Disciplina: Estágio Básico IV

Professora: Ananda Moraes

ANAMNESE PSICOLÓGICA CRIANÇA/ADOLESCENTE

Data: / /

Nome da criança/adolescente:

Data do nascimento: / / Idade: sexo

Local de nascimento:

Endereço:

Telefone: ( ) Celular: ( )

Nome da mãe:
Ocupação: Idade:
Escolaridade: Telefone:

Nome da pai:
Ocupação: _ Idade:
Escolaridade: Telefone:

Estado civil dos pais: ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) outros

Se os pais são separados ou divorciados:

Que idade tinha a criança quando a separação ocorreu?
Quem tem a guarda da criança? ( ) pai ( ) mãe ( ) guarda compartilhada ( ) outro
Nome do padrasto/madrasta:

Se a criança não mora com nenhum dos pais:

Razão: _
( )pais adotivos ( )pais de criação ( )outros membros da família ( )instituição

Paciente encaminhado por:

Médico responsável:
Especialidade médica: ( ) Neurologista ( ) Psiquiatra ( ) Outro
O paciente já realizou acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?
( ) sim ( ) Não Por qual motivo?
Por quanto tempo?
Outros especialistas que acompanham o paciente:

Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? Caso positivo, explique.

Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente:

Medicação; finalidade; dosagem; horário e data do início?
 Disciplina: Estágio Básico IV

Professora: Ananda Moraes

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Motivo da consulta:

Há quanto tempo essa queixa é notada?

Para você, o que causou o problema?

De que forma este problema afetou sua família?

Um problema pode estar relacionado ou ser influenciado por outro problema maior.
A família passou por qualquer uma destas circunstâncias nos últimos dois anos?

Separações Doença de um membro da família

Divórcio Mudança de residência
Mudança de escola Perda/mudança de emprego
Nascimento de outro filho Estresse financeiro
Problemas legais Novo casamento
Mortes Acidentes
Trauma sexual Outros, especificar:

Lista de checagem do comportamento geral:

Marque um X ao lado do comportamento que você acredita que seu filho apresenta em um nível excessivo ou
exagerado quando comparado com outras crianças da mesma idade:

Hábitos alimentares e de sono:

( ) Pesadelos; ( ) problemas para dormir; ( ) fala ou grita dormindo; ( ) sonambulo; ( ) tem dificuldade em começar a
dormir; ( )range os dentes (bruxismo);

Dorme em quarto separado dos pais ( ) Sim ( ) Não

Quando foi separado?
Tem cama separada? ( ) Sim ( ) Não

Acorda no meio da noite e vai para a cama dos pais, e permanece o resto da noite lá, ou é colocada de volta em sua
cama? ( ) Sim ( ) Não

( ) come pouco; ( ) come excessivamente.

 Disciplina: Estágio Básico IV

Professora: Ananda Moraes

Desenvolvimento Social:
( ) Prefere ficar sozinho
( ) excessivamente quieto ou tímido;
( ) mais interessado em objetos do que em pessoas;
( ) dificuldade em fazer amigos;
( ) provocado por outras crianças;
( ) provoca, ameaça intimida outras crianças;
( ) não procurado para estabelecer vínculo de
amizade por seus pares;
( ) dificuldade em ver o ponto de vista de outra
pessoa (se colocar no lugar do outro);
( ) não tem empatia com os outros;
( ) confia demais nos outros;
( ) não aprecia o humor.

Comportamento:
( ) Teimoso ( ) falta a escola;
( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido; ( )perigoso para consigo mesmo ou com outros;
( ) birras frequentes; ( )machuca-se propositalmente;
( ) bate nos outros; ( ) fala sobre se matar;
( ) joga ou destrói ( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos;
coisas; ( ) mente; ( ) parece depressivo;
( ) rouba; ( ) chora com frequência;
( ) discute com os adultos; ( ) excessivamente preocupado e ansioso;
( ) baixa tolerância a frustração; ( )demasiadamente preocupado com detalhes;
( ) comportamento desafiador; ( ) demasiadamente apegado a certos objetos;
( ) foge; ( ) não afetado por consequências negativas;
( ) necessita de muita supervisão; ( ) abuso de drogas;
( ) impulsivo (faz as coisas sem pensar); ( ) abuso de álcool;
( ) pouca noção do perigo; ( ) sexualmente ativo.

Outras dificuldades:
( ) Problemas de enurese
( ) pouco controle esfincteriano/encoprese; tiques motor ou vocal;
( ) reação exacerbada ao barulho;
( ) reação exacerbada ao toque;
( ) sonha acordado excessivamente e fantasia a vida;
( ) problemas com olfato e paladar.

Habilidades Cognitivas:
Classifique as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crianças de mesma idade.
Responder se a compreensão da fala resolução de problemas, atenção, habilidades de organização, recordação de
eventos, recordação de fatos, aprendizagem a partir de experiências, entendimento de conceitos, encontra-se: ( )
acima da média; ( ) na média; ( ) abaixo da média ou dificuldades severas.

Liste alguma dificuldade específica (marque com um

X): ( ) Dificuldades de articulação; ( ) esquece frequentemente das instruções;
( ) dificuldades em encontrar palavras para expressar ( ) perde frequentemente os seus pertences;
seus desejos; ( ) dificuldade em planejar tarefas;
( ) fala desorganizada; ( ) Não prevê as consequências das ações;
( ) fala agramatical; fala infantilizada; ( ) pensamento lentificado;
( ) aprendizagem lenta; ( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou com a
( ) esquece-se de fazer as coisas; matemática;
( ) distrai-se facilmente; ( ) pouca noção temporal.
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Professora: Ananda Moraes

Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que o seu filho apresenta.

Descreva alguma habilidade especial que seu filho apresenta.

História Desenvolvimento:
Se o seu filho é adotado, por favor, preencha o que segue com o máximo de informações que você tenha
conhecimento:
Adoção: ( ) Sim ( ) Não
A criança foi desejada: ( ) Sim ( ) Não
Durante a gravidez, a mãe da criança fez uso:
De alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não; se sim, que tipo?
Fumou? ( ) Sim ( ) Não; se sim, quantos cigarros por dia?
Consumiu bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não; se sim, que tipo?
Aproximadamente qual a quantidade de álcool consumida por dia?
Usou drogas? ( ) Sim ( ) Não se sim, que tipo?
Qual a frequência das drogas utilizadas?

Liste alguma complicação ocorrida durante a gestação

(vômitos excessivos, perda de sangue / sangramento, ameaça de aborto, infecções, toxemia, desmaio, tonturas,
etc.):
Duração da gestação (semanas)
Duração trabalho de parto:
Houve algum indício de sofrimento fetal? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, além dos citados acima , qual foi a razão?
Marque o que se aplica ao nascimento:
Trabalho de parto: ( ) induzido ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana
Outra forma, por qual razão?
Qual o peso ao nascimento?
Marque o que seguiu ao nascimento: ( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios ( ) Incubadora ( ) Malformação
Caso tenha marcado, por favor, descreva.

Outras complicações? ( ) Sim ( ) Não; se sim, por favor, descreva:

Dificuldades na alimentação? Sim ( ) Não ( ); se sim, por favor, descreva:
Dificuldades de sono? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva:
Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor,
descreva:

Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância) durante a infância os primeiros anos de
vida:
( ) Raramente quieto ou inativo; ( ) sono excessivo; pouco sono;
( ) não gosta de colo ou afago; ( ) batidas na cabeça;
( ) dificuldade para se acalmar; ( ) explora tudo o tempo todo;
( ) cólicas; ( ) excessivo número de acidentes em comparação
( ) excessivamente inquieto; com outras crianças.
 Disciplina: Estágio Básico IV

Professora: Ananda Moraes

Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os comportamentos que
seguem.
Marque “nunca” se seu filho nunca mostrou o comportamento listado, ou marque ainda se foi cedo, na média ou
tarde:
Sorrir ; rolar ; sentar sozinho ; gatinhar ; caminhar ; correr ;
balbuciar ; primeiras palavras ; sentenças ; amarrar os calçados ;
vestir-se sozinho ; comer sozinho ; controle diurno da urina ;
controle noturno da urina ; controle de fezes ; andar de triciclo e andar de bicicleta .

História médica:
Dificuldades visuais: ( ) Sim ( ) Não, descreva:
Data da última avaliação da visão. / / .
Dificuldades auditivas: ( ) Sim ( ) Não, descreva:
Data da última avaliação de audição. / /

Marque as doenças e condições que seguem, que seu filho já teve.

Quando você marcar um item, anote também a data aproximada da enfermidade (se você preferir, pode
simplesmente indicar a idade aproximada na época da enfermidade). Cite a condição, data inicial de doenças como:
( ) Sarampo; ( ) perda da consciência;
( ) rubéola; ( ) envenenamento;
( ) caxumba; ( ) dores de cabeça severas;
( ) catapora; ( ) febre reumática;
( ) coqueluche; ( ) tuberculose;
( ) difteria; ( ) doenças ósseas ou articulares;
( ) meningite; ( ) doenças sexualmente transmissíveis;
( ) pneumonia; ( ) anemia;
( ) encefalite; ( ) icterícia;
( ) febre alta; ( ) diabetes;
( ) convulsão; ( ) câncer;
( ) alergia; ( ) hipertensão arterial;
( ) ferimentos na cabeça; ( ) doença cardíaca;
( ) fraturas; ( ) hemorragia;
( ) hospitalizações; ( ) eczemas ou picadas;
( ) cirurgias; ( ) abuso físico;
( ) otites; ( ) abuso sexual ou hepatite.
( ) paralisias;

Liste as avaliações prévias que seu filho já fez, com data e nome do examinador:
Psiquiátrica; / / ;
Psicológica; / / ;
Neuropsicológica; / / ;
Educacional (psicopedagogia); / / ;
Fonoaudiologica. / / ;
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Professora: Ananda Moraes

Tipo de tratamento, datas e nome do profissional.

Gaguejou? ( ) Sim ( ) Não Ainda gagueja? ( ) Sim ( ) Não

Há momentos em que a gagueira aparece mais?
A criança usou chupeta? ( ) Sim ( ) Não até quando?
A criança chupou o dedo? ( ) Sim ( ) Não até quando?
A criança roeu unhas? ( ) Sim ( ) Não até quando?
A criança puxa as próprias orelhas? ( ) Sim ( ) Não
A criança morde os próprios lábios? ( ) Sim ( ) Não
A criança tem tiques? ( ) Sim ( ) Não
Cuida de sua higiene pessoal sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Com relação a sexualidade da criança, descreva suas características conforme descrito abaixo:
 A criança apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não
 Como o interesse pela sexualidade se manifestou?

 A criança apresentou ou apresenta masturbação? ( ) Sim ( ) Não

Quando?

A criança/adolescente sente dores de cabeça? ( ) Sim ( ) Não

Com que frequência?

As dores de cabeça tem início por algum motivo específico?

( ) Sim ( ) Não
As dores de cabeça ocorrem mais em qual período?
( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) madrugada

Há algum outro sintoma que acontece ocorre junto com a dor de cabeça?
( ) Sim ( ) Não
Quais?

Já teve crises convulsivas? ( ) Sim ( ) Não Com qual idade?

Quando começaram? Qual é a sua frequência?
 Disciplina: Estágio Básico IV

Professora: Ananda Moraes

História médica familiar:

Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias, tios, primos, avós)
já teve.
Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança. Com condição parentesco:
( ) Convulsão ou epilepsia; ( ) uso de drogas;
( ) déficit de atenção; ( ) tentativa de suicídio;
( ) hiperatividade; ( ) abuso físico;
( ) dificuldades de aprendizagem; ( ) problemas comportamentais na infância;
( ) deficiência intelectual; ( ) doença mental;
( ) transtorno bipolar ( ) depressão ou ansiedade;
( ) esquizofrenia ( ) abuso sexual;
( ) nervosismo/estresse ( ) doença ou enfermidade neurológica ou
( ) abuso de álcool; comportamento antissocial (assaltos, roubos,
etc.).

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome, parentesco e idade:

Descreva aqui como são os relacionamentos do paciente com:

O pai:

A mãe:

Os irmãos:

Outros Familiares:

Outras crianças, amigos:

Se os pais vivem juntos:

Como é o relacionamento dos pais?

O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ele?
( ) Sim ( ) Não
Descreva como foi:
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Professora: Ananda Moraes

CUIDADOS COM A CRIANÇA/ADOLESCENTE

1) Normalmente, quem cuida/disciplina seu filho:

2) Quais métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinar/educar sua criança (usar recompensas,
retirar privilégios, isolar, bater, etc?)

3) Como seu filho reage à disciplina?

4) Seu filho atende às ordens dadas a ele? ( ) sim ( ) não

5) Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo?

6) Como seu filho reage à frustração, quando algo acontece de uma forma que o contraria?

7) A criança tem ou teve babá? ( ) sim ( ) não

Descreva – a :

8) Seu filho recebe educação religiosa? ( ) sim ( ) Não

Qual?

9) Como seu filho ocupa o tempo?

10) Quais as atividades favoritas dele?

11) Há alguma outra informação que você considera importante informar?

 Disciplina: Estágio Básico IV

Professora: Ananda Moraes

DADOS DE ESCOLARIDADE

Escolaridade Atual:
Idade em que a criança entrou para a escola:
Atualmente apresenta bom rendimento escolar: ( ) sim ( ) Não
Já mudou de escola? ( ) sim ( ) não
Motivo:

Já sofreu bullying? ( ) sim ( ) Não

Descreva:

Seu filho gosta da escola? ( ) sim ( ) não

Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não
Tem bom relacionamento com os colegas? ( ) sim ( ) não
É organizado [material escolar e/outros] ( ) sim ( ) não
Os pais costumam auxiliar o filho nos estudos? ( ) sim ( ) não
Com relação aos problemas de estudo, relate se o paciente apresenta alguma dificuldade abaixo:
Leitura: ( ) sim ( ) Não
Matemática: ( ) sim ( ) Não
Escrita: ( ) sim ( ) Não
Outras dificuldades:

Seu filho já foi reprovado? ( ) sim ( ) Não

Em que série?
Atitude dos pais frente ao baixo desempenho escolar: