ANAMNESE PSICOLÓGICA

Entrevistado:
Data:

Nome completo:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:

Endereço: Bairro: CEP:

Escola:
Serie:
Turno:

Nome da Mãe:
Idade:
Escolaridade:
Ocupação:
Contato:

Nome do Pai:
Idade:
Escolaridade:
Ocupação:
Contato:

Estado Civil dos Pai:

Religião:

Com quem a criança vive:

Nome do Irmão:

Motivo da Consulta:
CONCEPÇÃO:

A gravidez foi planejada:

Qual foi a sua reação? Descobriu com quantas semanas:

A gravidez foi de risco:

Teve algum aborto anterior:( ) sim ( ) não

A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gravidez: ( ) sim

( ) não- Asma Crônica.

Fez uso de alguma medicação durante a gestação: ( ) sim ( ) não

A mãe faz/fez uso de substâncias durante a gestação:( ) sim ( ) não

Quantas semanas a criança nasceu:

Tipo de Parto:
Teve Complicações:( ) sim ( ) não

PÓS- PARTO/ALIMENTAÇÃO:

A criança mamou no seio: ( ) sim ( ) não Quanto Tempo:

Usou mamadeira: ( ) sim ( ) não Quanto Tempo:

Usou Chupeta: ( ) sim ( ) não Quanto Tempo:

Hoje a criança tem alguma restrição alimentar:

Quantas refeições por dia:

SONO:

Como é o sono da criança:

Agitado ( ) Pesadelos ( ) Ronca ( ) Range os Dentes ( ) Fala Dormindo ( )

Acorda cansado ( )

A criança dorme durante o dia: ( ) sim ( ) não Quanto tempo:

Quantas horas de sono a noite:

E quando bebê:

Hoje a criança dorme com quem ou sozinho:

Tem um quarto separado:

Faz xixi na cama: ( ) sim ( ) não

CIRURGIA:

A criança já fez alguma cirurgia:( ) sim ( ) não

Precisou ficar internada:( ) sim ( ) não

ESCOLA:

Frequenta desde qual idade:

Teve dificuldade em adaptar:

Tem amigos:

Consegue realizar as atividades:

DESENVOLVIMENTO MOTOR:

Firmou a cabeça com quanto tempo:

Sentou:
Andou:
Tem alguma dificuldade nessa área: ( ) sim ( ) não

LINGUAGEM:

Idade que falou:

Tem alguma dificuldade nessa área: ( ) sim ( ) não

AFETIVIDADE FAMILIAR:

Tem um bom relacionamento com os pais: ( ) sim ( ) não

Tem um bom relacionamento com os irmãos: ( ) sim ( ) não

E com os demais familiares: ( ) sim ( ) não

Demonstra afeto e carinho: ( ) sim ( ) não Quais:

MANIAS/TIQUES:

Apresenta alguma mania ou tiques: ( ) sim ( ) não

Quais:

HÁBITOS DE LAZER:
Costuma passear:

Do que gosta de brincar:

HISTÓRICO DO ADOECIMENTO:
Como foi o percurso para o diagnostico:

Sentimento Manifesto ao Diagnostico:

( ) Medo ( ) Culpa ( ) Indiferença ( ) Ansiedade ( ) Angustia ( ) Alivio ( ) Aceitação

Tem algum histórico familiar: ( ) sim ( ) não

Entendimento do diagnostico e tratamento:( ) bom ( ) Regular ( ) Ruim

Qual a postura familiar frente ao tratamento: ( ) Negação/isolamento ( ) Aceitação

EXPECTATIVAS DIANTE DO TRATAMENTO:

( ) Cura ( ) Melhora ( ) Piora ( ) Morte ( ) Indiferença :

Informações Adicionais:

Psicologo Responsável:
Data do Atendimento: