FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

1- IDENTIFICAÇÃO:

Nome da criança: Nascimento: / / Idade:

Nome da escola: Série:

Nome da mãe: Nome do pai:

2- SOBRE A QUEIXA:

Há quanto tempo:

Causas atribuídas a queixa (episódios antecedentes):

Em quais circunstâncias ocorrem:

Frequência e intensidade:
Outras queixas e/ou preocupações:

Algum trauma? Algo eu a criança tenha relatado? Foi exposto a algo?

Soluções esperadas no tratamento:

3. FAMÍLIA:

Estado civil dos pais: ( ) casados ( )separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) outro

Se separados, que idade tinha a criança quando a separação ocorreu?
Quem tem a guarda da criança: ( )mãe ( )pai ( ) guarda compartilhada ( ) outro

Pais possuem um novo relacionamento: ( )mãe ( )pai

Relação da criança com o parceiro de ambos:

Se a criança não mora com nenhum dos pais,razão:

( )pais adotivos ( )pais de “criação” ( )outros membros da família ( )instituição

Liste todos as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome, relação com a criança e idade:

4. GESTAÇÃO E HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:

Idade da mãe na gestação: Pai:

Criança planejada/ desejada: ( ) sim ( ) não
Gestação foi aceita: ( ) sim ( ) não
Já teve algum aborto: ( ) sim ( ) não Durante a
gravidez, a mãe da criança fez uso:
De alguma medicação:( )sim ( )não; se sim; que tipo?

Fumou? ( )sim ( )não; se sim qual a frequência?

Bebida alcoólica? ( )sim ( )não; se sim, que tipo e frequência?

Uso de drogas? ( )sim ( )não; se sim, que tipo e frequência?

Enjoou muito: ( )sim ( )não

Liste algumas complicações ocorridas durante a gestação (vômitos excessivos, perda de sangue/ sangramento,
ameaça de aborto, infecções, desmaio, tonturas, etc:

Duração da gestação (semanas): Duração do trabalho de parto:

Houve algum indicio de sofrimento fetal: ( )sim ( )não; se sim, qual a razão?

Marque o que se aplica ao nascimento: ( )induzido ( )normal ( )fórceps ( )cesariana

Qual peso e tamanho ao nascimento: Chorou logo em seguida ?
Houve outras ou algumas complicações? ( )sim ( )não; se sim, descreva:

Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida? ( )sim ( )não; se sim, descreva:

Alguns dos itens que seguem estiveram presentes durante a infância:

( )raramente quieto ou inativo; ( )não gosta de colo ou afago; ( )pouco alerta; ( )dificuldade para se acalmar; (
)cólicas; ( )excessivamente inquieto; ( )sono excessivo; ( )pouco sono; ( )batidas na cabeça; ( )explora tudo o
tempo todo; ( )excessivos números de acidentes em comparação com outras crianças;

Sono:
Dificuldade de sono: ( )sim ( )não É agitado durante o sono: ( ) sim ( )não Sua

durante o sono: ( )sim ( )não Tem pesadelos: ( )sim ( )não

Chora e grita: ( )sim ( )não Fala dormindo: ( )sim ( )não

Range os dentes: ( )sim ( )não É sonâmbulo: ( )sim ( )não

Tem insônia: ( ) sim ( )não Dorme separado dos pais: ( )sim ( )não Tem

cama individual: ( )sim ( )não Divide quarto: ( )sim ( )não

Costuma acordar e ir para cama dos pais: ( )sim ( )não

Horário que a criança costuma dormir e acordar:

Alimentação:

Amamentação: ( )materna ( )mamadeira

Dificuldade na amamentação: ( )sim ( )não; se sim, descreva:

Teve refluxo: ( )sim ( )não

Como foi o desmame:

Como é a alimentação atualmente:

Rejeita algum alimento: ( )sim ( )não Já

foi forçada a comer: ( )sim ( )não Recebe
ajuda para comer: ( )sim ( )não
A família se reúne nas refeições? Como é no almoço e no jantar?

Desenvolvimento psicomotor / coordenação motora fina e grossa:

Quando engatinhou:

Quando ficou em pé:

Quando andou:

Utilizou andador:( )sim ( )não; Se sim, por quanto tempo:

Corre em equilíbrio: ( )sim ( )não

Anda de bicicleta: ( )sim ( )não

Destro ou canhoto:

Realiza movimento de pinça corretamente: ( )sim ( )não

Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras:

Troca letras: ( )sim ( )não

Gaguejou: ( )sim ( )não

Como você considera a linguagem atualmente:

Desfralde:
Que idade ocorreu o desfralde:
Como foi:
Como foi realizado o treino higiênico? Quem ensinou?

Em caso de dificuldades, qual a atitude dos pais:

Atualmente a criança tem controle dos esfíncteres: ( ) sim ( )não

Se não relate:

Manipulação e hábitos:
Usou chupeta: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo:

Chupou dedo: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo:

Usou cheirinho: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo:

Roeu unhas: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo:

Arranca os cabelos: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo:

Apresenta tiques (ex: piscar os olhos, morder os lábios, gestos): ( ) sim ( ) não.
Desde quando?

A criança realiza atividade física? Qual?

Rotina da criança e da famíia:

Descreva como é a rotina da criança:

Atividades de vida diárias:

Toma banho sozinho: ( )sim ( )não Escova

dentes sozinho: ( )sim ( )não Tira e veste
roupa sozinho: ( )sim ( )não Calça sapatos: (
)sim ( )não
Prepara seu alimento: ( )sim ( )não Organiza seu
material escolar: ( )sim ( )não
_
Descreva como é a rotina dos pais:

5. HISTÓRIA MÉDICA:

Dificuldades visuais: ( )sim ( )não; se sim, descreva:

Dificuldade auditivas: ( )sim ( )não; se sim, descreva:

Marque as doenças e condições que seguem, que seu filho já teve (e em que idade):

( ) sarampo ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) coqueluche(doença respiratoria) ( ) catapora ( ) difteria (infecção da

garganta e nariz ( ) meningite ( ) pneumonia ( ) encefalite ( ) febre alta ( ) convulsão ( ) alergia ( ) ferimentos na
cabeça ( ) fraturas ( ) hospitalizações ( ) cirurgias ( ) otites ( ) paralisias ( ) perda de consciência ( ) dores de cabeça
severas ( ) tuberculose ( ) anemia ( ) doenças ósseas ou articulares ( ) doenças sexualmente transmissíveis ( )
diabetes.

Outros:

6. HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR:

Marque as condições que algum membro próximo da família já teve. Aponte o parentesco:
( ) convulsão ou epilepsia ( ) déficit de atenção ( ) hiperatividade ( ) dificuldade de aprendizagem ( ) deficiência
intelectual ( ) tiques ou síndrome de Tourette ( ) abuso de álcool ( ) uso de drogas ( ) tentativa de suicídio ( ) abuso
físico ( ) problemas comportamentais na infância ( ) doença mental ( ) depressão ou ansiedade ( ) abuso sexual ( )
doença ou enfermidade neurológica ou comportamento antissocial.

7. PROCESSO DE ESCOLARIZAÇÃO:

Há quanto tempo estuda na atual escola:

Já passou por mudanças de escola: ( )sim ( )não; se sim, qual o motivo?

Possui atendimento individualizado na escola? ( )sim ( )não

Você está satisfeito com o método de ensino de seu filho? ( )sim ( )não; se não, explique:

O seu filho já foi reprovado? ( )sim ( )não; se sim, qual série?

O seu filho tem sido suspenso da escola? ( )sim ( )não; se sim, qual motivo?

Seu filho tem recebido auxilio de professor particular? ( )sim ( )não; se sim, descreva:
Descreva brevemente as dificuldades que seu filho(a) vem enfrentando na escola:

Cognitivo:

Comportamental:

Social:

Tarefas escolares:

Possui horário fixo para a realização: ( )sim ( )não; Qual horário:

Quem ajuda a criança:

Como é o comportamento da criança durante a tarefa:

Como é o comportamento de quem ajuda a criança durante a tarefa:

8. HABILIDADES COGNTIVAS:

Classifique as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crianças de mesma idade.

Responder se a compreensão de fala, resolução de problemas, atenção, habilidade de organização, recordação de

eventos, recordação de fatos e aprendizagem a partir de experiências de entendimento de conceitos, encontram-se:
( )acima da média ( )na média ( )abaixo da média ( )dificuldades severas

Liste algumas dificuldades especificas:

( ) dificuldade de articulação ( ) dificuldades em encontrar palavras para expressar seus desejos ( ) fala
desorganizada ( ) fala agramatical, fala infantilizada ( ) aprendizagem lenta ( ) esquece-se de fazer coisas ( ) distrai-
se facilmente ( ) esquece frequentemente das instruções ( ) perde frequentemente os seus pertences ( ) dificuldades
em planejar tarefas ( ) não prevê as consequências das ações ( ) pensamento lentificado ( ) dificuldade em lidar com
dinheiro ou com a matemática ( ) pouca noção temporal.

Descreva brevemente outra dificuldade cognitiva que seu filho(a) apresenta:

9. LISTA DE CHECAGEM DE COMPORTAMENTO GERAL:

Desenvolvimento social:
( ) prefere ficar sozinho ( ) excessivamente quieto e tímido ( ) mais interessado em objetos do que em
pessoas ( ) dificuldades em fazer amigos ( ) provocado por outras crianças ( ) provoca, ameaça e

intimida outras crianças ( ) não procurado para estabelecer vinculo de amizade por seus pares ( ) dificuldade em ver o
ponto de vista de outra pessoa (se coloca no lugar do outro) ( ) não tem empatia com os outros ( ) confia demais
nos outros ( ) não aprecia o humor ( ) é competitivo ( ) brinca funcional ( ) os amigos são da mesma idade.

Comportamento:

( ) teimoso ( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido ( ) birras frequentes ( ) bate nos outros ( ) joga ou destrói
coisas ( ) mente ( ) rouba ( ) discute com adultos ( ) segue e aceita regras ( )baixa tolerância a frustação (
)comportamento desafiador ( )foge ( )necessidade de muita supervisão
( )impulsivo ( ) pouca noção do perigo ( ) falta a escola ( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros ( )
machuca-se propositalmente ( ) fala sobre se matar ( ) medos incomuns e hábitos ( ) parece depressivo ( )chora
com frequência ( ) excessivamente preocupado e ansioso ( ) preocupado com detalhes ( ) apegado a certos objetos (
) não afetado por consequências negativas ( )dependente

10. MEDICAÇÕES ATUAIS:

Medicamentos que seu filho está tomando atualmente: Medicação, finalidade, dosagem, horário de data de inicio:

11. OUTRAS INFORMAÇÕES:

Quais são as atividades favoritas de seu filho?

Realiza alguma tarefa doméstica? ( ) Sim ( ) Não. Se sim quais?

Seu filho(a) tem problemas com limites? ( )sim ( )não; se sim, descreva:

Qual o estilo dos pais? ( ) supercontroladores ( ) autoritários ( ) permissivos ( ) discordantes ( ) desatentos ( )

superprotetores

Como um comportamento desejável de seu filho é conseguido?

Como um comportamento indesejável é desencorajado?

Como é a relação da criança com a mãe?

Como é a relação da criança com o pai?

Como é a relação da criança com outros membros familiares?

12. SEXUALIDADE:

Tem alguma curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Atitude dos pais: