ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL – Data: ______/_____/_____

QUEM RESPONDERÁ O QUESTIONÁRIO ABAIXO?

Nome:

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: Sexo: M( ) F( )
Data de nascimento: ___/___/______ Idade:
Cidade: Estado: País:

Nome da mãe:
Idade: Descendência:
CPF: RG:
Escolaridade: Formação:
Ocupação atual:
Cel: TEL:
E-mail:
Endereço:

Nome do pai:
Idade: Descendência:
CPF: RG: Não Soube informar
Escolaridade: Formação:
Ocupação atual:
Cel: TEL:
E-mail:
Endereço:
Nome da escola:
Telefone da escola:
E-mail:
Endereço:
Nome do professor e/ou professor:
Tipo: ( )Municipal ( )Estadual ( )Particular Período: ( )Manhã ( )Tarde Série: 1ª Série

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Estado civil dos pais: ( )casados ( )separados ( )divorciados Outro:______________
Se separados ou divorciados:
Quantos anos a criança tinha na época da separação?
R:
Quem tem a custodia legal da criança?
R:
Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos:
Motivo: ( )pais adotivos ( )pais de criação ( )outros familiares ( )abrigo
Outro: _____________
Nome de responsável legal:

Pessoas que moram com a criança:

PARENTESCO IDADE NOME ESCOLARIDADE
 3. AMBIENTE FAMILIAR – RELACIONAMENTO
Relacionamento entre os pais:
R:

Entre a mãe e a criança:

R:

Entre o pai e a criança:

R:

Entre a criança e os irmãos:

R:

4. QUEIXA
Descrição da queixa:
 5. LINGUAGEM
Idade das primeiras palavras: Idade da primeira frase :
Atualmente tem dificuldade de fala: ( )sim ( )não
Descreva:

6. ESCOLARIDADE
Idade que entrou na escola:
Adaptação:

Motivo que começou a frequentar a escola:

( )destro ( )canhoto
Está alfabetizado: ( )sim ( )não Com qual idade começou a ler?
Vai bem na escola: ( )sim ( )não Repetência: ( )sim ( )não
série?
Gosta de estudar: ( )sim ( )não Pais ajudam: ( )sim ( )não
Criança gosta do professor: ( )sim ( )não Por que?
Pais gostam do professor: ( )sim ( )não Por que?

Qual a queixa da escola?

A escola oferece recuperação paralela? ( )sim ( )não

Caso sim, o aluno participa dessas aulas de recuperação? ( )sim ( )não
A escola atende inclusão escolar?

Dificuldades na escrita?
Dificuldades na leitura?
Dificuldades em matemática?
Dificuldades em outras matérias: ( )sim ( )não Qual?
Qual matéria vai melhor: Qual vai pior:
Comportamento na escola:
Quando volta da escola, com quem fica?
Tem horário certo para fazer a lição de casa?
Já frequentou outras escolas: ( )sim ( )não

Quantas escolas que a criança frequentou até o momento: ____________

Tipo de
Ano/Série Escola Período/Permanência
Escola

Os responsáveis estão satisfeitos com a escola atual?

7. CONCEPÇÃO
A criança foi desejada/planejada? ( )sim ( )não
Posição na ordem de gestações (1ª, 2ª) 1º Abortos naturais: ( )sim ( )não Quantos? _____
Abortos provocados: ( )sim ( )não Quantos? _____
Natimortos: ( )sim ( )não Quantos? __________ Causa: ____________________

8. GESTAÇÃO
Idade?
Duração da gravidez:
Doenças:
Acidentes:
Medicação:
Traumatismos:
Fez pré-natal: ( )sim ( )não
Pais consangüíneos: ( )sim ( )não Grau de parentesco:
Como foi a participação do pai durante o período da gestação?
R:

Quando sentiu a criança mexer?

Consumo da mãe de algum tipo de substância durante a gestação:

( )cigarro Frequência: ____________ ( )álcool Frequência: ____________
( )drogas Frequência: ___________ Que tipo? _______________

9. PARTO
( )normal ( )cesárea ( )fórceps Duração do parto:
Condição ao nascer:
( )icterícia ( )sofrimento fetal ( )desconforto respiratório
( )anoxia ( )convulsões ( )mal formação
Nasceu a termo? Sim. Peso ao nascer: Nota Apgar (1º e 5º min) ______/_____
Chorou logo: ( )sim ( )não
Ficou mais de três dias no berçário: ( )sim ( )não Motivo:
Quando veio para a primeira mamada?
Conseguiu mamar?

10. CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?
( )muito quieto / ( )cólicas / ( )bater a cabeça na parede / ( )inquieto / ( )pouco alerto
( )não gostava de ser abraçado / ( )sono excessivo / ( )interessado / ( )número excessivo
de acidentes / ( )difícil para ser acalmado / ( )pouco sono
- DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR
Indicar idade aproximada dos comportamentos abaixo:

Sorriu: Balbuciou: Virou-se sozinho: Sentou:

Amarrou sapato sozinho:
Vestiu-se sozinho:
Comeu sozinho:
Saiu das fraldas durante o dia:
Saiu das fraldas durante a noite:
Tomou banho sozinho:
Escolheu sua roupa:
Andou de tico-tico: Andou de bicicleta :
Conhece direita e esquerda?
É organizado com o suas coisas?

Rói unhas? ( )sim ( )não Desde quando?

Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde quando?
* Se tiver alguma observação, indique no verso

- SONO
Atualmente o sono é: ( )calmo ( )agitado
( ) acorda muitas vezes durante a noite / ( )fala dormindo as vezes / ( )range os dentes
( )olhos abertos durante o sono / ( )terror noturno / ( )pesadelos / ( )ronca as vezes
Que horas dorme? Que horas acorda?
Dorme sozinho?
Cama separada?
Até que idade dormiu com os pais?
Qual foi a atitude tomada para separá-los?

Como a criança reagiu?

Precisa estar com algum objeto ou brinquedo específico para dormir?
 11. HISTÓRICO MÉDICO
Quais dessas doenças a criança apresentou ou apresenta?

DOENÇA IDADE DOENÇA

IDADE
( )sarampo ( )coqueluche (infecção de pulmão)
( )varicela (catadora) ( )poliomielite
( )caxumba ( )barriga d\'água (esquistossomose)
( )rubéola ( )amidalite
( )difteria (diarréia) ( )sinusite
( )meningite ( )asma
( )encefalite ( )bronquite
( )febre alta ( )alergias da pele
( )dores de cabeça severas ( )rinite
( )otite de ouvido ( )envenenamento
( )traumatismo craniano ( )anemia 1
( )cirurgias ( )hepatite
( )hospitalização - epilepsia e alergia ( )diabetes
( )osso quebrado ( )pressão alta
( )desmaio ( )doença cardíaca
( )paralisia ( )câncer
( )ausências ( ) pneumonia

Apresenta exames que comprovem dificuldades:

VISUAIS ( )sim ( )não Quais dificuldades? Miopia e Astigmatismo
 Quais exames? Oftalmológicos.
AUDITIVAS ( )sim ( )não Quais dificuldades?
Quais exames?
MOTORAS ( )sim ( )não Quais dificuldades? Coordenação Motora fina e
espacial.
Quais exames? Avaliação com a T.O
FALA ( )sim ( )não Quais dificuldades? Fala Mecânica
Quais exames? Fonoaudióloga, mas não precisou de
exames.

Criança já fez: Ressonância Magnética Cerebral ( ) / Eletroencefalograma ( ) / Avaliação do

Processamento Auditivo Central ( ) / Outros: _______________________

Criança passa ou já passou em acompanhamentos com os profissionais abaixo?

Psicólogo(a): Quando? Quanto tempo?
Motivo:

Fonoaudiólogo(a Quando? Quanto tempo?

Motivo:
Psicopedagogo(a Quando? Quanto tempo?
Motivo:
Terapêuta Ocupacional: Quando? Quanto tempo?
Motivo:
Psicomotricista: Quando? Quanto tempo?
Motivo:
Fisioterapêuta: Quando? Quanto tempo?
Motivo:

Utiliza Medicação contínua: Sim ( ) Não ( ) Qual(is) .

Criança já sofreu abusos físicos ( ) Sexuais ( )
Queda com perda de consciência?
Desmaios: ( )sim ( )não

Alguém da família apresentou ou apresenta as seguintes condições:

CONDIÇÃO RELAÇÃO COM A OBSERVAÇÃO
CRIANÇA
( )crises ou epilepsia
( )déficit de atenção
( )dificuldades de
aprendizagem
( )retardo mental
( )doenças psiquiátricas
( )comportamento antissocial
( )tiques ou síndrome de
Tourette
( )uso de álcool
( )uso de drogas
( )tentativa suicida
( )doenças neurológicas
( )abuso físico ou sexual

12. ALIMENTAÇÃO
Usou mamadeira: ( )sim ( )não Quanto tempo:
Por que parou de usar?
Como é a sua alimentação atualmente (come bem, não gosta de comer, etc.):

Suas frutas preferidas são:

Almoça onde?
Janta onde?
Come sozinho ou necessita de auxílio?
 13. ROTINA
O que a criança faz nas férias?
R:

Qual a rotina de vida da criança?

R:

O que costuma assistir na televisão?

R:

Faz alguma atividade extra-escolar (natação, futebol, inglês)

R:

Descrever brevemente o dia a dia da criança

14. HABILIDADES COGNITIVAS

Compara as habilidades de seu filho com outras crianças da mesma idade:
MELHOR NORMAL PIOR MUITO
PIOR
Fala
Compreensão da fala
Consegue manter atenção
É organizado
Lembra acontecimentos
Lembra fatos
Aprende com experiência
Compreende conceitos
É esperto e inteligente

15. SOCIABILIDADE

DESENVOLVIMENTO SOCIAL: COMPORTAMENTO:

( ) prefere ficar sozinho ( ) irritável, raivoso

( ) excessivamente tímido
( ) interessado mais em objetos que pessoas
( ) tem dificuldade para fazer amigos
( ) provoca outras crianças
( ) agressivo com outras crianças
( ) não é procurado por outras crianças
( ) tem dificuldade de entender situações
sociais
( ) não é empático
( ) confia demais nos outros (ingênuo)
( ) não mostra senso de humor
( ) não é afetado pelas conseqüências
negativas
( ) excessivamente ansioso ou preocupado
( ) uso de drogas/ álcool
( ) reage excessivamente ao toque/som/luz
( ) tiques vocais ou motores
( ) cabeça dura, dificilmente se deixa
convencer
( ) birras freqüentes
( ) ataca fisicamente outras pessoas
( ) joga ou quebra coisas
( ) mentiras frequentes
( ) houve casos de roubo
( ) briga excessivamente com adultos
( ) frustra se facilmente
( ) comportamento de fuga
( ) precisa ser controlado constantemente
( ) impulsivo (faz sem pensar)
( ) pobre noção de perigo
( ) foge da escola

Outros problemas?
Comportamento e conduta em casa, na escola e outros ambientes:

NÃO SIM, SIM, NA

EM ESCOLA
CASA
Age sem pensar ou não espera a vez
É agitado
É distraído ou desatento
É agressivo
Tem comportamentos exagerados de organizar
tudo, lavar-se
Tem medos exagerados
É muito inseguro
É muito tímido
Não se dá bem com crianças e adultos
É nervoso, irritado ou chora muito

Desde qual idade apresenta?

Outras pessoas da família com comportamento semelhante: ( )sim ( )não

- Critérios para Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

- Um padrão repetitivo e persistente de comportamento que persistem por pelo menos 6 meses,
em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento.

1 = nunca ou raramente 2 = algumas vezes 3 = freqüentemente

SINTOMAS 1 2 3
1. Não consegue prestar atenção a detalhes ou comete erros por
descuido nos trabalhos da escola ou tarefas
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com
ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de
escola, tarefas ou obrigações
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas
que exigem esforço mental prolongado
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex. brinquedos,
deveres da escola, lápis ou livros)
 8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que
se espera que fique sentado
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em
situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividade
de lazer de forma calma
14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”
15. Fala em excesso
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas
terem sido terminadas
17. Tem dificuldade de esperar sua vez
18. Interrompe os outros ou se intromete (p. ex. mete-se nas
conversas/jogos)

Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam

presentes antes dos 7 anos de idade. ( x )SIM ( )NÃO

Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex. na
escola/trabalho e em casa) ( )SIM ( )CASA ( )ESCOLA( )NÃO

Tem claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico

ou ocupacional. ( )SIM ( )NÃO
Especifique:

- Critérios para Transtorno de Conduta

NÃO SE
SINTOMAS SIM NÃO
APLICA
1. Freqüentemente tem comportamento agressivo ou
ameaçador
2. Freqüentemente briga ou luta com crianças e adultos
3. Já utilizou algum objeto como ameaça (garrafa, faca, etc.)
4. Já maltratou pessoas
5. Já maltratou animais
6. Já roubou algo de alguém
7. (para maiores de 10 anos) Já iniciou atividade sexual e já
forçou a pessoa
8. Já colocou fogo em objetos ou móveis
9. Já se envolveu com destruição de patrimônio
10. Mente com freqüência
11. Já fugiu de casa
12. Já fugiu da escola
- Critérios para Transtorno Opositor Desafiador

1 = nunca ou raramente 2 = algumas vezes 3 = freqüentemente

SINTOMAS 1 2 3
1. Perde a calma
2. Discute com adultos
3. Desacata ou se recusa ativamente a obedecer à solicitação ou
regras dos adultos
4. Adota um comportamento deliberadamente incomodativo
5. Responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
6. Apresenta-se suscetível ou se irrita com facilidade
7. Apresenta-se enraivecido ou ressentido
8. Apresenta-se rancoroso ou vingativo

- Critérios para Transtorno do espectro autista

SINTOMAS SIM NÃO
1. Prejuízo acentuado no contato visual direto, expressão facial,
posturas corporais e gestos para regular a interação social
Especifique:
2. Não interage com outras crianças da mesma idade
3. Falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou
realizações com outras pessoas (p. ex. não mostrar, trazer ou apontar
objetos de interesse)
4. Falta de reciprocidade social ou emocional
5. Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada
(não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos
alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)
6. Falta de jogos ou brincadeiras de imitação social (brincadeiras de
faz-de-conta)
7. Apesar de fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar
ou manter uma conversação
8. Uso estereotipado e repetitivo da linguagem
9. Preocupação insistente com uma ou mais coisas (o interesse é
anormal em intensidade ou foco)
10. Fica irritado quando há mudanças de rotinas ou de móveis da casa
11. Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex. agitar ou
torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)
12. Preocupação persistente com partes de objetos

- Critérios para transtornos de aprendizagem

 NÃO SE
SINTOMAS SIM NÃO
APLICA
1. Apresenta dificuldade restrita a leitura apesar de se mostrar
“inteligente” nas demais atividades da vida diária e escolares
2. Apresenta dificuldade restrita a cálculos matemáticos
apesar de se mostrar “inteligente” nas demais atividades da
vida diária e escolares
3. Apresenta dificuldade tanto da leitura e escrita quanto da
matemática apesar de se mostrar “inteligente” nas demais
atividades da vida diária e escolares
4. Tem muitas dificuldades na fala e observa isso desde o
início da aquisição da linguagem
5. Apresenta dificuldades motoras (amarrar sapatos, comer
com garfo, controle do lápis, correr) não esperadas para idade
apesar de se mostrar “inteligente” nas demais atividades da
vida diária e escolares

- Critérios para ansiedade

NÃO SE
SINTOMAS (tem que ser freqüentemente) SIM NÃO
APLICA
1. Apresenta freqüentemente um ou mais dos sintomas:
palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de
ar/asfixia, dor toráxica, náusea, sensação de tontura, medo de
morrer, calafrios ou onda de calor
Especifique:
2. Tem manias/rituais (ex. lavar as mãos, organizar/verificar
coisas)
Especifique:
3. Os sintomas atuais ocorreram após algum evento
traumático
Especifique:
4. Se mostra preocupado excessivamente em situações novas
com sinais de fadiga, tensão muscular, irritabilidade ou
sudorese
5. É excessivamente apegado à mãe ou outros que cuidam
dela
6. Tem extrema dificuldade de exercer as atividades
independente da mãe ou outros que cuidam dela