ANAMNESE – INFANTIL

Data: ____/_____/____

ESCLARECIMENTOS AOS RESPONSÁVEIS:

⮚ Como funciona a psicoterapia;

⮚ Abordagem terapêutica;
⮚ Obrigatoriedade da presença do responsável pelas crianças (menores de 12 anos) na sala de
espera durante as sessões;
⮚ Sigilo;
⮚ Quantidade e duração das sessões;
⮚ Atrasos;
⮚ Alta

IDENTIFICAÇÃO:

NOME:

IDADE: DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

TELEFONE: E-MAIL:

NATURALIDADE:

ESCOLARIDADE:

TRATAMENTOS
PLANO: ANTERIORES
( )SIM ( )NÃO

COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
NOME: PARENTES IDADE: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:
CO:

PAIS: ( ) CASADOS EM CASO DE SEPARAÇÃO, EM CASO DE SEPARAÇÃO, A

REAÇÃO DA CRIANÇA À CRIANÇA VIVE COM QUEM:
1
 ( ) SEPARADOS SITUAÇÃO:

1- Queixa ou motivo da procura por atendimento?

2- Já fez algum tratamento médico ou terapêutico para o problema? Qual?
3- Fez ou faz uso de medicação? Qual?

HISTÓRICO MÉDICO

4- Possui algum diagnóstico médico? Tem um ou mais médicos que a acompanham? Quem são e quais os
contatos telefônicos?

5- Algum membro da família tem histórico de doenças neurológicas ou psiquiátricas?

6- Já ficou internado por algum motivo?

ESTADO ATUAL

7- Como é sua rotina diária?

8- Quais são suas atividades favoritas?

9- Possui alguma restrição alimentar? Possui dificuldades para se alimentar?
10- Tem histórico de problema para dormir?
11- Tem amigos? Como é seu relacionamento com os amigos?
12- Possui algum medo? É Ansiosa? Agressiva? Como é sua afetividade com os familiares?

13- Apresenta dificuldade na fala, visão ou locomoção?

HISTÓRICO DE DESENVOLVIMENTO

2
a) Gestação:
b) Saúde da mãe durante a gravidez:
c) Parto:
d) Alimentação:
e) Apresentou dificuldade ou atraso na fala:
f) Tem ou teve enurese noturna?
g) Com que idade começou a andar?
h) Há algum fato que possa ter afetado o desenvolvimento do paciente como acidente, operações, traumas e
etc?

ESTADO ATUAL

APRESENTA ALGUMA AUDITIVA: ( ) SIM ( ) NÃO NA VISÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

DIFICULDADE:

LOCOMOÇÃO: ( ) SIM ( ) TOMA BANHO SOZINHO? ( ) SIM ( ) NÃO

NÃO

ESCOVA OS DENTES SOZINHO? ( ) SIM ( ) USA O BANHEIRO SOZINHO? ( ) SIM ( )

NÃO NÃO

NECESSITA DE AUXILIO PARA SE VESTIR OU DESPIR? ( ) SIM ( ) NÃO

EM QUE IDADE SE DEU A RETIRADA DAS

FRALDAS?

ATENDE AS INTERVENÇÕES QUANDO ESTÁ DESOBEDECENDO? ( ) SIM ( ) NÃO

APRESENTA CHORO FÁCIL? ( ) SIM ( ) RECUSA AUXÍLIO? ( ) SIM ( ) NÃO

NÃO

TEM RESISTÊNCIA AO TOQUE (AFAGO, CARINHO)? ( ) SIM ( ) NÃO

COMO É SUA AFETIVIDADE COM OS FAMILIARES?

COMO É SUA AFETIVIDADE COM PESSOAS DESCONHECIDAS?

ESCOLARIZAÇÃO

14- Fez pré-escola? ( ) SIM ( ) NÃO

15- Idade em que ingressou na escola?
16- Como é o desempenho escolar da criança? Houve queda no desempenho?
17- Participa das atividades propostas na escola?
18- Como é sua relação com os amigos na escola? E com a professora?

3
19- Já recebeu algum castigo na escola?
20- Qual o nome da escola atual?
21- Estuda em que turno?
FAMILIA

22- Quais são as medidas disciplinares empregadas pelos pais?

23- Me dê um exemplo de algo que a criança tenha feito e vocês adotaram esta medida disciplinar?

24- Como a sua filha reage quando é contrariada e qual a atitude dos pais nesta ocasião?

25- O que você espera da terapia com o seu filho?

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Psicóloga Mariana Sales Martins
CRP 05/57188