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CLÍNICA-ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA
UNIDADE DE FONOTERAPIA

HISTÓRIA CLÍNICA DE GAGUEIRA PARA ADOLESCENTES E ADULTOS

(Adaptado de OLIVEIRA, 2012)

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

Nome completo: RG.: Sexo: ( )M ( )F

Data de nascimento: Idade Data da consulta:

Destro: ( ) Canhoto: ( ) Grau de escolaridade:

Profissão: Estado Civil:

Nome completo da mãe: Idade: Profissão:

Nome completo do pai: Idade: Profissão:

Encaminhado por:

2. ANTECEDENTES FAMILIAIS:

Consanguinidade entre os pais: ( ) Sim ( ) Não Tipo:

Gagueira (Pai, mãe, irmão): ( ) Sim ( ) Não Quem?

Gagueira em outros membros da ( ) Sim ( ) Não Quem?

família: Quantos? ( )

3. QUEIXA:

Descreva com as próprias palavras do paciente:

Quando começou:

Tempo de duração das disfluências:

4. DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM:

Apresentou algum problema de fala e de linguagem?

Demorou para começar a falar as primeiras palavras?

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5. DESENVOLVIMENTO MÉDICO E GERAL (FATORES ESTRESSANTES FÍSICOS)

( ) Pré-maturidade ( ) Permanência em berçário de risco

( ) Outras intercorrências pré-natais:
( ) Hospitalizações:
( ) Infecções graves:
( ) Infecções (de garganta) por bactérias (estreptococos tipo A). Quando?__ _____ Com que frequência? ________
( ) Achados neurológicos (convulsões, medicamentos neuroepléticos,etc):
( )Doenças que já apresentou:
( ) Acidentes:
( ) Faz uso de inseticida com frequência em casa.
( ) Medicamentos que toma atualmente:
( ) A criança apresenta algum outro diagnóstico médico ou alguma outra queixa?

6. SURGIMENTO DAS DISFLUÊNCIAS:

Como foi o surgimento das disfluências:

( ) súbito (de uma hora para a outra)

( ) cíclica (vai e volta, tem dias e fases melhores ou piores)
( ) persistente (desde que começou a falar, permanece constante; vem se agravando com o
tempo)

Quem notou?

Houve algum fato ou situação ou mudança que aconteceu na época do surgimento da

gagueira?

7. EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO:

( ) Melhorou: as disfluências diminuíram.

( ) Estável: nem melhorou, nem piorou.
( ) Piorou: as disfluências aumentaram com o passar do tempo.

8. FATORES QUALITATIVOS ASSOCIADOS:

( ) Tensão corporal associada (Faz força pra falar)

( ) Rupturas por alterações na coordenação pneumofonoarticulatória (falta o ar no meio da fala)
( ) Alterações na velocidade (principalmente aceleração)
( ) Aumento e ou variação da intensidade (alto/baixo)
( ) Frequência alterada (grave/agudo)

9. DESCRIÇÃO DAS DISFLUÊNCIAS:

Atualmente, como é a sua gagueira? (Descrever com as palavras do paciente)

Você faz algum movimento com o seu corpo quando gagueja?

( ) Sim ( ) Não
Quais?

Você tem dificuldades em relação à:

( ) Determinados sons. Quais?

( ) Determinadas palavras. Quais?
( ) Situações específicas. Quais?
( ) Algumas pessoas. Quais?
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11. CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA E EVITAÇÃO

Você percebe quando a gagueira vai ocorrer? ( ) Sim ( ) Não

Como você percebe? Quais sinais acontecem no seu corpo e na sua mente?

O que você faz quando sente que vai gaguejar?

Você sente alguma tensão ou esfoço localizado em alguma parte do seu corpo quando vai falar? ( ) Sim ( ) Não.

Qual parte do corpo?

Você evita algumas palavras substituindo por outras? ( ) Sim ( ) Não.

12. PREJUÍZO NA QUALIDADE DE VIDA

Você já sofreu algum problema por causa da gagueira como preconceito ou gozação?
( ) Sim ( ) Não
Descreva:

Você se preocupa com a reação dos outros? Por quê?

( ) Sim ( ) Não

Como as pessoas reagem à sua gagueira? (família, amigos do trabalho/escola, etc.)

Qual a reação?

A gagueira atrapalha suas atividades?

 Escolares: ( ) Sim ( ) Não
 Sociais: ( ) Sim ( ) Não
 Profissionais: ( ) Sim ( ) Não
 Relacionamentos amorosos: ( ) Sim ( ) Não

Você acha que se você não gaguejasse você seria mais comunicativo?
( ) Sim ( ) Não Por quê?

13. FATORES DE MELHORA E PIORA DA GAGUEIRA

Situações em que a gagueira melhora Situações em que a gagueira piora

Tem alguma situação que você não gagueja?

( ) Sim ( ) Não
Qual(is)?

14. SENTIMENTOS DOS PAIS EM RELAÇÃO À GAGUEIRA

( ) Frustração ( ) Medo ( ) Culpa ( ) Ansiedade ( ) Tristeza ( ) Insegurança

Outros:
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15. ASSSISTÊNCIA PROFISSIONAL

Quais profissionais já consultou por causa da gagueira?

Quais as orientações recebidas?

16. ROTINA

De segunda-feira à sexta-feira:

De final de semana:

Tem alguma outra coisa que você gostaria de falar que acha importante eu conhecer para ajudar no seu tratamento
da gagueira?

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Estagiário(a) Professor(a) Supervisor(a)