ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA

Data da Anamnese: / /

Nome do paciente:
Data de nascimento: Idade:
Telefones para contato:
Endereço:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Diagnóstico Médico:
Queixa:

Frequentou atendimento fonoaudiológico anteriormente: SIM ( ) NÃO (

) Período:
Acompanhamento com outros especialistas: SIM ( ) NÃO ( )
Quais:
Tem alguma doença, distúrbio ou disfunção diagnosticada, descrever:

Gestação e parto
Planejada: SIM ( ) NÃO ( )
Fez pré-natal: SIM ( ) NÃO ( )
Apresentou intercorrências na gestação: SIM ( ) NÃO ( )
Quais:

Uso de medicação durante a gravidez:

Doenças durante a gravidez: SIM ( ) NÃO ( )
Uso de cigarro, álcool, drogas durante a gravidez: SIM ( ) NÃO (
) Quais:
Submetida à radiação na gestação: SIM ( ) NÃO (
) Parto: normal ( ) cesárea ( )
Termo: SIM ( ) NÃO ( ) Semanas: peso: tamanho:
Intercorrências peri-natais: SIM ( ) NÃO ( )
Quais:

Icterícia: SIM ( ) NÃO ( )

Teste da orelhinha: SIM ( ) NÃO (
) Teste da linguinha: SIM ( ) NÃO
( ) Internação precoce: SIM ( )
NÃO ( )
Motivo:
Desenvolvimento
Com que idade:
- Balbuciou:
-Falou a primeira palavra:
-Sustentou a cabeça:
-Sentou:
-Engatinhou:
-Andou:

Você acha que ocorreu algum atraso: SIM ( ) NÃO ( )

Hábitos
Sono: Agitado ( ) Calmo ( ) Insônia ( ) outros:
Dome sozinho: SIM ( ) NÃO ( )
Hora ao deitar e ao despertar:
Ronca: SIM ( ) NÃO ( )
Tem apnéia: SIM ( ) NÃO ( )
Babação no travesseiro: SIM ( ) NÃO ( )
Dorme com a boca aberta: SIM ( ) NÃO ( )
Desmame do seio materno com que idade:
Alimentação: Líquido ( ) Sólido ( ) Pastoso( )
Preferências/ Seletividade Alimentar
(descrever):

Uso de mamadeira: SIM ( ) NÃO ( )

Uso de chupeta: SIM ( ) NÃO ( )
Sucção digital: SIM ( ) NÃO ( )
Onicofagia: SIM ( ) NÃO ( )
Bruxismo: SIM ( ) NÃO ( )
Briquismo: SIM ( ) NÃO ( )

Outros hábitos e/ou

estereotipias:

Comportamento agitado: SIM ( ) NÃO ( )

Explique:

Convívio com criança da mesma idade: SIM ( ) NÃO ( )

Audição
Ouve bem: SIM ( ) NÃO ( )
Escuta televisão, celular ou tablet em volume alto: SIM ( ) NÃO ( )
É atento aos sons do ambiente: SIM ( ) NÃO ( )
Atende quando é chamado: SIM ( ) NÃO ( )
Teve Otite: SIM ( ) NÃO ( ) Quantas vezes:
Realizou cirurgia otológica, amídala, adenoide, laringe, pregas vocais, entre outros: SIM ( ) NÃO ( )
Perda auditiva: SIM ( ) NÃO ( )
Tipo, grau, uni ou bilateral:
Uso de aparelho auditivo: SIM ( ) NÃO ( ) Descrever:
Uso de implante coclear: SIM ( ) NÃO ( ) Descrever:
Zumbido: SIM ( ) NÃO ( )
Tontura: SIM ( ) NÃO ( )

Visão
Enxerga bem: SIM ( ) NÃO ( )
Usa óculos: SIM ( ) NÃO ( )
Frequenta oftalmologista: SIM ( ) NÃO ( )

Dinâmica familiar
Quem mora na casa:
Quantos irmãos:
Tem babá ou cuidador: SIM ( ) NÃO ( )

Comunicação
Como é a comunicação: Gestual ( ) Fala (
) LIBRAS (
) Outros:
Bilíngue: SIM ( ) NÃO ( )
Tem contato visual: SIM ( ) NÃO ( )
Compreende ordens simples: SIM ( ) NÃO ( )
Compreende ordens complexas: SIM ( ) NÃO ( )
Responde corretamente às perguntas e solicitações: SIM ( ) NÃO ( )
É bem compreendido: SIM ( ) NÃO ( )

Comportamento
Apático ( ) Agressivo ( ) Agitado ( ) Calmo ( ) Outros:
Pratica esporte e/ou outras atividades: SIM ( ) NÃO ( ) Quais:

Escolaridade
Frequenta escola: SIM ( ) NÃO ( )
Nome da Escola e ano:
Se adaptou bem: SIM ( ) NÃO ( )
Disciplinas que mais gosta:
Disciplinas que menos gosta:
Comportamento e relacionamento na escola:

Lugar em sala de aula:

Apresenta dificuldades: SIM ( ) NÃO ( ) Quais:
Falta de atenção: SIM ( ) NÃO ( )
Memória fraca: SIM ( ) NÃO ( )
Dificuldades na aquisição de leitura e escrita: SIM ( ) NÃO ( )
Observações:
Repetiu de ano: SIM ( ) NÃO ( ) Quais:
Relato dos professores:
Doenças, medicação e cirurgias
Tem ou teve alguma doença: SIM ( ) NÃO ( )
Citar:
AVE ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Convulsões ( ) Alergias ( ) Doenças respiratórias (
) Encefalite ( ) Meningite ( ) Otite ( ) TCE ( ) Labirintopatia ( ) Câncer ( )

Realizou alguma cirurgia: SIM ( ) NÃO ( )

Citar:
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