndrome de Minot von Villebrand, anemia, deficiência de

plaquetas, leucemias, deficiência de protrombina e outros fatores da

coagulação...).

 Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais

(conseqüentes, por exemplo, a abuso sexual), presença de corpo estranho.

 Vulvovaginais: vulvovaginites
 Cervicouterinas: pólipo cervical, câncer de colo uterino,

cervicite

 Uterinas corpóreas: gestacionais (aborto, doença

trofoblástica gestacional, restos placentários, infecção puerperal, prenhez

ectópica,...) e não gestacionais (pólipo endometrial, leiomioma, adenomiose,

mioiperplasia, tuberculose genital câncer de endométrio, hiperplasia endometrial

atípica, DIU,...).

 Anexiais e/ou peritoneais: endometriose, câncer de ovário,

prenhez ectópica, doença inflamatória pélvica, tuberculose genital,...

Diagnóstico

Em primeiro lugar, não podemos nos esquecer que a HUD trata-se de um

diagnóstico de exclusão. O diagnóstico é essencialmente clínico e baseia-se nos

dados obtidos na anamnese, exame físico e exame ginecológico.

Na anamnese as principais informações a serem colhidas são: idade, influência

ambiental, medicamentos em uso (ex: hormônios exógenos, ácido

acetilsalicílico, anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e

digitálicos...), antecedentes menstruais (regularidade ou não dos ciclos

menstruais, duração da menstruação, intensidade do fluxo,... O médico pode ter

certa idéia do aumento sanguíneo verificando se o sangramento é de coloração

vermelho vivo, se há presença de coágulos indicando que a plasmina

endometrial não teve tempo suficiente para agir, ou a presença de anemia. Se

um ou mais destes fatores estiverem presentes, é provável a perda excessiva de

sangue. Outros elementos que auxiliam no diagnóstico de sangramento

excessivo são: freqüência de troca dos absorventes, quantidade de absorventes

utilizados, se o sangramento suja a roupa de cama,...), antecedentes

obstétricos, epilepsia, galactorréia, hirsutismo, tireopatia (principalmente

hipotiroidismo), doença crônica (fígado, rins, diabete melito), regime alimentar

(magreza ou obesidade), antecedente de discrasia sanguínea, hábitos (excesso

de exercício físico, etilismo, tabagismo,...), estado emocional da paciente,...

O exame físico geral e ginecológico deve ser efetuado minuciosamente para

identificarmos a presença de doenças orgânicas. Uma das partes mais

importantes na avaliação da paciente é a determinação dos sinais vitais através

da medida da pressão arterial em decúbito dorsal e sentada, além do nível de

consciência. Pacientes que se apresentam hipotensas ou com hipotensão

ortostática requerem uma conduta imediata e efetiva. Medidas de peso e

estatura iniciais podem ajudar a determinar eventos puberais e anormalidades

de dieta. O exame clínico ainda pode revelar sinais de coagulopatias como

petéquias e equimoses, endocrinopatias (hirsutismo, alterações de cabelo,

virilização, bócio) que podem revelar hipo ou hipertireoidismo, hiperplasia de

supra-renal, Cushing, diabete mellitus e ovários polícisticos entre outros. O

exame pélvico pode ser realizado mesmo nas pacientes virgens com material

adequado com o objetivo de encontrar outras causas de sangramento, como

cervicites, tumores, doenças sexualmente transmissíveis, bem como

complicações da gravidez. O exame dos órgãos genitais internos geralmente

revela útero aumentado de volume.

Exames complementares poderão nos auxiliar na elaboração do diagnóstico. Em

uma avaliação inicial, os exames a serem solicitados irão depender da

intensidade do sangramento:

1. Sangramento leve ou moderado

- Hemograma

- Ultra-sonografia pélvica transvaginal)

- BHCG (vida sexual)

- Citologia oncológica

2. Sangramento intenso ou recidivante

(além dos exames acima incluir)

- Hemograma completo + contagem de plaquetas

- Coagulograma

- Dosagens hormonais (FSH, LH, PRL, TSH, T4)

- Provas de função hepática: transaminases e bilirrubinas

- Estudo do endométrio (Curetagem ou histeroscopia)

Se diante de toda esta pesquisa não for identificada nenhuma causa orgânica de

sangramento uterino, efetuamos o diagnóstico de HUD. Diante da persistência

ou recidiva do sangramento mesmo após a adoção de terapia medicamentosa,

 poderemos utilizar outros métodos propedêuticos mais invasivos como:

curetagem uterina, histeroscopia, ablação endometrial,...

Tratamento

O tratamento da HUD pode ser medicamentoso ou cirúrgico, dependendo da

intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica da

anormalidade 1)Tratamento medicamentoso:

 Fase aguda: O objetivo do tratamento na fase aguda é coibir o

sangramento da paciente através da elevação do nível hemorragíparo. Podemos

optar pelo uso de estrogênio e/ou de pílula anticoncepcional. Preconiza-se o uso

de succinato de estriol por via endovenosa na dose de 20 mg a cada 12 horas

por até 48 horas (efeito hemostático). Simultaneamente introduzimos pílula

anticoncepcional: 4 pílulas contendo progestagênio 19-nortestosterona por dia,

até cessar o sangramento. Quando parar a perda de sangue, manter 1 ou 2

comprimidos de anticoncepcional por dia até completar um ciclo de 21 dias.

Uma outra opção seria o uso de estrogênio por veia (Premarim, 25 mg de

8/8h, 2-3 injeções) e, concomitantemente, 1 pílula ao dia por 15 dias (ex: pílula

contendo etinilestradiol 0,05 mg e levonorgestrel 0,5 mg).

Se o sangramento não cessar, o caso necessita de uma melhor

investigação: histeroscopia, biópsia endometrial, curetagem,...

Outras medidas que podem ser adotadas durante a fase aguda do

sangramento são:
 Anti-inflamatório não hormonal (ex.: Ponstan 3-4 comprimidos por dia):

Tais medicamentos bloqueiam a ligação das prostaglandinas aos seus

receptores e inibem a ciclooxigenase. Este efeito promove aumento do ácido

aracdônico e aumento da formação dos leucotrienos pela via da lipooxigenase,

potentes vasoconstritores.

Anti-fibrinolíticos (ex.: Transamin 6g/dia nos 3 primeiros dias e , depois

4,3,2,1 g nos 4 dias subseqüentes): Ácido trenexâmico.

 Fase crônica: Podemos adotar medidas para regular o fluxo

menstrual ou que provoquem amenorréia. Para a regulação do fluxo

prescrevemos progestagênios na segunda fase do ciclo por 10-14 dias, dando

preferência aos noresteróides. Com a finalidade de provocar amenorréia,

podemos utilizar: agonistas do GNRH, endoceptivo (DIU que libera

levonorgestrel - Mirena), pílula só de progestagênio (ex: Cerazetti), gestrinona (2

comprimidos / semana durante 6 meses).

Quando o quadro clínico exigir, algumas medidas gerais devem ser tomadas:

manutenção do equilíbrio hemodinâmico, reposição de ferro, correção dos

desvios ponderais, psicoterapia,...

2)Tratamento cirúrgico

 Curetagem: Indicada diante de grandes perdas sanguíneas e que

são refratárias ao tratamento hormonal. Adquire função terapêutica à medida

que estanca o sangramento e diagnóstica uma vez que possibilita a análise

morfológica do endométrio.
 Ablação endometrial: Pode ser efetuada de várias formas: corrente

elétrica, laser e destruição térmica do endométrio (balão com soro glicosilado a

87º C – Teima Chovesse).

 Histerectomia: Utilizada preferencialmente em pacientes

climatéricas com HUD onde a probabilidade de adenomiose é maior. Pode ser

feita por via transvaginal ou abdominal.

Prognóstico

Na adolescência, o prognóstico é pior nas pacientes cujos sintomas

começaram na menarca quando comparados com aquelas que possuíam

períodos normais de menstruação. Cerca de 30-60% das pacientes

normalizaram as menstruações 1-2 anos após o início do quadro. Há aumento

da taxa de infertilidade e maior risco para câncer de endométrio antes dos 35

anos de idade.

No menacme o prognóstico da forma anovulatória é pior do que na forma

ovulatória, sendo freqüentes as recidivas.

No climatério o prognóstico é menos favorável em virtude da maior

incidência de problemas orgânicos, de hiperplasia endometrial a da deterioração

do SHHO. As pacientes pós-menopausadas estão mais suscetíveis a câncer de

endométrio.

Referências Bibliográficas:
1. Lima GR, Girão MJBC, Baracat EC. Ginecologia de consultório. EPM: editora

de projetos médicos. São Paulo, 2003.

2. Baracat EC, Lima GR. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – Ginecologia. Editora Manole. São Paulo,

2005.

3. Artigo transcrito da revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.

(FEBRASGO) mês Julho 2001, vol 29, nº 3, págs. 339 a 342 .

Hemorragia Uterina Disfuncional

Definición

La hemorragia uterina disfuncional (Dysfunctional uterine bleeding - DUB) es un

término descriptivo utilizado para la hemorragia uterina anormal no relacionada con un
tumor, un embarazo o una inflamación.

(Volver al Comienzo)

Descripción

La DUB se presenta porque la constante exposición al estrógeno, sin los episodios

ordenados de progesterona, perturba la secuencia normal y el cronometraje del
crecimiento en la pared uterina.

La progesterona, producida por el ovario solamente después de que la ovulación ha

ocurrido, es responsable de la maduración final del recubrimiento y sus vasos sanguíneos
subyacentes. Esto prepara el recubrimiento para la menstruación garantizando que toda la
capa de la superficie está lista para desprenderse prolijamente, y de repente, o a los pocos
días.

La exposición constante al estrógeno da por resultado el crecimiento del recubrimiento,

pero algunas áreas pueden ser más gruesas que otras, sin una sincronía para que el
sangrado pueda comenzar en un área, seguido algunos días después por la hemorragia de
otra área.

(Volver al Comienzo)

Síntomas

En algunos casos, la hemorragia es ligera, aunque imprevisible y posiblemente

prolongada. La hemorragia persistente de moderada a fuerte es suficiente para producir
una anemia. En algunos casos, la hemorragia puede ser lo suficientemente grave para
requerir de hospitalización y quizá de una transfusión de sangre.

(Volver al Comienzo)

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa subyacente y la edad de la paciente. El objetivo

inicial en el tratamiento de la hemorragia disfuncional es el de controlar la hemorragia. Si
la hemorragia es muy fuerte o ha sido prolongada, el médico recetará probablemente
dosis altas de estrógeno.

El estrógeno es casi siempre eficaz para detener la hemorragia temporalmente. Si la

hemorragia va de ligera a moderada, o si el estrógeno la ha parado temporalmente,
entonces el tratamiento cíclico de progestina sintética con estrógeno y de progestina
combinados es un plan razonable.

Para una mujer joven que tiene una hemorragia pesada o necesita protección para el
control de la natalidad, las píldoras anticonceptivas podrían ser una selección lógica.
Después de la primera semana de tratamiento, las pastillas son interrumpidas y un
período bastante pesado (con cólicos) comienza dentro de dos a tres días. Se empieza el
siguiente ciclo de 21 días de pastillas en el quinto día después de sangrar, en la dosis
normal de una pastilla diaria. La cantidad de sangrado durante los períodos disminuirá
después de completarse el primero o segundo ciclo de pastillas.

El tratamiento con progestina puede ser usado para una mujer joven que no necesita el
control de la natalidad o para una mujer mayor que no debe tomar píldoras
anticonceptivas. La hemorragia después de un tratamiento de diez días iniciales podría
ser muy fuerte cuando el útero expulsa cualquier recubrimiento que haya sido
desarrollado en las semanas o meses precedentes. Los períodos siguientes inducidos por
progestina, sin embargo, deben ser más razonables.

Si el tratamiento hormonal cíclico con píldoras anticonceptivas o con progestina deja de

producir la hemorragia dos a siete días después, o si la hemorragia anormal persiste a
pesar del tratamiento, entonces es necesaria una reevaluación. Si el tratamiento es
exitoso, debe continuarse hasta que los ciclos de ovulación espontáneos regresen o el
embarazo es deseado. El embarazo es improbable a menos de que la ovulación regular
está ocurriendo.

(Volver al Comienzo)

Preguntas Para Hacer Al Doctor

¿Cuál es la causa de la hemorragia anormal?

¿Está relacionado ésto con el estrógeno?

¿Es también necesaria la progestina?

¿Recomienda usted píldoras anticonceptivas?

¿Cuándo debe ser esperado el próximo periodo menstrual?

¿Será normal?

ntrodução
A hemorragia uterina disfuncional (HUD) é um sangramento menstrual aumentado, decorrente de um distúrbio
hormonal. Esse diagnóstico é dado a partir da exclusão de doenças orgânicas.

Essa queixa é responsável por cerca de 20% das consultas de ginecologia em um ambulatório, sendo mais
freqüente nos extremos da vida reprodutiva, pois aí...

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Arquivos Brasileiros de Endocrinologia& Metabologia

Print ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.4 São Paulo Aug. 2001

doi: 10.1590/S0004-27302001000400010 

atualização

Sangramento Uterino Disfuncional

 

Lucas V. Machado

Serviço de Ginecologia,
Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.

Recebido em 22/02/01
Aceito em 01/03/01

RESUMO

Baseado em longa experiência clínica, o autor faz uma análise crítica da terminologia e
conceituação das perdas sangüíneas uterinas irregulares. Destaca a freqüente confusão
acadêmica entre os termos sangramento uterino disfuncional e sangramento uterino
anormal, o que gera discussões acerca do diagnóstico e tratamento destas patologias.
Procura racionalizar e simplificar a investigação clínica, enfatizando os recursos
disponíveis em qualquer serviço ou consultório. Para tal, procura responder basicamente
a duas questões: 1) O sangramento é de causa orgânica ou endócrina? 2) Se for de causa
endócrina, é ovulatório ou anovulatório? Da mesma forma, limita o tratamento a dois ou
três esquemas simples e eficazes, que funcionam também como diagnóstico diferencial
ou tratamento de prova, pois, se um esquema racional, baseado no conhecimento da
fisiopatologia do processo, não corrigir o sangramento, ele certamente não terá uma causa
endócrina. Este fato nos obrigará a aprofundar a nossa propedêutica para identificar a
causa orgânica.

Unitermos: Sangramento uterino disfuncional; Menorragia; Polimenorréia;

Oligomenorréia

ABSTRACT

Based on a long clinical experience, the author makes a critical analysis of the
terminology and concept of irregular uterine bleeding. He highlights the frequent
academic confusion concerning the terms dysfunctional uterine bleeding and abnormal
uterine bleeding, which raises questions on the diagnosis and treatment of these
pathologies. The author tries to rationalize and to simplify the clinical investigation
emphasizing the common procedures available in any office. For such aim, we should
answer two basic questions: Is the bleeding originated from an organic or endocrine
cause? If endocrine, is it ovulatory or anovulatory? By the same token, the treatment is
limited to two or three simple and efficient schemes that work also as a differential
diagnostic tool. If a rational hormonal scheme, based on the knowledge of the
physiopathology of the process, doesn’t stop the bleeding, it certainly is not from an
endocrine cause. This fact will force us to improve our investigation to identify the
specific organic cause.

Keywords: Dysfunctional uterine bleeding; Menorrhagia; Polymenorrhea;

Oligomenorrhea

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL refere-se a um sangramento uterino

anormal, cuja origem se deve, exclusivamente, a um estímulo hormonal inadequado sobre
o endométrio.
Entretanto, o termo é freqüentemente usado como sinônimo de sangramento uterino
anormal e o que vemos na prática clínica é um grande número de sangramentos uterinos
anormais provocados por lesões orgânicas, genitais ou extragenitais, sendo erroneamente
rotulados e tratados como disfuncionais (obviamente sem sucesso). Até mesmo em
eventos médicos esta confusão se perpetua, pois são inúmeras as mesas redondas e
simpósios com o título especifico "Hemorragia ou sangramento uterino disfuncional"
onde os tópicos e os expositores se perdem em métodos de diagnósticos por imagens e
tratamentos modernos de miomas, pólipos, adenomiose, etc. Ora, sangramento uterino
disfuncional já é um diagnóstico fechado e cabe apenas discutir o tipo da disfunção, as
condutas e modalidades de tratamento.

O termo sangramento uterino anormal é abrangente, multi-etiológico. Dentre as causas,

inclui-se a disfunção hormonal. Quando falamos em sangramento disfuncional,
pressupõe-se que todas as outras causas já foram excluídas. O grande desafio clínico é
exatamente chegar ao diagnóstico preciso de sangramento uterino disfuncional, pois o
tratamento será, em princípio, exclusivamente hormonal e sem possibilidade de fracasso.
Se falhar, com certeza não será disfuncional. Neste caso, teremos que melhorar a nossa
propedêutica, para identificar a real causa orgânica. Este é o primeiro e fundamental
axioma: "Sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é
disfuncional, é orgânico".

Conceito

Sangramento uterino disfuncional ou endócrino é um distúrbio freqüente que pode

ocorrer em qualquer época do período reprodutivo da mulher, mas concentra-se
principalmente em seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no período
perimenopausa. É definido como um sangramento uterino irregular, sem nenhuma causa
orgânica (genital ou extragenital) demonstrável. É, pois, um diagnóstico de exclusão,
feito após cuidadosa eliminação das causas orgânicas de sangramento uterino
representadas pela gravidez e suas complicações, patologias uterinas e pélvicas benignas
e malignas, e problemas extragenitais, como distúrbios da coagulação, doenças
sistêmicas, endocrinopatias extra-ovarianas, ou uso de medicamentos que interferem com
a ação hormonal ou com os mecanismos de coagulação. O diagnóstico etiológico é
portanto um desafio ao senso crítico do médico, à sua perspicácia na observação e
interpretação dos sinais e sintomas, e à sua capacidade de saber utilizar os meios
propedêuticos adequados para a comprovação ou exclusão das possíveis patologias.
Quanto mais minuciosa e apurada for a propedêutica, mais causas orgânicas iremos
encontrar, especialmente nas pacientes acima de 35 anos, fazendo com que um aparente
sangramento disfuncional seja então identificado como orgânico.

Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional são adolescentes e

50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.

Para conceituar um sangramento uterino anormal é necessário primeiro estabelecer o que

se considera um sangramento menstrual normal. O fluxo menstrual médio dura de 3 a 8
dias, com uma perda sangüínea de 30 a 80ml. O ciclo médio varia entre 24 e 34 dias (não
se preocupem se outros autores referirem um ou dois dias a mais ou a menos, é questão
puramente semântica, sem nenhuma importância clínica). Portanto, sangramento uterino
anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou mais destes três parâmetros, ou
seja, um sangramento excessivo em duração, freqüência ou quantidade. Com relação a
este último parâmetro, não existe uma maneira prática e objetiva capaz de medir a
quantidade de sangue eliminado, porém, se o sangue menstrual forma coágulos,
provavelmente a perda é maior que o normal e quanto mais coágulos maior a perda. A
dosagem da hemoglobina confirmará o excesso, se estiver baixa.

Existe também uma terminologia universal, utilizada para descrever um sangramento

uterino anormal, à qual devemos nos habituar e respeitar, afim de não cometermos
impropriedades tais como a tão usada "hipermenorragia", pois menorragia já é o
suficiente, hiper é pleonasmo:

Hipermenorréia – Refere-se a sangramento prolongado, acima de 8 dias, ou quantidade

excessiva, maior que 80ml, ou à associação de ambos. O volume excessivo é também
denominado menorragia;

Hipomenorréia – Caracteriza um fluxo de duração menor que 3 dias, ou quantidade

inferior a 30ml, ou à associação dos dois quadros;

Polimenorréia – Caracteriza um ciclo cuja freqüência é inferior a 24 dias;

Oligomenorréia – Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias;

Metrorragia – É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual;

Menometrorragia - É o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele.

É típico dos miomas subserosos ou pólipos endometriais. Começa como uma
hipermenorréia ou menorragia e com o evoluir, transforma-se em menometrorragia.

Etiologia

O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações distintas. Aquele

que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas pacientes que não estão
ovulando.

Sangramento disfuncional ovulatório

Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos
ovulatórios. São descritos os seguintes tipos de sangramento:

Sangramento da ovulação. Ocorre com mais freqüência no fim da vida reprodutiva. É

geralmente escasso e coincide com o período ovulatório, que pode ser identificado pela
secreção mucosa, clara, abundante e filante que se apresenta rajada de sangue e
eventualmente associada à dor da ovulação (Mittelschmerz). O sangramento pode durar
de um a três dias e é possivelmente secundário à formação de pequenos trombos nos
vasos endometriais conseqüentes à elevação plasmática dos níveis de estrogênios, mas
pode também ser devida ao sangramento da rotura folicular por ocasião da ovulação, que
é captado pelo óstio tubário. Pacientes em uso de anticoagulantes estão mais sujeitas a
este tipo de sangramento, podendo às vezes chegar até à formação de hemoperitôneo;

Polimenorréia. Refere-se a ciclo ovulatório com menos de 24 dias de intervalo e é

geralmente devida a um encurtamento da fase folicular, embora possa também ocorrer
uma diminuição da fase lútea ou de ambas. A temperatura basal identificará com precisão
estas alterações;

Descamação irregular. É caracterizada por sangramento prolongado e abundante com

intervalos regulares. A biópsia do endométrio praticada pelo menos 5 dias após o início
do sangramento mostrará um aspecto de endométrio misto, onde identificam-se
histologicamente áreas de secreção avançada, reepitelização endometrial incompleta e
proliferação inicial. Este quadro sugere uma regressão retardada do corpo lúteo, fazendo
com que ainda persistam áreas sob a ação da progesterona do ciclo anterior juntamente
com áreas de proliferação estrogênica do ciclo atual;

Sangramento pré-menstrual. Caracterizado por perda escassa de sangue, geralmente

escuro, tipo borra de café, que antecede de alguns dias o sangramento menstrual.
Também mais freqüente no fim da vida reprodutiva (acima dos 35 anos) e associada a
uma deficiente produção de progesterona. Deve nos alertar também para a possibilidade
de uma endometriose;

Hipermenorréia ou menorragia. Freqüentemente devida a causas orgânicas como

miomas, pólipos, adenomiose e distúrbios da coagulação que cursam paralelo com ciclos
ovulatórios. Merece portanto atenção especial, pois é praticamente um diagnóstico por
exclusão. A congestão uterina crônica provocada por uma retroversão uterina ou
disfunção orgásmica (síndrome de Taylor) podem também provocar um sangramento
escuro e prolongado;

Persistência do corpo lúteo (Sindrome de Halban). Não recorre de maneira cíclica. É

episódio esporádico e o diagnóstico geralmente não é feito, porque não se pensa nesta
possibilidade. É confundida freqüentemente com gravidez ectópica, o que já levou várias
pacientes a cirurgia de urgência, pois ocorre um atraso menstrual, seguido de perdas
irregulares, dor no baixo ventre e presença de massa anexial representada por um corpo
lúteo hemorrágico. Com estes achados, há que se pensar naturalmente em ectópica. Se o
diagnóstico correto for confirmado pela ultra-sonografia e bHCG (afastando a gravidez),
a evolução espontânea seguirá sem maiores problemas.

Sangramento disfuncional anovulatório

É uma das manifestações clínicas da anovulação crônica, qualquer que seja a sua
etiologia, e representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode
ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de
tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a paciente
relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal cervical.

Fisiopatologia

Ciclos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época do menácme, mas é

particularmente freqüente nos extremos da vida reprodutiva, seja logo após a menarca ou
no período pré-menopausa. Na puberdade, a anovulação se deve a uma imaturidade do
eixo Córtex-Hipotálamo-Hipófise-Ovário (C-H-H-O), ainda incapaz de levar um folículo
ao estágio maduro e desencadear o pico ovulatório de LH. Nesta época é comum
encontrarmos os ovários policísticos (óbvio, se existe uma população folicular adequada
e a presença de FSH, os folículos crescerão até um diâmetro aproximado de 6 a 8
milímetros, acumulando abaixo da superfície, dando-lhe o aspecto policístico). No
menácme, a anovulação crônica é conseqüência geralmente de um mecanismo de
feedback inapropriado, cujo resultado levará invariavelmente aos ovários policísticos. No
período climatérico, a anovulação se deve à falência funcional dos ovários, quando ainda
produzem estrogênios mas não mais ovulam e conseqüentemente não produzem
progesterona. Também os ovários poderão estar policísticos, desde que exista ainda uma
população folicular suficiente, porem, não é a regra.

O sangramento ocorre superficialmente, na camada compacta, e representa uma perda por

deprivação estrogênica (hemorragia de privação) ou por níveis estrogênicos incapazes de
manter um estímulo endometrial constante e adequado (break through bleeding, ou
hemorragia de escape),portanto, diferente da descamação ordenada da camada funcional
do endométrio que ocorre na menstruação de ciclos ovulatórios (figura 1).

A estimulação contínua dos estrogênios induzirá uma progressão da resposta endometrial

que transitará de proliferado a uma hiperplasia em suas diversas formas (simples ou
complexa, típica ou atípica), podendo chegar eventualmente ao adenocarcinoma. Na
ausência das ações limitantes da progesterona sobre a proliferação induzida pelos
estrogênios e da descamação ordenada da camada funcional, o endométrio continuará
crescendo, sem o concomitante suporte estrutural. Há um aumento da vascularização e
das glândulas que se apresentam coladas umas às outras, sem o devido arcabouço do
estroma de sustentação e sua malha reticular. Este tecido torna-se frágil e sofre soluções
de continuidade na superfície, por onde se exterioriza o sangramento. Os mecanismos
vasculares de controle da menstruação normal acham-se ausentes e o sangramento não é
um fenômeno universal, atingindo segmentos isolados da mucosa. Também não ocorrem
os fenômenos de vasoconstrição ritmados, nem aumento da tortuosidade das artérias
espiraladas pela redução do edema intersticial. O sangramento é interrompido somente
pela ação proliferativa cicatricial dos estrogênios endógenos ou exógenos. Nestes casos
não há descamação e subseqüente renovação do endométrio. Haverá somente
proliferação e aumento contínuo da espessura da mucosa intercaladas por perdas
sangüíneas irregulares.

Diagnóstico

O primeiro e mais difícil passo será afastar causas orgânicas. Feito isto, o segundo passo
será separar estas pacientes em dois grupos: as que estão ovulando (sangramento
disfuncional ovulatório) e as que não estão ovulando (sangramento disfuncional
anovulatório). Isto se faz simplesmente pela anamnese associada a qualquer método que
comprove a presença ou ausência da ovulação (temperatura basal, dosagem da
progesterona, colpocitologia funcional, cristalização do muco cervical, ultra-sonografia
etc). A temperatura basal é simples, eficiente, não custa nada e é o suficiente, além de
fornecer informações adicionais.

Na puberdade, o sangramento uterino anormal é geralmente disfuncional (endócrino),

tornando-se progressivamente mais relacionado com doenças orgânicas, à medida que se
aproxima da menopausa. O diagnóstico é portanto mais fácil na adolescência, tornando-
se mais difícil e complexo na idade madura, onde será feito por exclusão das causas
orgânicas.

A simples visão da paciente ao entrar no consultório poderá nos alertar para eventual
distúrbio endócrino tipo obesidade, magreza excessiva, hirsutismo, hipotireoidismo ou
Cushing, que poderiam interferir no eixo C-H-H-O levando à anovulação. A história
menstrual informará geralmente uma menarca na época habitual e ciclos subseqüentes
irregulares no período e duração, o que, por si só, fala da possibilidade de ciclos
anovulatórios, pois a ocorrência é comum nesta faixa etária e traduz tão somente a fase de
amadurecimento do eixo hipotálamo-hipofisário. A maioria das perdas sangüíneas não
são severas e as adolescentes podem ser seguidas sem uma intervenção ativa até que se
estabeleçam os ciclos ovulatórios. Entretanto, se o sangramento for prolongado ou
severo, deveremos afastar um distúrbio da coagulação. Estes distúrbios são encontrados
em cerca de 20% das jovens que são hospitalizadas devido a sangramento uterino
abundante. Defeitos da coagulação estão presentes em cerca de 30% daquelas que
necessitam transfusão de sangue. A menarca é, para muitas adolescentes, a primeira
oportunidade que elas terão de testar seus mecanismos de coagulação, por isso, patologias
como doença de Von Willebrand, deficiência de protrombina, púrpura trombocitopênica
idiopática, ou distúrbios que levam a deficiência ou disfunção plaquetária, como
leucemias e hiperesplenismo, só serão suspeitadas ou diagnosticadas neste período.

Devemos indagar sobre o uso de medicamentos que podem interferir na menstruação,

especialmente hormônios e drogas tipo sulpirida, metoclopramida, tranqüilizantes e
outras que atuam no sistema nervoso central, modificando a ação dos neurotransmissores
responsáveis pela liberação ou inibição dos hormônios hipotalâmicos que regulam a
atividade hipofisária. Se a paciente tem vida sexual ativa, indagar se faz uso de
dispositivo intra-uterino.
Um quadro muito comum, especialmente no Brasil, campeão mundial de cesarianas, é o
que chamo de pseudo-divertículo da cicatriz uterina (1). É tão freqüente em pacientes
com mais de uma cesariana anterior, que atualmente dispenso a comprovação por
métodos de imagem, bastando tão somente a história clínica, que é invariavelmente a
mesma: perda sangüínea escassa, escura, que se prolonga por 5 a 8 dias após a
menstruação normal. É geralmente interpretada como sangramento disfuncional. Pela
repetição da cirurgia ou mesmo em cirurgia única, ocorre uma cicatrização viciosa da
histerorrafia, formando uma espécie de vala acessória transversa na altura do segmento
inferior. Durante o fluxo menstrual, ela reterá uma quantidade de sangue que será
lentamente eliminado após o término da regra, já parcialmente metabolizado,
apresentando um aspecto de borra de café. Por tratar-se de sangue acumulado na bolsa do
divertículo da cicatriz, portanto uma causa anatômica, qualquer forma de tratamento
hormonal será totalmente ineficaz. Sua identificação é facilmente constatada pela
histerosalpingografia e pela hidro-sonografia, ou suspeitada pela ultra-sonografia. A
comprovação ou simples explicação do quadro será o suficiente para tranqüilizar a
paciente, dispensando qualquer outra intervenção, que no caso, resolveria apenas por uma
histerectomia, já que não faz sentido submeter esta paciente a uma plástica da cicatriz
uterina.

A biópsia do endométrio, praticada durante o sangramento (fora deste período não terá
nenhum valor, a não ser afastar ou confirmar um câncer do endométrio), nos mostrará
com precisão se o ciclo é ovulatório ou anovulatório, se o endométrio foi adequada ou
inadequadamente estimulado pela progesterona, se há hiperplasia e de que tipo e
fundamentalmente, nas pacientes acima de 35 anos, se existe um adenocarcinoma do
endométrio. Mas lembre-se, estas informações só serão confiáveis se a paciente não tiver
feito uso anteriormente de nenhum medicamento hormonal pois, neste caso, a biópsia
mostrará simplesmente a ação deste hormônio sobre o endométrio e não o diagnóstico
etiológico funcional.

A histeroscopia, embora represente um ótimo método de investigação invasivo da

cavidade endometrial, não é indispensável na avaliação do sangramento uterino anormal
(2). O diagnóstico é essencialmente clínico, pois sangramento disfuncional corrige
somente com hormônioterapia. Se não corrigir, certamente não é disfuncional, logo, de
causa orgânica. Vamos então melhorar a nossa propedêutica. Aqui, a histeroscopia
poderia ser utilizada, porém, não oferece vantagens sobre a hidro-histero-sonografia (3).
Percebam que estamos falando de sangramento por causa orgânica e não funcional ou
disfuncional. A figura 2 ilustra bem esta situação onde, além do pólipo, foi detectado um
mioma intramural. A ultra-sonografia simples não identificou o pólipo e a histeroscopia
não teria identificado o mioma.

 
Por ser mais simples, melhor tolerado, mais barato e disponível em qualquer centro que
tenha um aparelho de ultra-som, dou preferência a este método propedêutico, reservando
a histeroscopia para o tratamento dos casos de pólipos, miomas submucosos ou ablação
do endométrio, onde tem sua indicação príncipe.

Tratamento do sangramento uterino disfuncional ovulatório

Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqüências
clínicas, elas necessitam apenas esclarecimento. Neste sentido, podemos solicitar que a
paciente faça o registro da sua curva de temperatura basal durante um ciclo completo. A
sua interpretação junto com a paciente ajudará a entender sua fisiologia, ao mesmo tempo
que comprova e reforça as explicações do médico. Se, entretanto, os ciclos forem muito
curtos, a ponto de incomodar a paciente, ou a perda sangüínea for abundante ou
prolongada, justifica-se um tratamento hormonal. Nestas eventualidades, uma simples
complementação com um progestogênio na segunda metade do ciclo, um esquema cíclico
de estrogênio e progestogênio, ou um anticoncepcional oral resolverão o problema.

Tratamento do sangramento uterino disfuncional anovulatório

Na puberdade

Antes de prescrever qualquer medicação, devemos ter em mente a fisiopatologia do

processo. Isto já nos indica que, afastada uma coagulopatia, estaremos provavelmente
diante de um quadro de sangramento disfuncional anovulatório. Como tal, o sangramento
raramente é intenso, a ponto de exigir uma solução urgente, portanto o melhor tratamento
é nenhum tratamento, apenas esclarecimento e observação. Esta conduta é reforçada pelo
fato do sangramento disfuncional da adolescente ser uma patologia geralmente auto-
limitada, pois à medida que o eixo C-H-H-O amadurece, instalam-se os ciclos ovulatórios
que corrigem espontaneamente o sangramento irregular. Nos casos de sangramento
prolongado, com uma perda sangüínea maior, haverá obviamente a necessidade de
tratamento e aqui, mais uma vez, devemos recorrer à fisiopatologia. Se a paciente está
sangrando é porque existe produção estrogênica adequada, caso contrário ela não
sangraria, estaria em amenorréia. Portanto, em princípio, este hormônio não deve ser
empregado. O que a paciente não está produzindo é a progesterona e esta, sim, é a
medicação racional. Sua ação fisiológica é obtida na dose de 300mg diários de
progesterona pura por via oral durante 10 dias, ou qualquer progestogênio oral em doses
correspondentes (5 a 10mg de medroxiprogesterona, 1 a 5mg de noretisterona, 5mg de
nomegestrol). A ação progestacional interromperá imediatamente o efeito proliferativo do
estrogênio sobre o endométrio, transformando-o em endométrio secretor. Por outro lado,
o progestogênio não promove a cicatrização (epitelização) do endométrio e,
conseqüentemente, a interrupção do sangramento. Este fato deverá ser comunicado à
paciente, pois ela provavelmente continuará perdendo sangue durante o uso da
medicação. Após 10 dias de tratamento a medicação é suspensa e 3 a 4 dias depois
ocorrerá uma descamação fisiológica da camada funcional do endométrio,
correspondendo a uma menstruação verdadeira (este processo é conhecido como
curetagem farmacológica). Portanto, a paciente poderá continuar sangrando durante os
dias em que estiver tomando o medicamento, mais 3 a 4 dias correspondentes ao período
de deprivação hormonal, mais os dias da menstruação propriamente dita. Nova série de
10 dias do progestacional será repetida, começando no 15º dia contado a partir do início
da menstruação. Afim de facilitar o cálculo para a paciente, pedimos-lhe para iniciar a
segunda série 18 dias após o término da primeira série (3 a 4 dias correspondendo ao
período que levaria para iniciar a menstruação, mais os 14 dias da fase proliferativa)
(figura 3). Após 3 a 4 séries, a medicação é suspensa e a paciente observada durante os
próximos ciclos. Caso ocorram novos atrasos menstruais, indicando que os ciclos
ovulatórios ainda não se estabeleceram, nova série profilática do progestogênio deverá
ser instituída.

Se o quadro hemorrágico for de grande intensidade, a ponto de levar a adolescente a uma

anemia profunda, a interrupção imediata do sangramento é imperiosa e nesta situação
especial, o emprego dos estrogênios estará indicado, seja isoladamente ou
preferentemente associado ao progestogênio. Voltemos mais uma vez à fisiopatologia
(figura 1). O sangramento ocorre quando os níveis flutuantes dos estrogênios caem
abaixo de um certo nadir e interrompe quando os níveis se elevam. Se elevarmos os
níveis de estrogênios farmacologicamente, obteremos uma rápida reepitelização do
endométrio e conseqüente interrupção do sangramento, mas ao mesmo tempo, estaremos
provocando um maior crescimento da espessura do endométrio, que fatalmente irá
descamar cessado o estímulo hormonal, provocando um sangramento ainda maior.

O estrogênio por via endovenosa não é mais eficiente do que por via oral. Quatro
comprimidos ao dia de 1,25 ou 2,5mg de estrogênios conjugados (5 a 10mg/dia) são
suficientes para interromper a hemorragia dentro de 48 horas. Se tal não ocorrer devemos
suspeitar de uma causa orgânica não diagnosticada. Uma vez obtida a hemostasia, o
tratamento combinado com o progestacional deverá ser instituído, a fim de transformar o
endométrio proliferado ou hiperplásico em secretor, possibilitando uma descamação
fisiológica após a interrupção da medicação. O progestogênio poderá ser acrescentado ao
estrogênio durante 10 dias ou o estrogênio poderá ser substituído por uma associação de
estrogênio-progestogênio ou uma pílula anticoncepcional combinada, com doses de 30 a
50mg de etinil-estradiol (a dose tem que ser elevada para poder exercer o efeito
farmacológico desejado), 3 vezes ao dia, durante 10 dias. Três a quatro dias após o
término da medicação ocorrerá a menstruação. A partir daí, somente o progestacional oral
deverá ser administrado por mais três ou quatro séries, a partir do 15º dia do ciclo, a
menos que a paciente tenha atividade sexual e prefira fazer uso da pílula como medida
anticoncepcional (figura 3). Casos de sangramento moderado respondem bem aos
preparados seqüenciais, onde os onze primeiros comprimidos contém um estrogênio
(2mg de valerato de estradiol) e os dez seguintes, uma associação do estrogênio mais um
progestogênio (0,25mg de levonorgestrel). Após a primeira série deverão ser substituídos
pelo esquema do progestogênio durante 10 dias, a partir do 15º dia do ciclo.

A não observância da fisiopatologia do quadro e do tratamento baseado nestes princípios

tem levado grande número de pacientes ao meu consultório, onde o sangramento
inicialmente disfuncional se transforma em iatrogênico pela salada hormonal a que são
submetidas. Curioso é que a história é sempre a mesma: começa com Estrogênios
Conjugados por via endovenosa ou injeção de Acetato de Noretisterona associada a
Etinil-estradiol, que suspendem em 48 horas o sangramento. Depois de 4 a 7 dias a
paciente volta a sangrar, o que é lógico, pois trata-se respectivamente do sangramento por
deprivação ou da menstruação, mas aos olhos da paciente e principalmente da sua mãe, é
o retorno do problema. O médico, se não raciocinar de acordo com a fisiopatologia do
quadro, ao ser contatado pela paciente relatando o ocorrido, assustado, prescreve outra
injeção dos mesmos medicamentos, às vezes em dose dupla e novamente o quadro se
repetirá, até que a paciente procure outro colega.

A única medicação complementar indispensável é o ferro, que corrigirá a anemia

presente. Drogas como agentes antifibrinolíticos, derivados do Ergot, ou outros
hormônios não alteram significativamente a resposta aos esquemas anteriormente
sugeridos. Nos casos de sangramento excessivo, o emprego dos anti-inflamatórios não
esteróide, especialmente os inibidores da prostaglandina sintetase, reduzem
sensivelmente a perda sangüínea, equiparando-se aos progestogênios.

A curetagem uterina, que é medida obrigatória nas pacientes na perimenopausa, por ser
terapêutica e ao mesmo tempo diagnóstica, não tem lugar na paciente adolescente. O
diagnóstico correto e a terapêutica racional baseada nos conhecimentos da fisiopatologia
evitarão este procedimento. O risco de câncer nesta faixa etária é desprezível.

No menacme

Na idade reprodutiva, o tratamento é basicamente o mesmo. Lembremos apenas que a

ausência da ovulação neste período, como na adolescência, levará fatalmente ao
aparecimento dos ovários policísticos, pois eles são simplesmente a expressão
morfológica de um estado anovulatório crônico, assim como a hiperplasia do endométrio.

O objetivo do tratamento poderá visar também o hirsutismo, a obesidade, o

hiperinsulinismo ou a infertilidade. Uma vez controlado o sangramento através dos
esquemas referidos, as medidas específicas para cada uma destas situações deverão ser
adotadas.

No climatério

O tratamento inicial continua sendo o mesmo, porém, o estudo histológico prévio do

endométrio, obtido através de biópsia ou curetagem é indispensável, a menos que a ultra-
sonografia endovaginal revele uma espessura endometrial inferior a 5mm, o que nestes
casos não é comum, já que quase sempre estaremos diante de um endométrio proliferado
ou hiperplásico, devido à ação não oposta dos estrogênios. Baseado nos conhecimentos
da dinâmica hormonal do climatério, o progestogênio deverá continuar ciclicamente, até
que surjam sintomas de deficiência estrogênica quando, então, este hormônio será
acrescido.

A preocupação primária nesta faixa etária é afastar a possibilidade de um câncer do

endométrio. Uma crítica e um alerta entretanto devem ser feitos em relação à curetagem
uterina. Diz-se com freqüência que ela é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica.
Diagnóstica, certamente. Irá nos dizer se o endométrio é atrófico, secretor, proliferado,
hiperplásico simples ou complexo, com atipia ou sem atipia ou ainda identificar um
adenocarcinoma e o seu tipo histológico. Terapêutica porém, somente naquele momento,
quando interromperá o sangramento pela raspagem da camada funcional. É fundamental
termos em mente que o mesmo processo que levou o endométrio à hiperplasia (presença
contínua de estrogênio sem a oposição do progestogênio) persistirá atuando e, se não
tomarmos uma providência, o quadro hemorrágico fatalmente retornará. É óbvio. De uma
paciente com sangramento disfuncional anovulatório na transição menopausal, não é de
se esperar o retorno das ovulações, portanto, é absolutamente indispensável que continue
a tomar o progestogênio ciclicamente até que ocorra a menopausa, quando então
poderemos acrescentar o estrogênio, dando início à reposição hormonal. Esta medida
prevenirá o adenocarcinoma do endométrio, como também evitará uma histerectomia
desnecessária. É freqüentemente dito a estas pacientes: - "Minha filha, nós já fizemos
uma curetagem e o sangramento voltou. Isto é um mau sinal. O jeito agora é partirmos
para a histerectomia, senão isto evoluirá para um câncer!"

Mas, e se não responder ao tratamento hormonal e continuar sangrando?

Certamente não será um sangramento disfuncional. Teremos que rever a propedêutica. Se

ainda assim nada encontrarmos, não restará outra alternativa senão a histerectomia ou,
quem sabe, a ablação do endométrio por cirurgia histeroscópica. A minha preferência
ainda é a histerectomia, por não deixar nenhuma chance de sangramento por outras
causas, inclusive uma pequena área de um adenocarcinoma que eventualmente não tenha
sido identificado pela curetagem. Alias, nesta eventualidade, por tratar-se de uma causa
orgânica, não responderá ao tratamento hormonal e fatalmente voltará a sangrar, dando-
nos uma segunda chance de acertar o diagnóstico. A racionalidade desta conduta, mais
uma vez, baseia-se no fato de que o sangramento disfuncional corrige obrigatoriamente
com a hormônioterapia. Este é um dos poucos raciocínios matemáticos aplicáveis em
medicina. Se isto não ocorrer, é porque não é disfuncional. Existe com certeza uma causa
orgânica, que se a propedêutica utilizada não conseguiu detectá-la, o histopatologista
certamente o fará e na imensa maioria das vezes encontrará uma adenomiose.

SEGUNDA PARTE
TRASTORNOS
OVULATORIOS
 CAPITULO VII
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Uno de los primeros problemas que plantea la hemorragia uterina disfuncional

es su definición. Está incluida dentro de un grupo mayor, conocido como
hemorragia uterina anormal, hemorragia en la cual las características de
frecuencia y cantidad difieren del sangrado menstrual normal. Con mayor
frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados
asociados a ciclos anovulatorios. La hemorragia disfuncional podría definirse
como una variedad de manifestaciones de sangrado, generalmente resultado de
ciclos anovulatorios, en ausencia de una patología o enfermedad existente. Para
otros autores es la hemorragia uterina fuera de fase que no es causada por una
enfermedad orgánica evidente o aquella producida por alteración de los
mecanismos fisiológicos que determinan la menstruación; estos mecanismos
son neuroendocrinos, pero a nivel local son producidos también por
hiperfibrinolisis, alteración en la producción de prostanoides o atrofia
endometrial.

Es difícil conocer la incidencia de la hemorragia disfuncional, pero en general se

ha estimado que puede corresponder al 10% de las consultas ginecológicas; en
las pacientes en estudio de infertilidad se puede presentar hasta en 35% de los
casos. Esta varía según la edad, siendo más frecuente en los dos extremos de
la vida reproductiva y el 70% de estas hemorragias se presentan en pacientes
anovulatorias. La mayoría de las hemorragias ovulatorias se presenta entre los
20 y 40 años de edad.

La duración usual de la menstruación es de 2 a 8 días, variando su patrón de

una mujer a otra. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de 21 a
35 días. La duración de la fase postovulatoria es fija, de 14 días, presentándose
variaciones en la primera fase o proliferativa. El volumen de sangre perdido con
cada menstruación es de 30 cc aproximadamente, considerándose anormales
cantidades que sobrepasen los 80 cc.

TABLA 7.1
Frecuencia de la hemorragia uterina disfuncional

EDAD FRECUENCIA (%)

< 20 años 25
20 - 40 años 30
> 40 años 45

El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional supone una alteración de

origen endocrino (eje hipotálamo-hipófisis-ovario), por lo tanto su diagnóstico
supone haber descartado cualquier patología orgánica y sistémica que
produzca hemorragia genital. Hay tres categorías principales de sangrado
endometrial disfuncional:
 1. Hemorragia por disrupción de estrógenos
2. Hemorragia por supresión de estrógenos
3. Hemorragia por disrupción de progestágenos.

Existen tres razones que explican el carácter autolimitado de la hemorragia por

supresión estrógeno-progesterona como ocurre en la menstruación normal:

1. Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por

descamación de zonas o parches. El comienzo y final de la menstruación
está relacionado con una secuencia precisa de eventos hormonales. Los
cambios menstruales suceden en forma casi simultánea en casi todas las
porciones del endometrio.
2. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesión ordenada de
estímulos por parte de estrógenos y progesterona es morfológicamente
estable evitándose la desintegración casual asincrónica. Esto impide la
fragilidad de sus componentes y por ende una pérdida de tejido en forma
desordenada.
3. Los factores implicados en la detención del flujo menstrual son inherentes
a los fenómenos que inician la función menstrual. De la misma manera
que las ondas de vasoconstricción empiezan los fenómenos isquémicos
que provocan la menstruación, el espasmo prolongado por colapso
endometrial y la estasis sanguínea permiten la acción de los factores de
coagulación para el control de la hemorragia. La reanudación de la
función estrogénica conlleva efectos hemostáticos adicionales. Las
plaquetas y la fibrina tienen un papel fundamental en la hemostasia del
endometrio menstrual; sus deficiencias producen un aumento en la
cantidad de sangrado. La fibrinolisis es otro factor importante, ya que
impide la formación de coágulos.

Se cree que en gran parte los mecanismos que inician la ruptura endometrial y
su reestructuración son gobernados por las hormonas esteroideas que actúan
sobre los lisosomas de las células endometriales. Cuando baja la cantidad de los
esteroides, las membranas de los lisosomas pierden su estabilidad y permiten la
salida de prostaglandin-sintetasa, proteasas y colagenasas. Esto lleva a ruptura
de las estructuras endometriales, disolución de la matriz de soporte y paredes
celulares y vasoconstricción. La licuefacción de este tejido permite una
absorción eficiente y posiblemente algo de reciclaje de los componentes
proteicos.

DEFINICIONES

Es importante aclarar una serie de términos que se utilizan con frecuencia en la

práctica ginecológica diaria, de gran importancia por hacer referencia a las
diversas alteraciones del ciclo.
Oligomenorrea: Episodios de sangrado, infrecuentes, irregulares, que ocurren
a intervalos mayores de 40 días.

Polimenorrea: Episodios frecuentes pero regulares de sangrado uterino que

ocurren a intervalos de 21 días o menos.

Hipermenorrea o menorragia: Sangrado excesivo, tanto en cantidad como

en duración, que ocurre a intervalos regulares.

Metrorragia: Sangrado, generalmente no excesivo, que ocurre a intervalos

irregulares.

Menometrorragia: Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre

a intervalos frecuentes e irregulares.

Hipomenorrea: Sangrado uterino regular, pero disminuido en cantidad.

Sangrado intermenstrual: Sangrado uterino, generalmente no excesivo, que

ocurre entre períodos menstruales regulares.

RESPUESTA ENDOMETRIAL A LAS HORMONAS ESTEROIDEAS

Supresión de estrógenos: El sangrado ocurre en el momento en que

desaparecen los estrógenos. Al caer el influjo estrogénico se produce una
necrosis distal del endometrio debida a vasoconstricción y ausencia de flujo
sanguíneo. Aparece hemorragia anormal por la ausencia de los mecanismos
que controlan el sangrado en la menstruación; no se presenta colapso tisular ni
vasoconstricción prolongada y la acción "curativa" de los estrógenos está
ausente.

Este tipo de hemorragia se presenta después de la ooforectomía bilateral,

irradiación de folículos maduros o interrupción de la administración de
estrógenos exógenos. Fisiológicamente puede ocurrir algo de sangrado a mitad
del ciclo, inmediatamente antes de la ovulación por disminución en los niveles de
estrógenos.

Disrupción de estrógenos: En este caso existe una relación semicuantitativa

entre la cantidad de estrógenos que estimula el endometrio y el tipo de
hemorragia que se presenta. Con niveles relativamente bajos de estrógenos se
producirán pequeñas hemorragias o manchas intermitentes debido a una
proliferación inadecuada del endometrio, tornándose frágil y sin el adecuado
soporte morfológico para ser estable. Por otra parte, los niveles elevados de
estrógenos y su estimulación sostenida conducen a periodos prolongados de
oligo o amenorrea seguidos por hemorragia aguda y profusa.
La acción estrogénica no contrarrestada conduce a una hiperplasia proliferativa,
seguida de una hiperplasia adenomatosa y en algunos casos, con el transcurso
del tiempo, a transformación atípica y carcinoma del endometrio.

En ausencia de progesterona que limite el crecimiento y produzca descamación

periódica, el endometrio alcanza un grosor anormal sin el correspondiente
soporte morfológico; hay progresiva vascularización y aumento del contenido
glandular sin desarrollar la matriz de sostén. Este tejido es frágil y tiende a
presentar desgarros superficiales espontáneos en forma de parches
asincrónicos, que conducen a hemorragias profusas, no solo por ausencia de los
mecanismos normales de control, sino por la presencia de abundante tejido
endometrial hiperplásico.

Este tipo de sangrado se presenta con frecuencia en casos de anovulación,

como en el síndrome de ovario poliquístico, obesidad, inmadurez del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario, en las mujeres en edad postpuberal o en casos de
anovulación tardía en mujeres cercanas a la menopausia.

Supresión de progesterona: La hemorragia por supresión de progesterona

solo tiene lugar si el endometrio ha proliferado inicialmente por acción de los
estrógenos. Con la eliminación del cuerpo lúteo o con la suspensión de la
administración de progestágenos exógenos se producirá una hemorragia debida
a la ausencia de tejido de sostén o matriz, cuyo desarrollo depende de la acción
de la progesterona. Si la terapia estrogénica se continúa al retirar la
progesterona, de todas maneras ocurre el sangrado; éste se impide solo si los
niveles de estrógenos se incrementan diez o veinte veces.

Disrupción de progesterona: Este tipo de hemorragia se presenta cuando

hay una relación anormal estrógenos/progesterona, con un aumento importante
en la concentración de progesterona. En ausencia de cantidad adecuada de
estrógenos la progesterona o sus derivados inducen una pseudoatrofia del
endometrio, llevando a una composición casi exclusiva de estroma
pseudodecidual y vasos sanguíneos con escasas glándulas; esto lleva a un
sangrado escaso e intermitente, similar al que se produce en la disrupción con
niveles bajos de estrógenos. Se ha demostrado que este endometrio sangra con
facilidad debido a su fragilidad. Esta hemorragia se ha asociado con métodos
anticonceptivos de depósito que contienen sólo progestágeno, como el
"Norplant" y la medroxiprogesterona.