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1 - Identificação
Idade: Naturalidade:
_________________________________________
Por que?
_______________________________________________________________
2 – Dados da Escola
Série: do grau .
Nome da escola:
Endereço da escola:
______________________________________________________
Telefones:
_____________________________________________________________
( ) Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Abrigo
( ) Outro: _____________________________________
3 - Disponibilidade de horários
Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos
atendimentos:
Tarde
OBS.:
4 - Núcleo familiar
Esc Esta Resid Observ
Profissão
ol - do e ações
Natur
Nome Ida
al de
a- civi com (morte,
de rida l você? etc)
de
Pai:
Mãe:
Irmãos:
Filhos do cliente
(caso tenha):
__________________________________________________________________
____
emprestada
( ) junto a parentes.
Quem?
Obs:
Por quê?
Tanquinho
Automóvel
Vídeo cassete
Geladeira
Forno de microondas
Telefone celular
Computador
Vídeo game
Babá
Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:
Porque?
( ) natural ( ) provocado
Causa:
Quando?
Em que Instituição?
Por quê?
( )sim ( )não.
21Por que:
Há quanto tempo?
Há quanto tempo?
Qual?
E da mãe?
Hábitos:
Outras atividades:
( )sim ( )não
Quais?
( )sim ( )não.
Quem?
( )sim ( )não
Quem?
( )sim ( )não.
Quem?
( )sim ( )não.
Quem?
Por quê?
( )sim ( )não
Quem?
( )sim ( )não
Quem?
O paciente apanha?
Descreva e explique:
Quem?
Quem?
Em quê?
Qual?
Em relação ao parto?
Houve dilatação?
Obs:
Por que?
Por quê?
De que maneira?
Até quando?
Por quê?
Do que gostava?
Rejeitava alimentos?
Sono
Baba?
( )sim ( )não
Anda?
( )sim ( )não
Fala?
( )sim ( )não
Grita?
( )sim ( )não
Range os dentes?
( )sim ( )não
Arregala os olhos?
( )sim ( )não
( )sim( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
Urina na cama?
( )sim ( )não
Sustentou a cabeça ?
Sentou?
Engatinhou?
Andou?
Por quê?
Quais?
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não
falava?( )sim( )não
( )naturalmente ( )infantil
E durante a noite?
E durante a noite?
Obs:
Comportamentos e hábitos
Prefere brincar:
( )sozinho ( ) acompanhado?
Tem amigos?
( )sim ( )não
Faz amizades facilmente?
( ) sim ( )não
Lidera nas brincadeiras?
( )sim ( )não
Quem escolhe os amigos?
Sexualidade
Em que idade?
Qual? De quem?
Quando iniciou?
Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo? ( )sim ( )não
De que tipo?
Em que ano?
Que tipo?
Na leitura? ( )sim
( )não
Que tipo?
É inquieto na classe?
Por quê?
Quem?
Saúde
Qual?
Qual?
Há quanto tempo?
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___
Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não
Como foi?
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___
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Assinatura do supervisor(a):