ANAMNESE ADOLESCENTE ____/____/_____

I. DADOS
Nome:
Idade: anos Gênero ( ) F ( ) M ( ) Outro:
Data de Nascimento: / / Escolaridade: Escola:
Dados Familiares
Nome da mãe:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de Trabalho: Escolaridade:
Nome do pai:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de Trabalho: Escolaridade:
Irmãos? ( ) Sim ( ) Não Nomes:
II. MOTIVOS
Queixa Principal:

Evolução da queixa:

Efeitos da queixa sobre o funcionamento do paciente:

Como se sente em relação à queixa:

III. HISTÓRIA PRÉVIA

Gravidez
Planejada? ( ) Sim ( ) Não Desejada? ( ) Sim ( ) Não Pré-Natal? (
) Sim ( ) Não
Condições de saúde da mãe: Parto ( )
Normal ( ) Cesariana
Condição econômica/social/cultural:
Desenvolvimento do Adolescente
Como ocorreu o desenvolvimento?
Fatos marcantes durante o desenvolvimento:
Como foi a entrada na escola?
Como são as relações sociais?
Hospitalizações/cirurgias:
Perdas/separações/distanciamentos:
Estranhou ficar longe dos responsáveis?
Como se adaptava a ambientes diferentes?
IV. MOMENTO ATUAL
História Pessoal
Funções básicas:
Sono:
Alimentação:
Hábitos de higiene:
História Escolar
Dificuldades:
Repetência:
Relações interpessoais:
História Ocupacional
Caso trabalhe, ou já tenha trabalhado, informe os aspectos envolvidos:

História Clínica
Doenças que já teve ou tem:
Faz ou fez tratamento psiquiátrico, neurológico ou outros?

Faz ou fez uso de medicamento?

Faz ou fez tratamento psicológico?

História Familiar
Relação com os pais?

Relação com irmãos, amigos e família?

Conflito entre os membros da família, conflitos intergeracionais:

Dependência/independência dos pais:

Como lida com frustrações e com a imposição de regras, normas e limites?

Ambiente Doméstico
Quem mora na casa?
Onde ele dorme? Tem seu próprio quarto?
Onde ele gosta de estar? Com quem?
Ele realiza tarefas em casa?
Relações Sociais
Círculo de amizade:
Relacionamentos íntimos e sexualidade:
Capacidade para se relacionar:
Interesses sociais, culturais e de lazer?
Mudança de interesse de vestuário, atenção, concentração, memória, fala, caráter, humor?

Qualidade positivas e negativas que os pais ou próximos relatam sobre você:

Questões Específicas
Fuga de casa?
Álcool, cigarro ou outras drogas?
Obesidade?
Transtorno Alimentar?
Autoestima?
Rebeldia?
Rejeição:
Rotina do adolescente:

INFORMAÇÕES RELEVANTES