QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA PREGRESSA

Este questionário é um documento detalhado com os dados sobre a história e

desenvolvimento da criança. Por favor, preencha com dados da criança.

Data: / /
Nome:
Data de nascimento: / /
Nome da mãe:
Profissão: Idade:
Nome do pai:
Profissão: Idade:
Escola:
Quem respondeu este questionário: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outro: ______________
Estado civil dos pais: ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) outro: ____________
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Compartilhada

Quem mora com a criança na casa? Liste nome, idade e parentesco:

Tem irmãos que não moram na mesma casa? Coloque nome, idade e onde moram:

Já teve acompanhamento psicoterápico anteriormente?

( ) Sim ( ) Não

Se sim, quando?

Qual o motivo da procura?

Faz uso de alguma medicação? Qual e para que finalidade?

Possui algum diagnóstico psiquiátrico?

Algum familiar já recebeu diagnóstico psiquiátrico? Se sim, qual?

Possui algum acompanhamento médico e/ ou terapêutico?

Como é a relação da criança com seus pares da escola?

Como é a relação com os pais e irmão (no caso de tê-los)?

Quais suas atividades preferidas?

Qual o motivo da consulta?

O que espera do tratamento?

Alguma outra informação que acredite ser importante, relate aqui: