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I. CABEÇALHO
NOME:
IDADE:
ESCOLARIDADE:
DATA DE NASCIMENTO:
ESTADO CIVIL:
FILHOS:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO DO CÔNJUGE:
EXAMINADOR: GABRIELLA EMILLY DIAS
DATA DO EXAME: 06/10/21
II. MOTIVO
QUEIXA PRINCIPAL:
EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
III. ANTECEDENTES
A) Gravidez
- Planejada?
- Desejada?
- Pré-natal?
- Idade dos pais:
- Expectativas em relação ao parto:
- Reação dos familiares frente à gestação:
- Condição econômica:
- Condições de saúde da mãe:
- Doenças/hospitalização:
- Uso de medicações? Especificar:
- Exposição a substâncias químicas ou raio X?
- Dificuldades em se alimentar ou falta de
alimentos?
- Abortos naturais?
- Abortos provocados?
B) Parto
- Posição de nascimento:
- Forma de Parto:
- Condições da criança ao nascer:
- Primeiros dias de vida:
- Organização da família em torno do bebê:
- Reação dos pais ao ver o bebê:
C) Desenvolvimento da criança
Alimentação e Sono:
- Aleitamento materno:
- Condutas da mãe dos pais em relação à demanda
da criança:
- Introdução de outros alimentos:
- Interferência dos pais ou outros na alimentação
da criança:
- Dentição da criança:
- Alimentação na escola:
- Controle esfincteriano:
- Como é o sono da criança:
- Dorme sozinha em quarto separado:
- Há alguma condição especial para dormir:
- Conduta dos pais:
Área Escolar:
- Estuda atualmente:
- Entrada na escola:
- Escola:
- Série:
- Escolas anteriores:
- Repetências:
- Dificuldades no estudo:
- Facilidades:
- Cursos extras:
- Significado do estudo:
- Motivação para estudar?
- Modificações após ir à escola?
- Posição em relação à escola:
- Adaptação à escola:
- Expectativas dos pais em relação ao futuro do
filho:
- Como percebem o filho como estudante:
2
Sexualidade:
- Educação sexual:
- Atitudes dos pais frente à curiosidade da criança:
- Início da atividade sexual:
- Namorados (as):
Sociabilidade:
- Linguagem:
- Perdas/separações/distanciamentos:
- Independência:
- Tem amigos:
- Relacionamento da família com os amigos:
- Criança escolhe as brincadeiras:
- Como se relaciona com os amigos:
- Que conduta apresenta quando rejeitada, punida
ou valorizada:
- Pais interferem na escolha de amigos e
brincadeiras, ou namorados (as):
Saúde:
- Hospitalização e cirurgia:
- Quais as condições de saúde do nascimento até
hoje:
- Como reage à enfermidade:
- Como pais reagem à enfermidade:
- Condições de saúde da família:
IV. PSICOMOTRICIDADE
Idade que sorriu:
Idade que desmamou:
Idade que engatinhou:
Idade que falou:
Idade que andou:
Idade que passou a não usar fraldas:
Idade que entrou na escola:
Idade que aprendeu a ler e escrever:
V. RELAÇÕES SOCIAIS
Amigos:
Lazer:
Atividades que gosta de fazer:
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Atividades que não gosta de fazer:
Visita os amigos?
É visitado por eles?
Quem são os amigos?
Já dormiu longe dos pais?
Brincadeiras preferidas:
Dorme sozinho?
RELAÇÕES FAMILIARES
Tem irmãos?
Relação com cada irmão:
Qual a ordem de nascimento:
Relação com cada um dos pais:
Como cada pai descreve o filho:
Punições:
Tarefas domésticas:
Lazer em família:
Para o entrevistador:
1. Outras informações relevantes: